Hướng dẫn điều chỉnh năm 2017 Aha/Acc/Hrs rối loạn nhịp thất ngăn ngừa đột tử tim - P2 (…) Tiếp tục điều chỉnh VA nguy SCD liên quan đến trạng thái bệnh đặc biệt 7.1 Bệnh Tim thiếu máu cục 7.1.1 Ngăn ngừa SCD thứ phát bệnh nhân Bệnh Tim thiếu máu cục TS PHẠM HỮU VĂN Các khuyến cáo cho ngăn ngừa SCD thứ phát bệnh nhân Bệnh Tim thiếu máu cục Tài liệu ủng hộ khuyến cáo tóm tắt tư liệu hỗ trợ online 17 18 COR I LOE Các khuyến cáo B-R Ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ, người SCA sống sót VT/VF trải qua VT không ổn định huyết động (LOE: BR) (1-4) VT ổn định (LOE: BNR) (5) khơng phải ngun nhân sửa chữa được, ICD khuyến cáo khoảng thời gian sống có ý nghĩa năm dự kiến B-NR Báo cáo giá trị: Giá trị ICD đường tĩnh mạch cung cấp giá trị trung bình dự phóng SCD thứ trung bình phát đặc biệt nguy bệnh nhân tử vong VA xem cao (LOE: B-R) nguy tử vong không loạn nhịp (hoặc tim tim) xem thấp sở gánh nặng đồng bệnh xuất bệnh nhân trạng thái chức (6) I B-NR Ở bệnh nhân bệnh thiếu máu cục ngất khơng giải thích được, người tạo VT đơn hình dai dẳng nghiên cứu điện sinh lý, ICD khuyến cáo phạm vị sống lớn năm theo dự kiến (7) Văn Hỗ trợ Đặc biệt- Khuyến cáo Trong thử nghiệm AVID (1), ICD cải thiện sống sót tổng thể so với điều trị chống loạn nhịp (chủ yếu amiodarone) bệnh nhân sống sót sau SCD VT không ổn định huyết động, với giảm nguy tương đối năm tử suất 27% giảm nguy tuyệt đối 7% CIDS (Nghiên cứu Máy Khử rung Cấy Canada) (2), phải dừng sớm sau kết AVID đưa ra, cho thấy tương tự, ý nghĩa thống kê, lợi ích ICD hẳn điều trị thuốc chống loạn nhịp Phân tích gộp sử dụng liệu từ RCTs cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ tử vong rối loạn nhịp tử vong tất nguyên nhân với ICD dự phòng thứ phát (3) Trong người sống sót VA nguy hiểm đến tính mạng yếu tố tạm thời có thê phục hồi, AMI, ảnh hưởng thuốc thúc đầy loạn nhịp, rối loạn điện giải, ICD khơng cấy ngun nhân sửa chữa Đây quần thể bệnh nhân đòi hỏi cần đánh giá, điều trị theo dõi chặt chẽ, AVID đăng ký, tử suất cao quần thể có nguyên nhân hồi phục ngừng tim họ (8) Sự gia tăng nhỏ troponin thể thách thức bệnh nhân lựa chọn cho ICD, thường xác định đánh giá troponin thiếu máu cục VT/VF hồi sức hay không, trường hợp ICD nhiều khả đảm bảo định cho thấy thiếu máu cục gây rối loạn nhịp, trường hợp ngăn ngừa thiếu máu cục nên tập trung điều trị ICDs cải thiện kết cục bệnh nhân với VT dai dẳng trơ bệnh tim cấu trúc (5); nhiên, điều không chứng minh bất ký RCT Triệt phá VT sử dụng thay bệnh nhân lựa chon có VT trơ dường giảm tái phát, ảnh hưởng tử suất dài hạn chưa rõ; khơng có chứng đầy đủ để khuyến cáo phương pháp tiếp cận lựa chọn để cấy ICD (9, 10) Các kết kinh tế cấy ICD cho dự phòng SCD thứ phát đánh giá thử nghiệm AVID CIDS (11, 12), mơ hình mơ (13) nghiên cứu quan sát lợi ích khác chăm sóc y tế (14) Tất nghiên cứu so sánh người nhận ICD với người không nhận ICD, tất cho thấy người nhận ICD có tuổi thọ cao chi phí chăm sóc y tế cao Tất nghiên cứu báo cáo tỷ lệ chi phí - hiệu tăng lên từ 64.000 USD đến 100.000 USD/năm sống thêm ICD (11-14), bổ sung, nằm khoảng giá trị trung gian tiêu chuẩn áp dụng