1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rò hậu môn bệnh lý trình viêm mạn tính vùng hậu môn - trực tràng [4] Đặc trưng bệnh tồn hay vài đường ống mủ, khoang chứa mủ mô lỏng lẻo cạnh hậu môn - trực tràng Rò hậu môn thường biến chứng giai đoạn áp xe cạnh hậu môn - trực tràng vỡ tự phát hay điều trị không triệt để [8], [27] Ở Việt Nam, 10 năm, từ 1978 đến 1987, bệnh viện Việt Đức – Hà Nội có 258 trường hợp (trung bình có 26 trường hợp năm) Trong 2,5 năm, từ 2/1998 đến 8/1990, bệnh viện 115 TP Hồ Chí Minh có 123 trường hợp (trung bình có 49 trường hợp năm) Trong 4,5 năm, từ 01/07/1997 đến 31/12/2001, bệnh viện Đại học Y Dược có 378 trường hợp (trung bình có 84 trường hợp năm) [4] Trong năm từ 01/2001 đến 12/2003, bệnh viện Bình Dân có 441 trường hợp (trung bình có 147 trường hợp năm) rò hậu môn bệnh đứng hàng thứ hai sau bệnh tró Trong năm 1997, bệnh viện St Mark có 98 trường hợp rò hậu môn Theo Nelson R, tỷ lệ bệnh mắc hàng năm bệnh áp xe rò hậu môn Mỹ 20.000 – 25.000 trường hợp [54] Theo Zagronik D II, tỷ lệ bệnh lưu hành dân số 8,6 trường hợp / 100.000 dân (ở nam 12,3 trường hợp / 100.000 dân, nữ 5,6 trường hợp / 100.00 dân) Rò hậu môn kéo dài nhiều tháng nhiều năm, bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng ảnh hưởng đến sức khoẻ, suất lao động, đời sống sinh hoạt tâm lý người bệnh Có bệnh nhân tốn nhiều tiền để điều trị bệnh này, nhiều năm phải chịu nhiều lần mổ nhiều bệnh viện khác [4],[8] Từ thời Hippocrate (460-370 TCN), người ta mô tả bệnh đề xuất cáùch điều trị, việc điều trị bệnh đề tài tranh luận sôi nhà ngoại khoa hậu môn - trực tràng [8] Kết xấu tái phát tổn thương thắt, đại tiện tự chủ Tỷ lệ tái phát từ đến 35% tuỳ theo tác giả Việt Nam, theo Hoàng Tích Tộ tỷ lệ tái phát 10-15% hơn, Trịnh Hồng Sơn báo cáùo năm 1998 tỉ lệ tái phát 28% Nguyễn Bá Sơn báo cáùo tỉ lệ tái phát 30,84% 5,21% vào năm 1987 1991 [2], [8] Một nguyên nhân tái phát việc chưa cắt hết toàn đường rò, đường thật gồm lỗ rò ngoài, đường rò, ổ nhiễm nguyên phát lỗ rò [20], [58] Rankin cộng ghi nhận lý khiến việc điều trị thất bại nhận định sai lầm điểm xuất phát bệnh [3], [20] Vào năm 1900, David Henry Goodsall lần nêu định luật mối liên hệ lỗ rò lỗ rò đường rò bệnh rò hậu môn, biết đến định luật Goodsall Sau đó, tài liệu giáo khoa nước có đề cập đến [71] phần mở rộng định luật Goodsall, hay gọi định luật SalmonGoodsall Hơn 100 năm qua, nhiều phẫu thuật viên áp dụng định luật Salmon-Goodsall Cùng lúc ngoại lệ phát ngày nhiều [20], [21] Đến nay, có vài nghiên cứu thẩm định lại giá trị định luật nước có công trình Cirocco Reilly [20] Crisostomo AC [58] Tại Việt Nam, Lại Viễn Khách nhận xét định luật Goodsall bệnh rò hậu môn số liệu [3] Với hiểu biết giải phẫu sinh lý vùng hậu môn - trực tràng ngày phát triển, việc xác định lại giá trị định luật Goodsall trở nên thiết thực cần phải đặt MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.Mục tiêu tổng quát - Xác định độ xác định luật Goodsall bệnh rò hậu môn người Việt Nam 2.Mục tiêu chuyên biệt - Xác định mối tương quan lỗ rò lỗ rò trong bệnh rò hậu môn - Xác định độ xác định luật Goodsall bệnh nhân nữ nam - Xác định độ xác định luật Goodsall theo vị trí lỗ rò