1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện việc áp dụng kỹ thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ máy quay video (kỹ thuật VATS :Video Assisted Thoracic Surgery) ngày phát triển nhanh chóng trở thành phương pháp hữu ích cho chẩn đốn điều trị có hiệu số bệnh lồng ngực trẻ em trẻ sơ sinh Nội soi lồng ngực trẻ em chứng minh có ưu điểm so với đường mở ngực kinh điển giảm thiểu chấn thương phẫu thuật, đau sau mổ hơn, giảm thiểu nguy tử vong sau mổ, cho ăn sớm hơn, giảm ngày giường hồi sức, giảm thời gian nằm viện sau mổ giảm chi phí phẫu thuật, đặc biệt giảm tỉ lệ biến dạng lồng ngực sau mổ Chỉ định nội soi lồng ngực bệnh nhân nhi ngày mở rộng linh hoạt số ca trước có chống định [11,15] Bên cạnh phát triển phẫu thuật, thay đổi kỹ thuật GMHS, tìm hiểu hiểu biết thay đổi sinh lý tuần hồn, hơ hấp ảnh hưởng tới quan khác thể giúp người GMHS đạt tiến giúp cho nội soi lồng ngực ngày phát triển Ngoài ưu điểm mà phẫu thuật nội soi mang lại, người GMHS phải tính đến số vấn đề phức tạp nguy mổ là: kiểm sốt đường thở, suy hơ hấp tiềm tàng trước mổ, thay đổi liên quan đến tư nằm nghiêng, bơm CO2 vào khoang lồng ngực [16] Vấn đề sinh lý bệnh hô hấp liên quan đến nội soi lồng ngực : - Đõu tiên cân tưới mỏu-thụng khớ bệnh nhân nằm nghiêng sau thơng khí phổi - Sau ảnh hưởng lớn việc bơm CO2 vào khoang lồng ngực lên hô hấp hạn chế hẳn thơng khí phổi cựng bờn - Cuối hấp thu CO2 qua màng phổi gây tăng CO2 hệ thống Ảnh hưởng lên tuần hoàn trẻ em người lớn: - Nguyờn nhân bơm gây áp lực dương vào khoang lồng ngực dẫn đến giảm máu trở tim, giảm thể tích tống máu, giảm cung lượng tim giảm huyết áp - Ảnh hưởng lên huyết động tăng CO2 hệ thống: tăng nhịp tim tăng huyết áp Ở trẻ em vấn đề hạ thân nhiệt nhiều tác giả đề cập đến Ở Việt Nam nội soi lồng ngực để chẩn đoán điều trị bệnh cho người lớn phát triển chưa có nhiều sở thực kỹ thuật nội soi lồng ngực trẻ nhỏ trẻ sơ sinh, chưa thấy nghiên cứu lĩnh vực GMHS đưa nghiên cứu đối tượng Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thay đổi số số huyết động hô hấp gây mê mổ nội soi lồng ngực trẻ sơ sinh”.Với mục tiêu: Đánh giá thay đổi nhịp tim, huyết áp động mạch trung bình trước, sau bơm CO2 vào khoang lồng ngực phẫu thuật nội soi lồng ngực trẻ sơ sinh Đánh giá thay đổi PaO2, PaCO2, SpO2, PetCO2 trước, sau bơm CO2 vào khoang lồng ngực sau phẫu thuật mổ nội soi lồng ngực trẻ sơ sinh Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm [13]: - Trẻ sinh đủ tháng: trẻ sinh có tuổi thai từ 37-42 tuần - Trẻ sinh non tháng: trẻ sinh có tuổi thai ≤ 37 tuần - Trẻ sinh già tháng trẻ sinh có tuổi thai ≥ 42 tuần - Mới sinh 24 đầu sau sinh - Thời kỳ sơ sinh 28 ngày sau sinh - Nhũ nhi thời kỳ từ 29 ngày sau sinh tới năm tuổi 1.2 Gây mê cho mổ nội soi lồng ngực trẻ em 1.2.1 Lịch sử phát triển [8, 9] Năm 1982, thành công phẫu thuật cắt túi mật nội soi ứng dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng kết hợp với máy quay video vào phẫu