ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN), hay gọi đột quỵ, bệnh lý hệ thần kinh phổ biến nay, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh hệ thần kinh [6] Theo tổ chức y tế giới (OMS), tình hình TBMMN ước tính hàng năm: tỷ lệ mắc 150-250/100.000 dân, tỷ lệ mắc 500-700/100.000, tỷ lệ tử vong 35-240/100.000 [4], [9], [11] Ở Việt Nam: tỷ lệ mắc từ 20-35/100.000; tỷ lệ mắc 45-85/100.000, tỷ lệ tử vong 20-25/100.000 dân [4], [9], [11] Hiện nay, tỷ lệ bệnh nhân TBMMN nước ta ngày gia tăng nhiều nguyên nhân khác bệnh huyết áp, đái tháo đường, bệnh van tim, béo phì [4], [6] Tại Hoa Kỳ, tổng chi phí trực tiếp gián tiếp TBMMN năm 2008 ước tính khoảng 65,5 tỷ USD Chi phí trực tiếp chiếm 67% tổng chi phí, 33% cịn lại chi phí gián tiếp [22] Trong 27 quốc gia EU, tổng chi phí hàng năm đột quỵ ước tính 27 tỷ €: 18,5 tỷ € (68,5%) cho chi phí trực tiếp 8,5 tỷ € (31,5%) cho chi phí gián tiếp [20] Ở nước ta chưa có thống kê thức chi phí TBMMN TBMMN biểu đặc trưng tổn thương cấp tính, gây tử vong nhanh chóng để lại nhiều di chứng nặng nề [3], [4], [13] Liệt nửa người bệnh nhân TBMMN tình trạng khiếm khuyết vận động, xuất đột ngột biểu khác tùy theo tình trạng tổn thương bán cầu não Các tổn thương thứ phát, di chứng liệt nửa người (loét tì đè, viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, teo cơ, co rút cơ) ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh nhiều nguy hiểm bệnh nguyên phát, làm cho người bệnh tàn tật suốt đời khơng phịng ngừa chăm sóc, phục hồi chức cách [10][13] Điều làm tăng gánh nặng bệnh tật chi phí cho bệnh nhân gia đình Do vậy, cơng tác điều dưỡng, phục hồi chức đóng vai trò quan trọng bệnh nhân liệt nửa người TBMMN từ giai đoạn sớm để phòng ngừa, giảm tỷ lệ thương tật thứ cấp giảm di chứng nặng nề Đó lý chúng tơi viết chun đề "Chăm sóc phục hồi chức bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não" với mục tiêu: Mô tả vấn đề chăm sóc phục hồi chức bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tai biến mạch máu não 1.1.1 Định nghĩa - Tai biến mạch máu não đột quỵ não (TBMMN) hai tên gọi tình trạng tổn thương não cấp tính mạch máu [13] - Đột quỵ não (Stroke) sử dụng ngày nhiều để thay thuật ngữ “Tai biến mạch máu não” [13] Định nghĩa đột quỵ não (hay TBMMN) [4],[6] Theo tổ chức y tế giới (OMS) đột quỵ não định nghĩa sau: Đột quỵ não hội chứng lâm sàng đặc trưng khởi phát đột ngột triệu chứng biểu tổn thương não (thường khu trú), tồn 24 bệnh nhân tử vong trước 24 Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não động mạch bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý 1.1.2.1 Đặc điểm phân bố máu động mạch não Não tưới máu hai hệ động mạch hệ động mạch cảnh hệ động mạch sống - Hình 1.1 Sơ đồ động mạch não - Hệ động mạch cảnh trong: cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước bán cầu đại não chia làm ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau động mạch mạch mạc trước + Đặc điểm: Hệ thống nông sâu độc lập nhau, nhánh nơng có nối thơng với nhau, hệ thống sâu có nhánh có cấu trúc chức nhánh tận -Hệ động mạch sống - nền: phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt thuỳ thái dương thuỳ chẩm - Hai hệ thống nối thông với đa giác Willis 1.1.2.2 Giải phẫu bệnh lý hệ động mạch não [4] - Nhánh sâu dễ vỡ 1- động mạch tận nên xảy rối loạn huyết áp phải chống đỡ mình, 2- nằm hai hệ thống tưới máu khác nhau, thuộc ranh giới hai động mạch nên có chênh lệch