báo cáo chi phí / giá ACC/AHA (15) VAs nguyên nhân quan trọng gây ngất gần ngất bệnh nhân thiếu máu cục bộ, đặc biệt người bị nhồi máu trước Một nghiên cứu 70 bệnh nhân bị ngất khơng giải thích thực nghiên cứu điện sinh lý phát 37 bệnh nhân; 31 với VT Trong năm theo dõi, bệnh nhân nghiên cứu điện sinh lý dương tính có tỷ lệ SCD cao tử suất toàn năm (61% so với 15%) cao người có nghiên cứu điện sinh lý âm tính (7) ICD bảo đảm cho bệnh nhân bị ngất VT đơn hình dai dẳng thúc đẩy chí họ khơng đáp ứng với tiêu chuẩn cho ngăn ngừa nguyên phát (Hình 4) Hình Ngăn ngừa thứ phát bệnh nhân Bệnh Tim thiếu máu tim cục Màu tương xứng với Class khuyến cáo bảng Xem phần 4.3.1 7.1.1 cho thảo luận *Các nguyên nhân hồi phục †Bệnh sử phù hợp với bệnh loạn nhịp cho ngất ‡ Ứng viên ICD xác định băng tình trạng chức năng, tuổi thọ, ưu thích bệnh nhân EP: thuộc điện sinh lý; GDMT: Điều trị điều chỉnh theo hướng dẫn; ICD: Máy khử rung tim cấy; IHD: bệnh tim thiếu máu cục bộ; LVEF: phân suất tống máu thất trái; BN: bệnh nhân; SCA: ngừng tim đột ngột; SCD: đột tử tim; VT: nhịp nhanh thất.TM: thiếu máu Tài liệu tham khảo The AVID Investigators A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias N Engl J Med 1997;337:1576-83 Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, et al Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator against amiodarone Circulation 2000;101:1297-302 Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, et al Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials AVID, CASH and CIDS studies Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study Cardiac Arrest Study Hamburg Canadian Implantable Defibrillator Study Eur Heart J 2000;21:2071-8 Kuck KH, Cappato R, Siebels J, et al Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) Circulation 2000;102:748-54 Raitt MH, Renfroe EG, Epstein AE, et al "Stable" ventricular tachycardia is not a benign rhythm: insights from the antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID) registry Circulation 2001;103:244-52 Owens DK, Sanders GD, Heidenreich PA, et al Effect of risk stratification on cost-effectiveness of the implantable cardioverter defibrillator Am Heart J 2002;144:440-8 Bass EB, Elson JJ, Fogoros RN, et al Long-term prognosis of patients undergoing electrophysiologic studies for syncope of unknown origin Am J Cardiol 1988;62:1186-91 Wyse DG, Friedman PL, Brodsky MA, et al Life-threatening ventricular arrhythmias due to transient or correctable causes: high risk for death in follow-up J Am Coll Cardiol 2001;38:1718-24 Maury P, Baratto F, Zeppenfeld K, et al Radio-frequency ablation as primary management of well-tolerated sustained monomorphic ventricular tachycardia in patients with structural heart disease and left ventricular ejection fraction over 30% Eur Heart J 2014;35:1479-85 10 Pauriah M, Cismaru G, Magnin-Poull I, et al A stepwise approach to the management of postinfarct ventricular tachycardia using catheter ablation as the first-line treatment: a single-center experience.Circ Arrhythm Electrophysiol 2013;6:351-6 11 Larsen G, Hallstrom A, McAnulty J, et al