ĐẶT VẤN ĐỀ Thời kỳ hậu sản tính từ sau sản phụ đẻ xong đến quan sinh dục (ngoại trừ vú) trở lại bình thường giải phẫu sinh lý trước có thai Thời kỳ có thời gian tuần [4] Tuy thời gian ngắn sản phụ em bé khơng chăm sóc cẩn thận gặp nhiều biến chứng, đặc biệt tai biến sản khoa gây tử vong cho mẹ sơ sinh như: chảy máu sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, tiền sản giật sản giật, vỡ tử cung uốn ván rốn Theo thống kê từ Bộ Y tế, năm 2000 - 2001 nước 4.361 trường hợp băng huyết, với 75 trường hợp tử vong, đứng hàng đầu số lượng tử vong tai biến Đứng hàng thứ hai số tai biến tử vong sản giật (744/15) nhiễm khuẩn hậu sản (749/9) Hàng thứ tư vỡ tử cung với 148 trường hợp 11 tử vong Số tai biến uốn ván sơ sinh (62) số chết lại lên tới gần 50% Các số liệu cịn thấp số tai biến tử vong thực tế mà nhiều lý khơng thống kê [2],[6] Trong thời kỳ hậu sản, phận sinh dục có thay đổi nhiều tử cung Nguyên nhân mang thai, tử cung thay đổi nhiều giải phẫu sinh lý, đặc biệt mở rộng lớp cơ, niêm mạc mạc, tử cung biến đổi từ 3-5 ml thể tích thành 5000ml [5] Vì vậy, sau sinh, tử cung thực trình co rút, co bóp co hồi để trở kích thước ban đầu Mọi bất thường trình co hồi tử cung gây nguy cho bà mẹ chảy máu, nhiễm khuẩn… [7],[11] Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến co hồi tử cung sau đẻ yếu tố bà mẹ (tuổi bà mẹ, số lần mang thai, số lần đẻ), yếu tố liên quan đến đẻ (thời gian chuyển dạ, lượng thai…) đặc biệt yếu tố liên quan đến q trình chăm sóc tư vấn sau sinh Hộ sinh điều dưỡng (chế độ vận động, cho bú, xoa tử cung, tiểu, tư vấn….) [8] Nếu Hộ sinh chăm sóc tư vấn cho sản phụ cẩn thận đầy đủ, làm giảm yếu tố nguy cơ, giúp tử cung co hồi trở bình thường nhanh tốt hơn, giảm nguy sau sinh Thang Long University Library Tuy nhiên, nghiên cứu từ trước đến Việt Nam giới co hồi tử cung yếu tố liên quan khơng có Vì vậy, chúng tơi thực đề tài nhằm có kết cụ thể, cập nhật co hồi tử cung sau sinh yếu tố ảnh hưởng đến co hồi tử cung, giúp cho Hộ sinh, Điều dưỡng Bác sĩ có thêm chứng việc chăm sóc thực hành lâm sàng Bệnh viện sở y tế Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu Mơ tả tình trạng co hồi tử cung sản phụ sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012 Mô tả số yếu tố liên quan đến co hồi tử cung sản phụ sau đẻ thường Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, năm 2012 Chương TỔNG QUAN 1.1 NHỮNG THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ SAU ĐẺ 1.1.1 Đại cương thời kỳ hậu sản Trong thời kỳ người phụ nữ có thai, quan sinh dục vú có thay đổi để đáp ứng nhu cầu mang thai Sau đẻ, ngoại trừ vú phát triển để tiếp tục tiết sữa, quan sinh dục khác trở lại bình thường giải phẫu sinh lý trước có thai Thời kỳ gọi thời kỳ sau đẻ, dài tuần [4] Hình 1.1: Sản phụ sơ sinh sau đẻ [8] 1.1.2 Các thay đổi thời kỳ hậu sản 1.1.2.1 Thay đổi tử cung (TC) * Thay đổi thân tử cung Ngay sau sổ rau, TC co chặt lại thành khối chắc, đáy TC rốn Trọng lượng TC lúc nặng khoảng 1.000g, sau tuần, TC nặng khoảng 500g, cuối tuần thứ cịn khoảng 300g, ngày sau TC nặng 100g, đến cuối thời kỳ hậu sản, TC trở trọng lượng bình thường chưa có thai (50-60g) [9] TC có nhiều thay đổi Trên lâm sàng, có tượng: * Sự co cứng: sau sổ rau, TC co cứng lại để thực tắc mạch sinh lý Trên lâm sàng TC co lại thành khối chắc, gọi khối an toàn TC, tồn vài sau đẻ * Sự co bóp: ngày đầu sau đẻ, TC có co bóp để tống sản dịch ngồi Thỉnh thoảng sản phụ có đau, sau đau, sản phụ lại thấy có máu cục sản dịch chảy qua âm đạo Các đau thường gặp người rạ nhiều so với người đẻ so * Sự co hồi tử cung: sau đẻ, đáy TC khớp vệ khoảng 13-15 cm, ngày sau đó, đáy TC thấp dần xuống trung bình ngày co hồi 1cm, riêng ngày co nhanh hơn, co 2-3 cm Sau tuần lễ, không sờ thấy đáy TC khớp vệ TC trở lại trạng thái bình thường kích thước, trọng lượng vị trí chưa có thai vịng 06 tuần lễ sau đẻ [4],[9] Hình 1.2 Tử cung khơng có thai.