BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM THỊ HƯƠNG THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU PHẪU THUẬT LẤY THAI ĐƯỢC GIẢM ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÁI BÌNH NĂM 2019 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2019 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM THỊ HƯƠNG THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU PHẪU THUẬT LẤY THAI ĐƯỢC GIẢM ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÁI BÌNH NĂM 2019 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS.BS NGUYỄN CƠNG TRÌNH NAM ĐỊNH - 2019 i LỜI CẢM ƠN Trong trình nghiên cứu hồn thành chun đề này, tơi nhận giúp đỡ tận tình thầy cô, anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, người thân gia đình quan có liên quan Tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Điều dưỡng Sản phụ khoa, Thầy cô giảng dạy Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định tận tình hướng dẫn bảo tơi năm học qua Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn: Thạc sỹ - Bác sỹ Nguyễn Cơng Trình, tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình học, thực hồn thành chun đề tốt nghiệp Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Thái Bình, tập thể Y bác sỹ, Điều dưỡng, Hộ sinh, Cán Khoa Gây mê Hồi sức cho hội học chuyên sâu lĩnh vực điều dưỡng, tạo điều kiện, giúp đỡ, động viên tơi q trình học tập, cơng tác nghiên cứu Tôi xin bày tỏ biết ơn đến người thân yêu gia đình, bạn bè đồng nghiệp gần xa, đặc biệt anh chị em khóa động viên, giúp đỡ tơi tinh thần vật chất để tơi hồn thành chun đề Nam Định, tháng năm 2019 Người làm báo cáo Phạm Thị Hương ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan báo cáo chuyên đề riêng tơi Nội dung báo cáo hồn toàn trung thực, khách quan chưa áp dụng Báo cáo thân thực giúp đỡ Giáo viên hướng dẫn Nếu có điều sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Người làm báo cáo Phạm Thị Hương iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN……………………………………………………….…………… i LỜI CAM ĐOAN………………………………………………………………….ii MỤC LỤC…………………………………………………………………………iii DANH MỤC HÌNH …….………………………………………………… ……iv ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1 Khái niệm đau 1.1.2 Sinh lý đau 1.1.3 Phân loại đau 1.1.4 Nguyên nhân đau 1.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến cảm giác đau 1.1.6 Nhận định đánh giá đau 1.1.7 Kiểm soát đau lâm sàng 11 1.1.8 Mổ bắt thai (Mổ lấy thai) 16 1.2 Cơ sở thực tiễn 19 CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 32 2.1 Năng lực chuyên môn điều kiện hạ tầng Bệnh viện Phụ sản Thái Bình 32 2.2 Thực trạng giảm đau thuốc sau phẫu thuật lấy thai 33 2.2.1 Giảm đau thuốc 33 2.2.2 Giảm đau không dùng thuốc 34 2.3 Những ưu điểm, nhược điểm nguyên nhân 34 2.3.1 Ưu điểm 34 2.3.2 Nhược điểm 35 2.3.3 Nguyên nhân 35 CHƯƠNG 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 37 3.1 Đối với Điều dưỡng 37 3.2 Đối với Bệnh viện Phụ sản Thái Bình, Khoa Gây mê Hồi sức 37 3.3 Đối với người bệnh gia đình người bệnh 38 KẾT LUẬN 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO iv DANH MỤC BẢNG, HÌNH Bảng 1.1 Kết đánh giá cường độ đau………………………………… …….11 Hình 1.1 Thước đo độ đau (VAS) 11 Hình 1.2 Thang sử dụng thuốc giảm đau bậc Tổ chức Y tế Thế giới 13 Hình 1.3 Kim Tuohy 23 Hình 1.4 Bộ Catheter Perifix 24 Hình 1.5 Tư nằm nghiêng 25 Hình 1.6 Gây tê màng cứng 25 Hình 1.7 Giọt nước “treo” đốc kim 26 Hình 1.8 Giọt nước bị hút vào 26 Hình 1.9 Chọc kim theo đường 26 Hình 1.10 Kỹ thuật sức cản 27 Hình 1.11 Hướng kim đường đường bên 28 Hình 1.12 Gây tê ngồi màng cứng vùng ngực 29 Hình 1.13 Đánh giá mức độ liệt theo Bromage 30 Hình 1.14 Sự phân bổ thuốc tê khoang màng cứng 31 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau dấu hiệu gặp nhiều bệnh nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh phải khám bệnh điều trị Theo Bonica J.J (1978), 58% người bệnh ung thư có dấu hiệu đau triệu chứng chủ yếu Đau gặp lứa tụổi từ trẻ em đến người già Có tới 5% - 15% trẻ em tuổi vị thành niên phàn nàn đau; người già gặp nhiều hơn, gần 30%; tỉ lệ người bệnh đau mạn tính phải dùng thuốc giảm đau họ morpin khoảng 20% - 30% (Dawn A M., 2005) Đau nỗi ám ảnh nhiều người bệnh sau phẫu thuật Nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Thu (2010) cho thấy 100% người bệnh đau sau phẫu thuật ổ bụng Vì vậy, giảm đau giúp cho người bệnh có sống tốt hơn, chất lượng trách nhiệm cán y tế, có đội ngũ Điều dưỡng viên đông đảo Đau cảm giác báo hiệu tổn thương thực thể chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý Ngưỡng đau phụ thuộc vào người bệnh, có người bệnh xác định xác mức độ đau họ Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới ngưỡng đau tuổi, nghề nghiệp, nhận thức, kinh nghiệm cá nhân người bệnh Bên cạnh đó, văn hóa, tính cách sắc tộc, cảm xúc, thể trạng, tình trạng sức khỏe ảnh hưởng tới mức độ đau Tuy nhiên, người bệnh khơng có trách nhiệm phải thuyết phục với người điều dưỡng họ đau mà trách nhiệm người điều dưỡng phải lắng nghe người bệnh Tỷ lệ mổ lấy thai ngày gia tăng thập kỷ qua, kể nuớc phát triển Sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật hiệu quan trọng, sản phụ trải qua mổ lấy thai phải tránh đau sau phẫu thuật ưu tiên cao cho họ Quản lý đau sau mổ có tác dụng lâu dài, đau sau phẫu thuật cấp tính nghiêm trọng có liên quan đến đau kéo dài, sử dụng opioid cao hơn, phục hồi chức chậm, tăng trầm cảm sau sinh Giảm đau hiệu sau mổ lấy thai giúp sản phụ cải thiện khả hoạt động tương tác với họ Kế hoạch cụ thể người bệnh cần xác định bối cảnh bệnh tật nội khoa hay tâm thần, đau mãn tính trước phẫu thuật kinh nghiệm sau sinh Hiệp hội đau Hoa Kỳ khuyến cáo kế hoạch quản lý đau sau phẫu thuật nên bắt đầu giai đoạn tiền phẫu Bác sĩ nên tập trung cá nhân cho việc quản lý đau chu phẫu, thông qua cách tiếp cận đa phương thức Bệnh viện Phụ sản Thái Bình hàng năm tiếp đón hàng chục ngàn sản phụ đến khám, chờ sinh sinh mổ Khoa Gây mê Hồi sức Tỉ lệ phẫu thuật lấy thai ngày cao, nguyên nhân khách quan chủ quan Với số lượng trung bình khoảng 650 ca phẫu thuật lấy thai/ 800 tổng số ca phẫu thuật, tỉ lệ mổ chiếm 40% Do công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ln quan tâm trú trọng, có chăm sóc giảm đau cho người bệnh phương pháp gây tê màng cứng Công tác lãnh đạo bệnh viện thầy thuốc ngành sản khoa, ngoại khoa đặc biệt thầy thuốc GMHS quan tâm Tuy nhiên việc đẩy mạnh sinh hoạt chuyên đề, nghiên cứu thực tiễn, khoa học dựa chứng hạn chế, Do việc dùng phương pháp gây tê màng cứng giảm đau cho người bệnh sau phẫu thuật nói chung phẫu thuật lấy thai nói riêng cịn dựa vào kinh nghiệm Để kiểm soát đau, Điều dưỡng viên cần phối hợp với người bệnh gia đình người bệnh để xác định nguyên nhân, đặc điểm, yếu tố ảnh hưởng tới đau Trên sở có kế hoạch can thiệp để kiểm sốt đau cho người bệnh hiệu Có nhiều phương pháp để kiểm sốt đau, gồm biện pháp khơng dùng thuốc, biện pháp dùng thuốc, loại trừ yếu tố ảnh hưởng Để điều trị đau có hiệu cho người bệnh, cần có chiến lược phối hợp biện pháp kiểm sốt đau cách tồn diện Để có sở thực chương trình nâng cao công tác quản lý đau, thực chun đề: “Mơ tả thực trạng chăm sóc sản phụ sau phẫu thuật lấy thai giảm đau phương pháp gây tê màng cứng Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2019” Với mục tiêu: Mơ tả thực trạng chăm sóc sản phụ sau phẫu thuạt lấy thai giảm đau phương pháp gây tê ngồi màng cứng Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2019 Đề xuất giải pháp nâng cao chăm sóc giảm đau phương pháp gây tê ngồi màng cứng sau phẫu thuật lấy thai Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2019 CHƯƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1 Khái niệm đau Đau cảm giác khó chịu mang tính chủ quan xuất lúc với tổn thương thực thể tiềm tàng mô tế bào, mô tả giống có tổn thương thực thể (Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (1980), viết tắt IASP) Như vậy, đau vừa có tính thực thể, cảm giác báo hiệu tổn thương thực thể Đau mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm chứng đau tưởng tượng, đau khơng có ngun Ngưỡng đau: - Cường độ kích thích nhỏ gây cảm giác đau gọi ngưỡng đau Cường độ kích thích mạnh gây cảm giác đau sau thời gian ngắn (1 giây), cường độ kích thích nhẹ địi hỏi thời gian dài (vài