BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Việt Thanh Nhã ĐẶC ĐIỂM VI SINH VÀ BẠCH CẨU TRUNG TÍNH TRONG NƯỚC BỌT SAU KHI SỬ DỤNG AMOXICILLIN THEO PHÁC ĐỒ PHÒNG NGỪA TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM Chuyên ngành: RĂNG - HÀM - MẶT Mã số: 8720501 Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Răng Hàm Mặt NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS TẠ TỐ TRÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018 Thông tin kết nghiên cứu ĐẶT VẤN ĐỀ Trong Nha khoa, Amoxicillin sử dụng theo liệu pháp kháng sinh nhiều liều thường định sau phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm để ngăn ngừa nhiễm trùng xảy Tuy nhiên, việc sử dụng Amoxicillin theo liệu pháp gây nhiều bất lợi, số tình trạng kháng thuốc Vì thế, liệu pháp sử dụng Amoxicillin liều trước phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm đề liệu pháp kháng sinh có hiệu để thay cho liệu pháp Nhiều nghiên cứu thực nhằm đánh giá hiệu kiểm soát nhiễm trùng Amoxicillin theo liệu pháp liều trước phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm Tuy nhiên, nghiên cứu thường cho kết trái chiều Trong số nghiên cứu cho Amoxicillin phịng ngừa có hiệu [48], [51] nghiên cứu khác lại cho khơng [12], [65] Bên cạnh đó, phần lớn nghiên cứu dừng lại việc đánh giá triệu chứng lâm sàng thang đo cho nghiên cứu xác định theo ý kiến chủ quan Về mặt cận lâm sàng, vi khuẩn bạch cầu trung tính, cụ thể thay đổi số lượng yếu tố có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng Nước bọt bệnh phẩm thường dùng nhiều nghiên cứu có chứa đồng thời yếu tố Như vậy, việc sử dụng Amoxicillin liều phẫu thuật nhổ khơn hàm lệch, ngầm có làm thay đổi số lượng vi khuẩn bạch cầu trung tính nước bọt so với liệu pháp Amoxicillin nhiều liều thường quy không? Để trả lời câu hỏi trên, định thực nghiên cứu với mục tiêu chính: So sánh số lượng vi khuẩn bạch cầu trung tính nước bọt trước sau phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm nhóm bệnh nhân sử dụng Amoxicillin liều nhóm bệnh nhân sử dụng Amoxicillin nhiều liều So sánh số lượng vi khuẩn bạch cầu trung tính nước bọt trước sau phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm nhóm bệnh nhân sử dụng Amoxicillin liều nhiều liều Thông tin kết nghiên cứu CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NHIỄM TRÙNG TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM: 1.1.1 Răng khôn hàm lệch, ngầm: Các khôn hàm mọc trễ (từ 18 đến 25 tuổi), xương hàm cịn tăng trưởng kích thước, đồng thời lúc xương trưởng thành có độ cứng cao, niêm mạc mô mềm phủ bên dày Vì vậy, chúng thường mọc lệch ngầm Răng khơn hàm lệch ngầm thường phân loại nhằm mục đích chẩn đốn mức độ khó việc lấy Trong đó, phân loại Pell Gregory, 1933 [53] nhà lâm sàng sử dụng rộng rãi Phân loại dựa vào tương quan khôn so với cấu trúc giải phẫu xương hàm chủ yếu tương quan với cành đứng tương quan với cối lớn thứ - Phân loại theo tương quan với cành đứng xương hàm dưới: Loại I: a > b Loại II: a < b Loại III: a  Hình 1.1: Hình ảnh phân loại tương quan khôn với bờ trước cành đứng xương hàm (Pell Gregory, 1983) (Nguồn: https://researchgate.net/figure/233891824_fig1 Pell-and-Gregory-classification) Thông tin kết nghiên cứu Gọi a khoảng cách từ mặt xa cối lớn thứ hai đến bờ trước cành đứng xương hàm dưới; b chiều dài gần xa thân khơn + Loại I: a > b: phía xa cối lớn thứ hai có đủ khoảng cho phép khơn mọc lên hồn tồn hướng mọc thích hợp + Loại II: a < b: khoảng cách cối lớn thứ hai cành đứng q nhỏ khơng cho phép khơn mọc hồn tồn + Loại III: a  0: phần lớn hay toàn thân khơn nằm hồn tồn cành đứng (Hình 1.1) - Phân loại theo độ sâu so với mặt nhai cối lớn thứ 2: Hình 1.2: Hình ảnh phân loại tương quan khôn theo độ sâu so với mặt nhai cối lớn thứ hai (Pell Gregory, 1983) (Nguồn: https://researchgate.net/figure/233891824_fig1 Pell-and-Gregory-classification) Có vị trí để đánh giá độ sâu khôn: + Loại A: điểm cao khôn nằm ngang hay cao mặt nhai cối lớn thứ hai + Loại B: điểm cao khôn nằm khoảng