BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI -  - TÔN ĐỨC QUÝ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIÊM GIẢM ĐAU KHÔNG STEROID TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CK CẤP I HÀ NỘI - 2013 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI -  - TƠN ĐỨC Q KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIÊM GIẢM ĐAU KHƠNG STEROID TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CK CẤP I Chuyên ngành: Tổ chức – Quản lý Dược Mã số: 62732001 Giáo viên hướng dẫn: - GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Nơi thực đề tài: - Trường Đại học Dược Hà Nội - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến: Ban Giám hiệu, Phòng sau đại học, Thư viện, Bộ môn trường Đại học Dược Hà Nội Các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội – người dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho suốt năm tháng học tập trường Đặc biệt, tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ thực luận văn Ban Giám đốc, Phòng tổ chức, Phòng tài kế tốn, Phịng KHTH, khoa lâm sàng cận lâm sàng Đặc biệt khoa Dược Bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà Tĩnh, tạo điều kiện cho học tập thu thập số liệu luận văn Tôi xin người thân yêu gia đình ln động viên, giúp đỡ tơi mặt; xin cảm ơn anh chị bạn lớp chuyên khoa cấp Dược K13 - Nghệ An, bạn bè thân thiết chia sẻ khó khăn sống giành cho tơi tình cảm, động viên suốt thời gian qua Xin chân thành cảm ơn tất giúp đỡ quý báu đó! Hà Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2012 Học viên Tôn Đức Quý MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN .3 1.1 LỊCH SỬ RA ĐỜI CỦA NSAID 1.2 CƠ CHẾ TÁC DỤNG 1.3 TÁC DỤNG CỦA THUỐC NSAID 1.4 DƯỢC ĐỘNG HỌC 1.5 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN .9 1.6 CÁC THUỐC NSAID THƯỜNG DÙNG 10 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 17 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.2.1 Cỡ mẫu dự kiến 18 2.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá 18 2.2.3 Nội dung khảo sát 18 2.2.4 Xử lý kết nghiên cứu 19 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 20 3.1.1 Tỉ lệ bệnh nhân phân phối theo giới tính 20 3.1.2 Tỉ lệ bệnh nhân phân phối theo tuổi 20 3.1.3 Mơ hình bệnh tật bệnh Cơ - Xương - Khớp bệnh viện ĐK Hà Tĩnh 21 3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CÁC THUỐC NSAID TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ - XƯƠNG - KHỚP 22 3.2.1 Các thuốc NSAID dùng điều trị 22 3.2.3 Các kiểu sử dụng thuốc 23 3.2.4 Phối hợp đường đưa thuốc khác 23 3.2.5 Đánh giá hiệu điều trị thuốc NSAID 24 3.3 KHẢO SÁT TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN (ADR) CỦA CÁC NSAID VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC 25 3.3.1.Các ADR gặp thuốc NSAID mẫu khảo sát 25 3.3.2.Yếu tố ảnh hưởng đến tai biến tiêu hoá thuốc NSAID 25 3.3.3 Chỉ định cách dùng thuốc NSAID 27 3.3.4 Sử dụng thuốc chống loét tiêu hóa 28 CHƯƠNG BÀN LUẬN 29 4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 29 4.2 VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CÁC