LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (NGOẠI KHOA) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn tại bệnh viện nhi TW

T Ổ NG QUAN TÀI LI Ệ U

Đặc điể m gi ả i ph ẫ u h ệ tiêu hóa

1.1.1 Phôi thai học hệ tiêu hóa Ống tiêu hóa nguyên thủy gồm có ba phần là tiền tràng, trung tràng và hậu tràng được sắp xếp trên một mặt phẳng Tiền tràng sẽ hình thành nên thanh quản, thực quản và dạ dày; trung tràng hình thành nên tá tràng, ruột non, đại tràng lên và nửa phải đại tràng ngang; hậu tràng sẽ hình thành phần còn lại của đại tràng.

Trong quá trình phát triển các quai tá hỗng tràng và quai manh đại tràng của trung tràng sẽ quay và cố định ở vị trí bình thường [6].

1.1.2 Giải phẫu học của ruột

Ruột non, hay còn gọi là tiểu tràng, kéo dài từ lỗ môn vị đến lỗ hồi manh tràng, bao gồm ba phần chính: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng Chiều dài của ruột non dao động từ 5 đến 9 mét, với chiều dài trung bình khoảng 6,5 mét Đường kính trung bình của ruột non là 2-3 cm, và đường kính này giảm dần từ lỗ tâm vị đến lỗ hồi manh tràng, dẫn đến việc thường chỉ thấy sự co bóp ruột theo chiều xuôi.

(Nguồn Internet: http://www.allposters.de/-sp/Digestive-System Poster_i838315_.html )

Túi thừa Meckel là di tích của ống noãn hoàn từ thời kỳ bào thai, có hình dạng như một túi nhỏ dài 5-6 cm, nằm ở bờ tự do của ruột non và cách góc hồi manh tràng khoảng 70-80 cm Tỷ lệ gặp túi thừa Meckel khoảng 2%, và đây là một trong những nguyên nhân phổ biến gây lồng ruột ở trẻ lớn.

Mảng Payer là một tổ chức lympho lớn nằm trong niêm mạc hồi tràng, chứa khoảng 30-40 nang lympho gần lớp biểu mô niêm mạc ruột Khi có kháng nguyên xâm nhập, các nang lympho này phì đại, gây cản trở nhu động ruột và có thể dẫn đến tình trạng lồng ruột.

Ruột già, hay còn gọi là kết tràng, là phần cuối của ống tiêu hóa, kéo dài từ ruột non đến hậu môn và bao gồm bốn phần chính: manh tràng, kết tràng, trực tràng và ống hậu môn Với hình dạng như chữ U lộn ngược, ruột già bao quanh ổ bụng và có đường kính giảm dần từ manh tràng (6-8 cm) đến hậu môn (3-7 cm), điều này làm cho hiện tượng lồng ruột kết rất hiếm gặp Sự chênh lệch kích thước giữa hồi tràng (2-3 cm) và manh tràng là nguyên nhân chính khiến lồng ruột kiểu hồi – đại tràng chiếm tới 85%.

Sinh lý b ệ nh l ồ ng ru ộ t

1.2.1 Nguyên nhân gây lồng ruột

Về nguyên nhân khiến trẻ bị lồng ruột vẫn chưa được xác định chính xác và thường được chia làm 2 nhóm.

Nhóm thứ nhất liên quan đến lồng ruột ở trẻ nhũ nhi từ 3 tháng đến 2 tuổi thường không có nguyên nhân thực thể rõ ràng Nguyên nhân có thể liên quan đến rối loạn nhu động ruột chưa được xác định, với nhiều giả thuyết như sự thay đổi chế độ ăn từ lỏng sang đặc khiến ruột chưa thích ứng, hoặc nhiễm siêu vi trùng đường ruột làm tăng nhu động Ngoài ra, các yếu tố như thần kinh và giới tính, với tỷ lệ lồng ruột ở bé trai cao hơn bé gái, cũng là những yếu tố nguy cơ quan trọng.

Nhóm thứ hai: là nhóm có nguyên nhân thực thể, thường gặp ở trẻ trên

Trẻ 2 tuổi thường gặp các nguyên nhân gây lồng ruột như túi thừa Meckel, ruột đôi, polype, và các khối u lành hoặc ác tính ở ruột Những tổn thương này làm thay đổi nhu động ruột, tạo điều kiện cho lồng ruột xảy ra Ngoài ra, các bệnh lý toàn thân như u lympho, ban xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, và việc điều trị hóa trị cũng là những yếu tố nguy cơ cao dẫn đến tình trạng lồng ruột.

Các hình thái giải phẫu bệnh của lồng ruột được xác định bởi điểm khởi đầu của lồng ruột và vị trí ruột bị lồng vào.

Lồng ruột có thể xảy ra ở nhiều vị trí khác nhau, thường gặp nhất là lồng ruột non và lồng ruột già Trong đó, 95% trường hợp lồng ruột xảy ra khi phần cuối hồi tràng lồng vào manh tràng hoặc đại tràng, với đầu lồng thường là van Bauhin hoặc hồi tràng gần góc hồi manh tràng Lồng ruột có thể được phân loại thành lồng ruột đơn, với 3 lớp và 1 đầu lồng, hoặc lồng ruột kép, với 5 lớp và 2 đầu lồng Lồng ruột đơn phổ biến hơn lồng ruột kép.

Lồng ruột hồi - đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng gần góc hồi manh tràng, ruột thừa nằm ngoài khối lồng, loại này chiếm 85% lồng ruột.

Lồng ruột hồi - hồi - đại tràng xảy ra khi đầu khối lồng nằm ở góc hồi manh tràng Van Bauhin đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành đầu khối lồng Ruột thừa và manh tràng đẩy đầu khối lồng tiến sâu vào lòng đại tràng, chiếm khoảng 10% thể tích.

