HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP VIỆT NAM NGUYỄN THÙY MINH KIỂM SỐT THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI GIA LÂM, HÀ NỘI Ngành: Quản trị kinh doanh Mã số: 60.34.01.02 Người hướng dẫn: PGS.TS Bùi Bằng Đoàn NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC NƠNG NGHIỆP - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận văn trung thực, khách quan chưa dùng để bảo vệ lấy học vị Tôi xin cam đoan giúp đỡ cho việc thực luận văn cám ơn, thơng tin trích dẫn luận văn rõ nguồn gốc Hà Nội, ngày tháng Tác giả luận văn Nguyễn Thùy Minh i năm 2017 LỜI CÁM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu gặp nhiều khó khăn, song tơi nhận hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình thầy, giáo, lãnh đạo quan, bạn bè, đồng nghiệp, đơn vị liên quan gia đình tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Nhà giáo ưu tú, PGS.TS Bùi Bằng Đồn, Khoa Kế tốn Quản trị kinh doanh, Học viện Nông nghiệp Việt Nam nhiệt tình hướng dẫn, bảo, tham gia ý kiến quý báu, giúp đỡ, động viên khắc phục, vượt qua khó khăn q trình nghiên cứu để tơi hồn chỉnh luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn thầy, giáo Khoa Kế tốn Quản trị kinh doanh, Học viện Nông nghiệp Việt Nam cung cấp cho thông tin, kiến thức, truyền đạt kinh nghiệm q trình tơi học lớp cao học để ứng dụng vào nội dung luận văn Tôi xin cảm ơn lãnh đạo toàn thể cán bộ, viên chức Bảo hiểm Xã hội huyện Gia Lâm tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu; trân trọng cảm ơn tới quan, đơn vị cộng tác giúp đỡ tơi q trình thu thập thông tin, liệu, nghiên cứu luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp ln động viên, cổ vũ tạo điều kiện thuận lợi để yên tâm học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Tác giả luận văn Nguyễn Thùy Minh ii MỤC LỤC Lời cam đoan i Lời cám ơn ii Mục lục iii Danh mục chữ viết tắt v Danh mục bảng vi Danh mục sơ đồ biểu đồ vii Trích yếu luận văn viii Thesis abstract x Phần Mở đầu Phần Tổng quan tài liệu 2.1 Cơ sở lý luận 2.1.1 Các vấn đề chung Bảo hiểm y tế 2.1.2 Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 2.1.3 Kiểm sốt tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 15 2.2 Cơ sở thực tiễn 24 2.2.1 Bài học kinh nghiệm kiểm soát toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 24 Phần Đặc điểm địa bàn phương pháp nghiên cứu 32 3.1 Đặc điểm bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm 32 3.1.1 Đặc điểm huyện Gia Lâm, Thành phố Hà Nội 32 3.1.2 Quá trình hình thành phát triển Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm 33 3.1.3 Chức năng, nhiệm vụ Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm 34 3.1.4 Tình hình tổ chức, lao động Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm 36 3.2 Phương pháp nghiên cứu 38 3.2.1 Phương pháp thu thập số liệu 38 3.2.2 Phương pháp phân tích số liệu 39 3.2.3 Các tiêu chủ yếu sử dụng phân tích 40 Phần Kết nghiên cứu thảo luận 41 4.1 Thực trạng kiểm sốt tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm 41 iii 4.1.1 Tổ chức cơng tác kiểm sốt tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 41 4.1.2 Quy trình toán sở khám chữa bệnh với quan Bảo hiểm xã hội 43 4.1.2 Quy trình tốn sở