LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy, ban giám hiệu, khoa Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành chun đề Đặc biệt tơi xin chân thành cảm ơn đến Thạc sĩ - Bác sĩ Nguyễn Thị Thanh Thùy – Phó trưởng khoa Bệnh nhân nữ trẻ em Bệnh viện Da Liễu Trung ương, bận rộn với công việc quản lý, khám bệnh điều trị giành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn, bảo, cung cấp tài liệu kiến thức q báu, giúp tơi hồn thành tốt chun đề Với tất lịng thành kính tơi xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ hội đồng thơng qua chun đề hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đóng góp cho tơi ý kiến q báu giúp tơi hồn thành tốt chun đề Tơi chân thành cảm ơn tập thể y bác sỹ nhân viên khoa khám bệnh nơi công tác làm việc tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu thực chuyên đề Tôi chân thành cảm ơn anh chị, bạn đồng nghiệp bạn bè cổ vũ, động viên ủng hộ tơi q trình thực chun đề Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn, kính u đến cha mẹ, chồng người thân gia đình dành cho tơi tình thương u vơ bờ để tơi có điều kiện học tập trưởng thành ngày hôm THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Bệnh nhân : BN Chăm sóc : CS Dấu hiệu sinh tồn : DHST Huyết áp : HA Immunoglobulin G : IgG Kết mong đợi : KQMĐ Liên quan đến : LQĐ Mạch :M Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp : MDHQGT Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp : MDHQTT Nhiệt độ :T Nhịp thở : NT Theo : TD dõi Vệ : VS sinh Thang Long University Library MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH PEMPHIGUS THÔNG THƯỜNG 1.1 Cấu trúc da 1.1.1 Thượng bì 1.1.2 Trung bì 1.1.3 Hạ bì 1.2 Chức da 1.2.1 Chức bảo vệ 1.2.2 Chức điều hòa nhiệt 1.2.3 Chức cảm giác 1.2.4 Chức chuyển hóa 1.3 Chức da bị thay đổi 1.3.1 Mất tình trạng nguyên vẹn da 1.3.2 Đau 1.3.3 Ngứa 1.3.4 Phát ban ( mẩn) 1.3.5 Thương tổn 1.4 Đặc điểm bệnh Pemphigus thông thường 1.4.1 Định nghĩa 1.4.2 Phân loại 1.4.3 Dịch tễ học 1.4.4 Các yếu tố bệnh nguyên, bệnh sinh 1.4.5 Biểu lâm sàng 1.4.6 Tiến triển tiên lượng 10 1.4.7 Cận lâm sàng 10 1.4.8 Chẩn đoán 11 1.4.9 Điều trị 12 1.4.10 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 12 CHƯƠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH MẮC BỆNH PEMPHIGUS THƠNG THƯỜNG THEO ĐÚNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG 14 2.1 Vai trị chăm sóc theo dõi 14 2.2 Quy trình điều dưỡng 14 2.2.1 Nhận định .14 2.