thuật lồng ngực nhanh chóng trở thành phương pháp điều trị có hiệu phẫu thuật lồng ngực Việc thực kỹ thuật VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) thực phát triển mười năm qua nội soi lồng ngực áp dụng để chẩn đoán hay điều trị hầu hết bệnh lồng ngực người lớn Ngay từ năm đầu cách mạng này, nhà GMHS tự nhận thấy cần thiết phải có thay đổi kỹ thuật gây mê nhằm đưa biện pháp chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân mổ Yêu cầu đặt phải giảm thiểu có đường tiêu hóa, trì đủ giãn suốt mổ, phối hợp với phẫu thuật viên từ việc đặt tư bệnh nhân, áp lực bơm khí vào khoang thể đến tăng phẫu thuật để có trường mổ tốt ảnh hưởng lờn cỏc quan Sự đời ống nội khí quản hai nịng, sử dụng ống NKQ đơn cú búng chốn cuối (ống Univent), sử dụng Fogarty mạch mỏu,… cho phép thơng khí phổi bờn đánh dấu bước tiến lĩnh vực GMHS giúp cho phẫu thuật nội soi ngày phát triển Nhưng phải tới năm 1990, công nghệ thực tiến bộ, dụng cụ nội soi có kích thước nhỏ đưa nhằm mục đích hạn chế tối đa cho bệnh nhân chấn thương phẫu thuật hay gọi phẫu thuật can thiệp tối thiểu (Minimal Access Surgery: MAS) phẫu thuật nội soi thực áp dụng chẩn đốn điều trị bệnh trẻ nhỏ chí trẻ sơ sinh có cân nặng thấp Nhiều bệnh viện trẻ em nước, số lượng phẫu thuật nội soi trở nên nhiều số lượng phẫu thuật mở truyền thống Việc áp dụng MAS vào ca phẫu thuật phức tạp trẻ ngày nhiều, định ngày rộng rãi Một số trường hợp trước chống định MAS có tác giả lại cho tốt sử dụng MAS ví dụ thất phải hai đường ra, hen phế quản… Các nhà gây mê nhi khoa ngày trở nên thơng thạo có kinh nghiệm hơn, đưa kế hoạch gây mê an toàn nhằm giúp cho trẻ hưởng lợi ích tốt từ phẫu thuật Hình 1.1 Biến dạng lồng ngực sau mổ teo thực quản bẩm sinh [5] Tại mổ nội soi lồng ngực lại ngày phát triển [5] : - Do xu khoa học kỹ thuật - Giảm thời gian phẫu thuật - Giảm đau sau mổ - Giảm thời gian thở máy sau mổ - Giảm nguy thở máy kéo dài sau mổ - Giảm thời gian nằm viện - Giảm chi phí - Giảm di chứng biến dạng lồng ngực hạn chế vận động Những thuận lợi gây mê cho phẫu thuật nội soi cho trẻ em bao gồm: - Khả tự điều chỉnh tim lớn (large cardiac reserve), khơng có bệnh mạch vành hay bệnh mạch máu người lớn huyết động thay đổi không nhiều bơm lồng ngực hay ổ bụng nhịp chậm, tăng hay giảm huyết áp - Hiếm bị suy hơ hấp mạn tính nên chịu đựng tốt với bơm vào khoang màng phổi Những khó khăn gây mê cho phẫu thuật nội soi trẻ em là: - Vị trí bệnh nhân thường cuối bàn mổ khoảng cách từ bệnh nhân đến mỏy mờ người gây mê lớn - Tư thường nằm ngang nghiêng, chí nằm sấp, phụ thuộc vào vị trí cần phẫu tích mổ - Cần bộc lộ tối ưu trường mổ với áp lực bơm thấp yêu cầu phải trì giãn tốt suốt thời gian mổ - Duy trì thân nhiệt khó bơm khí lạnh vào khoang thể, nhiệt qua da trẻ lớn 1.2.2 Những vấn đề đặt gây mê cho phẫu thuật nội soi trẻ em [10, 11]: 1.2.2.1 Chọn bệnh nhân: - Cũng thăm khám gây mê thông thường, hỏi tiền sử khám lâm sàng vô quan trọng Tất triệu chứng xét