mặt nhai cổ cối lớn thứ hai + Loại C: điểm cao khôn nằm thấp cổ cối lớn thứ hai (Hình 1.2) Thông tin kết nghiên cứu Do có vị trí bất thường cung hàm, khôn mọc ngầm hay mọc lệch thường không tham gia vào hoạt động chức hệ thống nhai, chí nhiều trường hợp gây biến chứng sâu răng, viêm quanh răng, u, nang, tiêu chân hay gãy xương hàm 1.1.2 Phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm: Những biến chứng khôn hàm mọc lệch, ngầm phần nhiều ảnh hưởng đến sức khỏe chất lượng sống bệnh nhân Mặt khác, khôn hàm có tỷ lệ lệch, ngầm cao cung hàm nên thường có định nhổ Tuy nhiên, phần lớn trường hợp, mọc lệch hay ngầm xương hàm, nhổ theo phương pháp thông thường nạy kềm khó có hiệu quả, đồng thời gây tai biến gãy chân răng, chấn thương bên cạnh, thủng xoang hàm hay vỡ xương ổ Trong trường hợp này, áp dụng phương pháp phẫu thuật để lấy lệch, ngầm mang lại hiệu cao tránh tai biến Các bước phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm bao gồm: - Bước 1: Vô cảm - Bước 2: Bộc lộ thích hợp vùng khơn - Bước 3: Đánh giá cần thiết mở xương lấy lượng xương đủ để bộc lộ răng, chia cắt lấy sau - Bước 4: Chia cắt phép nhổ mà không mở xương nhiều - Bước 5: Dùng nạy thích hợp để lấy chia cắt - Bước 6: Bơm rửa thật vết thương, lấy mảnh vụn khâu đóng [6] 1.1.3 Biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm: Mặc dù việc phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm cần thiết để ngăn ngừa điều trị triệt để biến chứng lệch hay ngầm, phẫu thuật can thiệp có tính xâm lấn vào mơ xương mơ mềm xung quanh Bên cạnh đó, phẫu thuật nhổ khơn hàm lệch, ngầm gây nhiều biến chứng hậu Thông tin kết nghiên cứu phẫu quan trọng nhiễm trùng sau mổ, viêm ổ khơ, sưng, đau, khít hàm,… Trong đó, biến chứng quan trọng thường thấy lâm sàng nhiễm trùng hậu phẫu 1.1.3.1 Nguyên nhân gây nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ khôn hàm dưới: a) Nguyên nhân chỗ: - Các yếu tố trình lành thương ảnh hưởng làm tăng sinh VK, gây nhiễm trùng: + Dị vật vết thương: Dị vật vết thương thường gặp khâu Thành phần khâu phù hợp với môi trường miệng, nhiên, khâu lại nơi cư trú vi khuẩn (VK) mảng bám miệng, làm gia tăng nhiễm trùng + Hiện tượng hoại tử: Mô hoại tử vết thương nơi cư trú cho VK, đồng thời nguồn thức ăn giúp VK sinh sôi phát triển + Thiếu máu: Giảm lượng máu nuôi làm gia tăng lượng mô hoại tử vết thương, giảm vận chuyển kháng thể, tế bào bạch cầu kháng sinh, tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng Mặt khác, thiếu máu nuôi làm giảm lượng ôxy vận chuyển đến vết thương gây thay đổi môi trường vết thương từ môi trường giàu ôxy sang thiếu ôxy, làm tăng sinh vi khuẩn kỵ khí gây bệnh - Biến chứng trình phẫu thuật: + Quá trình gây tê: thường kim nhiễm khuẩn chích vào vùng nhiễm trùng hay áp lực bơm thuốc kế cận vùng nhiễm trùng làm khuếch tán VK sang mô lành kế cận gây lan rộng nhiễm trùng + Quá trình phẫu thuật nhổ răng: thường gặp sau phẫu thuật tạo vạt cắt xương Việc tạo vạt không quy cách dẫn đến thiếu máu nuôi phẫu thuật gây hoại tử mô Thông tin kết nghiên cứu b) Nguyên nhân toàn thân: Các bệnh toàn thân tim mạch, tiểu đường, suy giảm miễn dịch, bệnh nhân sau xạ trị hố trị… có nguy nhiễm trùng cao sau phẫu thuật gây nhiều biến chứng trầm trọng, ảnh hưởng đến sức khoẻ tính mạng người bệnh 1.1.3.2 Những biến chứng thường gặp nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ khôn hàm dưới: a) Chậm lành thương: Sau phẫu thuật nhổ khôn hàm dưới, VK vết thương tăng sinh gây nhiễm trùng, protein VK gây phá huỷ mô vừa tân tạo Mặt khác, mô hoại tử vết thương nơi trú ngụ VK từ ngăn cản q trình tái tạo mơ Quá trình viêm kéo dài bạch cầu phải thực bào mô hoại tử này, dẫn đến trình lành thương chậm Bên cạnh đó, VK, đặc biệt vi khuẩn hiếu khí, tăng sinh cạnh tranh ôxy, dẫn đến giảm cung cấp ôxy cho việc nuôi dưỡng vết thương Đồng thời, diện nhiều VK sản phẩm phản ứng viêm nhiễm trùng vùng tổn thương làm ngăn cản máu đến ni vết thương Chính vậy, nhiễm trùng góp phần làm chậm q trình lành thương, dẫn đến trình lành