Lồng ruột manh tràng - đại tràng, đại - đại tràng: ruột thừa và manh tràng nằm trong khối lồng, chiếm khoảng 2,5% Lồng ruột thừa manh tràng (cực hiếm).

Lồng ruột hỗng - hỗng tràng, hồi - hồi tràng: chiếm khoảng 2,5%.

Hình 1.2 trình bày sơ đồ các kiểu lồng ruột, bao gồm: a Lồng hồi đại tràng qua van Bauhin, với van Bauhin và ruột thừa ở vị trí bình thường; b Lồng hồi manh tràng đại tràng, trong đó ruột thừa và van Bauhin đẩy dần đầu khối lồng vào lòng đại tràng; c Lồng hồi hồi đại tràng (lồng kép); d Lồng ruột non - ruột non.

Tùy theo kiểu lồng mà khối lồng có cấu tạo khác nhau.

Lồng ruột thường xảy ra tại góc hồi - manh tràng và chủ yếu diễn ra theo chiều nhu động ruột, với khúc ruột trên chui sâu vào khúc ruột dưới Một số ít trường hợp có thể xảy ra theo kiểu ngược lại, khi khúc ruột trên ôm lấy khúc ruột dưới Cấu tạo của khúc ruột lồng thường gồm 3 lớp, nhưng đôi khi có thể lên tới 5 hoặc 7 lớp (lồng kép) Đầu khối lồng là điểm tiếp giáp giữa lớp giữa và lớp trong, thường di chuyển sâu vào khúc ruột dưới, làm cho khối lồng ngày càng dài và sâu hơn.

Cổ khối lồng là vị trí giao thoa giữa lớp ngoài và lớp giữa, nơi này có thể gây thắt nghẹt các mạch máu mạc treo cung cấp máu cho đoạn ruột bị lồng Nếu tình trạng thắt nghẹt kéo dài, sẽ dẫn đến tổn thương không thể hồi phục cho đoạn ruột bị ảnh hưởng.

Hình1.3 Sơ đồ cấu tạo khối lồng [ 8 , 10 ]

1 Đầu khối lồng 3.Lớp ngoài 5 Lớp trong.

2 Cổ khối lồng 4 Lớp giữa 6 Mạc treo ruột

1.2.4 Thương tổn giải phẫu bệnh

Thời gian đến viện, cùng với kích thước của cổ khối lồng, ảnh hưởng đến mức độ tổn thương của thành ruột do thắt nghẹt kéo dài Ở trẻ nhũ nhi, tình trạng này thường tiến triển nhanh chóng qua các giai đoạn khác nhau.

Dưới 24 giờ: Phù nề và xuất huyết nhẹ.

Từ 24 - 48 giờ: Phù nề và xuất huyết nặng, có thể nhồi huyết.

Trên 48 giờ: Nhồi huyết và hoại tử.

Thời gian đưa trẻ đến viện ảnh hưởng đến độ dài và độ sâu của khối lồng Đối với trẻ lớn, triệu chứng tắc ruột thường xuất hiện chậm, từ 5 đến 10 ngày sau khi khối lồng hình thành, và hiếm khi dẫn đến hoại tử ruột Trong một số trường hợp, khối lồng có thể lỏng lẻo và tự tháo mà không gây hoại tử.

Đặc điể m lâm sàng, c ậ n lâm sàng l ồ ng ru ộ t ở tr ẻ l ớ n

Lồng ruột là một tình trạng cấp cứu ngoại khoa phổ biến ở trẻ em, nhưng tỉ lệ lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi chỉ chiếm khoảng 25% Một số nghiên cứu trong nước cho thấy tỉ lệ này còn thấp hơn, với Nguyễn Thị Thu Thủy báo cáo rằng chỉ có 3,3% trường hợp lồng ruột xảy ra ở trẻ trên 25 tháng tuổi.

Lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi có thể xảy ra ở cả nam và nữ, với tỷ lệ không khác biệt so với trẻ nhỏ Các đặc điểm lâm sàng của tình trạng này cần được chú ý để phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

Các nghiên cứu cho thấy triệu chứng lâm sàng của lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi tương tự như ở trẻ nhũ nhi, nhưng khác biệt về tỉ lệ và diễn biến Đau bụng là triệu chứng phổ biến, với tỉ lệ từ 90-100%, nhưng ở trẻ lớn, cơn đau thường không dữ dội mà diễn ra thành từng cơn kéo dài.

Nghiên cứu của Schuh S về 111 trường hợp lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi cho thấy 94% bệnh nhân (104 trường hợp) trải qua cơn đau bụng thành từng cơn, trong khi 3 bệnh nhân có triệu chứng đau không điển hình, 2 bệnh nhân không có đau bụng và 2 trường hợp không xác định được triệu chứng Thời gian đau bụng có thể kéo dài từ 3-5 ngày, thậm chí trên 7 ngày.

Nôn là một triệu chứng phổ biến thường xuất hiện ngay sau cơn đau đầu tiên hoặc trong cơn đau bụng, bắt đầu bằng việc nôn ra sữa và thức ăn, sau đó có thể nôn ra dịch vàng hoặc xanh Tỉ lệ nôn ở trẻ em dưới 2 tuổi thường thấp hơn, với các nghiên cứu chỉ ra rằng tỉ lệ nôn ở trẻ trên 2 tuổi dao động từ 55,9% đến 93% Ngoài triệu chứng nôn, trẻ còn có thể gặp dấu hiệu ăn kém và mệt mỏi, do ảnh hưởng của cơn đau bụng và nôn kéo dài.