nghiệm ngồi giới hạn bắt buộc phải thơng báo cân nhắc, định xem bệnh nhân chịu đựng tác động bơm khí gây hay không - Hiện định nội soi lồng ngực thay đổi, có trường hợp trước CCĐ có số báo cáo thực thành công kỹ thuật Tuy nhiên phẫu thuật nội soi lồng ngực không đặt trường hợp: • Hen phế quản nặng, có tổn thương phổi bên đối diện gây hạn chế thơng khí, … • Rối loạn thơng khí nặng • Bệnh lý thần kinh cơ, gù vẹo cột sống, • Bệnh tim bẩm sinh cú tớm, … • Rối loạn đụng mỏu • Bệnh lý nội khoa khác cần cân nhắc cụ thể trường hợp - Những bệnh nhi khỏe mạnh ứng cử viên tốt cho MAS khả tự điều chỉnh tim phổi lớn, khơng có bệnh xơ vữa động mạch nên chịu đựng tốt với thay đổi tần số tim, huyết áp cung lượng tim mà không xảy biến chứng nhồi máu tim hay đột quỵ Tuy nhiên từ đến tháng tuổi, tăng tần số tim biện pháp nhằm trì cung lượng tim trước thay đổi tiền gánh hay hậu gánh Khả chịu đựng trước ảnh hưởng bơm vào khoang màng phổi với áp lực bơm từ 4-6 mmHg chứng minh thành cơng chí trẻ sơ sinh non yếu Hơn thập kỷ qua, MAS thực thành cơng trẻ ngày nhỏ chí trọng lượng thể có 900 gam, cơng nhận xu phẫu thuật chủ đạo - MAS cho phép trẻ tập thở sớm tốt hơn, chức hô hấp sau mổ tốt hơn, liều thuốc giảm đau họ morphin cần dùng sau mổ giảm cho phép rút NKQ sớm hơn, giảm nguy viêm phổi thở máy tránh phải lưu lại lâu khoa hồi sức, ngược lại với phẫu thuật mở ngực cổ điển Meehan cộng thực nghiên cứu đưa kết tỉ lệ viêm phổi sau mổ bệnh nhân mổ nội soi 1.8% bệnh nhân mổ mở 40% 1.2.2.2 Đặt tư bệnh nhân: Trong phẫu thuật nội soi, phẫu thuật viên cần có khoảng khơng tự tối đa để thực thao tác không gian ba chiều quan sát không gian hai chiều Bệnh nhân thường đòi hỏi di chuyển bàn mổ xoay ngang 90o phải đảm bảo dây máy thở dây truyền dịch phải đủ dài, không bị căng, trỏnh kộo tuột kim luồn tĩnh mạch NKQ khỏi vị trí Hút NKQ mổ tiêm thuốc cần lưu tâm Tránh dạng tay mức gây tổn thương thần kinh thách thức với MAS trẻ nhỏ Bệnh nhân nằm nghiêng nhiều hay chí nằm sấp cịn phụ thuộc vào vị trí cần phẫu tích, trung thất trước, hay sau Vấn đề cần quan tâm tránh bị gập NKQ 1.2.2.3 Trong trình gây mê: - Có thể khởi mê đường tĩnh mạch hay dùng thuốc mê - Thơng khí qua mask cần búp búng với áp lực thấp tránh đưa khí vào dày ruột Đối với teo thực quản vị hồnh, tác giả khuyờn nờn gây tê chổ đặt NKQ mà không thông khí nhân tạo qua mask - Đặt sơng dày hậu môn cần thiết trẻ sơ sinh thể tích khoang bụng hạn chế, hoành thường bị đẩy lên cao, nên hạn chế đường tiêu hóa nhiều tốt - Tuyệt đối khơng dùng N2O nguy tắc mạch khí Hình 1.2 Hình 1.3 - Với NKQ khơng có búng chốn, khí bị rị ngồi áp lực +15cmH2O cần thiết phải đổi ống khác có đường kích lớn 0.5mm khơng đảm báo thơng khí mổ - Làm ấm khí CO2, làm ấm dịch truyền, làm ấm ẩm khí thở, hệ thống sưởi ấm tránh tụt nhiệt độ - Hệ thống theo dõi điện tâm đồ, SpO2, EtCO2, NIBP, đo thân nhiệt dán ống nghe vùng trước tim, theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập liên tục cho phép