thương kéo dài không chấm dứt, không tái tạo lại tính liên tục mơ sau phẫu thuật Từ làm cho mơ khơng thể phục hồi hình thái chức ban đầu b) Chảy máu: Phẫu thuật nhổ thường can thiệp gây chảy máu xoang miệng nơi có nhiều mạch máu hay nhổ để lại vết thương hở mô xương mô mềm làm cho máu rỉ liên tục từ vết thương Nguyên nhân chảy máu sau phẫu thuật nhổ nhiều ngun nhân bệnh nhân khơng cắn chặt gịn, mũi khâu phẫu thuật viên khơng khít sát hay men nước bọt phân giải cục máu đơng trước tạo thành mơ hạt… đó, nhiễm trùng góp phần đáng kể vào việc chảy máu sau phẫu thuật Sự diện VK ổ viêm làm chậm trình lành thương đồng thời gây tiêu huỷ sớm cục máu đông dẫn đến vết thương lâu Thông tin kết nghiên cứu cầm máu chảy máu liên tục Trường hợp phải điều trị nhiễm trùng trước vết thương mau cầm máu c) Phù: Phù tình trạng sưng nề mô vùng mặt nhiều nguyên nhân gây ra, có nhiễm trùng Thơng thường, phù đạt đỉnh cao vào ngày thứ thứ sau phẫu thuật, giảm dần vào ngày thứ hoàn toàn hồi phục vào ngày thứ Phù thường kèm với rối loạn khác đau, rối loạn chức năng, làm trở ngại sinh hoạt cho bệnh nhân Trong nhiễm trùng, tăng sinh số lượng VK, dịch tiết VK phóng thích tế bào tích tụ hố chất trung gian sản xuất q trình viêm nguyên nhân gây phù nhiễm trùng Phù nhiễm trùng khơng thể tự hết tiến triển nặng dần không điều trị, thường kèm triệu chứng khác sưng, nóng, đỏ, đau, rối loạn cử động hàm, đặc biệt phù nhiễm trùng cối lớn hàm tiến triển nặng thành viêm mô tế bào lan toả sàn miệng gây tử vong vòng 24 tắc nghẽn hô hấp, nhiễm độc nhiễm trùng máu d) Đau: Q trình đau sau phẫu thuật nhổ khơn hàm tóm tắt sau: cấu trúc mô quanh (xương ổ răng, niêm mạc, nướu…) bị tổn thương, đầu tận thần kinh phân bố bị kích thích tạo xung thần kinh gây cảm nhận đau [7] Nhiễm trùng sau phẫu thuật góp phần gây đau cho bệnh nhân Nhiễm trùng gây phản ứng viêm chỗ Khi đó, hóa chất trung gian trình viêm phóng thích Prostaglandin, Histamin, Bradykinin, Seretonin [3] Seretonin giải phóng từ tiểu cầu trình viêm có vai trị gây đau Ngồi ra, Seretonin làm tăng hiệu kinin khác Bradykinin, làm gia tăng cảm giác đau vùng viêm [9] Prostaglandin gây đau cách tác động lên dây thần kinh cảm giác làm giảm thiểu mức ngưỡng điểm cảm nhận Bradykinin với Prostaglandin làm tăng cảm Thông tin kết nghiên cứu giác đau Bên cạnh đó, phù nhiễm trùng tạo thành khối sưng đủ lớn làm chèn ép thần kinh gây đau e) Cứng khít hàm: Là tình trạng co thắt hàm, làm hạn chế độ há miệng bệnh nhân Biến chứng xảy lại tiến triển mạn tính gây khó chịu nhiều cho bệnh nhân Cứng khít hàm nhiều ngun nhân chấn thương, thuốc tê hay xuất huyết Trong đa số trường hợp khác, bệnh nhân thường có triệu chứng đau khó chịu kèm với tình trạng khó há miệng, triệu chứng tự hết sau vài ngày, cứng khít hàm sau gây tê kéo dài tối đa 72 giờ, qua giai đoạn phải nghĩ đến nguyên nhân nhiễm trùng định sử dụng kháng sinh Cứng khít hàm nhiễm trùng thường sưng phù gây nên Dịch phù gây chèn ép thần kinh vận động hàm dẫn đến há miệng bị hạn chế làm co thắt hàm 1.2 VI KHUẨN TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM: 1.2.1 Vi khuẩn nhiễm trùng khôn hàm dưới: Có thể nói vùng hàm vị trí dễ dàng bị nhiễm trùng so với vị trí khác vùng miệng, bề mặt định mà hầu hết mặt vùng hàm có khả bị nhiễm trùng cách dễ dàng Hầu hết VK nhiễm trùng vùng hàm pha trộn VK hiếu khí kỵ khí với Streptococcus viridans chủng VK nhiều vi khuẩn hiếu khí (VKHK) VKHK, cịn loại vi khuẩn kỵ khí (VKKK) thường gặp loại Bacteroides Prevotella Ở vùng hàm dưới, khôn hay cối lớn thứ nguyên nhân gây nhiễm trùng nhiều [73] Theo Rashi Bahl cộng sự, 2014 [16], nghiên cứu mẫu 100 bệnh nhân 60 tuổi bị nhiễm trùng hàm điều trị từ năm 2004 đến năm 2012 cho thấy vùng nhiễm trùng nhiều vùng hàm chiếm 25% trường hợp Trong tỷ lệ khơn chiếm 60% Phân tích VK 100 mẫu máu thu thập từ bệnh nhân cho thấy 85% Thông tin kết nghiên cứu VK Gram + cocci, 5% VK Gram - cocci, Gram + bacilli 5% Gram - bacilli 50%, đó, VKKK tuyệt đối chiếm 25%, VKHK 15% VKKK tuỳ nghi khoảng 60% Trong chủng VKHK