TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và CHẾ độ NUÔI DƯỠNG của BỆNH NHÂN UNG THƯ hạ HỌNG THANH QUẢN tại BỆNH VIỆN TAI mũi HỌNG TW năm 2017

Ung thư thanh quản là các khối u ác tính xuất phát từ nội thanh quảngồm 3 tầng: Mặt dưới thanh thiệt, băng thanh thất, thanh thất Morgagni, dâythanh và hạ thanh môn hoặc ở vùng bờ thanh

PHẠM THỊ HỒNG CHIÊN

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ CHÕ §é NU¤I D¦ìNG CñA BÖNH NH¢N UNG TH¦ H¹ HäNG THANH QU¶N T¹I BÖNH VIÖN TAI MòI HäNG TW N¡M 2017

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ CHÕ §é NU¤I D¦ìNG CñA BÖNH NH¢N UNG TH¦ H¹ HäNG THANH QU¶N T¹I BÖNH VIÖN TAI MòI HäNG TW N¡M 2017

Chuyên ngành : Dinh dưỡng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM VĂN PHÚ

Hà Nội - 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI Body Mass Index- (chỉ số khối cơ thể)

BVTMHT Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương

(Khoa học về phòng ngừa chính xác bệnh ung thư)

(đánh giá tổng thể chủ quan)

(Tổ chức y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu thanh quản 3

1.1.1 Phân vùng và ứng dụng 3

1.1.2 Các khoang của thanh quản 5

1.1.3 Các mạch máu của thanh quản 5

1.1.4 Dẫn lưu bạch huyết thanh quản 5

1.1.5 Thần kinh chi phối thanh quản 6

1.2 Ung thư thanh quản 6

1.2.1 Dịch tễ học ung thư thanh quản 6

1.2.2 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thưhạ họng, thanh quản 13

1.2.3 Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quản 13

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Địa điểm nghiên cứu: 18

2.2 Thời gian nghiên cứu: 18

2.3 Đối tượng nghiên cứu: 18

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 18

2.3.2.Cỡ mẫu nghiên cứu 19

2.3.3 Thiết kế và quy trình nghiên cứu: 19

2.3.4 Quản lý và phân tích số liệu 27

2.3.5 Sai số và khống chế sai số nghiên cứu 28

2.3.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 29

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 29

3.2.Tình trạng dinh dưỡng 30

3.3.2 Khẩu phần ăn sau mổ 7 ngày liên tục kể từ khi được ăn 33

3.3.3 Tình trạng dinh dưỡng trước khi ra viện 34

CHƯƠNG4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35

KẾT LUẬN 35

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ/ KIẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1:Đặc điểm theo giới, dân tộc, kinh tế gia đình 29

Bảng 3.2: Tình trạng dinh dưỡng theo đặc điểm của đối tượng 30

Bảng 3.3: Tình trạng dinh dưỡng theo vị trí ung thư 30

Bảng 3.4: Tình trạng dinh dưỡng theo sga 31

Bảng 3.5:Tình trạng dinh dưỡng theo giai đoạn ung thư 31

Bảng 3.8: Tình trạng thay đổi cân nặng 7 ngày sau mổ 34

Bảng 3.9: Tình trạng thay đổi tỉ lệ % mỡ cơ thể và MUAC của bệnh nhân theo nhóm SGA 34

Hình 1: cấu trúc giải phẫu bệnh thanh quản 3 Hình 1.2 Hình ảnh phẫu thuật thanh quản bán phần 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư hạ họng, thanh quản (UTHHTQ) là loại ung thư (UT) đường

hô hấp hay gặp ở Việt Nam, chiếm khoảng 2% tổng số các loại UT thườnggặp Ung thư thanh quản là các khối u ác tính xuất phát từ nội thanh quảngồm 3 tầng: Mặt dưới thanh thiệt, băng thanh thất, thanh thất Morgagni, dâythanh và hạ thanh môn hoặc ở vùng bờ thanh quản Khi khối u lan rộng vượtngoài phạm vi các vị trí trên vào hạ họng thì gọi là ung thư thanh quản hạhọng [1]

