ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hay gọi nhiễm khuẩn mắc phải thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ), nhiễm khuẩn không diện giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện [9] Hiện nay, tỷ lệ NKBV có xu hướng tăng lên người bệnh nặng có can thiệp thở máy, đặc biệt bệnh nhân nằm khoa Hồi sức, khoa Cấp cứu, khoa Thần kinh…, thách thức bác sỹ điều dưỡng trực tiếp điều trị, chăm sóc người bệnh Người bệnh vào điều trị khoa Hồi sức, Cấp cứu hầu hết tình trạng nặng, thường phải can thiệp nhiều thủ thuật lúc điều dưỡng viên khoa thực tốt, quy trình kỹ thuật chăm sóc người bệnh (CSNB) tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi cao Theo thống kê Trương Anh Thư bệnh viện Bạch Mai 2008, NKBV lên đến 25% tỉ lệ nhiễm viêm phổi thở máy (VPTM) chiếm cao nhất, tỉ lệ mắc cao thời gian đầu nhập viện 3%/ngày ngày đầu thở máy, 2% /ngày từ đến 10 ngày, sau 1% /ngày từ 10 ngày trở [20] Thực tế người bệnh nặng có can thiệp thở máy nhận thấy bị nhiễm khuẩn bệnh viện (VPTM) làm cho người bệnh nặng lên, kéo dài thời gian điều trị, chi phí cho điều trị tăng lên, tăng tỷ lệ tử vong, ngồi cịn làm tăng kháng thuốc kháng sinh người bệnh NKBV trở thành thách thức mang tính thời đại toàn cầu Hiện nay, khoa Cấp cứu, Khoa Điều trị tích cực nhiều bệnh viện có chuyển biến thực làm ca để đạt chăm sóc tồn diện, hy vọng phần làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện có viêm phổi người bệnh thở máy Người bệnh nặng thở máy bị NKBV bội nhiễm phổi khó có biểu triệu chứng lâm sàng rầm rộ, khó phát họ tình trạng bệnh nặng (hôn mê) Do vậy, việc phát NKBV người bệnh thở máy phải dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng (xét nghiệm máu, cấy đờm, X.Q…) cách hệ thống để đánh giá, ngăn ngừa, khống chế tìm nguyên nhân gây NKBV nhằm có biện pháp phịng ngừa “ Vì đề tài Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn phổi người bệnh thở máy hiệu chăm sóc điều dưỡng viên”, tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: Mơ tả tình trạng nhiễm khuẩn phổi mắc phải người bệnh thở máy khoa lâm sàng bệnh viện Bạch Mai Xác định yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn phổi người bệnh thở máy Thang Long University Library CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu hệ hô hấp Hệ hơ hấp gồm hệ thống dẫn khí hệ thống trao đổi khí máu khơng khí Hệ thống dẫn khí gồm có: Mũi, hầu, quản, khí quản phế quản Hệ thống trao đổi khí phổi, chứa phế nang nơi trao đổi khí máu khơng khí 1.1.1 Mũi Mũi ngồi lồi lên mặt, có dạng hình tháp mặt mà mặt nhỏ lỗ mũi trước, mặt bên nằm bên Mũi (ổ mũi) gồm ổ mũi cách vách mũi, thông với bên ngồi qua lỗ mũi trước thơng với hầu sau qua lỗ mũi sau Mỗi ổ mũi có thành: trong, ngồi, Có nhiều xoang nằm xương lân cận, đổ vào ổ mũi [6] Niêm mạc mũi lót mặt ổ mũi, liên tục với niêm mạc xoang, niêm mạc hầu Niêm mạc mũi chia thành vùng: + Vùng khứu giác niêm mạc có nhiều đầu mút thần kinh khứu giác + Vùng hơ hấp: Niêm mạc có nhiều mạch máu, tuyến niêm mạc tổ chức bạch huyết có chức sưởi ấm, làm ẩm khơng khí, lọc bớt bụi sát trùng khơng khí trước vào phổi Các xoang cạnh mũi Gồm có đơi là: xoang hàm trên, xoang trán, xoang sàng xoang bướm