xác định môi trường nuôi cấy, Streptococcus viridans chiếm tỷ lệ nhiều nhất, 45% tổng số mẫu loại VKKK tuyệt đối Bacteroides Prevotella chiếm tỷ lệ cao nhất, 30% tổng số mẫu Bảng 1.1: Bảng phần trăm theo số lượng số loại vi khuẩn hiếu khí mơi trường nuôi cấy theo nghiên cứu Rashi Bahl cộng sự, 2014 Chủng vi khuẩn Phần trăm số lượng vi khuẩn hiếu khí lập 100 mẫu Streptococcus viridans 45% Staphylococcus aureus 20% Staphylococci coagulase - 10% Corynebacterium Pseudomonas 5% aeruginosa (Nguồn: Rashi Bahl et al., 2014 [16]) Bảng 1.2: Bảng phần trăm theo số lượng số loại vi khuẩn kỵ khí tuyệt đối mơi trường nuôi cấy theo nghiên cứu Rashi Bahl cộng sự, 2014 Chủng vi khuẩn Phần trăm số lượng vi khuẩn kỵ khí lập 100 mẫu Bacteroides 30% Prevotella 30% Peptostreptococcus 20% Porphyromonas 5% (Nguồn: Rashi Bahl et al., 2014 [16]) Thông tin kết nghiên cứu 52 khác người Số lượng khúm khuẩn trung bình nhóm A B 237,94 ± 179,31 x 105/ml 222,12 ± 199,46 x 105/ml (Bảng 3.5) Phép kiểm thống kê so sánh số trung bình cho thấy số khúm khuẩn ban đầu nhóm giống Khi so sánh, số lượng VK dung dịch nước bọt ngày ngày nhóm, kết cho thấy số lượng khúm VK nhóm sử dụng Amoxicillin 1L Amoxicillin NL khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết phù hợp với cac nghiên cứu trước so sánh nhóm cho kết nhiễm trùng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê [10], [51], [65] Như vậy, Amoxicillin 1L có tác dụng phịng ngừa tăng sinh VK nước bọt tương đương với Amoxicillin NL thường quy Mơi trường miệng mơi trường thích hợp cho nhiều loại VK sinh sôi phát triển Trung bình có khoảng 106 VK ml nước bọt Trong nghiên cứu này, số lượng VK trung bình ml dung dịch nước bọt nhóm A B là 237,94 x 105 ± 179,31 222,12 ± 199,46 x 105 CFU Ở trạng thái bình thường, mơi trường miệng nơi trú ngụ VK thường trú không gây bệnh, bao gồm số lồi có Gram + Streptococci, Peptostreptococci, Eubacteria, Lactobacillus, Gram - Porphyromonas, Prevotella hay Fusobacterium Hình 4.2: VK Gram + Gram - mẫu cấy VK ( Mẫu 054T) Trong nghiên cứu này, sau lấy khúm VK mặt thạch máu cừu (Hình 4.1) đem nhuộm Gram quan sát KHV quang học cho thấy Thông tin kết nghiên cứu 53 diện Gram + Gram - (Hình 4.2) Nghiên cứu cịn cho thấy có diện liên cầu khuẩn Gram + hình dạng tiêu biểu chủng Streptococci, ngồi ra, Streptococci thuộc loại VK có khả gây tiêu huyết α β (Hình 4.3) Hình 4.3: Khúm khuẩn có vịng tiêu huyết (Hình mũi tên) (Mẫu 054T) Bình thường môi trường miệng trạng thái cân đa VK , tạo thành hệ tạp khuẩn Khi có thay đổi làm cân hệ sinh thái môi trường miệng, tạo điều kiện cho nhiều loại VK tăng sinh gây nhiễm trùng miệng Nhiễm trùng miệng khơng có VK đặc hiệu mà kết hợp nhiều loại VK khác Phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm phẫu thuật có tính xâm lấn gây thay đổi môi trường miệng Các thủ thuật gây tê phẫu thuật làm gia tăng số lượng VK từ 15% đến 97% [59] Những yếu tố nguy gây nhiễm trùng phẫu thuật bao gồm dị vật vết thương khâu, mô hoại tử, thiếu máu nuôi dưỡng hay biến chứng trình phẫu thuật kim nhiễm khuẩn tạo vạt không cách [54] Nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân sau phẫu thuật [24], [56], [69] Trong nghiên cứu này, số lượng VK ngày sau phẫu thuật nhóm A B 274,68 ± 162 x 105 238,62 ± 134,11 x 105 cao so với trước phẫu thuật Ngoài ra, nghiên cứu cho thấy số lượng VK giảm dần theo thời gian sau phẫu Thông tin kết nghiên cứu 54 thuật [24], [48], [69] Trong nghiên cứu số lượng VK ngày sau phẫu thuật nhóm A B 229,06 ± 180 x 105 228,59 ± 165,81 x 105 giảm so với ngày thứ sau phẫu thuật Vì phẫu thuật có nguy nhiễm trùng nên thường có định kháng sinh phẫu thuật để phịng ngừa biến chứng Amoxicillin kháng sinh sử dụng rộng rãi Nha khoa có khả diệt nhiều chủng VK gây bệnh phổ biến môi trường miệng Việc sử dụng Amoxicillin sau phẫu thuật để phòng ngừa nhiễm trùng đưa vào phác đồ điều trị thủ thuật nhổ khôn Việt Nam Trên giới, nghiên cứu khẳng định hiệu phòng ngừa nhiễm trùng sau phẫu thuật Amoxicillin [26], [30], [36], [46], [60] Amoxicillin