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng 17 2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc 17 2.2.4 Thực kế hoạch chăm sóc .17 2.2.5 Lượng giá sau chăm sóc .26 2.3 Tình cụ thể: 26 KẾT LUẬN 33 Thang Long University Library ĐẶT VẤN ĐỀ Pemphigus (P) bệnh da bọng nước tự miễn, tổn thương bọng nước da niêm mạc tượng ly gai Bệnh tương đối thường gặp, phân bố khắp nơi giới, có khác rõ rệt tỷ lệ mắc vùng thể lâm sàng nhóm P Bệnh có nhiều thể lâm sàng P thơng thường thể hay gặp nhất, chiếm gần 75% trường hợp [3], [2], [4] Bệnh gặp lứa tuổi chủ yếu lứa tuổi 40 – 60 tuổi [8] Tiên lượng bệnh xấu, phần lớn dẫn đến tử vong nhiễm khuẩn huyết tác dụng phụ Corticoid thuốc ức chế miễn dịch khác trình điều trị [9], [10], [11] Theo thống kê Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 7/2007 đến 12/2010 có 1757 người bệnh mắc bệnh P đến khám, có 274 bệnh nhân (BN) nặng phải nhập viện điều trị Đa số bệnh nhân nằm viện điều trị nhiều đợt, có nhiễm khuẩn tồn thân biến chứng nội tạng tác dụng phụ thuốc Việc chăm sóc (CS) phịng tránh nhiễm khuẩn thứ phát đóng vai trị quan trọng đến kết điều trị bệnh P Do đó, cơng tác điều dưỡng cần thực người bệnh nhập viện để giảm tỷ lệ nhiễm trùng, giảm biến chứng, giảm nguy tử vong giảm chi phí cho người bệnh Ngày với phát triển khoa học công nghệ, y học không ngừng phát triển, với phương tiện chẩn đoán đại phương pháp điều trị ngày tiên tiến giúp cho việc chẩn đốn xác, điều trị hiệu quả, CS tốt Tuy nhiên, khả khỏi bệnh tránh biến chứng phụ thuộc vào lực, trình độ đội ngũ y bác sỹ Vì chuyên đề “Chăm sóc người bệnh mắc bệnh Pemphigus thơng thường” trình bày với nội dung sau: Một số khái niệm đặc điểm bệnh P thơng thường Chăm sóc người bệnh mắc bệnh P thơng thường theo qui trình điều dưỡng CHƯƠNG MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH PEMPHIGUS THÔNG THƯỜNG 1.1 Cấu trúc da Da người quan lớn thể Da người lớn có độ dày từ 1,5 - mm, diện tích 1,5 – m Một người trưởng thành nặng 60 kg trọng lượng da khoảng kg Nếu tính hạ bì mơ mỡ trọng lượng da khoảng 15 kg Da người có ba lớp: thượng bì, trung bì hạ bì [7] Hình ảnh 1.1 Cấu trúc da 1.1.1 Thượng bì Thượng bì biểu mơ vảy có nhiều lớp, dày khoảng 0,1 mm, lòng bàn tay, bàn chân khoảng 0,8 – 1,4 mm Tế bào thượng bì tế bào sừng sản xuất chất sừng Tính từ lên thượng bì có bốn lớp (lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sừng) Riêng lòng bàn tay, bàn chân có lớp (thêm lớp sáng) [7] - Lớp đáy (hay gọi lớp bản, lớp sinh sản): Là lớp sâu thượng bì, gồm lớp tế bào hình trụ nằm sát phía màng đáy Nhân hình bầu dục nằm Ngun sinh chất ưa kiềm chứa hạt melanin Rải rác, xen tế bào có tế bào sáng, tế bào có tua Đó tế bào sắc tố (melanocyte), tế bào sản xuất sắc tố (tế bào sắc tố chiếm Thang Long University Library khoảng - 10% tổng số tế bào đáy) Giữa tế bào đáy có cầu nối gian bào (desmosome) Tế bào đáy liên kết chặt chẽ với màng đáy nửa cầu nối gian bào (hemidesmosome) Lớp đáy sản xuất tế bào thay tế bào cũ biệt hóa, tạo nên đổi thượng bì Nhìn chung phải tuần (28 ngày), tế bào đáy biệt