Phân có máu có thể có màu đỏ hoặc nâu, thường lẫn với phân hoặc chất nhầy, và có thể được phát hiện qua thăm trực tràng Triệu chứng ỉa máu có thể xuất hiện ngay sau cơn đau đầu tiên hoặc muộn hơn 24 giờ Tại trẻ còn bú, tỷ lệ ỉa máu lên đến 95% ở bệnh nhân LR So với trẻ nhỏ, triệu chứng đi ngoài phân máu và thăm trực tràng có máu ở trẻ lớn ít phổ biến hơn Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Liêm, tỷ lệ ỉa máu ở trẻ trên 2 tuổi là 44%, trong khi Nguyễn Thị Thu Thủy ghi nhận tỷ lệ này là 23,7% Một nghiên cứu của Schuh S cho thấy có 21 bệnh nhân ỉa máu trong tổng số 111 bệnh nhân LR trên 2 tuổi, chiếm 19%.

Thăm trực tràng không chỉ nhằm phát hiện dấu hiệu phân có máu mà còn để tìm kiếm đầu khối lồng, kết hợp với khám bụng nhằm loại trừ hội chứng lỵ Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy cho thấy có 7 trường hợp trẻ trên 25 tháng tuổi được phát hiện khối lồng qua thăm trực tràng, chiếm 9,2%.

Tỷ lệ sờ thấy khối lồng ruột ở trẻ em trên 2 tuổi qua thăm khám bụng tương đương với trẻ dưới 2 tuổi, với các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này là 89% theo Nguyễn Thanh Liêm và 89,3% theo Trần Ngọc Bích Một nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy ghi nhận 78,9% trường hợp lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi có thể sờ thấy khối lồng, thường được phát hiện trong cơn đau bụng Đặc điểm của khối lồng là hình bầu dục hoặc hơi dài, nằm dọc theo khung đại tràng ở vùng mạng sườn phải, dưới sườn phải, trên rốn hay hố chậu trái Khi chạm vào khối lồng, trẻ thường đau, cựa quậy và quấy khóc.

1.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng Đa số các trường hợp lồng ruột có thể được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, tuy nhiên đối với lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi, khám cận lâm sàng không những rất có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột mà còn giúp chẩn đoán nguyên nhân [21].

Chụp bụng không chuẩn bị có giá trị hạn chế trong việc chẩn đoán xác định LR, nhưng có thể phát hiện một số dấu hiệu gợi ý như vùng đục ở khối lồng dưới gan hoặc trên rốn Đôi khi, đầu khối lồng có thể sáng do hơi trong đại tràng, và hình ảnh tắc ruột cũng có thể xuất hiện Ngoài ra, hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành có thể chỉ ra biến chứng thủng.

Chụp X quang có thụt baryte vào đại tràng là phương pháp hiệu quả để chẩn đoán lồng ruột (LR), cho hình ảnh đặc trưng như hình càng cua, hình đáy chén hoặc hình móc câu Kỹ thuật này được Ladd áp dụng lần đầu tiên vào năm 1913 như một công cụ chẩn đoán LR.

Chụp X quang ổ bụng có bơm không khí vào đại tràng để chẩn đoán lồng ruột là một thủ thuật nhanh hơn, an toàn hơn, dễ làm và rẻ hơn thụt baryte Các hình ảnh của lồng ruột khi bơm hơi vào đại tràng cũng điển hình như khi bơm barit [8].

Theo nghiên cứu của Bai Y.Z, siêu âm có hai hình ảnh đặc trưng cho lồng ruột: hình bia bắn trên mặt cắt ngang và hình bánh kẹp sandwich trên mặt cắt dọc Siêu âm cũng giúp phân loại lồng ruột thành LR đơn hoặc LR kép Trong trường hợp LR kép, nhiều lớp ruột lồng vào nhau tạo thành khối lồng lớn hơn, với hình ảnh mặt cắt ngang có dạng bia bắn với nhiều vòng tròn đồng tâm (trên 3 vòng), vùng ngoại vi giảm âm và vùng trung tâm đậm âm Ngoài ra, siêu âm còn có khả năng tiên lượng mức độ lồng chặt hay lỏng, cũng như phát hiện biến chứng hoại tử ruột.

Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, siêu âm là công cụ quan trọng trong chẩn đoán lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi, không chỉ xác định tình trạng lồng ruột mà còn giúp nhận diện nguyên nhân, phân loại lồng đơn hay lồng kép, và đánh giá mức độ chặt hay lỏng của khối lồng, từ đó hỗ trợ chỉ định điều trị chính xác hơn.

Hình ảnh siêu âm lồng ruột ở trẻ lớn tương tự như ở trẻ nhũ nhi, nhưng độ nhạy của siêu âm ở trẻ lớn chỉ đạt 70,4%, thấp hơn so với trẻ nhũ nhi Để tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán, trẻ trên 24 tháng tuổi cần được siêu âm trong cơn đau.

Hình 1.4 Hình ảnh cắt ngang khối lồng trên siêu âm [ 20 ]

Theo Huỳnh Tuyết Tâm và Nguyễn Phước Bảo Quân, siêu âm tiên lượng khối lồng chặt khi [19]:

+ Đường kính khối lồng ≥ 35mm.

+ Chiều dày thành ruột lồng > 8mm.

+ Có dịch trong lòng khối lồng và dịch tự do trong ổ bụng.

ế t qu K ả điề u tr ị l ồ ng ru ộ t ở tr ẻ l ớ n

1.4.1 Các phương pháp tháo lồng không mổ

Hiện nay, có nhiều phương pháp tháo lồng không mổ cho trẻ em, bao gồm bơm hơi đại tràng, thụt chất cản quang và thụt đại tràng bằng dung dịch đẳng trương dưới hướng dẫn siêu âm Các chỉ định, kỹ thuật thực hiện và kết quả điều trị của những phương pháp này ở trẻ lớn tương tự như ở trẻ nhũ nhi.

