ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) bệnh viêm khớp mạn tính thường gặp nước ta[6] Nguyên nhân bệnh chưa rõ nhiên có mối liên quan chặt chẽ với yếu tố HLA – B27, với tỷ lệ dương tính 80 – 90% [4][10] Bệnh thường gặp nam giới chiếm 80 – 90%, trẻ tuổi (dưới 30 tuổi chiếm 80%) Tỷ lệ Việt Nam khoảng 20% tổng số bệnh nhân (BN) điều trị bệnh viện, khoảng 1,5% dân số người lớn Bệnh thường tiến triển kéo dài Nếu bệnh nhân khơng chẩn đốn điều trị sớm dấn đến di chứng nặng nề mặt chức vận động khớp cột sống, ảnh hưởng đến khả lao động sinh hoạt người bệnh VCSK nguyên nhân gây tàn phế nặng nề cho người bệnh gánh nặng cho gia đình cho xã hội Chăm sóc người bệnh viêm cột sống dính khớp với mục đích hạn chế tối đa tiến triển xấu bệnh, phần quan trọng trình điều trị Chuyên đề mong muốn cung cấp kiến thức chăm sóc phục hồi cho người bệnh viêm cột sống dính khớp nhằm góp phần nâng cao hiệu điều trị bệnh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU CỘT SỐNG VÀ KHỚP THƯỜNG GẶP VCSDK 1.1.1 Giải phẫu cột sống Cột sống cột trụ thể từ mặt xương chẩm đến đỉnh xương cụt Cột sống gồm 33 -35 đốt sống chồng lên nhau, chia thành đoạn có chiều cong đặc điểm riêng thích ứng với chức đoạn Từ xuống dưới, đoạn cổ có đốt, cong lồi trước, đoạn ngực có 12 đốt – cong lồi sau, đoạn thắt lưng có đốt – cong lồi trước, đoạn có đốt dính liền với tạo thành Hình 1: Giải phẫu cột sống thắt lưng xương – cong lồi sau, đoạn cụt gồm -6 đốt sống cuối dính với tạo thành xương cụt Chiều dài toàn cột sống xấp xỉ 40% chiều cao thể 1.1.2.iải phẫu khớp thường gặp VCSDK * Các khớp cột sống: Ngoại trừ khớp đặc biệt khớp đội khớp trụ, khớp đốt sống thắt lưng, ngực cổ khác liên kết với loại khớp giống tất vùng Đó khớp có màng hoạt dịch mỏn liên mấu, khớp sợi cung đốt sống khớp sụn (sụn – sợi) thân đốt sống * Giải phẫu khớp háng - Giải phẫu định khu khớp háng: Khớp háng khớp lớn thể nối xương đùi chậu hông Khớp háng bẹn mơng, nằm sâu có nhiều lớp che phủ [2] Hình 2: Giải phẫu định khu khớp háng Các mặt khớp bao gồm chỏm xương đùi ổ cối xương chậu + Chỏm xương đùi: chiếm hai phần ba hình cầu, gần đỉnh chỏm có hố chỏm đùi để dây chằng chỏm đùi bám vào Chỏm dính vào đầu xương đùi bở cổ xương đùi, gọi cổ khớp + Ổ cối: ba phần xương chậu tạo thành, phần chậu, phần mu phần ngồi Lúc phôi thai ba phần sụn có hình chữ Y Phần tiếp khớp với chỏm xương đùi gọi mặt nguyệt, phần lại hố ổ cối chứa tổ chức mỡ Quanh ổ cối xương nhơ lên thành viền ổ cối, phía viền có khuyết ổ cối - Cấu trúc nối khớp: Bao khớp dây chằng + Bao khớp: Một đầu bám vào quanh ổ cối mặt sụn viền, đầu cịn lại dính vào xương đùi, phía trước bám vào đường gian mấu chuyển, phía sau bám vào chỗ nối 2/3 1/3 cổ xương đùi + Dây chằng: Gồm dây chằng bao khớp dây chằng bao khớp 1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH Viêm cột sống dính khớp lần đầu Galen ghi nhận bệnh khớp viêm phân biệt với viêm khớp dạng thấp Năm 1818, Benjamin Brodie nhà sinh lý học ghi nhận triệu chứng viêm mống mắt bệnh nhân viêm cột sống dính khớp Tucker phát dấu hiệu đặc trưng bệnh viêm cột sống dính khớp biến dạng cột sống, lý mà Leonard Trask trở thành bệnh nhân VCSDK Mỹ Viêm cột sống dính khớp gặp nơi giới có nơi ít, nơi nhiều Các nghiên cứu cộng đồng cho thấy có khoảng 0,1 – 2% dân số có yếu tố HLA – B27 dương tính mắc bệnh VCSDK Ở Việt Nam, bệnh thường gặp, chiếm 20% tổng số bệnh nhân khớp điều trị bệnh viện, khoảng 1,5% dân số người lớn tuổi Tuổi mắc bệnh trẻ thường bị bỏ qua hay chẩn đoán nhầm Do bệnh tiến triển nhanh chóng dẫn đến dính biến dạng khớp háng cột sống gây nên tàn phế Nguyên nhân bệnh VCSDK chưa rõ hoàn toàn, bệnh có hai đặc điểm viêm Canxi hóa, đặc biệt cột sống thắt lưng (CSTL)[9] 1.2.1 Tác nhân gây bệnh: loài:Yerinia, Chlamydia, Salmonella, Shigella… tác nhân đóng vai trị kích thích ban đầu 1.2.2 Yếu tố địa Giới tính yếu tố kháng nguyên HLA B27 mà theo giả thuyết gần người ta coi yếu tố tiến đề bệnh VSCDK qua giải thích sau: - HLA B27 đóng vai trị receptor (thụ thể) tác nhân gây bệnh - Bản thân tác nhân gây bệnh có cấu trúc kháng nguyên giống với HLA B27 - HLA B27 nằm cạnh gen đáp ứng miễn dịch mà đóng vai trị đại diện, gen đáp ứng với tác nhân gây bệnh sinh bệnh VCSDK Cơ chế bệnh sinh: VCSDK cho diễn biến qua giai đoạn sau: [8] Cơ địa di truyền + tác nhân nhiễm khuẩn Phản ứng miễn dich có tham gia TNFα Phản ứng viêm men Cytlo – oxygenase (COX) Tổn thương khớp (Viêm bao hoạt dịch, gân, dây chằng, điểm bám gân, xơ hóa, Canxi hóa) Phá hủy sụn khớp Hạn chế vận động (Cứng cột sống khớp) 1.3 GIẢI PHẪU BỆNH: Tổn thương bệnh q trình viêm mạn tính với xâm nhiễm cỉa tế bào lympho, tương bào, đại thực bào vào tổ chức xương sưới sụn, điểm bám tận gân, dây chằng, bao khớp dẫn đến xơ hóa canxi hóa mà biểu sớm điển hình tổn thương khớp chậu Q trình viêm tiến triển mạnh tính dẫn đến bao khớp, màng hoạt dịch, sụn khớp xơ teo, vơi hóa dính khớp 1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.4.1 Thời kỳ khởi phát Theo nghiên cứu nước gần 70% mắc bệnh trước 30 tuổi, nước ta gần 90% mắc bệnh trước 30 tuổi gần 60% mắc bệnh trước 20 tuổi Thường khó xác định cụ thể thời gian bị bệnh, dấu hiệu xuất từ từ với triệu chứng đau mỏi vùng cột sống thắt lưng, cột sống lưng, có dấu hiệu cứng hạn chế vận động cột sống buổi sáng Tình trạng cải thiện sau vận động tập thể dục Theo số thống kê ngước ngoài, 2/3 số bệnh nhân bắt đầu đau vùng mông, thắt lưng hay đau dây thần kinh hông to Ở nước ta dấu hiệu sớm thường viêm khớp chi đau cốt sống thắt lưng, 26% viêm khớp háng, 20% viêm khớp gối, 20% hạn chế vận động đau Biểu giai đoạn viêm khớp lớn gốc chi (nhất khớp háng khớp gối), viêm cột sống Bệnh xuất đột ngột (20%) với dấu hiệu đau thần kinh hông, viêm khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối, khớp bàn cổ chân ), viêm điểm bám gân viêm gân Achille, viêm gai chậu, viêm mấu chuyển lớn Thời kỳ khởi phát bệnh kéo dài đến vài năm đa số bệnh nhân sinh hoạt làm việc bình thường nên thường bị bỏ qua khơng chẩn đốn 1.4.2 Thời kỳ tồn phát Biểu thời kỳ tổn thương cột sống thể cột sống tổn thương khớp ngoại biên(thể ngoại biên) xuất riêng rẽ (thể cột sống), (thể ngoại biên) phối hợp với (thể phối hợp) Đặc điểm chung sưng, đau hạn chế vận động nhiều, teo nhanh, thường đối xứng, đau nhiều đêm gần sáng, khớp gối tràn dịch Khác với nước Tây âu, Việt Nam bệnh VCSDK chủ yếu thể phối hợp vởi tổn thương cột sống khớp ngoại biên trầm trọng Bệnh nhân thường chẩn đóan muộn điều trị khơng nên tỷ lệ tàn phế cao 1.4.2.1.Viêm khớp ngoại biên - Khớp tổn thương: Viêm vài khớp chủ yếu chi (khớp háng, khớp gối, khớp cổ bàn chân…) với biểu lâm sàng đau khớp, sưng khớp, hạn chế vận động Tổn thương khớp háng khớp khác có hủy sụn tiến triển làm giảm khả vận động - Khớp háng: chiếm 90% trường hợp, bắt đầu bên, sau sang hai bên Đau nhiều vùng bẹn, sau mơng, hạn chế vận động, ngồi xổm khó, đứng đau nhiều Các vùng mông đùi teo nhanh - Khớp gối: chiếm 80% trường hợp, sưng nhiều, có tràn dịch, thường bị viêm hai bên, cẳng chân teo nhanh, vận động hạn chế, có khơng - Khớp cổ chân: Khoảng 40% trường hợp, sưng đau rõ rệt, thường hai bên, hạn chế vận động, khỏi khơng để lại di chứng - Khớp vai: khoảng 30% BN có viêm khớp vai, đau, hạn chế vận động teo cánh tay, tổn thương thường khơng để lại di chứng - Các khớp khác: gặp khuỷu, ức địn, cổ tay khơng thấy tổn thương khớp nhỏ bàn tay 1.4.2.2.Viêm điểm bám gân: hay gặp viêm gân Achille, viêm cân gan chân với biểu lâm sàng đau vùng gót chân, viêm mào chậu, viêm mấu chuyển lớn, viêm lồi củ trước xương chày… 1.4.2.3 Tổn thương cột sống - Các vị trí thường gặp tổn thương cột sống bị viêm vị trí: đĩa liên đốt sống, dây chằng quanh đốt sống, khớp liên mỏn gai sau - Dấu hiệu năng: Đau cột sống dai dẳng người trước tuổi 40, thường khởi phát âm ỉ, triệu chứng thường kéo dài tháng, cải thiện sau tập luyện thường xuyên, đau giảm sau điều trị với thuốc chống viêm không Steroid Đau thường xuất nửa đêm gần sáng có kèm triệu chứng cứng cột sống sáng - Dấu hiệu thực thể, dấu hiệu dính khớp biến dạng cột sống: • Cột sống cổ: Bị hạn chế vận động cột sống tư (cúi, ngữa, nghiêng, quay) Lúc đầu cột sống cổ ưỡn mức trước, thăm khám thấy tăng khoảng cách cằm ức, tăng khoảng cách chẩm tường Giai đoạn muộn, cột sống cổ bị cứng tư cúi bệnh nhân không ngửa nói “khơng nhìn thấy mặt trời” khả xoay cột sống cổ • Cột sống lưng: gù lưng, độ giãn lồng ngực giảm • Cột sống thắt lưng: hạn chế vận dộng biểu số Schober giảm, khoảng cách tay đất tăng 1.4.2.4 4.Tổn thương khớp chậu: dấu hiệu sớm đặc hiệu bệnh VCSDK chủ yếu thay đổi X quang Biểu lâm sàng sơ sài kín đáo nên khó phát BN tăng cảm giác đau ấn vào khớp chậu hay có dấu hiệu đau thần kinh tọa 1.4.2.5 5.Tổn thương lồng ngực Tổn thương khớp sườn – đốt sống, thường khơng có triệu chứng dẫn đến suy hơ hấp Đau phía trước thành ngực có giá trị chẩn đóan bệnh 1.4.2.6 6.Các triệu chứng ngồi khớp - Tồn thân: có triệu chứng mệt mỏi, sốt nhẹ đợt tiến triển, ăn uống kém, giảm cân teo nhanh - Tổn thương mắt: viêm mống mắt thể mi, viêm màng mạch nho, viêm màng bồ đào đẻ lại di chứng dính điều tiết… Ở Việt Nam, tổn thương mắt gặp (2 -4%) Trong khi, nước Tây Âu tỷ lệ 20 -35% (cho nên coi triệu chứng đặc hiệu để chẩn đoán xác định bệnh) - Tổn thương tim (5%): rối loạn dẫn truyền, hở động mạch chủ (khơng có tổn thương van) Các biểu khác: Rất gặp tiên lượng thường nặng • Xơ teo da, vị bẹn rốn • Xơ phổi: dễ nhầm với lao phổi • Nhiễm bột thận • Chèn ép rễ thần kinh, tủy sống 1.4.2.7 Hậu bệnh: dính khớp, biến dạng khớp, gù vẹo cột sống đơi gãy xương • Dính khớp: khởi đầu viêm dây chằng quanh đốt sống, tình trạng viêm dẫn đến canxi hóa Sự canxi hóa dây chằng làm khả hoạt động cột sống, đánh giá số Schưller Ở cột sống lưng, dính khớp liên quan đến dây chằng quanh đốt sống nhiều khớp ức sườn Dính khớp vùng làm giảm độ giãn lồng ngực, dẫn đến suy hô hấp • Tư xấu cột sống giải thích tư chống đau người bệnh có tình trạng viêm Các tư xấu cột sống giai đoạn đầu làm ưỡn thắt lưng, sau gù lưng với tăng ưỡn cột sống cổ, gù lưng với đầu cúi xuống cuối khả xoay cột sống cổ • Gãy xương đốt sống: gãy lún đốt sống, dãy lõm hai mặt thân đốt sống, gãy cung sau đốt sống 1.5 CẬN LÂM SÀNG 1.5.1 Xét nghiệm máu: - Các số: máu lắng tăng, protein phản ứng C (CRP) tăng đa số bệnh nhân VCSDK - Các xét nghiệm miễn dịch phần lớn âm tính: Waaler – Rose, Latex, kháng thể kháng nhân định lượng bổ thể, tế bào Hargrave - Kháng ngun hịa hợp mơ HLA – B27 dương tính khoảng 90% trường hợp 1.5.2 Dịch khớp: thường chọc hút dịch khớp gối, biểu dịch khớp có tình trạng viêm khơng đặc hiệu 1.5.3 Chụp X Quang: có giá trị chẩn đốn cao, áp dụng sở y tế - Khớp chậu: dấu hiệu quan trọng nhất, tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đốn sớm, dấu hiệu ln có trọng bệnh VCSDK xuất từ đầu[8], thường tổn thương hai bên, có giai đoạn tổn thương + Giai đoạn 1: Khe khớp rộng canxi sụn + Giai đoạn 2: khe khớp mờ, có hình cưa khe khớp (tem hư) + Giai đoạn 3: xơ hóa khớp, dính khớp + Giai đoạn 4: dính khớp chậu hoàn toàn (mất khe khớp) Tổn thương hai bên từ giai đoạn 2, tổn thương bên từ giai đoạn 3, có giá trị chẩn đoán xác định bệnh Ở giai đoạn đầu bệnh dấu hiệu X Quang thường quy chưa rõ ràng, trường hợp chụp cắt lớp khung chậu thẳng thấy bào mòn khớp chậu chụp cộng hưởng từ khung chậu thấy phù nề xương sụn - Hình ảnh X quang cột sống: Có dấu hiệu đặc trưng giúp cho chẩn đoán xác định bệnh thường xuất muộn, triệu chứng lâm sàng rõ Các mức độ tổn thương từ nhẹ đến nặng: • Mất đường cong sinh lý • Xơ hóa canxi hóa dây chằng cạnh cột sống (dấu hiệu đường ray) canci hóa dây chằng trước cột sống • Giai đoạn muộn, X quang cột sống thấy hình ảnh cầu xương, hình ảnh cản quang mỏng nét bút chì nối liền bờ ngồi thân đốt sống Lúc đầu cầu xương xuất vùng thắt lưng, sau tiến triển lên vùng cột sống lưng sau cột sống cổ Khi tồn cột sống có cầu xương hai bên tạo nên hình ảnh thân tre Cần phân biệt hình ảnh cầu xương với nối liền hai đốt sống Hình 3: Hình ảnh phim X quang BN VCSDK - X quang khớp ngoại vi: Viêm khớp háng: xuất sớm thường thấy tính chất đặc hiệu, khơng khác với tổn thương ngun nhân khác nên có giá trị để chẩn đốn xác định Lúc đầu có tổn thương thấy giảm mật độ khoáng chỏm xương đùi Sau đó, khe khớp hẹp, diện mờ, ranh giới khơng rõ, hình ảnh khuyết xương nhỏ đầu xương ổ khớp Cuối khớp háng dính có nhiều xơ đậm đặc chạy qua nối liền đầu xương ổ khớp 1.6 CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn chẩn đoán đề xuất vào năm 1962, dựa vào triệu chứng lâm sàng, song có tiêu chuẩn X quang Cuối năm 1970, hội Thấp khớp học Mỹ họp New York đề xuất tiêu chuẩn, tiêu chuẩn X quang bổ xung gọi tiêu chuẩn New York sửa đổi cuối năm 1984 Ngồi ra, có số tiêu chuẩn khác tiêu chuẩn nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống Châu Âu Tiêu chuẩn Amor chẩn đoán bệnh lý cột sống, ngày áp dụng có độ nhạy độ đặc hiệu cao có triệu chứng biểu ngồi khớp Hiện áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi năm 1984 nguyên nhân, yếu tố thuận lợi, cách phát cách phát hiện, cách phòng điều trị - Hướng dẫn cách phòng tránh teo cơ, cứng khớp - Hướng dẫn chế độ tập luyện khớp, liệu trình điều trị bệnh viện nhà - Hướng dẫn người bệnh gia đình cách chăm sóc chế độ dinh dưỡng hợp lý - Hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi điều trị lại bệnh viện cách tự theo dõi viện Kết mong đợi: + Bệnh nhân gia đình thực tập hướng dẫn + Bệnh nhân gia đình biết cách chăm sóc chế độ dinh dưỡng hợp lý + Bệnh nhân gia đình hiểu biết bệnh 2.4 THỰC HIỆN KẾ HOẠCH 2.4.1 Giảm đau cho người bệnh: - Chườm ấm túi chườm vào vị trí đau (tránh khớp có dấu hiệu viêm), chườm qua lớp vải mỏng để tránh bị bỏng cho bệnh nhân - Điều trị laser bước sóng ngắn theo định bác sỹ Thường 20 – 30 phút/ ngày x – liệu trình điều trị [7] - Thuốc giảm đau theo y lệnh 2.4.2 Giảm sốt, giảm viêm, giảm teo cơ, cứng khớp - Chườm mát: chườm vị trí trán, hố nách… - Uống ORS (1 gói pha với lít nước) ngày, uống nước cam lần/ ngày - Xoa bóp vùng hạn chế vận động, tập xoay, duỗi khớp Hình 6: Các phương pháp vận động - Vệ sinh miệng lần/ ngày, vệ sinh thân thể lần/ ngày Vệ sinh cá nhân hàng ngày - Tập thụ động (Khi người bệnh chưa tự tập nhân viên y tế và/hoặc người thân tập cho người bệnh) - Tập chủ động (Người bệnh tự tập) Tập chủ động có tác dụng tốt hẳn tập thụ động cần khuyến khích người bệnh tập chủ động sớm tốt - Tập bơi, tắm nước khống hàng ngày VCSDK thường bị co cứng, dây chằng thường bị xơ hoá làm hạn chế giãn cột sống lồng ngực nên cần cho bệnh nhân vận động nước (bơi, tắm nước khoáng…) 2.4.3 Can thiệp điều dưỡng: 2.4.3.1 Chế độ ăn cho người bệnh: Viêm cột sống dính khớp bệnh mãn tính cần chế độ ăn giảm muối, tránh dùng rượu, tránh dùng chất kích thích thần kinh, tăng cường Protid (từ nguồn động vật thực vật), tăng cường calcium, tăng cường vitamin nhóm B, vitamin C, vitamin D, vitamin E, tăng cường rau xanh chất xơ, uống nhiều nước…, tránh suy dinh dưỡng, tránh béo phì • Đa số thuốc kháng viêm giảm đau dùng để điều trị triệu chứng bệnh xương, khớp có tác dụng giữ muối (ít nhiều), tăng tác dụng phụ người bệnh sử dụng rượu Các thuốc kích thích thần kinh thường gây co cứng gây đau hạn chế vận động 24 • Rau xanh nguồn cung cấp vitamin tự nhiên, ăn đủ chất xơ, uống nhiều nước giúp cho tiêu hoá, tăng cường trao đổi chất tránh táo bón Hình 7: Rau, Bệnh nhân bệnh khớp thường bị loãng xương (rất cần Calcium, vitamin D Protid) bị bệnh khớp, người bệnh khơng dám vận động đau, tuổi tác sử dụng số thuốc điều trị (đặc biệt thuốc nhóm corticosteroid)… Nên sử dụng sữa chế phẩm sữa (sữa chua, sữa tách bơ…), Protid từ cá (dễ tiêu hố, Cholesterol, có acid béo nhóm Omega3) (Một hũ sữa chua cung cấp 20% lượng canxi mà thể cần ngày Cá hồi biết chứa nhiều axít béo omega tốt cho tim mạch Không vậy, ounce (tương đương với 85 gram) cá hồi đỏ (sockeye salmon) có chứa đến 100% lượng vitamin D cần ngày Vì vậy, ăn cá hồi có tác dụng tốt với hệ tim mạch xương khớp Hình 8: Thức ăn chứa nhiều Caxil Vitamin D ● Các trình viêm, thuốc kháng viêm, tuổi tác, khả hoạt động, tình trạng sức khỏe… ảnh hưởng tới q trình chuyển hố người bệnh, đặc biệt chuyển hoá Protid ● Tránh yếu tố nguy : không uống rượu, không hút thuốc lá, không ăn uống độ, không sử dụng thuốc lợi tiểu, aspirin, corticosteroids… ● Hạn chế muối, đường, mỡ (nếu có kèm Cao huyết áp, Rối loạn lipid máu, Tiểu đường, béo phì…) ● Uống nhiều nước, nên uống loại nước khống có gas (bicarbonate) để tăng thải acid uric qua đường tiểu 2.4.3.2 Chế độ nghỉ ngơi, sinh hoạt hoạt động thể lực: - Khi bị viêm cấp (biểu hiện: Sưng, nóng, đỏ, đau), khớp cần nghỉ ngơi hoàn toàn tư - Tư khớp tư giúp khớp người bệnh bị tàn phế có di chứng dính hay bị cứng Tư khớp không giống 26 + Tư khớp gối duỗi thẳng chân, tuyệt đối không kê, độn khoeo Với tư có bị cứng hay dính khớp gối bệnh nhân lại + Tư khớp khuỷu gấp tay 90 , tư có bị dính hay cứng khớp người bệnh sử dụng bàn tay để tự phục vụ thân xúc cơm, cầm ly, chén, chải tóc - Tập luyện hàng ngày: + Sau giai đoạn viêm cấp thời gian nghỉ ngơi người bệnh cần đến 10 ngày, cho ngủ buổi tối, - cho ngủ trưa Khi ngủ cố gắng để khớp tư Cần cố gắng tạo việc làm phù hợp cho người bệnh, tránh nhàn rỗi, tránh nằm giường nhiều Điều gây ảnh hưởng không tốt đến tâm lý sức khỏe người bệnh + Tập luyện chống dính khớp, tăng khả vận động khớp, chống suy hô hấp + Chế độ tập luyện thể thao: Một số môn phép: bơi, bắn cung, trị chơi có dùng vợt (cầu lơng, tennis), nhảy Bơi lội kích thích vận động lồng ngực, cột sống, vai, háng Các cú đạp nước đỡ đặc biệt tốt với vận động khớp háng Chính mà bơi lội tốt cho bệnh nhân mắc bệnh viêm cột sống dính khớp Một số môn nên tránh: bong chày, golf, chạy - Chế độ sinh hoạt: ngồi giai đoạn cấp tính người bệnh cần cố gắng trì chế độ sinh hoạt bình thường (tránh hoạt động mức cho khớp, tránh động tác tư làm khớp co hay duỗi mức), không gắng sức, không dầm mưa, không để lạnh đột ngột, không thức khuya, có cân làm việc nghỉ ngơi, cân tâm lý sinh lý Không khí gia đình, quan hệ vợ chồng, cơng việc hàng ngày, động viên, tạo điều kiện, quan tâm hỗ trợ mức người thân ảnh hưởng tích cực điều trị - Người bệnh cần nghỉ ngơi thể chất tinh thần mệt - Tránh căng thẳng, tránh xúc động mạnh, lo lắng, sợ hãi, buồn bực, tránh thức khuya 2.4.3.3 Chế độ vệ sinh người bệnh: - Vệ sinh miệng hàng ngày: lần/ ngày - Vệ sinh thân thể lần/ ngày cần Đảm bảo vệ sinh sẽ, tránh ổ nhiễm khuẩn, phát sớm ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho người bệnh [1, 3] 2.4.4 Theo dõi người bệnh: - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, HA, nhịp thở lần/ ngày - Theo dõi tình trạng nhiễm trùng, da niêm mạc - Theo dõi trình sử dụng thuốc, theo dõi tác dụng phụ thuốc, tình trạng hạ bạch cầu - Theo dõi cân nặng - Theo dõi diễn biến tâm lý người bệnh - Theo dõi dấu hiệu bất thường xảy - Theo dõi đánh giá việc thực chăm sóc bản, thay đổi kế hoạch chăm sóc thích ứng với người bệnh 2.4.5 Giáo dục sức khỏe: - Hướng dẫn cách vận động thụ động chủ động - Giáo dục cho người bệnh gia đình nguyên nhân, yếu tố thuận lợi gây nặng bệnh, cách phát dấu hiệu bệnh, cách phòng, điều trị theo dõi người bệnh VCSDK - Khuyên người bệnh nên thay đổi lối sống: + Giảm cân cân + Thay đổi công việc công việc liên quan nhiều đến khuân vác + Ngừng hút thuốc lá: hút thuốc thúc đẩy vữa xơ động mạch, yếu tố nguy bệnh tim mạch + Hạn chế uống rượu: ngày uống không 30ml rượu, tương đương với 720 ml bia, 300ml rượu vang nam giới Nữ giới người nhẹ cân uống nửa nam giới [3, tr39] 28 + Giảm ăn chất béo mỡ bão hòa 2.5 ĐÁNH GIÁ Tình trạng bệnh nhân sau can thiệp y lệnh, thực kế hoạch chăm sóc so sánh với đánh giá lúc ban đầu: Đánh giá công tác chăm sóc thực y lệnh bệnh nhân - Đánh giá tình trạng đau BN sau thực chăm sóc - Đánh giá tình trạng khớp sau thực chăm sóc - Đánh giá chức vận động có cải tiến không - Đánh giá cách giải nguyên nhân - Đánh giá chăm sóc điều dưỡng có thực có đáp ứng với yêu cầu người bệnh không? - Những đề sai sót thiếu hay nhu cầu phát sinh cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc để thực bệnh nhân 2.6 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP Mục đích phục hồi chức trì tư chức tốt cho người bệnh, điều thực sớm, trước khớp bị biến dạng 2.6.1 Giai đoạn cấp: - Người bệnh nằm nghỉ giường có đệm khơng lún, khơng kê gối đầu, thánh nằm võng - Dùng thuốc chống viêm, kết hợp quang tuyến liệu pháp hàng ngày tháng giúp chống viêm tập vận động sớm - Tập thở sâu, thở ngực Hình 9: Kỹ thuật điều trị bước sóng ngắn 2.6.2 Giai đoạn bán cấp mãn tính: - Đặc điểm bệnh nhân VCSDK thường có xu hướng cịng lưng, sau biến dạng gù cố định cứng khớp, cột sống chưa dính, mục đích trì tư tự nhiên cột sống, chống cứng khớp, teo - Tập vận động có trợ giúp giàn theo hay tập vận động nước - Vận động cột sống cổ, ngực, thắt lưng - Tập thở sâu - Tập luyện tư dáng 2.6.3 Chương trình tập nhà: - Tập luyện tư tốt: đầu, thân chân thẳng hàng, mắt nhìn thẳng, ưỡn ngực, vai đưa sau, bụng thót lại - Dùng đệm không lún không dùng gối - Tập thở sâu ngày 2-3 lần, trọng thở lồng ngực, kết hợp thở bụng Cần khuyến khích bệnh nhân tập luyện ngày, theo dõi chiều cao vòng ngực, tái 30 KẾT LUẬN Viêm cột sống dính khớp bệnh mãn tính, cần điều trị theo liệu trình cụ thể kèm theo các biện pháp điều trị không dùng thuốc Các phương pháp điều không thay thuốc điều trị có vai trị quan trọng, thiếu giai đoạn điều trị, có tác dụng tăng cường, trì củng cố kết điều trị, giảm bớt số lượng thuốc phải sử dụng Các biện pháp chủ yếu hướng vào vào thân người bệnh, nhằm động viên tính tích cực, chủ động, kiên trì, bền bỉ, lạc quan để sống chung với bệnh chiến thắng bệnh tật Đây phần việc quan trọng mà khơng làm thay cho người bệnh Tuy nhiên, bên cạnh nỗ lực người bệnh, tận tụy người cán y tế với dẫn khoa học phương pháp yếu tố quan trọng định đến kết cuối trình điều dưỡng Chuyên đề hy vọng mang tới cho bạn kiến thức bệnh lý viêm cột sống dính khớp cách chăm sóc 30 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .2 1.1.GIẢI PHẪU CỘT SỐNG VÀ KHỚP THƯỜNG GẶP VCSDK .2 1.1.1 Giải phẫu cột sống .2 1.2.NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.2.1 Tác nhân gây bệnh .4 1.2.2 Yếu tố địa 1.2.3.chế bệnh sinh 1.3.GIẢI PHẪU BỆNH 1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.4.1 Thời kỳ khởi phát 1.4.2 Thời kỳ toàn phát .6 1.5 CẬN LÂM SÀNG 1.5.1 Xét nghiệm máu 1.5.2 Dịch khớp: 1.5.3 Chụp X Quang 1.6 CHẨN ĐOÁN 10 1.6.1.Tiêu chuẩn lâm sàng 11 1.6.2 Tiêu chuẩn X quang 11 1.6.3 Chẩn đoán theo giai đoạn: 12 1.7 ĐIỀU TRỊ 14 1.7.1 Nguyên tắc điều trị 14 1.7.2 Các phương pháp điều trị 14 CHƯƠNG 2: CHĂM SÓC VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG 16 2.1 NHẬN ĐỊNH 16 2.1.1 Các thông tin chung người bệnh 16 2.1.2 Hỏi bệnh 16 2.1.3 Quan sát .18 2.1.4 Thăm khám 19 2.1.5 Thu thập thông tin: 20 2.2 CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG 20 2.3 Lập kế hoạch chăm sóc .20 2.3.1 Giảm đau cho người bệnh 20 2.3.2 Giảm sốt, giảm nhiễm trùng, giảm nguy teo 21 2.3.3 Thực y lệnh 21 2.3.4 Theo dõi 21 2.3.5 Vật lý trị liệu 21 2.3.6 Giáo dục sức khỏe .21 2.4 THỰC HIỆN KẾ HOẠCH 22 2.4.1 Giảm đau cho người bệnh: 22 2.4.2 Giảm sốt, giảm viêm, giảm teo cơ, cứng khớp 22 2.4.3 Can thiệp điều dưỡng: .23 2.4.4 Theo dõi người bệnh: 27 2.4.5 Giáo dục sức khỏe: 27 2.5 ĐÁNH GIÁ .28 2.6.PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚ P 28 2.6.1 Giai đoạn cấp: .28 2.6.2 Giai đoạn bán cấp mãn tính 29 2.6.3 Chương trình tập nhà .29 KẾT LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO A Tiếng Việt: Lê Văn An, Nguyễn Thị Kim Hoa (2008), Điều Dưỡng Nội tập I, NXB Y học Hà Nội, trang 31-39 Trần Ngọc Ân (1980), “Bệnh viêm cột sống dính khớp miền Bắc Việt Nam”, luận án phó tiến sỹ y khoa, trường Đại học Y Hà Nội Trần Ngọc Ân (1991), “Viêm cột sống dính khớp”, Bách khoa toàn thư bệnh học tập 1, trung tâm Quốc Gia biên soạn từ điển Bách khoa Việt Nam, Hà Nội, trang 321325 Nguyễn Thị Vân Anh (1985), “HLA – B27 bệnh nhân viêm cột sống dính khớp”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, chuyên ngành nội chung, Đại học Y Hà Nội Trần Thị Minh Hoa (2000), “Chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp thường gặp”, trang 169 – 190, 290 – 303 “Viêm cột sống dính khớp”, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội năm 2000, trang 263 -265 Vai trò biện pháp không dùng thuốc điều trị bệnh xương – khớp, http://www.medinet.hochiminhcity.gov.vn/tty h/bshkhkt/vaitro htm B Tiếng Anh: Brandt J, Khariouzov A, Listing J et al (2003), “Six – moth result of adouble – blind, placebo – controlled trial of etanercept treatmen in patients with active ankylosing spondylitis”, Arthritis Rheum, 48:1667 -75 Braun J, Sieper J (2007), “Ankylosing Spondylitis”, Lancet 369, pp 1379 – 90 10 Schlosstein L, Terasaki PI, Bluestone R & Pearson C M (1973), “High association of an HLA antigen, W27, with ankylosing spondylitis”, N Engl J Med 288, pp.1431 -1435 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA ĐIỀU DƯỠNG Sinh viên thực hiện: NGUYỄN THỊ THẬP Lớp: KTC3 Mã sinh viên: B00172 CHĂM SÓC VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Văn Hùng HÀ NỘI - 2012 ... bổ sung vào kế hoạch chăm sóc để thực bệnh nhân 2.6 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP Mục đích phục hồi chức trì tư chức tốt cho người bệnh, điều thực sớm, trước khớp bị... chứng viêm mống mắt bệnh nhân viêm cột sống dính khớp Tucker phát dấu hiệu đặc trưng bệnh viêm cột sống dính khớp biến dạng cột sống, lý mà Leonard Trask trở thành bệnh nhân VCSDK Mỹ Viêm cột sống. .. VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP 2.1 NHẬN ĐỊNH VCSDK bệnh mạn tính, tiến triển ngày nặng dần, nhiều biến chứng nguy hiểm đe doạ tính mạng bệnh nhân khơng điều trị chăm sóc