Đánh giá kết quả kỹ thuật mở thông dạ dày nuôi ăn qua nội soi tại Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng

Bài viết trình bày đánh giá kết quả kỹ thuật mở thông dạ dày qua nội soi trên bệnh nhân ung thư. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca. Tất cả bệnh nhân được thực hiện mở thông dạ dày nuôi ăn qua nội soi tại Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KỸ THUẬT MỞ THÔNG DẠ DÀY NUÔI ĂN

QUA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU ĐÀ NẴNG

NGUYỄN NGỌC SƠN1, NGUYỄN PHƯỚC KHÁNH1, PHẠM MINH NGỌC2

Mục tiêu: Đánh giá kết quả kỹ thuật mở thông dạ dày qua nội soi trên bệnh nhân ung thư

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca Tất cả bệnh nhân được thực hiện mở

thông dạ dày nuôi ăn qua nội soi tại Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng

Kết quả: Có tất cả 17 trường hợp bệnh nhân ung thư bị nuốt nghẹn hoặc ăn uống khó khăn được

thực hiện mở thông dạ dày nuôi ăn qua nội soi Trong đó có 16 nam và 1 nữ, tuổi trung bình 62,76 ± 10,75 Thời gian thực hiện thủ thuật là 10 ± 3 phút Không có tai biến trong lúc thực hiện thủ thuật Thời gian bơm ăn

là 4 giờ sau khi thực hiện mở thông dạ dày nuôi ăn qua nội soi

Kết luận: Kỹ thuật mở thông dạ dày nuôi ăn qua nội soi là an toàn và hiệu quả, giúp bệnh nhân tránh khỏi

một cuộc mổ

Từ khóa: Mở thông dạ dày, nội soi, PEG

ABSTRACT

Results on the percutaneous endoscopic gastrostomy at Da Nang Oncology Hospital

Objectives: To evaluate the results of Percutaneous endoscopic gastrostomy in cancer patients

Subjects and research methods: Descriptive studies of series of ca All patients underwent Percutaneous

Endoscopic Gastrostomy at Da Nang Oncology Hospital

Results: In all 17 cancer patients can’t eat or swallow were performed

Percutaneous endoscopic gastrostomy Total 17 cases include 16 males and 1 female, mean age 62.76 ± 10.75 The procedure is 10 ± 3 minutes There were no complications during the procedure The time for feeding is 4 hours after the endoscopic gastric feed opening

Conclusion: An Percutaneous endoscopic gastrostomy is safe and effective, helping patients avoid an

operation

Key words: Gastrostomy, endoscopy, PEG

1ThS.BS Khoa Ngoại 1 - Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng

2 BSCKI Khoa Nội soi và Thăm dò chức năng - Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng đối với

bệnh nhân ung thư Do vậy việc cung cấp dinh

dưỡng cho bệnh nhân ung thư luôn được cả bác sĩ

và bệnh nhân quan tâm Đặc biệt đối với bệnh nhân

bị mắc các loại ung thư vùng đầu cổ, lồng ngực sẽ

gây khó khăn hoặc gần như không thể ăn uống

Việc nuôi dưỡng kéo dài qua ống thông mũi-dạ dày

gây khó chịu cho bệnh nhân và có nhiều biến

chứng[1] Vì vậy việc nuôi ăn qua ống mở thông sẽ

có nhiều thuận lợi hơn, đỡ gây khó chịu cho bệnh

nhân hơn Đồng thời thực hiện thủ thuật mở thông

dạ dày nuôi ăn qua nội soi thành công sẽ giúp cho bệnh nhân tránh được một cuộc mổ

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả bước đầu của kỹ thuật mở thông dạ dày nuôi ăn qua nội soi được thực hiện tại

bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân được thực hiện thủ thuật mở thông dạ dày nuôi ăn qua nội soi tại Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả loạt ca

Sơ lược về kỹ thuật mở thông dạ dày nuôi ăn

qua nội soi[1]

Chỉ định

Tất cả các bện nhân có chỉ định nuôi ăn lâu dài

(từ 4 tuần trở lên) và đường tiêu hóa phải đảm bảo

chức năng tiêu hóa thức ăn (không nuốt được hoặc

nuốt nghẹn) Chúng tôi chỉ định mở thông dạ dày

nuôi ăn qua nội soi cho các bệnh nhân bị ung thư

vùng đầu cổ, thanh quản, thực quản gây biến chúng

nuốt nghẹn hoặc không thể nuốt

Chống chỉ định

Tất cả các trường hợp thành trước dạ dày

không áp sát vào thành bụng, cụ thể các tình huống

sau:

+ Báng: mức độ vừa và nặng

+ Béo phì

+ Gan lớn, đặc biệt là gan trái, lách to

+ Bệnh nhân đã cắt dạ dày

U thực quản, hạ họng: chống chỉ định khi ống

soi không qua được và không tiến hành nong được

qua nội soi

Các bệnh lý thâm nhiễm dạ dày, dãn tĩnh mạch

dạ dày

Rối loạn đông máu không điều chỉnh được

Bệnh nhân thẩm phân phúc mạc, bệnh lý dạ

dày tăng áp cửa

Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật

Bệnh nhân nhịn ăn uống 8 - 12 giờ trước thủ thuật

Xét nghiệm chức năng đông máu: PT, aPTT, INR, tiểu cầu

Ngưng các thuốc kháng đông như wafarin, heparin, chống ngưng tập tiểu cầu…

Kháng sinh dự phòng

Ký cam kết thủ thuật, phẫu thuật

Chuẩn bị thiết bị - dụng cụ

Máy soi soi dạ dày, kênh thủ thuật 2.8mm

Bộ kit mở dạ dày ra da ống Cliny của hãng Create Medic - Nhật Bản

Qui trình kỹ thuật

Thủ thuật mở dạ dày ra da được tiến hành với một êkíp gồm 2 bác sĩ và 1 điều dưỡng phụ dụng cụ Toàn bộ quá trình thủ thuật được thực hiện tại phòng nội soi, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn Bệnh nhân được gây mê tĩnh mạch để tránh kích thích

Quá trình thực hiện được chia làm 3 bước

Bước 1: Xác định vị trí mở thông trên thành bụng Đưa ống soi vào dạ dày, bơm hơi căng cho mặt trước dạ dày áp sát vào thành bụng Dùng ngón tay ấn lên thành bụng để chọn vị trí đặt ống thông Bước 2: Cố định thành dạ dày vào thành bụng Bước 3: Đưa ống thông vào trong lòng dạ dày Thời gian thực hiện khoảng 10 - 12 phút

Hình 1 Các bước cố định thành dạ dày vào thành bụng

Hình 2 Các bước đưa ống thông vào cơ thể

Hình 3 Các bước thực hiện mở thông trên bệnh nhân [4]

T heo dõi sau thủ thuật

Theo dõi các biến chứng sau thủ thuật: Chảy

máu, tràn khí, tràn dịch ổ bụng, viêm phúc mạc, đau

vị trí đặt ống thông…

Bắt đầu nuôi ăn 2 - 4 giờ sau thủ thuật

Số lượng dịch nuôi ăn bắt đầu với 40ml/4h, sau đó

tăng dần 25ml/ mỗi 12h để đạt 250ml/4h

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 12/2016 đến tháng

8/2019, có tất cả 17 trường hợp bệnh nhân được

thực hiện thủ thuật mở thông dạ dày nuôi ăn qua

nội soi

Tuổi trung bình 63,64 ± 10,75

Giới tính

Triệu chứng

Nuốt nghẹn Nuốt khó/ không thể nuốt

14

3

82,35 17,65

Bệnh lý nền

Bảng 1 Kết quả mở thông dạ dày nuôi ăn/ qua nội soi

Chúng tôi thực hiện kỹ thuật mở thông dạ dày

nuôi ăn qua nội soi chủ yếu trên bệnh nhân ung thư

thực quản có triệu chứng nuốt nghẹn (chiếm

70,59%) Các bệnh nhân này được chỉ định mở

thông dạ dày nuôi ăn trước khi hóa xạ trị triệt để

Có 05 trường hợp ung thư đầu cổ xâm lấn làm cho

bệnh nhân không thể nuốt hoặc nuốt rất khó khăn,

trong đó có 01 trường hợp ung thư vòm đã xạ trị,

tiến triển; 01 trường hợp ung thư hạ họng xâm lấn;

01 trường hợp ung thư amydal xâm lấn và 01

trường hợp bướu giáp lớn xâm lấn

Thời gian thực hiện thủ thuật ngắn, khoảng 10

phút và không có tai biến, biến chứng trong và sau

thủ thuật

BÀN LUẬN

Việc nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa thường

được chọn lựa vì phù hợp với chức năng sinh lý

đường tiêu hóa, giá thành thấp và nguy cơ thấp

hơn so với nuôi dưỡng bằng đường ngoại vi

Nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa giúp mau lành vết

thương, giảm tình trạng nhiễm trùng và giảm thời

gian nằm viện

Dựa vào thời gian cần nuôi dưỡng, người ta

chia làm 2 loại:

Nuôi dưỡng ngắn hạn (< 4 tuần): Thường nuôi

dưỡng qua ống thông mũi - dạ dày (nasogastric

tube) hay mũi - ruột (nasoenteric tube)

Nuôi dưỡng dài hạn (long - term feeding):

thường thì thời gian nuôi dưỡng từ 4 tuần trở lên,

các phương pháp mở dạ dày nuôi ăn là:

+ Mở dạ dày ra da qua nội soi (PEG:

Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)

+ Mở hổng tràng ra da qua nội soi (PEG-J:

Percutaneous Endoscopic Gastrojejunostomy)

+ Mở dạ dày ra da dưới màn hình x-quang

(Pecutaneous Radiologic Gastrostomy)

+ Phẫu thuật (Surgical Gastrostomy)

Mở dạ dày ra da qua nội soi thường được lựa

chọn đầu tiên vì: giá thành thấp, tỷ lệ thành công cao

(95%), có thể thực hiện ngay tại giường bệnh,

thời gian thực hiện thủ thuật ngắn (15 - 30 phút),

chỉ cần tiền mê, cho ăn sớm sau thủ thuật (8 - 24h),

việc rút ống nuôi ăn đơn giản và hầu hết không có

dò sau khi rút ống nuôi ăn[1]

Mở thông dạ dày nuôi ăn qua nội soi giúp đặt

ống thông vào dạ dày xuyên da mà không cần phẫu

thuật Chủ yếu có hai kỹ thuật được áp dụng:

Kỹ thuật kéo của Ponsky - Gauderer và kỹ thuật đẩy

của Russell Trong kỹ thuật kéo, ống thông được

kéo qua miệng, thực quản, xuyên thành dạ dày ra

da, ngược lại trong kỹ thuật đẩy, ống thông được đặt

từ ngoài da xuyên qua thành dạ dày Cả hai phương pháp đều có các ưu và khuyết điểm riêng Khi rút bỏ ống thông, đầu ống thông kiểu kéo bị cắt bỏ có thể làm tắc ruột trong khi đó chỉ cần xả khí bong bóng đầu ống thông kiểu đẩy là có thể rút bỏ ống thông

dễ dàng Phương pháp kéo có thể gây hiện tượng gieo rắc tế bào ác tính hay vi trùng dọc theo đường

dạ dày - da do phải kéo ống thông qua vùng hầu họng và thực quản gây nhiễm trùng hay di căn vết rạch da Trong trường hợp hẹp thực quản do hóa chất hoặc ung thư, phương pháp đẩy giúp thực hiện thành công cao hơn phương pháp kéo[2] Chúng tôi sử dụng bộ dụng cụ mở thông dạ dày nuôi ăn Cliny của hãng Create Medic - Nhật Bản Với bộ dụng cụ này chúng tôi thực hiện theo nguyên

lý đẩy của Russell Tuy nhiên, với việc sử dụng dụng

cụ cố định thành dạ dày kiểu Funada II giúp việc

cố định thành dạ dày vào thành bụng được thực hiện một cách nhanh chóng và an toàn Hơn nữa

sự cải tiến của dụng cụ kim PS giúp cho việc thực hiện thủ thuật thuận tiện hơn

Thời gian thực hiện thủ thuật của chúng tôi trung bình chỉ khoảng 10 phút ngắn hơn so với tác giả Lê Quang Nhân là 15 phút[2]

Về tai biến và biến chứng khi thực hiện thủ thuật, chúng tôi không có trường hợp nào bị chảy máu, tràn khí tràn dịch hay viêm phúc mạc Có 02 trường hợp bị đau vị trí đặt ống thông, được xử trí bằng thuốc giảm đau Nhiều nghiên cứu cho thấy

tỉ lệ tai biến biến chứng thấp, trong đó tỉ lệ tử vong

1 - 3% và tỉ lệ biến chứng 10 - 20% Trong nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc Lưu Phương[3] thì tỉ lệ biến chứng chảy máu chiếm 2,5%

KẾT LUẬN

Mở thông dạ dày nuôi ăn qua nội soi là thủ thuật an toàn và hiệu quả Với việc sử dụng bộ dụng

cụ mới gips cho việc thực hiện thủ thuật được nhanh chóng và thuận tiện hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Mở thông dạ dày nuôi ăn qua nội soi, Phác đồ điều trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013

2 Lê Quang Nhân, Nguyễn Thúy Anh, 2012, “Kết

quả ban đầu mở dạ dày ra da qua nội soi” Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16(3), trang 37 - 39

3 Trần Ngọc Lưu Phương, Trần Thị Nhã Đoan,

2013, “Mở dạ dày qua da qua nội soi: báo cáo

loạt ca”, 17(2), trang 56 - 62

4 Naoki Ocumura., et al, 2015, “Percutaneous endoscopic gastrostomy with Funada - style gastropexy greatly reduces the risk of peristomal

infection” Gastroenterology Report, 3 (1),

pp 69 - 74

5 Toh Yoon E W et al., 2016, “PEG using novel

larger-caliber introduce technique kit: a

retrospective analysis”, Endoscopy International Open, 12, pp 57 - 63