Trong phạm vi vùng tai mũi họng, ung thư thanh quản đứng vào hàngthứ 4 sau ung thư vòm họng, ung thư mũi xoang và ung thư hạ họng.Trên thếgiới hàng năm có khoảng 100.000 bệnh nhân ung thư thanh quản tử vong Tạipháp ung thư thanh quản ảnh hưởng đến 5200 người ở pháp mỗi năm, và làung thư tiêu hóa thường xuyên thứ ba, đứng sau ung thư đại trực tràng và ungthư dạ dày Nó ảnh hưởng đặc biệt đến nam giới Tại khoa B1 Bệnh viện TaiMũi Họng trung ương mỗi năm có khoảng 500 bệnh nhân đến khám và đượcchẩn đoán là ung thư thanh quản và ung thư hạ họng, có khoảng 80 – 100bệnh nhân được phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần[ 2]

Đa số ung thư thanh quản là ung thư biểu mô, còn ung thư liên kết rấthiếm gặp chỉ chiếm khoảng 0.5%[1] Hút thuốc lá và uống rượu là hai yếu tốnguy cơ hàng đầu đối với bệnh UTTQ (chiếm trên 95% tổng số bệnh nhân),ngoài ra, việc tiếp xúc với môi trường độc hại hay trào ngược thực quản – dạdầy, …là những yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến UTTQ

Hiện nay, đối với UTTQ, đa số bệnh nhân ung thư chỉ tập trung và điềutrị mà chưa chú trọng đến chế độ dinh dưỡng để nâng cao thể trạng Mỗi năm,nước ta có khoảng 150.000 bệnh nhân chết vì ung thư, trong đó 80% bị sụtcân, 30% bị suy kiệt trước khi qua đời do khối u [1].đối với các bệnh nhân

ung thư, sụt cân và suy dinh dưỡng là những biểu hiện hay gặp.

Vấn đề suy dinh dưỡng ở những bệnh nhân ung thư hạ họng, thanhquản là khá thường gặp, tỉ lệ có thể lên tới 30-80% ở những bệnh nhân bị ungthư tiến triển [3].Hậu quả suy dinh dưỡng ở những bệnh nhân ung thư hạhọng thanh quản là do khối u ác tính phát triển ở hạ họng thanh quản hoặc dobệnh nhân sau điều trị ung thư hạ họng, thanh quản không còn cảm giác ngonmiệng, thay đổi vị giác và khứu giác Ăn uống khó khăn có thể do khô miệng,

do tia xạ, do đó bệnh nhân muốn ăn đồ lỏng, ẩm với nước sốt, cháo, súp vàsữa dễ nuốt hơn.Suy dinh dưỡng ở những bệnh nhân ung thư hạ họng thanhquản được coi là một yếu tố tiên lượng giảm chất lượng sống của bệnh nhân

so với những bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng bình thường khác[3]

Hiện nay tại Việt Nam hầu như có rất ít nghiên cứu về tình trạng dinhdưỡng của riêng bệnh nhân phẫu thuật ung thư thanh quản và ung thư hạhọng Với mục đích tìm hiểu về dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư thanhquản và ung thư hạ họng, cung cấp những số liệu khoa học cho các nghiêncứu sau này để có thể điều trị và chăm sóc tốt hơn cho bệnh nhân ung thưthanh quản và hạ họng, đề tài : “Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư

hạ họng, thanh quản tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương năm 2018” tại khoa B1 BV Tai Mũi Họng trung ương được tiến hành nhằm cácmục tiêu sau:

2017-1 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quản tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương năm 2017 - 2018

2 Chế độ nuôi dưỡng của bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quản tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương năm 2017 - 2018

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu thanh quản

Thanh quản(TQ) là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họngmiệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm và thở, nằm ở trước thanhhầu, từ đốt sống C3 đến C6, nối hầu với khí quản vì vậy nó thông ở trên vớihầu, ở dưới với khí quản Thanh quản của nam phát triển hơn nữ giới và nhô

ra ở dưới da, trông rất rõ Khung sụn thanh quản được liên kết với nhau bởi hệthống dây chằng và cân cơ