hóa tới lớp sừng [7] - Lớp gai hay gọi lớp nhầy, lớp malpighi, lớp tế bào vảy lớp tế bào hình đa diện, tế bào đáy di chuyển dần lên mà thành Nguyên sinh chất bắt màu toan, nhân hình bầu dục có hốc sáng Các tế bào gai nằm sát nhau, nối với cầu nối gian bào Cầu nối gọi gai, làm cho thượng bì vững Các cầu nối làm cho da không bị ngấm nước từ môi trường bên ngồi vào thể, khơng bị nước từ thể ngoài, chống lại tác nhân có hại mơi trường (sinh học, học, hóa học, vật lý) Bình thường lớp gai có khoảng - 12 hàng tế bào Càng lên phía tế bào lớp gai dẹt dần Tùy vùng da thể khác mà lớp gai có số lượng hàng tế bào khác (ở mí mắt có khoảng - hàng tế bào; lịng bàn tay, bàn chân có khoảng 20 – 30 hàng tế bào) Trong lớp gai có tế bào nhiều tua (tế bào hình cành cây), tế bào Langerhans có chức miễn dịch Các tế bào gai có khả sinh sản gián phân góp phần làm đổi thượng bì [7] - Lớp hạt: Lớp tế bào hạt gồm bốn hàng tế bào dẹt tế bào gai Nhân tế bào sáng có tượng thối hóa (hư biến) Nhân dẹt hẳn nhân bị phân hủy men thủy phân Các chất nhiễm sắc bị vón cục, nhân sáng có nhiều hạt Nguyên sinh chất chứa nhiều hạt keratohyalin mỡ sợi tơ keratin tạo thành Giữa tế bào hạt có cầu nối gian bào ngắn to so với cầu nối lớp gai Lớp hạt lớp tế bào thượng bì cuối nhân cầu nối [7] - Lớp sáng: Lớp sáng nằm lớp hạt lớp sừng, gồm - hàng tế bào dẹt nằm song song với mặt da Các tế bào lớp sáng nhân, khơng có ngun sinh chất, có sợi Lớp sáng có lịng bàn tay, bàn chân Các vùng da khác khơng có lớp sáng [7] - Lớp sừng: Lớp tế bào sừng (horny cells) lớp ngồi thượng bì, dày khoảng 1µm Lớp sừng kết cuối biệt hóa tế bào lớp thượng bì Tế bào sừng tế bào dẹt, khơng có nhân, chứa đầy mảnh sừng mỡ chồng chéo lên tạo nên màng bảo vệ Lớp màng giúp thể không bị nước thấm vào, tránh tác dụng mơi trường bên ngồi nước từ bên thể Ở vùng da khác nhau, lớp sừng dày, mỏng khác Ví dụ lịng bàn tay, bàn chân lớp sừng dày vùng da khác Bình thường tế bào sừng phía tách rời bong liên tục tạo nên vảy nhỏ phấn, quện với mồ hôi chất bã tạo thành ghét Đặc điểm lớp thượng bì: Các tế bào lớp thượng bì ln ln đổi mới, thay đổi dần hình thể Lúc đầu tế bào có trụ thẳng đứng, sau ngày dẹt dần, có trụ nằm ngang Nhân lên cao hư biến, cuối nhân bị thối hóa tế bào khơng cịn nhân Càng lên cao tế bào nhiễm hạt sừng Thượng bì khơng có mạch máu, ni dưỡng dịch khu trú liên gian bào Các sợi thần kinh phân nhánh đến lớp đáy [7] 1.1.2 Trung bì Trung bì thượng bì ngăn cách màng đáy (hay gọi màng bản) Màng đáy dày chừng 0,5 mm Các dịch từ trung bì ngấm qua màng đáy để ni dưỡng thượng bì Ranh giới thượng bì trung bì khơng phải đường thẳng mà đường lượn sóng Phần sóng nhơ lên phía gai bì (hay nhú bì, hay cịn gọi trung bì nơng) Phần sóng lượn xuống hai gai bì (hai nhú bì) gọi mào liên gai (hay