THUỐC NSAID TRONG ĐIỀU TRỊ 29 4.2.1 Các NSAID dùng điều trị 29 4.2.2 Các kiểu phối hợp NSAID hiệu điều trị kiểu sử dụng NSAID 30 4.3 VỀ CÁC ADR GẶP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH KHẮC PHỤC 31 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 34 1/ KẾT LUẬN 34 2/ KIẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO 36 PHỤ LỤC: DANH SÁCH BỆNH NHÂN 38 DANH MỤC CÁC BẢNG, ĐỒ THỊ Bảng : Biểu đồ giới tính Bảng : Biểu đồ phân bố tuổi Bảng : Mơ hình bệnh tật Cơ – Xương – Khớp Bảng : Các thuốc NSAID sử dụng Bảng : Biểu đồ sử dụng thuốc NSAID Bảng : Các kiểu phối hợp thuốc NSAID Bảng : Tình hình bệnh nhân lúc viện Bảng : ADR Bảng : Sự liên quan ADR tuổi Bảng 10 : Thời điểm uống thuốc Bảng 11 : Các loại thuốc phòng điều trị hội chứng dày DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT NSAID: steroid) Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (Thuốc chống viêm không ADR: Adverse Drug Reaction (Tác dụng không mong muốn thuốc) BN: Bệnh nhân IU: International Unit (Đơn vị quốc tế) SD: Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) STT: Số thứ tự TB: Trung bình T ½: Thời gian bán thải THA: Tăng huyết áp WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) XN: Xét nghiệm ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, bệnh xương khớp chiếm tỉ lệ cao dân số giới Việt Nam Bệnh gặp lứa tuổi khác nhau, vùng miền địa phương khác vấn đề quan tâm toàn xã hội Bệnh gây huỷ hoại nhiều cấu trúc chức xương khớp nên làm cho bệnh nhân bị hạn chế vận động, cử động, lại khó khăn tổn thương biến dạng khớp Trong số thuốc giảm đau sử dụng nhằm giảm nhẹ triệu chứng, đưa lại thoải mái dễ chịu cho bệnh nhân, thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAID) sử dụng nhiều vừa giảm đau lại vừa kháng viêm Tác dụng điều trị chủ yếu NSAID dựa vào ức chế tổng hợp Prostaglandin, chất trung gian hóa học quan trọng phản ứng viêm đau Tuy nhiên, tác dụng phụ hay gặp thuốc NSAID gây viêm loét dày - tá tràng, chảy máu đường tiêu hóa Các tác dụng phụ dẫn đến làm giảm chất lượng sống người bệnh, phải điều trị thời gian dài vấn đề cần lưu ý người thầy thuốc kê đơn cho người bệnh Trên thị trường chế phẩm NSAID phong phú, đa dạng, có nhiều dạng bào chế, nhiều biệt dược nhà sản xuất khác Tuy nhiên, việc lựa chọn thuốc, dạng thuốc, cách dùng, thời gian dùng chưa trọng chưa thật hợp lý nguyên tắc Do đó, vấn đề sử dụng thuốc NSAID điều trị bệnh viện để phát huy tác dụng điều trị hạn chế tác dụng phụ thuốc vấn đề cần quan tâm Xuất phát từ thực tế nêu trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng viêm giảm đau không steroid điều trị bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh” nhằm mục tiêu sau:  Khảo sát tình hình sử dụng NSAID điều trị đau bệnh lý - xương - khớp  Khảo sát tác dụng khơng mong muốn đường tiêu hóa biện pháp khắc phục Từ mục tiêu trên, đề xuất biện pháp vấn đề sử dụng thuốc NSAID hiệu - an toàn điều trị cho bệnh nhân CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử đời thuốc NSAID: Ngay từ năm 460 - 377 TrCN, Hyppocrates người coi ông