1.1.1 Phân vùng và ứng dụng

 Theo giải phẫu

Thanh quản có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình (băng thanh thất haygây thanh giả) và nếp thanh âm (dây thanh) Hai nếp này chia thanh quảnthành 3 phần, phần trên (đình thanh quản), phần giữa (thanh môn) và phầndưới

Hình 1: Cấu trúc giải phẫu bệnh thanh quản

Nếp tiền đình, có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trongđộng tác nuốt, được tạo bởi dây chằng giáp phễu đội niêm mạc lên, một khehẹp được tạo lên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình Giữa nếp tiềnđình và nếp thanh âm còn có 1 khoang hẹp là thanh thất.

Phần trên đi từ lỗ vào TQ đến nếp tiền đình Lỗ vào TQ có hình bầudục, nằm chếch lên trên và ra sau, giới hạn trước là bờ tự do của sụn thanhnhiệt, giới hạn hai bên là nếp phễu – thanh nhiệt, giới hạn sau là sụn phễu vàvùng liên phễu

Phần giữa bao gồm nếp thanh âm, khe thanh môn và mỏm thanh âm.Nếp thanh âm được cấu tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ thanh âm, cơ giápphễu và được bao phủ bởi niêm mạc biểu mô sừng hóa Khe thanh môn làmột khe hẹp giữa hai nếp thanh âm và sụn phễu Khe thanh môn ở nữ thườnghẹp hơn nam

Phần dưới có cấu trúc hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn đến bờdưới sụn nhẫn Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiềutuyến chế tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc sang chấn

Theo bệnh học

Chia thành tầng thượng thanh môn, thanh môn và tầng hạ thanh môn

Tầng thượng thanh môn được tính từ bờ trên của sụn thanh nhiệt chotới mặt phẳng nằm ngang qua mặt trên của bờ tự do dây thanh Thượng thanhmôn gồm: nắp thanh nhiệt trên móng, nắp thanh nhiệt dưới móng, khoangtrước thanh thiệt, mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt, hai sụn phễu, băngthanh thất

Tầng thanh môn được tính tiếp từ trên cho tới hết mặt phẳng nằmngang qua mặt dưới bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cângiáp – phễu, phía sau là sụn phếu Thanh môn bao gồm: dây thanh (mặt trên,mặt dưới, bờ tự do); mép trước; mép sau

Tầng hạ thanh môn được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến

bờ dưới sụn nhẫn Đây là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát hay gặp

do sự lan xuống của ung thư thanh môn

1.1.2 Các khoang của thanh quản

Thanh quản có 2 khoang: khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móngthanh thiệt) và khoang cạnh thanh môn

- Khoang trước thanh thiệt được giới hạn trên bởi dây chằng móngthanh thiệt, trước là màng giáp mỏng và sụn giáp, sau là sụn nếp và dây chằnggiáp – nắp thanh thiệt Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻophía trước, phía ngoài chứa các tiểu nang

- Khoang cạnh thanh môn: Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thấtliên tục với khoang cạnh thanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới

và sụn giáp phía ngoài Phía trên là tiền đình thanh quản Khoang cạnh thanhmôn được phân chia với khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác, giới hạnsau của khoang là niêm mạc xong lê Phía dưới ngoài liên tiếp với khoangnhẫn giáp

1.1.3 Các mạch máu của thanh quản

1.1.4 Dẫn lưu bạch huyết thanh quản

Dẫn lưu hạch huyết thanh quản theo hai hệ thống nông và sâu Bạchhuyết vùng thượng thanh môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị thân 2 bên và nhóm

cảnh giữa cùng bên Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnhgiữa, hạch trước thanh quản hoặc trước và bên khí quản.