huyết áp dễ bị vỡ mạch - Nhánh nông chống đỡ tốt với tình trạng huyết áp cao hệ thống vi mạch lớn, san sẻ bớt lượng máu Tuy nhiên, hệ thống vi mạch lớn nên dễ bị viêm dễ bị tắc có cục máu đơng đâu đến dễ gây lấp mạch - Đối với nhánh chất trắng, động mạch tận song có khả chống đỡ tương đối tốt với huyết áp cao Tuy nhiên, vỡ trường hợp sinh khối máu tụ não, thường liên quan đến dị dạng mạch não túi phình mạch u mạch 1.1.2.3 Sinh lý, tuần hoàn não [1], [2], [6], [13] - Lưu lượng tuần hồn não (LLTHN): + Trung bình người lớn LLTHN 49,8ml/100g não/phút (chất xám: 79,7ml/100g não/phút; chất trắng 20,5ml/100g não/phút) Ở trẻ em, LLTHN khu vực lớn người lớn Từ tuổi 60 trở đi, LLTHN giảm nhanh chóng Tốc độ tuần hồn qua não: người lớn, thời gian dịng máu qua não trung bình từ 6-10 giây + Các yếu tố ảnh hưởng đến LLTHN: • Tự điều hịa tuần hồn não (hiệu ứng Bayllis): Khi có sự thay đổi huyết áp, mạch máu não tự co (khi tăng huyết áp) giãn (khi giảm huyết áp) để thay đổi sức cản trì lưu lượng máu ổn định qua não Trong huyết áp trung bình (bình thường khoảng 90-100 mgHg) có vai trò quan trọng Cơ chế tự điều hòa khơng có tác dụng huyết áp trung bình thấp 60 cao 150mmHg • Điều hịa qua chuyển hóa: Khi tăng phân áp CO2 mạch máu giãn làm tăng LLTHN ngược lại tăng phân áp oxy động mạch dẫn đến co mạch giảm LLTHN • Ảnh hưởng yếu tố khác đến LLTHN - Các chất làm giảm áp lực nội sọ (mannitol, glucose, ure, glycerol) làm tăng LLTHN - Gây mê làm tăng LLTHN làm giảm mức tiêu thụ oxy đến tổ chức não - Các thuốc gây ngủ làm giảm LLTHN mức tiêu thụ oxy đến tổ chức não - Các thuốc giãn mạch (cavinton, papaverin, nitrit ) làm tăng nhẹ LLTHN điều kiện mạch máu não trạng thái bình thường - Các dịch truyền Dextran làm tăng LLTHN qua chế tuần hoàn ngoại vi mạch - Tiêu thụ oxy glucose não: Nhu cầu oxy glucose não cần đáp ứng liên tục ổn định Tế bào não khơng có dự trữ oxy cịng glucose dự trữ đủ cung cấp cho não vòng phút 1.1.3 Phân loại tai biến mạch máu não Phân loại đột quỵ não lâm sàng yếu tố nguy [4], [9], [13] TBMMN gồm hai loại: đột quỵ thiếu máu đột quỵ chảy máu - Đột quỵ thiếu máu (hay gọi nhồi máu não): Chiếm 75-80% số bệnh nhân đột quỵ não, gồm có: huyết khối động mạch não, tắc mạch não hội chứng lỗ khuyết Cục máu đơng hình thành chỗ động mạch não, thường tắc xơ vỡ động mạch (chẳng hạn xuất phát từ động mạch cảnh), huyết tắc bệnh tim (thí dụ rung nhĩ, nhồi máu tim, bệnh van tim) Ít gặp hơn: giảm huyết áp (tụt huyết áp đột ngột 40 mm Hg), viêm động mạch, viêm tắc tĩnh mạch, thuyên tắc xoang tĩnh mạch, tiền thiếu máu cục thoáng qua, tăng thể tích hồng cầu, phụ nữ vừa hút thuốc vừa dùng thuốc tránh thai nội tiết tố, tăng chất béo máu Hình 1.2 Hình ảnh nhồi máu não CT - Đột quỵ chảy máu: Chiếm 20-25% số bệnh nhân đột quỵ não, gồm có chảy máu não, chảy máu não thất chảy máu nhện Xuất huyết vỡ mạch não: tăng huyết áp, chấn thương, vỡ phình động mạch não; Ở người trẻ: bệnh tiểu cầu, chảy máu màng nhện, dị dạng động mạch cảnh, lạm dụng thức uống có cồn (rượu, bia), rối loạn chức đơng máu Hình 1.3 Hình ảnh xuất huyết não bao trái kèm phù nề xung quanh CT 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng [3], [9] - Sự diện yếu tố nguy cơ: thường gặp tăng huyết áp mức độ vừa nhẹ - Thay đổi tri giác, nhận thức: hôn mê (trong trường hợp chảy máu não TBMMN thân não) - Rối loạn tri giác, nhận thức mức dộ khác nhau: lú lẫn, định hướng, giảm tập trung, rối loạn trí nhớ, ngôn ngữ, tư duy, cảm