tổ nghề y, phát tác dụng giảm đau hạ sốt nước chiết xuất từ vỏ liễu (còn gọi thùy dương) Nhưng đến năm 1838 Raffaelle Piria (Ý) tinh chế Acid Acetylsalicylic từ vỏ này, 15 năm sau (1853) Charle Fredenic Gerherdt nhà hóa học người Đức chế tạo Acid Acetylsalicylic thành thuốc kháng viêm hạ sốt giảm đau nhân loại Đến năm 1899, sản phẩm Aspirin (Acid Acetylsalicylic) hãng Bayer lưu hành thị trường Cho tới 100 năm đời, Aspirin trọng dụng với nhiều tác dụng hứa hẹn như: chống kết tập tiểu cầu dự phòng nhồi máu tim, huyết khối Sau Aspirin, Phenylbutason (1949) Indomethacin (1964) tổng hợp Tiếp theo đời hàng loạt hệ thuốc NSAID khác như: Ibuprofen (1969), Fenoprofen (1970), Ketoprofen (1973), Naproxen (1973), Acid Tiaprofenic (1975), Sulindac (1977), Diflunisal (1977), Diclofenac (1979), Piroxicam (1981), Nimesulide (1983), Acemetacin (1985), Tenoxicam (1987), Meloxicam (1996), gần Celecoxib, Rofecoxib (1999) 1.2 Cơ chế tác dụng thuốc NSAID Tác dụng điều trị chủ yếu NSAID dựa vào ức chế tổng hợp Prostaglandin (PG) Enzyme tổng hợp PG cyclo - oxygenase (COX) PG sinh tổng hợp màng tế bào Màng tế bào chứa nhiều phospholipid, tác dụng phospholipase giải phóng acid béo tự khơng bão hồ, chứa 20 ngun tử carbon acid arachidonic chất tiền thân PG Dưới tác dụng PG synthetase acid đóng vịng oxy hố chuyển thành PG Bình thường lượng acid 3.2.4 Phối hợp đường đưa thuốc khác Bảng Các kiểu phối hợp thuốc NSAID TT Kiểu phối hợp Số lượng Tỷ lệ (%) Thuốc dùng đường uống 59 75.6 % Thuốc dùng đường tiêm 19 24.4 % Thuốc dùng đường uống + thuốc dùng 0% 78 100% đường tiêm Tổng cộng Nhận xét : - Sử dụng NSAID theo đường uống 75.6%, theo đường tiêm chiếm 24.4% - 100% sử dụng theo đường tiêm tiêm bắp - Khơng có trường hợp phối hợp sử dụng đồng thời 02 NSAID theo đường dùng khác ( Đường uống + đường tiêm), đường dùng ( Đường uống+ đường uống, đường tiêm + đường tiêm) 3.2.5 Đánh giá hiệu điều trị thuốc NSAID Hiệu điều trị đánh giá theo mức mà Bộ Y tế quy định trong hồ sơ bệnh án lúc bệnh nhân viện : - Khỏi - Đỡ, giảm - Không thay đổi - Nặng Mức thứ tử vong, nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp nên không đưa mức vào 25 Bảng 7: Tình trạng lúc viện 60 64.2% Số lượng 50 40 32.1% 30 20 10 2.5% 1.2% Khơng thay đổi Nặng Khỏi Đỡ, giảm Tình trạng Nhận xét : - Bệnh nhân " Khỏi" chiếm tỷ lệ cao 64.2% - Có bệnh nhân tình trạng đánh giá " Khơng thay đổi" bệnh nhân " Nặng hơn" Đây bệnh nhân già 70 tuổi mắc số bệnh kèm tăng huyết áp, tiểu đường nên đáp ứng điều trị bệnh nhân khơng tốt 3.3 KHẢO SÁT TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN (ADR) CỦA CÁC NSAID VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC 3.3.1.Các ADR gặp thuốc NSAID mẫu khảo sát Bảng 8: ADR 8.5% 2.5% 1% Hội chứng dày Dị ứng Khác Không 88% 26 Nhận xét: - Có trường hợp xuất ADR hội chứng dày chiếm 8.5% - trường hợp bị di ứng chiếm 2.5%, trường hợp sử dụng meloxicam tiêm - trường hợp chưa xác định ADR NSAID hay thuốc kèm nên chúng tơi xếp vào nhóm " ADR khác" 3.3.2 Khảo sát liên quan tỷ lệ gặp NSAID lứa tuổi Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến ADR NSAID bao gồm: tuổi người bệnh, tiền sử viêm loét dày - tá tràng, dùng phối hợp với corticoid Ở nghiên cứu ảnh hưởng tuổi người bệnh đến nguy tai biến tiêu hoá Bảng : Sự liên quan ADR tuổi ADR Số lượng tỷ lệ % Các nhóm tuổi < 30 Số lượng Hội chứng Tỷ lệ % dày % so với mẫu nghiên cứu 0 Tổng > 69 0% 0% 57.1% 0% 0% 4.9% 3.7% 8.6% 0 1 Số lượng Dị ứng 30 - 49 50 - 69 42.9% 100.0% Tỷ lệ % 0% 0% 50.0% % so với mẫu nghiên cứu 0% 0% 1.2% 1.2% 2.5% 0 1 0% 0% Số lượng Tỷ lệ % Khá 27 50.0% 100.0% 0% 100.0% 100.0% % so với mẫu nghiên cứu 0% 0% 0% 1.2% 1.2% 41 19 71 Số lượng Không Tỷ lệ % 2.8% 12.7% 57.7% 26.8% 100.0% % so với mẫu nghiên cứu 2.5% 11.1% 50.6% 23.5% 87.7% 2.5% 11.1% 56.8% 29.6% 100.0% % so với mẫu nghiên cứu Nhận xét: - ADR hội chứng dày 100% xảy bệnh nhân 50 tuổi, độ tuổi từ 50 -> 69 chiếm 57.1% - Dị ứng xảy trường hợp bệnh nhân 50 tuổi 3.3.3 Cách khắc phục tác dụng phụ thuốc NSAID kê đơn Theo lý thuyết thực tế điều trị chứng minh ADR thường gặp thuốc NSAID bệnh lý đường tiêu hóa Các biện pháp để hạn chế ADR đường tiêu hoá ghi bảng 10 Bảng 10 Thời điểm uống thuốc Số lượng Xa bữa ăn Trong, sau bữa ăn Nhiều nước 28 Tỉ lệ % 1.2 75 92.6 6.2 Bảng 10 Thời điểm uống thuốc Số lượng Xa bữa ăn Trong, sau bữa ăn Nhiều nước Tổng Tỉ lệ % 1.2 75 92.6 6.2 81 100.0 Nhận xét: - Trong tổng số 81 trường hợp dùng thuốc (bao gồm thuốc uống, thuốc tiêm), có 75 trường hợp định dùng thuốc trong, sau bữa ăn chiếm 92.6% Việc định dùng thuốc trong, sau bữa ăn với mục đích để tránh tác dụng kích ứng dày thuốc - Chỉ có trường hợp định dùng thuốc xa bữa ăn chiếm 1.2% 3.3.4 Sử dụng thuốc chống loét tiêu hóa Sử dụng kèm theo thuốc chống loét nhằm điều trị dự phòng, hạn chế tác dụng gây loét NSAID trình điều trị Bảng 11 : Các loại thuốc phòng điều trị hội chứng dày Thuốc Thuốc phòng điều Rabeprazol trị hội chứng dày Thuốc điều trị dày khác Tổng Nhận xét: 29 Số lượng Tỉ lệ % 75 98.7% 20 26.3% 76 100.0% - Có 76 trường hợp định dùng thuốc phòng điều trị loét dày Trong 81 trường hợp nghiên cứu có trường hợp bác sỹ không định dùng NSAID Như tỷ lệ dùng thuốc phòng điều trị loét dày chiếm 97.4% - Thuốc phòng điều trị loét dày dùng nhiều Rabeprazol chiếm 98.7% - Có 19 trường hợp dùng đồng thời thuốc chống loét dày, thường rabeprazol thuốc khác grangel 30 CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU Theo kết khảo sát ngẫu nhiên 81 bệnh nhân mắc bệnh Cơ Xương - Khớp Bệnh viện đa khoa Tỉnh bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao nam ( nữ chiếm 62%) Độ tuổi thường gặp bệnh trên 50 tuổi, chiếm 86.4% Xét mơ hình bệnh tật Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện đa khoa Tỉnh đa dạng, bao gồm nhóm bệnh, nguyên nhân vào viện hàng đầu người bệnh thoái hoá cột sống thắt lưng (chiếm 29.6%), thối hóa khớp gối (chiếm 28.4%) Điều phù hợp với mơ hình bệnh tật bệnh viện Trung ương Huế đề tài Nguyễn Thành Nam Nghiên cứu khảo sát Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ bệnh thoái hoá khớp cột sống chiếm tỷ lệ cao bệnh khớp (10, 41% ), Pháp tỷ lệ thông báo 28,64% Hầu hết