khám chữa bệnh với quan Bảo hiểm xã hội 44 4.1.3 Quy trình thực trạng kiểm sốt tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 48 4.2 Đánh giá cơng tác kiểm sốt tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm 65 4.2.1 Những kết đạt 65 4.2.2 Những khó khăn, tồn 66 4.3 Một số giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác kiểm sốt tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 71 4.3.1 Tham gia đóng góp ý kiến dự thảo sửa đổi số hệ thống văn để thực kiểm sốt tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 71 4.3.2 Hồn thiện cơng tác kiểm sốt tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 72 4.3.3 Nâng cao lực phục vụ người bệnh sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 73 4.3.4 Tăng cường trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế 74 4.3.5 Phối hợp nâng cao ý thức cộng đồng trách nhiệm xây dựng bảo vệ quỹ bảo hiểm y tế 75 Phần Kết luận kiến nghị 76 5.1 Kết luận 76 5.2 Kiến nghị 77 Tài liệu tham khảo 79 Phụ lục 80 iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Việt BHTN Bảo hiểm thất nghiệp BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BVĐK Bệnh viện đa khoa CBYT Cán y tế CĐHA Chẩn đốn hình ảnh CLS Cận lâm sàng DVKT Dịch vụ kỹ thuật DVYT Dịch vụ y tế HĐND Hội đồng nhân dân KCB Khám chữa bệnh KCB BHYT Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế KTV Kỹ thuật viên PHCN Phục hồi chức PKĐK Phòng khám đa khoa TTYT Trung tâm y tế TYT Trạm y tế UBND Ủy ban nhân dân VTTH Vật tư tiêu hao VTYT Vật tư y tế XN Xét nghiệm v DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tình hình lao động BHXH huyện Gia Lâm (2014 - 2016) 37 Bảng 4.1 Hệ thống sở KCB có đăng ký KCB BHYT 44 Bảng 4.2 Tổng hợp số liệu chi phí KCB sở KCB năm 2014 – 2016 55 Bảng 4.3 Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú 57 Bảng 4.4 Cơ cấu chi phí KCB nội trú 59 Bảng 4.5 Số ngày điều trị trung bình 60 Bảng 4.6 Chi phí bình quân lượt KCB ngoại trú 60 Bảng 4.7 Chi phí bình qn đợt điều trị nội trú 61 Bảng 4.8 Bảng tổng hợp số lượng hồ sơ chọn mẫu năm 2014 – 2016 .63 Bảng 4.9 Bảng tổng hợp hồ sơ sai sót mẫu năm 2014 – 2016 .63 Bảng 4.10 Bảng tổng hợp chi phí xuất tốn năm 2014 – 2016 64 Bảng 4.11 Bảng chi tiết chi phí xuất tốn nhóm chi phí 64 Bảng 4.12 Tỷ lệ người bệnh có thẻ KCB trả lời công tác KCB BHYT 68 Bảng 4.13 Tỷ lệ CBYT sở trả lời khả kiểm sốt tốn chi phí KCB BHYT 70 vi DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ Sơ đồ 2.1 Các quan hệ kiểm soát chi phí KCB BHYT 19 Sơ đồ 2.2 Nội dung chủ yếu kiểm soát chi phí KCB BHYT 22 Sơ đồ 3.1 Cơ cấu tổ chức BHXH huyện Gia Lâm 34 Sơ đồ 4.1 Nhiệm vụ giám định viên BHYT 43 Sơ đồ 4.2 Quy trình khám chữa bệnh ngoại trú 46 Sơ đồ 4.3 Quy trình khám chữa bệnh nội trú 47 Sơ đồ 4.4 Kiểm soát toán quan BHYT 50 Sơ đồ 4.5 Quy trình kiểm sốt tốn theo tỷ lệ 51 Biểu đồ 4.1 Cơ cấu chi phí khám chữa bệnh ngoại trú 58 Biểu đồ 4.2 Cơ cấu chi phí khám chữa bệnh nội trú 59 Biểu đồ 4.3 Chi phí bình qn lượt khám chữa bệnh ngoại trú 61 vii TRÍCH YẾU LUẬN VĂN Tên tác giả: Nguyễn Thùy Minh Tên luận văn: Kiểm sốt tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế BHXH Gia Lâm, Hà Nội Ngành: Quản trị kinh doanh Mã số: 60.34.01.02 Tên sở đào tạo: Học