Phương pháp thụt tháo lồng bằng chất cản quang, được Retan và Stephens mô tả từ năm 1927, đã cho thấy hiệu quả cao trong điều trị Theo nghiên cứu của Schuh S., việc sử dụng thụt baryte cho trẻ trên hai tuổi có tỷ lệ thành công lên đến 90% Tuy nhiên, cần lưu ý rằng bệnh nhân có biểu hiện viêm phúc mạc là đối tượng bị chống chỉ định tuyệt đối cho phương pháp này.

Phương pháp tháo lồng bằng thụt baryte vào đại tràng, được theo dõi trên màn chiếu X quang, đã được áp dụng phổ biến ở nhiều quốc gia như Mỹ, Anh, Pháp và Australia, góp phần giảm tỷ lệ tử vong đáng kể Ưu điểm của phương pháp này là cho phép bác sĩ quan sát rõ ràng sự tiến triển của khối lồng trên màn hình X quang Tuy nhiên, nhược điểm lớn nhất là baryte có thể gây độc cho cơ thể, đặc biệt khi xảy ra biến chứng vỡ đại tràng, dẫn đến baryte trào vào ổ bụng.

Do nhược điểm của phương pháp thụt baryte, một số tác giả đã nghiên cứu và đề xuất sử dụng dung dịch iốt cản quang tan trong nước, an toàn và không độc hại, như gastrografine và télébrix gastro.

Nhược điểm chính của các phương pháp điều trị bằng thụt dung dịch cản quang tháo lồng là cả bệnh nhi và thầy thuốc phải tiếp xúc với lượng tia phóng xạ lớn trong quá trình thực hiện Tuy nhiên, tác hại này có thể được giảm thiểu bằng cách thay thế chiếu X quang kéo dài bằng chụp X quang kiểm tra trong và sau khi tháo lồng.

Phương pháp thụt bằng nước thường đã được biết đến từ lâu (Baldwin năm 1852 và Hirschprung năm 1876), nhưng dung dịch này là nhược trương so với máu, không phù hợp cho trẻ em Hiện nay, nước thường đã được thay thế bằng dung dịch muối đẳng trương như nước muối sinh lý NaCl 0,9% hoặc dung dịch đa điện giải đẳng trương, chẳng hạn như dung dịch Hartmann có chứa K+.

Dung dịch thụt có nồng độ 3-5 mmol/l và Na+ từ 130-150 mmol/l, tuy không cản quang nên khó theo dõi kết quả Gần đây, siêu âm, đặc biệt là với đầu dò tần số cao 7,5 - 9 MHz và siêu âm màu Doppler, đã cải thiện đáng kể khả năng hướng dẫn cho thủ thuật này Nhiều nghiên cứu đã đánh giá kết quả của phương pháp siêu âm, cho thấy hiệu quả tháo lồng tương tự như thụt baryte, nhưng với ưu điểm là hoàn toàn vô hại cho trẻ.

Phương pháp bơm hơi tháo lồng (BHTL) được phát triển lần đầu bởi Farr vào năm 1926, khi ông sử dụng bơm không khí để tháo một phần khối lồng và theo dõi quá trình này qua màn chiếu X-quang Khi khối lồng chỉ còn lại một đoạn ở hố chậu phải, bác sĩ sẽ tiến hành mổ bằng một đường rạch nhỏ và tháo phần khối lồng còn lại bằng tay Đến năm 1952, Pfeifer đã tái đề cập đến phương pháp này trong việc tháo lồng bằng bơm không khí vào đại tràng, và từ đó, phương pháp BHTL đã trở nên phổ biến trong thực hành y tế.

[13] Theo nghiên cứu của Natalia Simanovsky, có 18/22 trường hợp BN trên

2 tuổi được tháo lồng thành công bằng bơm hơi đại tràng chiếm 81,81%, 4

BN phải chuyển mổ, không có tử vong và biến chứng do tháo lồng [44].

1.4.2 Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật đã được áp dụng từ thế kỷ 19.Hutchison đã công bố từ năm 1871, năm 1885 Trever báo cáo 33 trường hợp lồng ruột được phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong cao 73% [39]. Đối với lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi, một số tác giả cho rằng thường có nguyên nhân thực thể do đó nên chỉ định phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân [9] Theo Nguyễn Thanh Liêm, trong 27 trường hợp lồng ruột ở trẻ từ 26 tháng đến 13 tuổi, có 21 bệnh nhân có manh tràng di động, 4 BN có u đại tràng,

Một bệnh nhân có túi thừa Meckel và một bệnh nhân bị lồng ruột do dây chằng đã được phẫu thuật thành công Tất cả các bệnh nhân đều không gặp phải biến chứng hay tử vong sau phẫu thuật.

Theo nghiên cứu của Turner D., chỉ có 22% trường hợp lồng ruột ở trẻ lớn có nguyên nhân thực thể Trong khi đó, Nguyễn Đức Thắng cho biết có 23% (3/13 bệnh nhân) trường hợp lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi được phát hiện nguyên nhân trong quá trình phẫu thuật.

Các tác giả cho rằng việc điều trị lồng ruột ở trẻ lớn nên áp dụng phương pháp giống như ở trẻ nhũ nhi Phẫu thuật chỉ nên được xem xét khi việc tháo lồng không mổ thất bại, hoặc khi có nguyên nhân rõ ràng, hoặc khi có chống chỉ định đối với phương pháp tháo lồng không mổ.

Theo Schuh S., nguyên nhân gây lồng ruột thường được tìm thấy ở trẻ trên

6 tuổi, do đó tác giả cho rằng chỉ nên chỉ định phẫu thuật rộng rãi ở nhóm tuổi này [46].