1.1.5 Thần kinh chi phối thanh quản

Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát

từ dây X qua 2 nhánh: Thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quảndưới

1.2 Ung thư thanh quản

1.2.1 Dịch tễ học ung thư thanh quản

- Ung thư hiện nay được coi là đại dịch của thế giới, là một trongnhững nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới[8] Theo cơ sở dữliệu của Cơ quan Quốc tế nghiên cứu ung thư (IARC), ước tính năm 2012 cóthêm 14,1 triệu ca mắc bệnh ung thư mới, và 8,2 triệu ca chết vì ung thư [5]

Số lượng các ca mới mắc ung thư và chết vì ung thư ngày càng tăng, ước tínhtrong 2 thập niên sắp tới thì số lượng ca mới mắc ung thư tăng lên thêm 70%[6] Hậu quả của ung thư gây tổn hại về thể chất, tinh thần và kinh tế cho cảbản thân bệnh nhân, gia đình và toàn xã hội

- Ung thư bao gồm nhiều loại như ung thư gan, ung thư phổi, ung thư

vú, ung thư dạ dày, ung thư đại tràng … Tỷ lệ mỗi loại ung thư là khác nhau.Trong đó ung thư hạ họng, thanh quản là ung thư đứng thứ 4 về số lượngngười mắc trên toàn thế giới [6] Tại Việt Nam, ung thư thanh quản gặp nhiềuhơn ung thư hạ họng với tỷ lệ xấp xỉ 3/1 Ung thư thanh quản – hạ họng đứnghàng thứ 2 sau ung thư vòm và chiếm tỷ lệ khoảng 20% trong các ung thưđường tiêu hóa – hô hấp trên Riêng ung thư thanh quản chiếm 4% trong cácloại ung thư Tuổi hay gặp nhất từ 45 – 65 tuổi Nam gặp nhiều hơn nữ với tỷsuất là 5/1.Nghề nghiệp làm ruộng bị mắc bệnh cao, chiếm tỷ lệ 95%.Nôngthôn gặp nhiều hơn thành thị

Ở các nước phát triển, ung thư thanh quản là loại ung thư đứng hàng

thứ 8 trong các ung thư ác tính hay gặp nhất Đây là một trong những vấn đềlớn của sức khoẻ cộng đồng ở các nước này Tại Mỹ, trong năm 2005 có104,950 trường hợp UTTQ, trong đó có 56,290 trường hợp tử vong, nam giớinhiều hơn nữ giới (tỷ lệ nam/nữ là 6:1), độ tuổi gặp nhiều nhất là 40-70 tuổi,đặc biệt là nhóm 50-60 tuổi[12] Tại một số nước Nam Mỹ, châu Phi, châu Á

có tỷ lệ UTTQ đang ngày càng có xu hướng gia tăng[11]

Ở Việt Nam, theo số liệu ghi nhận ung thư năm 2008 và 2012 của Tổchức Ung thư Thế giới, UTTQ đứng hàng thứ ở nam chỉ xếp sau UT phổi,gan và dạ dày, và xếp hàng thứ 6 trong các loại UT ở nữ: sau UT phổi, gan,

cổ tử cung và dạ dày Theo tổng cục thống kê năm 2012, UTTQ chiếm 6,5%ung thư ở cả hai giới

1.2.2.1 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư thanh quản

- Hút thuốc lá: UTTQ liên quan chặt chẽ với hút thuốc lá, hút thuốc làmột trong những ngyên nhân chính và thường gặp gây UTTQ

- Uống rượu: rượu góp phần trong nguyên nhân gây ra căn bệnh này.Những người uống rượu kèm theo hút thuốc lá thì có khả năng bị UTTQ caohơn gấp nhiều lần so với chỉ hút thuốc lá hoặc uống rượu đơn thuần

- Yếu tố dinh dưỡng: Thiếu hụt trong chế độ dinh dưỡng: Thiếu hụtVitamin B, vitaminA, Beta- carotene, retinoids được xem như là đóng 1vai trò trong sự phát triển ung thư biểu mô vẩy nói chung

- Yếu tố nghề nghiệp: thợ sơn, thợ cơ khí, sản xuất đồ nhựa, tiếp xúcthường xuyên với diesel, khói dầu khí, tiếp xúc phóng xạ

- Các thương tổn tiền ung thư: Viêm đại thanh quản, chảy máu

- Yếu tố di truyền: gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền, có bấtthường về cấu trúc giải phẫu bệnh như: : Lanyngoccelle, rãnh dây thanh

