CHƯƠNG Vi HƯớng dẫn chụp cắt lớp vi tính Viêm tụy cấp 182 Mục đích - Khẳng định chẩn đoán - Nghiªn cøu triƯu chøng - Theo dâi tiÕn triĨn phát biến chứng - Hớng dẫn can thiệp Kỹ thuật: Từ vòm hoành tới tiểu khung, trớc sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, có đối quang ống tiêu hóa Những điểm phân tích Tìm hiểu tiền sử bệnh nhân Sự tồn sỏi túi mật, viêm tụy mÃn, viêm tụy cấp, uống rợu Tìm hiểu thời gian bắt đầu triệu chứng Cắt lớp vi tính tham gia làm bilan giai đoạn sớm, theo dõi tiến triển bệnh, phát biến chứng Phân tích tụy: Trong thể nặng nhu mô tụy không đều, không đặc hiệu giai đoạn đầu, có phù, ổ thiếu máu, ổ hoại tử Đánh gía xác từ ngày thứ 10 Phân tích mỡ quanh tụy Nghiên cứu ổ dịch tụy, vị trí, số lợng thể tích Thời kỳ viêm tấy bị loại bỏ, ngời ta không nói ổ dịch đặc tính không rõ lần cắt lớp Những ổ dịch thờng hậu cung mạc nối, khoang cạnh thận trớc trái, với thể nặng khoang cạnh thận sau, rốn gan, gốc mạc treo đại tràng ngang Nghiên cứu sỏi túi mật, sỏi đờng mật Nghiên cứu dấu hiệu bệnh lý gan Uống rợu nguyên nhân thứ viêm tụy cấp sau sỏi mật Nghiªn cøu dÊu hiƯu viªm tơy m·n ung th− tụy Nghiên cứu dịch ascite, tràn dịch màng phổi 10 Nghiên cứu xâm lấn mạc nối lớn 11 Nghiên cứu biến chứng sớm Apxe tụy tụy tiên lợng nặng, cần thiết phải dẫn lu Những biến chứng muộn nang giả tụy, giả phình động mạch, huyết khối tĩnh mạch mạc treo, tĩnh mạch lách, biểu tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chèn ép tiêu hóa 12 Xếp loại viêm tụy cấp Ngời ta sử dụng phân loại Balthazar để đánh giá mức độ viêm tụy, nhng không nhạy sinh hóa Cũng phân chia: - Garde A: Tuyến bình thờng - Garde B: Phì đại tụy lan tỏa khu trú, bờ không - Garde C: Mờ lớp mỡ quanh tụy - Garde D: Có ổ dịch cạnh tụy - Garde E: Có ổ dịch có tụy Garde A, B biến chứng ngợc với garde C, D, E 13 Chỉ định điện quang can thiệp 183 Viêm tụy cấp Đại cơng Viêm tụy cấp (VTC) tình trạng viêm cấp tính tụy với việc giải phóng men tụy tự động phá hủy tuyến tụy Viêm tụy thực chất tụy tấy đỏ, mà phù, hoại tử, chảy máu nhiều nguyên nhân, viêm hậu tình trạng Viêm tụy cấp bệnh lý cÊp tÝnh ỉ bơng, bƯnh cã thĨ cã nhiỊu biÕn chøng nguy hiĨm vµ tû lƯ tư vong cao Vì cần thận trọng trình chẩn đoán, theo dõi điều trị Ngày ngời ta phân loại thành thể: Phù tụy cấp (viêm tụy cấp thể nhẹ) viêm tụy cấp hoại tử chảy máu (viêm tụy cấp thể nặng) Giữa hai thể có thể trung gian, thờng song hành biểu lâm sàng, biến đổi sinh hóa tổn thơng quan trọng hình ảnh Thể nhẹ đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, thể hoại tử với mức độ hoại tử khác nhau, có thĨ cã diƠn biÕn xÊu dÉn tíi nhiƠm trïng, suy giảm tuần hoàn hô hấp, suy giảm nhiều tạng nhiều chức sinh tồn với tỷ lệ tử vong cao Trớc việc chẩn đoán hình ảnh tụy gián tiếp nh xem hình cản quang dày, tá tràng hay chụp mạch máu để thấy mạch máu quanh tụy Ngày có nhiều phơng pháp chẩn đoán hình ảnh để nhìn trực tiếp hình ảnh tụy nh siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hởng từ, siêu âm nội soi Siêu âm kỹ thuật đơn giản rẻ tiền, thực tất trung tâm y tế, thăm khám nhiều lần, phát đợc tổn thơng tụy tơy, theo dâi sù tiÕn triĨn cđa bƯnh, nh−ng cịng khó đánh giá tổn thơng tình trạng cấp cứu bụng chớng hơi, bệnh nhân to béo Trong cắt lớp vi tính ngày kỹ thuật để chẩn đoán VTC, tiên lợng, theo dõi phát biến chứng Góp phần định phơng hớng điều trị, cã thĨ h−íng dÉn ®iƯn quang can thiƯp VÊn ®Ị viêm tụy cấp chẩn đoán thể bệnh, đánh giá mức độ tổn thơng để định phơng pháp điều trị - Trên góc độ tiến triển bệnh, viêm tụy cấp nguồn gốc sỏi khác so với viêm tụy cấp có nguồn gốc rợu - Tuổi trung bình 50-60t, hay gặp nam giới Nguyên nhân: Hai nguyên nhân viêm tụy cấp rợu sỏi đờng mật chính, sỏi túi mật nguyên nhân tùy thuộc vùng đất khác Do rợu: Vai trò rợu thờng đánh giá khác nhau, thờng gây viêm tụy mÃn tính Do sái - Cã sái nhá ®−êng < 4mm túi mật nguy gây viêm tụy cấp - Có mối liên quan sỏi đờng mật với viêm tụy cấp, thờng gây dày ống túi mật, trào ngợc mật vào ống Wirsung - Tắc nghẽn Oddi gây tăng áp lực đờng mật, nứt vỡ ống ngoại tiết nhỏ thoát dịch tụy - Việt nam cần phải nói tới nguyên nhân giun èng mËt chđ vµ èng tơy, nguyên nhân hay gặp Các nguyên nhân khác (hiếm gặp) - Tăng mỡ- protein huyết (Hyperlipoprotéinémies) - Cờng cận giáp trạng (Hyperparathyroidie) - Rối loạn vận động tròn Oddi - Sau phẫu thuật: Viêm tụy, đờng mật, dày ghép thận, ghép tim - Sau chụp mật tụy ngợc dòng nội soi - Sau chấn thơng tụy - U tụy, nguyên phát hay di căn, nguyên nhân gây tắc ống tụy - Tụy chia (Pancréas divisum): Dẫn đến rối loạn tiết dịch tụy qua hai ống Wirsung Santorini 184 Tổn thơng giải phẫu bệnh 1.Viêm tụy cấp thể phù: Tuy to ra, phần hay toàn tụy, tụy có màu tái nhợt xám cắt có dịch ch¶y Cã thĨ sù phï