mào liên nhú) Cấu trúc màng đáy gồm bốn thành phần: Nửa cầu nối gian bào, sáng, đặc, đặc [7] 1.1.3 Hạ bì Hạ bì nằm trung bì cân màng xương Đó tổ chức đệm biệt hóa thành tổ chức mỡ, có nhiều ngăn cách vách, nối liền với trung bì mạch máu, thần kinh phân nhánh lên phía Độ dày hạ bì tùy thuộc vào thể trạng người Đây kho dự trữ mỡ lớn thể, có chức điều hịa nhiệt [7] 1.2 Chức da 1.2.1 Chức bảo vệ - Da người hàng rào bảo vệ, che chắn quan thần kinh, mạch máu, cơ, xương, phủ tạng khỏi bị công yếu tố có hại sinh học, học, hóa học lý học [7] - Sự nhiễm khuẩn da khơng ngun vẹn, da rào cản bảo vệ xâm nhập vi sinh vật - Các rào cản có chức bảo vệ tế bào Langerhan Keratinocyte lớp biểu bì, đại thực bào tế bào Mast bên lớp biểu bì - Melanin có vai trị bảo vệ tia cực tím mặt trời - Ngoài ra, chất nhờn tiết tuyến bã nhờn, tạo cho da độ pH acid làm chậm phát triển vi sinh vật 1.2.2 Chức điều hịa nhiệt - Thơng qua giãn co mạch máu lớp bì, da giúp cho việc điều hòa thân nhiệt điều chỉnh so với thay đổi nhiệt độ môi trường - Sự co mạch, run giật giúp thể trì nhiệt độ mơi trường lạnh Sự giãn mạch, mồ hôi làm hạ nhiệt thể thông qua bốc phân tán nhiệt mơi trường nóng 1.2.3 Chức cảm giác - Da chứa mạng lưới cảm nhận cảm giác đau, ngứa, nóng lạnh Những đầu tận dây thần kinh thần kinh chứa lớp bì - Những sợi lông nhỏ bề mặt thể cung cấp cảm giác nhờ thần kinh cảm giác xung quanh nang lơng 1.2.4 Chức chuyển hóa - Da giữ vai trò quan trọng hệ thống cân nước, điện giải Da giữ 9% nước thể (trong thể nước chiếm 64%) Nếu dùng thuốc lợi tiểu liên tục, nước phận khác thể không thay đổi, nước da giảm 10% - Dưới tác dụng tia cực tím, cholesterol da chuyển hóa thành vitamin D cần thiết cho hấp thu calci xương Da tham gia q trình chuyển hóa đạm, đường, mỡ [7] 1.3 Chức da bị thay đổi 1.3.1 Mất tình trạng ngun vẹn da Có thể có biểu đau, ngứa, phát ban, thương tổn, hay vết thương hở, thường có nhiều triệu chứng Bất kỳ gián đoạn lớp biểu bì da biểu thị tình trạng nguyên vẹn da bị thay đổi Thường gián đoạn lớp biểu bì rõ rệt Tuy nhiên, chỗ bị thương nhỏ khó thấy 1.3.2 Đau Khi dây thần kinh da bị kích thích, người ta cảm thấy đau Sự thay đổi tình trạng nguyên vẹn da làm tăng số lượng xung động truyền dọc dây thần kinh Sự phá hủy lớp biểu bì lớp bì tạo đau đớn dội, đột ngột nhạy cảm cao điều thường không rõ người bị cảm giác hay với chỗ loét tỳ đè mô sâu 1.3.3 Ngứa Ngứa triệu chứng thường gặp nhiều bệnh da toàn thân Phần lớn bệnh gây ngứa thường xảy người dễ bị viêm hay dị ứng Ngứa thường gây thương tổn thứ phát gãi gây trầy xước bề mặt da 1.3.4 Phát ban ( mẩn) Do nhiều nguyên nhân: nóng quá, dị ứng, gây mẩn (phát ban) Mày đay thường gây côn trùng cắn, hay phản ứng dị ứng, vùng da phù, sẩn, gờ cao lên mặt da Chứng mày đay hình thành