viện Nông Nghiệp Việt Nam Mục đích nghiên cứu Quỹ Bảo hiểm y tế từ đưa vào hoạt động đóng góp to lớn vào nghiệp chăm sóc bảo vệ sức khỏe người dân Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT để trục lợi khiến cho việc quản lý quỹ trở nên khó khăn Tăng cường cơng tác giám định, kiểm sốt chi phí khám chữa bệnh BHYT biện pháp hữu hiệu để đảm bảo chi trả chi phí KCB người, bệnh, tránh tình trạng lạm dụng, lợi dụng Quỹ BHYT Công tác giám định, kiểm sốt chi phí khám chữa bệnh BHYT hoạt động quan trọng toán KCB bảo hiểm y tế Kết giám định pháp lý để tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB Thông qua công tác giám định nhằm ngăn ngừa biểu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đồng thời bảo vệ quyền lợi người có thẻ BHYT, góp phần thu hút người dân tham gia BHYT, tiến tới hồn thành lộ trình BHYT toàn dân Nhận thức tầm quan trọng cơng tác kiểm sốt tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT, định lựa chọn vấn đề kiểm sốt tốn chi phí KCB BHYT làm luận văn thạc sỹ Đề tài thực BHXH Gia Lâm với tiêu đề: “Kiểm soát toán chi phí KCB BHYT BHXH Gia Lâm, Hà Nội” Phương pháp nghiên cứu Luận văn phân tích cơng tác kiểm sốt tốn chi phí KCB BHYT BHXH Gia Lâm Việc phân tích dựa số liệu thu thập từ hoạt đơng kiểm sốt tốn chi phí KCB BHYT sở KCB địa bàn huyện từ năm 2014 đến năm 2016; số liệu thu thập từ sở KCB BHYT địa bàn huyện Gia Lâm Nội dung đề tài chủ yếu trập trung nghiên cứu hình thức kiểm sốt, giám định tốn chi phí KCB BHYT BHXH Gia Lâm với phương pháp nghiên cứu sử dụng luận văn gồm: Phương pháp thu thập số liệu sơ cấp thứ cấp, phương pháp xử lý, phân tích số liệu xây dựng khung phân tích viii Kết kết luận Nghiên cứu phân tích làm rõ nội dung hoạt động kiểm sốt tốn chi phí KCB BHYT BHXH Gia Lâm Trên sở đánh giá thực trạng hoạt động kiểm soát toán BHXH Gia Lâm qua năm gần Luận văn phân tích làm rõ kết đạt được, số tồn nguyên nhân tồn Đây sở quan trọng để luận văn đề xuất giải pháp kiến nghị phù hợp, khả thi Với định hướng hoạt động kiểm soát tốn chi phí KCB BHXH Gia Lâm năm tới, luận văn đề xuất số giải pháp nâng cao hiệu hoạt động kiểm soát tốn chi phí KCB BHYT nhằm tăng cường cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT nhằm thu hút người dân tích cực tham gia BHYT hướng tới hồn thành mục tiêu BHYT toàn dân Đảng Nhà nước ta ix Đối với ngành y tế Ngành y tế cần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đặc biệt nâng cao chất lượng cán y tế, bố trí sử dụng cán cách ổn định, xây dựng ban đạo bảo hiểm y tế, tăng cường tra y tế KCB BHYT để kịp thời phát tồn đồng thời có biện pháp khắc phục nhanh chóng kịp thời nhằm sử dụng Quỹ KCB BHYT mục đích Ngành Y tế cần khảo sát, đánh giá công khai thông tin liên quan đến tình hình KCB phạm vi tồn quốc hàng năm như: mơ hình cấu bệnh tật, tình hình nâng cấp sở hạ tầng bệnh viện, tổng kinh phí chi KCB sở y tế lớn, số bình quân KCB nội, ngoại trú, bình quân số ngày điều trị nội trú, công khai giá thuốc… để làm sở hoạch định, dự báo cân đối Quỹ KCB BHYT Đối với ngành Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm xã hội Việt Nam cần nhanh chóng ban hành văn hướng dẫn để triển khai hoạt động BHYT đồng thời quản lý quỹ cách có hiệu q trình thu, chi