nỊ chØ giíi h¹n ë tun tơy, cịng cã sù phï nỊ lan tổ chức xung quanh: mạc treo đại tràng ngang, mạc nối nhỏ, cuống gan, phúc m¹c, khoang sau m¹c Trong ỉ bơng cã thể thấy dich 2.Viêm tụy cấp hoại tử: Khi mỉ thÊy ỉ bơng cã Ýt n−íc m¸u, thờng màu đỏ sẫm, có đục, số lợng thay đổi từ vài mm dến hàng lít Hiện tợng hoại tử mỡ biểu vết trắng bóng nh vết nến thấy bề mặt tụy xung quanh tụy, gốc mạc treo đại tràng ngang, có lan tỏa khắp bụng phúc mạc Tuyến tụy to ra, bờ ổ hoại tử màu xám xám đen lẫn với ổ chảy máu đỏ sẫm, khu trú phần tụy có lan rộng toàn tụy Hiện tợng hoại tử khu trú tụy có lan sang tạng lân cận (đại tràng ngang, dày tá tràng, lách ) Dịch tổ chức hoại tử khu trú quanh tụycũng nh lan theo rÃnh thành đại tràng xuống hố chậu, sau phúc mạc Chẩn đoán hình ảnh viêm tụy cấp Có nhiều mục đích - Khẳng định xác định chẩn đoán - Xác định rõ tính chất trầm trọng, góp phần tiên lợng - Tìm nguyên nhân - Theo dõi tiến triển phát biến chứng - Hớng dẫn cách thức điều trị - Tràn dịch màng phổi hay gặp tràn dịch màng phổi trái Có thể thấy hình ảnh phù phổi cấp Chụp cắt lớp vi tính Lợi ích - Phân tích tụy khoang cạnh tụy, đánh giá xác tình trạng nhu mô tụy - Đánh giá lan tỏa cđa ho¹i tư khoang m¹c, sau m¹c, hạ vị, trung thất - Phát sỏi ®−êng mËt chÝnh nhÊt lµ sái kĐt Oddi (enclavÐ au niveau de la papille) - Nghiên cứu dấu hiệu hớng tới chẩn đoán nguyên nhân nh rợu: gan nhiễm mỡ, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vôi hoá tụy Dấu hiệu nhu mô - Tơy to lan táa hc tõng vïng - Bê tụy không rõ nét tiến triển viêm, có phù nề bao quanh tụy - Dày mặt sau m¹c, m¹c treo ỉ bơng rÊt hay gặp bên trái - Trớc tiêm thuốc tụy giảm tỷ trọng, có mảng tăng tỷ trọng biểu chảy máu - Sau tiêm thuốc nhu mô tụy thờng không đồng tỷ trọng, với vùng giảm tỷ trọng tơng ứng với phù nề, ổ thiếu máu hay hoại tử - ống Wirsung bình thờng dÃn - Một thăm khám bình thờng loại trừ chẩn đoán viêm tụy cấp (28% VTC thể phù), ngợc lại thăm khám với viêm tụy cấp thể hoại tử phải chụp angioscanner, có bắt thuốc cản quang tơng đơng với phù nề hoại tử 185 Tụy không to bờ tụy không rõ xâm lấn lớp mỡ quanh tụy DÃn ống Wirsung Hoại tử nhu mô tụy trớc sau tiêm thuốc Dấu hiệu nhu mô - Thể vừa phải: Quan sát thấy mờ lớp mỡ cạnh tụy với tăng tỷ trọng, xóa vách mỡ tuyến, dày cân làm bờ tụy không rõ - Thể nặng: Viêm biểu bới khối giảm tỷ trọng, gianh giới không rõ (20-40HU), ổ viêm không cho phép dự đoán hình thành tổn thơng, tập hợp trình phù chảy máu, hoại tử ớc lợng tổn thơng tùy thuộc tùy thuộc mức độ hình thành chất tổn thơng, ổ viêm trở thành ổ dịch, có tỷ trọng dịch, bờ rõ nét, đợc xác minh sau tiêm thuốc cản quang Định khu tổn thơng: Tổn thơng viêm ổ dịch khu trú mặt trớc tụy, phía sau thành sau ổ bụng Vị trí hay gặp phía sau khoang mạc nối, khoang quanh thận trớc trái, gặp khoang quanh thận trớc phải cạnh sau thận Tổn thơng phối hợp: Không đặc hiệu thấy: - Dày cân sau phúc mạc, đặc biệt cân Gérota trớc trái - Dày thành tạng rỗng lân cận Dòng chảy tụy sang khoang cạnh thận trớc trái trớc phải 186 Đờng lan tỏa dòng viêm tụy 1: Khoang quanh thận trớc, 2: Phía sau khoang mạc nối, 3: Mạc treo đại tràng ngang, 4: Mạc treo, 5: Dạ dày, 6: Tá tràng, 7: Tụy, 8: Đại tràng ngang, 9: Quai ruột, 10: Thận trái Phát biến chứng - Tràn dịch khu tró: Cỉ tr−íng th−êng gỈp 7%, thĨ nỈng thấy tràn dịch màng phổi hay gặp bên trái, hai bên (1/3 trờng hợp), có rối loạn thông khí phía đáy phổi - Nang giả tụy: Là hình giảm tỷ gianh giới rõ, chảy máu tăng tỷ trọng - apxe không đồng tỷ trọng, bắt thuốc phần sau tiêm thuốc, có khí khối - Dòng hoại tử xa tơy: BiĨu hiƯn b»ng héi chøng khèi, tû träng dịch, không bắt thuốc cản quang Vị trí thay đổi: mạc nối nhỏ, khoang sau phúc mạc, rÃnh cạnh thận trái, có ý nghĩa tiên lợng ổ dịch mặt trớc tụy quanh tụy Nang giả tụy Ap xe tụy, có khí ổ dịch Tiên lợng viêm tụy cấp qua chụp cắt lớp vi tính Phân loại Hill Stade 0: Tụy bình thờng Stade 1: Tụy tăng kích thớc Stade 2: Tụy tăng kÝch th−íc víi x©m lÊn mì quanh tơy 187 Stade 3: Tụy tăng kích thớc có ổ dịch quanh tụy Stade 4: Có ổ dịch khoang cạnh tụy Stade 5: ổ dịch xa Phân loại Ranson A: Tụy bình thờng B: Tăng kích thớc tụy C: Viêm nhiễm tụy mỡ quanh tụy Phân loại theo Ranson Balthazar có bậc - Bậc A: Tụy bình thờng - Bậc B: Tụy to toàn khu trú, bờ tụy không - Bậc C: Mờ lớp mỡ quanh tụy, tụy to không đồng tỷ trọng - Bậc D: Viêm ổ dịch đơn độc quanh tụy - Bậc E: Viêm nhiều ổ dịch quanh tụy, có quanh tụy Giá trị dự đoán mức độ viêm tụy cắt lớp vi tính theo dõi biến chứng đà đợc Ranson Balthazar đề cập tới Mức độ A,B biến chứng apxe, ngợc lại mức C,D,E có nhiều biến chứng Phân loại theo Freeny - Độ A: Tụy bình thờng: Tụy ngấm thuốc không to - Độ B: Viêm tụy cấp thể phù: Tụy to bê kh«ng râ, cã phï tỉ chøc