BỆNH ÁN TÂM THẦN I. PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN M. Tuổi: 64 Giới: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: không Địa chỉ: ấp 8 – Ba Trinh – Kế Sách – Sóc Trăng Ngày vào viện: 09 giờ 30 phút ngày 0642018 Khoa: Điều trị II. LÝ DO VÀO VIỆN: Mất ngủ + kích động III. BỆNH SỬ: Theo lời kể của con bệnh nhân: bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 7 năm, bệnh nhân thường có biểu hiện mất ngủ, đi lang thang, nói nhảm, la hét, đập phá đồ đạc trong nhà, người nhà đưa bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Tâm thần Thành phố Cần Thơ và được phát thuốc về uống (không rõ loại). Sau đó bệnh tái phát 6 – 7 lần, điều trị không liên tục, bệnh nhân uống thuốc không đều đặn, không làm được việc nhà, sinh hoạt bình thường. Cách nhập viện 30 ngày, bệnh nhân mất ngủ cả đêm, đi lang thang, nói nhảm, la hét nhiều hơn, lên cơn kích động, đập phá đồ đạc trong nhà, đập tay vào tường, tình trạng bệnh ngày càng tăng, người nhà đưa bệnh nhân đến nhập viện tại bệnh viện Tâm thần Thành phố Cần Thơ. Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó Cảm xúc cáu gắt Nói nhảm, nghe có người nói bên tai, hoang tưởng bị hại
Trang 1Sinh viên thực hiện: Nguyễn Thanh Nhàn 1253010248
Đỗ Hoàng Anh 1253010166
Nguyễn Thị Anh Thư 125301172
Văn Tú Trinh 1253010080
Đặng Thanh Điền 1253010096
BỆNH ÁN TÂM THẦN
- Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN M Tuổi: 64 Giới: Nam
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: không
- Địa chỉ: ấp 8 – Ba Trinh – Kế Sách – Sóc Trăng
- Ngày vào viện: 09 giờ 30 phút ngày 06/4/2018
- Khoa: Điều trị
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Mất ngủ + kích động
III. BỆNH SỬ:
Theo lời kể của con bệnh nhân: bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 7 năm, bệnh nhân thường có biểu hiện mất ngủ, đi lang thang, nói nhảm, la hét, đập phá đồ đạc trong nhà, người nhà đưa bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Tâm thần Thành phố Cần Thơ và được phát thuốc về uống (không rõ loại) Sau đó bệnh tái phát 6 – 7 lần, điều trị không liên tục, bệnh nhân uống thuốc không đều đặn, không làm được việc nhà, sinh hoạt bình thường
Cách nhập viện 30 ngày, bệnh nhân mất ngủ cả đêm, đi lang thang, nói nhảm, la hét nhiều hơn, lên cơn kích động, đập phá đồ đạc trong nhà, đập tay vào tường, tình trạng bệnh ngày càng tăng, người nhà đưa bệnh nhân đến nhập viện tại bệnh viện Tâm thần Thành phố Cần Thơ
Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó
- Cảm xúc cáu gắt
- Nói nhảm, nghe có người nói bên tai, hoang tưởng bị hại
- Chửi mắng người nhà
- Hành vi kích động, đập tay vào giường
- Ăn mặc lôi thôi, vệ sinh cá nhân kém
Trang 2Dấu hiệu sinh tồn:
- Mạch: 86 lần/ phút
- Huyết áp: 120/80 mmHg
- Nhiệt độ: 370C
- Nhịp thở: 18 lần/ phút
Diễn tiến bệnh phòng:
• Ngày điều trị thứ nhất đến ngày điều trị thứ 7 (từ 6/4/2018 –
12/4/2018)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó
- Cảm xúc cáu gắt
- Nói nhảm, nghe có người nói bên tai, hoang tưởng bị hại
- Chửi mắng người nhà
- Hành vi kích động, đập tay vào giường, đôi lúc múa may tay chân
- Tư duy nội dung đôi lúc không liên quan
- Ăn mặc lôi thôi, vệ sinh cá nhân kém
- Đêm ngủ ít khoảng 3 – 4 tiếng
• Ngày điều trị thứ 8 đến ngày điều trị thứ 10 (13/4/2018 – 15/4/2018)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Cảm xúc ổn định