đáp ứng với giãn mao mạch 1.3.5 Thương tổn Một thương tổn cấu trúc hay chức mơ bình thường Các thương tổn khác kích thước từ thương tổn nhỏ khoảng 1mm đến thương tổn lớn Vết rộp, nốt mọng nốt mụn mủ nâng bề mặt da lên hình thành dịch Một nốt mụn mủ chứa đầy mủ huyết 1.4 Đặc điểm bệnh Pemphigus thông thường 1.4.1 Định nghĩa Pemphigus bệnh da nặng, gây chết người, tiến triển cấp hay mạn tính, bệnh tự miễn, bọng nước lớp biểu bì da niêm mạc gây nên • Giường bệnh: Đệm nước, ga, gối, chăn hấp vô trùng + Dụng cụ • Ống nghe, nhiệt kế, huyết áp • Khay đựng dụng cụ • Pine, bơng, gạc vơ khuẩn, găng tay • Chậu nước ấm, khăn mặt bơng to • Ga trải giường, quần áo (nếu người bệnh mặc quần áo), ga phủ • Túi đựng đồ bẩn • Quạt sưởi (nếu mùa đơng) • Thuốc dung dịch sát khuẩn: Thuốc Corticoid tiêm truyền tĩnh mạch Các loại dung dịch huyết mặn, ngọt, đẳng trương, cao phân tử hay đạm…Nước muối rửa 9% dung dịch Jarish, dung dịch Milian, dung dịch Eosine 2%, Glycerinborate, thuốc chuyên khoa theo định bác sĩ + Người bệnh • Giải thích cho BN, người nhà BN biết tình trạng bệnh • Đặt BN nằm hay ngồi theo tư thoải mái, dễ thao tác + Nhân viên y tế • Điều dưỡng trang phục y tế đầy đủ • Đảm bảo vơ khuẩn CS BN • Có thái độ ân cần, thơng cảm với BN + Các bước tiến hành • TD lại DHST tình trạng tinh thần BN • Đo HA cho BN HA thủy ngân, cần ý quấn băng vào tay BN dễ xảy tình trạng trợt da, cần thao tác nhẹ nhàng, có lót đệm lớp bơng gạc phía Hình 2.2 Quấn đệm lót bơng gạc trước đo HA • Cho BN nằm giường bột talc phủ kín toàn giường tránh để da tổn thương tiếp xúc trực tiếp ga giường Hình ảnh 2.3 Chăm sóc BN nằm giường bột talc • Thay ga ngày – lần • Tắm, gội đầu cho BN lần/ngày dung dịch thuốc tím 1/10000 Khi tắm, gội cần tránh kì cọ mạnh làm trầy xước, lột da thành mảng, hay đau rát, gây nhiễm khuẩn, lâu lành vết thương • CS móng tay, móng chân cho BN • Thấm khô tổn thương gạc vô trùng • Xoa bột talc lên vùng da bị tổn thương 25 • Với vùng tổn thương bị tiết dịch nhiều: Đắp dung dịch Jarish 15 - 30 phút/lần, - lần/ngày Cách thực hiện: Phủ gạc lên vùng da bị trợt, loét, dịch tiết nhiều sau tưới dung dịch Jarish lên gạc làm ướt gạc • Tiếp theo bôi dung dịch màu lên bọng nước vùng da trợt loét, sau đắp gạc mỡ mỏng lên vết trợt, loét để tránh ga dính vào vết loét gây trợt đau cho người bệnh Chú ý dung dịch Castellani không nên bơi tổn thương diện rộng, tránh tình trạng nhiễm độc • Nếu có bọng nước to chưa vỡ, nên dùng xilanh vô trùng hút hết dịch trước chấm thuốc màu • Với bọng nước bé, bơi trực tiết dung dịch màu lên phía tổn thương • Với tổn thương đóng vẩy tiết khơ dày lâu ngày, sau bơi mỡ kháng sinh mỡ Corticoid theo định bác sĩ • Đối với vảy tiết khơ, dày lâu ngày, sau bôi thuốc mỡ làm cho bong vảy được, cần chủ động tách