quanh tơy - Độ C: Phản ứng viêm quanh tụy, tụy hoại tử 50%, nhiều ổ dịch hoại tử lan tỏa, ap xe tụy phân loại theo tổn thơng cắt lớp vi tính xét nghiêm vi trùng: Dựa hình ảnh cắt lớp vi tính xét nghiệm vi trùng học, có giá trị để đánh giá tình trạng bệnh, tiên lợng nh định thái độ sử trí - Viêm tụy cấp thể phù - Viêm tụy cấp hoại tử: - Hoại tử vô trùng - Hoại tử nhiễm trùng - Ap xe tụy - Nang giả tụy Vấn đề quan trọng đánh giá tình trạng bệnh, xác định mức độ vị trí tổn thơng để có thái độ sử trí đắn kịp thời: Khi điều trị néi khoa, ngo¹i khoa, can thiƯp ngo¹i khoa nh− thÕ Biến chứng viêm tụy cấp Viêm tụy mng mủ - Là biến chứng nặng VTC, apxe tụy bắt buộc phải đặt drainage dới da, thờng xuất sau 2-4 tuần sau có viêm tụy hoại tử có dòng chảy tụy hoại tử cạnh tụy - Cắt lớp vi tính phơng tiện thờng xuyên sử dụng nhng hình ảnh không đặc hiệu: - Khối giảm tỷ trọng nhng 20HU, thành dày không đều, có bắt thuốc cản quang sau tiêm thuốc - Có tụy hay ổ dịch gây vi khuẩn yếm khí (30%), liên quan với thủng vào đờng tiêu hoá, khó chẩn đoán chụp cản quang đờng tiêu hoá nh chụp cắt lớp vi tính Cũng cần lu ý thủng nguyên nhân dẫn lu ổ áp xe dới da - Không có hơi, chẩn đoán đợc khẳng định chọc thăm dò vùng nghi ngờ xét nghiệm có vi khuẩn Cũng cần phải tránh chọc vào quai ruột, gây ổ viêm nhiễm vi khuẩn Nang giả tụy - Có nghĩa tồn ổ có tỷ trọng dịch vỏ, giàu amylase, thứ phát sau tích tụ dịch tụy hoá lỏng khu trú tổ chức viêm, giới hạn phản ứng viêm mô lân 188 cận Thời gian hình thành nang giả tụy sau ổ viêm chín, thành ổ dịch, có nghĩa sau tuần có dấu hiệu VTC Ngợc lại ổ viêm ổ dịch tự tiêu nhng nang giả tụy tồn lâu Có thể có nhiều nang giả tụy nang có vách nằm quanh tụy, nằm gan lách, trờng hợp ngoại lệ nang giả tụy thông với ống tụy - Hình ảnh: Trờng hợp điển hình khối rỗng âm, tỷ trọng dịch (0-20HU), giới hạn vỏ giả, nhìn đợc sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Một số nang giả tụy chứa tổ chức không đồng nhất, giàu echo tăng tỷ trọng mảnh hoại tử, chảy máu, viêm nhiễm hay dò vào ống tiêu hoá Nang giả tụy - Kích thớc thay đổi, khu trú xa tơy nh− tiĨu khung, trung thÊt, cã nã khu trú dới bao nhu mô lách, gan, thận - Sự thoái lui sảy nhng gặp sau tuần, gặp biến qua dẫn lu ống Wirsung, bào mòn ống tiêu hoá, vỡ ổ bụng gây viêm phúc mạc BiÕn chøng cđa nang gi¶ tơy: - Nang gi¶ tơy chủ yếu phát triển hậu cung mạc nối, vùng đàu tụy nguy chèn ép đờng mật tụy, gỈp chÌn Ðp trung thÊt sau d−íi - NhiƠm trïng bệnh cảnh apxe tụy - Chảy máu: Trên CLVT tăng tỷ trọng nang giả tụy, cần phải xác định nguồn gốc động mạch, giả phồng động mạch nguồn gốc từ nhú tĩnh mạch thành nang - Điều trị ngoại khoa hay Xquang can thiệp Chảy máu nang giả tụy Tiêu chuẩn để dẫn lu tụy - Tồn tuần - Đờng kính 5cm, theo dõi, kích thớc không giảm - Có biến chứng nh nhiễm trùng, chảy máu, thủng ổ bụng Biến chứng mạch máu 3.1 Bào mòn mạch máu trực tiếp: Bởi trình viêm nguồn gốc hình thành máu tụ cần nghi ngờ trớc khối không đồng nhÊt, c¾t líp vi tÝnh cã thĨ theo dâi sù tăng thể tích, chụp cộng hởng từ có giá trị chẩn đoán tốt nhờ dấu hiệu đặc trng 189 3.2 Giả phồng (Pseudo- anévrysme): Hiếm gặp nhng nặng vỡ Siêu âm màu, angioscanner, cộng hởng từ xác định chẩn đoán phân biệt với giả nang Nó phát triển từ động mạch lách, động mạch tụy, nhánh động mạch tụy Chụp mạch máu cần thiết để định điều trị ngoại khoa hay endovasculaire Giả phồng động mạch lách 3.3 Huyết khối tĩnh mạch mạc treo hay tĩnh mạch lách: Qua đờng tĩnh mạch cửa tĩnh mạch mạc treo tràng biểu thời kỳ cấp tính Trên hình ảnh CLVT không tiêm thuốc thấy hình ảnh tăng tỷ trọng tĩnh mạch dÃn rộng Sau tiêm thuốc cản quang thành mạch máu dày tăng tỷ trọng lòng mạch bị tắc nghẽn Sự chuyển dòng chảy tăng áp lực tĩnh mạch cửa huyết khối tĩnh mạch lách liên quan tới tĩnh mạch bờ cong nhỏ mạch máu mạc nối dày Đôi tồn tăng áp lực tĩnh mạch cửa đoạn chèn ép tĩnh mạch lách tổn thơng nhu mô tụy Cũng phát nhờ siêu âm Doppler Huyết khối tĩnh mạch thận tĩnh mạch chủ dới gặp 3.4 Thông động tĩnh mạch: Thờng lách, có nguồn gốc tăng áp lực tĩnh mạch cửa vùng, có rỉ ruột, chẩn đoán siêu âm Doppler, nghi ngờ phải chụp mạch máu Các biến chứng học (Mécanique): Chèn ép đờng tiêu hoá ổ viêm, ổ dịch giả nang, đặc biệt tá tràng - Hẹp đờng tiêu hóa: Có thể tá tràng hậu nang giả tụy chèn ép Hẹp đại tràng gặp thiếu máu, hay gặp đại tràng xuống - Dò dịch tụy: Dò tụy nhân chứng vỡ ống tụy hoại tử nang giả tụy Chụp ống tụy ống tụy- IRM để phát tổn thơng - Hoại tử ống tiêu hoá: Có thể dày tá tràng, đại tràng trờng hợp viêm tụy cấp nặng Cũng aéroportie Cuối phải nói đến hội chứng suy hô hấp cấp tính chảy máu tiêu hóa Chẩn đoán phân biệt - Viêm mật cấp tính, thủng dày, tắc ruột, viêm phúc mạc, viêm ruột thừa cấp, nhồi máu mạc treo, nhồi