LỜI NÓI ĐẦU Hiện nay, kĩ thuật hạt nhân ngày đƣợc ứng dụng rộng rãi đóng vai trò quan trọng to lớn nhiều ngành, lĩnh vực khác đời sống phát triển kinh tế Một xu hƣớng ứng dụng phát triển nƣớc ta ứng dụng Kĩ thuật Hạt nhân y tế chăm sóc sức khỏe Y học hạt nhân đƣợc quan tâm phát triển nhanh chóng mối liên quan với nhiều chuyên ngành sâu nhƣ tiêu hóa, tim mạch, ung thƣ… Trong đó, kỹ thuật tim mạch hạt nhân đƣợc triển khai Việt Nam, hứa hẹn mang đến nhiều triển vọng điều trị bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh động mạch vành Hệ thống PET/CT đƣợc nghiên cứu phát triển từ năm 1991 cho thấy hiệu thiết thực khơng điều trị & chẩn đốn ung thƣ, xét nghiệm miễn dịch, đánh giá chức mà cịn có giá trị lớn định chiến lƣợc điều trị bệnh động mạch vành Nghiên cứu khai thác sử dụng, phát huy tối đa tính tác dụng hệ thống PET/CT có ý nghĩa quan trọng ngƣời kỹ sƣ kỹ thuật y sinh công tác bệnh viện Nội dung luận văn tập trung vào nghiên cứu chi tiết hệ thống PET/CT ứng dụng PET/CT định chiến thuật điều trị bệnh động mạch vành Đây kỹ thuật đƣợc áp dụng Việt Nam nên tài liệu số bệnh nhân đƣợc thực cịn hạn chế Vì vậy, luận văn khó tránh khỏi thiếu sót Rất mong đƣợc đóng góp ý kiến thầy cô Dƣới hƣớng dẫn Tiến sỹ, chủ nhiệm môn kỹ thuật y sinh Nguyễn Thái Hà, tiến hành nghiên cứu luận văn “Hệ thống PET/CT ứng dụng PET/CT đánh giá khả sống tim” Luận văn đƣợc nghiên cứu trực tiếp hệ thống PET/ CT GE DSTE sở liệu có đƣợc nơi tơi cơng tác – Khoa Y học Hạt nhân, Bệnh viện TƢQĐ 108 Trong trình thực hiện, tơi đƣợc giúp đỡ tận tình TS Nguyễn Thái Hà giảng viên trƣờng Đại học Bách khoa, PGS Lê Ngọc Hà, TS Lê Mạnh Hà tập thể bác sĩ, kỹ thuật viên khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 Cho phép đƣợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới ngƣời giúp tơi hồn thành xong luận văn tốt nghiệp Hà Nội, ngày 15 tháng năm 2015 Ngƣời thực hiện: Nguyễn Thành Trung TÓM TẮT LUẬN VĂN Nội dung luận văn gồm chƣơng: Chương 1: Tổng quan hệ thống PET/CT ứng dụng tim mạch hạt nhân Nội dung chương giới thiệu chung hệ thống PET/CT, ứng dụng PET/CT y học lâm sàng, tình hình nghiên cứu nước giới, đưa mục đích, đối tượng, phương pháp nghiên cứu luận văn Chương 2: Hệ thống PET/CT Chương trình bày lịch sử hình thành phát triển PET/CT, nghiên cứu nguyên lý hoạt động, cấu tạo chi tiết hệ thống đưa thông số PET/CT DSTE khoa Y học Hạt nhân, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Chương 3: Bệnh động mạnh vành phương pháp đánh giá khả sống tim Chương tìm hiểu bệnh động mạch vành, giải phẫu tim, phương pháp đánh giá khả sống tim so sánh phương pháp Chương 4: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh FDG PET/CT đánh giá khả sống tim bệnh nhân bệnh viện trung ương quân đội 108 Chương đưa kết nghiên cứu ứng dụng PET/CT đánh giá khả sống tim nêu lên ý nghĩa máy PET/CT chiến thuật điều trị bệnh động mạch vành nước ta DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT FDG Fludeoxyglucose (18F) PET/CT positron emission tomography / computed tomography EF Ejection fraction (phân suất tống máu) BN Bệnh nhân ĐMV Động mạch vành ASNC American Society