theo dõi liên tục huyết áp bệnh nhân đồng thời kiểm tra khớ mỏu động mạch cần điều chỉnh toan kiềm Ngoài đo ALTMTW đặt sông bàng quang cần thiết trẻ dễ có nguy thiếu dịch tải dịch Cần phải sửa chữa tình trạng huyết động trước thiểu niệu xảy Nên đo nhiệt độ hậu mơn nhiệt độ thực quản nội soi lồng ngực không phản ánh nhiệt độ trung tâm đặc biệt trẻ nhỏ - Giãn tốt địi hỏi trì suốt mổ nhằm cung cấp phẫu trường tốt với áp lực bơm nhỏ trỏnh khớ rò rỉ qua khe hở trocar - Gây tê chỗ đặt trocar không đặt với trẻ nhỏ khó tránh khỏi liều gây tê tất điểm chọc kích thước dụng cụ nhỏ 3mm Đặt catheter màng cứng để giảm đau cho phẫu thuật nội soi ngực trẻ nhỏ nhiều bàn cãi khả gây tổn thương tủy sống bệnh nhân chưa đủ khả nhận thức tình trạng cảm giác vận động trước - Vết mổ nhỏ bệnh nhân lại chịu đau khác bơm khớ gõy kéo căng thay đổi vị trí hồnh trung thất Khí lạnh bơm vào khoang màng phổi làm ấm nhanh chóng nhiệt độ thể, khớ khụ gây tổn thương màng gây đau sau mổ hạ nhiệt độ Làm ấm làm 10 ẩm CO2 trước bơm vào bệnh nhân, xả hết CO2 sau mổ làm tồn - Một số nghiên cứu gần đưa chứng dùng thuốc giảm đau kháng viêm không steroid trước mổ, ức chế cyclooxygenase-2 (COX-2), làm giảm đáng kể đau sau mổ gõy kích thích phẫu thuật Ức chế COX-2 (celecoxib) có ảnh hưởng lên chức tiểu cầu lo ngại chảy máu kháng viêm giảm đau không steroid khác - Truyền dịch mổ: Do kết hợp gây mê, tư bệnh nhân cộng với áp lực dương khoang màng phổi làm giảm tiền gánh gây giảm đáng kể cung lượng tim huyết áp, cần bù dịch thiếu hụt sớm so với phẫu thuật mổ mở Đặc biệt trẻ có shunt tim nhạy cảm với thiếu hụt khối lượng tuần hồn cần phải bù thể tích tuần hồn thiếu hụt trước bơm CO2 Đối với phẫu thuật mở ngực kinh điển, trẻ thường dịch qua vết mổ từ 4-8 ml/kg/giờ Đối với phẫu thuật nội soi nói chung, dịch đánh giá xác vơ khó, phải dựa vào tần số tim, huyết áp, ALTMTW có lượng nước tiểu hàng - Trong mổ nội soi, thường phải nhiều thời gian để khống chế chảy máu mổ mở Máu chảy ớt khú quan sát Hb hấp thu ánh sáng, đánh giá lượng máu chảy không gian hai chiều khó tìm chỗ chảy máu khó chí phải chuyển mổ mở để cầm máu 1.2.2.4 Những tác động nội soi lồng ngực trẻ em lên huyết động hô hấp: Trẻ sơ sinh 4kg chịu đựng với cô lập riêng bên phổi A.Gentili nghiên cứu từ năm 1996 đến năm 2003 50 bệnh nhi mổ nội soi lồng ngực thấy với trẻ 12 tháng tuổi, khơng có thơng khí phổi, bơm CO2 vào khoang màng phổi với dũng 2L/phỳt áp lực 4mmHg đủ gây xẹp phổi cựng bờn phục vụ cho phẫu thuật viên không ảnh hưởng 36 Bảng 3.10 Theo dõi bóo hồ oxy qua thời điểm: Thời điểm SaO2 ( X ± SD ) p Trước mổ T0 T1 T2 T3 T4 Sau mổ Bảng 3.11 Theo dõi PetCO2 qua thời điểm: Thời điểm PetCO2 ( X ± SD ) Trước mổ T0 T1 T2 T3 T4 Sau mổ 3.1.8 Thời gian thở máy sau mổ: Bảng 3.12 Thời gian thở máy sau mổ p 37 Nhóm Chỉ số Min-Max X ± SD Teo thực quản Thốt vị hồnh PDA 38 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Các điểm đặc biệt mổ nội soi trẻ sơ sinh - Chẩn đoán: Bệnh lý