máu tim, phồng động mạch chủ bụng dọa vỡ - Khó chẩn đoán phân biệt với viêm tụy mÃn nhiều trờng hợp - Trong tất trờng hợp siêu âm cắt lớp vi tính có nhiều lợi ích, tránh can thiệp lợi, nguy hiểm để khẳng định tổn thơng Tiến triển tiên lợng Hội nghị ngoại khoa giới năm 1989 cho thấy có 15% bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử chảy máu đợc coi thể nặng, số lại viêm tấy lan tỏa tụy nhng vô khuẩn điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa có nhiễm khuẩn: Tình trạng diễn biến nặng lên điều trị nội khoa tích cực, siêu âm hay cắt lớp vi tính có dấu nhiễm khuẩn nh có vùng tụy chọc thăm dò qua da có mủ Tuy nhiên có dấu hiệu nhiễm khuẩn mà trì hoÃn mổ tỷ lệ tử vong cao Tỷ lệ tử vong khoảng 10%, gặp ë thĨ phï nỊ, rÊt cao (40%) ë thĨ ho¹i tư 190 §iƯn quang can thiƯp - Chäc d−íi da (Ponction percutanée): Có thể dới siêu âm hay cắt lớp vi tÝnh - DÉn l−u d−íi da (Drainage percutanÐe) KÕt luận - Ngày chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng chẩn đoán định phơng pháp điều trị viêm tụy cấp - Siêu âm thăm khám dễ dàng thực hiện, thăm khám bệnh nhân có hội chứng cấp cứu bụng - Chụp cắt lớp vi tính để khẳng định chẩn đoán, phát biến chứng, cho phép tiên lợng hớng điều trị - Các kỹ thuật khác nh siêu âm Doppler, siêu âm nội soi (échoendoscopie), để phát biến chứng hớng dẫn chọc dò dẫn lu Hớng dẫn chụp cắt lớp vi tính Viêm tụy mÃn Mục đích - Khẳng định chẩn đoán - Nghiên cứu biến chứng: Uống rợu nguyên viêm tụy mÃn (70-90%), sau nghiện rợu 10-15năm Nguyên nhân khác gặp: viêm tụy di truyền, cờng cận giáp trạng, tăng tiết nhày Kỹ thuật: Từ vòm hoành tới hết gan, tốt cắt xoắn ốc, trớc sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, có đối quang ống tiêu hóa Những điểm phân tích Nghiên cứu bệnh lý gan Nghiên cứu vôi hóa tụy: Vôi hóa ống tụy cần phân biệt với xơ vữa động mạch lách, vôi hóa tụy ngời có tuổi không uống rợu, vôi hóa u tụy (Cystadenomecarcinome) Vôi hóa xuất trung bình sau năm tiến triển (2/3 bệnh nhân) Giảm số lợng từ đầu đến đuôi tụy Nghiên cứu biến đổi kích thớc tụy Kích thớc tụy tăng giảm Chiều trớc sau bình thờng đầu tụy 15-30mm, thân tụy 10-20mm Nghiªn cøu d·n èng Wirsung D·n èng Wirsung thÊy u bãng Vater, phÝa trªn cđa sái Trong trờng hợp dÃn ống Wirsung thờng đầu tơy Nghiªn cøu dÊu hiƯu viªm tơy cÊp Nghiªn cứu giả nang tụy Giả nang tụy phát triển dọc theo dây chằng lách thận vùng rốn hay nhu mô lách, dây chằng gan dày, rốn cửa, thùy gan trái, hậu cung mạc nối, qua lỗ hoành lên trung thất sau, ăn mòn thành tĩnh mạch Nghiên cứu biến chứng mạch máu Giả phồng động mạch cã thĨ vµo ỉ bơng, èng Wirsung, èng tiêu hóa, dò động tĩnh mạch Tăng áp lực tĩnh mạch cửa chèn ép huyết khối tĩnh mạch lách tĩnh mạch mạc cửa Nghiên cứu hẹp èng mËt chđ Sù hĐp èng mËt chđ cã thĨ viêm nhiễm ống mật chủ tụy chèn ép giả nang 191 đoạn ngắn cần phải nghĩ tới tổn thơng u, đoạn dài nghĩ tới chế viêm nhiễm, bệnh lý viêm nhiễm hay thiếu máu Thấy phân biệt tầng bình thờng dày thành đại tràng cho phép loại trõ bƯnh lý u Ph©n tÝch mì bÊt th−êng đại tràng, đặc (densification), hạch, ổ dịch tồn d, ổ bụng Một dạng xâm lấn mỡ tổn thơng quan sát thấy bệnh Crohn, viêm đại tràng sigma, bệnh lý u Thấy ổ dịch cạnh đại tràng hay gặp bệnh Crohn, viêm đại tràng sigma Phân tích có hệ thống thông động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dới, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, thân tĩnh mạch cửa Khi thực cắt xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang, trở khác nhánh tĩnh mạch lớn mạc treo thời gian khác nhau, điều giải thích dòng rửa (flux de lavage) với máu không đối quang nữa, gây dơng tính giả có huyết khối nhánh lớn tĩnh mạch mạc treo Ngợc lại, không thực cắt xoắn ốc, gây âm tính giả không thông hệ thống tĩnh mạch cửa Nghiên cứu có hệ thống hạch cạnh đại tràng nơi khác Hớng dẫn dẫn lu ổ dịch tràn dịch (kích thớc, vị trí, khả vào đợc) Sự đánh giá xác quan trọng cần đợc thực ổ dịch kích thớc nhỏ viêm đại tràng sigma bệnh Crohn không cần thiết phải dẫn lu Túi thừa đại tràng sigma Mục đích - Khẳng định xác nhận chẩn đoán - Nghiên cứu biến chứng - Hớng điều trị - Phẫu thuật điện quuang can thiệp Không nhận rõ thủng không apxe, kh«ng nhËn râ ung th−: Qua soi hay chụp đại tràng đối quang thờng thực sau giai đoạn cấp cứu Kỹ thuật: Chụp từ trực tràng vòm hoành, đối quang ruột non, làm căng trực tràngsigma thuốc cản quang pha loÃng nớc Có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Những điểm phân tích Nghiên cứu dày thành sigma đo chiều dài rộng đại tràng sigma Dấu hiệu không đặc hiệu phì đại xơ ung th Dµy thµnh ≥ 4mm cđa tói thõa sigma toµn bé chu vi, đối xứng, vừa phải, trải rộng so với đại tràng bình thờng Nghiên cứu túi thừa sigma Không nhìn thấy túi thừa không