1.4.2.1 Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật mở

Phẫu thuật mở được chỉ định trong các trường hợp lồng ruột không thể tháo lồng bằng hơi, tháo lồng thất bại, hoặc khi có dấu hiệu viêm phúc mạc, sốc, hoặc thủng ruột Đường rạch thường là ngang trên hoặc dưới rốn bên phải, hoặc dọc giữa trên rốn, tùy thuộc vào vị trí lồng ruột Đường rạch ngang cho phép tiếp cận trực tiếp khối lồng mà không cần đưa ra ngoài, trong khi đường dọc giữa yêu cầu đưa khối lồng ra khỏi ổ bụng Nhờ vào sự phát triển của phẫu thuật nội soi, những ca thất bại có thể chuyển sang phẫu thuật mở với đường rạch nhỏ bổ sung ở HCP.

Sau khi vào ổ bụng, khối lồng sẽ được tháo trực tiếp bằng tay, đẩy ngược từ đầu khối lồng theo chiều ngược lại với nhu động ruột Hầu hết các tác giả đều khuyến nghị cắt bỏ ruột thừa sau khi tháo lồng thành công, đặc biệt là trong những trường hợp đường mổ nằm ở HCP Theo Paul M.C (2011), mạch máu nuôi ruột thừa thường bị tắc sau khi tháo lồng, do đó việc cắt ruột thừa là cần thiết.

Một số tác giả khuyến nghị rằng sau khi tháo lồng thành công, đoạn cuối hồi tràng nên được cố định vào manh tràng để giảm tỷ lệ tái phát lồng ruột Ngược lại, một số tác giả khác cho rằng kỹ thuật này không cần thiết Theo Nguyễn Thanh Liêm, đối với lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng, phẫu thuật nên bao gồm việc cố định manh tràng vào thành bụng và cắt ruột thừa.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

Phương pháp nghiên cứ u

Tiến hành thu thập số liệu nghiên cứu theo 2 giai đoạn:

- Hồi cứu giai đoạn từ 01/01/2015 đến 31/10/2015, có 148 bệnh nhân.

- Tiến cứu giai đoạn từ 01/11/2015 đến 31/12/2015, có 21 bệnh nhân. 2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

* Cỡ mẫu. Được tính theo công thức:

Với: n = n: Là cỡ mẫu tối thiểu

Z: Là hệ số giới hạn tin cậy, với α = 95%, ta có Z (1-α/2) = 1,96 p: Là tỷ lệ tháo lồng không thành công, theo nghiên cứu về lồng ruột ở trẻ lớn của tác giả Natalia S., tỷ lệ tháo lồng không thành công là 4%. p = 0,04 => q = 1 – p = 1 – 0,04 = 0,96 d: Là sai số ước lượng, tôi chọn d = 3% n =

Như vậy, chọn cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 163 trường hợp.

Cỡ mẫu toàn bộ, chọn mẫu thuận tiện, lấy vào nghiên cứu tất cả các bệnh nhân đảm bảo đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.

Nghiên cứu này được thực hiện trên 169 bệnh nhân (n9).

Các ch ỉ tiêu nghiên c ứ u

2.4.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân 2.4.1.1 Đặc điểm lâm sàng

- Số lần lồng ruột trước đây.

- Các phương pháp điều trị đã được áp dụng: tháo lồng không mổ hay phẫu thuật.

* Tuổi: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án, có phân chia nhóm tuổi như sau:

* Các triệu chứng lâm sàng được chúng tôi ghi nhận từ hồ sơ bệnh án:

Biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu tăng, sốc

- Quấy khóc cơn: thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện tính theo giờ.

- Đau bụng: đau bụng cơn hay liên tục, thời gian xuất hiện đến khi vào viện tính theo giờ.

- Iả máu: khoảng thời gian từ khi đau bụng đến khi ỉa máu tính theo giờ.

- Khoảng thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện được tính theo giờ.

+ Có dấu hiệu viêm phúc mạc hay không (cảm ứng phúc mạc)

+ Có sờ thấy khối lồng hay không.

+ Vị trí khối lồng: hố chậu phải, hạ sườn phải, thượng vị, hạ sườn trái, hố chậu trái.

+ Sờ thấy đầu khối lồng hay không.

+ Có máu theo tay hay không

2.4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng

 Siêu âm bụng đánh giá về:

- Kích thước khối lồng, kiểu lồng ruột (lồng đơn hay kép).

- Có dịch tự do trong ổ bụng hay không.

- Có phát hiện bệnh lý nguyên nhân gây lồng ruột hay không.

 Xquang bụng không chuẩn bị:

- Có hình ảnh tắc ruột hay không (hình ảnh mức nước mức hơi).

- Có hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng hay không.

- Thời điểm chỉ định nội soi đại tràng: sau bơm hơi tháo lồng để tìm nguyên nhân gây lồng ruột.

- Nguyên nhân lồng ruột: có thấy u, polyp không.

 Chụp cắt lớp vi tính

- Chỉ định khi gặp khó khăn trong chẩn đoán hoặc nghi ngờ có nguyên nhân thực thể gây lồng ruột.

- Phát hiện nguyên nhân gây lồng ruột hay không.

2.4.2 Các chỉ tiêu về chẩn đoán

Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án các chỉ tiêu:

- Chẩn đoán của nơi chuyển đến: lồng ruột, tắc ruột, viêm ruột thừa

- Chẩn đoán khi vào viện Nhi trung ương: lồng ruột, tắc ruột, viêm ruột, viêm ruột thừa

- Chẩn đoán trước mổ: lồng ruột, tắc ruột, viêm ruột thừa

- Chẩn đoán nguyên nhân: túi thừa Meckel, manh tràng di động, dây chằng

2.4.3 Các chỉ tiêu về đánh giá kết quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá hiệu quả điều trị lồng ruột ở trẻ lớn thông qua việc phân tích thông tin từ hồ sơ bệnh án và kết quả khám lại, bao gồm các chỉ tiêu nghiên cứu cụ thể.

