BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN THỊ HẢI HÀ NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA CÓ SỬ DỤNG CLOPIDOGREL LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN THỊ HẢI HÀ NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA CÓ SỬ DỤNG CLOPIDOGREL Chuyên ngành : Nội tim mạch Mã số : 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Văn Thạch TS Đặng Lịch HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Hà Nội, ngày08 tháng12năm 2017 Tác giả luận án Trần Thị Hải Hà LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận án này, chúng tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng đào tạo sau đại học, phòng, khoa, ban liên quan Ban Giám đốc bệnh viện Hữu Nghị Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Tim – Thận – Khớp - Nội tiết, Thày chủ nhiệm Bộ môn PGS TS Nguyễn Oanh Oanh Q Thầy Cơ Bộ mơn tạo điều kiện giúp đỡ mặt để tơi hồn thành luận văn Đặc biệt, tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Lê Văn Thạch TS Đặng Lịch, người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập thực luận văn với tất lịng nhiệt tình tâm huyết Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS TS Đồn Văn Đệ, PGS TS Lê Việt Thắng động viên, hỗ trợ giúp đỡ tơi hồn thiện luận văn Tôi biết ơn bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa Nội Tim mạch, khoa Tim mạch can thiệp, khoa Huyết học truyền máu, khoa Sinh Hóa bệnh viện Hữu Nghị ln hết lịng giúp đỡ tơi thực luận văn Cảm ơn bệnh nhân hợp tác tơi q trình thực đề tài Tôi đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố, mẹ, anh chị em bạn bè ln động viên, chia sẻ với tơi q trình học tập, hồn thành luận án Cuối cùng, tơi cảm ơn Chồng u q ln nguồn động viên, giúp đỡ, an ủi, sát cánh tơi vượt qua khó khăn để hồn thành tốt công việc luận án Hà Nội, tháng 12 năm 2017 Trần Thị Hải Hà MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh .3 1.1.3 Biểu lâm sàng đau thắt ngực ổn định 1.1.4 Các thăm dò cận lâm sàng 1.1.4.1 Các xét nghiệm .6 1.1.4.2 Các thăm dị khơng chảy máu thơng thường (Điện tâm đồ, chụp X quang tim phổi) 1.1.4.3 Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ 1.1.4.4 Siêu âm tim 1.1.4.5 Các thăm dị gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu tim) 1.1.4.6 Chụp cắt lớp đa dãy hệ thống động mạch vành Đây phương tiện chẩn đốn hình ảnh ứng dụng rộng rãi năm gần Phương pháp cho phép chẩn đốn hình ảnh với khả chẩn đoán tốt tổn thương mức độ hẹp ĐMV 1.1.4.7 Holter điện tâm đồ .9 1.1.4.8 Chụp động mạch vành qua da 1.1.5 Các yếu tố nguy bệnh tim thiếu máu cục .10 Yếu tố nguy (YTNC) bệnh ĐMV nghiên cứu rõ chứng minh có liên quan đến việc tăng khả mắc bệnh ĐMV Can thiệp yếu tố nguy làm giảm tỷ lệ mắc tiến triển bệnh ĐMV 10 Có YTNC tác động được, có YTNC khơng thể tác động Các YTNC thường tác động lẫn phức tạp, cá thể thường dễ mang nhiều YTNC Khi nhiều YTNC tác động lẫn làm nguy bệnh ĐMV tăng lên theo cấp số nhân .10 1.1.5.1 Các yếu tố nguy chứng minh 11 1.1.6 Điều trị bệnh đau thắt ngực ổn định 12 Mọi BN điều trị bắt đầu trì điều trị nội khoa Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại BN có nguy cao thăm dị cần có định chụp ĐMV can thiệp kịp thời 13 1.1.6.1 Điều trị nội khoa .13 1.2 VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH .16 1.2.1 Tiểu cầu độ ngưng tập tiểu cầu 17 Cơ chế ngưng tập tiểu cầu 17 1.2.2 Cơ chế tác dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 20 1.2.2.1 Cơ chế chuyển hóa tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin 21 1.2.2.2 Cơ chế chuyển hóa tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu clopidogrel 22 1.2.3 Các phương pháp đánh giá hiệu thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 24 1.2.3.1.Những phương pháp sử dụng để đánh giá hiệu thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 24 1.2.3.2 Đáp ứng với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 27 Đáp ứng với clopidogrel 30 1.2.4 Các định điều trị aspirin clopidogrel BN TMCBCT can thiệp ĐMV qua da31 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC .33 1.3.1 Nghiên cứu nước 33 1.3.2 Các nghiên cứu quốc tế 34 CHƯƠNG 38 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .38 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38 Nghiên cứu tiến hành 107 bệnh nhân ĐTNÔĐ chụp ĐMV qua da can thiệp đặt stent phủ thuốc ĐMV, điều trị với aspirin clopidogrel (Plavix), từ tháng 3/2012 đến tháng 12/2014 khoa Tim Mạch Bệnh viện Hữu Nghị 38 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2.1.