xúc… - Khiếm khuyết vận động, tùy theo tổn thương nguyên phát, vị trí phạm vi tổn thương mạch máu mà rối loạn vận động thể khác nhau: yếu nhẹ hay liệt hoàn toàn nửa người hay liệt nặng chi - Các rối loạn giác quan: rối loạn cảm giác gặp giảm cảm giác nơng sâu gồm cảm giác đau, nóng, lạnh, rung, cảm giác sờ cảm giác vị trí - Rối loạn trịn: ỉa đái khơng tự chủ bí đái, táo bón - Rối loạn nuốt: nuốt khó, nuốt sặc liệt hầu (nếu tổn thương dây IX, X, XI) hặc không nhai (nếu tổn thương dây V) - Rối loạn nói: nói khó, nói lắp, nói to nhanh - Rối loạn kiểu thở, suy hô hấp - Rối loạn thận kinh thực vật rối loạn trung tâm điều hòa thân nhiệt, vã mồ hôi, tăng tiết đờm dãi, sốt cao ngược lai, rối loạn nhịp tim, huyết áp dao động - Dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ: + Méo mồm, nhân trung lệch, chảy nước dãi bên liệt, sụp mi, lác mắt, giãn đồng tử + Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kegnig (+) 1.1.5 Tiến triển [13] - Khỏi hoàn toàn sau 24 bị liệt gọi TBMMN có hồi phục - Khỏi phần di chứng kéo dài - Không hồi phục nặng lên liên tục - Tử vong - Tỷ lệ tử vong TBMMN trước đứng thứ ba sau bệnh tim mạch ung thư, ngày đứng thứ sau bệnh tim mạch Khoảng 40% bệnh nhân TBMMN có triệu chứng thận kinh nặng nề từ đầu tử vong vòng 30 ngày Tỷ lệ tử vong bệnh nhân xuất huyết não cao nhồi máu não - Khả sống sót: Khoảng 75% số bệnh nhân TBMMN sống sót qua 30 ngày, khoảng 33% bệnh nhân xuất huyết não sống sót qua giai đoạn cấp (một số nhà lâm sàng cho sau tai biến 48 giờ, thiếu sót thần kinh khơng tiến triển tiếp coi ổn định), 80% số bệnh nhân nhồi máu não sống sót qua ngày thứ 30 1.1.6 Nguyên tắc điều trị tai biến mạch máu não [4],[6],[9],[13] - Đảm bảo hô hấp - Duy trì huyếp áp ổn định - Chống phù não - Thuốc chống đông - Thuốc làm tăng cường tuần hồn não - Chăm sóc tích cực - Phục hồi chức năng, hạn chế di chứng 1.2 Liệt nửa người tai biến mạch máu não 1.2.1 Đặc điểm liệt nửa người tai biến mạch máu não [2], [7], [13] * Liệt xuất đột ngột - Ở bệnh cảnh nhồi máu não: biểu liệt nửa người xuất đột ngột, thường khơng có rối loạn ý thức nặng nề, khơng có hội chứng màng não - Ở bệnh cảnh xuất huyết não: biểu liệt nửa người xuất đột ngột kèm theo đau đầu, nơn, rối loạn ý thức có biểu hội chứng màng não Cũng có liệt khởi đầu kiện đơn giản (sau tắm, nhận thông tin buồn phiền ) Hình 1.4 Liệt nửa người TBMMN [18] * Các thể liệt: - Liệt mềm nửa người (tổn thương tháp hủy hoại) - Liệt cứng nửa người (tổn thương tháp kích thích) thường kèm theo triệu chứng co cứng, tăng phản xạ gân xương, có phản xạ bệnh lý bó tháp, rung giật bàn chân, rung giật bánh chè * Các triệu chứng kèm theo: - Liệt nửa người tổn thương vỏ não: + Liệt nửa người có tính chất khu trú rõ, khơng đồng (tay liệt nặng chân chân nặng tay + Các triệu chứng kèm theo: • Thường có liệt dây VII trung ương bên với liệt • Rối loạn cảm giác nửa người • Co giật • Có thể có bán manh đồng danh bên liệt • Tổn thương bán cầu trội có thêm rối loạn vận động ngơn ngữ, trầm cảm thất điều • Tổn thương bán cầu khơng trội cịn có thêm triệu chứng rối loạn cảm giác khơng gian, vơ tình cảm (apathia) - Liệt nửa người tổn thương bao trong: + Liệt nửa người mức độ nặng nề (thường liệt độ IV, V), liệt chân, tay đồng + Các triệu chứng kèm theo: • Liệt mặt: có khơng • Có thể có giảm cảm giác rõ - Liệt nửa người tổn thương bên thân não: Khi tổn thương bên thân não, lâm sàng thấy bệnh cảnh điển hình hội chứng giao bên, cụ thể