BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH TBƯỊNG DH etèu 0ƯỠỈỈ6 N ụ f;ỊKíH TH Ư 'ỵhhị ú l ì / ^ ỉ ự t„ ĐINH NGỌC ĐỆ ĐÁNH GIÁ KỸ NĂNG RA QUYẾT ĐỊNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIẾU m CHO TRỀ EM CỦA Y, BÁC s ĩ TẠI TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC TỈNH NAM ĐỊNH, THÁI Eim u CHUYÊN NGÀNH: Y TỂ CÔNG CỘNG Mã SỐ: 60 72.76 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Lơn TS Phạm ĨPU O N G Dn 3IỀU DÚOì-iG NAM ĐỊNH _ SƠ: THÁI BÌNH - 2004 QuốBảo LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phịng Quản lý Đào tạo, Thầy, Cơ giáo Bộ môn Vệ sinh Dịch tễ Bộ môn trường Đại học Y Thái Bình nhiệt tỉnh giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành cơng trình khoa học Tơi xin cảm ơn Ban Giám đốc sở Y tế Nam Định, Ban Giám đốc sở Y tế Thái Bình; Ban Giám đốc Trung tâm Y tế huyện: Giao Thuỷ, Xuân Trường, Vụ Bản, Ý Yên tỉnh Nam Định; Ban Giám đốc Trung tâm Y tế huyện: Đóng Hưng, Kiến Xương, Tiền Hải, Vũ Thư tỉnh Thái Bình tạo điều kiện thuận lọi cho triển khai nghiên cứu để hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS TS Nguyễn Văn Lơn TS Phạm Quốc Bảo, người thầy tận tình giúp đỡ tơi tích luỹ kiến thức phương pháp tư khoa học Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tói TS Phạm Ngọc Khái, TS Trần Quốc Kham, TS Hoàng Thị Thanh, TS Phạm Văn Trọng tận tình giúp đỡ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Thày Cô giáo, anh chị, bạn đồng nghiệp Hội Nhi khoa Việt Nam, Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, Bộ mơn Nhi trường Đại học Y Thái Bình Bộ môn Điều dưỡng Nhỉ trường Đại học Điều dưỡng Nam Định cho ý kiến bổ ích việc xây dựng phiếu điều tra nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu cán viên chức trường Đại học Điều dưỡng Nam Định tạo điều kiện quan tâm giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Chân thành cảm ơn gia đình, bè bạn, người thân giúp đỡ, động viên tinh thần vật chất để tơi học tập hồn thành luận văn Thái Bình, tháng năm 2004 Đinh Ngọc Đệ MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỂ Chương I: TổNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sử dụng dịch yụ y tế trạm y tế xã 1.2 Chính sách y tê nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho trẻ 1.3 1.4 1.5 em trạm y tế xã Chẩn đoán điều trị cho trẻ em trạm y tế xà 12 1.3.1 Chẩn đoán bệnh cho trẻ em trạm y tế xã 12 1.3.2 Điều trị cho trẻ em trạm y tế xã 15 1.3.2.1 Phân tuyến điều trị 15 1.3.2.2 Chỉ định thuốc điều trị nguyên nhân 15 1.3.2.3 Chỉ định thuốc điều trị theo chế bệnh sinh 18 1.3.2.4 Chỉ định thuốc điều trị triệu chứng 19 1.3.2.5 Tính liều lượng thuốc cho trẻ em 19 1.3.2.6 Chỉ định thời điểm cho uống thuốc 20 Vấn đề đánh giá việc chẩn đoán điều trị cho trẻ em 21 1.4.1 Đánh giá kỹ định chẩn đoán 22 1.4.2 Đánh giá kỹ định điều trị 23 Cơ sỏ y tế tỉnh Nam Định Thái Bình 24 Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 2.1 2.2 26 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Địa bàn nghiên cứu 26 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 26 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 26 