giây) gây cảm giác đau - Cường độ kích thích gây cảm giác đau đo nhiều cách phương pháp thường dùng dùng kim châm vào da với áp lực định (đo áp suất) dùng nhiệt tác động vào da (đo nhiệt độ) Kết thí nghiệm cho thấy: + Bằng cách dùng cường độ kích thích khác nhận thấy người bình thường có tới 22 mức nhận biết khác độ đau (đi từ mức không đau đến mức đau nhất) + Ít có khác cá thể ngưỡng đau ngược lại phản ứng với cảm giác đau lại khác cá thể chủng tộc 1.1.2 Sinh lý đau BỘ PHẬN NHẬN CẢM GIÁC ĐAU Vị trí: Có nhiều bề mặt da mô màng xương, thành động mạch, bề mặt khớp, lều não, khung vòm sọ Hầu hết mô tạng thể có phận nhận cảm cảm giác đau, nhiên mơ có tổn thương rộng, kích thích tập họp lại gây cảm giác đau nội tạng Các loại phận nhận cảm giác đau: - Bao gồm loại thụ cảm thể nhận cảm đau sau: + Các thụ cảm thể nhận kích thích học + Các thụ cảm thể nhận kích thích hóa học + Các thụ cảm thể nhận kích thích nhiệt + Các thụ cảm thể nhận kích thích áp lực - Một số phận nhận cảm chịu kích thích tác nhân học phận cảm giác đau nhạy cảm với kích thích học - Một số khác lại nhạy cảm với nhũng tác nhân kích thích nóng, lạnh phận nhận cảm giác đau nhạy cảm với kích thích nhiệt - Một số khác nhạy cảm với tác nhân hóa học phận nhận cảm hóa học - Mặc dù có số phận nhận cảm giác đau nhạy cảm với loại tác nhân nhìn chung hầu hết phận nhận cảm thường nhạy cảm với loại tác nhân kích thích ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC ĐAU VỀ HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Đường dẫn truyền cảm giác giác đau từ ngoại biên tủy sống: - Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống thân tế bào neurone thứ nằm hạch gai rễ sau đảm nhiệm + Sợi thần kinh cảm giác Aδ: Truyền với tốc độ 6-30 m/giây: cảm giác đau nhanh + Sợi thần kinh cảm giác C: Truyền với tốc độ 0,5-2 m/giây: cảm giác đau chậm Sự dẫn truyền cảm giác đau bị ức chế không gây cảm giác đau bỏng rát, đau sâu - Vì sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau có loại nên có kích thích với cường độ mạnh cho ta cảm giác đau “đúp”: sau kích thích có cảm giác đau nhói sau có cảm giác đau rát Cảm giác đau nhói đến nhanh để báo cho người ta biết có kích thích tác động có hại cho thể cần phải có phản ứng để khỏi kích thích có hại Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não: Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt xúc giác thô (sợi Aδ C) từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, sợi trục neuronee thứ hay neuronee ngoại vi kết thúc tiếp xúc với neuronee thứ hai sừng sau tủy sống theo 27 Hình 1.9 Chọc kim theo đường Chọc kim gây tê vào vị trí da vừa kim 19G dẫn đường, qua dây chằng gai với chiều vát kim hướng phía đầu (hình 1.12) Tiến kim vào dây chằng liên gai sâu khoảng - 3cm có cảm nhận rõ ràng việc tăng sức cản cảm thấy việc tăng sức cản kim vào dây chằng vàng (thường đẩy kim qua dây chằng liên gai vào dây chằng vàng trước lắp bom tiêm để thử sức cản) Ở mức này, rút nòng kim lắp bom tiêm thử áp lực vào đốc kim Nếu sử dụng sức cản nước muối sinh lý thi hút 5-10 ml vào bơm tiêm Giữ bơm tiêm tay phải (cho người thuận tay phải) với ngón, tỳ lên bít tơng Ngón ngón trỏ tay trái giữ chặt cánh đốc kim, mu tay trái tựa vào lưng Tay trái giữ ổn định kim có tác dụng “phanh” để ngăn ngừa việc tiến kim khơng kiểm sốt Sử dụng ngón tay phải để tạo áp lưng dương liên tục vào bít tơng tiến kim qua dây chằng liên gai vào dây chằng vàng Khi đầu kim nằm dây chằng liên gai cố thể chút nước muối vào mơ tổ chức mơ khơng có mật độ dày đặc, ln có sức cản đáng kể lên bít tơng Đơi sức cản giả gây số khó khăn việc tìm khoang ngồi màng cứng Khi đầu kim vào dây chằng vàng, thường có cảm giác tăng sức cản rõ rệt, dây chằng dai có mật độ dày Với áp lực dương liên tục lên bít tơng, tiến kim từ từ đầu kim qua dây chằng vàng nước muối tiêm cách dễ dăng vào khoang màng cứng, đồng thời ngừng 28 tiến kim (hình 1.13) Hình 1.10 Kỹ thuật sức cản Rút bơm tiêm luồn nhẹ nhàng catheter qua kim vào khoang màng cứng Catheter có đánh dấu khoảng cách từ đầu dây, cần tiến sâu vậo 15-18cm tính từ đốc kim để đảm bảo đủ chiều dài catheter vào khoang màng cứng Rút kim cách