sau: + Bên đối diện với ổ tổn thương có rối loạn vận động nửa người chân tay bị nặng nề (hoặc rối loạn cảm giác nửa người) + Bên tổn thương có liệt dây thần kinh sọ não kiểu ngoại vi Một số ví dụ hội chứng giao bên: • Khi tổn thương bên cuống não có hội chứng Weber (bên tổn thương có liệt dây III, bên đối diện có liệt nửa người kiểu trung ương) • Khi tổn thương bên cầu não có hội chứng Millard – Gubler (bên tổn thương có liệt dây VII ngoại vi, bên đối diện có liệt nửa người kiểu trung ương) • Khi tổn thương bên hành não gây hội chứng Schmidt (bên tổn thương liệt dây IX, X, XI kiểu ngoại vi, bên đối diện liệt nửa người kiểu trung ương) * Mức độ liệt bắt đầu khác nhau, có bệnh nhân liệt hồn tồn từ đầu có bệnh nhân bị liệt nhẹ Mức độ liệt ban đầu dừng lại sau giảm dần (thường chảy máu não, tắc mạch) có tiến triển tuần tiến nặng dần lên nặng lên theo nấc giờ, ngày sau (thường huyết khối động mạch não) Bảng phân loại mức độ liệt sau sử dụng rộng rãi: Độ I (liệt nhẹ, bại): giảm sức bệnh nhân vận động chủ động chân tay, bệnh nhân lại Độ II (liệt vừa): bệnh nhân không lại được, không thực hồn chỉnh động tác được, cịn nâng tay chân lên khỏi mặt giường Độ III (liệt nặng): bệnh nhân không nâng tay lên khỏi mặt giường, tỳ tay chân xuống giường co duỗi Độ IV (liệt nặng): bệnh nhân không co duỗi chi nữa, cịn thấy có biểu co bệnh nhân gắng sức Độ V: hồn tồn khơng có biểu co bệnh nhân cố gắng vận động chủ động * Bên nửa người bệnh liệt có rối loạn dinh dưỡng vận mạch: mu bàn tay phù nề nặng nề mềm, bàn tay bàn chân tím lạnh bên lành Da khô dễ bong vẩy, móng dễ gẫy, biến dạng Huyết áp chi bên liệt thấp hơn, bên lành +Thời gian tiết đặn Đại tiện vào phù hợp (thường sau ăn) Sử dụng nhà tắm ghế đại tiện thay cho bơ dẹt (khi TBMMN ổn định) Bố trí khơng gian riêng (đóng cửa, kéo rèm quanh giường bệnh… có thể), thoải mái, an tồn (có chng gọi điều dưỡng cần) Tư đại tiện phù hợp (ngồi, khơng chống định) + Bài tập thích hợp Thay đổi tư giường giờ/lần Dùng lòng bàn tay xoa bụng theo chiều kim đồng hồ, dọc theo khung đại tràng nhiều lần ngày + Chế độ ăn hợp lý: Khuyến khích sử dụng hoa theo mùa + Lượng dịch vào phù hợp Ít lít/ngày (8 cốc nước) khơng có chống định Thiết lập thời khóa biểu cho việc thu nạp lượng dịch vào Khuyến khích BN uống cốc nước nóng (300ml) 30 phút trước bữa sáng để kích thích nhu động ruột Khuyên BN tránh uống nước nho, cà phê, nước cola, socola hàng ngày + Tư tối ưu Hỗ trợ BN vào tư giống ngồi xổm thông thường để sử dụng tối đa bụng lực ép từ khoang bụng Hỗ trợ BN vào bô dẹt cần thiết, nâng đầu giường lên tư Fowler độ cao cho phép (theo định) 21 Nhấn mạnh việc tránh căng thẳng Khuyến khích BN thở có căng thẳng Nâng (đặt) chân lên ghế để chân toilet Ghi lại kết phân: số lượng, màu sắc, tính chất - Hạn chế làm giảm yếu tố góp phần vào tình trạng táo bón Thực thuốc nhuận tràng theo y lệnh đánh giá đáp ứng BN Khuyến khích đưa vào thể thức ăn có hàm lượng xơ cao hoa tươi, nguyên vỏ, loại hạt, đậu đỗ, bánh mỳ, ngũ cốc - Giáo dục sức khỏe + Giải thích cho người nhà và/hoặc BN (nếu tỉnh táo) việc thay đổi lối sống ảnh hưởng đến tình trạng táo bón + Giải thích can thiệp làm giảm triệu chứng táo bón + Giải thích kỹ thuật làm giảm ảnh hưởng căng thẳng liệt nửa người đến tình trạng táo bón 2.2.2.11 Tiểu tiện không tự chủ liên quan đến suy yếu thần kinh cảm giác kiểm soát Kết mong đ ợi: tiểu tiện hiệu Can thiệp ều dư ỡng: Những ngày đầu, bệnh nhân có rối rối loạn trịn, đái