Bình thườ ng chúng rỗng, thống khơ ráo, chứa khơng khí có nhiệm vụ cộng hưởng âm thanh, làm ẩm niêm mạc mũi, sưởi ấm khơng khí làm nhẹ khối xương đầu mặt [16] 1.1.2 Hầu Là ống cơ-sợi phủ niêm mạc, dài khoảng 12-14cm, từ sọ tới đầu thực quản ngang mức đốt sống cổ Hầu nằm trước cột sống cổ; mở thơng phía trước vào ổ mũi, ổ miệng quản, chia thành phần ứng với ổ này: phần mũi, phần miệng phần quản [21] 1.1.3 Thanh quản Cấu tạo: Thanh quản cấu tạo sụn nối với khớp, màng, dây chằng Bên trong, quản phủ niêm mạc liên tục với niêm mạc hầu, niêm mạc khí quản tạo nên xoang cộng hưởng âm Các sụn quản gồm có sụn giáp, sụn nhẫn sụn nắp môn, sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm sụn thóc Trong sụn chêm sụn thóc sụn phụ, nhỏ [6] Các quản: gồm ngoại lai nội Mạch máu thần kinh: Mạch máu quản nuôi dưỡng động mạch quản nhánh động mạch giáp động mạch quản nhánh động mạch giáp Thần kinh: - Vận động: Cơ nhẫn giáp nhánh thần kinh quản vận động Các lại thần kinh quản vận động, liệt gây tiếng - Cảm giác: Phần nếp âm thần kinh quản Phần nếp âm thần kinh quản [16] 1.1.4 Khí quản Khí quản ống dẫn khí hình lăng trụ, nối tiếp từ quản ngang mức đốt sống cổ 6, vào ngực, phân chia thành phế quản chính: phải trái, ngang mức đốt sống ngực Hình 1.1 Khí quản Khí quản Phế quản Cấu tạo Khí quản ống cấu tạo lớp sụn, sợi trơn ngồi lót gồm 16 - 20 cung sụn hình chữ C, sụn nối với dây chằng vòng Khoảng hở phía sau sụn đóng kín trơn khí quản, tạo nên thành màng Trong lịng khí quản nơi phân đơi khí quản gờ lên giữa, gọi cựa khí quản Nhìn từ xuống, cựa khí quản lệch sang bên trái Liên quan: Khí quản dài 15cm, đường kính khoảng 1,2cm, di động dễ có phần phần cổ phần ngực Phần cổ nằm đường giữa, nông - Phía trước: từ nơng vào sâu gồm có da, tổ chức da, mạc nông, nông mạc cổ, trước khí quản, eo tuyến giáp - Phía sau: thực quản thần kinh quặt ngược quản - Hai bên bao cảnh thành phần nó, thùy bên tuyến giáp Phần ngực nằm trung thất - Phía sau: thực quản - Phía trước: có cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái, thân tay đầu - Dưới chỗ phân chia nhóm hạch bạch huyết khí - phế quản 1.1.5 Phổi Phổi quan hệ hơ hấp, nơi trao đổi khí thể mơi trường; có tính chất đàn hồi, xốp mềm Phổi nằm lồng ngực Khí quản Phế quản Đáy phổi Khe chếch Khe ngang Hình 1.2 Hình thể ngồi phổi Hình thể ngồi Phổi có dạng nửa hình nón, treo khoang màng phổi cuống phổi dây chằng phổi; có ba mặt, đỉnh hai bờ; mặt lồi, áp vào thành ngực; mặt giới hạn hai bên trung thất; mặt gọi đáy phổi, áp vào hồnh [6],[8] Hình thể Phổi cấu tạo thành phần qua rốn phổi phân chia nhỏ dần phổi Ðó phế quản, động mạch tĩnh mạch phổi, động mạch tĩnh mạch phế quản, bạch mạch, sợi thần kinh mơ liên kết [8], [21] Hình 1.3 Cấu tạo mặt phổi Sự phân chia phế quản Phế quản chui vào rốn phổi chia thành phế quản thuỳ Mỗi phế quản thuỳ lại chia thành phế quản phân thuỳ Các phế quản phân thùy lại chia phế quản hạ phân thuỳ chia nhiều lần phế quản tiểu thuỳ Sự phân chia động mạch phổi Thân động mạch phổi, động mạch phổi phải, động mạch phổi trái Sự phân chia tĩnh mạch phổi Hệ thống lưới mao mạch phế nang đổ vào tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ, tiếp tục thành thân lớn dần tĩnh