phòng ngừa, sử dụng liều trước phẫu thuật khôn lệch, ngầm phác đồ mới, chưa định rộng rãi Việt Nam Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu phòng ngừa nhiễm trùng phác đồ [48], [51], [66] Trong nghiên cứu này, kết cho thấy thay đổi số lượng khúm VK trước sau phẫu thuật nhóm dùng Amoxicillin 1L Amoxicillin NL Điều cho thấy hiệu kiểm soát nhiễm trùng liệu pháp Amoxicillin 1L tương tự hiệu liệu pháp Amoxicillin NL 4.4.2 Số lượng bạch cầu trung tính ml dung dịch nước bọt: 4.4.2.1 Nhóm A: Số lượng BCTT trung bình ngày 1, 92,91 ± 127,25 x 104/ml, 97,68 ± 128,25 x 104/ml 93,13 ± 147,73 x 104/ml (Bảng 3.6), qua cho thấy có thay đổi số lượng BCTT ngày đo (Biểu đồ 3.8) Tuy nhiên, thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê Điều phù hợp với nghiên cứu Lê Thị Thu Trang, 2014 [10] đánh giá dấu hiệu nhiễm trùng thông qua biến số sốt ≥ 38OC kéo dài ngày sau phẫu thuật, có mủ ổ nhổ răng, tình trạng viêm đỏ vùng nhổ răng, chảy mủ viêm ổ khô Bệnh nhân theo dõi ngày sau phẫu thuật Kết nghiên cứu cho thấy nhóm sử dụng Amoxicillin 1L khơng có bệnh nhân có dấu chứng nhiễm trùng phát ngày Thông tin kết nghiên cứu 55 4.4.2.2 Nhóm B: Số lượng BCTT trung bình ngày 1, 84,47 ± 162,69 x 104/ml, 126,82 ± 264,73 x 104/ml 87,34 ± 134,29 x 104/ml (Bảng 3.7), qua cho thấy có thay đổi số lượng BCTT ngày đo (Biểu đồ 3.8) Sự thay đổi ngày ngày ngày ngày khơng có ý nghĩa thống kê, khác biệt có ý nghĩa thống kê ngày ngày Cụ thể có giảm số lượng BCTT từ ngày sang ngày Điều khơng xảy với nhóm A nhóm sử dụng Amoxicillin 1L Qua thấy việc sử dụng Amoxicillin sau phẫu thuật làm giảm lượng BCTT nước bọt Điều phù hợp với nghiên cứu trước Neftel K cộng sự, 1981 [49], cho sử dụng Penicillin kéo dài có liên quan đến giảm BCTT máu 4.4.2.3 Giữa nhóm A nhóm B: Theo kết thu số lượng BCTT nhóm dao động từ 1,5 x 104 đến 930 x 104 CFU/ml Số khúm VK dao động nhiều số lượng BCTT nước bọt khác người Khi so sánh nhóm A nhóm B, số lượng BCTT trung bình nhóm A B 92,91 ± 127,25 x 104/ml 84,47 ± 162,69 x 104/ml (Bảng 3.8) Phép kiểm thống kê so sánh số trung bình cho thấy số lượng BCTT ban đầu nhóm giống Điều cho thấy mẫu nghiên cứu hai nhóm A B đồng xét số lượng BCTT thời điểm trước phẫu thuật Tương tự ngày 1, số lượng BCTT dung dịch nước bọt ngày ngày khơng có khác biệt Như vậy, thay đổi số lượng BCTT ml dung dịch nước bọt qua ngày đo nhóm giống Nói cách khác, thay đổi BCTT nước bọt sử dụng Amoxicillin 1L Amoxicillin NL tương đương Trên bề mặt niêm mạc, nước mắt nước bọt bình thường ln có diện BCTT [74] Theo Wright DG cộng sự, 1986, số lượng BCTT trung bình ml dung dịch nước bọt người bình thường từ 1,5 - 10,8 x 105/ml Trong Thông tin kết nghiên cứu 56 nghiên cứu này, số lượng BCTT trung bình nhóm A B trước phẫu thuật 92,91 ± 127,25 x 104/ml 84,47 ± 162,69 x 104/ml Hình 4.4: Mẫu nước bọt nhuộm AO quan sát kính hiển vi huỳnh quang (Mẫu T003) Sự thay đổi số lượng BCTT dịch tiết dấu chứng nhiễm trùng Sự xuất BCTT dịch tiết màng kết mạc hay niêm mạc mũi dấu chứng nhiễm trùng bệnh nhân loạn bạch cầu thể nặng [28] Theo Teir H cộng sự, 1963 [67], nghiên cứu động vật cho thấy phân phối BCTT bề mặt mơ niêm mạc đóng góp phần quan trọng chu trình BCTT ngày cho thấy chu trình bất biến BCTT số nơi đóng vai trị hàng rào chống lại xâm lấn VSV thường trú, việc sản xuất chu trình BCTT dừng lại nhiễm trùng huyết từ VSV thường trú xuất Phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm phẫu thuật có tính xâm lấn gây thay đổi mơi trường miệng Nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân sau phẫu thuật [24], [56], [69] Trong nghiên cứu này, nhóm A B có thay đổi số lượng BCTT qua ngày phẫu thuật, cụ thể có tăng số lượng BCTT từ ngày sang ngày giảm ngày Thông tin kết nghiên cứu 57 Từ lâu, giới, nghiên cứu khẳng định hiệu phòng ngừa nhiễm trùng sau phẫu thuật Amoxicillin [26], [30], [36], [46], [60] Amoxicillin phòng ngừa, sử dụng liều trước phẫu thuật khôn lệch, ngầm phác đồ mới, gần nhiêu nghiên cứu cơng nhận có hiệu [14], [15], [23] Trong nghiên cứu này, kết cho thấy thay đổi số lượng BCTT trước sau phẫu thuật nhóm dùng Amoxicillin 1L Amoxicillin NL Điều chứng tỏ hiệu kiểm soát nhiễm trùng liệu pháp Amoxicillin 1L tương tự hiệu liệu pháp Amoxicillin NL 4.4.3 Nhận xét tương quan số lượng VK BCTT ml dung dịch nước bọt: Ở nhóm A, số lượng BCTT trung bình ngày 1, 92,91 ± 127,25 x 104/ml, 97,68 ± 128,25 x 104/ml 93,13 ± 147,73 x 104/ml, qua cho thấy có thay đổi số lượng VK ngày đo, có giảm số lượng BCTT từ ngày sang ngày tăng số lượng từ ngày sang ngày Tuy nhiên, thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê, Trong đó, số lượng VK ngày 1, ngày ngày 237,94 ± 179,31 x 105/ml, 274,68 ± 162 x 105/ml 229,06 ± 180 x 105/ml, qua cho thấy có thay đổi số lượng VK ngày đo, có giảm số lượng VK từ ngày sang ngày tăng số lượng từ ngày sang ngày Tuy nhiên, thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê Điều chứng tỏ rằng, việc sử dụng Amoxicillin 1L trước phẫu thuật giúp cho số lượng VK trì không thay đổi ngày sau phẫu thuật Như vậy, nhóm A, chúng tơi nhận thấy có thay đổi tương ứng số lượng VK số lượng BCTT qua ngày đo Ở nhóm B, số lượng BCTT trung bình ngày 1, 84,47 ± 162,69 x 104/ml, 126,82 ± 264,73 x 104/ml 87,34 ± 134,29 x 104/ml, qua cho thấy có thay đổi số lượng VK ngày đo Sự thay đổi ngày ngày ngày ngày khơng có ý nghĩa thống kê, có thay đổi ngày ngày Cụ thể có giảm số lượng BCTT từ ngày sang ngày Thông tin kết nghiên cứu 58 Trong đó, số lượng VK ngày 1, ngày ngày 222,12 ± 199,46 x 105/ml, 238,62 ± 134,11 x 105/ml 228,59 ± 165,81 x 105/ml, qua cho thấy có thay đổi số lượng VK ngày đo Tuy nhiên, thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê Như vậy, nhóm B, chúng tơi nhận thấy có thay đổi tương ứng số lượng VK số lượng BCTT qua ngày đo, ngoại trừ thay đổi số lượng BCTT số khúm VK ngày ngày Nguyên nhân khác biệt nhóm B sử dụng kháng sinh kéo dài, lượng kháng sinh làm giảm số lượng BCTT theo nghiên cứu Neftel K cộng sự, 1981 [49], cho sử dụng Penicillin kéo dài có liên quan đến giảm BCTT máu Giữa nhóm A nhóm B, ngày 1, số lượng BCTT đánh giá số lượng BCTT ban đầu chưa phẫu thuật số lượng BCTT thông thường bệnh nhân Theo kết thu nhóm, số lượng BCTT dao động từ 1,5 x 104 đến 930 x 104 CFU/ml Số khúm VK dao động nhiều số lượng BCTT nước bọt khác người Số lượng khúm khuẩn trung bình nhóm A B 92,91 ± 127,25 x 104/ml 84,47 ± 162,69 x 104/ml Phép kiểm thống kê so sánh số trung bình cho thấy số lượng BCTT ban đầu nhóm giống Sỡ dĩ so sánh số trung bình nhóm ban đầu phải có số lượng BCTT để đồng mẫu nghiên cứu Tương tự ngày 1, số lượng BCTT dung dịch nước bọt ngày ngày khơng có khác biệt Như vậy, thay đổi số lượng BCTT ml dung dịch nước bọt qua ngày đo nhóm giống Trong đó, ngày 1, số lượng VK đánh giá số lượng VK ban đầu chưa phẫu thuật số lượng VK thông thường bệnh nhân Theo kết thu nhóm, số khúm khuẩn dao động từ 19 x 105 đến 850 x 105 CFU/ml Số lượng khúm khuẩn trung bình nhóm A B 237,94 ± 179,31 x 105/ml 222,12 ± 199,46 x 105/ml Phép kiểm thống kê so sánh số trung bình cho thấy số khúm khuẩn ban đầu nhóm giống Khi so sánh, số lượng VK dung dịch nước bọt ngày ngày nhóm, kết cho thấy số lượng khúm VK nhóm sử dụng Amoxicillin 1L Thông tin kết nghiên cứu 59 Amoxicillin NL khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Như vậy, so sánh nhóm A B, chúng tơi nhận thấy có thay đổi tương ứng số lượng VK số lượng BCTT qua ngày đo Nghiên cứu cho thấy số lượng VK trước sau phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm nhóm A B Tuy nhiên, việc không thay đổi số lượng VK không đánh giá ảnh hưởng kháng sinh đến nguy nhiễm khuẩn sau phẫu thuật bệnh nhân mà điều chịu chi phối yếu tố khác sức đề kháng, tình trạng nhiễm trùng chỗ trước phẫu thuật, quy trình vơ trùng tình trang vệ sinh miệng bệnh nhân Do đó, để đánh giá xác hiệu Amoxicillin 1L Amoxicillin NL đến nhiễm trùng sau phẫu thuật cần nghiên cứu sâu dược động lực học kháng sinh đến khả gây nhiễm trùng VK gây trình phẫu thuật Chính thế, nghiên cứu thay đổi số lượng BCTT yếu tố miễn