of Nuclear Cardiology Hiệp hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ SPECT Single photon emission computed tomography Chụp cắt lớp phát xạ đơn photon NMCT Nhồi máu tim LAD Nhánh liên thất trƣớc LCx Nhánh mũ RCA Động mạch vành phải LLT Liên thất trái ĐM Động mạch SRS Summed Rest Score (tổng điểm pha nghỉ) SSS Summed Stress Score (tổng điểm pha gắng sức) SDS Summed Different Score (điểm chênh lệch pha) ACF Attenuation correction factors Hệ số hiệu chỉnh suy giảm XHTMCT Xạ hình tƣới máu tim DANH SÁCH CÁC HÌNH VẼ Hình 1.1 Ghi hình PET bệnh Alzheimer (hình ảnh giảm chuyển hóa) Hình 1.2 Hình ảnh bệnh nhân bị nhồi máu tim trƣớc vách đƣợc đặt stent cấp cứu nhánh chéo động mạch xuống trƣớc trái Hình 1.3 Hình ảnh PET/CT Hình 1.4 Sốt khơng rõ ngun nhân: nhiễm khuẩn, viêm hay khối u Hình 1.5 Hình ảnh mơ xạ trị Hình 1.6 Top 10 nguyên nhân tử vong hàng đầu Mỹ năm 2005 Hình 1.7 Bệnh động mạch vành Hình 2.1: Sự phát triển khái niệm PET/CT Hình 2.2: Các thiết kế hệ thống PET/CT Hình 2.3: Thơng số kỹ thuật máy quét PET / CT Hình 2.4 Sơ đồ nguồn xạ Rơnghen Hình 2.5 Phổ lƣợng X quang phát anot Tungsten 130kV Hình 2.6 Sơ đồ biểu diễn mối tƣơng quan I(s) theo µ (s) Hình 2.7 Quan hệ hệ số suy giảm tuyến tính lƣợng photon X- quang Hình 2.8 Sơ đồ thu nhân thơng tin chụp cắt lớp Hình 2.9 Hệ tọa độ nghiên cứu gắn với đầu quét Hình 2.10 Cấu tạo hạt nhân ngun tử Hình 2.9 Cấu tạo hóa học FDG Hình 2.10 Hủy cặp electron-pozitron Hình 2.11 Quy trình xử lý tín hiệu tạo ảnh PET Hình 2.12 Định nghĩa LOR Hình 2.13 Sơ đồ hiệu chỉnh Hình 2.14 Trùng hợp (T), ngẫu nhiên (R), tán xạ và(S) Hình 2.15 Phƣơng pháp sổ lƣợng Hình 16 Các bƣớc hiệu chỉnh Hình 2.17 Thành phần hệ thơng PET/CT Hình 2.18 Cấu tạo Gantry hệ thống PET/CT DSTE GE Hình 2.19 Mơ tả vị trí ống chuẩn trực Hình 2.20 Mơ tả hoạt động ống chuẩn trực Hình 2.21 Mơ tả sơ đồ kênh, hàng, đầu dị Hình 2.22 Sơ đồ đại cƣơng nguyên lý chụp cắt lớp vi tính Hình 2.23 Mỗi điểm ảnh đơn vị thể tích có chiều rộng (x) chiều cao (y) độ dày z Hình 2.24 Chọn level width phù hợp với đối tƣợng cần xem Hình 2.25 Q trình thu nhận tín hiệu phát xạ Hình 2.26 Mơ tả cấu trúc khối đầu dị PET Hình 2.27 Mơ tả sơ đồ khối đầu dị PET Hình 2.28 Phân chia phần tinh thể Hình 2.29 Khối PMT Hình 2.30 Sắp xếp liệu PET thơ vào sinogram Hình 2.31 Quy trình chụp PET /CT điển hình Hình 2.32 Flo 18 Hình 2.33 F18 phân rã 24h Hình 2.33 Quá trình sản xuất F18 Hình 2.34 Quá trình bắn phá bia O-18 proton Hình 2.35 Hệ thống PET/CT DSTE Hình 3.1 Giải phẫu động mạch vành trái Hình 3.2 Giải phẫu động mạch vành phải Hình 3.3 Minh họa động mạch vành Hình 3.4 Các giai đoạn tổn thƣơng diễn tiến theo thời gian tế bào tim Hình 3.5 Tỷ lệ tử vong 3,2% BN đƣợc điều trị can thiệp so tỷ lệ tử vong 16% điều trị nội khoa nhóm tim cịn sống (viable) Hình 3.6 Sơ đồ chẩn đốn khả sống cịn tim Hình 3.7 Các dạng siêu âm gắng sức Hình 3.8 Một số đặc điểm dƣợc chất phóng xạ Hình 3.9 Vùng tim có máu ni bình thƣờng vùng tim có máu ni giảm Hình 3.10 Gắng sức thể lực thảm lăn Hình 3.11 Hệ thống SPECT chụp tim chuyên biệt VENTRI GE Hình 3.12 Gắng sức thuốc Hình 3.13.chụp xạ hình tƣới máu tim máy