[5] Hình 1.3 Tử cung sau đẻ [5] Hình 1.4 Tử cung vào ngày thứ [5] * Thay đổi lớp tử cung Sau đẻ, lớp TC dầy 4-5 cm Thành trước thành sau co chặt sát vào nhau, mạch máu bị bóp nghẹt TC co cứng nên cắt lớp TC sau đẻ thấy có biểu thiếu máu, nhợt màu khác với TC có thai có màu tím tăng sinh mạch máu Thang Long University Library Lớp TC mỏng dần sợi nhỏ ngắn lại, số sợi thoái hoá mỡ tiêu Các mạch máu co lại co hồi lớp đan [9] Hình 1.5 Sự thay đổi tử cung [5] 1.1.2.2 Thay đổi đoạn tử cung cổ tử cung • Đoạn TC sau đẻ co gập lại đàn xếp, ngắn lại đến ngày thứ sau đẻ đoạn hình thành trở lại eo TC • Sau đẻ, đoạn cổ TC giãn mỏng xẹp lại Mép cổ tử cung (CTC) (tương ứng với lỗ CTC) thường bị rách sang bên CTC co nhỏ lại ngắn dần Lỗ CTC đóng vào ngày thứ đến ngày thứ sau đẻ, ống CTC tái lập lại chưa có thai Lỗ ngồi CTC đóng lại chậm vào khoảng ngày thứ 12, 13 sau đẻ Tuy nhiên, ống CTC khơng cịn hình trụ mà thường hình nón, đáy lỗ ngồi CTC bị biến dạng, từ hình trịn trở thành hình dẹt thường mở [4],[9] 1.1.2.3 Thay đổi phúc mạc thành bụng • Vì tử cung co rút co hồi nhỏ dần lại sau đẻ, phúc mạc phủ tử cung co lại tạo thành nếp nhăn • Các nếp nhăn nhanh chóng phúc mạc co lại teo • Ở thành bụng: vết rạn da tồn Các thành bụng co dần lại Các cân đặc biệt cân thẳng to co dần lại thành bụng nhão so với chưa có thai, đặc biệt người đẻ nhiều lần, đẻ thai to, đa ối, đa thai [4],[9] 1.1.2.4 Thay đổi niêm mạc tử cung • Rau bong lớp xốp, sổ rau mang theo lớp đặc ngoại sản mạc Lớp màng rụng nguyên vẹn phát triển phục hồi lại niêm mạc tử cung • Ở vùng rau bám: Lớp tử cung chỗ rau bám mỏng nơi khác Khi kiểm soát tử cung thấy vùng lõm vào, sần sùi sau sổ rau, tử cung co chặt lại thành khối an toàn hồ huyết mạch máu tắc lại, huyết cục phồng lên nấm nhỏ Ngay sau đẻ, vị trí rau bám có kích thước lịng bàn tay thu nhỏ lại nhanh Cuối tuần lễ thứ 2, cịn - cm đường kính Sự phục hồi hồn tồn niêm mạc tử cung vị trí rau bám kéo dài tới tuần lễ Ở vùng màng rau bám, khơng có tắc huyết vùng rau bám nên sờ thấy nhẵn • Sau đẻ, niêm mạc tử cung trải qua hai giai đoạn để trở lại có chức phận niêm mạc tử cung bình thường • Giai đoạn thối triển: xảy 14 ngày đầu sau đẻ Trong - ngày đầu sau đẻ, lớp màng rụng lại biệt hoá thành lớp Lớp bề mặt (các ống tuyến, sản bào ) bị hoại tử ngồi sản dịch Lớp đáy gồm đáy tuyến nguyên vẹn nguồn gốc niêm mạc tử cung • Giai đoạn phát triển: tế bào trụ đáy tuyến phát triển phân bào ảnh hưởng estrogen progesteron Sau đẻ tuần, niêm mạc tử cung phục hồi hoàn toàn thực chu kỳ kinh nguyệt sau đẻ không cho bú [4],[9] 1.1.2.5 Các thay đổi khác * Thay đổi phần phụ, âm đạo, âm hộ + Buồng trứng, vòi trứng, dây chằng tròn, dây chằng rộng trở lại bình thường chiều dài, hướng vị trí + Âm hộ âm đạo bị giãn căng đẻ co dần lại 15 ngày sau đẻ trở lại vị trí bình thường + Riêng màng trinh, sau đẻ bị rách lại di tích rìa màng trinh [4] Thang Long University Library * Thay đổi hệ tiết niệu + Sau đẻ, không thành bàng quang bị phù nề xung huyết mà tượng xung huyết niêm mạc bàng quang Hơn nữa, bàng quang cịn có tượng tăng dung tích nhạy cảm tương áp lực lượng nước tiểu bàng quang + Vì vậy, sau đẻ cần phải theo dõi tượng bí đái, đái sót Tác dụng gây liệt thuốc mê, đặc biệt gây tê tuỷ sống, rối loạn chức thần kinh tạm thời bàng quang yếu tố góp phần thêm vào Ứ nước tiểu vi khuẩn niệu bàng quang bị chấn thương cộng thêm bể thận niệu quản bị giãn tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng đường niệu sau đẻ phát triển Bể thận niệu quản bị giãn trở lại trạng thái bình thường sau đẻ từ 2-8 tuần lễ [9] * Thay đổi vú Hình 1.6 Thay đổi vú sau sinh + Vú sau đẻ phát triển nhanh, vú căng lên, to rắn Núm vú to, dài ra, tĩnh mạch da vú lên rõ rệt Các tuyến sữa phát triển to lên, nắn thấy rõ ràng, có lan tới tận nách Sau đẻ khoảng 2-3 ngày vú tiết sữa gọi tượng xuống sữa Cơ chế tượng xuống sữa là: sau đẻ nồng độ estrogen tụt xuống đột ngột, Prolactin giải phóng tác động lên tuyến sữa gây tiết sữa + Sự tiết sữa trì động tác mút đầu vú, kích thích thuỳ trước tuyến n Prolactin tiết liên tục Mặt khác, tác dụng động tác mút vú, thuỳ sau tuyến yên tiết oxytocin làm cạn sữa tuyến tiết sữa [4] 