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 39 2.2.1.2 Cách lấy mẫu .39 2.2.2.Tiến hành nghiên cứu .39 2.2.2.1 Khai thác bệnhsử 40 - Tuổi, giới, nghề nghiệp 40 2.2.2.2 Khám lâm sàng 40 2.2.2.3 Khám cận lâm sàng 40 2.2.2.4.Chụp can thiệp động mạch vành qua da bệnh viện Hữu Nghị .41 2.2.2.5.Khám theo dõi BN sau can thiệp 42 2.2.3 Quy trình tiến hành xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ Fibrinogen .42 2.2.3.1 Phương tiện kỹ thuật 42 2.2.3.2 Tiến hành xét nghiệm .43 2.2.4 Phác đồ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thuốc chống đông bệnh nhân đau thắt ngực ổn định can thiệp động mạch vành 45 2.2.5 Quy trình theo dõi BN sau can thiệp .46 2.2.6 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 47 2.2.6.1.Tiêu chuẩn đau thắt ngực điển hình với yếu tố sau 47 2.2.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá yếu tố nguy tim mạch 47 2.2.6.3 Đánh giá biến cố lâm sàng trình theo dõi bệnh nhân 50 2.2.6.4 Phân loại đáp ứng với điều trị clopidogrel 53 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU .53 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 54 2.5 SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 55 CHƯƠNG 56 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .56 3.2 ĐÁNH GIÁ BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 58 3.3.1 Mối liên quan độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng thời điểm trước can thiệp động mạch vành .66 3.3.2 Mối liên quan độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với số yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, thời điểm sau can thiệp động mạch vành .73 CHƯƠNG 84 BÀN LUẬN 84 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 84 4.1.1 Tuổi 84 4.1.2 Giới 85 4.1.3 Chỉ số khối thể (BMI) 85 4.1.4 Đặc điểm tổn thương vị trí can thiệp động mạch vành nhóm bệnh nhân nghiên cứu 86 4.1.5 Đặc điểm tiền sử bệnh mạch vành tiền sử gia đình 87 4.1.6 Đặc điểm yếu tố nguy tim mạch nhóm bệnh nhân nghiên cứu 87 4.2 BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CÀU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 88 4.2.1 Số lượng bệnh nhân theo dõi sau can thiệp 89 4.2.2 Biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu bệnh nhân trước sau can thiệp động mạch vành 89 4.2.2.1 Độ ngưng tập tiểu cầu nhóm bệnh nhân trước điều trị clopidogrel can thiệp động mạch vành .89 4.2.2.2 Biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu nhóm bệnh nhân trước sau can thiệp động mạch vành 91 4.2.3 Biến đổi số lượng tiểu cầu nhóm bệnh nhân trước sau can thiệp động mạch vành .92 4.2.3.1 Số lượng tiểu cầu nhóm bệnh nhân trước điều trị clopidogrel can thiệp động mạch vành .92 4.2.3.2 Biến đổi số lượng tiểu cầucủa nhóm bệnh nhân trước vàsau can thiệp 93 4.2.4 Biến đổi nồng độ fibrinogen bệnh nhân trước sau can thiệp động mạch vành .94 4.2.4.1 Nồng độ Fibrinogen nhóm bệnh nhân trước điều trị clopidogrel can thiệp động mạch vành .94 4.2.4.2 Sự biến đổi nồng độ fibrinogen trước sau can thiệpđộng mạch vành 94 4.2.5 Tỷ lệ khơng đáp ứng với clopidogrel nhóm bệnh nhân nghiên cứu 96 4.3.MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở CÁC THỜI ĐIỂM TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 97 4.3.1 Mối liên quan độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen với yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng điểm trước uống clopidogrel can thiệp động mạch vành 97 4.3.1.1 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước uống clopidogrel can thiệp động mạch vànhtheo giới tính .97 4.3.1.2 Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước uống clopidogrel can thiệp động mạch vành theo tuổi 98 - Yếu tố nguy tim mạch bệnh ĐMV tuổi cao tần suất bệnh gia tăng cách đáng kể tuổi cao Bệnh ĐMV gây tử vong nhập viện cho BN cao tuổi nhiều so với BN không cao tuổi Hướng dẫn ACC/AHA năm 2005 cho thấy tuổi 75 làm tăng nguy biến chứng tử vong, biến chứng chảy máu, giảm tỷ lệ thành công thủ thuật can thiệp ĐMV qua da.Trong nghiên cứu chúng tôi, thời điểm trước uống clopidogrel can thiệp ĐMV, không nhận thấy có khác ... QUÂN Y TRẦN THỊ HẢI HÀ NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA CÓ SỬ DỤNG CLOPIDOGREL. .. ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen bệnh nhân đau thắt ngực ổn định can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel? ?? với mục tiêu chính: Đánh giá biến đổi độ ngưng tập. .. tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen bệnh nhân đau thắt ngực ổn định can thiệp động mạch vành qua da có sử dụng clopidogrel thời điểm trước can thiệp sau can thiệp ng? ?y, tháng, tháng