dịch, số sức đề kháng bệnh nhân, qua cho thấy đáp ứng cá nhân với việc dùng kháng sinh theo phác đồ phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm Kết nghiên cứu cho thấy có thay đổi tương ứng số số lượng VK số lượng BCTT nhóm bệnh nhân so sánh nhóm A nhóm B Điều cho thấy hiệu kiểm soát nhiễm trùng liệu pháp Amoxicillin tương tự hiệu liệu pháp Amoxicillin NL Riêng nhóm B, khơng có thay đổi tương ứng này, cụ thể ngày ngày có giảm số lượng BCTT khơng có thay đổi số lượng VK Ở nhóm B nhóm sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật, cịn nhóm A nhóm sử dụng kháng sinh lần trước phẫu thuật Như vậy, theo nghiên cứu, việc sử dụng kháng sinh kéo dài làm giảm số lượng BCTT, nhiên, sử dụng kháng sinh kéo dài giúp trì lượng VK sau phẫu thuật Thông tin kết nghiên cứu 60 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Đề tài có hạn chế cỡ mẫu nhỏ, với cỡ mẫu cao theo điều kiện tài thời gian cho phép, nghiên cứu hoàn thành theo tiến độ Đề tài thực đếm số lượng vi khuẩn nói chung Trong đó, vi khuẩn nước bọt đa dạng, bao gồm vi khuẩn có lợi vi khuẩn khơng có lợi Vì thế, nên thực nghiên cứu khảo sát thay đổi số lượng VK bất lợi, có khả gây nhiễm trùng để kết xác Đề tài cấy vi khuẩn để đếm số lượng chủ yếu thực môi trường ủ 37OC Tuy nhiên, phần lớn vi khuẩn gây hại miệng thuộc chủng vi khuẩn kỵ khí tuỳ nghi, sinh trưởng tốt mơi trường kỵ khí nhiều hiếu khí nên có phần hạn chế Vì thế, nên tiến hành nghiên cứu mơi trường kỵ khí để kết xác Nước bọt mẫu nghiên cứu có độ nhạy cao tính thường xun phổ biến mẫu Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu có độ xác khơng cao tính phân bố rộng rãi nước bọt miệng Do đó, muốn kết khảo sát vi khuẩn hay bạch cầu trung tính đạt độ xác cao nên lấy mẫu nước bọt vùng khảo sát vị trí nhổ khơn hay lấy mẫu dịch nướu vị trí phẫu thuật Thông tin kết nghiên cứu 61 KẾT LUẬN Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mù đơn xác định so sánh số lượng vi khuẩn BCTT nước bọt trước sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân sử dụng Amoxicillin điều trị phịng ngừa phẫu thuật nhổ khơn hàm lệch, ngầm nhịm bệnh nhân Chúng tơi rút số kết luận sau: Số lượng vi khuẩn bạch cầu trung tính nước bọt trước sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân sử dụng Amoxicillin liều nhiều liều phẫu thuật nhổ khơn hàm lệch, ngầm có thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê, ngoại trừ thay đổi số lượng bạch cầu trung tính ngày ngày có ý nghĩa thống kê nhóm Amoxicillin nhiều liều Số lượng vi khuẩn bạch cầu trung tính nước bọt trước sau phẫu thuật nhóm bệnh nhân sử dụng Amoxicillin liều nhiều liều phẫu thuật nhổ khơn hàm lệch, ngầm có khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Thơng tin kết nghiên cứu 62 KIẾN NGHỊ Amoxicillin liều liệu pháp phòng ngừa nhiễm trùng phẫu thuật nhổ khôn hàm Việc sử dụng Amoxicillin liều mang nhiều lợi ích cho người bệnh hạn chế lượng thuốc đưa vào thể bệnh nhân, đồng thời tránh tình trạng lạm dụng thuốc sau điều trị, dễ gây tai biến kháng thuốc Ngoài ra, việc dùng Amoxicillin liều giảm thiểu thời gian sử dụng thuốc, bệnh nhân khơng cịn phải dùng thuốc kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh theo liệu pháp liều mang lại hiệu sau phẫu thuật tương tự theo liệu pháp nhiều liều thường quy phẫu thuật nhổ khôn hàm Chính chúng tơi đưa kiến nghị: Liệu pháp Amoxicillin liều áp dụng cho bệnh nhân thay cho liệu pháp Amoxicillin nhiều liều phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm Phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm phẫu thuật miệng Theo bảng xếp loại vết thương Altemeier dựa vào mức độ nguy nhiễm trùng phẫu thuật, phẫu thuật miệng xếp vào loại II, nghĩa phẫu thuật có nguy nhiễm trùng Như vậy, liệu pháp kháng sinh liều cho thấy có hiệu so với liệu pháp nhiều liều thường quy phẫu thuật nhổ kh6on hàm lệch, ngầm áp dụng cho phẫu thuật miệng loại II khác Thông tin kết nghiên cứu 63 MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT…………………………………… i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG NƯỚC NGOÀI………………………….ii THUẬT NGỮ VIỆT - ANH………………………………………………….