1.2 NHỮNG HIỆN TƯỢNG LÂM SÀNG CỦA THỜI KỲ SAU ĐẺ 1.2.1 Sự co hồi tử cung - Có thể theo dõi co hồi TC hàng ngày cách đo chiều cao TC, tính từ khớp mu tới đáy TC Sau đẻ TC cao khoảng 13-15cm, rốn khốt ngón tay Mỗi ngày chiều cao TC thu lại cm đến ngày thứ 12- 13 khơng nắn thấy TC khớp mu - Vì TC có nhiều máu cục sản dịch nên TC có co bóp mạnh để tống máu cục sản dịch ngồi, co bóp mạnh làm thai phụ thấy đau, nên gọi đau TC, thường xảy ngày đầu sau đẻ, mức độ đau nhiều tùy theo cảm giác người, thường đẻ nhiều lần đau, TC cần phải co bóp mạnh lần đẻ trước để đẩy máu cục sản dịch [4] 1.2.2 Sản dịch Là dịch từ TC đường sinh dục chảy ngày đầu thời kỳ hậu sản - Cấu tạo: sản dịch cấu tạo máu cục máu loãng chảy từ niêm mạc tử cung, từ vùng rau bám, mảnh ngoại sản mạc, sản bào, tế bào biểu mô cổ tử cung âm đạo bị thối hố bong - Tính chất: ngày đầu, sản dịch gồm tồn máu lỗng máu cục nhỏ nên có màu đỏ sẫm Từ ngày thứ đến ngày thứ 8, sản dịch loãng hơn, cịn chất nhầy lẫn máu nên có màu lờ lờ máu cá Từ ngày thứ trở đi, sản dịch khơng có máu , dịch - Bình thường, sản dịch khơng có mủ Nhưng sau chảy qua âm đạo, âm hộ, sản dịch tính chất vơ khuẩn bị nhiễm vi khuẩn gây bệnh tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn… - Mùi: sản dịch có mùi nồng, độ pH kiềm Nếu bị nhiễm khuẩn ,sản dịch có mùi - Khối lượng: khối lượng sản dịch thay đổi tuỳ người Trong 10 ngày đầu, trung bình sản dịch tới 1500g, đặc biệt vào ngày thứ ngày thứ hai nhiều, Thang Long University Library lên đến 1000g Các ngày sau sản dịch dần, sau tuần sản dịch hết hẳn - Ở người so, người cho bú, sản dịch hết nhanh tử cung co hồi nhanh - Ở người mổ đẻ, sản dịch thường so với người đẻ thường - Nếu sản dịch nhiều, kéo dài hết huyết đỏ sẫm, lại máu tái lại cần phải theo dõi sót rau sau đẻ - Trên lâm sàng, tuần sau đẻ số sản phụ máu qua đường âm đạo, tượng thấy kinh non niêm mạc tử cung phục hồi sớm [4] 1.2.3 Sự xuống sữa Ngày đầu sản phụ có sữa non, màu trắng nhạt, có nhiều men tiêu hóa Sau đẻ 2-3 ngày có sữa thường, đặc Ở người rạ, sữa xuống sớm vào ngày thứ 2- sau đẻ, người so sữa xuống chậm vào ngày thứ 3- sau đẻ Khi xuống sữa, vú căng tức nóng, tuyến sữa phát triển nhiều, phồng to, tĩnh mạch da vú rõ, có tượng sốt xuống sữa với tượng: sốt nhẹ 38 C, thời gian không nửa ngày, sau sữa tiết ra, tượng [4] 1.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ CO HỒI TỬ CUNG SAU ĐẺ 1.3.1 Số lần đẻ Người so tử cung co hồi nhanh người rạ Nguyên nhân người so chất lượng tử cung tốt so với người đẻ nhiều lần tử cung co hồi tốt 1.3.2 Cách đẻ Sản phụ đẻ thường tử cung co nhanh người mổ đẻ tử cung mổ đẻ có sẹo mổ làm cho co hồi chậm 1.3.3 Tình trạng nhiễm khuẩn Tử cung bị nhiễm khuẩn co hồi chậm tử cung không bị nhiễm khuẩn Trên lâm sàng thấy tử cung co hồi chậm, tử cung to đau cần nghĩ đến nhiễm khuẩn hậu sản [11] 3.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CO HỒI TỬ CUNG SAU ĐẺ 3.3.1 Tuổi sản phụ với co hồi tử cung Bảng 3.10 Tuổi sản phụ co hồi tử cung CTC ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI ≥ 35 15 1,69 (0,48- 5,85) 30- 34 18 21 39 1,65 (0,7- 3,89) 25- 29 27 52 79 20- 24 35 22 57 3,06 (1,43- 6,63) Tổng 87 103 190 Tuổi * Nhận xét: - Khơng có khác biệt co hồi tử cung sản phụ cao tuổi sản phụ từ 25- 29 tuổi - Những sản phụ từ 20- 24 tuổi có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 3,06 lần sản phụ từ 25- 29 tuổi Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95%CI 1,43- 6,63) 3.3.2 Thời gian chuyển giai đoạn I với co hồi tử cung Bảng 3.11 Thời gian chuyển giai đoạn I co hồi tử cung CTC ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI ≥ 15 14 19 < 15 73 98 171 3,76 Thời gian CD (giờ) (1,19- 12,58) Tổng 87 103 190 * Nhận xét: - Sản phụ chuyển giai đoạn I từ 15 trở lên có chiều cao tử cung vệ ≥ 17 cm cao gấp 3,76 lần sản phụ chuyển 15 giờ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI 1,19- 12,58 3.3.3 Số lần mang thai với co hồi tử cung Bảng 3.12 Số lần mang thai co hồi tử cung CTC ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI 10 17 0,73 Số lần mang thai ≥2 (0,23- 2,32) 35 46 81 0,79 (0,42- 1,51) 45 47 92 Tổng 87 103 190 * Nhận xét: - Khơng có khác biệt co hồi tử cung sản phụ mang thai từ lần trở lên, sản phụ mang thai lần với sản phụ mang thai lần đầu 3.3.4 Trọng lượng thai co hồi tử cung Bảng 3.13 Trọng lượng thai co hồi tử cung CTC ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI 21 16 37 1,73 Trọng lượng thai ≥ 3500 gram (56,8) < 3500 gram (0,79- 3,8) 66 87 153 103 190 (43,1) Tổng 87 * Nhận xét: - Có 56,8% sản phụ sinh có trọng lượng ≥ 3500 gram có chiều cao tử cung vệ ≥ 17 cm Trong khi, có 43,1% sản phụ sinh có trọng lượng < 3500 gram có chiều cao tử cung vệ ≥ 17 cm Tuy nhiên, khác biệt ý nghĩa thống kê với 95%CI 0,79- 3,8 26 3.3.5 Tư vấn trước sau sinh với co hồi tử cung Bảng 3.14 Tư vấn trước, sau sinh co hồi tử cung CTC ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI 33 42 3,1 Tư vấn Không tư vấn (1,23- 7,98) Tư vấn sau sinh 45 38 83 Tư vấn trước 49 54 Tư vấn trước sinh 11 Tổng 87 103 190 sau sinh OR1-3: 35,93 (9,82- 142,96) * Nhận xét: - Sản phụ không tư vấn có chiều cao tử cung vệ ≥ 17 cm cao gấp 3,1 lần sản phụ tư vấn sau sinh, khác biệt có ý nghĩa thống kê (95%CI 1,23- 7,98) - Sản phụ không tư vấn có chiều cao tử cung vệ ≥ 17 cm cao gấp 35,93 lần sản phụ tư vấn trước sau sinh, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI 9,82- 142,96 3.3.6 Xoa tử cung co hồi tử cung Bảng 3.15 Xoa tử cung co hồi tử cung CTC ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI Không xoa 29 10 39 4,65 Có 58 93 151 (1,99- 11,09) Tổng 87 103 190 Xoa tử cung * Nhận xét: - Sản phụ khơng xoa tử cung sau đẻ có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 4,65 lần sản phụ xoa tử cung, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI 1,99- 11,09 3.3.7 Sự xuống sữa co hồi tử cung Bảng 3.16 Sự xuống sữa co hồi tử cung CTC ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI Chưa 45 20 65 4,45 Đã 42 83 125 (2,23- 8,94) Tổng 87 103 190 Xuống sữa * Nhận xét: - Sản phụ chưa xuống sữa sau đẻ có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 4,45 lần sản phụ xuống sữa, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI 2,23- 8,94 3.3.8 Tình trạng bàng quang co hồi tử cung Bảng 3.17 Tình trạng bàng quang co hồi tử cung CTC ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI Có cầu bàng quang 24 32 4,52 Không 63 95 158 (1,79- 11,76) Tổng 87 103 190 Bàng quang * Nhận xét: - Sản phụ có cầu bàng quang sau đẻ có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 4,52 lần sản phụ khơng có cấu bàng quang, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI 1,79- 11,76 28 3.3.9 Cho bú với co hồi tử cung Bảng 3.18 Cho bú co hồi tử cung CTC ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI 36 41 5,1 Cho bú Không cho bú (1,52- 17,9) Cho bú 27 19 46 Bú đúng, đủ 24 79 103 Tổng 87 103 190 OR1-3: 23,7 (7,72- 77,93) * Nhận xét: - Sản phụ khơng cho bú có chiều cao tử cung vệ ≥ 17 cm cao gấp 5,1 lần sản phụ cho bú ít, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI 1,52- 17,9 - Sản phụ khơng cho bú có chiều cao tử cung vệ ≥ 17 cm cao gấp 23,7 lần sản phụ cho bú đúng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (95%CI 7,72- 77,93) 3.3.10 Chế độ vận động với co hồi tử cung Bảng 3.19 Chế độ vận động co hồi tử cung CTC ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI Không vận động 27 27 Vận động 46 31 77 Vận động 14 72 86 7,63 Vận động (3,47- 17,02) Tổng 87 103 190 * Nhận xét: - 100% sản phụ khơng vận động có chiều cao tử cung vệ ≥ 17 cm - Sản phụ vận động có chiều cao tử cung vệ ≥ 17 cm cao gấp 7,63 lần sản phụ vận động đúng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI 3,47- 17,02 Chương BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Kết nghiên cứu bảng 3.1 biểu đồ 3.1 cho thấy tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 27,179 ± 4,926 tuổi Độ tuổi chiếm tỷ lệ cao từ 25- 29 tuổi (41,6%), có 25,8% sản phụ từ 20- 24 tuổi; 20,5% sản phụ từ 30- 34 tuổi Tuy