SPECT Millenium GE Hình 3.14 Hình ảnh khuyết xạ phù hợp khơng phù hợp Hình 3.15 Chụp PET/CT đánh giá khả sống tim Hình 3.16 Sơ đồ chẩn đoán chiến thuật điều trị bệnh nhân suy tim Hình 3.17 Cộng hƣởng từ tim mạch Hình 3.18 So sánh giá thành phƣơng pháp Hình 3.19 So sánh độ nhạy đặc hiệu phƣơng pháp Hình 3.20 So sánh giá trị dự báo dƣơng tính dự báo âm tính Hình 4.1 Chụp PET/CT tim Hình 4.2 Chụp X quang định hƣớng xác định trƣờng thu nhận tim Hình 4.3 Chụp CT liều thấp để hiệu chỉnh hiệu ứng suy giảm hình ảnh PET Hình 4.4 Chụp PET chuyển hóa FDG tim Hình 4.5 Phân chia 17 vùng tim tƣơng ứng với vùng chi phối tƣới máu Hình 4.6 Các dạng hình ảnh tƣới máu NH3 chuyển hóa FDG Hình 4.7 Hình ảnh tƣới máu chuyển hóa FDG, tim đơng miên Hình 4.8 Hình ảnh tƣới máu chuyển hóa FDG, tim sẹo Hình 4.9 Khuyết xạ khơng tƣơng xứng Hình 4.10 Vùng nhồi máu tim thành dƣới, dƣới – vách, dƣới – bên Hình 4.11 Khuyết xạ tƣơng ứng (matched) MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời nói đầu Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Danh mục hình vẽ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ HỆ THỐNG PET/CT VÀ CÁC ỨNG DỤNG TRONG TIM MẠCH HẠT NHÂN…………………… …………11 1.1 Hệ thống PET/CT……………………………………………… ……11 1.2 Ứng dụng PET/CT tim mạch hạt nhân……………………….13 1.2.1 Vai trị PET/CT nói chung…………………………………………13 1.2.2 Sự tăng bệnh động mạch vành………………………………… ….18 1.2.3 Tình hình nghiên cứu PET/CT chẩn đốn bệnh động mạch vành nƣớc giới……………………………………………………… 20 1.3 Mục đích, nhiệm vụ, đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu…… 22 1.3.1 Mục đích nghiên cứu……………………………………………… …22 1.3.2 Nhiệm vụ nghiên cứu………………………………………………… 23 1.3.3 Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu……………………………… 24 CHƢƠNG 2: HỆ THỐNG PET/CT…………………………………………25 2.1 Lịch sử phát triển hệ thống PET/CT……………………………………25 2.2 Cơ sở vật lý chụp cắt lớp máy tính chụp cắt lớp phát xạ positron 30 2.2.1 Cơ sở vật lý chụp cắt lớp máy tính …………………………………….30 2.2.1.1 Bản chất vật lý tia X.…… ……………………………………… 30 2.2.1.2 Quá trình tƣơng tác tia X vật chất………………………… 33 2.2.1.3 Phƣơng thức thu nhận thông tin chụp cắt lớp……………… 37 2.2.2 Cơ sở vật lý chụp cắt lớp phát xạ positron…………………………… 40 2.2.2.1 Cấu tạo nguyên tử hạt nhân nguyên tử………………………… 40 2.2.2.2 Tính phóng xạ phản ứng hạt nhân………………………………41 2.2.2.3 Quy trình xử lý tín hiệu tạo ảnh PET………………………………44 2.3 Cấu tạo nguyên lý hoạt động…………………………………………48 2.3.1 Cấu tạo hoạt động phần CT………………………………………….50 2.3.1.1 Hệ thống chuẩn trực……………………………………………… 50 2.3.1.2 Hệ thống đầu dò tia X…………………………………………… 52 2.3.2 Cấu tạo hoạt động phần PET……………………………………… 58 2.3.2.1 Hoạt động hệ thống đầu dò…………………………………… 59 2.3.2.2 Khối PMT………………………………………………………… 61 2.3.3 Thuật toán tái tạo………………………………………………………62 2.3.3.1 Tái tạo hình ảnh cho PET………………………………………… 62 2.3.3.2 Tái tạo hình ảnh CT………………………………………… 66 2.4 Dƣợc chất phóng xạ dùng cho PET/CT tim mạch hạt nhân… 68 2.5 Hệ thống PET/CT viện Trung Ƣơng Quân đội 108…………….71 CHƢƠNG 3: BỆNH ĐỘNG MẠNH VÀNH VÀ PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG SỐNG CỦA CƠ TIM……………………………………73 3.1 Vai trò đánh giá khả sống tim điều trị bệnh nhân bệnh động mạch vành……………………………………………………… 73 3.1.1 Giải phẫu -sinh lý bệnh liên quan điều trị bệnh nhân bệnh động mạch vành………………………………………………………………………… 73 3.1.2 Vai trò đánh giá khả sống tim chiến thuật chẩn đoán điều trị bệnh nhân động mạch vành 77 3.2 Các phƣơng pháp đánh giá khả sống tim điều trị bệnh nhân bệnh động mạch vành 79 3.2.1 Siêu âm tim đánh giá khả sống tim 79 3.2.1.1 Nguyên lý phƣơng pháp 80 3.2.1.2 Các phƣơng pháp tiến hành .81 3.2.2 Chụp xạ hình cắt lớp đơn photon SPECT .84 3.2.2.1 Dƣợc chất phóng xạ 84 3.2.2.2 Nguyên lý chụp xạ hình SPECT tƣới máu tim 86 3.2.2.3 Quy trình tiến hành chụp xạ hình SPECT tƣới máu tim……… 87 3.2.3 Xạ hình PET/CT chuyển hóa đánh giá khả sống tim 90 3.2.4 Cộng hƣởng từ tim đánh giá khả sống tim 95 3.2.5 So sánh phƣơng pháp…………………………………………… 97 CHƢƠNG 4: NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH FDG PET/CT ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG SỐNG CỦA CƠ TIM TRÊN BỆNH NHÂN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108…………………………………… 100 4.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu……………………………………… 100 4.1.1 Chỉ định chống định………………………………………… 100 4.1.1.1 Chỉ định chụp FDG PET đánh giá tim sống .100 4.1.1.2 Chống định 100 4.1.2 Chọn bệnh nhân cho nghiên cứu…………………………………… 101 4.2 Quy trình chụp PET/CT đánh giá khả sống tim.104 4.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân………………………………………………… 104 4.2.2 Dƣợc chất phóng xạ thiết bị 105 4.2.3 Thu nhận xử lý hình ảnh……………………………………… 105 4.3 Phân tích hình ảnh FDG PET/CT đánh giá khả sống tim…108 4.3.1 Các tiêu đánh giá kết SPECT xạ hình tƣới máu tim 108 4.3.2 Phân tích hình ảnh FDG PET/CT đánh giá khả sống tim .111 4.4 Phân tích số hình ảnh tổn thƣơng điển hình .115 4.5 Giá trị phƣơng pháp chụp PET/CT chuyển hóa FDG tim đánh giá khả sống tim……………………………118 4.6 Kết nghiên cứu………………………………………………… 121 KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………….124 TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………… 126 10 10  Vùng khơng tƣơng đồng tƣới máu – chuyển hóa ngƣợc (reverse perfusion/metabolism mismatch): vùng tim tƣới máu bình thƣờng gần bình thƣờng nhƣng giảm chuyển hóa Glucose (giảm bắt giữ FDG)  Vùng tƣơng đồng tƣới máu – chuyển hóa (perfusion-metabolism match): giảm nặng tƣới máu bắt giữ FDG Cơ tim chống váng Cơ tim đơng miên Sẹo tim Hình 4.6 Các dạng hình ảnh tƣới máu NH3 (hàng trên) chuyển hóa FDG (hàng dƣới) đánh giá khả sống tim Hình ảnh tƣới máu tim NH3 chuyển hóa FDG bình thƣờng (cột bên trái) Khơng tƣơng đồng tƣới máu chuyển hóa (perfusionmetabolism mismatch): khuyết xạ hình ảnh tƣới máu tim nhƣng chuyển hóa FDG bình thƣờng (cột giữa) tƣơng ứng với tình trạng tim đơng miên (hibernating) Hình ảnh tƣơng đồng (perfusion-metabolism match) khuyết xạ tƣới máu chuyển hóa tƣơng ứng với tình trạng sẹo tim sau nhồi máu (cột bên phải) 113 113 113 Ba tình trạng tƣới máu – chuyển hóa FDG đầu thể khả tim sống, có khả hồi phục sau can thiệp tái tƣới máu Tình trạng cuối thể sẹo nhồi máu tim, khả hồi phục sau can thiệp tái tƣới máu Một số trung tâm cịn mơ tả thêm tình trạng tƣơng đồng giảm (nhẹ, vừa) tƣới máu – chuyển hóa FDG (mild perfusion-metabolism match): giảm nhẹ, vừa tƣới máu tim nhƣ chuyển hóa FDG Nhƣng chức co bóp tim trƣờng hợp “tƣơng đồng nhẹ” với tình trạng tƣới máu / chuyển hóa tim nên chức tim cải thiện không rõ rệt can thiệp tái tƣới máu (can thiệp tái tƣới máu có ý nghĩa giảm triệu chứng thiếu máu giảm biến cố thiếu máu tim) Hình ảnh SPECT tƣới máu Hình ảnh PET/CT chuyển hóa FDG Hình 4.7 Hình ảnh khơng tƣơng đồng tƣới máu chuyển hóa: tình trạng tim đơng miên Hình ảnh SPECT tƣới máu Hình ảnh PET/CT chuyển hóa FDG Hình 4.8Hình ảnh tƣơng đồng tƣới máu chuyển hóa: tình trạng sẹo tim sau nhồi máu 114 114 114 4.4 Phân tích số hình ảnh tổn thƣơng điển hình Hình 4.9 Khuyết xạ khơng tƣơng xứng (mismatched) giảm nặng tƣới máu – trì chuyển hóa tƣơng ứng tim đông miên Khuyết xạ diện rộng (34% lƣợng tim thất trái), giảm nặng tƣới máu thành dƣới, dƣới – bên (khu vực chi phối RCA) hình ảnh XHTMCT pha nghỉ (Rest) nhƣng vùng tim trì chuyển hóa FDG hình ảnh FDG PET/CT có khả hồi phục đƣợc can thiệp tái tƣới máu 115 115 115 Hình 4.10 Vùng nhồi máu tim thành dƣới, dƣới – vách, dƣới – bên gồm sẹo nhồi máu tim tim đông miên Khuyết xạ diện rộng (24 % diện tim thất trái), giảm nặng tƣới máu thành dƣới, dƣới – vách, dƣới – bên (khu vực chi phối RCA) nhƣng có phần tim (khoảng 6% diện tim thất trái) thành dƣới, dƣới – bên trì chuyển hóa FDG (≥ 50% so với tim bình thƣờng) có khả hồi phục đƣợc can thiệp tái tƣới máu Phần khuyết xạ lại thuộc dạng tƣơng ứng (matched) giảm nặng tƣới máu – giảm nặng/mất chuyển hóa FDG khả sẹo nhồi máu 116 116 116 Hình 4.11 Khuyết xạ tƣơng ứng (matched) giảm nặng tƣới máu – giảm nặng/mất chuyển hóa FDG khả sẹo nhồi máu Khuyết xạ diện rộng (23% lƣợng tim thất trái), giảm nặng tƣới máu mỏm tim, thành trƣớc – vách (khu vực chi phối LAD) hình ảnh XHTMCT pha nghỉ (Rest) đồng thời giảm nặng, chuyển hóa FDG (< 50% so với tim bình thƣờng) hình ảnh FDG PET/CT khơng khả hồi phục dù đƣợc can thiệp tái tƣới máu 117 117 117 4.5 Giá trị phƣơng pháp chụp PET/CT chuyển hóa FDG tim đánh giá khả sống tim 54,3% BN đƣợc dùng quy trình kích hoạt insuline nội sinh sử dụng glucose đƣờng uống (Glucose loading), quy trình sử dụng insuline đơn đƣợc dùng chủ yếu cho BN có bệnh đái tháo đƣờng Liều FDG sử dụng 6,5 ± 0,6 mCi với thời điểm chụp sau tiêm FDG 75 ± 7,5 phút Tất BN có hình ảnh PET chuyển hố FDG tim đáp ứng yêu cầu cho phép phân tích kết (Bảng 4.6) Bảng 4.6 Đặc điểm quy trình chụp FDG PET/CT đánh giá khả sống tim Biểu đồ 4.2 Đối chiếu tổn thương xạ hình PET xạ hình SPECT tưới máu tim - Khuyết xạ nghi ngờ NMCT xạ hình MPI nhƣng hình ảnh chuyển hố FDG bình thƣờng: % - Khuyết xạ dạng mismatch (có khuyết xạ tƣới máu nhƣng chuyển hố FDG trì ≥ 50%): 5% 118 118 118 - Khuyết xạ dạng match (khuyết xạ mức độ nặng xạ hình tƣới máu tim chuyển hố FDG < 50% so với tim bình thƣờng): 14% - Khuyết xạ gồm mismatch match: 10% Bảng 4.7 Tổn thƣơng xạ hình FDG PET đối chiếu với xạ hình SPECT tƣới máu tim vùng tim (5 - = 10% tim thất trái có 11,4% vùng tƣơng ứng với LAD, LCx, RCA có định Trong đó, kết hợp XHTMCT FDG PET phát khuyết xạ mismatch có tới 25,7% vùng có định can thiệp tái tƣới máu (Biểu đồ 4.4) [14] 4.6 Kết nghiên cứu Các BN đƣợc định đánh giá khả sống tim phần lớn có tiền sử NMCT lâm sàng nghi ngờ NMCT điện tim, siêu âm Bên cạnh đó, số BN khơng biểu NMCT nghi ngờ lâm sàng, điện tim, siêu âm nhƣng có biểu suy tim hẹp đa thân mạch vành với tổn thƣơng tắc nghẽn mạn tính đƣợc định Nhƣng tổn thƣơng khuyết xạ diện trung bình – rộng, mức độ nặng nghi ngờ NMCT diện thiếu máu tim chƣa cho phép tiên lƣợng ích lợi can thiệp tái tƣới máu yếu tố định định chụp PET chuyển hoá FDG tim đánh giá khả sống tim Trong nghiên cứu, có tới 35,2% 105 vùng khảo sát thuộc nhóm cần đánh giá khả sống tim FDG PET/CT, 11,4% định can thiệp cần qua đánh giá XHTMCT Các nghiên cứu lớn giới cho thấy nhóm BN suy tim, NMCT có LVEF =< 35% cần đƣợc đánh giá khả sống tim định can thiệp tái tƣới máu không phù hợp làm gia tăng tỉ lệ biến cố tim mạch rõ rệt so với điều trị nội khoa Trong nghiên cứu, LVEF pha nghỉ pha gắng sức xạ hình Gated SPECT tƣới máu tim có tƣơng quan chặt (r = 0,9) không khác biệt rõ rệt (< 5%, p > 0,05) Tƣơng quan LVEF siêu âm Simpson Gated SPECT pha gắng sức chặt 0,6 khác biệt 7,3 ± 10,4 (p < 0,05) phù hợp với nghiên cứu trƣớc trung tâm Do tầm quan trọng việc đánh giá LVEF tiêu chuẩn để xét định can thiệp tái tƣới máu mà “tiêu chuẩn vàng” đánh giá khả hồi phục tim sau can thiệp tái tƣới máu Ở trung tâm tim mạch giới, đánh giá LVEF thƣờng đƣợc dùng kỹ thuật Y học hạt nhân với ƣu điểm độ xác, khách quan, so sánh nhiều lần 121 121 121 Quy trình chụp FDG PET đánh giá khả sống tim chủ yếu dùng nghiệm pháp kích hoạt Insuline nội sinh sử dụng Glucose đƣờng uống (Glucose loading) cho phép thu nhận hình ảnh chuyển hóa FDG tim đảm bảo phân tích kết Những BN có Glucose máu > mmol/dl ban đầu sau sử dụng Glucose đƣợc sử dụng Insuline nhanh tiêm tĩnh mạch với liều theo hƣớng dẫn thực hành hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ (2010), hình ảnh PET thu nhận đƣợc đáp ứng yêu cầu phân tích kết Liều FDG sử dụng 6,5 ± 0,6 mCi với thời điểm thu nhận hình ảnh sau tiêm FDG 75 ± 7,5 phút tƣơng tự nhƣ nghiên cứu giới Hình ảnh PET chuyển hóa FDG tim có biểu tổn thƣơng đối chiếu với xạ hình tƣới máu tim (khảo sát 105 vùng) gồm: Khuyết xạ nghi ngờ NMCT xạ hình tƣới máu tim nhƣng có chuyển hố FDG bình thƣờng: %; Khuyết xạ dạng mismatch (có khuyết xạ nhƣng chuyển hố FDG trì > =50%): 5%; Khuyết xạ dạng match (khuyết xạ mức độ nặng xạ hình tƣới máu tim chuyển hoá FDG < 50% so với tim lành): 14%; Khuyết xạ gồm mismatch match: 10% Trong 21,9 % khuyết xạ dạng mismatch có diện >= 10% tim thất trái, vùng với vùng có chuyển hóa FDG bình thƣờng (trên xạ hình MPI khuyết xạ cố định, mức độ nặng) cho phép tiên lƣợng khả hồi phục chức can thiệp tái tƣới máu Chỉ định can thiệp tái tƣới máu đặc điểm BN mà vùng tim nhánh động mạch vành Đối với BN NMCT, đánh giá để can thiệp phải xét đến có tổn thƣơng đa mạch khơng, bên cạnh vùng sẹo nhồi máu, diện tim sống thiếu máu có đánh kể khơng Những thơng tin cung cấp đầy đủ xét nghiệm điện tim, siêu âm tim nghỉ chí phƣơng pháp chẩn đốn hình ảnh giải phẫu nhƣ chụp động mạch