BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH **** *** TRẦN HẢI LONG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ, ÁP LỰC OXY NHU MÔ NÃO TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG Chuyên ngành: Ngoại – thần kinh & sọ não Mã số: CK 62 72 07 20 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN QUANG VINH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Những số liệu kết công bố luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu kh c Tác giả TRẦN HẢI LONG MỤC LỤC Trang ữ Bả ối chi u Anh Việt ả ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1 Lược sử nghiên cứu áp lực nội sọ Lược sử nghiên cứu áp lực oxy nhu mô não Đại cương chấn thương sọ não 1.4 Rối loạn chuyển hoá oxy não CTSN 12 C c phương ph p theo dõi p lực nội sọ 18 C c phương ph p theo dõi chuyển hóa oxy nhu mơ não 20 Điều trị CTSN nặng dựa số ALNS PbtO2 24 CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 Đối tượng nghiên cứu 36 2 Phương ph p nghiên cứu 36 CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 Đặc điểm lâm sàng 45 3.2 Diễn tiến ALNS, HATB PbtO2 điều trị: 54 3 Điều trị tăng ALNS giảm PbtO2 55 3.4 Kết điều trị CTSN nặng dựa diễn biến ALNS PbtO2 57 CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN 64 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học 64 Ngưỡng điều trị khả tiên lượng PbtO2 ALNS 68 4.3 Mối tương quan PbtO2 với ALNS, HATB, PaO2, PaCO2 69 điều trị CTSN nặng 4.4 Kết điều trị CTSN nặng dựa hướng dẫn ALNS+PbtO2 72 KẾT LUẬN 84 KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT Acute respiratory distress (Hội chứng suy hô hấp cấp) syndrome Adenosin triphosphat Adenosin triphosphat Arteriovenous Difference of Chênh lệch oxy động – tĩnh mạch Oxygen não Confidence Interval Khoảng tin cậy Cerebral Metabolic rate of oxygen Tỉ lệ chuyển hóa oxy não consumption Central venous pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm Excitatory Amino Acids Các axit amin kích thích External ventricular drainage Dẫn lưu não thất Fraction inspiratory Oxygen Nồng độ oxy khí thở vào Glasgow Coma Score Thang điểm hôn mê Glasgow Glasgow Outcome Score Thang điểm kết cục Glasgow Injury Severity Score Thang điểm độ nặng chấn thương Odds Ratio Tỷ suất chênh Pressure brain tissue oxygenation Áp lực oxy nhu mô não Positive end- expiratory pression Áp lực dương cuối thở Saturation cerebral Oxygenation Bão hịa oxy mơ não Saturation jugular venous Bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh Oxygenation Ventriculo peritoneal shunt Dẫn lưu não thất vào phúc mạc DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ALNS : p lực nội sọ ALTMN : Áp lực tưới máu não CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CTSN : Chấn thương sọ não DNT : Dịch não tủy HATB : Huyết áp trung bình LLMN : Lưu lượng máu não SCMN : Sức cản mạch máu não VMN : Viêm màng não DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ARDS : Acute respiratory distress syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp) ATP : Adenosin triphosphat AVDO2 : Arteriovenous Difference of Oxygen (Chênh lệch oxy động – tĩnh mạch não) CI : Confidence Interval (Khoảng tin cậy) CMRO2 : Cerebral Metabolic rate of oxygen consumption (Tỉ lệ chuyển hóa oxy não ) CVP : Central venous pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm) EAAs : Excitatory Amino Acids (Các axit amin kích thích) EVD : External ventricular drainage (Dẫn lưu não thất ngoài) FiO2 : Fraction inspiratory Oxygen (Nồng