nhiên, kết nghiên cứu cho thấy có 4,2% sản phụ 20 tuổi 7,9% sản phụ từ 35 tuổi trở lên Đây độ tuổi không nên mang thai sinh nguy xảy đến với bà mẹ thai nhi Những phụ nữ tuổi trẻ mang thai thường có nguy đẻ non, đẻ khó, tỷ lệ tử vong chu sinh cao Những phụ nữ 35 tuổi mang thai thường dễ bị đẻ khó, nguy rối loạn nhiễm sắc thể, sơ sinh dị dạng [3],[10] Nghề nghiệp trình độ học vấn yếu tố quan trọng làm tăng kiến thức, kỹ thái độ nói chung kinh nghiệm chăm sóc thai nghén, chăm sóc sau sinh nói riêng sản phụ Kết bảng 3.2 biểu đồ 3.2 cho thấy có 49,5% sản phụ nhóm nghiên cứu cán cơng chức 34,7% làm việc tự do, có 40,5% 18,9% sản phụ có trình độ học vấn từ đại học trở lên trình độ cao đẳng, trung cấp chuyên nghiệp Kết đa số sản phụ vào bệnh viện Phụ sản Trung ương sinh đẻ sản phụ sinh sống Hà Nội vùng lân cận Vì thế, lượng cán cơng chức nhà nước người làm nghề tự do, bn bán chiếm tỷ lệ cao nhóm sản phụ làm ruộng (5,3%) Kết bảng 3.4 cho thấy hầu hết sản phụ nhóm nghiên cứu đẻ thường, chiếm 97,4%, có 2,6% sản phụ đẻ can thiệp Các sản phụ đẻ can thiệp Foocxep, giác hút thường có nguy chảy máu, băng huyết sau đẻ cao nguy bị rách tầng sinh môn, âm đạo cổ tử cung cao trường hợp đẻ thường Thời gian chuyển khác tùy thuộc người so người rạ Thai phụ so thường chuyển lâu thai phụ rạ Trung bình giai đoạn Ia chuyển có thời gian thời gian giai đoạn Ib Kết bảng 3.6 30 cho thấy thời gian chuyển trung bình sản phụ 8,687 ± 4,724 Có sản phụ có thời gian chuyển 24 sản phụ có thời gian chuyển 30 phút Kết bảng 3.6 cho thấy trọng lượng thai trung bình 3115,79 ± 367,98 gram Có sản phụ đẻ 4200 gram 13 sản phụ đẻ 2500 gram Hiện nay, mức sống người dân cao hơn, thai phụ khám chăm sóc thai nghén tốt hơn, đặc biệt chăm sóc dinh dưỡng nên trọng lượng thai thường nặng trước đây, thai phụ sinh có trọng lượng thường 3000 gram Vì vậy, kết trọng lượng thai trung bình nhóm đối tượng nghiên cứu 3115,79 ± 367,98 gram 3.2 THỰC TRẠNG CO HỒI TỬ CUNG SAU ĐẺ 3.2.1 Chiều cao tử cung vệ Kết bảng 3.7 cho thấy chiều cao tử cung trung bình khớp vệ 16,626 ± 1,944 cm Kết tương đương với nghiên cứu Sokol ER, Casele H, Haney EI (2004) Các tác giả sử dụng siêu âm để đánh giá chiều dài tử cung sản phụ sau đẻ đường âm đạo 48 cho thấy: chiều dài tử cung trung bình 16,1 ± 1,7 cm [16] Kết cho thấy, chiều cao tử cung trung bình sản phụ sau đẻ cao nghiên cứu trước (chiều cao tử cung trung bình sau đẻ sản phụ đẻ thường từ 13- 15 cm [3],[5]) Sự khác biệt theo số yếu tố sau: - Hiện nay, thể trạng người dân Việt Nam nói chung phụ nữ Việt Nam nói riêng lớn trước đây, điều làm cho kích thước phận thể lớn có thay đổi kích thước tử cung - Với việc quản lý chăm sóc thai nghén phát triển nay, thai nhi thường có trọng lượng lớn trước đây, điều làm cho tử cung trình mang thai giãn căng hơn, tử cung kéo dài hơn, đặc biệt lớp đan chéo nên sau sinh, chiều cao tử cung vệ lớn trước Kết nghiên cứu cho thấy có sản phụ có chiều cao tử cung 20 cm, 10,5% sản phụ có chiều cao tử cung từ 19 cm trở lên, 35,3% sản phụ có chiều cao tử cung từ 17- 18 cm Chiều cao tử cung sau đẻ lớn bình thường dấu hiệu quan trọng để xác định mức độ co hồi tử cung không tốt sau đẻ Tử cung sau đẻ co triệu chứng giúp chẩn đoán nguy chảy máu sau đẻ Đối với sản phụ tử cung co kém, cần có biện pháp chăm sóc sớm tích cực để làm giảm nguy chảy máu sau đẻ, tránh nguy sốc máu, ảnh hưởng đến tính mạng sản phụ Các biện pháp chăm sóc cần thực như: xoa tử cung tích cực, hướng dẫn tiểu, hướng dẫn vận động, cho bú nhiều tốt, thực y lệnh thuốc tăng co bóp tử cung bác sĩ Kết biểu đồ 3.3 cho thấy: có 38,9% sản phụ có chiều cao tử cung vệ từ 15- 16 cm; có 15,3% sản phụ có chiều cao tử cung 13- 14 cm Tử cung co hồi tốt không giúp tử cung nhanh chóng trở bình thường, giảm nguy chảy máu mà giúp đẩy sản dịch buồng tử cung nhanh hơn, giảm nguy nhiễm khuẩn âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn, giảm nguy nhiễm khuẩn tử cung nhiễm khuẩn hậu sản [6],[11] 3.2.2 Mật độ tử cung sau đẻ Kết bảng 3.8 cho thấy có 59,5% sản phụ có tử cung co sau