cẩn thận, đảm bảo catheter không kim Dấu vạch kim độ sâu kim từ da tới khoang màng cứng, khoảng cách giúp chứng ta xác định độ dài catheter tính từ da Ví dụ, độ sâu kim tính từ da vào khoang màng cứng 5cm, catheter cần rút để mức 10cm tính từ da để có độ dài 5cm nằm khoang màng cứng, độ dài thích hợp Kỹ thuật sức cản sử dụng khơng khí có chút khác biệt Lấy khoảng 5-10 ml khơng khí vào bom tiêm, lắp bom tiêm vào đốc kim đầu kim vào dây chằng liên gai Kẹp chặt hai cánh kim ngón ngón trỏ hai tay Ấn nhẹ bít tơng, có sức cản “bật lại”, tiến kim cách cẩn thận, mu hai bàn tay tựa vào lưng để có ổn định Sau 2-3mm, ấn nhẹ lại bít tơng, q trình lặp lại tiến kim cách cẩn trọng mô tổ chức Sức cản tăng cách đặc biệt kim vào dây chằng vàng, cần tiến kim thêm 2mm, thường có tiếng “lạo xạo” đặc trưng kim vào dây chằng vàng, Khi người thực kỹ thuật phải thực ý cẩn trọng, kim tiến 2mm 29 một, kim cần dừng lại trước chạm vào màng cứng Khi khí tiêm vào khoang ngồi màng cứng cách dễ dàng Rút bơm tiêm luồn catheter phần Kỹ thuật gây tê màng cứng theo đường bên Hình 1.11 Hướng kim đường đường bên Kim chọc đường hai gai sau mà lệch sang bên gai sau 1-2cm, chiều vát kim hướng phía đầu (hình 1.14) Tiến kim vng góc với da gặp mỏng cuống nhỏ chếch kim lên phía đầu khọảng 30° chếch so với đường 15° để trượt kim khỏi cuống nhỏ, mức kim tiếp cận gần với dây chằng vàng Sau tiến kim tìm khoang ngồi màng cứng nghiệm pháp sức cản - Gây tê ngồi màng cứng thực vị trí dọc cột sống thắt lưng cột sống ngực, cho phép sử dụng cho phẫu thuật thay đổi từ ngực đến chi Do gai sau cột sống ngực chéo vát, đặc biệt vùng ngực giữa, kim phải hướng phía đầu nhiều hon để đưa kim qua dây chằng lỉên gai vào khoang ngồi màng cứng (hình 1.15) 30 Hình 1.12 Gây tê màng cứng vùng ngực Gây tê ngồi màng cứng ngực kỹ thuật khó thực so với gây tê màng cứng vùng thắt lưng, nên thực bác sĩ có kinh nghiệm tự tin kỹ thuật gây tê màng cứng vùng thắt lưng + Liều test: tiêm 3ml lidocain 2% với adrenaline 1/200.000 (5 g/ml) để nhận biết có tiêm thuốc vào khoang nhện hay vào mạch máu không Nếu tiêm vào khoang nhện thành gây tê tủy sống, tiêm vào mạch máu với 15 g adrenaline nhịp tim tăng 20% Khi khẳng định đầu kim nằm khoang màng cứng bắt đầu tiêm thuốc Một số lưu ý thực kỹ thuật gây tê màng cứng - Gặp xương vị trí chọc kim: - Không luồn catheter: - Dịch chảy đốc kim: - Đau luồn catheter: - Chảy máu catheter: - Catheter hút trước tiêm liều thuốc tê gia tăng - Tất liều thuốc cho liều nhỏ tăng dần - Bệnh nhân theo dõi cẩn thận monitor dấu hiệu nhiễm độc sớm thuốc tê Đánh giá mức ức chế 31 Hình 1.13 Đánh giá mức độ liệt theo Bromage Đánh giá mức ức chế cảm giác nghiệm pháp châm kim (pinprick), mức ức chế giao cảm đo nhiệt độ da Dùng thang điểm Bromage (hình 1.16) để đánh giá ức chế vận động theo độ: liệt độ 0: bệnh nhân không liệt, gấp gối bàn chân; liệt độ độ 1: bệnh nhân co đầu gối (liệt phần); liệt độ 2: bệnh nhân co bàn chân (liệt gần hoàn toàn); liệt độ 3: bệnh nhân khơng co gối bàn chân (liệt hồn tồn) 1.2.4 Cơ chế tác dụng gây tê màng cứng Thuốc tiêm vào khoang màng cứng lan rộng lên xuống vị trí chọc kim 3-4 đốt sống, tới khoang cạnh sống qua lỗ liên đốt, phong bế dây thần kinh chi phối khu vực tương ứng Thuốc tác dụng lên dây thần kinh khoang cạnh sống, hạch thần kinh giao cảm cạnh sống, rễ thần kinh tủy sống, tủy sống Thuốc tê ức chế dẫn truyền xung động thần kinh cách ức chế di chuyển qua màng ion natri qua kênh natri, ức chế trình tạo điện hoạt động Khoảng 30% thuốc tiêm vào khoang màng cứng khuếch tán vào máu dịch não tủy, khoảng 70% nằm lại vùng tiêm khuếch tán từ từ vào máu (hình 1.17) 32 Hình 1.14 Sự phân bổ thuốc tê khoang màng cứng Thời gian tác dụng gây tê ngồi màng cứng phụ thuộc vào đặc tính thuốc tê, có hay khơng phối họp với adrenalin Nếu pha adrenalin vào dung dịch thuốc tê gây co mạch máu khoang màng cứng làm chậm hấp thu thuốc nên làm kéo dài thời gian tác dụng thuốc tê Ngồi cịn phụ thuộc vào tình trạng mạch máu khoang màng cứng Nếu mạch máu khoang ngồi màng cứng bị xơ hóa làm giảm hấp thu thuốc, có ứ đọng máu đám rối tĩnh mạch khoang màng cứng thuốc tê bị hấp thu nhanh Mức độ mạnh