đợc kết luận chẩn đoán Cũng nh không đợc khẳng định chẩn đoán Nghiên cứu xâm lấn lớp mỡ quanh quanh manh tràng Dấu hiệu không đặc hiệu Ung th thủng (hiếm gặp) có dấu hiệu nh Nghiên cứu dấu hiệu giÃn mạch máu Dấu hiệu biểu dải băng mỏng thẳng góc với thành lớp mỡ quanh sigma Độ nhạy dấu hiệu thấp (30%), độ đặc hiệu dự đoán dơng tính 100% Không thấy ung th Nghiên cứu tràn dịch hình cung vùng sigma Nghiên cứu viªm tÊy quanh sigma Nghiªn cøu apxe quanh sigma, dới hoành, rÃnh cạnh đại tràng đái chậu Trên cắt lớp vi tính, phân loại dựa vào phẫu thuật cho phÐp ph©n chia stades: - Stade 0: Apxe khu trú thành - Stade 1: Apxe nhỏ viªn tÊy < 3cm khu tró ë sigma - Stade 2: Apxe 5-15mm phát triển mạc treo sigma có với hạn với tạng lân cận 216 - Stade 3: Apxe phúc mạc sau phúc mạc - Stade 4: Viêm phúc mạc Nghiên cứu dò Nghiên cứu dò với âm đạo, bàng quang, thành bụng trớc 10 Nghiên cứu dấu hiệu tắc ruột non đại tràng 11 Nghiên cứu dấu hiệu viêm phúc mạc 12 Nghiên cứu tắc nghẽn niệu quản 13 Nghiên cứu huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng dới, viêm tĩnh mạch 14 Cần phải lu ý có cần phải điện quang can thiệp (chọc dò, dẫn lu) Ung th trực tràng Mục đích - Làm bilan đánh giá xâm lấn ung th trực tràng Cắt lớp vi tính giành cho ung th cố định Trong stades T1, T2 phân loại TNM A, B1 Dukes đợc đánh giá thấp so với siêu âm nội soi để đánh giá xâm lấn tầng khác thành trực tràng Trong trờng hợp u không cố định, phẫu thuật viên thói quen làm bilan đánh giá xâm lấn vùng Ngợc lại từ stade T3, B2 Dukes cần điều trị trớc (hoá chất, tia xạ) có thĨ phÉu tht c¾t bá) Kü tht: Chơp tõ tiĨu khung đến vòm hoành, tốt cắt xoắn ốc, có đối quang trực tràng (hơi, nớc, baryt pha loÃng) Những điểm phân tích Nghiên cứu khối u đo độ sâu độ cao Đo khoảng cách nâng hậu môn cực dới u Nghiên cứu xâm lấnlớp mỡ quanh trực tràng Nghiên cứu hạch quanh trực tràng, chuỗi hạch dới chậu, chuỗi hạch ®ïi bĐn, h¹ch c¹nh ®éng m¹ch chđ, h¹ch rèn tÜnh mạch cửa Thờng khó khăn đánh giá ác tính hạch, hạch 15mm coi nh hạch bệnh lý Xâm lấn cạnh hậu môn Nghiên cứu xâm lấn xơng cùng, cụt, xơng chậu Chỉ cần mở cửa sổ xơng thấy đợc tổn thơng xơng Nghiên cứu dò với tạng lân cận Dò với bàng quang, âm đạo, tử cung, hố ụ ngồi trực tràng (fosse ischio- rectales) Nghiên cứu xâm lấn tạng lân cận Xâm lấn túi tinh, tuyến tiền liệt, tử cung buồng trứng, thần kinh hông (neuf sciatique), niệu quản Nghiên cứu carcinose phúc mạc Những ổ tổn thơng nhỏ 1mm không nhìn thấy cắt lớp vi tính phát phẫu thuật 10 Nghiên cứu di gan, thợng thận, lồng ngực Nghiên cứu di gan đồng thời thay đổi thái độ phẫu thuật Nghiên cứu đợc coi nh để theo dõi sau cắt trực tràng, số lợng 10mm vùng quanh thực quản, dới vỏ trong(carinaire), hai bên khí quản Tỷ trọng hạch không thay đổi sau tiêm thuốc cản quan Có thể có vôi hoá hạch nhng giá trị đánh giá xâm lấn u Đôi phát thấy hạch cắt lớp vi tính có tiên lợng xấu Hạch ngà ba khí quản Ung th- thực quản di hạch cổ trái tr-ớc sau tiêm thuốc - Xâm lấn khí phế quản: Chụp cắt lớp với t bệnh nhân nằm ngửa cho phép nhạy phát biến dạng thành khí phế quản có liên quan hẹp u với mặt sau khí phế quản, 90% trờng hợp Tồn đè đẩy (refoulement), dịch chuyển (déplacement), hẹp kính khí phế quản, hình nối (manchonement) thành phế quản Thành không đều, đối xứng, cắt cụt (amputation) bờ, biến dạng, hình vệ tinh lòng theo trục khí phế quản mà giá trị cắt lớp vi tính cao nhiều so với nội soi khí quản Cắt lớp vi tính cho phép dự đoán khó khăn phẫu thuật qua đờng transhiatale xác định đợc xâm lấn màng sau khí quản Xâm lấn tim Xâm lấn khí quản - Xâm lấn động mạch chủ: Mất mặt phẳng mỡ động mạch chủ khối u không cho phép kết luận khó gỡ, mặt phẳng thờng không thấy bệnh nhân dinh dỡng Đôi 221 xuất lớp mỡ yếu tố đảm bảo bóc tách dễ dàng khối u Tồn biến dạng lòng động mạch chủ yếu tố xấu Trên thực tế xâm lấn u vào động mạch chủ bóc tách u tiến hành đợc - Tìm di phổi, gan, xơng, mô liên kết trớc sau trung thất, hạch đòn (Troosier) Sau cắt lớp vi tính cho phép phân loại giai đoạn cđa ung th− (TNM) theo sù x©m lÊn, sù hiƯn diện hạch, di u T gồm Tx tổn thơng chỗ T1 xâm lấn niêm mạc T2 xâm lấn T3 qua mạc N gồm No hạch vùng: N1 có hạch vùng M gồm Mo di xa M1 có di xa Định nghĩa giai đoạn I : T1 No Mo (UICC 1985) II : T2 No Mo III : T3 No Mo IV : tÊt c¶ T, tÊt c¶ N, M1 Phân loại cho CLVT theo Gayet Cs Giai đoạn I a b u < 1cm hạch quanh thực quản hay tâm vị Có hạch quanh thực quản hay tâm vị Giai đoạn II a b u > cm hay = 1cm cã h¹ch trung thÊt hay hạch chuỗi vành vị Giai đoạn III a b u hay hạch không cắt bỏ đợc có di hay hạch xa (quanh động mạch chủ, thợng đòn) Vai trò CLVT ung th thực quản Nội soi chụp lu thông thực quản hai phơng pháp phải đợc tiến hành trớc tiên Cắt lớp vi tính chủ yếu để: - Đánh