bỏ lớp vảy để đánh giá tình trạng da phía Hình ảnh 1.4 Thương tổn đóng vảy tiết khơ, dày lâu ngày • Dùng mỡ Vaselin băng bịt vài ngày dùng nước muối gạc, gỡ nhẹ lớpvảy tiết Động tác làm cần nhẹ nhàng để tránh gây nên tổn thương rộng • Lưu ý: Khơng bôi thuốc mỡ, thuốc kem lên vùng tổn thương trợt, chảy nước; ngược lại không chấm loại thuốc nước, thuốc màu lên vùng da tổn thương khô, đóng vảy • Kết thúc q trình CS, thực nguyên tắc VS vô khuẩn thường quy để chuẩn bị tiến hành CS quan phận khác - CS thương tổn niêm mạc, hốc tự nhiên Quá trình chuẩn bị tương tự CS da + CS mắt • Xem lại định bác sĩ chuyên khoa mắt sau khám chuyên khoa • Lau rửa niêm mạc mắt, mũi nước muối sinh lý, sử dụng gạc vô trùng để thực động tác nhẹ nhàng tránh gây trợt rộng vùng tổn thương Tra loại thuốc theo định bác sĩ chuyên khoa mắt • Chú ý sử dụng thuốc để tránh tượng bội nhiễm dày dính đồ kết mạc + CS miệng, mũi, sinh dục • Nếu có trợt niêm mạc miệng, mũi: Lau rửa miệng nước muối sinh lý 0,9% bôi Glycerinborate 2% Dùng tay pince lau rửa vùng tổn thương niêm mạc miệng, lau kẽ chân • Dùng gạc nước muối sinh lý 0,9% lau nhẹ tổn thương niêm mạc mũi Gỡ nhẹ vảy tiết đóng Hút dịch mũi dãi có Chấm dung dịch Milian bơi mỡ kháng sinh • Trường hợp BN nặng có đặt nội khí quản hay đặt sonde dày nuôi ăn cần CS kỹ sonde nội khí quản Đảm bảo VS chống nhiễm khuẩn, vơ trùng tuyết đối CS ống nội khí quản, Canyl mở khí quản BN ăn qua sonde VS sonde cách tráng sonde nước chín để nguội VS miệng cho BN bình thường • Nếu có trợt niêm mạc sinh dục: Rửa âm hộ, âm đạo, dương vật nước muối sinh lý 0,9%, bôi Glycerinbotate 2% hoăc chấm dung dịch Milian (hoặc dung dịch Eosine 2%) Thường xun kiêm tra tổn thương khơ bôi loại mỡ kháng sinh để tránh tượng dày dính, gây hẹp âm đạo sau • Một số trường hợp có đặt sonde tiểu, cần ý đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, túi đựng nước tiểu cần phải kín, cần đặt túi thấp giường nằm Đổ túi đựng nước tiểu vạch quy định VS ngày 27 • Trường hợp lưu sonde, cần ý kẹp sonde 4h/lần để tránh hội chứng bàng quang bé • Trong q trình CS ý sắc thái BN, tránh làm đau cho BN - CS dinh dưỡng tiêu hóa, phịng lt + Đảm bảo VS đề phịng nhiễm khuẩn Đảm bảo vơ khuẩn tuyệt đối CS ống nội khí quản, Canyl mở khí quản Hút đờm dãi nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí quản (trong trường hợp nặng) + Đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng • Chế độ ăn: Đủ lượng Kcalo phù hợp với người bệnh gày, béo, bệnh mạn tính đái tháo đường, tim mạch, thận… • Mỗi BN cần đảm bảo nhu cầu lượng từ 2500 – 3500 Kcalo/ngày chia thành – lần Ăn lỏng, dễ tiêu, kết hợp nhiều dạng thức ăn cháo, sữa,… • Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch BN tổn thương nhiều niêm mạc miệng, đường tiêu hóa thực