vành qua dao chụp động mạch vành MSCT, MRI Chính vậy, cứu vào kết chụp mạch vành để can thiệp có tỉ lệ cao BN khơng có lợi ích tổn thƣơng sẹo nhồi máu, nghiên cứu cứu vào FDG PET MPI có tới 39,2% (17/55 vùng) tƣơng ứng với 17/55 động mạch vành thuộc nhóm này, chủ yếu thuộc vùng chi phối LAD (22,9 %), RCA (31,1%) 10,9 % (6/55) động mạch vành tổn thƣơng nhƣng việc can thiệp cần cân nhắc lợi ích (do diện thiếu máu 122 122 122 – 10 %) FDG PET giúp xác định thêm 27,3 % (15/55 vùng) có định can thiệp tái tƣới máu so với sử dụng xạ hình SPECT tƣới máu tim Bên cạnh BN khơng có định can thiệp tái tƣới máu, phƣơng pháp đánh giá khả sống tim cho phép vùng tim có khả hồi phục sau can thiệp Trong nghiên cứu, xạ hình SPECT tƣới máu tim 11,4% (trong 105 vùng khảo sát) có khả hồi phục sau can thiệp tái tƣới máu Các nghiên cứu giới cho thấy SPECT MPI đánh giá khả sống tim có độ nhạy 80 – 85 % độ đặc hiệu 70 – 80 % Nếu sử dụng FDG PET nghiên cứu, hình ảnh chuyển hóa FDG tim 25,7 % ( 105 vùng khảo sát) có khả hồi phục can thiệp tái tƣới máu Các nghiên cứu giới cho thấy FDG PET đánh giá khả sống tim có độ nhạy 90 – 95 % độ đặc hiệu 80 – 83 % Sự phù hợp xạ hình SPECT tƣới máu tim FDG PET xác định vùng (tƣơng ứng mạch vành) có định can thiệp r = 0,6 (p < 0,001) Nhƣ vậy, quy trình chụp FDG PET sử dụng nghiệm pháp kích thích insuline nội sinh glucose đƣờng uống kết hợp với isuline với FDG liều 6,5 ± 0,6 mCi, thời điểm thu nhận hình ảnh sau tiêm FDG 75 ± 7,5 phút đáp ứng yêu cầu thu nhận, xử lý phân tích hình ảnh Sử dụng xạ hình PET hình ảnh chuyển hóa FDG tim (kết hợp với xạ hình tƣới máu tim Tc99m – MIBI) 25,7 % có khả hồi phục can thiệp tái tƣới máu so với tỷ lệ 11,4% sử dụng xạ hình SPECT tƣới máu tim đơn [14] 123 123 123 KẾT LUẬN Mục đích luận văn là: Tìm hiểu hệ thống PET/CT ứng dụng kỹ thuật PET/T đánh giá khả sống tim điều trị bệnh động mạch vành khoa Y học Hạt nhân, Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 Trong luận này, thực đƣợc nội dung: Tìm hiểu tổng quan về: hệ thống PET/CT, ứng dụng tổng quát chuyên biệt PET/CT, tình hình nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật đánh giá khả sống tim sử dụng PET/CT nƣớc Nghiên cứu giải phẫu, sinh bệnh lý hệ động mạch vành ý nghĩa kỹ thuật đánh giá khả sống tim điều trị bệnh động mạch vành Đồng thời, tơi tìm hiểu kỹ thuật đánh giá khả sống tim: siêu âm tim, xạ hình SPECT tim, cộng hƣởng từ tim kỹ thuật FDG PET/CT tim Từ đó, so sánh tổng quát phƣơng pháp dựa số liệu thống kê nghiên cứu giới trƣớc Nghiên cứu chi tiết hệ thống PET/CT, giới thiệu dƣợc chất phóng xạ đƣợc sử dụng ghi hình PET/CT đƣa thơng số hệ thống PET/CT GE DSTE khoa Y học Hạt nhân – bệnh viện Trung Ƣơng Quân đội 108 Bƣớc đầu nghiên cứu đặc điểm hình ảnh FDG PET/CT đánh giá khả sống tim 35 bệnh nhân khoa Y học Hạt nhân, Bệnh viện Trung Ƣơng Quân đội 108 Kết nghiên cứu 35 bệnh nhân đƣợc chụp FDG PET/CT tim thực kỹ thuật siêu âm, cộng hƣởng từ, SPECT tim 25,7 % có khả hồi phục can thiệp tái tƣới máu so với tỷ lệ 11,4% sử dụng xạ hình SPECT tƣới máu tim đơn 124 124 124 Hƣớng phát triên đề tài: Để nghiên cứu kỹ luận văn tiếp tục phát triển