 Chỉ định điều trị khi vào viện:

 Các chỉ tiêu của bơm hơi tháo lồng:

- Kết quả bơm hơi tháo lồng:

Dựa vào nhận định của thầy thuốc, hình ảnh lồng ruột và manh tràng không còn xuất hiện trong hố chậu phải khi quan sát dưới màn chiếu X quang, cho thấy tình trạng đã được cải thiện, đồng thời có sự hiện diện của hơi qua nhiều phía ruột non.

+ Không tháo được: vẫn còn hình ảnh lồng ruột trên màn chiếu X quang (hình càng cua, hình đáy chén )

+ Ghi nhận các biến chứng do bơm hơi tháo lồng (thủng ruột, tử vong ) và phương pháp xử lý các biến chứng (mổ mở, mổ nội soi )

- Theo dõi sau bơm hơi tháo lồng ghi nhận các chỉ tiêu sau:

+ Số lần lồng ruột tái phát.

 Các chỉ tiêu của phẫu thuật:

+ Tình trạng ổ bụng: có viêm phúc mạc hay không được ghi nhân theo hồ sơ bệnh án dựa trên nhận định của phẫu thuật viên.

+ Tình trạng khối lồng: xung huyết, hoại tử ghi nhận theo biên bản phẫu thuật.

+ Vị trí khối lồng: đại tràng phải, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng trái

+ Kiểu lồng ruột: lồng đơn hay lồng kép, ngược chiều hay xuôi chiều nhu động

+ Nguyên nhân gây lồng ruột: túi thừa Meckel, day chằng, u, polyp + Tai biến trong mổ: thủng ruột, rách mạc treo các phương pháp xử trí các tai biến.

- Các kỹ thuật áp dụng trong phẫu thuật:

+ Tháo lồng bằng tay hoặc dụng cụ nội soi.

Cắt đoạn ruột có thể cần thiết trong trường hợp lồng ruột không thể tháo được, do hoại tử hoặc khi phát hiện nguyên nhân gây ra tình trạng lồng ruột.

+ Xử trí nguyên nhân gây lồng ruột: cắt đoạn ruột kèm theo nguyên nhân, cắt dây chằng, mở ruột cắt polyp

+ Có cắt ruột thừa hay không.

+ Có khâu cố định manh tràng vào thành bụng hay không.

- Đánh giá kết quả gần sau mổ (trong thời gian nằm viện):

+ Tử vong sau mổ, ghi nhận nguyên nhân tử vong theo chẩn đoán lâm sàng.

Tốt: vết mổ khô, chân chỉ không nề đỏ

Nhiễm trùng nhẹ: chân chỉ nề đỏ

Nhiễm trùng mức độ trung bình: vết mổ chảy dịch mủ

Nhiễm trùng nặng: bục vết mổ

+ Viêm phúc mạc sau mổ: bệnh nhân đau bụng, cảm ứng phúc mạc dương tính

+ Tắc ruột sớm sau mổ: bụng chướng, Xquang có hình ảnh mức nước - mức hơi

166BN thành công Không tai biến, tử 3BN không tháo được

164BN theo dõi tại phòng 2BN PTNS 1 PTNS 2BN mổ mở

+ Lồng ruột tái phát sớm sau mổ và phương pháp điều trị.

+ Thời gian nằm viện tính theo ngày.

- Đánh giá kết quả xa (sau ra viện):

Bệnh nhân sẽ được tái khám qua điện thoại hoặc trực tiếp để theo dõi hai chỉ tiêu quan trọng là lồng ruột tái phát và tắc ruột sau mổ, tính từ thời điểm ra viện cho đến khi tái khám.

Lồng ruột tái phát là tình trạng bệnh nhân được chẩn đoán tại các cơ sở y tế, trong đó ghi nhận số lần lồng ruột tái phát và các phương pháp điều trị đã áp dụng theo trình tự thời gian.

Tắc ruột sau mổ là tình trạng nghiêm trọng cần được chẩn đoán tại các cơ sở y tế thông qua các triệu chứng lâm sàng như đau bụng, nôn mửa, bí trung đại tiện và bụng chướng Ngoài ra, chẩn đoán cũng có thể được xác nhận qua hình ảnh X-quang cho thấy mức nước và mức hơi trong ruột.

Các phương pháp điề u tr ị áp d ụ ng trong nghiên c ứ u

SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT TRONG NGHIÊN CỨU

2.5.1 Tháo lồng bằng bơm hơi đại tràng dưới màn chiếu x quang

+ BN không có biểu hiện viêm phúc mạc.

+ Trẻ không có biểu hiện sốc, nhiễm trùng nhiễm độc như: sốt cao, da xanh tái, ngủ li bì

+ Tiền mê: tùy vào nhận định của bác sỹ lâm sàng mà bệnh nhân có thể được tiền mê hoặc không tiền mê trước khi thực hiện thủ thuật.

Để thực hiện tháo lồng cho trẻ, đầu tiên đặt trẻ nằm ngửa trên giường với đầu nghiêng sang một bên Tiến hành đặt sonde Foley qua lỗ hậu môn vào trực tràng, bơm căng bóng chèn với 20-25 ml không khí hoặc nước Giữ chặt hai đầu gối của trẻ để đùi luôn khép, sau đó nối đầu ngoài của ống với đầu ra của máy tháo lồng Bật máy và chọn áp lực tháo, thường bắt đầu với áp lực 80 mmHg và duy trì trong khoảng 80-120 mmHg, đồng thời theo dõi trên màn huỳnh quang Nếu khối lồng chặt và khó tháo, có thể kết hợp xoa nắn nhẹ nhàng trên thành bụng để hỗ trợ quá trình.