cần phải mổ dị tật bẩm sinh kèm, đặc biệt chức hô hấp tuần hoàn - Theo dõi:  Đánh giá chức hô hấp trước, sau mổ: số thơng khí thực tế ( Vt, tần số, áp lực, FiO2), số trao đổi khí ( SpO2, PetCO2, PaO2, PaCO2, pH)  Đánh giá chức tuần hoàn: Nhịp tim, huyết áp động mạch xâm nhập, ALTMTW có, lưu lượng nước tiểu - Xử trí: - Gây mê: Thuốc mê bốc + Fentanyl + giãn - Hô hấp nhân tạo: Thở máy chế độ áp lực chuyển sang búp búng tay đặc biệt sau bơm CO2 - Tuần hoàn: Cách thức truyền dịch thuốc trợ tim Vì nghiên cứu số số huyết động hô hấp: Yêu cầu thực tế lâm sàng để đảm bảo an toàn cho phẫu thuật nội soi trẻ sơ sinh Thay đổi tư bơm CO2 vào lồng ngực 39 Khả hồi phục ( Kết phẫu thuật) DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bài giảng gây mê hồi sức (2002), Gõy mê cho phẫu thuật lồng ngực, NXB Y học, tr 84 - 101 Phác đồ điều trị nhi khoa (2005), Y học chứng, Bệnh viện Nhi Đồng I TIẾNG ANH Cote C (1993), A practice of anesthesia for infant and children, page 7-37 Gentili A (2007), Thoracoscopy in children: anaesthesiological implications and case reports, Minerva anestesiol, 73:161-171 George WH, Thoracoscopic repair of Esophageal atresia with tracheoesophgeal fistula, www.cmhcenterforminimallyinvasivesurgery.com Gregory G (1994), pediatric anesthesia, page 93-110 Jens Lohser (2008), Evidence-based Management of One-Lung Ventilation, Anesthesiology clinics, 26:241-272 Joselito G (2005), History of Pediatric Minimal Access Surgery, Pediatric Minimal Access Surgery, page 7-14 Klaas (N) M (2005), Minimal Access Neonatal Surgery, Pediatric Minimal Access Surgery, page 29-40 10 Laura S (2003), Anesthesia for pediatric minimally invasive surgery, Pediatric laparoscopy, page 1-7 11 Laura S (2005) Anesthesia for Pediatric Minimal Access Surgery, Pediatric Minimal Access Surgery, page 15-28 12 Mupanemunda R (2005), Acid-base balance, Key topic in neonatology, page 8-11 13 Rebecca Jacob (2008), “Neonates are diferent”, Understanding Paediatric Anesthesia, page 34-59 14 Rennie JM (1999), Normal laboratory values, Textbook of Neonatology, 3rd Ed 15 Steven S, Thoracoscopy in Infants and Children, Pediatric laparoscopy, page 203-219 16 William C, Anesthesia for thoracic surgery, Miller’s Anesthesia, page 1847-1939 PHỤ LỤC Chỉ số bình thường trẻ sơ sinh đủ tháng TM rốn 1-12 12-24 24-48 48-72 3-10 ngày Na (mEq/L) 147 (126-166) 143 (124-156) 145 (132-159) 148 (134-160) 149 (139-162) K (mEq/L) 7.8 (5.6-12) 6.4 (5.3-7.3) 6.3 (5.3-8.9) 6.0 (5.2-7.3) 5.9 (5.0-7.7) Cl (mEq/L) 103 (98-110) 101 (80-111) 103 (87-114) 102 (92-114) 103 (93-112) Ca (millimol/L) 2.33 (2.1-2.8) 2.1 (1.8-2.3) 1.95 (1.7-2.4) 2.0 (1.5-2.5) 1.98 (1.5-2.4) 1.05-1.37 1.05-1.37 1.05-1.37 1.10-1.44 1.97 (1.1-2.8) 1.84 (0.9-2.6) 1.91 (1.0-2.8) 1.87 (0.9-2.5) Ca (I) (millimol/L) PO4 (millimol/L) 1.8 (1.2-2.6) Mg (millimol/L) Urea (millimol/L) 0.72-1.00 10.4 (7.5-14.3) 9.6 (2.9-12.1) 11.8 (3.2-22.5) Creat (millimol/L) 0.81-1.05 11.4 (4.6-27.5)