theo y lệnh • Trong trường hợp tổn thương nhiều, BN cần đặt sonde dày để ăn qua sonde ăn nhiều bữa, lần ăn khơng q 300 ml, cách từ – Bơm từ từ để tránh nôn, sặc, thức ăn dễ tiêu hóa, dễ hấp thu dinh dưỡng Trước ăn cần hút dịch dày để kiểm tra tình trạng tiêu hóa BN • Tăng cường Vitamin nhóm A, B, C loại nước hoa (cam, chanh ) • Ăn nhạt có tình trạng tăng HA, suy thận, suy tim • Chú ý chế độ ăn Kali, trường hợp rối loạn điện giải, Kali máu tăng cao • Đảm bảo bù đủ lượng nước qua chế độ ăn vấn đề cần kiểm tra kỹ lưỡng Lượng nước đưa vào thể (uống, truyền ) ước tính lượng nước tiểu BN có 24 + (300 – 500 ml) Có thể cần phải bù thêm từ 1000 – 2000 ml • Trong trường hợp loét trợt nhiều cần cho BN ăn chế độ giàu đạm, đặc biệt Protein, Vitamin, nhằm cung cấp đầy đủ lượng Nếu bị loét phòng loét thiếu dinh dưỡng • Cần ý khuyên BN: Không nên ăn mặn tránh tác dụng phụ Corticoid (đái tháo đường, tăng HA) - CS tiêu hóa + TD phân: Tính chất (táo bón, tiêu chảy, lẫn máu ), số lần, thời gian Nếu tổn thương có niêm mạc ruột, đường tiêu hóa gây tình trạng xuất huyết tiêu hóa, ngồi phân đen + Nếu BN táo bón nằm lâu, hạn chế vận động cần tăng cường chế độ ăn nhiều rau, củ quả, uống nhiều nước Do có tổn thương da kết hợp nên cần tránh biện pháp học chà xát nhẹ hay xoa bụng Một số trường hợp cần thụt tháo cho BN + Trong trường hợp tiêu chảy, báo bác sĩ bù đủ nước, ăn đủ dinh dưỡng, VS sau tiêu chảy - Phịng lt + Trong trường hợp BN nặng có bệnh lý mạn tính phối hợp bệnh lý đái tháo đường, bệnh lý thận, tổn thương da kéo dài, lâu lành vết thương, đặc biệt vị trí tì đè Do cần ý biện pháp phịng ngừa xử trí • Khi tổn thương da khơng có xu hướng trợt thêm thay đổi tư nhẹ nhàng • Cho nằm đệm chống lt có phủ bột talc • Nếu có vết lt cần: Cắt lọc tổ chức hoại tử, rửa sạch, thay băng ngày • Đắp đường 10% kết hợp sử dụng loại laser ngành da liễu chiếu da Laser Helion ngày • Dinh dưỡng đầy đủ, kết hợp với điều trị ổn định bệnh chuyên khoa phối hợp - CS + Thực thay đồ đạc, ga giường ngày VS, chiếu đèn sát trùng có nguy nhiễm trùng buồng bệnh + Cắt móng, VS móng tay, móng chân cho BN - Giáo dục sức khỏe + Là bệnh mạn tính nên khám TD theo định kỳ + Vì thuốc có nhiều tác dụng phụ nên phải TD phát sớm biến chứng để chủ động phịng ngừa Ví dụ: Đái tháo đường, cao HA… + Chế độ ăn: Ăn đủ chất dinh dưỡng, ăn nhạt + VS: Chăm sóc da hốc tự nhiên để tránh nhiễm trùng 29 + Nếu bệnh tái phát phải khám sở y tế, không tự ý dùng thuốc 2.2.5 Lượng giá sau chăm sóc 0, - Đánh giá mức độ ổn định dấu hiệu sinh tồn (M, HA, T NT) - Khơng có rối loạn nước điện giải, không để nhiễm khuẩn hội: phổi, da, nhiễm khuẩn huyết - Đỡ đau: Da niêm mạc lành dần - Tổn thương da ổn định dần, không trợt loét thêm, tổn thương khô - Không đái buốt, không bị thiểu niệu