ỉa khơng tự chủ, việc chăm sóc đặc biệt quan trọng để ngăn ngửa nhiễm trùng tiết niệu - Đối với BN có đặt sonde tiểu: + Đặt sonde tiểu (theo y lệnh) đảm bảo nguyên tắc khuẩn, túi đựng nước tiểu kín, đặt thấp giường nằm BN Kiểm tra thường xuyên để đảm bảo sonde không bị tắc, tuột + Các trường hợp lưu sonde, kẹp sonde tháo kẹp 4h/lần tránh hội chứng bàng quang bé, phản xạ tiểu sau + Đổ túi đựng nước tiểu rửa hàng ngày + Theo dõi lượng nước tiểu (số lượng, màu sắc, tính chất) 24 (theo y lệnh) + Thay sonde tiểu đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn (theo y lệnh) - Đối với BN đóng bỉm: thay bỉm vệ sinh phận sinh dục sau lần BN đại tiểu tiện, thay bỉm vệ sinh lần/ngày 12 Toàn vẹn giác mạc suy giảm liên quan đến phản xạ giác mạc giảm Kết mong đ ợi: giác mạc trì kết cấu sinh lý bình thường Can thiệp ều dư ỡng: - Rửa mắt nước muối sinh lý lần/ngày - Băng mắt dán mi BN khơng nhắm mắt 13 Nguy tổn thương tính tồn vẹn da liên quan đến tình trạng bất động Chăm sóc da, phịng chống lt tỳ đè chăm sóc BN liệt nửa người giai đoạn cấp TBMMN ổn định Ở bệnh nhân liệt nửa người TBMMN da dễ bị tổn thương cảm giác, tuần hồn tình trạng bất động Kết mong đ ợi: Sự toàn vẹn da: da giữ kết cấu nguyên vẹn sinh lý bình thường Can thiệp ều dư ỡng: 23 - Thay đồ, lau chùi thể, vệ sinh phận sinh dục, thay ga trải giường lần/ngày - Phòng chống loét: + Thay đổi tư cho BN 2h/lần theo tư mẫu hồi phục, nâng đỡ điểm tì đè (trình bày rõ phụ lục “các tư nằm theo mẫu phục hồi”, thời gian nằm nghiêng bên người yếu liệt không 30 phút lần + Cho BN ngồi đứng lần/ngày (nếu BN giai đoạn đứng, thể trạng phù hợp) + Ghi chép lại tình trạng da (các điểm tì đè): màu sắc, độ đàn hồi sau lần thay đổi tư + Cho Bn nằm đệm chống loét (đệm nước, đệm hơi, phao chống loét ), thường xuyên tác động tạo luồng di chuyển (khí, nước đệm chống loét) nhằm tăng cường tuần hịan cho da + Giữ da khơ, vùng tỳ đè để ngăn ngừa loét, nhiễm khuẩn Hàng ngày rửa da xà phịng nhẹ, lau da thật khơ khăn bơng mềm + Xoa bóp, xoa bột talc kem dưỡng da vào điểm tì đè để máu đến ni dưỡng tổ chức, phịng lt + Cắt ngắn móng tay đeo bao tay (nếu có định) cho BN - Khi vùng da tì đè bị rộp (chưa loét): xịt nước Sanyrene xoa nhẹ vùng da lần/ngày - Khi vùng da tì đè bị loét: + Rửa vùng da gần xung quanh vết loét xà phịng nhẹ nước ấm lần/ngày + Cắt lọc tổ chức hoạt tử, rửa sạch, thay băng vết loét thấm dịch Có thể đắp đường, đắp muối 10% vào vết loét - Dinh dưỡng: tăng đạm, vitamin 14 Khả di chuyển bị hạn chế liên quan đến yếu, liệt nửa người, cân bằng, phối hợp tổn thương não Kết mong đ ợi: Duy trì tăng cường sức mạnh sức chịu đựng chi; không phát triển biến chứng tình trạng bất động; sử dụng thiết bị hỗ trợ để tăng khả di động Can thiệp ều dư ỡng: - Đánh giá mức độ liệt nửa người, sức mạnh bắp - Tập vận động: [3], [7], [10], [12], [13] Trong giai đoạn đầu cịn liệt mềm, bệnh nhân khơng tự vận động nửa người bên liệt, họ cần tập vận động thụ động để trì tầm vận động khớp phòng biến chứng, thương tật thứ cấp (loét đè ép, cứng khớp, teo cơ, co rút) Các tập vận động thụ động áp dụng với phần nửa người bị liệt (tiến hành đột quỵ ổn định): - Tập "bài tập theo tầm vận động khớp" theo định bác sĩ (được trình bày rõ phụ lục) - Bố trí giường nằm thay đổi tư thích hợp /lần theo mẫu phục hồi, đặc biệt giai đoạn đầu sau TBMMN (được trình bày rõ phụ lục) - Trong tiến hành vận chuyển phục hồi chức ý giữ tư cố định đầu để tránh nguy tụt kẹt não