Có mối liên quan với UTTQ

- Yếu tố nguy cơ khác: trào ngược dạ dày- thực quản; tiếp xúc lâu dài

với bụi gỗ, bụi đá, … [13]

Cơ chế sinh bệnh UTTQ: trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn

thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố nguy cơ

1.2.2.2 Lâm sàng và cận lâm sàng

* Lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng:

- Khàn tiếng: Xuất hiện sớm và liên tục, dần thành khàn đặc, mất hết

âm sắc, khàn cứng nặng Là dấu hiệu đầu tiên và gần như duy nhất ở giaiđoạn sớm

- Khó thở: Giai đoạn đầu không khó thở, về sau khói u to che lấp dầndần thanh môn, bệnh nhân khó thở tăng dần, giai đoạn muộn khó thở trầmtrọng, cần mở khí quản cấp cứu

- Ho: lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, về sau ho có thể có đờmhoặc lẫn máu

- Đau họng, nuốt vướng, khó: xuất hiện sớm nếu là ung thư thượngthanh môn, xuất hiện muộn hơn ở ung thư thanh môn Có thể đau nhóilên tai do phản xạ

- Hơi thở hôi: Xuất hiện muộn

- Giai đoạn sớm thì di động hai dây còn tốt, sau đó dần dần bị hạn chế

di động (T2) và cố định hoàn toàn ở giai đoạn muộn

- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan

tràn của u ra những vùng này

- Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tính về vị trí, sốlượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch Giai đoạn sớm của UTTQchưa có di căn hạch

- Nội soi đường hô hấp, tiêu hóa: tìm vị trí ung thư thứ hai

* Cận lâm sàng [11]

- Siêu âm vùng cổ; cyto hạch làm hạch đồ; sinh thiết; chụp cắt lớp

vi tính

- Ngoài ra: Xquang, siêu âm ổ bụng để xác định di căn khối u

1.2.2.3 Phân loại mô bệnh học

Có 3 loại ung thư thanh quản:

- Ung thư biểu mô vảy

- Ung thư biểu mô không biệt hóa

- Ung thư mô liên kết

UTTQ chiếm đa số (90-95%) thuộc nhóm ung thư biểu mô tế bào vảycòn lại thì rất hiếm gặp [14]

1.2.2.4 Phân giai đoạn TNM theo UICC 2002:

Phân loại giai đoạn bệnh theo TMN theo UICC 2002

T1: Khối u giới hạn ở dây thanh, có thể xâm lấn mép trước hoặc sau với di động dây thanh bình thường.

T2: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên trên hoặc xuống dưới thanh môn nhưng <0,5 cm, và/ hoặc làm giảm sự di động của dây thanh 1.2.2.5 Chẩn đoán và điều trị

* Chẩn đoán:

- Chẩn đoán ung thư tầng thanh môn giai đoạn sớm: dựa vào biểu hiện

cơ năng, thực thể, chụp cắt lớp vi tính, mô bệnh học

- Chẩnđoán phân biệt: Lao thanh quản, papilome, polyp thanh quản,

viêm thanh quản

* Điều trị:

UTTQ giai đoạn sớm trong đó có ung thư tầng thanh môn chiếm tỷ lệcao nhất, do đó điều trị bảo tồn thanh quản được đặt lên hàng đầu Việc lựachọn phương pháp điều trị là hết sức quan trọng

- Điều trị bằng xạ trị: Khối u và khối u tái phát đòi hỏi chuyển phẫu

thuật cắt thanh quản toàn phần, hơn nữa phẫu thuật trên bệnh nhân đã tia xạthường khó khăn

- Soi treo vi phẫu bằng Laser:Phẫu thuật này có độ chính xác cao, tổn

thương ít, tỷ lệ phải mở khí quản thấp, bệnh nhân hồi phục nhanh, chất giọngtốt Tuy nhiên còn có hạn chế như: Tia đi thẳng nên khó phẫu thuật các u ởngách thanh quản, nhất là vùng mép trước; tác dụng cầm máu kém nên khókhăn trong phẫu thuật; đánh giá vùng phẫu thuật an toàn khó khăn hơn phẫuthuật mở