BHYT Thực phân cấp rõ ràng cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện nhằm tạo chủ động cho sở, nâng cao tinh thần trách nhiệm thực nhiệm vụ giao Ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác quản lý tất lĩnh vực để nâng cao chất lượng hoạt động BHYT tránh việc thất thoát, lạm dụng quỹ Đối với UBND thành phố sở, ngành Cần tăng cường phối hợp đạo việc thực bảo hiểm y tế , đặc biệt vai trò to lớn UBND tỉnh việc định hỗ trợ ngân sách nhà nước nhóm đối tượng hộ nghèo, cận nghèo, trẻ em tuổi Sự phối hợp tuyên truyền ngành giáo dục đào tạo triển khai thu đóng BHYT học sinh sinh viên 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm (2014) Báo cáo tổng kết công tác giám định BHYT năm 2014 Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm (2015) Báo cáo tổng kết công tác giám định BHYT năm 2015 Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm (2016) Báo cáo tổng kết công tác giám định BHYT năm 2016 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014) Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 ban hành quy trình giám định BHYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2014) Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 ban hành quy định tổ chức thực bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015) Quyết định số 1351/QĐ-BHXH ngày 16 tháng 11 năm 2015 việc ban hành mã số ghi thẻ BHYT Bộ Y tế - Tài (2014) Thơng tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 hướng dẫn thực Bảo hiểm y tế Chính phủ (2014) Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 quy đinh chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 Quốc hội khố 12 nước Cộng hồ xã hội chủ nghĩa Việt Nam 10 Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XIII, kỳ họp thứ thơng qua ngày 13 tháng năm 2014 11 UBND Thành phố Hà Nội (2014) Quyết định 30/2014/QĐ-UBND ngày 31/07/2014 UBND Thành phố Hà Nội 79 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Mã thẻ, mã quyền lợi, mức hưởng BHYT BẢNG TỔNG HỢP MÃ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ Quyết định 1351/QĐBHXH TT Mã thẻ Mã quyền lợi ĐỐI TƯỢNG Mức hưởng I NHÓM DO NGƯỜI LAO ĐỘNG VÀ NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG ĐÓNG DN 80% Người lao động làm việc DN thành lập, hoạt động theo Luật DN, Luật đầu tư HX 80% Người lao động làm việc HTX, liên hiệp HTX thành lập hoạt động theo Luật HTX 80% Người lao động làm việc quan NN, ĐVSN, LLVT, TC trị, TCCT-XH, TCCT-XHNN, TCXH-NN, TCXH khác 80% Người lao động làm việc quan, TC nước TC quốc tế VN, trừ trường hợp Điều ước QT mà nước VN thành viên tham gia có quy định khác CH NN 4 TK 80% Người lao động làm việc tổ chức khác có sử dụng lao động thành lập hoạt động theo quy định pháp luật HC 80% Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định pháp luật cán bộ, công chức, viên chức XK 80% Người hoạt động không chuyên trách xã, phường, thị trấn theo quy định PL CBCC II NHÓM DO TỔ CHỨC BHXH ĐÓNG HT 95% Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động 80 hàng tháng TB 80% Người hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng bị TNLĐ, Bệnh nghề nghiệp 10 NO 80% Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau theo quy định pháp luật BHXH mắc bệnh