giá lan tràn, phối hợp với siêu âm nội soi - Theo rõi sau điều trị - Chẩn đoán phân biệt tổn thơng hay thành thấy X quang - Nghiên cứu thủng thực quản di màng phổi, trung thất Hạn chế cắt lớp vi tính: - Đánh giá xâm lấn mô quanh thực quản cấu trúc bên cạnh thực quản khó khăn lớp mỡ tiếp xúc với u đà bị xâm lấn, mà tỷ trọng không thay đổi Không thấy lớp mỡ chứng xâm lấn Đánh giá xác xâm lấn di căn, phúc mạc, hạch hạn chế - Di gan với kích thớc nhỏ không đợc phát - Một vài hạn chế khác thuộc kỹ thuật: Bệnh nhân không nín thở lâu, bệnh nhân nuôi dỡng nguyên nhân tạo hình ảnh không ®Đp - Ngµy víi tiÕn bé cđa kü tht, cã thĨ c¾t xo¾n èc, c¾t nhanh, líp c¾t máng cho phép thực đợc nhiều lớp cắt bệnh nhân nín thở - Trong trờng hợp điều trị tia xạ hóa chất, cắt lớp vi tính phơng pháp để theo dõi kiểm tra hiệu điều trị 222 Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán bƯnh lý rt C¾t líp vi tÝnh th−êng thùc hiƯn sau khám xét điện quang nh chụp lu thông ruột non, đại tràng, siêu âm Những khám xét đà phát bệnh lý niêm mạc, viêm hay u, bệnh lý niêm mạc nh đè đẩy bên vào, cắt lớp vi tính cho phép phát khối thành ruột dới mạc, hay khối đờng tiêu hoá, nhng có từ kết bình thờng cắt lớp vi tính thấy đợc dầy thành ruột sau kết siêu âm hớng cho chẩn đoán Chỉ đinh cắt lớp vi tính thờng có dấu hiệu lâm sàng, có khối u ổ bụng, có dấu hiệu đau bụng không rõ nguyên nhân định số đau bụng cấp nh máu tụ, thiếu máu mạc treo, cắt líp vi tÝnh cịng cã thĨ dïng cho h−íng dÉn điều trị tia xạ Tiểu tràng Chuẩn bị bệnh nhân: Một ngày trớc khám cần ăn nhẹ, thức ăn Ýt chÊt b· Cã thĨ chän nh÷ng kü tht sau: - Baryt 2% ng 500ml tèi h«m tr−íc, 250 ml giê tr−íc chơp - 1000ml baryt láng chia làm lần cách 10 phút, tiến hành chụp thuốc tản ruột - Thụt tiểu tràng với baryt lỏng 1000-1500 ml qua sonde đặt tới góc Treitz sau bơm tạo đối quang - Có thÓ cho uèng Gastrografine, 370 mg ièt/ml, uèng lä 100ml, giê tr−íc chơp nÕu cã chèng chØ định dùng baryt - Tiêm cản quang tĩnh mạch 1ml/kg cân nặng sau chụp không cản quang - Nếu có khám tiểu tràng trớc chụp lu thông dễ định vị tổn thơng Khi khám để xem toàn ruột non không cần thiết phải dùng thuốc dợc lực để làm nhanh hay chậm lu thông nh primpéran, atropin Cắt lớp vi tính chụp lần nªn cã thĨ soi hay chơp kiĨm tra tr−íc b»ng X quang quy ớc để thấy đợc hình lu thông đà đạt yêu cầu Thờng không làm đối quang nh chụp phổ thông nên nhợc điểm cắt lớp vi tính - Về giải phẫu thấy hình nh X quang quy ớc, van Kerkring, độ dầy thành ruột (bình thờng 3mm, căng nhiều giảm 1-2mm) - Cắt lớp vi tính có u điểm X quang quy ớc thấy đợc cấu trúc thành ruột, biến đổi cạnh ruột, hạch, tạng liên quan thấy lớp cắt Yêu cầu thăm khám: Xác định vị trí tổn thơng, hay nhiều chỗ, đo độ dầy thành ruột ,chiều dài đoạn tổn thơng, đồng thành ruột, tình trạng lớp mỡ quanh ruột, tỷ trọng khoảng -125 đến -75 HU, tìm hạch, tụ dịch, thành ruột Nếu kỹ thuật tốt phân tích đợc tình trạng động mạch mạc trẻo tràng trªn, d−íi BƯnh lý viªm Viªm cÊp cã biÕn diƠn tạm thời, thành ruột sng ít, có tăng tiết dịch, hình cắt lớp vi tính đặc hiệu Bệnh Crohn - Hay đoạn cuối nhiều vị trí khác Những nang thành ruột sng lên tạo thành hạt dới niêm mạc, gây thành dầy, hình lồi lõm Thời gian sau lớp dới niêm mạc biến đổi chỗ xơ teo, chỗ phình có apxe, dính với có thông Các hạch lymphô to viêm chứa tổ chức hạt - Hình cắt lớp vi tính quan trọng thành ruột dầy tới 15 mm Do có tiết dịch, xơ, máu nên bờ ruột không rõ, khó thấy lớp mỡ rõ nét nh bình thờng Giai đoạn viêm cấp gây sng thành ruột bờ ruột có ranh giíi râ nÐt H¹ch m¹c treo dƠ thÊy chØ to mức trung bình tới 20mm Quá phát xơ -mỡ dấu hiệu dầy thành ruột khu trú hay gặp sau viêm Hình đờng dò thấy đợc nh hình sợi dây chứa khí hay thuốc cản quang - Lan tràn chung quanh thành vùng hoại tử thấy thành bụng, lng, trớc xơng Apxe hình ổ dịch với tỷ trọng giảm trung tâm nằm thành cơ, ruột cản quang tốt hình rõ 223 - Chụp sau tiêm cản quang tĩnh mạch Liều 1ml /kg cân nặng, tiêm khoảng thời gian 30s Hình bình thờng ruột cắt ngang vòng, vòng giảm tỷ trọng kính ruột, vòng tăng tỷ trọng cơ, hình thay đổi, nhỏ lại nhu động ruột Khi có viêm hình có viền giảm tỷ trọng xen phù nề niêm mạc, thân thành viêm dầy lên, thấy hình ổ dịch cđa apxe ë BƯnh lý u U lµnh: Cã thể u tuyến hay u mỡ, u cơ, u máu, nằm thành vị trí, phân biệt tỷ trọng trớc sau tiên cản quang U ác : Chỉ chiếm độ 5% u ác tính ống tiêu hoá * U dạng ung th (Carcinoid tumor): Với độ ác tính thấp nhng lâm sàng rầm rộ, ỉa chẩy mẩn da, hen, hở có liên quan đến tiết nội tiết nh hitamin, serotonin Đó hình nhân hay đờng kính từ 1-2 cm U thành làm thành dầy lên nhiỊu bê tua gai, mÊt ®éng cđa quai rt, quai ruột nh bị gẫy góc, tỷ trọng tăng nhiều sau tiêm, thấy đoạn dài Ung th tá tràng: Thành ruột dầy, tăng tỷ trọng sau tiêm cản quang Hình hạch nhỏ tăng sinh *U lymphô ác hay u sarcôm cơ, carcinoma tuyến - Thể cắt lớp vi tính khối phát triển thành ruột, bờ nhiều vòng kèm hình hạch mạc treo, hạch dọc động mạch chủ kèm theo u thành ruột Xung quanh hạch có hình co kéo hình - Thâm nhiễm lớp mỡ làm mạc treo co rút lại tạo nên hình nan hoa bánh xe nh thấy chụp lu thông ruột Sarcôm tiểu tràng Nhân di mạc nối lớn (Mũi tên đen) - Nếu sarcome thấy thành ống tiêu hoá dầy lên không đều, thành có ổ giảm tỷ trọng hoại tử Lòng ống khúc khuỷu nham nhở, có ổ giảm tỷ trọng, lệch tâm u cản trở đờng tiêu hoá phần gây tắc ruột Có thể thấy hình tròn tăng tỷ trọng lấn vào lòng ruột, hình nụ sùi u Đờng kính đoạn ruột có u to hẳn đoạn khác Khi tiêm cản quang thành ruột lấy cản quang rõ rệt - Trờng hợp u lympho thấy hạch chung quanh u carcinoid thờng không thấy hạch quanh tổn thơng - U tiểu tràng thời điểm chẩn đoán thờng muộn, tới 40% đà có hạch mạc treo hay di vào tạng 224 - Loại u cần chẩn đoán phân biƯt víi u tun nhu mao (villous adenoma), lo¹i u nhiều vòng, chân bám rộng tỷ trọng thấp khoảng 10 HU cấu trúc đồng Lymphôm không Hodgkin tiểu tràng U thành ruột nhiều múi Hạch mạc treo Viêm ruột thừa, apxe ruột thừa: Viêm ruột thừa định chủ yếu cắt lớp vi tính nhng thấy hình ruột thừa với hình cắt ngang đờng kính > 8mm chung quang có viêm thâm nhiễm vào lớp mỡ Biến chứng chủ yếu hay tìm apxe với hình ổ tỷ trọng mô mềm có ổ giảm tỷ trọng không hình thù rõ apxe Thành manh tràng sát dầy lên, lấy thuốc cản quang, có tụ hơi, nhiều trờng hợp khó phân biệt với u manh tràng hay ung th đại tràng lên Có thể thấy hình apxe viêm manh tràng sau mổ Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tínhviêm ruột thừa - Có hai tình huống: - Chụp cắt lớp tập trung hố chậu phải bề dày 5mm, không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch không tạo đối quang ống tiêu hóa - Hoặc chụp cắt lớp ổ bụng tiểu khung có tạo đối quang thuốc cản quang nớc ống tiêu hoá có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch - Trên thực tế chiến lợc thăm khám cắt lớp vi tính tùy thuộc vào định lâm sàng Nếu có nghi ngờ triệu chứng lâm sàng thực cắt lớp tập trung hố chậu phải, phát đợc biến chứng gần Nếu định lỡng lự chụp toàn ổ bụng có tạo đối quang ống tiêu hóa tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Có thể dựng 2D, thấy đợc vị trí giải phẫu ruột thừa Những yếu tố chẩn đoán cắt lớp vi tính - Ruột thõa cã cÊu tróc cđa rt tÞt, dÝnh víi manh tràng thờng nhìn thấy mặt bên Dấu hiệu viêm nhiễm làm cho tăng thể tích ruột thừa với nâng lên cao thành ruột thừa, hình cocarde, có xâm lấn mỡ ngoại vi Có thể nhìn thấy sỏi phân Trong trờng hợp có đối quang đại tràng, nhìn thấy 30% trờng hợp có dày khu trú hình tam giác thành manh tràng chỗ ruột thừa cắm vào, dấu hiệu arrow head sign Chẩn đoán trờng hợp nặng phát thấy apxe, plastron, viêm phúc mạc Sỏi ruột thừa Sỏi ruột thừa tiểu khung 225 Hình: Viêm ruột thừa cấp, hình tăng tỷ trọng tròn trớc đái chËu n»m HCP cã viỊn x©m lÊn phï nỊ cđa líp mì ỉ bơng Viªm rt thõa Viêm ruột thừa tiểu khung Những bẫy chẩn đoán - Dơng tính giả apxe ruột thừa nhầm với túi thừa đại tràng phải u manh tràng bội nhiễm có thủng - Cần phải nghi ngờ nhìn thấy ruột thừa bình thờng - Những dơng tính giả gặp phải điều trị phẫu thuật - Dơng tính giả siêu âm quai hồi tràng bình thờng hay bệnh lý ( bƯnh Crohn, viªm rt nhiƠm trïng) - Viªm h¹ch m¹c treo cã thĨ lÉn víi apxe rt thõa, nhng tồn dạng nhiều nốt giảm âm nhỏ không cã héi chøng u - Mét nưa sè ©m tÝnh giả siêu âm viêm ruột thừa đoạn xa (8%), mà 3cm đầu ruột thừa bình thờng Ngoài có nguyên nhân khác nh ruột thừa sau manh tràng khó nhìn thấy, bệnh nhân béo, vớng ruột - Âm tính giả cắt lớp vi tính không thấy xâm lấn mỡ quanh ruột thừa, mà lớp mỡ ổ bụng không nhiều bệnh nhân gày Rất hay gặp bệnh nhân bị nhiễm HIV 226 Đại tràng, trực tràng Kỹ thuật: Cho uống cản quang thụt cản quang baryt 2%, muốn xem thành đại tràng nhiều tác giả thụt nớc thờng, cản quang baryt chủ yếu xem tụ dịch ruột Khám trực tràng-đại tràng sigma, bàng quang phải đầy, tiêm 30 ml cản quang 1/2g trớc chụp Cắt lớp từ vòm hoành đến xơng mu, không có tiêm cản quang để quan sát gan Chỗ cần quan sát phải cắt 5mm Cần thiết phải đo: - Tỷ trọng vùng tổn thơng, tỷ trọng mỡ từ -150 đến -75 HU, tăng lên có phù, xơ, chảy máu hay thâm nhiễm - Chiều dầy thành đại tràng, thờng có độ dầy 5mm Bệnh Crohn (Viêm đại tràng hạt- Colite granulomateuse): Hình giống nh tiểu tràng có phối hợp tổn thơng tiểu tràng đại tràng tổn thơng gián đoạn kèm theo hình dầy nhiều thành ruột có rải rác ổ dịch thành Nếu tổn thơng liên tục thờng nhiễm khuẩn Bệnh Crohn toàn đại tràng Apxe lớn sát đái chậu Bệnh Crohn Thành đoạn cuối tiểu tràng dầy Viêm