bệnh nhân vào viện có triệu chứng sưng đau khớp nên việc định dùng NSAID cần thiết 4.2 VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CÁC THUỐC NSAID TRONG ĐIỀU TRỊ 4.2.1 Các NSAID dùng điều trị Các NSAID sử dụng với mục đích chủ yếu làm giảm đau, cứng viêm nhiều chứng đau thuộc bệnh cơ, xương, khớp Theo bảng 4, thuốc NSAID sử dụng trừ Meloxicam nằm phác đồ điều trị bệnh cơ, xương, khớp Bộ Y tế Tuy nhiên mẫu khảo sát tỷ lệ sử dụng thuốc lại cao so với thuốc khác (meloxicam dạng uống chiếm 35.2%) Điều có lẽ số nghiên cứu cho thấy Meloxicam có tác dụng ức chế chọn lọc COX-2 nên gây tổn 31 hại niêm mạc dày NSAID khác Thêm nữa, thời gian bán huỷ Meloxicam dài ( từ 15-20 giờ) nên cho phép dùng liều ngày, thuận tiện cho bệnh nhân tuân thủ định bác sĩ Mặc dù vậy, mức độ an tồn Meloxicam cần có thời gian để kiểm chứng nên việc sử dụng cần thận trọng Paracetamol (chiếm tỷ lệ 25.7%) dẫn chất para-aminophenol sử dụng phối hợp thêm với NSAID đơn độc với mục đích giảm đau cho người bệnh Đây thuốc giảm đau ngoại vi có tác dụng phụ Aspirin cường độ giảm đau nhau, đặc biệt giảm tác dụng phụ gây chảy máu kéo dài Aspirin Piroxicam thuộc nhóm oxicam có tác dụng chống viêm mạnh, liều dùng 20mg/ ngày hiệu lực tương đương có khả dung nạp tốt so với Aspirin Tác dụng giảm đau xuất nhanh Thời gian bán hủy piroxicam dài từ 45- 50 giờ, nên cho phép dùng liều 24 Tóm lại thuốc NSAID sử dụng phác đồ điều trị hợp lý đa số thuốc có tác dụng điều trị tốt Hiện với phát triển khoa học kỹ thuật có nhiều chế phẩm NSAID, có chế phẩm có ứng dụng công nghệ để hạn chế tác dụng phụ Do đó, việc lựa chọn NSAID cách hợp lý, thích hợp cho người bệnh cụ thể, mục đích điều trị cụ thể vấn đề cân nhắc để an toàn hiệu 4.2.2 Các kiểu phối hợp NSAID hiệu điều trị kiểu sử dụng NSAID Các thuốc NSAID đưa vào thể đường uống, tiêm đường uống đường lựa chọn chủ yếu (75.6%) đường dùng thuận tiện cho bệnh nhân 96.3% sử dụng NSAID để điều trị, có 03 trường 32 hợp (chiếm 3.7%) không sử dụng NSAID mà sử dụng paracetamol đơn độc Theo kết nghiên cứu 100% NSAID sử dụng đơn độc Sau trình điều trị, số bệnh nhân có kết tốt, giảm triệu chứng sưng đau, vận động bình thường chiếm tỷ lệ cao (tỷ lệ bệnh nhân khỏi chiếm 64.2%) Điều cho thấy việc lựa chọn sử dụng thuốc NSAID điều tri bệnh lý khớp cần thiết, hợp lý hiệu 4.3 VỀ CÁC ADR GẶP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH KHẮC PHỤC Các ADR thuốc NSAID gặp trình điều trị chủ yếu tai biến tiêu hoá (8.5%) tai biến dị ứng (2.5%) Hầu hết NSAID có tác dụng phụ gây tổn thương niêm mạc dày với nguy xuất huyết dày tác động bảo vệ PGE2 Trên thực tế tỷ lệ viêm loét dày, tá tràng cao khơng thể soi dày đồng loạt cho tất người bệnh dùng NSAID mà tiến hành soi dày cho người có tiền sử viêm loét dày, tá tràng, có tượng đau rát vùng thượng vị trình điều trị Biểu viêm dày người bệnh dùng NSAID phát qua nội soi dạng ban đỏ (phù nề, xung huyết), chấm chảy máu (thường nguyên nhân gây chảy máu tiêu hóa), trợt loét Các vết trợt thường nơng, bờ có nhiều vịng viêm dày lan tỏa Các loét cấp tính NSAID thường bé (đường kính