Ở giai đoạn di chứng Đối với bệnh nhân phụ thuộc hoàn toàn (liệt độ V): Can thiệp điều dưỡng giai đoạn đầu sau đột quỵ 25 - Thay đổi tư nằm bệnh nhân từ nằm ghiêng, nằm sấp, nằm ngửa đến ngồi dậy đứng lên hàng ngày Tư ngồi đứng quan trọng để giúp lưu thơng tuần hồn máu bạch huyết Trong trường hợp bệnh nhân khơng ngồi đứng sử dụng loại giường hay bàn dốc với góc độ khác - Tập vận động: Ngoại trừ bệnh nhân mê, cịn lại đa số bệnh nhân tự tập với mức độ khác Việc tự tập cần tiến hành sớm tốt, tùy theo tình trạng tự xoa bóp, tự vận động khớp bên lành, tự cử động khớp bên liệt, chi lành đỡ chi liệt vận động, tự lăn trở mình, tập thở Cần khuyến khích bệnh nhân tự có trợ giúp để ngồi dậy ly khỏi giường lại phịng sớm tốt - Xoa bóp: xoa bóp chi thể từ chi đến gốc chi - Duy trì tầm vận động thụ động khớp tập (như “Tập theo tầm vận động khớp” trình bày phụ lục) - Hướng dẫn bệnh nhân tự tập: + Tập tay lành đỡ tay liệt, chân lành đỡ chân liệt - Cung cấp thiết bị hỗ trợ di chuyển: xe lăn Đối với bệnh nhân phục thuộc phần - BN nên bắt đầu tập sớm tốt sau bị đột quỵ Đơi BN bị tổn hại hay yếu tố khác làm trở ngại việc bắt đầu tập sau tai nạn - Nếu trì hỗn khởi đầu chương trình tập, tức làm cho chi khơng bị liệt thân có bị yếu dần khơng dùng đến, tạo thái độ lệ thuộc tâm lý chán nản bệnh nhân Giai đoạn nằm giường: - Trong thời gian nằm giường BN cần ý tập thụ động để trì tầm hoạt động hoàn toàn tay chân liệt hai lần ngày Nếu BN liệt mềm xoa bóp nhẹ nhàng phần khớp vai Khớp xương dễ bị hư hại BN khơng có sức mạnh để bảo vệ - Đặt tư đúng: vị trí giường quan trọng BN tự chuyển động từ nơi sang nơi khác - Nếu BN có khả thay đổi vị trí ln mà khơng cần giúp họ tránh chỗ da lở trì sức mạnh thân thể Điều dưỡng tập cho BN biết chuyển động sau: + Nghiêng bên liệt: lấy tay không liệt nắm cạnh giường bên liệt, dùng chân khơng liệt để tự quay + Nghiêng bên không liệt: nắm vững cạnh giường bên với tay không liệt Trước quay BN, đặt tay liệt lên bụng dùng chân không liệt luồn cổ chân liệt Như vậy, chân không liệt giúp đỡ nâng sức nặng chân liệt + Ngồi dậy: BN dùng sợi dây cột cuối giường tự kéo lên đến vị ngồi Một số BN ngồi dậy giường cách quay phía bên khơng liệt chống tay khơng liệt để nâng đến vị trí ngồi Tuy nhiên cần phải ý đặc biệt đến thăng người bệnh ngồi Giai đoạn đứng dậy: Khi BN đến phịng điều trị, việc bắt đầu tập đứng, giữ thăng vấn đề quan trọng Bắt đầu đứng dậy theo cách này: - BN ngồi ghế vững đặt hai trụ song song Nếu dùng xe lăn trước hết phải khóa hai bánh Tập cho BN biết dùng tay không liệt để nắm chặt vào để đứng lên ngồi xuống - Tập cho BN biết đứng giữ thăng với sức nặng thân thể chi phối lên hai chân Ban đầu phải dùng tay khơng liệt có tiến ít, khơng nên dùng tay - Khi BN có sức mạnh thăng đầy đủ họ nên bắt đầu tập hai trụ song song dùng tay không liệt để giữ cho vững Từ giai đoạn tiến tới việc trụ song song với chống sớm 27 tốt + Nếu BN có chân liệt cứng trầm trọng vấn đề đặc biệt Thường thường BN đứng lên trước hết chân liệt co lại hơng gối Đó cử động khơng tự ý BN không tự biết chân co rút lại Đối với BN này, đứng lên: nhớ phải đợi chút bước Dần dần chân liệt giãn nghỉ dang thẳng ra, BN bắt đầu bước cách vững vàng + Liệt nửa người lúc có khuynh hướng ngã bên liệt Khi giúp BN bước đi, lúc điều dưỡng bên liệt BN ý cẩn thận Lên xuống cầu thang: - Đi lên xuống thang lầu cách tập có hiệu để thêm sức mạnh điều hòa cho thân liệt, rèn luyện hô hấp tim mạch + Đi lên cầu