độ oxy khí thở vào) GCS : Glasgow Coma Score (Thang điểm hôn mê Glasgow) GOS : Glasgow Outcome Score (Thang điểm kết cục Glasgow) ISS : Injury Severity Score (Thang điểm độ nặng chấn thương) OR : Odds Ratio (Tỷ suất chênh) PbtO2 : Pressure brain tissue oxygenation (Áp lực oxy nhu mô não) PEEP : Positive end- expiratory pression (Áp lực dương cuối thở ra) ScO2 : Saturation cerebral Oxygenation (Bão hịa oxy mơ não) SjO2 : Saturation jugular venous Oxygenation (Bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong) VP shunt : Ventriculo peritoneal shunt (Dẫn lưu não thất vào phúc mạc) DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1 Phân bố theo nguyên nhân chế chấn thương 46 Bảng 3.2 C c đặc điểm lâm sàng liên quan 47 Bảng 3.3 Đặc điểm hình ảnh học bệnh nhân CTSN nặng 49 Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng KMĐM đặt thiết bị theo dõi 53 Bảng 3.5 Tình trạng ALNS trung bình bệnh nhân tử vong 55 Bảng 3.6 Sự thay đổi ALNS sau thực c c phương 56 ph p điều trị tăng ALNS Bảng 3.7 Sự thay đổi PbtO2 sau c c điều trị giảm PbtO2 57 Bảng 3.8 Tình trạng tri giác kết thúc theo dõi 58 Bảng 3.9 Đặc điểm bệnh nhân kết thúc theo dõi 59 Bảng 3.10 Kết điều trị theo phân loại GOS xuất viện 60 Bảng 3.11 Tai biến biến chứng điều trị 61 Bảng 3.12 Kết điều trị sau tháng theo thang điểm GOS 62 Bảng 3.13 Tình trang tri giác bệnh nhân sau tháng 63 Bảng 4.1 Vị trí đặt thiết bị theo dõi 66 Bảng 4.2 Sử dụng giảm đau trung ương bệnh nhân CTSN 74 nặng DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi c c đối tượng nghiên cứu 45 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 46 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo điểm ISS 49 Biểu đồ 3.4 Phân loại độ nặng hình ảnh học CLVT theo 51 Marshall Biểu đồ 3.5 Phân bố theo tri giác thời điểm đo ALNS+PbtO2 52 Biểu đồ 3.6 Diễn biến tình trạng ALNS, PbtO2 HATB theo 54 Biểu đồ 3.7 Phương ph p điều trị CTSN nặng 57 Biểu đồ 3.8 Phân bố theo tri giác bệnh nhân kết thúc theo dõi 58 Biểu đồ 3.9 Phân bố kết điều trị xuất viện theo thang 60 điểm GOS DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1 Sơ đồ tổn thương não nguyên ph t thứ phát sau chấn thương Hình 1.2 Biểu đồ diễn biến bệnh học CTSN theo thời gian Hình 1.3 Sinh lý bệnh học trình thiếu máu não 10 Hình 1.4 Sơ đồ chuyển hố yếm khí não 11 Hình 1.5 Phương trình định luật Poiseuille 13 Hình 1.6 Định luật Monro-Kellie 14 Hình 1.7 Các vị trí theo dõi Áp lực nội sọ trực tiếp 19 Hình 1.8 Sơ đồ cấu trúc điện cực đo p lực oxy nhu mơ não 21 LICOX Hình 1.9 Sơ đồ cấu trúc hệ thống vi lọc não - Microdialysis 22 Hình 1.10 Hệ thống quang phổ cận hồng ngoại - NIRS 23 Hình 2.1 Monitor áp lực oxy nhu mơ não (PbtO2) LICOX 37 Hình 2.2 Monitor theo dõi ALNS nhu mơ 37 Hình 2.3 Vị trí đặt thiết bị theo dõi 38 Hình 2.4 Lắp đặt catheter ALNS - Spiegelberg 40 Hình 2.5 Catheter đo ALNS - Spiegelberg 40 Hình 2.6 Lắp đặt catheter oxy não (PbtO2) Licox 41 Hình 2.7 Thiết bị theo dõi bản, ALNS PbtO2 41 Hình 4.1 Xuất huyết tai biến thủ thuật 68 39-40oC HATB=70mmHg Thất bại với điều trị nội khoa mở sọ giải ép trán bên ngày thứ bệnh Sau mổ ALNS < 15mmHg PbtO2 = 30-34mmHg Bệnh nhân ổn định chuyển tuyến sở ngày thứ 16, GCS=6, tự thở qua mở khí quản Sau rút MKQ tuần thứ vật lý trị liệu phục hồi chức năng, GCS = 9, yếu ½ người phải với sức 4/5 (so với 2/5 lúc nhập viện) Sau tháng, GCS = 10 Aphasia Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Phụ lục 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Hành chánh Bệnh nhân Giới Nam Nữ Tem bệnh nhân Năm sinh Địa Người thân chăm sóc trực tiếp: Số điện thoại liên lạc : Email : Địa chỉ: Lý nhập viện: TNGT TNSH Té cao Đi m Xe đạp Xe đạp Xe máy Xe máy Xe tải (thồ) Xe tải (thồ) Trượt chân Vật rơi trúng TNLĐ Đả thương Té cao .m Chém Vật rơi trúng Đập vật cứng tù Máy ép / kẹp Súng bắn Ngã cầu thang Lý khác Tình trạng tuyến trước Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Thời gian: GCS Đồng tử (P) .