mạch gian phân thuỳ tĩnh mạch phân thuỳ, hệ thống tĩnh mạch phổi khơng có van Ðộng mạch tĩnh mạch phế quản: Ðộng mạch phế quản nhỏ nhánh bên động mạch chủ Tĩnh mạch phế quản: Các tĩnh mạch sâu dẫn máu từ phổi đổ vào tĩnh mạch phổi, cịn tĩnh mạch nơng dẫn máu từ phế quản phổi màng phổi tạng đổ vào tĩnh mạch đơn, bán đơn phụ Bạch huyết phổi: gồm nhiều mạch bạch huyết chạy nhu mô phổi, đổ vào hạch bạch huyết phổi, nằm gần chỗ chia nhánh phế quản, từ đổ vào hạch phế quản phổi nằm rốn phổi Thần kinh: Hệ thần kinh giao cảm xuất phát từ đám rối phổi, hệ phó giao cảm nhánh dây thần kinh lang thang Màng phổi Là mạc gồm hai lá: màng phổi thành màng phổi tạng, hai ổ màng phổi, hai bên phải trái riêng biệt Hình 1.4 Màng phổi 1.Khe ngang, Ngách sườn trung thất, Khe chếch Ngách sườn hoành, Đỉnh phổi, Tuyến ức 1.2 Sinh lý hơ hấp 1.2.1 Điều hịa hô hấp Sự thay đổi hô hấp cho phù hợp với nhu cầu, trạng thái thể điều hịa hơ hấp Điều hịa hơ hấp chủ yếu điều hịa thơng khí thơng qua điều hịa hoạt động trung tâm hô hấp [10] - Trung tâm hô hấp nằm hành não cầu não Đó đám nơron nằm chất xám phần cấu trúc lưới nhân dây X bên nhân dây XII, trung tâm hô hấp nằm hai bên hành não cầu não có liên hệ ngang với - Trung tâm hít vào: tự phát xung động cách đặn, nhịp nhàng để trì nhịp thở bình thường Xung động từ trung tâm hít vào truyền đến nơron vận động alpha nằm sừng trước tủy sống đến hô hấp làm co gây động tác hít vào Khi trung tâm hít vào hưng phấn hô hấp giãn gây động tác thở - Trung tâm thở ra: hoạt động thở gắng sức Khi trung tâm thở hưng phấn, xung động truyền tới nơron vận động thành bụng sừng trước tủy sống gây co thành bụng, kéo xương sườn xuống thấp gây động tác thở gắng sức - Trung tâm điều chỉnh: Liên tục phát xung động đến trung tâm hít vào có tác dụng ức chế trung tâm hít vào nên tham gia trì nhịp thở bình thường Khi trung tâm điều chỉnh hoạt động mạnh làm thời gian hít vào ngắn lại, nhịp thở tăng lên - Trung tâm nhận cảm hóa học: nhạy cảm với thay đổi nồng độ CO2 ion hydro Trung tâm cảm nhận hóa học hưng phấn kích thích trung tâm hít vào làm tăng nhịp hơ hấp 1.2.2 Các yếu tố tham gia điều hịa hơ hấp - Vai trị CO2: Nồng độ CO2 bình thường máu có tác dụng trì nhịp hơ hấp CO2 có tác dụng kích thích trung tâm hơ hấp Mỗi nồng độ CO2 máu tăng kích thích trung tâm cảm nhận hóa học làm tăng hơ hấp Ngồi CO2 tác động vào receptor xoang động mạch cảnh gây phản xạ làm tăng hô hấp [10] - Vai trò oxy: Phân áp oxy máu động mạch giảm làm tăng hô hấp Oxy tác động qua nội cảm thụ quai động mạch chủ thể cảnh xoang động mạch cảnh gây phản xạ tăng hô hấp[10] - Vai trị dây X: Khi hít vào gắng sức dịng khí qua phế quản, tiểu phế quản vào phế nang kích thích receptor (nằm trơn thành phế quản, tiểu phế quản) sức căng, tín hiệu truyền trung tâm qua dây X ức chế trung tâm hít vào Càng hít vào gắng sức cáng ức chế, đến ức chế hồn tồn trung tâm hít vào gây động tác thở Khi thở ra, phế nang co nhỏ lại khơng kích thích dây X nữa, trung tâm hít vào giải phóng hoạt động trở lại, gây động tác hít vào Phản xạ hoạt động hít vào gắng sức làm phổi bị căng giãn nhiều Đây phản xạ bảo vệ tránh cho phế nang khỏi bị căng mức [10] - Vai trò dây thần kinh cảm giác nơng: Điển