đẻ ngày thứ nhất; 23,7% sản phụ có mật độ tử cung bình thường Tuy nhiên, cịn đến 16,8% sản phụ có mật độ tử cung mềm sau đẻ Khi đánh giá tình trạng tử cung sau đẻ, ngồi đánh giá chiều cao tử cung khớp vệ việc đánh giá mật độ tử cung đóng vai trị quan trọng chẩn đoán sớm bất thường sau đẻ, đặc biệt tình trạng tử cung Mật độ tử cung co không tốt dấu hiệu cho Hộ sinh, Điều dưỡng chẩn đoán sớm nguy chảy máu xảy ra, cần chăm sóc tích cực cho sản phụ xoa tử cung, cho bú, hướng dẫn sản phụ tiểu thực y lệnh tăng co bóp tử cung bác sĩ Mật độ tử cung mềm nhão, khơng xác định hình dáng tử cung thăm khám dấu hiệu quan trọng chẩn đoán xác định chảy máu sau đẻ, hộ sinh cần khẩn trương báo cáo bác sĩ điều trị, chăm sóc tích cực truyền dịch, truyền tăng co, xoa tử cung, ép tử cung tay tay tay ngoài, chẹn động mạch chủ bụng để giúp tử cung tăng co bóp giảm chảy máu sau đẻ [6],[11] 32 3.2.3 Tình trạng đau sản phụ khám tử cung Tình trạng đau tử cung sản phụ thăm khám sau sinh triệu chứng quan trọng để đánh giá tiến triển tử cung sau đẻ Kết bảng 3.9 cho thấy tỷ lệ sản phụ có tượng đau khơng đau thăm khám tử cung tương đồng (52,1% 47,9%) Sau đẻ, sản phụ thường có co tử cung (thường gọi đau tử cung) để tống sản dịch ngoài- tượng thường diễn cơn, mức độ đau giảm dần theo số lượng sản dịch tống Nếu thăm khám, tử cung đau tức liên tục ấn tử cung đau tức nhiều, cần nghi ngờ khả nhiễm khuẩn tử cung, bế sản dịch, nhiễm khuẩn hậu sản [6],[11] 3.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CO HỒI TỬ CUNG SAU ĐẺ 3.3.1 Tuổi sản phụ với co hồi tử cung Kết bảng 3.10 cho thấy: khơng có khác biệt co hồi tử cung sau đẻ sản phụ từ 30 tuổi trở lên với sản phụ độ tuổi sinh đẻ (25- 29 tuổi) Các sản phụ từ 20-24 tuổi có tử cung co hồi gấp 3,06 lần sản phụ độ tuổi từ 25- 29 tuổi Kết cho thấy sản phụ có tuổi tử cung co sản phụ độ tuổi từ 25- 29 Điều theo tử cung chưa thực trưởng thành giải phẫu sinh lý nên chất lượng tử cung chưa tốt, ảnh hưởng đến co hồi tử cung sau đẻ Ngoài ra, sản phụ tuổi thường thiếu kinh nghiệm chăm sóc thân chăm sóc sau đẻ Vì vậy, người Hộ sinh điều dưỡng chăm sóc cho sản phụ trẻ tuổi, cần đề phòng nguy chảy máu nhiễm khuẩn sau đẻ đưa bước chăm sóc phù hợp 3.3.2 Thời gian chuyển giai đoạn I với co hồi tử cung Kết bảng 3.11 cho thấy sản phụ chuyển giai đoạn I từ 15 trở lên tử cung co hồi cao gấp 3,76 lần sản phụ chuyển 15 giờ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI 1,19- 12,58 Thời gian chuyển kéo dài làm cho tử cung bị co giãn nhiều, lâu, điều dẫn đến chất lượng tử cung giảm, làm cho tử cung sau đẻ co hồi chậm, dễ gây biến chứng sau đẻ [4] Vì vậy, Hộ sinh tiếp nhận lập kế hoạch chăm sóc sản phụ sau đẻ cần kiểm tra thời gian chuyển sản phụ, đặc biệt thời gian chuyển giai đoạn I, đánh giá thời gian chuyển có kéo dài hay khơng để định thái độ cách chăm sóc sau sinh cho phù hợp Đối với sản phụ chuyển kéo dài, nên chăm sóc tích cực sớm tốt sau sinh để giảm nguy tử cung co gây băng huyết sau đẻ 3.3.3 Số lần mang thai với co hồi tử cung Mang thai nhiều lần làm cho tử cung giãn nhiều, ảnh hưởng đến chất lượng tử cung, làm tử cung co sau đẻ Các nghiên cứu trước cho thấy, thường người đẻ so, tử cung co hồi nhanh người rạ [3],[4] Tuy nhiên, chương trình dân số- kế hoạch hóa gia đình Nhà nước ta quan tâm, trọng nên người dân có ý thức tránh thai sinh đẻ hạn chế theo quy định nhà nước Vì vậy, tỷ lệ phụ nữ sinh đẻ nhiều lần giảm dần Kết bảng 3.12 chúng tơi cho thấy khơng có khác biệt co hồi tử cung sản phụ mang thai ≥ lần với sản phụ mang thai lần đầu Cũng khơng có khác biệt co hồi tử cung sản phụ mang thai lần với sản phụ mang thai lần đầu 3.3.4 Trọng lượng thai co hồi tử cung Thai to thai có trọng lượng từ 3500gram trở lên [9] Thai to làm cho tử cung bị giãn nhiều mang thai Vì vậy, sau sinh tử cung thường co hồi trở lại chậm Kết nghiên cứu bảng 3.13 cho thấy có 56,8% sản phụ sinh có trọng lượng ≥ 3500 gram có chiều cao tử cung vệ ≥ 17 cm Trong khi, có 43,1% sản phụ sinh có trọng lượng < 3500 gram có chiều cao tử cung vệ ≥ 17 