(T) E V T mmHg ToC M Lần/phút HA SpO2 HH Lần/phút Tự nhiên NKQ Máy -Bóng Ngực Bụng Chi Dấu TK Chẩn đo n: RHM TMH CTSN CS-C/N/TL Xử í ầu Tình trạng nhập viện CR: GCS Thời gian: Đồng tử (P) .(T) E V T M: Lần/phút HA: mmHg HH: Lần/phút Tự nhiên ToC: SpO2 NKQ Máy -Bóng Dấu TK Cơ quan kh c RHM TMH Ngực CTSN CS-C/N/TL Bụng Chi Chẩn đo n Xử trí cấp cứu Tình trạng NICU: GCS= Đồng tử (E V T ) Liệt ½ người ( ) TK sọ (T) I Thời gian: (P) (T) PXAS ( ) Liệt chân II III PXAS ( ) IV Liệt tứ chi V Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn VI VII PX búp bê ( ) PX hầu họng ( ) VIII IX X XI XII (P) M I II III V Ổn / Chưa ổn Hct Hb BUN Cre VI VII TOC HA Huyết động IV PLT VIII IX X XI XII HH NKQ MKQ SpO2: .% Vận mạch ( ) PT APTT INR Glycose Na+ K+ PaO2 PaCO2 pH Vỡ xương hàm mặt Meche mũi Vết thương Vỡ - Lún sọ (gãy Lefort) (foley/ spongotal) R ch da đầu Mô não / DNT Ngực Bụng Dập phổi Tràn khí/máu màng phổi Viêm phổi hít (Phải / Trái) (Dẫn lưu / Bảo tồn) (Phải / Trái) Gãy x đòn ( ) Gãy x sườn Tràn khí da Vỡ gan Vỡ lách Xuất huyết nội Dập thận Vỡ tạng rỗng Phẫu thuật: X đùi ( ) X chày ( ) X mác ( ) X.cánh tay ( ) Chi X trụ ( ) Tắc mạch X.Quay ( ) Tắc mạch X.Chậu : Xử trí: Cột sống Cổ : Ngực Thắt lưng Dập tủy Phẫu thuật Nẹp Liệt hô hấp ( ) Ngực / Bụng Tụt H.A / Phù phổi CLVT sọ não Máu tụ NMC Tr n /đính /chẩm /th i dương / hố sau DMC Bán cầu trái / bán cầu phải / rãnh liên thùy Trong não Tr n /đính /chẩm /th i dương / thùy đảo / tiểu não Dập não Thể chai Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bao /đồi thị /hạ đồi – tuyến yên Cuống não/ cầu não /hành não Não thất: Bên / ba / tư Tổn thương sợi trục lan tỏa XHDN Rãnh thùy não Quanh thân não Bể DNT yên Bể DNT trước cầu não Thiếu máu /Nhồi máu Tình trạng phù não: Đẩy lệch đường mm Khu trú Lan toả Thốt vị não Xố bể DNT n Xóa bể DNT trước cầu Đẩy lệch não thất tư Dấu tiểu não trắng Dưới liềm Hồi hải mã Qua lỗ khuyết sọ ặt ALNS = Thời gian (Kit 8+) Th i gian K Đ phút pH PaCO2 .PaO2 HCO3 Hct Hb Glucose Na+ PbtO2 = phút HATB = Thở máy: Vt = Xử trí Hạnh nhân tiểu não Tình trạng đặt thiết bị Chỉ số s Xoá rãnh vỏ não FIO2 f= FIO2= PEEP= Đầu cao An thần Giảm đau Thơng khí Thuốc chống phù não Truyền máu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Chụp CLVT Hạ thân nhiệt Vận mạch 10 Phẫu thuật Biến chứng catheter Máu tụ Xử trí Nhiễm trùng da VMN Abcess não Thời gian theo dõi : Tình trạng rút lui theo dõi: ALNS = phút PbtO2 = phút HATB= Hô hấp: pH PaCO2 .PaO2 HCO3 Hct Hb Glucose Na+ FIO2 Thở máy – Tự thở (NKQ – Mở KQ) GCS= Tình trạng viện : GOS = Sau tháng : GOS = Sử dụng Nimotop dự phịng: Có / khơng Sử dụng manitol liều ngày Có/ khơng Tiếp tục trì sau đặt thiết bị: Sử dụng NaCl 3% dự phịng: Có / khơng Có / khơng Duy trì 3% nền: ……………………………………………………………… Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Trước dùng: ALNS nền: PbtO2 nền:  Na+ m u: ………………ALNS nền: PbtO2 nền:  Na+ m u: ………………ALNS nền: PbtO2 nền:  Na+ m u: ………………ALNS nền: PbtO2 nền: (từ ngày ……………… đến ngày ……………………) Ghi