hình dây V kích thích nhẹ gây thở sâu, kích thích mạnh gây ngừng thở - Vai trị trung tâm thần kinh khác: Trung tâm nuốt hưng phấn ức chế trung tâm hít vào Vùng đồi: nhiệt độ môi trường xung quanh thay đổi gây biến đổi hô hấp thông qua vùng Hệ thần kinh tự động điều hịa lượng khơng khí vào phổi có tác dụng làm co giãn đường dẫn khí Vỏ não có vai trị quan trọng chi phối hoạt động trung tâm hô hấp thể trạng thái xúc cảm khác nhau, nhịp thở, độ sâu tính nhịp nhàng động tác hơ hấp thay đổi [10] 1.3 Sinh lý bệnh Quá trình hô hấp chia thành giai đoạn: Giai đoạn thơng khí, giai đoạn khuếch tán, giai đoạn vận chuyển, giai đoạn hô hấp tế bào Khi giai đoạn tổn thương dẫn tới bệnh lý đường hơ hấp Hình 1.5 Cấu trúc hệ thống hơ hấp ngồi 1.3.1 Các hội chứng rối loạn thơng khí Có hội chứng RL thơng khí lớn, thơng khí hạn chế thơng khí tắc nghẽn - Rối loạn thơng khí hạn chế: rối loạn làm giảm khả chứa đựng phổi Trong hội chứng rối loạn thơng khí hạn chế, thể tích dung tích thở bị giảm Thể tích phổi giảm dẫn đến lưu lượng thở giảm theo [10] Các bệnh viêm phổi, tràn dịch màng phổi bệnh làm giảm thể tích phổi nên gây rối loạn thơng khí hạn chế Viêm phổi bệnh nhiễm khuẩn cấp tính phế quản nhỏ, phế nang mô liên kết Tại ổ viêm phần nhu mô phổi bị tổn thương, phế nang đơng đặc khơng có khơng khí tới Do đó, vùng có tình trạng rối loạn thơng khí rõ rệt Vậy nên chăm sóc BN mê tai biến mạch máu não, phịng chống nhiễm khuẩn đường hơ hấp cần tiến hành giai đoạn sớm để đảm bảo thơng khí tốt cho BN [13] - Rối loạn thơng khí tắc nghẽn: xảy có cản trở đường dẫn khí Sức cản đường dẫn khí tăng làm cho lưu lượng thở bị giảm [10] Ở người bệnh hôn mê tai biến mạch máu não, đường thở bị tắc nghẽn hoàn toàn tụt lưỡi dị vật đường thở kích thích trung tâm hơ hấp cao độ, làm BN thở sâu nhanh, tăng huyết áp nhịp tim Nếu điều dưỡng can thiệp kip thời, giải tỏa tắc nghẽn tính mạng BN khơng bị đe dọa Nếu cấp cứu muộn, hô hấp bị ức chế, BN ngừng thở, huyết áp nhịp tim giảm, vỏ não trung tâm hô hấp trung tâm quan trọng khác bị tổn thương tê liệt khả sống BN khó khăn [13] 1.3.2 Nguyên nhân rối loạn hô hấp - Liệt hô hấp: liệt hô hấp thường gặp: liệt liên sườn, hoành, ngực… bị tổn thương, liệt phần tủy sống phần cao, viêm đa dây thần kinh - Tổn thương lồng ngực: gãy xương sườn, vẹo, gù cột sống - Bệnh lý màng phổi: tràn khí, tràn dịch màng phổi - Đường dẫn khí bị tắc, hẹp + Đường hơ hấp trên: viêm phù nề họng, u đường hô hấp trên, bạch hầu, áp xe hầu + Đường hô hấp dưới: hen phế quản, viêm phổi, khí phế 1.4 Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện 1.4.1 Định nghĩa: Nhiễm khuẩn bệnh viện hay gọi nhiễm khuẩn mắc phải thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ), nhiễm khuẩn không diện giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện [9] CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung 3.1.1 Giới đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Tỷ lệ giới đối tượng nghiên cứu N Giới Nam Nữ Tổng 27 15 42 Bệnh nhân thở máy Viêm phổi thở máy Không viêm phổi 19 (63,3%) (66,7%) 11 (36,7%) ( 33,3%) 30 12 Nhận xét: Bảng cho thấy, bệnh nhân nam phải thở máy chiếm tỷ lệ viêm phổi cao nữ giới (63,3% so với 36,7%) kể nhóm BN khơng bị viêm phổi thở máy có tỷ lệ nam giới cao nữ giới 3.1.2 Tuổi đối tượng nghiên cứu Bảng 3.2 Tuổi đối tượng nghiên cứu Tuổi N ≤ 50 50 – 65 >65 14 21 42 Tổng Bệnh nhân thở máy Viêm phổi thở máy Không viêm phổi (26,7%) (50,0%) (16,7%) (16,7%) 17 (56,7%) (33,3%) 30 12 Nhận xét: Bảng 3.2 cho thấy, nhóm bệnh nhân bị viêm phổi thở máy 65 tuổi chiếm tỷ lệ cao (56,7%), ngược lại nhóm khơng bị viêm phổi thở máy chiếm tỷ lệ cao nhóm tuổi trẻ ≤ 50 3.1.3 Đặc điểm nhóm bệnh lý bệnh nhân thở máy 23 Bảng 3.3 Tỷ lệ nhóm bệnh lý bệnh nhân thở máy Đặc điểm bệnh lý Bệnh nhân thở máy Viêm phổi thở máy Không viêm phổi N Tỷ lệ % N Tỷ lệ % Nhóm bệnh hơ hấp 16 53,3% 25% Nhóm bệnh thần kinh 10% 16,7% Nhóm bệnh tim mạch 20% 25% Nhóm bệnh khác 16,7% 33,3% Nhận xét: Nhìn vào bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi thở máy nhóm bệnh lý hơ hấp chiếm tỷ lệ cao (chiếm 53,3 %), nhóm bệnh thần kinh chiếm tỷ lệ thấp (10%) Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi thở máy nhóm bệnh lý 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân thở máy Biểu đồ 3.2 Dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân viêm phổi thở máy 3.1.5 Các vi khuẩn gây viêm phổi người bệnh thở máy Bảng 3.4 Tỷ lệ vi khuẩn gây viêm phổi thở máy Bệnh nhân thở máy Vi khuẩn gây VPTM N Tỷ lệ % A.baumanii 26,7 K.pneumoniae 23,3 P.aeruginosa 16,7 E.coli 10 Staphylococcus P 6,7 Streptococcus p 3,3 Khác 13,3 Nhận xét: Chiếm tỷ lệ cao loại vi khuẩn gây VPTM A.baumanii (26,7%) K.pneumoniae (23,3%) Thấp vi khuẩn Streptococcus p 3.1.6 Số ngày thở máy trung bình hai nhóm bệnh nhân Bảng 3.5 Số ngày thở máy trung bình đối tượng nghiên cứu Ngày thở máy Bệnh nhân thở máy Viêm phổi thở máy Số ngày thở máy trung bình Khơng viêm phổi ± SD ± SD 11,1 ± 2,7 5,58±1,62 Nhận xét: Bảng 3.5 cho thấy số ngày người bệnh thở máy bị VPTM cao so với số ngày bệnh nhân thở máy không viêm phổi (11,1 ngày so với 5,58 ngày) 3.1.7 Tỷ lệ bệnh nhân VPTM sớm VPTM muộn Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân thở máy Biến số nghiên cứu BN thở máy Tổng cộng Viêm phổi thở máy VP sớm VP muộn Tổng cộng 7(23,3) 23(76,7) 30 Không viêm phổi 30 (100) 12(28,6) 12 25 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi thở máy Nhận xét: Biểu đồ 3.3 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân VPTM muộn chiếm tỷ lệ cao lần so với VPTM sớm (78,6% so với 21,4%) 3.2 Các yếu tố liên quan đến viêm phổi người bệnh thở máy 3.2.1 Sự liên quan giới với viêm phổi thở máy Bảng 3.7 Mối liên quan giới với viêm phổi thở máy Giới Viêm phổi thở máy N Tỷ lệ (%) Không viêm phổi N Tỷ lệ (%) Nam 19 63,3% 66,7% Nữ 11 36,7% 33,3% P > 0,05 Nhận xét: Bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ nam giới viêm phổi thở máy cao nữ giới (63,3 so với 36,7) khơng có khác biệt với P>0,05 3.2.2 Sự liên quan nhóm bệnh hơ hấp với viêm phổi thở máy Bảng 3.8 Mối liên quan nhóm bệnh hơ hấp với viêm phổi thở máy Đăc điểm bệnh Bệnh nhân thở máy Viêm phổi thở Không viêm máy phổi N % N % Bệnh hô hấp 16 53,3 25% Không bị bệnh hô hấp 14 46,7 75% P < 0,05 Nhận xét: Bảng 3.8 cho thấy, bệnh nhân bị VPTM nhóm bệnh hơ hấp cao BN không bị bệnh hô hấp (53,3 so với 46,7), khác biệt có ý nghĩa thống kê với P