cm Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với 95%CI 0,79- 3,8 Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D, Liston R, Joseph KS (2011) nghiên cứu yếu tố nguy gây chảy máu sau đẻ cách làm nghiên cứu dựa hồ sơ bệnh án 103726 trường hợp đẻ bệnh viện cho thấy cân nặng thai >= 4500 gram yếu tố làm tăng nguy chảy máu sau đẻ với OR trung bình 1,029; 95% CI 1,024- 1,034 [14] Vì vậy, người Hộ sinh chăm sóc sản phụ sau đẻ thai to cần hướng dẫn sản phụ nên cho trẻ bú sớm, vận động sớm xoa tử cung 34 3.3.5 Tư vấn trước sau sinh với co hồi tử cung Kết bảng 3.14 cho thấy sản phụ không tư vấn có chiều cao tử cung vệ ≥ 17 cm cao gấp 3,1 lần sản phụ tư vấn sau sinh, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI 1,23- 7,98 Sản phụ không tư vấn có chiều cao tử cung vệ ≥ 17 cm cao gấp 35,93 lần sản phụ tư vấn trước sau sinh, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI 9,82- 142,96 Những kết cho thấy vai trị vơ quan trọng việc tư vấn trước sau sinh cho phụ nữ mang thai co hồi tử cung sau sinh Điều do, thai phụ sản phụ tư vấn trước sinh sau sinh chế độ chăm sóc vận động, ăn uống, vệ sinh, tiểu, cho bú, xoa tử cung… đầy đủ thường xuyên, họ có kiến thức cần thiết chăm sóc sau sinh để giúp cho tử cung co tốt Từ đó, tạo hành vi tốt làm giảm nguy sau đẻ chảy máu, nhiễm khuẩn… Như vậy, Hộ sinh luôn phải đề cao vai trị tư vấn q trình chăm sóc thai phụ mang thai, chuyển sau đẻ 3.3.6 Xoa tử cung co hồi tử cung Kết bảng 3.15 cho thấy sản phụ không xoa tử cung sau đẻ có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 4,65 lần sản phụ xoa tử cung, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI 1,99- 11,09 Xoa tử cung hành động chăm sóc giúp tử cung co hồi tốt cần thực sớm sau đẻ Hộ sinh cần hướng dẫn sản phụ thực động tác xoa tử cung sau rau sổ Đối với trường hợp tử cung co sau sinh, người Hộ sinh cần dừng việc kiểm tra rau lại để xoa tử cung cho sản phụ, đánh giá tình trạng co hồi tử cung, giúp tử cung co lại nhanh tìm hướng xử trí phù hợp tùy vào tình trạng co bóp tử cung [4],[8] 3.3.7 Tình trạng bàng quang co hồi tử cung Về vị trí giải phẫu, tử cung thường có tư ngả trước, nằm phía sau bàng quang Vì vậy, bàng quang căng, chèn ép vào tử cung, làm cho tử cung không co hồi để trở vị trí bình thường Bàng quang căng đẩy đáy tử cung lên cao, gây nguy băng huyết sau đẻ Bên cạnh đó, sản phụ mang thai sau đẻ, thai chèn ép, nên bàng quang thường bị rối loạn, đặc biệt rối loạn thắt cổ bàng quang làm cho sản phụ bị bí tiểu phản xạ tiểu [9] Kết bảng 3.17 cho thấy sản phụ có cầu bàng quang sau đẻ có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 4,52 lần sản phụ khơng có cầu bàng quang, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI 1,79- 11,76 Vì vậy, Hộ sinh cần tư vấn cho sản phụ sau đẻ cần uống nước để bồi phụ lượng dịch sau đẻ Cần sử dụng số biện pháp hỗ trợ để giúp tiểu sớm vận động sớm, chườm ấm vùng bàng quang, xoa vùng bàng quang, tạo tiếng nước chảy… Nếu sản phụ không tiểu được, cầu bàng quang căng, nên thông tiểu bơm glycerin để giúp phản xạ tiểu nhanh hồi phục 3.3.8 Sự xuống sữa, cho bú với co hồi tử cung Kết bảng 3.16 cho thấy sản phụ chưa xuống sữa sau đẻ có tử cung co cao gấp 4,45 lần sản phụ xuống sữa, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI 2,23- 8,94 Sự xuống sữa liên quan đến tăng nồng độ hormon Prolactine tuyến yên sau sinh Cho trẻ bú sớm sau đẻ yếu tố vô quan trọng làm giảm biến chứng sau sinh Cho bú sớm có tác dụng cung cấp cho trẻ nguồn sữa non (loại sữa đặc biệt có chứa hàm lượng kháng thể cao) giúp trẻ tránh biến chứng nhiễm khuẩn sau sinh Ngồi ra, bú sớm giúp tăng tình cảm mẹ con, giúp cho bà mẹ tránh nguy tắc tia sữa, viêm tắc tuyến sữa hiệu trường hợp có tụt núm vú Đặc biệt, bú sớm có làm tăng hormon Oxytocin nội sinh- hormon tuyến yên có tác dụng làm tăng co hồi tử cung, giúp giảm chảy máu sau đẻ [9] Kết bảng 3.18 cho thấy sản phụ khơng cho bú có chiều cao tử cung vệ ≥ 17 cm cao gấp 5,1 lần sản phụ cho bú ít, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI 1,52- 17,9 Sản phụ khơng cho bú có chiều cao tử cung vệ ≥ 17 cm cao gấp 23,7 lần sản phụ cho bú đủ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI 7,72- 77,93 Heinig MJ, Dewey KG nghiên cứu Hoa Kỳ năm 2004 ảnh hưởng việc cho bú thể bà mẹ cho thấy: cho bú có tác dụng tốt với bà mẹ thời kỳ hậu sản Cho bú thời kỳ hậu sản thúc đẩy trở lại bình thường nhanh 36 chóng tử cung liên quan đến tác dụng Oxytocin Cho bú dẫn đến trở lại nhanh trọng lượng thể sau mang thai [13] Những số cho thấy vai trị vơ quan trọng việc cho bú sớm co hồi tử cung sau sinh Vì vậy, người Hộ sinh cần tư vấn cho bà mẹ cho bú sớm tốt, chậm 30 phút sau sinh [3] Những Hộ sinh làm chăm sóc sau sinh cần thực quy trình chăm sóc làm rốn cho trẻ, khâu tầng sinh môn nhanh tốt để giúp bà mẹ chuyển phịng hậu sản với sớm cho bé bú nằm mẹ sau đẻ 3.3.9 Chế độ vận động với co hồi tử cung Vận động sớm sau đẻ yếu tố quan trọng làm giảm nguy hậu sản, giúp cho trình hậu sản trở bình thường nhanh tốt Vận động giúp cho nhu động ruột sớm hoạt động trở lại, giảm nguy dính ruột, nhanh hồi phục hệ tiêu hóa Vận động giúp cho tạng ổ bụng trở vị trí bình thường, giúp cho bàng quang tăng co bóp, giúp cho sản phụ tiểu, tránh biến chứng rối loạn tiểu tiện Vận động giúp cho sản dịch tống ngoài, giúp giảm biến chứng chảy máu sau đẻ Đặc biệt, vận động giúp cho tử cung trở tư giải phẫu bình thường, giúp cho tử cung tăng co bóp, co hồi trở bình thường Kết bảng 3.19 nghiên cứu cho thấy 100% sản phụ không vận động sau đẻ có chiều cao tử cung vệ ≥ 17 cm Sản phụ vận động có chiều cao tử cung vệ ≥ 17 cm cao gấp 7,63 lần sản phụ vận động đúng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI 3,47- 17,02 Như vậy, Hộ sinh cần hướng dẫn sản phụ sau đẻ vận động sớm Ngay sau đẻ, sản phụ vận động chân tay, sau tăng dần mức độ vận động để trở mình, ngồi dậy, lại quanh giường, quanh phịng ngồi Các hoạt động cần hỗ trợ phần từ nhân viên y tế gia đình sản phụ, sản phụ gây tê cắt tầng sinh môn, gây tê màng cứng gây tê tủy sống giảm đau đẻ lần đầu đứng dậy thường đau lại chân tay yếu dễ có nguy hạ huyết áp tư tác động thuốc gây tê Cần khuyến cáo cho sản phụ, cần phải vận động chậm sau đẻ để tránh biến chứng sau đẻ KẾT LUẬN Tình trạng tử cung sau đẻ - Chiều cao tử cung sau đẻ ngày thứ trung bình 16,626 ± 1,944 cm Chiều cao tử cung từ 15- 16 cm chiếm tỷ lệ cao nhất, 38,9% - Có 59,5% sản phụ có tử cung co sau đẻ ngày thứ Tuy nhiên, đến 16,8% sản phụ có mật độ tử cung mềm sau đẻ - Tỷ lệ sản phụ có tượng đau khơng đau thăm khám tử cung tương đồng (52,1% 47,9%) Các yếu tố ảnh hưởng đến co hồi tử cung sau đẻ Những sản phụ từ 25- 29 tuổi, sản phụ chuyển giai đoạn I 15 giờ, sản phụ tư vấn, sản phụ có xoa tử cung, sản phụ xuống sữa, sản phụ khơng có cầu bàng quang, sản phụ cho bú, sản phụ vận động tốt có tử cung co hồi tốt cao gấp 3,06 lần, 3,76 lần, 35,93 lần, 4,65 lần, 4,45 lần, 4,52 lần, 23,7 lần, 7,63 lần sản phụ lại Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 38 KIẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu cho thấy chiều cao tử cung sau đẻ cao nghiên cứu trước đây, Hộ sinh Điều dưỡng cần theo dõi chiều cao tử cung hàng ngày, hướng dẫn cho sản phụ người nhà số hành động giúp tăng co bóp tử cung cho trẻ bú sớm, tiểu, vận động sớm, xoa tử cung Cần tư vấn cho thai phụ chăm sóc sau đẻ nói chung chăm sóc giúp tăng co bóp tử cung sau đẻ từ trình mang thai, thời kỳ trước, sau trình chuyển ... SỰ CO HỒI TỬ CUNG SAU ĐẺ 1.3.1 Số lần đẻ Người so tử cung co hồi nhanh người rạ Nguyên nhân người so chất lượng tử cung tốt so với người đẻ nhiều lần tử cung co hồi tốt 1.3.2 Cách đẻ Sản phụ đẻ. .. co hồi tử cung sau đẻ Những sản phụ từ 25- 29 tuổi, sản phụ chuyển giai đoạn I 15 giờ, sản phụ tư vấn, sản phụ có xoa tử cung, sản phụ xuống sữa, sản phụ cầu bàng quang, sản phụ cho bú, sản phụ. .. xoa tử cung cho sản phụ, đánh giá tình trạng co hồi tử cung, giúp tử cung co lại nhanh tìm hướng xử trí phù hợp tùy vào tình trạng co bóp tử cung [4],[8] 3.3.7 Tình trạng bàng quang co hồi tử cung