- Tư duy nội dung có lúc không liên quan
- Nói nhảm, hoang tưởng bị hại
- Hành vi kích động, đập tay vào giường, đôi lúc múa may tay chân
- Ăn mặt lôi thôi, vệ sinh cá nhân kém
- Ăn uống được
- Đêm ngủ được khoảng 6 tiếng
Tình trạng hiện tại: ngày điều trị thứ 11 ( ngày 16/04/2018)
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Cảm xúc ổn định
- Tư duy nội dung có lúc không liên quan
- Nói nhảm, hoang tưởng bị hại
- Hành vi kích động, đập tay vào giường, đôi lúc múa may tay chân
- Ăn mặt lôi thôi, vệ sinh cá nhân kém
- Ăn uống được
- Đêm ngủ được khoảng 6 – 7 tiếng
IV. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Bệnh lý:
° Cách nhập viện 7 năm, bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn tâm thần tại bệnh viện tâm thần thành phố Cần Thơ, điều trị không thường xuyên
° Cách nhập viện 6 năm bệnh nhân phát hiện bướu tuyến tiền liệt
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V. KHÁM LÂM SÀNG: 8 giờ ngày thứ 11 của bệnh
1. Khám toàn trạng:
Trang 3- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Cân nặng: 60 kg, chiều cao: 1,65 m → BMI = 22,03 kg/m2→ Thể trạng trung bình (Theo IDI &WPRO BMI)
- Da niêm hồng
- Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 88 lần/ phút Nhịp thở: 18 lần/ phút
Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC
2. Khám thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Khám 12 dây thần kinh bình thường
- Cổ mềm, Kernig âm tính, Brudzinski âm tính, Bruskin dấu vạch màng não âm tính
3. Tâm thần:
3.1 Biểu hiện chung
Ít chú ý vệ sinh cá nhân
3.2 Ý thức
* Năng lực đinh hướng
- Không gian: đôi lúc biết được ở đâu, đôi lúc không
- Thời gian: đôi lúc biết được buổi nào, đôi lúc không
- Bản thân: biết được mình là ai
- Xung quanh: biết được người thân
3.3 Cảm xúc
- Khí sắc: bất ổn, cáu gắt
- Vẻ mặt: hung tợn
- Lo âu, lo sợ: không khai thác được
Trang 4- Kích động
3.4 Cảm giác và tri giác
Có nghe giọng lạ văng vẳng bên tai
3.5 Tư duy
- Nhịp vừa, nói nhảm
- Nội dung tư duy đôi lúc không liên quan
- Bệnh nhân hoang tưởng bị hại
- Hiện tại tin vào những gì nghe thấy trong đầu
3.6 Hoạt động
Hoạt động có ý chí
- Vận động chậm chạp, không run, không động tác thừa, không có động tác bất thường
- Không còn thấy trạng thái phủ định ở bệnh nhân, không lặp lại động tác
- Không có Tic vận động
Hoạt động bản năng: Ăn uống được, đi lang thang, đêm ngủ được
3.7 Trí nhớ, trí tuệ: Không khai thác được
3.8 Tập trung chú ý: Không khai thác được
4. Khám tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không dãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ, không u cục
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, mỏm tim đập nhẹ vào tay Không có rung miu, dấu Harzer âm tính
Trang 5- Nhịp tim đều, tần số 88 lần/ phút, T1,T2 rõ
5. Khám hô hấp:
- Tần số thở: 18 lần/ phút
- Khí quản nằm giữa, không di lệch, rung thanh đều 2 bên phế trường
- Gõ trong khắp phổi
- Rì rào phế nang, êm dịu 2 bên phế trường
6. Khám tiêu hóa:
- Bụng không báng, không chướng, cân đối đều 2 bên, di động đều theo nhịp thở
- Nhu động ruột 6 lần/phút, không có âm thổi động mạch chủ bụng và động mạch thận
- Gõ trong khắp bụng trừ vùng đục của gan, lách, gõ không đục vùng thấp, chiều cao gan 9 cm
- Bụng mềm, không có khối u, không co cứng, không có phản ứng thành bụng, ấn thượng vị âm tính, Mc Burney âm tính, dấu Murphy