- Phẫu thuật mở cắt bảo tồn thanh quản

Có rất nhiều kỹ thuật mở cắt bảo tồn thanh quản được thực hiện Việclựa chọn phụ thuộc vào độ xâm lấn tại chỗ:

- Mở sụn giáp cắt dây thanh

- Cắt bán phần đứng thanh quản: Bao gồm các kỹ thauatj cắt trán bên,trán trước thanh quản Tuy vậy ngày nay ít được thực hiện do không lấy hết

an toàn khối u, nhất là u ở khoang cạnh thanh môn và nguy cơ hẹp thanh mônsau phẫu thuật cao

- Cắt TQBP trên nhẫn tạo hình kiểu CHEP cổ điển Piquet (Tái tạobằng cố định nhẫn – móng – thanh thiệt) [15]: Bộc lộ thanh quản từ xươngmóng đến sụn nhẫn đến thanh quản được mở từ phía trên của sụn giáp, ngayphía chân sụn thanh thiệt, cắt toàn bộ sụn giáp, dây thanh, băng thanh thất haibên (có thể cắt sụn phễu 1 bên đi kèm).Tạo hình thanh quản bằng cố định

xương móng, sụn thanh thiệt xuống sụn nhẫn Phẫu thuật này cho phép giữđược các chức năng của thanh quản là phát âm, thở và nuốt Song cũng cónhững nhược điểm: Lấy bỏ u quá mức (của phẫu thuật bảo tồn); chiều caothanh quản ngắn lại, mất chức năng của dụn nắp gây ra nuốt sặc kéo dài.

Hình 1.2 Hình ảnh phẫu thuật thanh quản bán phần

- Phẫu thuật phần TQBP trên nhẫn chỉnh hình nhẫn móng thanh thiệt(CHEP) cải tiến kiểu Pignat và Tucker [13]: Phẫu thuật này cắt thanh quảngiống như phẫu thuật Piquet nhưng để lại phần sau cánh sụn giáp, tạo hình lạiphần trước thanh quản bằng lưới chỉ và phù cơ trên Sự gắn kết giữa sụn nhẫn

và xương móng nhờ vào ba sợi chỉ Chromic 1-0, hoặc kéo trược sụn thanh

thiệt để toa hình lại thanh quản Sự gắn kết này giữ cho thanh quản và hạhọng có được chiều cao tự nhiên ban đầu, đảm bảo lấy hết khối u mà vẫn giữđược chức năng của TQ Do đó, kỹ thuật này đang được áp dụng phổ biếnhơn tại khoa Ung bướu, bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương với hơn 150trường hợp thành công, ít tai biến, ít nguy cơ sẹo hẹp sau mổ.

* Biến chứng sau phẫu thuật

Bênh nhân có thể sảy ra các biến chứng sau phẫu thuật: Chảy máu, trànkhí, khó thở, nhiễm trùng

1.2.2 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thưhạ họng, thanh quản

- Phòng ngừa được các biến chứng sau phẫu thuật cắt UTTQ Như: khóthở (do tắc ống, viêm phổi) tràn khí , chảy máu , nhiễm trùng và có thái độ

xử trí phù hợp

- Hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc hố mở khí quản

- Giáo dục người bệnh: hướng dẫn nuốt, bài tập huấn luyện nuốt, chế

độ ăn uống,sinh hoạt, tập luyện và tạo thói quen cho việc chăm sóc, hiệu quảtrong điều trị và sớm hòa nhập cuộc sống

- Hướng dẫn người bệnh uống đủ nước mỗi ngày, tuyệt đối không đượchút thuốc lá, uống rượu Vì đây có thể là nguyên nhân ung thư hạ họng, thanhquản và tăng khả năng tái phát bệnh Dinh dưỡng của bệnh nhân ưu tiên chếbiến ít dầu, ít béo, dưới dạng lỏng Nếu có điều trị bằng xạ trị, bệnh nhân cóthể có cảm giác khô miệng, trường hợp này nên ăn đồ lỏng, ẩm như cháo, súphầm và sữa để dễ nuốt hơn Còn trường hợp phẫu thuật hoặc xạ trị, một sốbệnh nhân được đặt sonde dạ dầy và có thể quay lại chế độ ăn bình thườngsau một thời gian điều trị tích cực

1.2.3 Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quản.