giảm đau phụ thuộc vào đậm độ thuốc tê sử dụng, sợi thần kinh có bọc myelin hay khơng; thuốc tê sử dụng có nồng độ thấp có sợi giao cảm bị ức chế, dùng nồng độ cao thứ tự bị ức chế sợi cảm giác vận động 1.2.5 Biến chứng tác dụng không mong muốn Một số biến chứng nghiêm trọng xảy gây tê màng cứng Các phương tiện hồi sinh tim phổi chuẩn bị sẵn thực kỹ thuật gây tê màng cứng - Tụt huyết áp - Ức chế lên cao - Ngộ độc thuốc tê - Tê tủy sống toàn - Biến chứng chọc thủng màng cứng - Tụ máu màng cứng - Nhiễm khuẩn - Gây tê màng cứng thất bại CHƯƠNG LIÊN HỆ THỰC TIỄN 2.1 Năng lực chuyên môn điều kiện hạ tầng Bệnh viện Phụ sản Thái Bình Thái Bình từ lâu tỉnh đầu nước thực sách Dân số Kế hoạch hóa gia đình, góp phần ổn định dân số, phát triển dân sinh Lĩnh vực khám, chữa bệnh, chăm sóc sinh đẻ, phát triển chuyên ngành sản, phụ khoa 33 quan tâm phấn đấu Đảng nhân dân tỉnh để thành lập Bệnh viện Phụ sản Với quan tâm đạo Tỉnh ủy, HĐND UBND tỉnh đến tháng năm 2000 Sở y tế lập dự án thành lập Bệnh viện Phụ sản Sở Y tế lập Dự án thành lập Bệnh viện Phụ sản Đến tháng 8/200 đề án trình lên Bộ Y tế Chính phủ, Bộ Y tế đồng ý cho thành lập Bệnh viện Phụ sản Thái Bình Ngày 20/01/2001 hội trường bệnh viện Đa khoa tỉnh, lễ công bố Quyết định số 1727QĐ-UB ngày 18/12/200 UBND tỉnh Thái Bình ơng Bùi Tiến Dũng - Chủ tịc UBND tỉnh ký việc ”Thành lập Bệnh viện Phụ sản tỉnh Thái Bình” Theo định này, Bệnh viện có 03 phịng 11 khoa Căn vào định UBDN tỉnh cho 100 giường bệnh kế hoạch, từ năm 2001 Đến số giường bệnh tăng lên 400 giường, 15 khoa phịng Trong điều kiện khó khăn sở, trang thiết bị, nhân lực giai đoạn đầu thành lập, Bệnh viện quan tâm, đạo sát lãnh đạo tỉnh, Sở Y tế giúp đỡ Bệnh viện Đa khoa tỉnh đặc biệt đoàn kết, kỷ cương, trách nhiệm tập thể lãnh đạo cán nhân viên bệnh viện nên mục tiêu khám chữa bệnh an toàn, hiệu cho phụ nữ trẻ sơ sinh đảm bảo tốt đồng thời bệnh viện có kế hoạch cử cán đào tạo kỹ thuật để Bệnh viện Phụ sản Thái Bình bước phát triển Theo thống kê Khoa Gây mê Hồi sức, hàng năm có khoảng 9000-9500 người bệnh phẫu thuật, phẫu thuật lấy thai chiếm 80% tỷ lệ bệnh nhân sử dụng dịch vụ giảm đau sau mổ chiếm 60% mổ lấy thai chiếm 80% tổng số mổ số bệnh nhân sử dụng dịch vụ giảm đau phương pháp gây tê màng cứng sau mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 55% 2.2 Thực trạng giảm đau thuốc sau phẫu thuật lấy thai Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2019 Bệnh viện Phụ sản Thái Bình hàng năm tiếp đón hàng ngàn sản phụ đến khám, chờ sinh sinh mổ Khoa Gây mê Hồi sức Tỉ lệ phẫu thuật lấy thai ngày cao, nguyên nhân khách quan chủ quan Với số lượng trung bình khoảng 600 ca phẫu thuật lấy thai/ 750 tổng số ca phẫu thuật, tỉ lệ mổ chiếm 34 40% Do cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ln quan tâm trú trọng, có chăm sóc giảm đau cho người bệnh sau mổ lấy thai phương pháp gây tê ngồi màng cứng Cơng tác lãnh đạo bệnh viện thầy thuốc ngành sản khoa, ngoại khoa đặc biệt thầy thuốc GMHS quan tâm Tuy nhiên việc đẩy mạnh sinh hoạt chuyên đề, nghiên cứu thực tiễn, khoa học dựa chứng hạn chế, Do việc dùng phương pháp giảm đau cho người bệnh sau phẫu thuật phương pháp gây tê màng cứng nói chung phẫu thuật lấy thai nói riêng dựa vào kinh nghiệm Hàng năm Khoa Gây mê Hồi sức tiến hành phẫu thuật 8000-8500 ca, tỷ lệ mổ lấy thai cao với nhiều nguyên nhân định khác Phẫu thuật lấy thai phẫu thuật can thiệp vào ổ bụng tử cung, tổn thương cơ, mạch máu thần kinh, Tỉ lệ người bệnh đau sau phẫu thuật 100% với nhiều mức độ khác Việc dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật cần thiết, giúp cho người bệnh đỡ đau đớn, nâng cao thể trạng, giảm bớt lo âu, nhanh chóng hồi phục sức khỏe Đánh giá đau thầy thuốc điều dưỡng dựa kinh nghiệm quan sát người bệnh đau thuốc chăm sóc, chưa sử dụng công cụ đánh giá thang đau Qua khảo sát, tiến hành đánh giá tình trạng dùng phương pháp giảm đau sau phẫu thuật lấy thai phương pháp gây tê màng cứng với 150 ca, với trường hợp mổ lấy thai lần đầu, lần 2, lần kết sau: 2.2.1 Giảm đau thuốc: Các thuốc thường sử dụng cho người bệnh sau phẫu thuật lấy thai thuốc giảm đau Non-steroid, steroid