Cost-effectiveness of the implantable cardioverterdefibrillator versus antiarrhythmic drugs in survivors of serious ventricular tachyarrhythmias: results of the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) economic analysis substudy Circulation 2002;105:2049-57 12 O'Brien BJ, Connolly SJ, Goeree R, et al Cost-effectiveness of the implantable cardioverterdefibrillator: results from the Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) Circulation 2001;103:1416-21 13 Buxton M, Caine N, Chase D, et al A review of the evidence on the effects and costs of implantable cardioverter defibrillator therapy in different patient groups, and modelling of costeffectiveness and cost-utility for these groups in a UK context Health Technol Assess 2006;10:iii-iv, ixxi, 1-164 14 Weiss JP, Saynina O, McDonald KM, et al Effectiveness and cost-effectiveness of implantable cardioverter defibrillators in the treatment of ventricular arrhythmias among medicare beneficiaries Am J Med 2002;112:519- 27 15 Anderson JL, Heidenreich PA, Barnett PG, et al ACC/AHA statement on cost/value methodology in clinical practice guidelines and performance measures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures and Task Force on Practice Guidelines Circulation 2014;129:2329-45 7.1.1.1 Co thắt Động mạch Vành Các khuyến cáo cho Bệnh nhân với co thắt Động mạnh vành Tài liệu tham khảo hỗ trợ khuyến cáo tóm tắt Tài liệu Hỗ trợ online 20 COR I LOE B-NR Các khuyến cáo Ở bệnh nhân VA co thắt động mạch vành, điều trị liều dung nạp tối đa blocker kênh canxi ngừng hút thuốc cho thấy giảm thiếu máu cục VA tài phát (1, 2) IIa IIb B-NR B-NR Ở bệnh nhân hồi sinh từ SCA co thắt động mạch vành người điều trị nội không hiệu không dung nạp, ICD phù hợp dự kiến phạm vi sống sót năm (3-6) Ở bệnh nhân hồi sinh từ SCA co thắt động mạch vành, ICD thêm vào điều trị nội phù hợp dự kiến phạm vi sống sót > năm (3-6) Các văn Hỗ trợ Riêng biệt – Khuyến cáo Co thắt động mạch vành gây rối loạn vận mạch xuất có khơng có bệnh tim thiếu máu cục vữa xơ động mạch Các co thắt dẫn đến VA, ngất SCD Điều trị gồm việc loại bỏ yếu tố nguy ngừng hút thuốc điều trị thuốc giãn mạch, bao gồm thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridin có khơng có nitrat Tóm tắt chi tiết phương pháp điều trị co thắt động mạch vành tìm thấy tài liệu hướng dẫn khác (7, 8) Bệnh nhân co thắt mạch vành sống sót SCA quần thể có nguy cao (5) VA tái phát, chí đe dọa tính mạng, phịng ngừa co thắt động mạch vành giải có hiệu cách thay đổi yếu tố nguy cơ, ngừng hút thuốc, điều trị liên tục với nitrat thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine Tuy nhiên, SCA VA tái phát bất chấp điều trị nội khoa tuân thủ Liệu máy khử rung tim mặc cung cấp bảo vệ trị liệu nội đánh giá chưa khẳng định quan tâm (10) ICD cắt VT / VF khởi đầu co thắt, có khả ngăn ngừa SCD Các bệnh nhân có co thắt mạch vành, sống sót SCA nhóm quần thể nguy cao, số ủng hộ sử dụng ICD bệnh nhân sở tần số biến cố từ nghiên cứu quan sát (5) chí trước xác định đáp ứng bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc SCA tài phát xuất điều trị thuốc Bất kể