1.2.3.1 Một số khái niệm

- Tình trạng dinh dưỡng của mỗi cá thể phản ánh mức độ cơ thể đượcthoả mãn nhu cầu sinh lý về các chất dinh dưỡng Cân bằng giữa khẩu phầndinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng sẽ cho một trạng thái sức khoẻ tốt[17]

- Suy dinh dưỡnglà tình trạng dinh dưỡng trong đó sự thiếu hụt, dư thừa(hay mất cân bằng) năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác gây ranhững hậu quả bất lợi đến các mô, cấu trúc cơ thể (hình dáng cơ thể, kíchthước và cấu phần), chức phận của cơ thể và bệnh tật [18]

1.2.3.2 Tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư.

- Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư là thường gặp Tỉ lệ suy dinhdưỡng thay đổi tuỳ thuộc từng nơi, loại ung thư, giai đoạn ung thư.Khối u áctính làm thay đổi chuyển hóa bình thường của cơ thể, làm cơ thể tiêu hao

năng lượng nhiều hơn, các tế bào, mô của cơ thể bị phá hủy, bao gồm cả cáckhối cơ [19] Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), ước tính đến năm 2020, mỗinăm có khoảng 20 triệu người tử vong do ung thư Thống kê của hội ung thưViệt Nam, mỗi năm có 150.000 mắc các chứng ung thư và 75.000 người chết

vì căn bệnh này Trong khi đó, chế độ dinh dưỡng cho người bệnh ung thư lạichưa được chú trọng Tại Pháp, tỉ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư là30,9 % [7] Tỉ lệ này tại Hàn quốc, Tây Ban Nha lần lượt là 61% và 52%[8,9] Tỉ lệ này có thể lên tới trên 86,6%ở những bệnh nhân ung thư phổi[8]

- Tại Việt Nam, tình trạng mệt mỏi, sụt cân không rõ nguyên nhân làbằng chứng rõ ràng cho bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quản Tỷ lệ sụt cân

ở bệnh nhân ung thư lên tới 53,9%, ung thư đầu mặt cổ hay gặp tình trạng sụtcân nhất (chiếm tới 80%) Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA cho thấy

tỉ lệ suy dinh dưỡng chung của các loại ung thư là 46,7% [16] Tình trạng suydinh dưỡng cũng thường gặp ở những bệnh nhân ung thư đường tiêu hoá Có

ít nhất 20% ung thư tử vong vì chứng sụt cân liên quan đến ung thư chứkhông phải vì chính khối u Ngoài ra, bệnh nhân bị sụt cân còn có nguy cơ bịtăng các biến chứng và tăng khả năng nhiễm trùng Thời gian nằm viện sẽ kéodài và có nguy cơ tái nhập viện hơn những người không bị sụt cân

1.2.3.3 Tác động của ung thư lên tình trạng dinh dưỡng.

Ung thư gây tác động lên dinh dưỡng theo nhiều cơ chế khác nhau.Tình trạng suy dinh dưỡng thường gặp trong ung thư, hậu quả cuối cùng cóthể dẫn tới suy mòn [10] Sơ đồ dưới đây giải thích cơ chế gây suy mòn trongung thư:

Sơ đồ: Tác động của ung thư lên tình trạng dinh dưỡng

Các rối loạn chuyển

hoá

Suy mòn

Rối loạn hấp thu

Giảm lượng ăn

Mất cân bằng năng lượng

hoá G, L, P

Cơ chế gây suy mòn trong ung thư:

Suy mòn trong ung thư là một quá trình viêm liên quan đến các yếu tốđược phóng thích từ khối u cũng như các qúa trình được khởi phát bởi đápứng miễn dịch của vật chủ chống lại sự hiện diện của khối u Sụt cân trongsuy mòn do ung thư có thể xấu hơn bởi các yếu tố khác như vị trí khối u, cáctác dụng phụ của điều trị, hay các vấn đề tâm lý