hƣớng: Tìm hiểu sâu trình thu nhận, thuật tốn tái tạo hình ảnh phù hợp với thể trạng bệnh nhân, cho hình ảnh rõ nét xác 125 125 125 TÀI LIỆU THAM KHẢO Mackay J and Mensah G.A , "Deaths From coronary heart disease", The atlas of heart disease and stroke, WHO, Geneva, 2004, pp 48-49 Phạm Viết Tuân (2008) tìm hiểu đặc điểm mơ hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam năm năm từ 2003-2007 Luận án thạc sỹ y học., Trƣờng Đại học Y Hà Nội Đặng Vạn Phƣớc, Trƣơng Quang Bình (2006) Lịch sử, dịch tễ học tầm quan trọng bệnh động mạch vành, Bệnh động mạch vành thực hành lâm sàng, tr 1-12 NXB Y Học Lê Thị Thanh Thái cs (1998) Tình hình NMCT cấp nhập Khoa Nội Tim Mạch BVCR 1991- 1998, Kỷ yếu toàn văn đại hội tim mạch quốc gia lần thứ VII - 11/1998 Võ Quảng (2002) Bệnh động mạch vành Việt Nam, Kỷ yếu toàn văn tài liệu khoa học -Đại hội tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ VIII, tr 444-446 Beller GA (2001), “Ischemic cardiomyopathy: how to indentify appropriate candidates for revascularization ?” ACC Curr J Rev, 2001; Vol 10: 45 – James E Udelson, Vasken Dilsizian, Robert O Bonow (2011), “Positron Emission Tomography”, TECHNICAL ASPECTS OF IMAGE ACQUISITION, DISPLAY, AND INTERPRETATION, CHAPTER 17 Nuclear Cardiology, Part III Evaluatin of the Patient, Braunwald's Heart Disease 09th 2011,pp 308 Dilsizian et al (2009), “PET myocardial perfusion and metabolism clinical imaging”, ASNC imaging guidelines for nuclear cardiology procedures 2009, The American Society of Nuclear Cardiology, doi:10.1007/s12350-009-9094-9 126 126 126 Pete Shackett (2004), Nuclear medicine technology: Procedures and quick reference, Lippincott William & Wilkin, Philadelphia, USA 10.Hendel RC, Budoff MJ, Cardella JF, Chambers (2009),“ACC/AHA/ACR/ASE/ASNC/HRS/NASCI/RSNA/SAIP/SCAI/ SCCT/SCMR/SIR 2008 key data elements and definitions for cardiac imaging” J Am Coll Cardiol 53:XX–XX 11 Lloyd-Jones, D., Adams, R., Carnethon, M., De Simone, G., Ferguson, T.B., Flegal, K., et al (2009), "Heart disease and stroke statistics 2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee" Circulation, 119(3), pp 480-486 12 PGS Nguyễn Đức Thuận, Ts Nguyễn Thái Hà, “ Y học hạt nhân kỹ thuật xạ trị” 13 PGS TSKH Phan Sỹ An, “ Y học hạt nhân” 14 Lê Mạnh Hà, Nguyễn Kiều Ly, Nguyễn Thành Trung, Phạm Công Thành, Nguyễn Thế Thọ, Lê Ngọc Hà, Phạm Nguyên Sơn, “Bƣớc đầu nghiên cứu đặc điểm hình ảnh FDG PET/CT đánh giá khả sống tim”, tạp chí y dƣợc thực hành 175 số -2015, trang 89-99 127 127 127 ... Phân tích hình ảnh FDG PET/ CT đánh giá khả sống tim? ??108 4.3.1 Các tiêu đánh giá kết SPECT xạ hình tƣới máu tim 108 4.3.2 Phân tích hình ảnh FDG PET/ CT đánh giá khả sống tim .111 4.4 Phân tích... động hệ thống PET/ CT Hình 2.17 Thành phần hệ thơng PET/ CT Cấu tạo thiết bị PET/ CT đƣợc minh họa khối nhƣ hình 2.17 Theo đó, thiết bị PET/ CT gồm khối hệ thống giƣờng bệnh nhân, hệ thống CT, hệ thống. .. hình ảnh FDG PET/ CT đánh giá khả sống tim bệnh nhân bệnh viện trung ương quân đội 108 Chương đưa kết nghiên cứu ứng dụng PET/ CT đánh giá khả sống tim nêu lên ý nghĩa máy PET/ CT chiến thuật điều