âm tính, gan, lách không to, sờ không chạm, rung gan âm tính, phản ứng dội âm tính
7. Khám thận – tiết niệu – sinh dục:
- Cầu bàng quang âm tính
- Các điểm niệu quản ấn không đau
- Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính, rung thận âm tính
8. Khám cơ - xương - khớp:
- Không phù, không biến dạng, không teo cơ, không xuất huyết da niêm, không gù vẹo cột sống thắt lưng
- Trương lực cơ 2 chi trên đều nhau, 2 chi dưới đều nhau
- Sức cơ hai chi trên đều nhau, không yếu liệt, sức cơ 5/5, sức cơ hai chi dưới đều nhau, không yếu liệt, sức cơ 5/5
9. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 64 tuổi vào viện vì mất ngủ và kích động Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng, hiện tại ngày thứ 11 của bệnh ghi nhận:
- Hoang tưởng có ai đó hại mình
- Hành vi căng trương lực
- Rối loạn hành vi
- Rối loạn tư duy
- Ăn mặc lôi thôi, vệ sinh cá nhân kém
- Tiền sử:
• Cách nhập viện 7 năm, bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn tâm thần tại bệnh viện tâm thần thành phố Cần Thơ, điều trị không thường xuyên
• Cách nhập viện 6 năm bệnh nhân phát hiện bướu tuyến tiền liệt
VII. CHẨN ĐOÁN
Trang 61. Chẩn đoán sơ bộ: TD Tâm thần phân liệt
2. Chẩn đoán phân biệt: Rối loạn cảm xúc có loạn thần
Biện luận lâm sàng: nghỉ nhiều đến tâm thần phân liệt vì bệnh
nhân có các triệu chứng dương tính như hoang tưởng mình bị hại, ảo giác, hành vi kích động, múa tay chân, ca hát lúc về đêm, tư duy vang thành tiếng, các ảo thanh bình luận về tư duy của bệnh nhân, các hoang tưởng dai dẳng không thích hợp về mặt văn hóa, tác phong căng trương lực: kích động, phủ định không nói hoặc nói sững
sờ, tác phong kì dị không đáp ứng với yêu cầu của xã hội, nhưng không thể loai trừ rối loạn cảm xúc có loạn thần ở bệnh nhân này nên đề nghị cần theo dõi và làm thêm các test tâm lý và cận lâm sàng để chẩn đoán xác định
VIII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
1. Cận lâm sàng thường quy:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Ure máu, glucose máu, creatinin máu, Na+, K+, Cl-, AST, ALT,
- Điện tim thường
- X – Quang ngực thẳng
2. Cận lâm sàng để chẩn đoán:
Điện não đồ
Lưu huyết não đồ
MRI sọ não
Test tâm lý: BECK, ZUNG
•Biện luận cận lâm sàng đã có:
1. Công thức máu
Tên xét nghiệm Chỉ số bình thường Kết quả
Số lượng hồng cầu 3,9 – 5,4 x 1012/l 4,6
Số lượng tiểu cầu 150 – 400 x 109/l 173
Số lượng bạch cầu 4 – 10 x 109/l 7,21
Công thức máu của bệnh nhân bình thường
Trang 72. Hóa sinh máu:
Ure: 3,7 ( 2,5 – 7,5 mmol/l)
Glucose: 5,5 (3,9 – 6,4 mmol/l)
Creatinin: 67 (53 – 100 µmol/l)
Na+: 135 (135 – 145 mmol/l)
K+: 3,6 (3,5 – 5 mmol/l)
Cl-: 98 (98 – 106 mmol/l)
AST: 14 (≤ 37 U/L)
ALT: 11 (≤ 40 U/L)
Hóa sinh máu của bệnh nhân bình thường
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: F20 tâm thần phân liệt
X. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
- Dược lý trị liệu
- Tâm lý trị liệu
- Liệu pháp phục hồi tâm lý
- Điều trị cụ thể:
Diazepam 10mg
1 ống x 2 TB/ 8h- 20h
Haloperidol 5mg
1 ống x 2 TB/8h-20h
Risperidon 2mg
1/2 viên x 2 (uống)/ 8h-20h
XI. TIÊN LƯỢNG
Dè dặt: vì bệnh lớn tuổi và điều trị nhiều lần trước nhưng không
co cải thiện tốt
XII. DỰ PHÒNG
Tuân thủ điều trị, uống thuốc và tái khám định kỳ, nếu có biểu hiện bất thường ý định tự sát thì nhập viện ngay