thuộc DM bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định Bộ trưởng BYT 11 CT 80% Người từ đủ 80 tuổi trở lên hưởng TC tuất hàng tháng 12 XB 80% Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng 13 TN 80% Người hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định PL BH thất nghiệp 80% Công nhân cao su nghỉ việc hưởng TC hàng tháng theo QĐ số 206/CP ngày 30/5/1979 HĐCP (nay CP) CS cơng nhân GP làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe già yếu phải việc 14 CS III NHÓM DO NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC ĐÓNG 15 16 QN CA 5 100% Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội ngũ; người làm công tác yếu hưởng lương quân nhân; học viên yếu hưởng CĐ, CS theo CĐ, CS học viên trường quân đội 100% Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật công tác LL CAND, học viên CAND, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn CAND; học viên yếu hưởng CĐ, CS theo CĐ, CS học viên trường công an 81 17 CY 100% Người làm công tác yếu hưởng lương quân nhân Bộ, Ngành UBND cấp quản lý, trừ người làm công tác yếu cấp mã đối tượng QN CA 18 XN 80% CB xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng từ NSNN 19 MS 80% Người hưởng trợ cấp MSLĐ hưởng trợ cấp hàng tháng từ NSNN 100% Người CC với CM quy định khoản 9, Điều 12 Luật BHYT (Người HĐCM trước ngày 01/01/1945; Người HĐCM từ ngày 01/01/1945 đến trước tổng khởi nghĩa 19/8/1945; Bà mẹ VNAH; TB, người hưởng CS TB, TB loại B, bệnh binh bị MSLĐ từ 81% trở lên) 20 CC 21 CK 100% Người có cơng với cách mạng theo quy định pháp luật NCC với cách mạng, trừ đối tượng cấp mã CC 22 CB 100% Cựu chiến binh theo quy định PL cựu chiến binh 23 KC 100% Người tham gia kháng chiến theo quy định PL NCC với CM quy định Quyết định Thủ tướng Chính phủ 24 HD 80% Đại biểu Quốc hội, đại biểu HĐND cấp đương nhiệm 25 TE 100% Trẻ em tuổi; kể trẻ đủ 12 tháng tuổi mà năm chưa đến kỳ nhập học 26 BT 100% Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định pháp luật 27 HN 100% Người thuộc hộ gia đình nghèo 28 DT 100% Người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có ĐK KT-XH khó khăn, đặc biệt khó khăn 82 29 DK 100% Người sinh sống vùng có ĐK KT-XH đặc biệt khó khăn 30 XD 100% Người sinh sống xã đảo, huyện đảo 31 TS 100% Thân nhân người có cơng với cách mạng cha đẻ, mẹ đẻ, vợ chồng, liệt sỹ; NCC nuôi dưỡng liệt sỹ 32 TC 95% Thân nhân người có cơng với cách mạng, trừ đối tượng cấp mã TS 33 TQ 80% Thân nhân đối tượng cấp mã QN 34 TA 80% Thân nhân đối tượng cấp mã CA 35 TY 80% Thân nhân đối tượng cấp mã CY 36 HG 80% Người hiến phận thể người theo quy định pháp luật hiến, lấy, ghép mô, phận thể người hiến, lấy xác 37 LS 80% Người nước học tập VN cấp học bổng từ NS NNVN IV NHÓM ĐƯỢC NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC HỐ TRỢ MỨC ĐÓNG 38 CN 95% Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo quy định 39 HS 80% Học sinh theo học sở giáo dục đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân 40 SV 80% Sinh viên theo học sở giáo dục đào tạo, sở dạy nghề thuộc hệ thống giáo dục quốc dân 80% Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp có mức sống TB theo quy định pháp luật 41 GB V NHĨM THAM GIA BHYT THEO HỘ GIA ĐÌNH 