thâm nhiễm vào lớp mỡ Viêm loét viêm đại tràng-trực tràng chảy máu: Đó bệnh lý viêm mÃn có đợt cấp đợc coi tổn thơng tiền ung th Hình tổn thơng thành ruột dầy không đều, tăng tỷ trọng sau tiêm cản quang, thờng không cm, niêm mạc sng, có loét, xơ Tổn thơng kéo đoạn dài làm kính ruột nhỏ nhông cắt đoạn nh bệnh Crohn, có dịch hay khí Hình cắt ngang có hình bia hay hình quầng (halo), tâm thuốc cản quang, xung quanh viền niêm mạc dày, thành ruột tăng tỷ trọng có cản quang tĩnh mạch thấy đờng dò, hạch hay apxe nh bệnh Crohn Viêm đại tràng gây thiéu máu Tắc ruột viêm dính 227 Hơi động mạch mạc treo viêm hoại tử ruột RCH Lan từ trực tràng lên phía Tất niêm mạc tổn thơng Thành đại tràng bình thờng Bệnh Crohn Tổn thơng đoạn Tổn thơng niêm mạc gián đoạn Thành đại tràng dày Chẩn đoán phân biệt RCH bệnh Crohn Pôlip đại tràng: Nội soi làm nhiệm vụ cho chẩn đoán, chụp cắt lớp vi tính với thụt nớc cho thấy mức độ nhiều ít, tình trạng dầy mỏng thành đại tràng có viêm, tổn thơng xơ mỡ (sclérolipomatose) lớp mỡ viêm đại tràng mÃn pôlip Bệnh pôlip: Đại tràng trái viêm dầy giảm kính Viêm túi thừa đại tràng: - Hay gặp ngời cao tuổi nớc phát triển chế độ dinh dỡng, gặp tam chứng Saint (túi thừa, sỏi mật, thoát vị hoành) chụp có cản quang hình túi thừa dễ thấy, túi nhỏ sát thành đại tràng có hay không cản quang, viêm thành ruột dầy lên, nhng chu vi đối xứng nối với đoạn lành Trong túi thừa thờng có thuốc cản quang, nhiên đếm xác số lợng có số xẹp mỏng hay chứa phân nên lÉn víi h×nh rt chung quanh 228 Tói thõa sigma: Xâm lấn mỡ quanh sigma, dày thành đại tràng, ống tiêu hóa, nhiều túi thừa nhỏ Túi thừa Thành đại tràng dầy lên Hình apxe đoạn trực tràng - đại tràng sigma Apxe túi thừa đại tràng, thành ruột lấy thuốc cản quang - Biến chứng dò với đoạn ruột khác khó thấy cắt lớp vi tính, hình apxe cạnh túi thừa điểm cần quan sát thể ổ dịch tỷ trọng mủ lẫn hơi, vị trí thờng gặp sigma Biến chứng chảy máu viêm hoaị tử dấu hiệu cắt lớp vi tính đặc hiệu: Thủng túi thừa chủ yếu phát qua lâm sàng chụp X quang bụng không chuẩn bị, định dùng thụt cản quang dù gastrografin Bệnh túi thừa lâu ngày (Diverticulosis) hình túi thừa thấy thành ruột dầy mm, có hình tăng tỷ trọng mô liền kề thể viêm mạn, xơ đà chữa khỏi Ung th đại tràng trực tràng: - Tổn thơng hay trình viêm mÃn, pôlíp Vị trí thờng gặp trực tràng, đại tràng sigma Di lên gan, phổi muộn Nhiệm vụ cắt lớp vi tính tìm u mà chủ yếu xác định độ lan tràn chỗ, lan tràn vùng lan tràn xa - Hình cắt lớp vi tính lòng đại tràng thay đổi, ngấn doÃng rộng Thành thờng dầy 5mm thấy rõ cắt với độ phân giải cao Cần ý quan sát lớp mỡ quanh ruột, giai đoạn T3 u thành ruột, T4 có thâm nhiễm vào lớp mỡ này, thể hình dầy lên bất thờng giảm tỷ trọng không bên lớp mỡ, tìm hạch quanh u 229 Ung th đại tràng góc gan xâm lấn thành bụng trớc U ác tính bên ruột vùng góc lách đại tràng thâm nhiễm thành dày mạc treo đại tràng ngang - Phân loại ung th trực tràng cắt lớp vi tÝnh cã thÓ theo Balthazar 1988: Stade I Stade II Khối lòng ống, không dày thành Dày thành > 6mm, u tiểu khung không xâm lấn thành tiểu khung Stade IIIa Dày thành u tiểu khung với lan tràn cấu trúc lân cận không xâm lấn thành tiểu khung thành bụng Stade IIIb Dày thành u tiểu khung xâm lấn thành tiểu khung thành bụng Stade IV Di xa Lạc nôị mạc tử cung vào đại tràng đoạn trực tràng- đại tràng sigma thơng hay bị đoạn khác Do bị chẩy máu nhiều lần nên bờ ruột bị cố định, có tua gai co rút nh tổn rthơng bên vào Bệnh cảnh với vị trí tổn thơng gợi ý cho chẩn đoán, thờng phối hợp với siêu âm Ung th tạng lân cận vào đại tràng: Thờng dày, tụy, buồng trứng Trên cắt lớp vi tính liên quan trực tiếp tạng cho phép chẩn đoán, nh ung th đuôi tuỵ, dày Những khối tiếp giáp hai tạng gây co kéo, đại tràng, làm cố định đoạn đại tràng dấu hiệu gợi ý Ung th trực tràng di xung quanh: Thờng tìm di vùng nữ vào âm đạo, tử cung, nam vào tiền liệt tuyến, túi tinh, hai giới vào bàng quang Khi thấy hạch 1cm hay thấy hạch nhỏ thành đám chẩn đoán đà có di Dấu hiệu thờng phải tìm trờng hợp sau cắt nối đại tràng ung th, đồng thời phải tìm phần dầy lên bất thờng chỗ nối tổn thơng di sau mổ hay vị trí lòng ruột 230 ... sau khoang mạc nối, khoang quanh thận trớc trái, gặp khoang quanh thận trớc phải cạnh sau thận Tổn thơng phối hợp: Không đặc hiệu thấy: - Dày cân sau phúc mạc, đặc biệt cân Gérota trớc trái - Dày... tụy sang khoang cạnh thận trớc trái trớc phải 1 86 Đờng lan tỏa dòng viêm tơy 1: Khoang quanh thËn tr−íc, 2: PhÝa sau khoang mạc nối, 3: Mạc treo đại tràng ngang, 4: Mạc treo, 5: Dạ dày, 6: Tá tràng,... cắt lớp vi tính Lợi ích - Phân tích tụy khoang cạnh tụy, đánh giá xác tình trạng nhu mô tụy - Đánh giá lan tỏa hoại tử khoang phúc mạc, sau phúc mạc, hạ vị, trung thất - Phát sỏi đờng mật nhÊt