thuốc giảm đau trung ương (họ morphin) Giảm đau thuốc gây tê kết hợp, gây tê vùng Tuy nhiên tùy người bệnh tùy loại phẫu thuật, tính chất phẫu thuật, tùy điều kiện hoàn cảnh kinh tế mà thầy thuốc định cho thuốc phương pháp giảm đau cho bệnh nhân khác Các kỹ thuật kiểm soát đau thuốc như: - Đường uống (hầu dùng) sau phẫu thuật người bệnh đau, uống có tác dụng giảm đau 24h đầu, khó thực với người bệnh sau phẫu thuật Qua khảo sát thấy 150/150 người bệnh ngày đầu không dùng thuốc giảm đau đường uống Từ ngày thứ có người bệnh định dùng thuốc giảm đau uống: ACTADOL (Paracetamol) 500mg x 4v/ngày Ngày thứ có người bệnh dùng thuốc giảm đau đường uống 35 - Đường đặt: đường thầy thuốc ưu tiên sử dụng nhiều Có tới 125 ca/ tổng sổ 150 ca khảo sát dùng thuốc đường đặt hậu mơn Thuốc thường dùng nhóm giảm đau Non-Steroid: NOVARTIS(Diclofenac sodium) 100mg x viên đặt hậu môn, thường 6h đầu sau phẫu thuật, tùy tình trạng đau, sởm hơn, liều điều trị thứ viên sau 12h Đối với trường hợp mổ lấy thai lần trở lên có cắt tử cung đờ tử cung sau mổ lấy thai, cho ngày đầu ngày thứ sau mổ Ngày thứ khơng dùng - Đường tiêm, truyền: đường thầy thuốc lựa chọn Qua khảo sát có 2/150 ca dùng đường tiêm bắp thịt: Morphinhydroclorid 10mg x ống tiêm bắp thịt dùng cho người bệnh sau phẫu thuật lấy thai/ sẹo phẫu thuật lấy thai cũ - Giảm đau phương pháp gây tê màng cứng: phương pháp người bệnh sử dụng dịch vụ nhiều Qua khảo sát có 82ca/ 150 ca người bệnh sử dụng phương pháp Thuốc dùng là: Marcain Fentanyl phối hợp, Người bệnh đặt Catherter vào L3-L5 Cứ lần người bệnh đau thầy thuốc cho bơm thuốc điều chỉnh liều giảm dần người bệnh hết cảm giác đau Thường kỹ thuật dùng ngày thứ ngày thứ sau mổ Ngày thứ dùng 2.2.2 Giảm đau khơng dùng thuốc: Qua khảo sát ngày thứ ngày thứ không dùng biện pháp này, thường ngày thứ có đau sau lần cho bú, tử cung co bóp, co rút người bệnh đau dùng biện pháp chườm nóng, nhiên thầy thuốc khơng khuyến khích phương pháp gây giãn, mềm tử cung, động chạm vết mổ gây đau phối hợp với tư vấn giải thích động viên an ủi người bệnh 2.3 Những ưu điểm, nhược điểm nguyên nhân 2.3.1 Ưu điểm - Người bệnh đau sau phẫu thuật chăm sóc tận tình, chu đáo; đa số hài lịng với chất lượng dịch vụ thời gian nằm viện - Đội ngũ thầy thuốc, điều dưỡng khoa có kiến thức, tận tâm với người bệnh, có kinh nghiệm chăm sóc, đánh giá dùng thuốc giảm đau kịp thời sau phẫu thuật - Luôn cung ứng đủ thuốc giảm đau với nhiều nhóm chủng loại khác để thầy thuốc ưu tiễn lựa chọn, triển khai số kỹ thuật giảm đau mới, đại, tăng 36 tính ưu việt, giúp người bệnh hưởng dịch vụ kỹ thuật tốt Về phía Bệnh viện nhân viên y tế: - Lãnh đạo Bệnh viện, Lãnh đạo khoa quan tâm tạo điều kiện, hỗ trợ, đạo công tác điều dưỡng, công tác chăm sóc người bệnh có chất lượng, chuyên nghiệp có hiệu Cơng tác chăm sóc người bệnh thuốc kiểm soát đau cho người bệnh sau phẫu thuật trọng quan tâm - Cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế Bệnh viện đại đáp ứng nhu cầu người bệnh tồn tỉnh Thái Bình tỉnh lân cận đến khám chữa bệnh dần đáp ứng nhu cầu chăm sóc tồn diện cho người bệnh - Đội ngũ bác sĩ có trình độ chun mơn cao, thường xuyên học tập để nâng cao trình độ với điều dưỡng phục người bệnh tốt nhu cầu họ - Bệnh viện áp dụng Thông tư 07/2011/TT-BYT “Hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện” - Điều dưỡng không thực y lệnh thầy thuốc mà chủ động chăm sóc, lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh sau mổ lấy thai, trọng công tác tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe chế độ dinh dưỡng, vận động, vệ sinh cho người bệnh Điều dưỡng viên thực tốt hai chức độc lập phối hợp 2.3.2 Nhược điểm - Số lượng điều dưỡng thiếu so với số lượng người bệnh ngày nhiều điều trị Khoa Gây mê Hồi sức nên phần ảnh hưởng đến việc chăm sóc người bệnh sau mổ lấy thai, thời gian dành cho tư vấn gần gũi, động viên an ủi người bệnh chưa nhiều - Một số trang thiết bị khoa thiếu để phục vụ cho nhu cầu chăm sóc tồn diện - Chưa triển khai việc đánh giá thang đau quản lý đau người bệnh sau phẫu thuật dựa sở khoa học dựa vào chứng Chủ yếu dựa vào kinh nghiệm cảm quan người thầy thuốc, điều