thay đổi yếu tố nguy (như sử dụng ma túy), ngừng hút thuốc lá, tiếp tục điều trị chẹn kênh canxi dihydropyridin, có khơng có nitrate điều trị (9) Tài liệu tham khảo Chevalier P, Dacosta A, Defaye P, et al Arrhythmic cardiac arrest due to isolated coronary artery spasm: long-term outcome ofseven resuscitated patients J Am Coll Cardiol 1998;31:57-61 Myerburg RJ, Kessler KM, Mallon SM, et al Life-threatening ventricular arrhythmias in patients with silent myocardial ischemia due to coronary-artery spasm N Engl J Med 1992;326:1451-5 Ahn JM, Lee KH, Yoo SY, et al Prognosis of variant angina manifesting as aborted sudden cardiac death J Am Coll Cardiol 2016;68:137-45 Matsue Y, Suzuki M, Nishizaki M, et al Clinical implications of an implantable cardioverter-defibrillator in patients with vasospastic angina and lethal ventricular arrhythmia J Am Coll Cardiol 2012;60:908-13 Takagi Y, Yasuda S, Tsunoda R, et al Clinical characteristics and long-term prognosis of vasospastic angina patients who survived out-of-hospital cardiac arrest: multicenter registry study of the Japanese Coronary Spasm Association Circ Arrhythm Electrophysiol 2011;4:295-302 Meisel SR, Mazur A, Chetboun I, et al Usefulness of implantable cardioverter-defibrillators in refractory variant angina pectoris complicated by ventricular fibrillation in patients with angiographically normal coronary arteries Am J Cardiol 2002;89:1114-6 JCS Joint Working Group Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (coronary spastic angina) (JCS 2008) Circ J 2010;74:1745-62 Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-STelevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation 2014;130:e344426 Morikawa Y, Mizuno Y, Yasue H Letter by Morikawa et al regarding article, "coronary artery spasm: a 2009 update" Circulation 2010;121:e16 10.Sasaki S, Tomita H, Shibutani S, et al Usefulness of the wearable cardioverter-defibrillator in patients at high risk for sudden cardiac death Circ J 2014;78:29879 7.1.1.2 VT/VF sau mổ bắc cầu (Post CABG VT/VF) Tỷ lệ VT dai dẳng / VF sau CABG thấp, VA có liên quan đến tử suất bệnh viện cao (1) VF xảy sớm (trong phẫu thuật vịng 24 sau phẫu thuật) ảnh hưởng tạm thời tái tưới máu, rối loạn điện giải kiềm toan, sử dụng inotrop Bệnh nhân có VF VT đa hình giai đoạn hậu phẫu thường kết hợp với thiếu máu cục nhiều hơn, bệnh nhân có VT đơn hình thường có nhồi máu cũ sẹo tim (2) VT đa hình / VF xuất sau CABG đảm bảo cách tiếp cận điều trị nhằm điều trị thiếu máu cục tim, gồm nhu cầu đánh giá khả ghép tự thân, xác định điều trị biến chứng học rối loạn điện giải cấp rối loạn thăng kiềm toan Các yếu tố nguy cho xuất VT đơn hình sớm sau CABG gồm MI trước đó, sẹo thất, rối loạn LV, đặt cầu nối tự thân qua mạch vành tắc khơng phải tuần hồn bên đến vùng nhồi máu kéo dài (3) Khơng giống VT đa hình VF, VT đơn hình dai dẳng điển hình khơng phải thiếu máu cục Nhiền bệnh nhân có VT dai dẳng tạo nghiên cứu điện sinh lý Điều chỉnh VA có triệu chứng giai đoạn sớm sau CABG theo khuyến cáo cho điều chỉnh VT cấp hành thể chi tiết văn Ở bệnh nhân VT dai dẳng VF có rối loạn LV trước thực