Trong trường hợp khối lồng quá chặt và việc xoa nắn không mang lại kết quả, cần cho bệnh nhân nghỉ 60 phút và kết hợp với truyền dịch Sau đó, tiến hành tiền mê bằng Midazolam và thực hiện bơm hơi lần thứ hai Nếu vẫn không đạt được kết quả, kết luận là không thể tháo được khối lồng và chỉ định phẫu thuật sẽ được thực hiện.

- Nhận định kết quả trong khi tháo:

Dưới màn hình X-quang, hình ảnh lồng ruột xuất hiện khi bơm hơi vào, nhưng sau đó dần biến mất Manh tràng di chuyển về hố chậu phải, không còn hình khuyết, và hơi lan tỏa nhiều phía ruột non Khi áp lực trên máy giảm xuống, kết luận cho thấy quá trình tháo lồng đã thành công.

Trong quá trình bơm hơi, nếu đại tràng giãn nhiều và không còn thấy nếp niêm mạc, cần dừng bơm hơi ngay lập tức Kết luận là lồng chặt bơm hơi không mang lại kết quả.

Hình 2.1 Hình ảnh đại tràng giãn to khi bơm hơi [14089282]

- Nhận định kết quả sau khi tháo:

Nếu quá trình tháo lồng diễn ra thuận lợi và đạt kết quả tốt, bệnh nhân sẽ được theo dõi tại phòng bệnh và cần nhịn ăn trong 2 giờ Sau 4-6 giờ, nếu trẻ không còn triệu chứng bệnh lý như khóc, trở lại tỉnh táo, có thể chơi, ăn uống bình thường, không bị nôn, trung tiện tốt, bụng mềm và không thấy khối lồng, thì kết luận cuối cùng là đã tháo lồng thành công, cho phép xuất viện.

Nếu triệu chứng bệnh lý nghi ngờ lồng ruột tái phát xuất hiện, cần thực hiện siêu âm kiểm tra Quyết định bơm hơi tháo lồng hay chỉ định phẫu thuật sẽ dựa vào tình trạng toàn thân và tình trạng bụng của bệnh nhân.

Biến chứng thủng - vỡ đại tràng có thể được phát hiện ngay trong quá trình tháo hoặc trong thời gian theo dõi tại phòng bệnh thông qua các triệu chứng như bụng chướng căng, khó thở, nôn, và cảm ứng phúc mạc Chụp X quang bụng không chuẩn bị có thể cho thấy hơi tự do trong ổ bụng Để giảm áp lực trong ổ bụng, cần thực hiện chọc kim qua thành bụng và chỉ định phẫu thuật ngay lập tức Phẫu thuật nội soi hoặc hỗ trợ nội soi là phương pháp điều trị thích hợp trong trường hợp này.

+ Tháo lồng bằng hơi thất bại.

+ Lồng ruột tái phát nhiều lần, tái phát nhanh

Để thực hiện phẫu thuật nội soi, cần đặt một trocart 10mm tại rốn và hai trocart 5mm ở vị trí xác định dựa trên siêu âm hoặc X-quang của khối lồng.

+ Tình trạng ổ bụng: dịch ổ bụng, có giả mạc không.

+ Đánh giá tổn thương: vị trí khối lồng, kiểu lồng, nguyên nhân LR. + Nong cổ khối lồng, dùng pine kẹp ruột kéo đoạn ruột lồng ra khỏi khối lồng

Hình 2.2 Phẫu thuật nội soi tháo lồng

Trong trường hợp cần cắt đoạn ruột hoại tử hoặc xử lý nguyên nhân gây lồng ruột, quy trình sẽ được thực hiện qua một lỗ mở nhỏ tại rốn Đối với đoạn ruột thiếu máu không hồi phục, việc cắt đoạn ruột và nối lại sẽ được tiến hành ngay lập tức.

Khối lồng quá chặt, hoại tử đen tiến hành cắt đoạn ruột cùng khối lồng.

Nếu phát hiện túi thừa Meckel, u ruột, polyp ruột…cắt đoạn ruột chứa tổn thương nối ngay.

Hình 2.3 Lồng ruột do túi thừa Meckel [15995202]

+ Cắt ruột thừa và cố định manh tràng vào thành bụng bên phải bằng 1-

+ Xả khí ổ bụng, rút trocar.

+ Đóng các lỗ đặt trocar.

+ Có biểu hiện shock, viêm phúc mạc.

+ Thủng ruột sau tháo lồng bằng hơi.

- Đường mổ tùy thuộc vào vị trí khối lồng và tình trạng ổ bụng, đường mổ hay sử dụng là đường ngang trên rốn hoặc đường trắng giữa trên rốn.

Kỹ thuật can thiệp vào ổ bụng để kiểm tra và đánh giá thương tổn bao gồm việc tháo lồng ruột bằng tay, đẩy đầu khối lồng ngược chiều nhu động Cần xác định nguyên nhân gây lồng ruột như túi thừa Meckel hoặc polype để xử lý, đồng thời thực hiện cắt ruột thừa và cố định manh tràng vào phúc mạc bên hố chậu phải Nếu sau khi tháo lồng, ruột vẫn tím và không hồng trở lại, cần đắp huyết thanh ấm và phong bế mạc treo bằng Novocain, nhưng nếu ruột hồng trở lại thì tiến hành bảo tồn ruột.

- Xử trí các tình huống phức tạp:

+ Cắt đoạn ruột hoại tử nối ngay nếu tình trạng ổ bụng chưa có dấu hiệu viêm phúc mạc trên đại thể.