dưỡng, cảm nhận người bệnh - Một số điều dưỡng trẻ vào nghề, điều dưỡng luân chuyển chưa có đủ kiến thức, kinh nghiệm để đánh giá kịp thời mức mức độ đau người bệnh - Triển khai kỹ thuật mới: giảm đau phương pháp gây tê màng cứng phương pháp giảm đau tối ưu, cần có ê kíp có trình độ cao, đào 37 tạo dùng thuốc chăm sóc theo dõi sát sao, giá dịch vụ cao, chi phí lớn, người dân có điều kiện tiếp cận dịch vụ 2.3.3 Nguyên nhân - Về phía thầy thuốc: Việc áp dụng quản lý đau đánh giá thang đau chưa thầy thuốc nói chung thầy thuốc ngoại khoa, sản khoa quan tâm, dùng thuốc theo kinh nghiệm - Về phía điều dưỡng: Phần lớn điều dưỡng chăm sóc đánh giá mức độ đau người bệnh dựa kinh nghiệm, phụ thuộc y lệnh thầy thuốc Điều dưỡng chưa cập nhật thông tin để sử dụng kỹ thuật quản lý đau đánh giá thang đau quy trình tiên tiến q trình chăm sóc người bệnh Việc chăm sóc người bệnh dựa vào chứng hạn chế thiếu đề tài nghiên cứu điều dưỡng khoa Các đề tài chăm sóc người bệnh sau mổ chưa làm Khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Một số điều dưỡng cịn hạn chế kỹ cơng tác tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe cho người bệnh khoa, phịng điều trị - Về phía Bệnh viện Khoa phòng: Chưa tổ chức buổi sinh hoạt theo chuyên đề: Quản lý đau người bệnh bệnh viện Công tác nghiên cứu khoa học cịn hạn chế, lưu lượng người bệnh đơng, lực lượng thầy thuốc điều dưỡng thiếu, chưa dành thời gian cho nghiên cứu khoa học Còn ngại chưa biết phương pháp làm đề tài hay nghiên cứu hay chuyên đề chuyên môn 38 CHƯƠNG ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 3.1 Đối với Điều dưỡng - Áp dụng đầy đủ quy trình điều dưỡng chăm sóc người bệnh nên khuyến khích áp dụng để nâng cao chất lượng chăm sóc - Người điều dưỡng cần nâng cao trình độ chun mơn nghiệp vụ, nâng cao kỹ chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật lấy thai, cần có trách nhiệm lĩnh vực chăm sóc tồn diện cho người bệnh Cập nhật kiến thức thang điểm đau đánh giá thang đau áp dụng vào thực tiễn cơng tác chăm sóc người bệnh - Để chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật lấy thai tốt người điều dưỡng phải hiểu nguy biến chứng xảy thời gian hậu phẫu, biến cố sảy người bệnh đau đớn Điều dưỡng phải áp dụng kiến thức vào chăm sóc người bệnh phải chăm sóc người bệnh dựa vào chứng - Điều dưỡng khoa cần có nhiều nghiên cứu khoa học công tác điều dưỡng khoa để có thêm chứng chăm sóc Tích cực làm đề tài chăm sóc người bệnh sau mổ lấy thai, chăm sóc người bệnh có cắt tử cung phẫu thuật lấy thai kỹ thuật họ vơ đau đớn, từ có cải tiến mang tính chất khoa học vào chăm sóc người bệnh - Tăng cường mối quan hệ với đồng nghiệp để học hỏi thêm kiến thức chuyên sâu biết phối hợp với thành viên khoa phịng Bệnh viện để việc chăm sóc cho người bệnh đạt hiệu cao - Điều dưỡng phải phát huy tối đa chức nghề nghiệp độc lập chăm sóc người bệnh nắm bắt thơng tin người bệnh, tinh hình ăn uống, vệ sinh, vận động, diễn biến bệnh, tư vấn nhằm đảm bảo chăm sóc tồn diện thể chất lẫn tinh thần cho người bệnh 3.2 Đối với Bệnh viện Phụ sản Thái Bình, Khoa Gây mê Hồi sức - Khoa Gây mê Hồi sức cần đầu tư thời gian, tham mưu vớì Hội đồng khoa học Bệnh viện tổ chức buổi hội thảo khoa học, sinh hoạt chuyên đề đánh giá thang đau quản lý đau cho người bệnh Bệnh viện có triển khai, đánh giá sử 39 dụng công cụ đánh giá thang đau - Tăng cường thêm nhân lực điều dưỡng cho cơng tác chăm sóc người bệnh, đặc biệt khoa có người bệnh chăm sóc cấp I hậu phẫu Tạo điều kiện thuận lợi cho điều dưỡng tập huấn, học tập nâng cao trình độ chun mơn nghiên cứu khoa học - Tạo môi trường Bệnh viện thân thiện; nơi điều trị, dưỡng bệnh an toàn tin cậy cho người dân ln gần gũi quan tâm giải thích động viên cho người bệnh hiểu rõ bệnh họ giúp họ sẵn sàng đón nhận vấn đề đến với họ - Hướng dẫn cho người bệnh nội qui khoa, phòng giúp họ tuân thủ theo qui định Hạn chế tình trạng người bệnh khơng hiểu hiểu sai hướng dẫn Điều dưỡng viên Giúp người bệnh hiểu quyền lợi nghĩa vụ, trách nhiệm đến khám điều trị bệnh viện - Thực tốt quy chế chuyên môn, làm tốt công tác quản lý đau, chăm sóc tốt người bệnh hậu phẫu, không để trường