… iii DANH MỤC HÌNH … ………………………………………………….….…….iv DANH MỤC BẢNG ………………………………………………………… … v DANH MỤC BIỂU ĐỒ ……………………………………………………….… vi ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NHIỄM TRÙNG TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM 1.1.1 Răng khôn hàm lệch, ngầm 1.1.2 Phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầM 1.1.3 Biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm 1.2 VI KHUẨN TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM 1.2.1 Vi khuẩn nhiễm trùng khôn hàm 1.2.2 Vi khuẩn phẫu thuật nhổ khôn hàm 10 1.2.3 Phương pháp định lượng vi khuẩn nước bọt 11 1.3 BẠCH CẦU TRUNG TÍNH 12 1.3.1 Một số vấn đề 12 1.3.2 Bạch cầu trung tính phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm 13 1.3.3 Phương pháp định lượng bạch cầu trung tính nước bọt 14 1.4 AMOXICILLIN TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM 15 Thông tin kết nghiên cứu 64 1.4.1 Amoxicillin liệu pháp nhiều liều sau phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm .16 1.4.2 Amoxicillin liệu pháp liều trước phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm .18 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22 2.1.1 Mẫu nghiên cứu 22 2.1.2 Cỡ mẫu 22 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 22 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 23 2.3 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU .24 2.3.1 Phân nhóm nghiên cứu 24 2.3.2 Quy trình nghiên cứu 24 2.3.3 Các bước tiến hành trước phẫu thuật 24 2.3.4 Các bước tiến hành phẫu thuật 25 2.3.5 Các bước tiến hành sau phẫu thuật 25 2.3.6 Thu thập số liệu 26 2.3.7 Định nghĩa biến số 27 2.3.8 Xử lý số liệu thống kê 27 2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 27 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 3.1 DỮ LIỆU VỀ MẪU NGHIÊN CỨU 29 3.1.1 Phân bố giới tính 29 3.1.2 Phân bố tuổi 30 3.1.3 Phân bố loại nghiên cứu .30 Thông tin kết nghiên cứu 65 3.1.4 Phân loại mức độ khó nhổ 31 3.1.5 Thời gian phẫu thuật lượng thuốc tê .32 3.2 SỐ LƯỢNG KHÚM VI KHUẨN TRONG 1ML DUNG DỊCH NƯỚC BỌT 33 3.2.1 Nhóm A 33 3.2.2 Nhóm B 34 3.2.3 Giữa nhóm A nhóm B .35 3.3 SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU TRUNG TÍNH TRONG ML DUNG DỊCH NƯỚC BỌT 37 3.3.1 Nhóm A 37 3.3.2 Nhóm B 38 3.3.3 Giữa nhóm A nhóm B .39 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 4.1 VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 4.1.1 Vật liệu nghiên cứu 41 4.1.2 Mẫu bệnh phẩm 41 4.2 DỮ LIỆU NGHIÊN CỨU 42 4.2.1 Giới tính 42 4.2.2 Tuổi 42 4.2.3 Loại 43 4.2.4 Mức độ khó nhổ 43 4.2.5 Thời gian phẫu thuật 43 4.2.6 Số lượng thuốc tê sử dụng phẫu thuật 45 4.2.7 Mức độ xâm lấn phẫu thuật 45 4.2.8 Nơi thực phẫu thuật 47 4.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48 4.3.1 Phương pháp định lượng VK .48 4.3.2 Phương pháp đếm số BCTT 49 4.4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 Thông tin kết nghiên cứu 66 4.4.1 Số lượng khúm vi khuẩn ml dung dịch nước bọt 50 4.4.2 Số lượng bạch cầu trung tính ml dung dịch nước bọt 54 4.4.3 Nhận xét tương quan số lượng VK BCTT ml dung dịch nước bọt 57 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 60 KẾT LUẬN 61 KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Thông tin kết nghiên cứu ... sau phẫu thuật nhổ khơn hàm lệch, ngầm nhóm bệnh nhân sử dụng Amoxicillin liều nhóm bệnh nhân sử dụng Amoxicillin nhiều liều So sánh số lượng vi khuẩn bạch cầu trung tính nước bọt trước sau phẫu. .. trùng sau phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm: Mặc dù vi? ??c phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm cần thiết để ngăn ngừa điều trị triệt để biến chứng lệch hay ngầm, phẫu thuật can thiệp có tính xâm... 1L phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm - Trước có nghiên cứu thử nghiệm so sánh hiệu Amoxicillin phẫu thuật nhổ khôn hàm lệch, ngầm theo hai phác đồ 1L NL Kết cho thấy Amoxicillin dùng theo phác