khác: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Phụ lục 3: BẢNG DIỄN TIẾN ALNS – HATB PbtO2 mmHg 30 25 20 15 10 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 5 11 13 15 17 19 21 23 Thời gian (giờ) K Đ Chỉ số ( ) ( ước xử trí) ALNS = mmHg pH PaCO2 .PaO2 HCO3 PbtO2 = mmHg Hct Hb Glucose Na+ HA trung bình mmHg Khác: Xử trí Biểu lâm sàng đặc biệt: Đầu cao An thần Giảm đau Thơng khí Thuốc chống phù não Truyền máu Vận mạch Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Chụp CLVT Phẫu thuật Khác: Đ ứng ALNS = mmHg Sau phút PbtO2 = mmHg Sau phút KMĐM (sau xử trí) pH PaCO2 .PaO2 HCO3 Hct Hb Glucose Na+ Ghi khác: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Phụ lục 4: Thang điểm Glasgow coma scale Điểm Glasgow coma scale đánh giá dựa tiêu chí: E = Đ p ứng nhắm mở mắt V = Đ p ứng lời nói M = Đ p ứng vận động Điểm GCS tổng điểm tiêu chí trên: GCS score = E + M + V Điểm cao 15 điểm thấp 3: Điểm Hình thức đáp ứng E - Điểm mở mắt Mở mắt có ý thức (tự nhiên) Đ p ứng mở mắt yêu cầu Đ p ứng mở mắt kích thích đau Khơng mở mắt V - Điểm đáp ứng lời nói Trả lời với câu hỏi có định hướng Trả lời không phù hợp Trả lời tiếng, không thành câu có nghĩa Ú âm khơng thành tiếng Không đ p ứng M – Điểm đáp ứng vận động Thực theo yêu cầu Đ p ứng theo định khu kích thích đau Đ p ứng vận động vùng kích thích đau Gồng vỏ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Duỗi tứ chi (Duỗi não) Không đ p ứng Phân loại hôn mê: Nhẹ: GCS ≥ 13; Trung bình: ≤ GCS ≤ 12; Nặng: GCS ≤ Phụ lục 5: Thang điểm hình ảnh học CLVT sọ não Marshall Rotterdam Thang điểm Marshall: Phân loại mức độ lan tỏa tổn thƣơng: Nội dung Độ Thƣơng tổn Lệch Bể DNT đƣờng sọ I Không Rõ Không II 0-5mm Rõ Không III 0-5mm (Đậm độ tăng Ghi hỗn hợp) Khơng có chứng hình ảnh học Chèn ép Khơng Phù não lan tỏa (Xóa) IV >5mm - Không V Bất kỳ Bất kỳ Bất kỳ VI - - > 25cm3 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bất kỳ thương tổn có định phẫu thuật Không phẫu thuật Thang điểm Rotterdam Bể DNT Lệch Máu tụ Xuất huyết não thất đƣờng màng cứng Xuất huyết dƣới nhện Rõ ≤ 5mm Có Khơng Chèn ép > 5mm Khơng Có Xóa Điểm  Điểm rotterdam = Tổng điểm thành phần Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Phụ lục 6: Thang điểm đa chấn thƣơng ISS (Injury severity scrore) Thang điểm A.I.S: (Abbreviated Injury Scale) Điểm A.I.S Mức độ tổn thƣơng Nhẹ Vừa Nặng Nghiêm trọng Rất nghiêm trọng Không thể sống  Áp dụng điểm AIS: Đánh giá vùng thƣơng tổn chính: Đầu cổ (+ cột sống cổ) Mặt (+ khung xương, mắt, mũi, miệng tai) Ngực (+ cột sống ngực, hoành) Bụng (+ tạng bụng, cột sống thắt lưng) Chi khung chậu Da mô da (phần mềm)  Điểm ISS = Tổng bình phƣơng điểm vùng có tổn thƣơng nặng Thang điểm I.S.S.: ISS = – 9: ISS = 10 – 15: Trung bình ISS = 16 – 24: Nặng Nhẹ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ISS ≥ 25: Nghiêm trọng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... cứu áp lực nội sọ Lược sử nghiên cứu áp lực oxy nhu mô não Đại cương chấn thương sọ não 1.4 Rối loạn chuyển hoá oxy não CTSN 12 C c phương ph p theo dõi p lực nội sọ 18 C c phương ph p theo dõi. .. nh gi hiệu điều trị Chúng ti n hành nghiên : “Đ nội sọ, áp lực oxy nhu mô não bệnh nhân chấ m c tiêu: hiệu theo dõi áp lực ươ sọ não nặ ” ới Đ nh gi kết điều trị bệnh nhân CTSN nặng theo ph... phƣơng pháp theo dõi chuyển hố oxy nhu mơ não 1.6.1 Phƣơng pháp trực tiếp 1.6.1.1 Đo áp lực oxy nhu mô não Nguyên lý: Hệ thống cảm biến vi mô áp lực oxy liên tục nhu mô não (PbtO2), theo Clark: