1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trĩ bệnh thường gặp biết đến từ lâu lịch sử Đây bệnh lý lành tính, khơng gây tử vong lại ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng sống người bệnh Bệnh trĩ tập hợp rối loạn có liên quan đến biến đổi cấu trúc mạng mạch trĩ tổ chức tiếp xúc với mạng mạch [17], [36] Bệnh trĩ chiếm khoảng 45-50% dân số, thường gặp người 50 tuổi [17] Chẩn đoán phân độ bệnh trĩ tương đối đơn giản dựa vào thăm trực tràng soi trực tràng Điều trị bệnh trĩ nội khoa, thủ thuật hay phẫu thuật Với thể bệnh nặng điều trị nội khoa hay thủ thuật thất bại phẫu thuật phương pháp điều trị hiệu Một số phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh trĩ biết đến phương pháp MilliganMorgan, Parks A G., Ferguson J.A., Toupe A., Whitehead [46], [63], [66], [73], [75] Các phương pháp kinh điển có hiệu chữa bệnh cao cịn tồn nhược điểm đau nhiều sau mổ, chăm sóc sau mổ phức tạp, thời gian điều trị sau mổ lâu Đó lý khiến bệnh nhân e ngại đến bệnh viện phẫu thuật Tháng 8/1998, hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ Rome phẫu thuật viên người Italia, Antony Longo trình bày tổng kết phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh trĩ với nội dung cắt khoanh niêm mạc, đường lược khoảng cm, nhằm kéo búi trĩ niêm mạc trực tràng sa trở vị trí cũ đồng thời loại bỏ nguồn máu từ niêm mạc đến búi trĩ [61] Phẫu thuật Longo đánh giá có nhiều ưu điểm an toàn, hiệu quả, kỹ thuật dễ thực hiện, đặc biệt đau sau mổ bệnh nhân sớm trở sinh hoạt bình thường Hiện nay, phẫu thuật Longo áp dụng hầu hết trung tâm phẫu thuật nước có kinh tế phát triển Tại Việt Nam, đến nay, phương pháp phẫu thuật Longo áp dụng rộng rãi nhiều sở y tế như: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức áp dụng từ năm 2001, Bệnh viện đa khoa trung ương Huế, Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên áp dụng từ năm 2008… [10], [11], [30] Đã có nhiều đề tài, nghiên cứu theo dõi, đánh giá hiệu phương pháp bệnh viện khác Tuy nhiên thời gian đánh giá kết sau phẫu thuật cịn ngắn, có nghiên cứu đánh giá kết xa phân tích yếu tố liên quan đến kết điều trị bệnh trĩ phẫu thuật Longo Để góp phần đánh giá kết xa phương pháp tìm hiểu mối liên quan số yếu tố đến kết điều trị, thực đề tài: “Kết điều trị bệnh trĩ phẫu thuật Longo Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên” Với mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị bệnh trĩ phẫu thuật Longo Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên giai đoạn 01/2010- 7/2013 Phân tích số yếu tố liên quan đến kết điều trị bệnh trĩ phương pháp Longo Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý hậu mơn trực tràng Hậu mơn có vai trò đặc biệt, đảm bảo cho việc đại tiện điều hồ, phải giữ kín phân thể, khác lại phải tống phân dễ dàng, thuận lợi (không đau, không ứ đọng, rặn nhiều …) Tất phẫu thuật, thủ thuật nhằm điều trị bệnh vùng hậu mơn ngồi việc chữa khỏi bệnh cần phải đảm bảo tôn trọng cấu trúc giải phẫu chức sinh lý hậu môn, cho sau điều trị người bệnh có tự chủ hậu môn [17] 1.1.1 Giải phẫu hậu môn trực tràng Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hóa, ống hậu môn phần thấp trực tràng Trực tràng dài khoảng 12cm, chia làm hai đoạn: Đoạn phình to bóng trực tràng, nằm tiểu khung phúc mạc phủ Đoạn nhỏ ống hậu mơn, nằm đáy chậu khơng có phúc mạc phủ [20] 1.1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn Ống hậu mơn hay cịn gọi đoạn trực tràng tầng sinh môn, phần trực tràng ngang qua phần sau tầng sinh môn Được giới hạn dải mu - trực tràng nâng hậu mơn, phía bó da thắt 0 ngồi Ống hậu mơn hợp với phần thấp trực tràng góc 90 - 100 , chạy xuống sau đổ da lỗ hậu môn thuộc tam giác đáy chậu sau Ống hậu mơn dài - cm, đường kính khoảng cm, đóng mở chủ động Từ ngồi vào trong, ống hậu môn cấu tạo lớp cơ, lớp niêm mạc hệ thống mạch máu thần kinh [14] 1.1.1.2 .2 Cơ vùng hậu mơn OHM có hai vịng thắt trong, thắt ngồi dọc Các vùng HM có tác dụng nâng thắt OHM Cơ thắt ( tròn trong) thuộc hệ trơn, vòng thành ruột chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng, dày lên tới – 8mm, bao quanh 3/4 ống hậu môn tận hết ngang mức đường trắng Cơ thắt ngồi (cơ trịn ngồi) thuộc hệ vân, bao quanh tồn chiều dài OHM, gồm có phần phần da, phần nông phần sâu Goligher cho khơng có tách biệt rõ ràng phần thắt HM Ở chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng, mu – trực tràng, phần sâu thắt thắt phối hợp tạo vịng hậu mơn – trực tràng có chức quan trọng tự chủ hậu môn [20] Cơ dọc trực tràng từ xuống, đến chỗ nối tiếp HMTT hoà lẫn với sợi mu – cụt nâng HM mô sợi đàn hồi tạo nên dọc kết hợp nằm thắt Từ dọc kết hợp OHM có sợi xơ – xuyên qua thắt bám chặt vào lớp biểu mô niêm mạc OHM vùng lược (vùng Pecten) Các sợi xơ – gọi dây chằng Parks, phân cách vùng lỏng lẻo niêm mạc OHM (khoang niêm mạc) vùng lỏng lẻo da HM (khoang quanh HM) làm cho đám rối tĩnh mạch (TM) trĩ không thông nối với đám rối TM trĩ [15], [17], [20] 1.1.1.3 Lớp niêm mạc hậu mơn Lịng ống hậu mơn phủ lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ ngoài, thực chất chuyển tiếp niêm mạc trực tràng da quanh lỗ hậu môn, bắt đầu lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng kết thúc biểu mô giả da đoạn cuối ống hậu môn Bên cạnh chuyển tiếp cấu trúc thay đổi chức sinh lý lịng ống hậu mơn [15] * Đường lược: mốc quan trọng phẫu thuật hậu môn - trực tràng, cách rìa hậu mơn da khoảng 1,5 - cm, đường lược tạo nên tiếp nối van hậu môn, xen cột hậu môn, nhìn đường lược có hình cưa Các van hậu môn nếp niêm mạc nối liền hai chân cột hậu mơn liền nhau, góp phần thực chức đóng kín hậu mơn, van hốc hậu môn, nơi tuyến hậu môn giải phóng chất tiết Đường lược chia ống hậu mơn làm hai phần van van có khác biệt mô học rõ rệt [20] Phần van biểu mô trụ đơn, giống biểu mô trực tràng, niêm mạc lỏng lẻo có màu đỏ thẫm Lớp niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong, gồm ba bó vị trí 3h, 8h 11h, đám rối bị giãn tạo búi trĩ nội Phần van biểu mô không sừng hố, khơng có tuyến bã nang lơng gọi niêm mạc Herman, có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại Phần van lại chia làm hai vùng: vùng lược vùng da Niêm mạc Herman có cấu trúc - lớp tế bào, giàu đầu mút thần kinh thụ thể cảm giác tự (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) để nhận cảm với tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí) Do vùng niêm mạc quan trọng việc trì chức sinh lý ống hậu môn Ứng dụng lâm sàng thực thủ thuật, phẫu thuật điều trị bệnh trĩ: để không gây đau đớn cho người bệnh, tất can thiệp nên thực phần ống hậu môn nghĩa đường lược 0,5 cm [20], [22] Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua hậu mơn trực tràng [9] 1.1.1.4 Mạch máu hậu môn – trực tràng * Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng Hình 1.2 Động mạch vùng hậu môn trực tràng [9] Động mạch trực tràng (động mạch trĩ trên): nhánh tận động mạch mạc treo tràng Động mạch chia nhánh; nhánh phải trước, nhánh phải sau nhánh trái bên (trùng với vị trí ba búi trĩ thường gặp lâm sàng) 11h, 8h, 3h [16], [17] , [63] Các nhánh nối thông với nối thông với tĩnh mạch qua shunt Động mạch trực tràng (động mạch trĩ giữa): động mạch trực tràng bên phải bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần bóng trực tràng phần ống hậu môn [16], [20] Động mạch trực tràng (động mạch trĩ dưới): động mạch trực tràng bên phải bên trái xuất phát từ động mạch thẹn cấp máu cho hệ thống thắt, nhánh tận cấp máu cho 1/3 hậu môn vùng da hậu môn * Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ đám rối tĩnh mạch trĩ ngồi Hình 1.3: Tĩnh mạch vùng hậu môn trực tràng [55] Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ dẫn tĩnh mạch trực tràng trên, đổ tĩnh mạch mạc treo tràng (hệ cửa) Khi đám rối tĩnh mạch trĩ giãn tạo nên trĩ nội Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ đổ vào tĩnh mạch trực tràng đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh mạch thẹn Đám rối tĩnh mạch trĩ giãn tạo trĩ ngoại Hai đám rối phân cách dây chằng Parks, dây chằng thoái hoá độ bền chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng rẽ mà liên kết tạo nên trĩ vòng [22], [36] 1.1.1.5 Thần kinh Hậu môn trực tràng chi phối thần kinh sống thần kinh thực vật [16] Hoạt động xuất phân thực tự chủ thông qua chi phối hai hệ thần kinh * Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu mơn, tách từ dây III dây IV Dây vận động thắt hậu môn cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn, phẫu thuật làm tổn thương dây gây nên tự chủ đại tiện [28] * Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có sợi thần kinh tách từ đám rối hạ vị Các dây giao cảm từ hạch giao cảm thắt lưng Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn Các sợi tận dây thần kinh X qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây trước dây hạ vị xuống Các nhánh vận động huy việc tiết dịch trực tràng [20], [28] Các dây cương tách từ đoạn tuỷ sống mượn đường rễ trước thần kinh II, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối cho tạng niệu dục, điều giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện bệnh nhân có phẫu thuật vùng hậu mơn trực tràng chi phối thần kinh thực vật 1.1.2 Sinh lý hậu môn trực tràng 1.1.2.1 Chức sinh lý ống hậu môn Chức sinh lý ống hậu môn đào thải phân động tác đại tiện, bình thường hoạt động tự chủ Đại tiện, trung tiện chức sinh lý đặc biệt quan trọng hậu môn Chức tự chủ hậu môn phụ thuộc vào nhu động đẩy phân đại tràng, co giãn bóng trực tràng, vai trị hồnh chậu hơng, bó mu trực tràng nâng hậu môn, động tác rặn làm thẳng góc trực tràng ống hậu mơn, cuối đáp ứng hệ thống thắt hậu mơn với kích thích áp lực Áp lực bóng TT trung bình - 20mmHg, cao áp lực đại tràng sigma nên phân tập trung đại tràng sigma, phân bị đẩy xuống trực tràng có co bóp mạnh đặc biệt Theo Nguyễn Đình Hối [18] Nguyễn Mạnh Nhâm [27], khả tự chủ hậu môn áp suất cao ống hậu môn lúc nghỉ (25 - 120 mmHg) tạo rào cản chống lại áp suất trực tràng (5- 20 mm Hg) Khi phân tụt xuống trực tràng làm tăng áp lực đó, kích thích phận nhạy cảm áp lực phát động chuỗi phản xạ giúp tự chủ HM bao gồm phản xạ ức chế phản xạ bảo vệ Phản xạ ức chế bắt đầu việc thắt giãn để phân tiếp xúc với tế bào nhạy cảm phần ống hậu môn, từ thể nhận cảm khối lượng tính chất phân, nhận biết vơ thức Phản xạ bảo vệ mở đầu việc trịn ngồi co thắt khơng cho phân ngồi, sau thể nhận biết xuất phân nên đạo trịn ngồi tiếp tục co thắt, đồng thời TT giãn để làm giảm áp lực cảm giác buồn đại tiện triệt tiêu phận nhận cảm khơng cịn bị kích thích Phản xạ vơ thức, có huy trung tâm phía vỏ não tuỷ sống Nhưng phân nhiều, áp lực mạnh vượt khả chứa trực tràng, trịn ngồi chống đỡ thời gian ngắn (40 - 60 giây) tạo điều kiện chuẩn bị đại tiện Theo Toupet [73], lúc có ức chế phản xạ hậu môn – đại tràng sigma làm giảm áp lực đại tràng sigma hỗ trợ thêm Khi áp lực trực tràng đến ngưỡng (45mmHg) gây cảm giác muốn đại tiện, thể định đại tiện gây phản xạ ức chế trịn ngồi bó mu trực tràng nâng hậu mơn, làm giảm góc hậu mơn – trực tràng Theo Parks A G [66], góc hậu mơn – o trực tràng bình thường 90 , áp lực ổ bụng tăng, bó mu trực tràng co lại làm thành trước thành sau trực tràng ép chặt vào nhau, đóng đầu ống hậu môn lại, Parks A G gọi hiệu ứng van; đại tiện, động tác rặn gây tăng áp lực ổ bụng tác động đẩy phân xuống, kết hợp với tư đùi bệnh nhân trung bình 3,08 ± 1,3 ngày Bệnh nhân điều trị sau mổ ngắn ngày, dài ngày (Bảng 3.13) Bệnh nhân nằm viện sau mổ vòng ngày chiếm đa số 39,2% Kết tương đương với nghiên cứu Nguyễn Trung Học thời gian nằm viện sau mổ trung bình 2,78 ± 0,93 ngày [14] Nghiên cứu Lê Mạnh Hà năm 2013 thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3,1 ± 1,82 ngày [10] Ở nghiên cứu so sánh với phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh trĩ khác Nghiên cứu Nguyễn Hoàng Diệu cộng năm 2015 số bệnh viện tỉnh biên giới miền núi phía bắc: nhóm phẫu thuật Longo thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3,01 ± 1,2 ngày, nhóm Milligan- Morgan trung bình 3,7 ± 2,8 ngày [4] Theo nghiên cứu Ammaturo C cộng (Italia) năm 2012 thấy bệnh nhân phẫu thuật phương pháp Longo thời gian nằm viện sau mổ ngắn so với phương pháp MilliganMorgan (trung bình 1,3 ngày so với 2,5 ngày) [43] Đây ưu điểm phẫu thuật Longo Ngun nhân bệnh nhân khơng đau đau khơng phải chăm sóc vết thương hậu môn 4.1.2.7 Thời gian trở lại công việc bình thường Thời gian trở lại cơng việc bình thường bệnh nhân giảm đau, tự vận động, vệ sinh cá nhân, tự ăn uống bình thường Thời gian trở lại lao động bệnh nhân bình phục trở lại lao động theo cơng việc Thời gian cịn phụ thuộc vào nhiều yếu tố tính chất cơng việc, độ tuổi, thể trạng…và phụ thuộc lớn vào phương pháp phẫu thuật Nghiên cứu Pernice L M., theo dõi tuần sau mổ đa số bệnh nhân đau khơng đau, đại tiện có máu kèm theo, không thấy nứt đường ghim, nhiễm trùng vết mổ hay chậm liền Hai tuần sau mổ tất bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường [67] Nghiên cứu Beattie G.C (Anh), thời gian trở lại hoạt động bình thường ngày, chí có số trở lại cơng việc ngày thứ sau mổ [40] Một số nghiên cứu không cho thấy khác biệt thời gian nằm viện, rút ngắn thời gian nghỉ việc lại có ý nghĩa bệnh nhân phẫu thuật phương pháp Longo so với Milligan- Morgan, theo nghiên cứu Bikhchandani, trung bình 8,12 ± 2,48 ngày so với 17,62 ± 5,59 ngày [54] Nghiên cứu Nguyễn Hoàng Diệu, năm 2007, 65 bệnh nhân mắc bệnh trĩ điều trị phẫu thuật Longo, thời gian bệnh nhân trở lại cơng việc bình thường trung bình 8,40 ± 4,01 ngày [2] Nghiên cứu Nguyễn Thành Quang năm 2012 thời gian trở lại với công việc bình thường 8,2 ± 3,15 ngày [29] Tác giả Nguyễn Trung Học so sánh thấy thời gian trở lại sinh hoạt bệnh nhân phẫu thuật Longo 8,0±3,17 ngày, Milligan-Morgan 19,84±5,43 ngày [14] Nghiên cứu chúng tôi, thời gian bệnh nhân trở lại công việc bình thường trung bình 6,3 ± 1,9 ngày (Bảng 3.14) ngắn so với tác giả Điều số bệnh nhân thuộc nhóm có trình độ văn hóa làm cơng việc trí não nên trở với cơng việc nhanh chóng 4.1.3 Kết xa sau phẫu thuật Longo Trong 120 bệnh nhân phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ Bệnh viện Trường đại học Y khoa Thái Nguyên giai đoạn từ 01/2010 đến 7/2013 Chúng tơi khám lại 81 bệnh nhân qua hình thức khám lại trực tiếp hay lấy thông tin qua điện thoại Có bệnh nhân tử vong, bệnh nhân tử vong tự tử, bệnh nhân tử vong bệnh u trung thất Còn lại, 37 bệnh nhân thay đổi địa chỉ, số điện thoại nên không liên lạc Tỷ lệ khám lại 81/120 bệnh nhân đạt 67,5% Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 42,6 ± 12,3 tháng Theo dõi khoảng 24- 35 tháng chiếm tỷ lệ cao 38,3% Bệnh nhân khám lại sớm sau mổ 24 tháng, khám lại lâu 67 tháng (bảng 3.16) Thời gian theo dõi sau mổ đánh giá kết sau mổ lâu so với tác giả Nguyễn Hoàng Diệu thời gian theo dõi sau mổ sớm tháng, xa 28 tháng, thời gian theo dõi trung bình 14,26 ± 7,245 tháng [2], theo nghiên cứu Nông Thái Sơn Hà thời gian khám lại sớm tháng, muộn 27 tháng, trung bình 11,6 tháng [11] 4.1.3.1 Trĩ tái phát Theo Watts J (1964), phẫu thuật cắt trĩ, gọi tái phát tháng sau phẫu thuật xuất búi trĩ có kèm theo triệu chứng trĩ Tỷ lệ tái phát trĩ sau mổ phẫu thuật kinh điển dao động từ - 5% [74] Trong số thông báo kết xa sau mổ phương pháp Longo, Ravo B cộng (2002) thấy 0,5% trường hợp mảnh da thừa, 2,3% tồn búi trĩ [65] Shalaby R Desoky A thấy 1/95 trường hợp tái phát [70] Theo Ortiz H tỷ lệ trĩ tái phát chủ yếu bệnh nhân trĩ độ [65], Ganio E cộng lại thấy nghiên cứu tỷ lệ tái phát trĩ 20% [46] Theo tác giả nghiên cứu giới, đề cập đến tái phát trĩ sau mổ phương pháp Longo không thấy đề cập đến tiêu chuẩn cụ thể, mà thấy đưa số liệu khác nghiên cứu [47], [67] Vì phẫu thuật Longo khơng phải cắt trĩ, nói đến tái phát trĩ sau mổ Longo, theo chúng tơi, nói đến tồn triệu chứng trước mổ sa búi trĩ, chảy máu trĩ Đối chiếu với tiêu chí này, nghiên cứu thấy có bệnh nhân bị tái phát trĩ chiếm 4,9% (Bảng 3.18) Trong có bệnh nhân tái phát trĩ độ 3, bệnh nhân tái phát trĩ độ Các bệnh nhân tư vấn đặt vấn đề phẫu thuật lại cho bệnh nhân trĩ nội tái phát độ Tuy nhiên bệnh nhân chưa đồng ý phẫu thuật muốn điều trị nội khoa chúng tơi kê đơn thuốc hẹn bệnh nhân khám lại 4.1.3.2 Hẹp hậu môn Hẹp hậu môn sau mổ trĩ theo phẫu thuật kinh điển thường gặp Theo thông báo nhiều tác giả: nghiên cứu Lê Xuân Huệ (1999) gặp 4% hẹp nhẹ , khơng có hẹp hậu môn mức độ nặng [12] Nghiên cứu Goligher J E phẫu thuật Milligan-Morgan gặp 4% [49] Nguyên nhân hẹp hậu mơn thường sẹo hóa hình thành phần niêm mạc, da hậu môn, bị lấy bỏ, không cịn niêm mạc bao phủ Hẹp hậu mơn sau phẫu thuật Longo đề cập đến vài thông báo, nghiên cứu Ho Y cộng năm 2000 tỷ lệ biến chứng hẹp hậu môn 3,5% xuất tháng đầu sau mổ [52], Shalaby R Desoky A lại thấy tỷ lệ hẹp 2% [70] Năm 2004 Lienert M., Ulrich B., người Đức Nghiên cứu hồi cứu 219 trường hợp tiến hành phẫu thuật Longo, thời gian theo dõi trung bình 281 ngày Kết quả: hẹp hậu mơn bệnh nhân chiếm 3,1%, nghiên cứu bệnh nhân trĩ tái phát có nguy hẹp hậu môn cao [59] Trong nghiên cứu có bệnh nhân hẹp nhẹ hậu mơn chiếm 1,2% (biểu đồ 3.7), khơng có hẹp vừa hẹp nặng hậu môn sau mổ Sau khám lại tiến hành nong hậu môn trực tiếp cho bệnh nhân đợt hướng dẫn bệnh nhân cách nong nhà tay kết hợp Hiện tại, sau tháng, kiểm tra lại thấy bệnh nhân có tiến triển tốt đại tiện dễ hơn, khuôn phân to gần trước mổ, thăm khám dễ dàng đưa lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn bệnh nhân không đau Để tránh hẹp hậu môn sau mổ cần phải nong hậu môn sớm sau mổ nong hàng ngày liên tục 4-6 tuần Nhiều nhà hậu môn học Watts J (1964), Goligher J E (1984), chủ trương nong hậu môn lúc đầu ngón tay sau nong dụng cụ [49], [74] Nong ngón tay vừa giãn thắt, vừa tránh dạn nứt vết thương sau có biểu hẹp hậu môn sử dụng dụng cụ để nong Hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo số tác giả đề cập tác giả bệnh viện Zhongshan Trung Quốc cho nguyên nhân có nhiễm khuẩn lớp niêm mạc gây co kéo, theo tác giả việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ giảm nguy hẹp hậu mơn [60] 4.1.3.3 Tự chủ hậu môn Một biến chứng nặng nề ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt người bệnh sau phẫu thuật điều trị bệnh trĩ tình trạng tự chủ hậu mơn Có nhiều nguyên nhân gây nên biến chứng ngun nhân phẫu thuật vùng hậu mơn trực tràng Phẫu thuật Longo số phẫu thuật nên biến chứng hồn tồn xảy Trong nghiên cứu sau phẫu thuật có bệnh nhân tự chủ hậu mơn độ chiếm 1,2% (Biểu đồ 3.7) Bệnh nhân khơng giữ có khả làm chủ với việc đại tiện với phân lỏng phân rắn Thông báo Ho Y cộng năm 2000, chấn thương thắt sau phẫu thuật Longo, theo Ho Y độ rộng ống nong hậu môn nong hậu môn cách đột ngột nguyên nhân gây tổn thương thắt, thay đổi áp lực trung bình hậu mơn lúc nghỉ, hình ảnh siêu âm nội soi cho thấy thay đổi thắt sau mổ thông báo nghiên cứu Theo tác giả đo áp lực hậu mơn có vai trị lớn đánh giá ảnh hưởng phẫu thuật có tác động đến hậu mơn nói chung phẫu thuật Longo nói riêng Kết nghiên cứu cho thấy khác biệt chức hậu mơn khơng có ý nghĩa nhiều trước sau mổ giai đoạn 12 tuần [52] Tác giả Nguyễn Hoàng Diệu tiến hành đo áp lực hậu môn cho 20/65 bệnh nhân phẫu thuật Longo cho thấy kết lúc nghỉ 80,0±15,275 mmHg, lúc co bóp 150,0±32,301 mmHg [2] Nhóm tác giả Arnaud J P đo áp lực hậu môn cho 112/140 bệnh nhân (80%) phẫu thuật Longo, thấy áp lực hậu mơn nghỉ trung bình trước mổ 61 mmHg (trong khoảng 43-111mmHg) 59 mmHg sau mổ (p >0,05), áp lực hậu mơn co bóp trung bình trước mổ 139 mmHg (trong 90-229mmHg) sau mổ 143 mmHg (84-189mmHg) [39] Shalaby R Desoky A (2001), loạt nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên 200 bệnh nhân phẫu thuật Longo Milligan- Morgan cho thấy áp lực ống hậu môn tự chủ dịch nhóm cắt trĩ Milligan – Morgan thấp so với nhóm Longo [70] Chúng tơi mong muốn thực đo áp lực hậu môn nghiên cứu trang thiết bị hạn chế nên chưa thực 4.1.4 Đánh giá kết điều trị 4.1.4.1 .1 Tự đánh giá bệnh nhân kết điều trị Sau liên lạc với bệnh nhân yêu cầu bệnh nhân tự đánh giá kết phẫu thuật, thấy có 93,5% bệnh nhân đánh giá phẫu thuật tốt tốt, tốt đạt 54,3%, tốt đạt 39,2% Chỉ có bệnh nhân đánh giá trung bình cho phẫu thuật chiếm 6,5% Khơng có kết xấu (Bảng 3.17) Nghiên cứu phù hợp với tác giả Nguyễn Hoàng Diệu, Nguyễn Trung Học [2], [14] Tác giả nước nhận định tương tự, theo tác giả Jasim Amin cộng năm 2012 thấy có 88% bệnh nhân đánh giá kết phẫu thuật tốt tốt [59] Đa số bệnh nhân hài lòng với lựa chọn phẫu thuật Phẫu thuật đau, nhanh chóng, nằm viện ngắn người thân phải lo lắng, chăm sóc đỡ vất vả Sau phẫu thuật thấy hết triệu chứng ỉa máu, sa búi trĩ, đau rát hậu mơn Có bệnh nhân đánh giá điểm trung bình cho phẫu thuật có bệnh nhân có triệu chứng tự chủ hậu mơn độ 1, bệnh nhân hẹp nhẹ hậu môn tái phát trĩ, ba bệnh nhân cịn lại có tái phát trĩ 4.1.4.2 Phân loại kết điều trị Qua nghiên cứu 81 bệnh nhân phẫu thuật điều trị trĩ theo phương pháp Longo, thấy kết tốt đạt 93,5% (76 bệnh nhân), kết trung bình 6,5% (5 bệnh nhân), khơng có kết xấu (Bảng 3.15) Có thể thấy Kết tốt tương đồng với tác Arnaud (95,7%), Nguyễn Hoàng Diệu (93,8%) , Nguyễn Trung Học (97,7%), Nguyễn Thành Quang (93,3%) [2], [14], [29], [39] 4.2 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị 4.2.1 Liên quan nghề nghệp đến kết điều trị Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm nghề cán có 44/120 bệnh nhân chiếm 36,7% Trong trường hợp đau dội (mức độ E) phải dùng thuốc giảm đau nhóm phiện có bệnh nhân thuộc nhóm cán chiếm Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghề cán đau dội chiếm tỷ lệ cao 9,1% Các nhóm nghề khác tỷ lệ bệnh nhân đau dội thấp (Bảng 3.19) Sự khác biệt mức độ đau nhóm có ý nghĩa p0,05 Kết phẫu thuật sau khám lại bệnh nhân nhóm nghề cán kết tốt đạt 30,9% trung bình 3,7% Các Nhóm nghề khác kết tốt đạt 63,2%, trung bình đạt 2,4% (Bảng 3.23) Sự khác biệt nhóm nghề kết phẫu thuật khơng có ý nghĩa với p>0,05 Có thể bệnh nhân nhóm cán có tình trạng đau sau mổ lớn so với nhóm nghề khác Có lẽ phần đặc điểm nghề nghiệp, ố hóa STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn người lao động khác công nhân, làm ruộng, nghề tự thường phải làm công việc nặng nhọc, thường đối diện với tác nhân gây đau nhiều nên họ có ngưỡng chịu đau cao so với người làm việc trí óc 4.2.2 Đặc điểm tuổi giới Để nghiên cứu độ tuổi có ảnh hưởng đến mức độ đau hay khơng, chúng tơi chia nhóm nghiên cứu thành nhóm tuổi Kết thể (Bảng 3.20) cho thấy nhóm tuổi > 50 tuổi chủ yếu bệnh nhân không đau (mức độ A) chiếm 32,4%, bệnh nhân đau (mức độ B C) chiếm 41,2% khơng có bệnh nhân phải dùng đến giảm đau nhóm phiện (mức độ E) Ở nhóm tuổi từ ≤ 50 tuổi có % số bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau nhóm phiện (mức độ E) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa với p >0,05 Tỷ lệ đau tuổi giới cịn có ảnh hưởng đến kết phẫu thuật bí tiểu sau mổ, thời gian nằm viện, thời gian trở lại sinh hoạt, thời gian trở lại làm việc Chúng gặp 67 trường hợp phải đặt thơng tiểu có tới 40 trường hợp nam giới, chiếm 59,7% Theo chúng tôi, nam giới phải đặt thông tiểu nhiều đường niệu đạo dài, có hệ thống thắt nên bí tiểu chườm thường kết Phẫu thuật Longo có biến chứng gặp nữ giới rị trực tràng âm đạo, xảy vòng cắt sâu, cắt qua lớp trực tràng âm đạo Trên giới có y văn thơng báo biến chứng [30], nhiên nghiên cứu không gặp trường hợp Tuổi kết phẫu thuật thể (Bảng 3.24) cho thấy nhóm tuổi từ > 50 91,3% bệnh nhân đạt kết phẫu thuật tốt Nhóm tuổi ≤ 50 có 94,8% kết tốt, kết trung bình 5,2% Khác biệt khơng có ý nghĩa với p>0,05 4.2.3 Xử trí bổ xung bệnh lý phối hợp ố hóa STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn Xử trí bổ xung bệnh lý phối hợp với bệnh trĩ như: cắt polyp ống hậu môn, da thừa hậu mơn có ảnh hưởng đến việc dùng thuốc giảm đau bệnh nhân phân loại mức độ đau sau mổ Theo Trịnh Hồng Sơn da thừa cạnh hậu mơn khu trú lấy bỏ hạn chế lấy da thừa làm cho bệnh nhân đau sau mổ Vì cần giải thích rõ cho bệnh nhân biết [30] Trong số nghiên cứu tác giả như: Nguyễn Hồng Diệu, Nơng Thái Sơn Hà nhắc đến vấn đề xử trí bổ xung bệnh lý phối hợp có ảnh hưởng đến đau sau mổ bệnh nhân Nhưng dừng lại đặt giả thuyết chưa có bảng phân tích mối liên quan cụ thể [2], [11] Trong nghiên cứu chúng tơi, phân tích yếu tố liên quan mức độ đau sau mổ xử trí bổ xung bệnh ý phối hợp thấy Tỷ lệ không đau: nhóm khơng xử trí bổ xung chiếm cao 31,6%, nhóm có xử trí cắt da thừa hậu mơn phối hợp 25%, nhóm cắt polyp ống hậu mơn 7,1% (bảng 3.22) Tuy nhiên mối liên quan khơng có ý nghĩa với p >0,05 4.2.4 Tình trạng búi trĩ Tình trạng búi trĩ có ảnh hưởng lớn đến kết phẫu thuật Nó ảnh hưởng trực tiếp đến kỹ thuật kết sau phẫu thuật Tác giả Triệu Triều Dương nghiên cứu 224 bệnh nhân, tác giả cịn phân nhóm bị trĩ độ đến sớm nhóm bị trĩ độ đến muộn Kết thời gian mổ nhóm độ sớm khoảng 14-20 phút, nhóm đến muộn 20-40 phút Cịn độ từ 10-12 phút Tác giả kết luận phân độ trĩ có ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật [6] Chúng không phân chia mức độ trĩ tác giả Triệu Triều Dương qua thực tế khám lâm sàng, phẫu thuật, chúng tơi nhận thấy kích thước búi trĩ gây khó khăn đáng kể cho phẫu thuật Các búi trĩ có kích thước 3cm khiến cho thao tác kỹ thuật bị ảnh hưởng, cụ thể bước (đặt van hậu môn), bước (khâu cầm máu) tăng cường Trường hợp búi trĩ to, đặt van hậu môn chèn ép trực tiếp vào búi trĩ đặt đẩy búi trĩ vào trong, chúng tơi thường kéo búi trĩ ngồi đặt van hậu mơn Khi thực đến bước 7, búi trĩ kéo lên phần to nên che lấp đoạn gốc búi trĩ Các điểm chảy máu lại hay gặp vị trí nên khâu cầm máu khó khăn khó quan sát điểm chảy máu Kết sau mổ cho thấy có trường hợp trĩ độ III chiếm 1,9% bốn trường hợp trĩ độ IV chiếm 16,0% có kết trung bình, lại kết tốt (Bảng 3.25) khác biệt kết phẫu thuật nhóm phân độ trĩ nội có ý nghĩa với p0,05 4.2.5 Thói quen đại tiện sau mổ bệnh nhân Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu khác nguyên nhân chế bệnh sinh tái phát bệnh trĩ Theo thuyết học tác dụng áp lực tăng cao rặn đại tiện, phận nâng đỡ tổ chức trĩ bị giãn dần trở nên lỏng lẻo; búi trĩ sa xuống nằm lỗ HM, luồng máu TM trở bị cản trở, luồng máu từ ĐM tới áp lực cao Q trình tạo thành vịng luẩn quẩn, lâu dài làm mức độ sa giãn trĩ nặng lên Thói quen đại tiện bệnh nhân hàng ngày có liên quan đến tái phát bệnh trĩ kết sau phẫu thuật Trong nghiên cứu với 81 bệnh nhân qua khám lại trực tiếp vấn qua điện thoại (Bảng 3.26) Kết thu bệnh nhân có thói quen đại tiện ngày lần 100% đạt kết tốt sau phẫu thuật khơng có tái phát trĩ Nhóm bệnh nhân có thói quen đại tiện ngày lần kết trung bình 30%, nhóm bệnh nhân đại tiện 2-3 lần / ngày kết trung bình chiếm 28,6% có bệnh nhân tái phát trĩ độ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 120 trường hợp mắc bệnh trĩ điều trị phẫu thuật theo phương pháp Longo Bệnh viện Trường đại học Y khoa Thái Nguyên giai đoạn 01/2010 đến 7/2013 rút kết luận sau: Kết điều trị bệnh trĩ phẫu thuật Longo Phẫu thuật Longo phương pháp điều trị bệnh trĩ có kết tốt đạt tỷ lệ cao 93,8% Kết gần sau phẫu thuật Tuổi trung bình: 43,9 ± 13,6 tuổi, nhỏ 22 tuổi, lớn 79 tuổi Thời gian phẫu thuật trung bình: 30,0 ± 5,7 phút Đau sau mổ: 66,7% bệnh nhân đau vừa chiếm, bệnh nhân đau dội chiếm 5% Khơng có biến chứng chảy máu sau mổ Thời gian nằm viện trung bình: 3,08 ± 1,3 ngày Thời gian trở lại cơng việc bình thường: 6,3 ± 1,9 ngày Kết xa sau phẫu thuật Tỷ lệ khám lại 67,5%, thời gian khám lại trung bình 42,6 ± 12,3 tháng, ngắn 24 tháng, dài 67 tháng Tỷ lệ tái phát bệnh trĩ: 4,9%, tỷ lệ hẹp nhẹ hậu môn: 1,2% Mất tự chủ hậu môn độ 1: 1,2% Bệnh nhân tự đánh giá kết quả: tốt chiếm 54,3%, tốt chiếm 39,5%, trung bình 6,2% Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị Phân độ trĩ có liên quan đến kết phẫu thuật bệnh nhân: trĩ nội độ có kết trung bình sau mổ chiếm 16 %, trĩ nội độ kết trung bình 1,9% Khác biệt có ý nghĩa với p0,05) Phân độ trĩ trước mổ, xử trí bổ xung bệnh lý phối hợp (cắt polyp hậu môn, cắt da thừa hậu môn…) không liên quan đến mức độ đau sau mổ (p>0,05) KHUYẾN NGHỊ Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ theo phương pháp Longo có nhiều ưu điểm đau sau mổ, thời gian phẫu thuật nằm viện ngắn, kết điều trị tốt biến chứng sau phẫu thuật Vì cần đào tạo đội ngũ phẫu thuật viên chuyên sâu, triển khai rộng rãi bệnh viện tuyến để bệnh nhân hưởng lợi ích điều trị bệnh trĩ Khi phát bệnh trĩ bệnh nhân nên đến viện điều trị sớm để đạt kết phẫu thuật tốt hạn chế biến chứng sau mổ Sau mổ bệnh nhân cần theo dõi khám lại định kỳ để phát xử trí kịp thời biến chứng gặp ... điều trị bệnh trĩ phẫu thuật Longo Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên? ?? Với mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị bệnh trĩ phẫu thuật Longo Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên giai... chọn bệnh nhân Gồm bệnh nhân bị bệnh trĩ điều trị phẫu thuật Longo Bệnh viện Trường đại học Y khoa Thái Nguyên từ 01/2010 đến 7/2013 với tiêu chuẩn - Tuổi giới: tất bệnh nhân định phẫu thuật. .. định phẫu thuật bệnh trĩ ghi nhận theo hồ sơ bệnh án: phẫu thuật có kế hoạch, phẫu thuật cấp cứu - Lý phẫu thuật cấp cứu: ch? ?y máu búi trĩ, tắc mạch trĩ * Kết điều trị Kết mổ - Thời gian phẫu thuật