B CHUN MƠN Lí vào viện: Phát tiếng thổi tim Bệnh sử : Khởi đầu cách tháng, trẻ xuất thở nhanh, khó thở bú mẹ, lần bú khoảng 10-15 phút, phải ngừng nhiều lần, mẹ phải vắt sữa cho trẻ uống thìa, trẻ khơng tím Kèm theo trẻ thường vã mồ hôi nhiều vùng trán, hay thức giấc ban đêm, khơng ho, khơng sốt, đại tiểu tiện bình thường Trẻ bú tăng dần, khó thở nhiều nằm yên, tăng cân chậm, vã mồ hôi nhiều, không phù �đi khám dinh dưỡng BV huyện, kê sữa công thức kèm với bú mẹ Trẻ bú kém, khó thở nhiều nằm yên, tăng cân chậm Cách vào viện ngày, trẻ tiêm phòng mũi thứ vaccine 1, phát tiếng thổi tim Chuyển khám viện Nhi TW tình trạng thở nhanh, khó thở nhiều nằm n, vã mồ nhiều, khơng tím, có chảy nước mũi trong, ho khan, khơng khị khè, sốt 01 38,5 độ C Bệnh sử ( Tiếp) Hiện ngày thứ sau vào viện: - Trẻ khó thở nằm yên - Bú ngắt quãng, vã mồ hôi nhiều - Không sốt, ho khan húng hắng, không chảy - Không phù, đại tiểu tiện theo bỉm nước mũi, khơng khị khè ✔ Tiền sử Sản khoa: - PARA 3003, trẻ lần 4, đẻ mổ 38 tuần, đẻ khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3,4kg Trong q trình mang thai mẹ khơng phát bệnh lý gì, tiêm phịng uốn ván, VGB, Rubella đầy đủ ✔ Dinh dưỡng: - Trẻ bú mẹ kết hợp bú bình, 2-3h/ lần, lần bú 10-15 phút, ngắt qng nhiều lần trẻ khó thở, bú bình 2-3 lần/ ngày, lần 50-60ml - Trẻ tăng cân chậm, 2,1kg/ 4,5 tháng, cân nặng 5,5kg ( Từ -2 SD đến -3 SD) ✔ ✔ ✔ TTVĐ: tương xứng với tuổi Dịch tễ: Trẻ không tiếp xúc với có biểu ho, sốt gần Tiêm chủng: Đã tiêm Vaccine viêm gan B, Lao, mũi in Khám bệnh 4.1 Khám lúc vào viện Trẻ tự thở, SpO2 93-95% Nhịp thở 65l/p, có RLLN, HA: 80/50 mmHg Tim đều, 180ck/ phút, TTT 3/6 KLS 3-4 cạnh ức (T) Mạch bẹn, mạch quay bắt rõ Gan 2cm DBS, tiểu Phổi: RRPN đều, rõ, ran ẩm rải rác đáy phổi Không sốt, ăn Khám 4.2 Toàn thân ✔ ✔ ✔ Trẻ tỉnh, ngủ n Da niêm mạc hồng, khơng tím, SpO2 90-92% Nhịp thở: 63l/p, RLLN(+), Nhịp tim 160l/p HA: 85/57 mmHg, nhiệt độ: 37 độ C ✔ ✔ ✔ Không phù Cân nặng: 5,5 kg tương ứng -2 đến -3 SD Chiều cao: 65 cm tương ứng -2 đến SD 4.3 Khám phận a Tim mạch ✔ ✔ Lồng ngực lồi cao, cân đối, di động theo nhịp thở Mỏm tim KLS đường nách trước (T), diện đập 2-3cm Khơng có rung miu, khơng có Hartzer, chạm dội Bard(-) ✔ Tim đều, tần số 160 l/ph, T1 rõ, T2 mạnh T1 đáy tim Tiếng thổi tâm thu 3/6 KLS 2-3 đường cạnh ức (T), lan xung quanh ✔ ✔ Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ bên, refill 70 kCal/100ml - Cung cấp sắt, vitamin B,C acid folic Điều trị Ngoại khoa Phẫu thuật vá lỗ thông liên thất, sửa van ... quan khác: Chưa phát bất thường TÓM TẮT BỆNH ÁN Trẻ nam, tháng tuổi, vào viện phát tiếng thổi tim tiêm chủng cách ngày Qua hỏi bệnh, thăm khám tham khảo bệnh án phát hội chứng triệu chứng sau: ▪... 4,5 tháng, cân nặng 5,5kg ( Từ -2 SD đến -3 SD) ✔ ✔ ✔ TTVĐ: tương xứng với tuổi Dịch tễ: Trẻ khơng tiếp xúc với có biểu ho, sốt gần Tiêm chủng: Đã tiêm Vaccine viêm gan B, Lao, mũi in Khám bệnh. .. tuần, đẻ khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3,4kg Trong q trình mang thai mẹ khơng phát bệnh lý gì, tiêm phòng uốn ván, VGB, Rubella đầy đủ ✔ Dinh dưỡng: - Trẻ bú mẹ kết hợp bú bình, 2-3h/ lần, lần