thang: BN nên bước bàn chân không liệt lên bậc tầng cấp trước bàn chân liệt sau Họ nắm chặt lan can với tay không liệt vững Nếu thang lầu khơng có lan can BN nên cầm chống bàn tay không liệt Chống lên bậc tầng cấp đồng thời với chân liệt bước lên + Đi xuống cầu thang: Nếu BN muốn thụt lùi xuống cầu thang sau: để bàn chân liệt xuống trước bàn chân không liệt sau Dùng lan can hay chống đồng thời với chân liệt Sau BN có thêm sức mạnh lịng tự tin họ tiến xuống Cách khơng thay đổi: chân liệt xuống trước chân không liệt xuống sau Cách với chống, gậy: Đưa tay không liệt đặt với chống tới trước đầu chống đặt sàn nhà cách đầu ngón chân khơng liệt chiều dài bàn chân phía trước độ 15cm phía bên Rồi bàn chân liệt đưa tới trước gót chân liệt ngang với ngón bàn chân k bàn chân liệt chống Bàn chân không liệt tới trước bàn chân h không liệt gót chân ngang với ngón chân liệt n g li ệt r i d i s ứ c n ặ n g t h â n t h ể lê n Khả phục hồi tự nhiên tốt bệnh nhân 12 tháng kể từ ngày bị liệt Những bệnh nhân bị liệt kéo dài vài năm, việc tập luyện khó phục hồi Vì thế, cần động viên bệnh nhân kiên trì thường xuyên tập luyện tư nằm, ngồi, gấp gối, đứng ngày lần Đây cách tập thực tế hữu ích 15 Đau cấp (đau vai) liên quan đến tình trạng liệt nửa người khơng sử dụng khớp Kết mong đ ợi: Phòng ngừa chứng đau vai bán trật khớp vai Can thiệp ều dư ỡng: - Không nâng thể BN phía vai bị liệt, khơng kéo cánh tay vai bị liệt lên - Đặt tay liệt lên bàn lên gối BN ngồi tập ngồi, - Cho BN sử dụng dây treo tay lần đầu tập di chuyển để tránh chi liệt bị lủng lẳng không hỗ trợ - Tập tập khớp vai (được trình bày rõ phụ lục "bài tập theo tầm vận động khớp") - Hướng dẫn BN đan xen ngón tay, úp lịng bàn tay vào nhau, vửa đẩy bàn tay vừa siết chặt, đưa bả vai phía trước, sau đưa hai tay lên phía đầu Lặp lại động tác 10 lần, thực lần/ngày - Kiểm tra cánh tay bàn tay liệt để phát hiện tượng phù nề - Nếu tình trạng đau cịn tái diễn sau vận động thay đổi tư báo báo sĩ tình trạng để có biện pháp điều trị 16 Khả tự chăm sóc thân suy giảm (tắm, rửa, vệ sinh, đại tiểu tiện, mặc quần áo, chải tóc, ăn uống) liên quan đến suy yếu chức thần kinh trung ương Kết mong đ ợi: 30 - BN thực hoạt động tự chăm sóc thân (đạt tới khả tối đa) cách an toàn - Xác định nguồn lực giúp tối ưu hóa quyền tự chủ độc lập BN chăm sóc thân Can thiệp ều dư ỡng: - Trợ giúp BN: tắm - Trợ giúp BN: thay quần áo, chải tóc + Cho BN đủ thời gian để mặc cởi quần áo + Đẩy mạnh khả độc lập BN việc mặc quần áo thực hành liên tục khơng có trợ giúp - Trợ giúp BN: ăn uống - Trợ giúp BN: vệ sinh - Quản lý môi trường xung quanh - Động tác thường ngày: Đồng thời với tất giai đoạn tập khác, cho BN tự làm động tác thường ngày (hoạt động trị liệu) Cơ thể BN liệt bán thân ăn, mặc quần áo, viết chữ… với cánh tay Nếu BN có cánh tay ưu bị liệt ban đầu họ làm động tác chậm vụng Nhưng sau BN tiến kiên trì tập 2.2.2.17 Giao tiếp lời bị ảnh hưởng liên quan đến cản trở ngôn ngữ (rối loạn phối hợp từ, giảm khả nghe, thay đổi chận thức, tiếp nhận mức độ tỉnh táo) tổn thương não Kết mong đ ợi: BN sử dụng hiệu phương tiện, hình thức giao tiếp thay lời nói Can thiệp ều dư ỡng: - Cung cấp hình thức giao tiếp thay như: tranh ảnh, vẽ; cử hành động; bảng từ; bảng viết; thẻ có hình ảnh động biểu đạt từ hay cụm từ - Khuyến khích người thân khác BN tham gia - Xác nhận thông điệp BN cách lặp lại to - Sử dụng hướng dẫn ngắn, lặp lặp lại - Hỏi câu hỏi có, khơng đơn giản - Nói chuyện với BN giọng điệu to, rõ ràng, nói chậm bình thường - Giao tiếp mắt kỹ thuật nghe tích cực khuyết khích BN bộc lộ ý nghĩ - Đánh giá mức độ thất bại việc dùng từ ngữ Chờ 30 giây trước cung cấp từ ngữ cho BN - Kiên nhẫn, quan tâm đến BN cố gắng biểu lộ theo hướng khuyến khích phủ nhận (với BN có vấn đề giao tiếp ý thức thân) - Chuyển BN tham gia trị liệu (theo y lệnh): phiên dịch (truyền đạt thông tin), ngôn ngữ bệnh lý học, tâm lý học 2.2.2.18 Lo lắng liên quan đến chưa hiểu biết bệnh Kết mong đ ợi: BN thể lo lắng giảm; có cách ứng phó hiệu với tình trạng lo âu Tiêu chuẩ n đánh giá: - Giảm biểu sinh lý, cảm xúc, /hoặc nhận thức biểu lộ lo lắng - BN cảm thấy giảm lo lắng 32 Can thiệp ều dư ỡng: - Ln có mặt bên BN, đặc biệt giai đoạn cấp - Không đưa nhu cầu yêu cầu BN phải đưa định - Nói chậm rãi bình tĩnh - Giải thích cho BN xảy thủ thuật chẩn đoán, điều trị cách rõ ràng dễ hiểu (dù BN tỉnh hay hôn mê) 2.2.2.19 Cuộc sống gia đình bị gián đoạn liên quan đến khủng hoảng sức khỏe gánh nặng chăm sóc Kết mong đ ợi: sống thường ngày BN gia đình dần ổn định theo quỹ đạo thiết lập Can thiệp ều dư ỡng: - Hiểu tương tác gia đình vai trị cung cấp trợ giúp toàn diện cho vấn đề cá nhân thành viên gia đình BN - Phát lo lắng hy vọng vấn đề gia đình BN đối mặt - Sử dụng liệu pháp trị liệu gia đình gặp gỡ BN thành viên gia đình BN để lập chiến lược làm giảm stress, đạt kiểm sốt, đưa cách ứng phó hữu ích áp dụng theo cách thức - Yếu tố tâm lý: Với BN liệt bán thân nặng bên phải (tổn thương bán cầu não trái) ta đốn trước BN có thay đổi tâm sinh lý cách vơ cớ Họ khóc hay cười mà khơng có lý BN thường có hành động thiếu tự chủ Thông thường ta không nên để ý đến hành động lạ mà nên chờ cho BN có đủ tự trở lại bình thường, tránh ức chế phản ứng âm tính, xung đột - Tư vấn, hướng dẫn cho gia đình BN cách ứng phó hiệu với thay đổi hành vi BN - Hướng dẫn kỹ cho gia đình BN hiểu cần thiết chăm sóc (vệ sinh thân thể, dinh dưỡng, tập vận động thụ động, chủ động ) người bệnh bị TBMMN để lại di chứng nhẹ nặng, thời gian hồi phục lâu, chăm sóc lâu dài, tốn nhiều cơng sức - Động viện BN gia đình kiên trì dùng thuốc theo đơn (nếu có) trì chế độ chăm sóc, luyện tập hướng dẫn để tránh TBMMN tái phát 34 KẾT LUẬN Người bệnh liệt nửa người TBMMN thuộc loại đa tàn tật, ngồi giảm khả vận động, họ cịn giảm khả nhận thức, giao tiếp… gây ảnh hưởng lớn đến sống hàng ngày khả tái hội nhập cộng đồng họ Qua chuyên đề “Chăm sóc, phục hồi chức cho bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não” mơ tả số vấn đề cần chăm sóc phục hồi chức quan trọng nhất, hữu ích bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não Các vấn đề giải tốt (chăm sóc phục hồi chức từ giai đoạn sớm) người bệnh giảm tối đa di chứng, giảm thời gian nằm viện, giảm kinh phí điều trị sớm trở lại với sống độc lập họ ... CHƯƠNG CHĂM SÓC, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 2.1 Vai trị chăm sóc phục hồi chức Chăm sóc phục hồi chức cho bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não. .. đề ? ?Chăm sóc, phục hồi chức cho bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não? ?? mô tả số vấn đề cần chăm sóc phục hồi chức quan trọng nhất, hữu ích bệnh nhân liệt nửa người tai biến mạch máu não. .. phù não - Thuốc chống đông - Thuốc làm tăng cường tuần hồn não - Chăm sóc tích cực - Phục hồi chức năng, hạn chế di chứng 1.2 Liệt nửa người tai biến mạch máu não 1.2.1 Đặc điểm liệt nửa người tai