+ Cắt đoạn ruột và dẫn lưu hai đầu ruột ra ngoài theo kiểu Mikulicz nếu ổ bụng viêm phúc mạc.

+ Cắt đoạn ruột cùng khối lồng khi khối lồng đã hoại tử đen.

+ Cắt đoạn ruột có chứa nguyên nhân gây lồng ruột.

+ Truyền dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch, bồi phụ nước điện giải theo điện giải đồ + Kháng sinh toàn thân: nhóm Cephalosporin, Imidazol…

+ Giảm đau, hạ sốt bằng Paracetamol theo cân nặng.

+ Cho ăn khi có lưu thông tiêu hóa: thường sau 24-48 giờ, bệnh nhân có trung tiện, cho ăn cháo loãng hoặc sữa.

Thu th ậ p và x ử lý s ố li ệ u

* Thu thập số liệu nghiên cứu được tiến hành theo 4 bước:

Bước 1: xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1).

Bước 2: thu nhận các bệnh án nghiên cứu Các bệnh án này sau khi hoàn tất đều có xác nhận của cơ quan chủ quản.

Bước 3: trực tiếp kiểm tra toàn bộ số liệu đã thu nhận được tại phòng

Bệnh viện Nhi Trung ương đã triển khai kế hoạch tổng hợp và kho lưu trữ hồ sơ bệnh án cùng sổ phẫu thuật, đảm bảo thu thập đầy đủ thông tin của tất cả bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn mẫu.

Bước 4: vào số liệu bằng chương trình phần mềm SPSS 20.0

- Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê Y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0.

Các chỉ tiêu định tính được tính toán theo tỷ lệ phần trăm (%).

- Các chỉ tiêu định lượng được tính toán theo trung bình, trung vị, hoặc phân nhóm giá trị.

Các chỉ tiêu được so sánh theo từng cặp, và sự khác biệt giữa chúng được kiểm định ý nghĩa thống kê thông qua các phương pháp như kiểm định khi bình phương (χ2), kiểm định chính xác Fisher, kiểm định t-Student và kiểm định ANOVA.

- Chấp nhận mức tin cậy 95% hay các phép so sánh được kết luận là khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.

V ấ n đề đạo đứ c trong nghiên c ứ u

- Tuân thủ quy chế của Bộ Y tế.

- Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân và gia đình người bệnh.

- Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc chu đáo sức khoẻ người bệnh.

- Kết quả nghiên cứu nhằm phục vụ nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người dân. số bệnh nhân

K Ế T QU Ả NGHIÊN C Ứ U

Đặc điể m chung c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u

Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 40 ± 19 tháng, tuổi trung vi là 34 tháng, thấp nhất là 25 tháng, cao nhất là 14 tuổi.

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi

Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh giảm nhanh chóng theo tuổi, có tới 89,9%

BN dưới 60 tháng tuổi (5 tuổi).

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: trẻ nam bị bệnh nhiều hơn trẻ nữ với tỷ lệ nam/nữ =2,3

Bảng 3.1 Tiền sử lồng ruột của đối tượng nghiên cứu

Số lần lồng ruột Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét: 67,5% là LR lần đầu, 32,5% là LR tái phát, trong đó có một trường hợp tái phát 13 lần.

Bảng 3.2 Tiền sử điều trị lồng ruột của nhóm tái phát

Phương pháp điều trị Số lượng (nU) Tỷ lệ %

Bơm hơi đại tràng và mổ 1 1,8

Trong số 55 bệnh nhân lồng ruột tái phát, có 53 bệnh nhân đã từng điều trị bằng phương pháp bơm hơi đại tràng, 1 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật, và 1 bệnh nhân đã trải qua cả hai phương pháp điều trị này.

Bảng 3.3 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện Thời gian vào viện Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét: Đa số bệnh nhân (81,7%) vào viện trước 24 giờ.

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa khỏang thời gian vào viện với tiền sử bị lồng ruột Thời gian vào viện

Tiền sử bị lồng ruột

Nhận xét: khoảng thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện không phụ thuộc vào tiền sử bị lồng ruột, với p > 0,05.

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa khoảng thời gian vào viện với nhóm tuổi Thời gian vào viện

Nhận xét: trẻ trên 5 tuổi có xu hướng vào viện muộn hơn trẻ < 5 tuổi, mối liên hệ này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Đặc điể m lâm sàng, c ậ n lâm sàng l ồ ng ru ộ t ở tr ẻ l ớ n

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng theo nhóm tuổi Nhóm tuổi

Nhận xét: Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng không có sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm tuổi.

Tổng hợp các triệu chứng thấy chỉ có 1,78% (3BN) có đủ 3 triệu chứng: đau bụng, nôn, ỉa máu 0,6% (1BN) có đầy đủ cả 4 triệu chứng trên.

Ngoài các triệu chứng chính, 7 bệnh nhân có sốt nhẹ và 16 bệnh nhân (9,5%) xuất hiện triệu chứng viêm ruột với tình trạng đi ngoài phân lỏng Không có bệnh nhân nào bị sốc, mất nước nặng hay viêm phúc mạc.

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng nôn với thời gian vào viện triệu chứng thời gian vào viện

Có nôn Không nôn Tổng P

Nhận xét: Tỷ lệ xuất hiện triệu chứng nôn tăng lên khi bệnh nhân vào viện muộn, tuy nhiên mối liên hệ này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa sự xuất hiện triệu chứng ỉa máu với thời gian vào viện.

Có ỉa máu Không ỉa máu Tổng P

Nhận xét: tỷ lệ ỉa máu tăng lên ở những bệnh nhân vào viện muộn sau

24 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, mối liên hệ này có ý nghĩa thống kê với p