2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 27 2.2.4 Công cụ thu thập thông tin 28 2.2.5 Các tiêu đánh giá 32 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 36 Chương K I: ẾT QUẢ NGHIÊN cứu 38 3.1 Về đối tượng nghiên cứu 38 3.2 Kỹ định chẩn đoán bệnhcho trẻ em 39 3.3 Kỹ nãng định điềutrị bệnh cho trẻ em 45 3.3.1 Phân tuyến điều trị 46 3.3.2 Chỉ định dùng kháng sinh 48 3.3.3 Kết hợp kháng sinh 51 3.3.4 Chỉ định dùng thuốc kháng sinh phương pháp điều trị khác 53 3.3.5 Tính liều lượng thuốc 54 3.3.6 Chỉ định thời điểm uống thuốc 57 Chương IV: BÀN LUẬN 4.1 Kỹ định chẩn đốn 61 61 4.1.1 Chẩn đốn 28 tình bệnh trẻ em 61 4.1.2 Chẩn đoán tình bệnh đường tiêu hố 62 4.1.3 Chẩn đốn tình bệnh đường hơ hấp 64 4.1.4 Chẩn đốn tình bệnh tim mạch 66 4.1.5 Chẩn đoán bệnh da - chuyển hoá - miễn dịch 67 4.1.6 Chẩn đốn tình bệnh thuộc hệ tiết niệu 68 4.1.7 Chẩn đốn tình bệnh thuộc hệ thần kinh 68 4.1.8 Chẩn đoán tình bệnh virus 69 4.2 Kỹ định điều trị 70 4.2.1 Phân tuyến điều trị 70 4.2.2 Chỉ định kháng sinh 71 4.2.3 Kết hợp kháng sinh 74 4.2.4 Chỉ định thuốc kháng sinh phương pháp điều trị khác 74 4.2.5 Tính liều lượng thuốc 76 4.2.6 Chỉ định thời điểm cho uống thuốc 77 KỂT LUẬN 80 KHUYỂN NGHỊ 82 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ARI : Chương trình Phịng chống Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính CDD : Chương trình Phịng chống bệnh tiêu chảy CĐ : Chẩn đốn CƠĐM : Cịn ống động mạch CQGYTX : Chuẩn Quốc gia y tế xã CSBMTE : Chương trình Chăm sóc bà mẹ trẻ em - Kế hoạch hố gia đình ĐTĐ : Điểm tối đa EPI : Chương trình Quốc gia Tiêm chủng mở rộng GCÔM : Giun chui ống mật GOBIFFF : ưu tiên Chăm sóc sức khoẻ ban đầu trẻ em KNRQĐ : Kỹ định MĐTB : Mức điểm trung bình NTĐTN : Nhiễm trùng đường tiết niệu PĐT : Phiếu điều tra Stt : Số thứ tự TCKMN : Tiêu chảy cấp chưa có dấu hiệu nước TCMN : Tiêu chảy cấp nước TH : Tinh TYTX : Trạm y tế xã UNICEF : Quĩ Nhi đồng Liên hiệp quốc VCTC : Viêm cầu thận cấp VDLC : Viêm da liên cầu VLDTVC : Viêm lợi thiếu Vitamin c VMNM : Viêm màng não mủ WHO : Tổ chức Y tế Thế giới XHN-MN : Xuất huyết não - màng não YTCS : Y tế sở DANH MỤC BẢNG Trang 38 Bảng 3.1: Tỷ lệ Y, Bác sỹ điều tra huyện thuộc tỉnh TB NĐ Bảng 3.2: Tỷ lệ Y, Bác sỹ đào tạo chuyên khoa 38 Bảng 3.3: Mức điểm trung binh kỹ định chẩn đoán 39 Bảng 3.4: Tỷ lệ Y, Bác sỹ đạt CQGYTX chẩn đoán 40 Bảng 3.5: Chẩn đoán bệnh đường tiêu hoá 40 Bảng 3.6: Chẩn đốn bệnh đường hơ hấp 42 Bảng 3.7: Chẩn đoán bệnh tim mạch 42 Bảng 3.8: Chẩn đoán bệnh da - chuyển hoá - miễn dịch 43 Bảng 3.9: Chẩn đoán bệnh hệ tiết niệu 44 Bảng 3.10: Chẩn đoán bệnh thuộc hệ thần kinh 44 Bảng 3.11: Chẩn đoán bệnh virus 45 Bảng 3.12: MĐTB kỹ định điều trị bệnh cho trẻ em 45 Bảng 3.13: MĐTB phân tuyến điều trị 46 Bảng 3.14: Quyết định phân tuyến sai bệnh cần phải chuyển viện 46 Bảng 3.15: Quyết định phân tuyến sai 20 bệnh cần điều trị TYTX 47 Bảng 3.16: MĐTB định dùng kháng sinh 48 Bảng 3.17: Chỉ định dùng kháng sinh bệnh virus 49 Bảng 3.18: Chỉ định dùng kháng sinh bệnh không nhiễm khuẩn 49 Bảng 3.19: Chỉ định kháng sinh bệnh nhiễm khuẩn 50 Bảng 3.20: MĐTB kỹ định kết hợp kháng sinh 51 Bảng 3.21: MĐTB định thuốc kháng sinh phương pháp điều trị khác Bảng 3.22: Điều trị nguyên nhân bệnh không nhiễm khuẩn Bảng 3.23: Tỷ lệ Y, Bác sỹ định thuốc điều trị theo chế bệnh sinh điều trị triệu chứng số tình bệnh lý trẻ em 53 53 54 Bảng 3.24: MĐTB tính liều lượng thuốc cho trẻ em 54 Bảng 3.25: Tính liều lượng 20 loại thuốc cho trẻ em 55 Bảng 3.26: MĐTB định thời điểm uống thuốc 57 Bảng 3.27: Chỉ định thời điểm uống loại thuốc cần phải cho uống vào lúc đói 58 Bảng 3.28: Chỉ định thời điểm uống loại thuốc cần phải cho uống vào lúc no 59 DANH MỤC BIẼU ĐỐ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ Y, Bác sỹ đào tạo lại Chương trình Y tế 39 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ chẩn đoán bệnh đường tiêu hoá 41 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ chẩn đoán bệnh da - chuyển hoá - miễn dịch 43 Biểu đồ 3.4: 52 Tỷ lệ định kết hợp kháng sinh sai Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ loại kháng sinh định liều thấp liều tối thiểu 56 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ loại thuốc định liều cao liều tối đa 56 Biểu đồ 3.7: Biểu đồ 3.8: Chỉ định thời điểm uống loại thuốc cần phải cho uống vào lúc đói 58 Tỷ lệ Y, Bác sỹ đạt CQGYTX khâu điều trị 60 ĐẶT VẤN ĐỂ Cùng với phát triển kinh tế, xã hội đất nước, nhu cầu chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân ngày cao, đòi hỏi người cán y tế phải có trình độ chun mơn vững vàng để đáp ứng nhu cầu chăm sóc, nâng cao bảo vệ sức khoẻ nhân dân Trẻ em nhóm dân cư chiếm 40% dân số nước ta đối tượng quan tâm dịch vụ chăm sóc sức khoẻ Nhiều Chương trình Y tế Cơng cộng hoạt động trạm y tế tập trung vào đối tượng trẻ em UNICEF Tổ chức Y tế Thế giới ưu tiên vào ch irons trình bảo vệ sức khoẻ cho đối tượng Giảm bệnh tật tử vong trẻ em biện pháp hiệu để tăng tuổi thọ đồng thời bảo đảm sức khoẻ tương lai nhân dân ta [25] Trạm y tế xã sở y tế nhà nưác gần người dân tiếp xúc với người dân sớm Do vậy, việc đầu tư cho công tác quản lý, chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân đem lại hiệu kinh tế cao cho đất nước cho nhân dân Chính vậy, từ năm 1984 - 1985, từ sau Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ VI, thực Nghị Trung ương Đảng, Bộ Y tế tập trung đầu tư xây dựng sở vật chất, trang thiết bị tăng cường đội ngũ cán y tế cho trạm y tế xã (TYTX) nhằm thực tốt Chiến lược Chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho nhân dân [19], [29], [58] Hiện nay, hầu hết xã nước có TYTX, 40% số xã có Bác sỹ, số địa phương có 100% số xã có Bác sỹ [25] Song song vói việc tăng cường xây dựng sở vật chất, động viên, khuyến khích có chế độ ưu đãi Bác sỹ công tác TYTX, việc đầu tư nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh cho đội ngũ thầy thuốc quan tâm mức Nhiều lóp tập huấn chun mơn cho đội ngũ thầy thuốc triển khai hầu hết sở y tế Phần lớn nội dung lóp đào tạo lại (retraining) đề cập đến cơng tác chăm sóc sức khoẻ trẻ em Đó lớp tập huấn Chương trình Phịng chống bệnh tiêu chảy, Chương trình Phịng chống bệnh viêm phổi, Chương trình Quốc gia Tiêm chủng mở rộng, Chương trình Phịng chống suy dinh dưỡng, Chương trình Ni sữa mẹ, Chương trình Xử trí lồng ghép bệnh thường gặp trẻ em v.v Với nỗ lực nêu trên, tỷ lệ tử vong trẻ em bệnh tiêu chảy, viêm phổi, sởi nhiều bệnh khác thuyên giảm đáng kể, tỷ lệ mắc số bệnh suy dinh dưỡng, sởi, ho gà, uốn ván rốn giảm nhiều bệnh bại liệt tốn, bệnh phong khơng chế [25], [58], [59] Tuy vậy, tình trạng vượt tuyến bệnh nhân nói chung trẻ em nói riêng cịn phổ biến Tình trạng dẫn đến tải bệnh viện trung ương, bệnh viện tỉnh, bệnh viện huyện Một nguyên nhân dẫn đến tình trạng đó, theo số tác giả, trình độ thầy thuốc TYTX chưa đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh nhân dân [25] Với mong muốn tìm hiểu thực trạng kỹ thực hành thầy thuốc TYTX để từ xây dựng nội dung đào tạo lại cho phù hợp hiệu quả, triển khai đề tài “Đánh giá kỹ định chẩn đoán điều trị cho trẻ em Y, Bác sỹ trạm y tế xã thuộc tỉnh Nam Định, Thái Bình” nhằm mục tiêu: Đánh giá kỹ định chẩn đoán cho trẻ em Y, Bác sĩ TYTX Đánh giá kỹ định điều trị cho trẻ em Y, Bác sĩ TYTX Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SỬ DỤNG DỊCH vụ Y TẾ TẠI TRẠM Y TẾ XÃ Nghiên cứu sử dụng dịch vụ y tế thực nhiều nước Thế giới Thuỵ Điển, Mỹ, Anh từ đầu kỷ XX Năm 1930, Falk nghiên cứu thấy có khoảng 50% số bệnh nhân Mỹ đến bác sỹ khám chữa bệnh Nhưng đến năm 1965 có tới 2/3 dân số nước Mỹ đến bác sỹ khám chữa bệnh lần năm [23], [82], Trung Quốc, vào năm 1996, Chewning cộng nghiên cứu cho thấy kết định người bệnh đâu, làm ốm phụ thuộc nhiều vào chất lượng khám chữa bệnh thầy thuốc, giá thành loại bệnh Các tác giả cho biết việc tự chữa bệnh người ốm thường phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhẹ hay giai đoạn đầu bệnh [23] Một nghiên cứu Burkina Faso Sauerbom cộng năm 1989 cho thấy mắc bệnh nhẹ có 8,8% số người ốm khám chữa bệnh TYTX có tới 68% tự chữa bệnh nhà [19], [23] Tại Liên Bang Nga (Liên Xô), thập kỷ 50 - 80 kỷ trước, cơng tác quản lý sức khoẻ nhân dân nói chung trẻ em nói riêng thực cách chặt chẽ Mọi người dân có sổ theo dõi sức khoẻ Trước tiên, việc khám chữa bệnh tiến hành bác sỹ khu phô'/xã thực nhà sơ sở y tế địa phương Thuốc hoàn toàn bán theo đơn bác sỹ Việc chuyển người bệnh đến bệnh viện chuyên khoa bác sỹ khu phố/xã định, sổ theo dõi sức khoẻ người bệnh quản lý sở y tế khu phố/xã chuyển với bệnh nhân đến nơi điều trị Những vấn đề liên quan đến chẩn đoán điều trị sở y tế ghi tóm tắt vào sổ theo dõi sức khoẻ Như vậy, hầu hết người 77 hưởng đến sức khoẻ tính mạng người bệnh mà làm thiệt hại đến kinh tế nhân dân [46], Đối với loại kháng sinh, việc định liều thấp liều tối thiểu gây ảnh hưởng đến kết điều trị mà có tác dụng xấu đến sức khoẻ cộng đồng: Làm gia tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh [14] [37], [43], [44], [47], [66], [92] Kết bảng 3.25 biểu đồ 3.5 cho thấy loại kháng sinh thường Y, Bác sỹ cho liều thấp hon liều tối thiểu Rimifon (80%), Penicilin (74,2%), Ampicilin (51,7%), Cotrimoxazol (20,2%) Các loại kháng sinh khác thầy thuốc cho liều lượng thấp tượng phổ biến (dưới 12%) Như vậy, để điều trị có hiệu quả, an tồn kinh tế việc tính liều lượng thuốc cho trẻ em vấn đề cần phải Y, Bác sỹ TYTX quan tâm nhiều Các chương trình đào tạo lại cần đầu tư thích đáng vào vấn đề 4.2.6 Chỉ định thời điểm cho uống thuốc Như phần tổng quan tài liệu nêu: Uống đường đưa thuốc vào thể sinh lý Tuy vậy, để uống thuốc có hiệu việc định thời điểm cho uống quan trọng [2], [8], [34], [79], [92] Trong tài liệu dạy học [70], tài liệu tham khảo [2], [28] chương trình đào tạo lại [6], [13], [18], [27], [72], [76], [77], loại thuốc cần cho uống vào lúc đói thường quan tâm Chính mà Y, Bác sỹ ý đến vấn đề Điều ảnh hưởng nhiều đến MĐTB định thời điểm cho uống thuốc Y, Bác sỹ Kết bảng 3.26 cho thấy MĐTB định thời điểm cho uống thuốc Y, Bác sỹ thấp (9,06±2,49), đạt 45,3% ĐTĐ, có 0,3% Y sỹ đạt CQGYTX (biểu đồ 3.8) Đây mức điểm thấp mà Y, Bác sỹ đạt đươc tất khâu chẩn đoán điêu trị cho tre em Mặt khac, khâu này, MĐTB Bác sỹ (9,23±2,56 điểm, tương ứng với 46,2% ĐTĐ) có 78 cao MĐTB Y sỹ (8,96±2,46 điểm, tương ứng với 44,8% ĐTĐ), khác biệt lại khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (bảng 3.26) Qua điều tra loại kháng sinh cần phải cho uống vào lúc đói, ta thấy có tới 56% Y, Bác sỹ lại hướng dẫn cho uống vào lúc no (bảng 3.27) Trong loại kháng sinh này, loại thường cho uống sai thời điểm Cefalexin (70,3%), Penicilin V (67,4%), Ampicilin (58,5%), Amoxycilin (57,4%) Rifampicin (54,1%) (bảng 3.27 biểu đồ 3.7) Điều đáng ý loại kháng sinh thông thường Penicilin V, Ampicilin vừa Y, Bác sỹ định dùng liều thấp bình thường (bảng 3.25 biểu đồ 3.5), lại họ hướng dẫn cho uống không lúc, chắn đem lại hiệu điều trị không cao Ngược lại, loại thuốc cần phải uống vào lúc no, đirợc 37,8% Y, Bác sỹ hướng dẫn sai cho uống vào lúc đói (bảng 3.28) Như vậy, tất khâu điều trị Y, Bác sỹ TYTX có bất cập: Đó sai sót việc định thuốc điều trị (các thuốc kháng sinh thuốc kháng sinh), việc kết hợp loại kháng sinh cần thiết, tính tốn liều lượng thuốc cho trẻ em khâu hướng dẫn thời điểm cho uống thuốc Trong khâu này, MĐTB Bác sỹ cao MĐTB Y sỹ, có khâu "phân tuyến điều trị" "chỉ định thời điểm uống thuốc" khác biệt ý nghĩa thống kê với p>0,05 (bảng 3.13; bảng 3.26) Ngồi khâu "phân tuyến điều trị" có MĐTB đạt tỷ lệ 87,5% ĐTĐ, khâu khác điều trị có MĐTB thấp 63% ĐTĐ, đáng ý khâu "chỉ định thuốc kháng sinh/phương pháp điều trị khác" khâu "chỉ định thời điểm cho uống thuốc" có MĐTB thấp, đạt 49,9% 45,3% ĐTĐ Trong điều trị, nhiều Y, Bác sỹ TYTX thường ý đến thuốc kháng sinh Các thuốc kháng sinh sử dụng để điều trị 79 nguyên nhân bệnh khơng nhiễm khuẩn thường quan tâm mức Có thể nguyên nhân dẫn đến MĐTB khâu định thuốc kháng sinh phương pháp điều trị khác đạt 49,9% ĐTĐ Có thể thầy thuốc TYTX không nhận thấy tầm quan trọng kết điều trị liên quan đến thời điểm uống thuốc, đặc biệt loại thuốc cần phải cho uống vào lúc đói, tạo nên MĐTB khâu khơng thấp (45,3%) mà cịn tạo không khác biệt hai đối tượng Y sỹ Bác sỹ 80 KẾT LUẬN Qua điều tra 183 Bác sỹ 333 Y sỹ quí I năm 2004 243 TYTX thuọc tinh Nam Đinh va Thai Binh băng tình bênh lý hay gãp trẻ em với thuốc thông thường, rút số kết luận sau: Về kỹ định chẩn đoán - MĐTB Y, Bác sỹ (44,40±3,61) đạt 79,3% điểm tối đa, MĐTB Bác sỹ cao Y sỹ (45,97±2,95 so với 43,60±3,67) (p