vô niệu suy thận - Mắt mở được, nhìn rõ - Thực quản không bị hẹp, tổn thương vùng sinh dục, hậu môn ổn định - Dinh dưỡng bệnh nhân đảm bảo lượng, Kcalo - Người nhà ổn định tinh thần, yên tâm chăm sóc bệnh nhân giáo dục sức khỏe cách phòng tránh bệnh, nâng cao sức đề kháng 2.3 Tình cụ thể: Bệnh nhân Vũ Thị Toàn – 64 tuổi, nằm viện ngày thứ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc bị hạn chế miệng đau (trợt loét niêm mạc miệng) Nhiệt độ 39 C ; HA 140/90mmHg Thể trạng gầy Táo bón ngày chưa Triệu chứng năng: đau rát, mùi Thương tổn bọng nước có nhiều thương tổn trợt loét rải rác khắp thể, tập trung vùng tỳ đè, nách, vùng chậu Niêm mạc má, vòm miệng, kết mạc, sinh dục bị tổn thương BỆNH ÁN CHĂM SĨC Hành chính: Họ tên bệnh nhân: Vũ Thị Toàn Tuổi: 64 Giới: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Đã nghỉ hưu Địa chỉ: Trại Mối – Bình Khê – Đơng Triều – Quảng Ninh Khi cần liên lạc: Chồng Phạm Văn Thế Điện thoại: 0978356496 Thời gian vào viện: 15 50 phút ngày 11/10/2012 Chuyên môn: Lý vào viện: Nhiều bọng nước trợt loét thể, đau rát 2.2 Bệnh sử: Cách 15 ngày, ban đầu xuất loét miệng, sau xuất bọng nước nơng, nhăn nheo thân mình, dễ trợt vỡ BN điều trị nhà thuốc uống đắp thuốc nam, tổn thương nặng hơn, trợt da nhiều Điều trị bệnh viện tỉnh ngày Solumedrol 40 mg, kháng sinh bệnh đỡ chậm Gia đình xin chuyển lên Bệnh viện Da liễu Trung ương điều trị Tình trạng lúc vào viện: BN mệt mỏi, tiếp xúc bị hạn chế trợt loét niêm mạc vòm miệng Thương tổn bọng nước có nhiều thương tổn trợt loét rải rác khắp thể, tập trung vùng tỳ đè, nách, vùng chậu Niêm mạc má, vòm miệng, kết mạc, sinh dục bị tổn thương DHST: Nhiệt độ: 39 C; HA: 140/90 mmHg; Nhịp thở: 19 lần/phút; Mạch: 82 lần/phút 2.3 Tiền sử: - Tiền sử thân: + Bệnh nhân bị bệnh Pemphigus khoảng năm nay, nằm viện lần, lần vào viện gân tháng 6/2012 Viện Da liễu Trung ương + Thối hóa khớp gối khoảng năm Đã điều trị Bệnh viện Bạch Mai + Viêm loét dày khoảng năm Đã điều trị ổn định bệnh viện Tỉnh - Tiền sử gia đình: Khỏe mạnh, khơng mắc bệnh BN Chẩn đoán y khoa: - Chẩn đốn lúc vào: Pemphigus thơng thường - Chẩn đốn tại: Pemphigus thông thường 3.1 Nhận định: Lúc ngày 12/10/2012 Nằm viện ngày thứ 3.1.1 Toàn trạng: - Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc bị hạn chế đau miệng - Dấu hiệu sinh tồn: : - Thể trạng: gầy Nhiệt độ: 39,2 C; HA: 140/90 mmHg; Nhịp thở: 19 lần/phút; Mạch: 85 lần/phút cao: 155 cm nặng: 40 kg 31 - Tâm lý BN: Chán nản, bi quan 3.1.2 Các hệ thống quan: - Hệ da: Trợt loét rải rác khắp thể, tập trung vùng tỳ đè, nách, vùng chậu, đỏ tiết dịch, có chỗ có mủ vàng, dính - Mắt: Tổn thương kết mạc hai mắt làm hạn chế nhìn - Tai mũi họng: Trợt loét niêm mạc má, vịm miệng - Tuần hồn: Nhịp tim đều, thời gian làm đầy mao mạch