CABG, cấy ICD không cải thiện sống sót (4) Đối với bệnh nhân có rối loạn chức LV thực tái tuần hồn, cho khả chức LV cải thiện, nhiều người ủng hộ việc đánh giá lại chức LV sau tháng tái tuần hoàn trước định cấy ICD Đối với bệnh nhân có gánh nặng NSVT cao LVEF giảm, nghiên cứu điện sinh lý hữu ích cho việc phân tầng nguy cơ; người có VT dai dẳng tạo có lợi ích từ ICD (6) Áo khử rung tim mặc đóng vai trị bệnh nhân có nguy SCD pha sớm sau tái tuần hoàn phép thời gian phục hôi chức thất (7) Tài liệu tham khảo Ascione R, Reeves BC, Santo K, et al Predictors of new malignant ventricular arrhythmias after coronary surgery: a case-control study J Am Coll Cardiol 2004;43:1630-8 Saxon LA, Wiener I, Natterson PD, et al Monomorphic versus polymorphic ventricular tachycardia after coronary artery bypass grafting Am J Cardiol 1995;75:403-5 Steinberg JS, Gaur A, Sciacca R, et al New-onset sustained ventricular tachycardia after cardiac surgery Circulation 1999;99:903-8 Bigger JT Jr Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators N Engl J Med 1997;337:1569-75 Vakil K, Florea V, Koene R, et al Effect of coronary artery bypass grafting on left ventricular ejection fraction in men eligible for implantable cardioverter-defibrillator Am J Cardiol 2016;117:957-60 Mittal S, Lomnitz DJ, Mirchandani S, et al Prognostic significance of nonsustained ventricular tachycardia after revascularization J Cardiovasc Electrophysiol 2002;13:342-6 Zishiri ET, Williams S, Cronin EM, et al Early risk of mortality after coronary artery revascularization in patients with left ventricular dysfunction and potential role of the wearable cardioverter defibrillator.Circ Arrhythm Electrophysiol 2013;6:117-28 7.1.2 Dự phòng SCD nguyên phát Các Bệnh nhân có Bệnh Tim Thiếu máu cục Các khuyến cáo cho dự phòng tiên phát SCD Các Bệnh nhân có bệnh Tim thiếu máu cục Tài liệu tham khảo hỗ trợ khuyến cáo tóm tắt Tài liệu Hỗ trợ online 21 COR I I LOE A A Báo cáo giá trị: Giá trị Cao (LOE: B-R) Các khuyến cáo Ở bệnh nhân có LVEF 35% thấp bệnh tim thiếu máu cục 40 ngày sau MI 90 ngày sau tái tuần hồn, với NYHA II III HF GDMT, ICD khuyến cáo dự kiến sống sót có ý nghĩa lớn năm (1, 2) Ở bệnh nhân LVEF 30% thấp bệnh tim thiếu máu cục 40 ngày sau MI nhân 90 ngày sau tái tuần hồn, với HF NYHA class I GDMT, ICD khuyến cáo dự kiến sống sót có ý nghĩa > năm (2, 3) ICD qua đường tĩnh mạch cung cấp giá trị cao ngăn ngừa SCD tiên phát đặc biệt nguy tử vong bệnh nhân VA xem cao nguy tử vong không loạn nhịp (hoặc tim không tim) xem thấp sở gánh nặng đồng bệnh suất trạng thái 13.Golwala H, Bajaj NS, Arora G, et al Implantable cardioverter-defibrillator for nonischemic cardiomyopathy: an updated meta-analysis Circulation 2017;135:201-3 7.2.3 Điều trị VA tái phát bệnh nhân NICM Văn Hỗ trợ Đặc biệt – Khuyến cáo ICDs giảm tử suất VA, sốc ICD gây đau đớn liên quan đến bệnh suất cách đáng kể QoL (chất lượng sống) Mặc dù ICDs có khả lập trình cao cung cấp phương pháp điều trị chống nhịp nhanh cắt hầu hết đợt VT mà khơng cần sốc, phịng ngừa cú sốc, vừa thích hợp vừa khơng phù hợp, mối quan tâm quan trọng Trong nghiên cứu OPTIC (Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients), 412 bệnh nhân có VT VF nhận ICD vòng 21 ngày sau loạn nhịp ghi nhận (1) chọn ngẫu nhiên để điều trị amiodarone cộng với beta blocker, sotalol đơn thuốc chẹn beta Hơn năm, cú sốc xảy với 38,5% riêng cho thuốc chẹn beta, 24,3% định cho sotalol, 10,3% định dùng amiodarone plus beta blocker Tỷ lệ ngưng dùng thuốc nghiên cứu năm 18,2% amiodarone, 23,5% sotalol, 5,3% thuốc chẹn beta Các phản ứng phụ phổi tuyến giáp nhịp chậm có triệu chứng thường gặp bệnh nhân phân ngẫu nhiên cho amiodarone Do đó, amiodaron cộng với thuốc chẹn beta có hiệu so với sotalol việc phòng ngừa cú sốc ICD làm tăng nguy tác dụng phụ liên quan đến thuốc (1) Sotalol không nên dùng cho bệnh nhân có LVEF 760 đến 1000 / 24 trình theo dõi lưu động nhịp tim, có tương quan với nguy rối loạn nhịp (9, 23) Sự diện NSVT VT dai dẳng yếu tố tiên đoán quan trọng biến cố bất lợi (9, 12, 13, 42, 43) Nguy rối loạn nhịp tăng lên gắng sức nặng phù hợp với điều biến beta adrenergic biểu bệnh (17, 20, 21) Một đăng ký quan sát báo cáo điều trị atenolol amiodarone có liên quan đến VA có liên quan đến VA thích hợp lâm sàng, sotalol khơng có hiệu loạn nhịp tăng lên (15) Theo dõi bệnh nhân để đánh giá gánh nặng VA mức độ đầy đủ điều trị chẹn beta thường áp dụng (9, 14, 23, 42) Bệnh nhân bệnh tim thất phải gây loạn nhịp có nguy SCD tăng lên cách có ý nghĩa q trình gắng sức (16, 17, 20, 21) Gắng sức mạnh mẽ bệnh nhân bệnh tim thất phải gây loạn nhịp nhìn thấy suy chức tim siêu âm tim MRI tim (19) Sự tham gia vào hoạt động lực cường độ cao / khoảng thời gian dẻo dai đẩy nhanh trình xâm nhập / tiến triển bệnh nguy rối loạn nhịp cho bệnh nhân bệnh tim thất phải gây loạn nhịp cá thể có đột biến dương tính, thành viên gia đình có đột biến dương tính (17, 19-21) Bệnh nhân bệnh tim thất phải gây loạn nhịp tham gia vào thể thao cạnh tranh có nguy VT SCD tăng lên, so sánh với người tham gia vào thể thao giải trí khơng vận động (17-19, 21) Gắng sức ảnh hưởng đến tiến triển bệnh cách tuyến tính; thành viên gia đình hoạt động hạn chế mức tối thiểu theo hướng dẫn hoạt động AHA ( 90% VTs tự phát dai dẳng bệnh tim thất phải gây loạn nhịp đơn hình (12), VT đơn hình dai dẳng tạo nghiên cứu điện sinh lý 55% bệnh nhân (36) VT thường liên quan đến vào lại sẹo, nội tâm mạc thường có sẹo lan rộng so với nội tâm mạc (27) Ở trung tâm có kinh nghiệm, việc sử dụng lập đồ màng tim triệt phá kết hợp với kết tốt (27, 28, 30, 31, 33) Các biến chứng quan trọng gồm tamponade màng tim, MI, tử vong xảy 2,3% đến 3,3% trường hợp triệt phá (27-29), nhấn mạnh cần thiết phải thực trung tâm có chun mơn thủ thuật thượng tâm mạc Việc triệt phá làm giảm tần suất VT tái phát, 27% đến 55% bệnh nhân (27,28) có lần tái phát; triệt phá VT bệnh nhân bệnh tim thất phải gây loạn nhịp không loại trừ cần thiết cho ICD ứng viên phù hợp Nguy tiềm ẩn tái phát VT tiến triển bệnh nên xem xét với bệnh nhân xem xét việc triệt phá Khơng có so sánh ngẫu nhiên liệu pháp chống loạn nhịp để ngăn ngừa VT tái phát Chẹn beta, sotalol amiodarone sử dụng (15) Trong loạt nghiên cứu, sotalol ức chế VT tạo 58% bệnh nhân với