hợp kêu ca phàn nàn đau đớn sau mổ tai biến chuyên môn để người bệnh đau, nâng cao chất lượng công tác khám chữa bệnh cho người bệnh - Lấy ý kiến phản hồi từ phía người bệnh gia đình người bệnh thông qua tổ chức họp Hội đồng người bệnh thơng qua hịm thư góp ý cách cơng khai minh bạch đưa vào tiêu chí đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh 3.3 Đối với người bệnh gia đình người bệnh - Chủ động, tích cực với điều dưỡng phối hợp công tác chăm sóc người bệnh - Cần tin tưởng tuân thủ quy định Khoa, tham gia với điều dưỡng lập kế hoạch chăm sóc thực kế hoạch chăm sóc cho người bệnh để đạt hiệu cao - Có ý thức phịng chống bệnh tật viện việc tuân thủ hướng dẫn điều dưỡng tuyên truyền với người khác tham gia 40 KẾT LUẬN Thực trạng giảm đau phương pháp gây tê màng cứng cho người bệnh sau phẫu thuật lấy thai 100 % người bệnh theo dõi đau sau phẫu thuật lấy thai Khơng có trường hợp xảy tai biến đau hay biến cố khác 100% người bệnh dùng thuốc giảm đau sau mổ theo y lệnh Triển khai quản lý đau đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm đau nên khả kiểm sốt đau tốt, có chứng Tương tác mẹ tốt, người bệnh kiểm soát đau tốt nên họ chăm sóc con, cho bú tinh thần thoải mái nhanh phục hồi Người bệnh thầy thuốc, điều dưỡng quan tâm chăm sóc, khơng có biểu tiêu cực Tinh thần thái độ phục vụ tốt, tỉ lệ hài lòng cao, người dân yên tâm tin tưởng Đề xuất giải pháp Người điều dưỡng cần cần học tập nâng cao trình độ chun mơn nghiệp vụ, cập nhật kiến thức kiến thức chuyên ngành ngoại khoa, có kiến thức quản lý đau đánh giá thang đau Bệnh viện Khoa phòng triển khai đánh giá thang điểm đau quản lý đau cho tất người bệnh có đau, đặc biệt người bệnh đau sau phẫu thuật, cần có nhiều buổi thảo luận chuyên môn để điều dưỡng học tập kinh nghiệm, kiến thức từ đồng nghiệp góp phần chăm sóc người bệnh tồn diện Điều dưỡng phải phát huy tối đa chức nghề nghiệp độc lập chăm sóc người bệnh nắm bắt thông tin ngườỉ bệnh, biến chứng sau mổ, biến chứng đau, không để người bệnh đau đớn mà khơng có can thiệp từ phía chun mơn hay can thiệp khơng hiệu Lấy hài lòng người bệnh đến viện (khám, điều trị chăm sóc ) thước đo hiệu cơng việc chăm sóc bác sĩ, điều dưỡng nhân viên y tế TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ Y tế (2009), Điều dưỡng sản phụ khoa NXB Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2009), Tạp chí Y học thực hành, số 660, 661 Bộ Y tế (2001), Thông tư 07/2001/TT-BYT việc hướng dẫn cơng tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện, ban hành ngày 26/04/2001 Bộ Y tế (2010), Quy trình sàng lọc, chẩn đốn trước sơ sinh, Quyết định 573/QĐ-BYT, ban hành ngày 11/02/2010 Đại học Y Hà Nội (2015) Giáo trình Bệnh học Sản phụ khoa NXB Y học, Hà Nội Đại học Y Dược Huế (2015) Hướng dẫn sàng lọc trước sinh Đại học Y Dược Huế Tiếng Anh Caitlin Dooley Sutton, MD, Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA.Optimal Pain Management After Cesarean Delivery Article in Anesthesiology Clinics December, 2016 Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA.Postoperative Analgesia: Epidural and Spinal Techniques 09 Alexander Butwick, MBBS, FRCA, MS CHESTNUT’S MDCH • OBSTETRIC ANESTHESIA: PRINCIPLES 10 Sarah L Armtrong and Gary M Stocks Postoperative analgesia after caesarean delivery Oxford Texbook of Obstetric Anaesthesia 2016 11 Lisa Leffert, MF Anaesthesia for cerarean delivery Heather Nixon, MD Autodate 2018 ... sóc sản phụ sau phẫu thuật lấy thai giảm đau phương pháp gây tê màng cứng Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2019? ?? Với mục tiêu: Mô tả thực trạng chăm sóc sản phụ sau phẫu thuạt lấy thai giảm đau phương. .. phương pháp gây tê màng cứng Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2019 Đề xuất giải pháp nâng cao chăm sóc giảm đau phương pháp gây tê màng cứng sau phẫu thuật lấy thai Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2019. .. NAM ĐỊNH PHẠM THỊ HƯƠNG THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ SAU PHẪU THUẬT LẤY THAI ĐƯỢC GIẢM ĐAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THÁI BÌNH NĂM 2019 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT