PD VÀ ÁP DỤNG LÂM SÀNG THS.DS. ĐỖ THỊ HỒNG GẤM

Áp dụng truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin trong thực hành lâm sàng... Đặc điểm chung vancomycin.[r]

TỐI ƯU CHẾ ĐỘ LIỀU VANCOMYCIN TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG

THÔNG QUA TRUYỀN TĨNH MẠCH LIÊN TỤC: CƠ SỞ PK/PD VÀ

ÁP DỤNG LÂM SÀNG

Nội dung

1. Cơ sở PK/PD truyền tĩnh mạch liên tục

vancomycin

Đặc điểm chung vancomycin

Đặc điểm chung vancomycin

Đặc điểm dược động học/dược lực học (PK/PD) vancomycin

▪ Hấp thu: Không hấp thu qua đường uống, hạn chế phân bố vào mô qua đường tiêm

▪ Phân bố: Vd 0.4 – L/kg (Bệnh nhân ICU 1,3 – 1,8L/kg), qua hàng rào máu não bị viêm, liên kết protein huyết tương 50%

▪Chuyển hóa: T/2 kéo dài giảm thải trừ bệnh nhân suy thận

▪T/2: - 12h (người lớn); 7,5 ngày (bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối)

Đặc điểm PK/PD vancomycin

Dược lực học

▪ Vancomycin diệt khuẩn chậm, phụ thuộc vào vị trí nhiễm

khuẩn, số lượng vi khuẩn, loại vi khuẩn & MIC ▪ Điểm gãy nhạy cảm MIC của CLSI năm 2016

Chủng vi khuẩn S (nhạy cảm) I (trung gian) R (kháng)

S.aureus ≤ mcg/mL – mcg/mL ≥ 16 mcg/mL

Đặc điểm PK/PD vancomycin

Dược lực học

Đặc điểm PK/PD vancomycin

Dược lực học

Đặc điểm PK/PD vancomycin

Dược lực học

▪ Thông số dự báo hiệu điều trị: AUC/MIC

Mối liên quan nguy AKI AUC vancomycin

Đặc điểm PK/PD vancomycin

Dược lực học

Nồng độ đích cần đạt

Ctrough: – 10 mcg/mL

Liều dùng & giám sát nồng độ vancomycin

Liều dùng

• Liều nạp: 25 – 30 mg/kg

• Liều trì: 15 – 20 mg/kg – 12h

• Cân nặng thực tế

Thơng số

giám sát

• AUC/MIC

• Nồng độ đáy (Ctrough)

Giá trị & thời điểm

giám sát

• Ctrough > 10 mcg/mL; 15 – 20 mcg/mL (MIC = 1mcg/mL,

Ctrough ≥ 15 mcg/mL)

Vancomycin: things are moving …

20 Nov 2018 TDM of antibiotics - Bach Mai Hospital, Ha Noi,

Việt Nam 16

Vancomycin: things are moving …

But there could be a better approach: continuous infusion

Ampeet al., International Journal of Antimicrobial Agents (2013) 41:439-446

• 54 patients (40 documented infections) • target concentration: 25-30 mg/L

• loading dose: 20 mg/kg; • infusion rate: 2.5 g/day

(adapted to renal function and corrected by therapeutic drug monitoring)

patients with risk of

Vancomycin: Truyền liên tục & truyền ngắt quãng

Hiệu điều trị: Tương đương

Cataldo et al J Antimicrob Chemother 2012; 67: 17–24

Độc tính thận: CI thấp II tỉ lệ suy thận

Hanrahan Tet al Int J Antimicrob Agents.2015 Sep;46(3):249-53

Jing-jing Hao et al International Journal of Antimicrobial Agents 47 (2016) 28–35

CI: thời gian để đạt nồng độ đích ngắn & ổn định hơn

Whysocki et al Antimicrob Agents Chemother 2001 Sep;45(9):2460-7

Morrison AP et al Am J Clin Pathol 2012;137:472-478

Ưu điểm truyền liên tục vancomycin

▪ Dung dịch sau pha truyền ổn định 48-72h nhiệt độ phòng

▪ Hiệu quả: tương đương với truyền ngắt quãng

▪ PK/PD: Css – nhanh đạt, dao động ▪ Độc tính: CI độc tính thận II

▪ Khác: CI thuận tiện thực hành, dễ TDM, tính AUC/MIC

nhanh chóng

Xây dựng & áp dụng phác đồ truyền liên tục vancomycin vào thực hành

• Xây dựng

• Áp dụng

• Các khó khăn/hạn chế

• Giải pháp

Triển khai truyền liên tục kết hợp với giám sát nồng độ thuốc trong máu khoa ICU, Bệnh viện Bạch mai

Nồng độ vancomycin huyết 55 bệnh nhân sử dụng phác đồ truyền liên tục với mức liều trì hàng ngày dao động từ

Khả sử dụng vancomycin theo phác đồ

• Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ: 36/55 (65,5%)

• Vấn đề gặp phải 19 bệnh nhân không sử dụng phác đồ

Lí do sử dụng khơng phác đồ Số bệnh nhân (%)

Số lần sử dụng không phác đồ

Ca lâm sàng

• Bệnh nhân nam, 54 tuổi

• Tiền sử: cách ngày bệnh nhân có cắt polyp đại tràng khoa khám

thăm dị chức GPB u tuyến ống nhú lành tính, viện Uống rượu, hút thuốc nhiều

• Bệnh sử: ngày 22/1 (sau cắt polyp ngày) BN xuất phân

đỏ tươi nhiều lần Đến CC ngoại BM chẩn đoán XHTH thấp, truyền

đvị khối HC, nội soi đại tràng CC phát trĩ nội chảy máu, sau can

thiệp BN tỉnh, mệt, thắt búi trĩ cầm máu, chuyển khoa ngoại điều trị, sau can thiệp bệnh nhân tỉnh, mệt, khơng cịn ngồi máu đỏ tươi, xét nghiệm Hb tụt từ 92 xuống 89 (sau truyền HC) Chiều 24/1

bệnh nhân tiến hành nội soi đại tràng kiểm tra lại Sau gây mê

bằng propofol xuất ngừng thở, bóp bóng + mask, đặt NKQ Sau 30 phút bệnh nhân tỉnh chậm, ho tốt, rút NKQ, bóp bóng chuyển

HSTC

APACHE II SOFA Charlson Cân nặng (kg) MLCT (ml/p)

Ca lâm sàng

• Vi sinh

▪ Cấy đờm (1/2, kq 3/2): Candidas sp

▪ Cấy dịch phế quản (2/2, kq 4/2): Acinetobacter baumanni

▪ Cấy máu (3/2, kq 5/2): MRSA

▪ Cấy máu (6/2, kq 11/2): (-)

▪ Cấy DNT (8/2, kq 10/2): (-)

▪ Cấy dịch màng phổi (7/2, kq 9/2): (-)

Kháng penicillin, ertapenem, imipenem, meropenem, cephalothin, cefuroxime, ceftazidime, cefoperazon, cefepim,

amoxicillin/clavulanic, ampicillin/sulbactam,

piperacillin/tazobactam, erythromycin, azithromycin, clindamycin, moxifloxacin

Ca lâm sàng

• Thuốc điều trị

Ngày điều trị thứ: 1 2 6 7 8 9 13 19 26 29

Cefoperazon x

Metronidazol x

Levofloxacin x x

Meropenem x x x x x x x x

Fosmycin x x

Colistin x x x

Fluconazol x x x

Vancomycin x x x x

Furosemid x x x x

Đờm: Candida sp

DPQ: A.baumanii

Ca lâm sàng: Kết nồng độ - liều dùng - MLCT 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160

0 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Liều trì (mg/h) Nồng độ VANCOMYCIN (mcg/mL) MLCT (ml/p)

Liều trì MLCT/Nồng độ VAN

Áp dụng TDM vancomycin vào thực hành lâm sàng thường quy

• Quyết định

• Áp dụng

• Khó khăn/hạn chế

• Giải pháp

Phân tích dược động học quần thể vancomycin truyền tĩnh mạch liên tục

MÔ PHỎNG VỚI CÁC CHẾ ĐỘ LIỀU NẠP KHÁC NHAU

Liều nạp <20mg/L 20mg/L - 30mg/L >30mg/L

20mg/kg 73.41 % 20,67 % 5,92 %

25mg/kg 68,90 % 23,59 % 7,51 %

30mg/kg 62,37 % 26,63 % 11 %

35mg/kg 54,49 % 30,33 % 15,18 %

Với chế độ liều nạp theo phác đồ 20mg/kg tỷ lệ bệnh nhân đạt đích 20,67% có đến 73,41% bệnh nhân ngưỡng

Tăng liều nạp lên 35mg/kg giúp tăng thêm 10% bệnh nhân đạt đích đồng thời tăng thêm 10% bệnh nhân vượt ngưỡng

Liều nạp/ Liều trì/ Hiệu chỉnh liều

Ca lâm sàng

• Bn nữ 24 tuổi, vào viện vì suy hơ hấp

• Tiền sử:

+ SLE phát từ 2007 BV Nhi TW dùng celcept, medrol 16mg 2v/ngày + Mất thai thai 25wcạn ối - suy thai tháng 11 năm 2018 khoaSản BV BM + Chẩn đoán suy thận - TDMP, TDMT điều trị tháng khoa dị ứng MDLS viện

cách tuần

• Bệnh sử: ngày 3/2 Bn xuất hiện khó thở, phù chân, chướng bụng tăng dần đến 7/2 khó thở nhiều vào khoa Dị ứng điều trị.

Bn không sốt, không ho, không đau tức ngực, tiểu 1000ml/24h.

Chiều 11/2 BN khó thở nhiều hơn, ho đờm bọt hồng chuyển

Ca lâm sàng

• Thuốc điều trị

Ngày điều trị thứ: 1 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15

Tazocin x x

Vancomycin x x x x x x x x x

Procoralan x x

Methyldopa x x x x x x x

Cloroquin x x

Amlor x x x

Pantoloc x x

Adalat x x x

Thay huyết tương x x x

Lọc IHD x x x x x x x x x x

Ca lâm sàng

• Thuốc điều trị: VANCOMYCIN

Ngày điều trị thứ: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Liều nạp 1g

Liều trì (ml/h)

30 30 Dừng 20

Dừng

10 Dừng Dừng Dừng 3 Nồng độ vancomycin

(mg/L) 75.3 75.2 60 47.2 36.5 27