42 GD 80% Người tham gia BHYT theo HGĐ gồm người thuộc HGĐ, trừ đối tượng quy định nhóm 83 Phụ lục 2: Mẫu biểu đề nghị toán sở KCB Tên sở y tế:…… Mẫu số 19/BHYT Mã sở y tế:………… THỐNG KÊ VẬT TƯ Y TẾ THANH TOÁN BHYT Tháng… Quý…… Năm… STT (1) Mã số Tên theo danh VTYT theo danh mục mục BYT ban BYT ban hành hành (2) (3) Số lượng Tên Giá Giá mua thương mại Quy Đơn vị cách tính vào (đồng) (4) (5) (6) (7) toán Ngoại Nội trú BHYT trú (đồng) (8) (9) (10) Thành tiền (đồng) (11) 1955.1 1955.2 …… …… III TỔNG CỘNG … , ngày… tháng…năm… Người lập biểu (Ký, họ tên) Trưởng phòng ……… (Ký, họ tên) 84 Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) Tên sở y tế:… Mẫu số 20/BHYT Mã sở y tế:……… THỐNG KÊ THUỐC THANH TOÁN BHYT Tháng Quý Năm… STT theo Tên STT (1) DMT hoạt Tên Đường thuốc dùng, BYT chất thành phẩm (2) (3) (4) Hàm Số đăng Đơn lượng/ ký vị (6) (7) (8) Số lượng Đơn giá Ngoại dạng bào nồng độ số GPNK tính trú chế (5) (9) Nội (đồng) tiền (đồng) trú (10) (11) Thuốc tân dược 1956.1 1956.100 Chế phẩm y học cổ truyền Vị thuốc YHCT Người lập biểu (Ký, họ tên) Trưởng phòng ……… (Ký, họ tên) 85 Thành … , ngày… tháng…năm… Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) (12) Tên sở y tế:… Mẫu số 21/BHYT Mã sở y tế:……… THỐNG KÊ DỊCH VỤ KỸ THUẬT THANH TOÁN BHYT Đối với người bệnh BHYT đăng ký ban đầu/đa tuyến đến Tháng… Quý… Năm… STT Mã số theo danh mục BYT Tên dịch vụ y tế (1) (2) (3) Số lượng Ngoại trú Nội trú Đơn giá (đồng) (4) (5) (6) Thành tiền (đồng) (7) I Khám bệnh 1001.1 0.41 II Giường bệnh 1001.2 04.2.B3.1.K 1001.2 04.2.B3.1.K.2 1001.2 04.2.B3.1.K.3 III Xét nghiệm IV Chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức V Thủ thuật, phẫu thuật TỔNG CỘNG (I+II+ +V) … , ngày… tháng…năm… Người lập biểu (Ký, họ tên) Trưởng phòng ……… (Ký, họ tên) 86 Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) Mẫu số: C79a-HD (Ban hành kèm theo Thơng tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 Bộ Tài chính) Tên sở khám, chữa bệnh……… Mã số: …………… DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN Tháng… Quý… Năm… (Gửi với file liệu hàng tháng) Đơn vị: đồng STT Họ tên Năm sinh Mã thẻ Mã BHYT ĐKBĐ Mã Ngày bệnh khám Tổng cộng Nam Nữ A A B TỔNG CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT C D E G H I (1) Không áp dụng tỷ lệ toán Xét CĐHA Thuốc Máu TTPT VTYT DVKT Thuốc VTYT nghiệm TDCN (2) (3) (4) (5) BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KHÁM, CHỮA BỆNH BAN ĐẦU … B toán theo tỷ lệ BỆNH NHÂN NỘI TỈNH ĐẾN 87 (6) (7) (8) (9) (10) Tiền Vận khám chuyển Người Đề nghị BHXH bệnh chi trả tốn Tổng Trong cộng chi phí ngồi quỹ định suất (11) (12) (13) (14) (15) … C BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH ĐẾN … Tổng cộng A+B+C X x Số tiền đề nghị toán (viết chữ)……………… ….ngày … tháng năm…… Người lập biểu (Ký, họ tên) Trưởng phịng KHTH (Ký, họ tên) Kế tốn trưởng (Ký, họ tên) 88 Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu) Mẫu số: C80a-HD (Ban hành kèm theo Thơng tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 Bộ Tài chính) Tên sở khám, chữa bệnh……… Mã số: …………… DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NỘI TRÚ ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN Tháng… Quý… Năm… (Gửi với file liệu hàng tháng) Đơn vị: đồng Đề nghị CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT Năm sinh Khơng áp dụng tỷ lệ tốn BHXH tốn Tổng cộng Số Họ Mã thẻ STT tên Mã Người Trong bệnh Thủ Tiền Vận điều Tổng chi trả Xét CĐHA Tổng thuật giường chuyển trị cộng Thuốc Máu VTYT DVKT Thuốc VTYT nghiệm TDCN Phẫu cộng quỹ Mã Ngày Ngày ngày BHYT ĐKBĐ bệnh vào Nam Nữ thuật A A B C D E G H I K L (1) (2) (3) (4) BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KCB BAN ĐẦU … B BỆNH NHÂN NỘI TỈNH ĐẾN 89 (5) (6) định suất (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) … C BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH ĐẾN Tổng cộng A+B+C X X x x X Tổng số tiền toán(viết chữ):………………………………………………………………………………………………… Ngày … tháng ….năm…… Người lập biểu (Ký, họ tên) Trưởng phòng KHTH (Ký, họ tên) Kế toán trưởng (Ký, họ tên) 90 Thủ trưởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu) Phụ lục 3: Mẫu phiếu điều tra PHIẾU ĐIỀU TRA NGƯỜI BỆNH KCB BHYT Ngày vấn: ……………………………………………………… Nơi vấn: ………………………………………………………… Người vấn: I Thông tin chung người vấn: 1, Họ tên: ……………………………… tuổi: …, giới tính: Nam: Nữ: 2, Địa thường trú: …………………………………………………… 3, Trình độ văn hoá: …………………… 4, Thẻ thuộc đối tượng: ……………………… II Tình hình sử dụng thẻ BHYT Ơng/bà có thường xuyên khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không? Có: Khơng: Nếu có ơng (bà) khám lần/tháng? Một Ba: : Hai Bốn Nhiều Bệnh ơng (bà) mức KCB sở y tế? Ốm nhẹ Ốm nặng: Không ốm: III Ý kiến đánh giá ông bà công tác KCB BHYT Xin ông (bà) cho ý kiến cơng tác KCB BHYT sở y tế địa bàn huyện: Chất lượng KCB BHYT nay: Tốt: Trung bình: Kém Dịch vụ y tế KCB: Đầy đủ: Không đầy đủ: Quyền lợi KCB BHYT Được đảm bảo: Khơng đảm bảo: Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT KCB? Có: Khơng có: 91 Mức độ hài lịng KCBBHYT? Hài lịng: Khơng hài lịng: Xin chân thành cám ơn Kính chúc q ông/bà sức khoẻ hạnh phúc! PHIẾU ĐIỀU TRA CÁN BỘ CƠ SỞ KCB Ngày vấn: ……………………………………………………… Nơi vấn: ………………………………………………………… Người vấn: I Thông tin chung người vấn: 1, Họ tên: ………………… tuổi: …, giới tính: Nam: Nữ: Chức vụ: …………………………………………………………………… Đơn vị công tác:…………………………………………………………… II Ý kiến đánh giá người quản lý công tác KCB BHYT Xin ông (bà) cho ý kiến công tác kiểm sốt tốn chi phí KCB nay: Anh/chị đánh phương thức tốn? Phù hợp: Khơng phù hợp: Theo anh/chị cơng tác kiểm sốt tốn chi phí KCB BHYT nào? Chưa chặt chẽ Chặt chẽ Rất chặt chẽ Cán y tế nắm sách BHYT mức độ? Tốt: Trung bình: Hiểu Xin chân thành cám ơn Kính chúc q ơng/bà sức khoẻ hạnh phúc! 92 ... tiễn kiểm sốt tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế quan Bảo hiểm xã hội - Đánh giá thực trạng công tác kiểm sốt tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm, thành... toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 2.1.2.1 Nội dung, quy trình tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Thanh tốn chi phí KCB BHYT tốn chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT sở hợp... hội, bảo hiểm y tế; + Thu khoản đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp tổ chức cá nhân tham gia; + Giải chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; + Chi trả chế độ bảo hiểm xã hội,