khoảng cách từ lỗ rò đến rìa hậu môn Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG: 1.1.1 Hình thể: Trực tràng hay ruột thẳng (rectum) phần cuối ống tiêu hóa phần đại tràng chậu hông, từ đốt sống III tới hậu môn Hậu môn - trực tràng xuyên qua đáy chậu sau Trực tràng gồm phần hình bóng gọi bóng trực tràng, nằm chậu hông bé, phần hẹp ống hậu môn Theo tác giả Nguyễn Quang Quyền [7], trực tràng dài khoảng 1215cm, có phần ống hậu môn dài 2cm Trực tràng nhìn từ trước tới thẳng, nhìn nghiêng cong theo đường cong xương cụt, lúc đầu cong lõm trước tạo nên góc (flexura sacralis) chỗ nối với ống hậu môn cong lõm sau tạo nên góc đáy chậu (flexura perinealis) Đoạn bóng trực tràng có phúc mạc phủ, đoạn không Phúc mạc từ xuống phủ mặt sau bàng quang, nữ phủ mặt sau tử cung tạo nên túi Douglas Ở chỗ quặt hai phúc mạc trước sau dính với làm tạo nên mạc Denonvilliers [4] Về giới hạn ống hậu môn, có nhận định mô tả khác nhà giải phẫu học nhà phẫu thuật Theo nhà giải phẫu học, ống hậu môn giới hạn phía lỗ hậu môn phía đường lược, ống hậu môn nhà giải phẫu ngắn 1,5cm [4] Theo nhà phẫu thuật, ống hậu môn giới hạn phía lỗ hậu môn nhà giải phẫu học phía đường hay vòng hậu môn trực tràng, cao đường lược 1,5 - 2,0 cm Như vậy, ống hậu môn nhà phẫu thuật dài khoảng – cm [4], [33] Chỗ nối trực tràng – đại tràng chậu hông Van Bóng trực tràng Van Van Vòng hậu môn trực tràng 1,0–1,5cm Đường lược 1,0–1,5cm Rìa hậu môn Ống hậu môn giải phẫu Ống hậu môn phẫu thuật Hình 1.1 Giới hạn ống hậu môn (Nguồn : Nguyễn Đình Hối : Hậu môn - trực tràng học, 3) [7] 1.1.2 Niêm mạc ống hậu môn: Cột trực tràng nếp dọc nằm đường lược, chân cột phía đỉnh cột phía Có 10-12 cột xếp vòng quanh ống hậu môn Mỗi cột cao 10 mm rộng 3-6 mm Xoang trực tràng rãnh dọc nằm cột trực tràng nên có 10-12 xoang Niêm mạc vùng cột xoang trực tràng có màu thẩm lớp niêm mạc có đám rối tónh mạch tró (còn gọi đám rối tónh mạch trực tràng trong) Van hậu môn nếp niêm mạc nối hai chân cột trực tràng nằm sát cạnh Van có hình bán nguyệt hay tổ chim nên có tên van bán nguyệt hay van tổ chim Mỗi van hậu môn tương ứng với xoang trực tràng Van hậu môn nằm chân xoang trực tràng, xoang trực tràng xuống thấp van hậu môn nên tạo thành túi bịt, có sâu tới cm Túi bịt xoang hậu môn xoang hậu môn thông với hốc nằm thắt Mỗi xoang hậu môn có 4-8 tuyến, 70% tuyến phân nhánh [11] Các thành phần vừa mô tả trên: cột trực tràng, xoang trực tràng, van hậu môn, xoang hậu môn (túi bịt hậu môn), mang tên Morgagni Từ lỗ hậu môn vào trong, niêm mạc ống hậu môn có đường chạy vòng quanh khắp chu vi lòng ống hậu môn:  Đường hậu môn-da ranh giới da quanh hậu môn (có tuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông) biểu mô lát tầng không sừng hoá ống hậu môn  Đường liên thắt ranh giới phần da thắt bó thắt Đường có tên đường trắng Hilton Để nhận biết đường nhìn mà sờ, sờ nhẹ nhàng cảm giác rãnh nhỏ nằm gần đường da hậu môn  Đường lược đường tạo nên van hậu môn xen chân cột trực tràng Có tên đường lược, đường cưa (dentate line) trông giống lược, cưa Còn có tên đường van tạo nên van Đây vùng chuyển tiếp mô nội bì (ruột) ngoại bì (da)  Đường hậu môn - trực tràng đường giới hạn ống hậu môn nhà phẫu thuật Đường tạo nên mu-trực tràng, giới hạn ống hậu môn bóng trực tràng, tương ứng với chỗ gấp khúc trực tràng [4] Vùng lược nằm đường liên thắt đường lược, cao khoảng 10 mm, niêm mạc vùng có màu xanh xám trơn láng Ở vùng có sợi dọc kết hợp trực tràng xuyên qua thắt đến bám chặt vào lớp niêm mạc ống hậu môn Các sợi gọi dây chằng Parks 1.1.3 Da xung quanh hậu môn: rìa hậu môn, da dày vùng mông, đến gần ống hậu môn mỏng di động Da đáy chậu sau lông che phủ, đặc biệt vùng rìa hậu môn có chứa nhiều tuyến mồ hôi lớn Da đặc biệt nhạy cảm với kích thích đau Tổ chức da liên tiếp nông với vùng lân cận sâu với hố ngồi trực tràng, nên nhiễm khuẩn da dễ dàng lan vào hố ngồi trực tràng 1.1.4 Cơ hậu môn - trực tràng Ống hậu môn có vòng thắt trong, thắt dọc dọc kết hợp [3], [4], [8], [11]  Cơ thắt thuộc hệ trơn Nó vòng thành ruột liên tục từ xuống, đến hậu môn dày lên to để tạo nên thắt Giới hạn không rõ liên tục với vòng thành ruột  Cơ thắt thuộc hệ vân, riêng vùng này, có phần:  Phần da (bó da) nông nhất, lỗ hậu môn Xuyên qua phần có sợi xơ-cơ dọc trực tràng chạy từ vào từ xuống, bám vào da tạo nên nhíu da hay nhăn da, làm cho da có nếp nhăn Các nếp xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm lỗ hậu môn  Phần nông (bó nông) sâu phía so với phần da Phần nông phần mạnh nhất, to thắt Phần xuất phát từ sau chạy trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu 10 Cơ nâng hậu môn Các cột trực tràng Cơ mu trực tràng Đám rối tónh mạch tró Khoang gian thắt Xoang trực tràng Đám rối tónh mạch tró Dây chằng hậu môn cụt Phần sâu Cơ thắt Phần nông Phần da Cơ thắt Đường lược Rãnh gian Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua hậu môn (Nguồn : Frank H Netter, Nguyễn Quang Quyền : Chậu hông đáy chậu Atlas giải phẫu người, 372) [7]  Phần sâu (bó sâu) nằm phần nông Các thớ phần hòa lẫn với thớ nâng hậu môn  Trong mổ khó nhận biết ranh giới phần  Cơ dọc kết hợp: dọc thành ruột từ xuống, đến hòa lẫn với sợi nâng hậu môn mô sợi đàn hồi tạo nên dọc kết hợp Khi chạy xuống phát sinh sợi cơ: 78 Theo nghiên cứu chúng tôi, lỗ rò nằm đường lược (hốc Morgagni) chiếm 63,7%, đường lược chiếm 15,7% đường lược chiếm 20,6% Số liệu vừa nêu phù hợp với tỷ lệ tác giả Marks Ritche (1997) báo cáo từ số liệu bệnh viện St Mark vị trí lỗ rò đường lược chiếm 72% [43] Goligher JC (1967) 70 – 90% trường hợp viêm quanh hậu môn (áp xe rò hậu môn) có lỗ rò có hốc Morgagni, thành sau trực tràng [24], [43] Như tìm lỗ rò trong, cố gắng tìm hốc Morgagni không tìm vị trí tìm chỗ khác (dưới đường lược hay bóng trực tràng) 4.11.1.3 Độ xác định luật Goodsall theo giới * Trường hợp lỗ rò trước đường ngang - Nam giới : có 26 bệnh nhân tổng số 40 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 65% - Nữ giới : có 12 bệnh nhân tổng số 14 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 85,71% * Trường hợp lỗ rò sau đường ngang - Nam giới : có 92 bệnh nhân tổng số 116 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 79,31% - Nữ giới : có 26 bệnh nhân tổng số 27 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 96,30% 4.11.1.4 Độ xác định luật Goodsall theo vị trí lỗ rò * Trường hợp lỗ rò nằm trước đường ngang 79 Trong nghiên cứu có 38 trường hợp tổng số 54 trường hợp chiếm tỷ lệ 70,37% * Trường hợp lỗ rò nằm sau đường ngang Trong nghiên cứu có 118 trường hợp tổng số 133 trường hợp chiếm tỷ lệ 88,72% Sự khác biệt có ý nghóa thống kê với phép kiểm chi bình phương, p < 0,05 Như độ xác toàn định luật Goodsall việc chẩn đoán hướng đường rò 84,25% 4.11.1.5 Độ xác định luật Goodsall tính theo khoảng cách từ lỗ rò đến rìa hậu môn * Trường hợp lỗ rò nằm trước đường ngang Theo nghiên cứu chúng tôi, khoảng cách từ lỗ rò đến rìa hậu môn < cm có 47 trường hợp, chiếm tỷ lệ 9,4% Khoảng cách từ lỗ rò đến rìa hậu môn > cm, trường hợp xác theo định luật Goodsall, chiếm tỷ lệ 0% (sự khác biệt có ý nghóa thống kê với phép kiểm chi bình phương, Z2 = 5,278 > 3,84, p < 0,05) * Trường hợp lỗ rò nằm sau đường ngang Trong nghiên cứu chúng tôi, khoảng cách từ lỗ rò đến rìa hậu môn < cm có 115 trường hợp, chiếm tỷ lệ 89,84% Khoảng cách từ lỗ rò đến rìa hậu môn > cm, có trường hợp chiếm tỷ lệ 60% theo định luật Goodsall (sự khác biệt ý nghóa thống kê với phép kiểm chi bình phương, Z2 = 5,438 > 3,84, p < 0,05) 80 Trong nghiên cứu có trường hợp lỗ rò (đều vị trí giờ) vòng sau đường ngang vào điểm chiếm tỷ lệ 3,7% Đây ngoại lệ định luật Goodsall Kết nghiên cứu tương tự với kết nghiên cứu số tác giả khác Theo Cirocco Reilly, độ xác định luật Goodsall 72,7% [20] tác giả May CK Crisostomo AC báo cáo độ xác toàn định luật Goodsall 77,5% [58] Theo Fletcher D cộng độ xác tổng cộng định luật Goodsall 80% [23] Dương Phước Hưng tỷ lệ phù hợp với định luật Goodsall lúc mổ 81,27% (178/219 trường hợp) Cirocco Reilly cho biết giá trị tiên đoán dương định luật Goodsall lỗ rò trước đường ngang 49% lỗ rò sau đường ngang 90% Theo May CK cộng giá trị tiên đoán dương định luật Goodsall lỗ rò trước sau đường ngang tương ứng 68,4% 88,9% Theo Fletcher giá trị tiên đoán dương định luật Goodsall lỗ rò trước sau đường ngang tương ứng 70% 80% Theo Lại Viễn Khách nghiên cứu tiền cứu 48 bệnh nhân có 50% lỗ trước vạch ngang tuân theo định luật Goodsall 80% trường hợp lỗ rò sau vạch ngang tuân theo định luật Riêng lỗ hay không xếp vào phân biệt qui luật Goodsall hay sai lỗ chạy mặt phẳng trước sau hướng tâm (theo hình nan hoa) Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi, vị trí lỗ rò vị trí có 25 trường hợp (92,6%) 81 có đường rò hướng tâm, trường hợp đường rò vòng cung sau vào vị trí chiếm tỷ lệ 3,7% trường hợp đường rò sau đường ngang chiếm tỷ lệ 3,7% Trong đó, tất lỗ rò vị trí hướng tâm 4.11.2 Nhóm bệnh nhân có nhiều lỗ rò Trong nghiên cứu khác biệt phân bố lỗ rò trước đường ngang chiếm tỷ lệ 50% sau đường ngang chiếm tỷ lệ 50% Theo nghiên cứu chúng tôi, độ xác định luật Goodsall theo vị trí lỗ rò trước đường ngang 13 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 50%), sau đường ngang 21 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 80,77%) Sự khác biệt có ý nghóa thống kê với phép kiểm chi bình phương, p < 0,05 82 KẾT LUẬN Qua phân tích số liệu thu thập nhóm bệnh nhân nghiên cứu, có kết luận sau : Về mối tương quan lỗ rò lỗ rò trong, đa số lỗ rò nằm sau đường ngang với tỷ lệ gấp đôi số lỗ rò trước đường ngang Đối với lỗ rò mà lỗ rò nằm trước đường ngang, lỗ rò tập trung nhiều vị trí > -