Suy mòn trong ung thư thường biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng ở giaiđoạn tiến triển (với mất khối cơ, sụt cân, giảm hoạt động thể chất), suy yếu vàchán ăn, cơ thể ngày càng gầy yếu và mát khả năng chống chọi với bệnh tậ.Suy mòn trong ung thư xuất phát từ những thay đổi trong quá tình chuyển hóa

cơ thể do khối u gây ra Theo một nghiên cứu có khoảng 15 – 50% bệnh nhânung thư giảm cân đáng kể liên quan đến suy mòn (tinh thần mệt mỏi, suygiảm về thể chất, giảm cân đột ngột, giảm > 5% trong 6 tháng, thể trạng yếu,biếng ăn, ăn không ngon, toe cơ xương) Chính vì sự mất cân bằng này khiếncho thể trạng của người bệnh gầy yếu và sụt cân một cách nhanh chóng, mônạc và mô mỡ giảm mạnh, vì thế cơ thể khó đáp ứng được những đòi hỏi củađiều trị [42,43] Mặc dù chưa có cách điều trị triệt để hội chứng suy mònnhưng người bệnh có thể cải thiện đáng kể sức khỏe của mình bằng cách kếthợp chế độ ăn uống, bổ sung dinh dưỡng, tập thể dục, uống thuốc đầy đủ và

có tinh thần lạc quan Năm 2011, hội nghị quốc tế về suy mòn ung thư tạiScotlen định nghĩa: Suy mòn do ung thư là một hội chứng đa yếu tố đặctrưng bởi mất cân bằng liên tục, mất khối cơ xương mà không thể đảo ngượchoàn toàn bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông thường dẫn đến suy giảm chức năngtiến triển [44,45]

Biểu hiện của tình trạng suy mòn là: Mất cân, suy yếu và chán ăn.Giảm cân nhanh, rối loạn chuyển hóa nước và điện giải, suy giảm dần cácchức năng sống, nếu như không được chăm sóc và nâng đỡ dinh dưỡng sớm

Suy mòn trong ung thư vô cùng quan trọng quyết định đến tiên lượng sốngcủa bệnh nhân Chiếm khoảng 70% bệnh nhân trong giai đoạn cuối Suy mòntrong ung thư chiếm khoảng 5 – 23% tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân ung thưgiai đoạn cuối [ 43] Hậu quả là 20% bệnh nhân tử vong do suy mòn chứkhông phải do khối u Suy mòn là triệu chứng nguy hiểm, ảnh hưởng tới đa sốbệnh nhân ung thư, nhất là ung thư ở các bộ phận liên quan đến tiêu hóa, traođổi chất như tụy, đại tràng, dạ dày Điểu này khiến sức khỏe bệnh nhân giảmsút, giảm hiệu quả và tăng biến chứng điều trị Chất lượng của bệnh nhân bịảnh hưởng nặng nề: Chán ăn, mệt mỏi, vận động, sinh hoạt kém, nhiều khisuy mòn quá nặng khiến người bệnh không thể tiếp tục điều trị, bất động timphổi, thậm chí dẫn đến tử vọng.

Tuy nhiên, suy mòn có thẻ được đánh bại nếu như bệnh nhân có chế độdinh dưỡng tốt, tập luyện tốt và tinh thần lạc quan Chế độ dinh dưỡng bìnhthường rất khó có khả năng chống lại hội chứng suy mòn Vì thế, bệnh nhânung thư cần đảm bảo chế độ dinh dưỡng đúng, nên ăn uống đủ lượng thựcphẩm, đặc biệt là tăng cường nhóm chất đạm (protein) để thúc đẩy quá trìnhđồng hóa, tăng khối nạc cơ thể, giảm nguy cơ sụt cân Bệnh nhân nên ănnhiều bữa trong ngày (5-6 bữa), tránh những thức ăn nhiều chất béo như mónchiên, xào, thức ăn sinh hơi (đậu, bắp cải, dưa hấu, mít hoặc thức uống có ga),uống đủ nước (khoảng 2l/ngày)