TÊN BẢNG, HÌNH, SƠ ĐỒ Trang Hình 1: Đặc điểm giải phẫu TOF điển hình Hình 2: Các thành phần tim nguyên thủy 11 Hình 3: Xếp nếp biệt hóa tạo cung tim 12 Hình 4: Biệt hóa thành buồng tim, vách tim 13 Hình 5: Cấu tạo nguồn gốc phôi thai thất phải; nguồn gốc 14 mơ phơi vách liên thất Hình 6: Nguồn gốc tế bào tim 17 Hình 7: Các dạng bất thường bẩm sinh tim gây rối loạn 18 phát triển SHF CNC Hình Vai trò gien Tbx 20 q trình hình thành RV – 21 RVOT Hình 9: So sánh thất phải tim TOF tim bình thường 23 Hình 10: Phân chia vùng phễu thất phải 25 Hình 11: So sánh phần phễu tim bình thường so với phần phễu 26 TOF Hình 12: Hai dạng VSD thường gặp TOF 30 Hình 13: Mạch vành phải nhìn từ phía trước 32 Hình 14: So sánh lớp nơng tim bình thường tim TOF, 34 góc nhìn mặt trước tim Hình 15: So sánh lớp nơng tim bình thường tim TOF, 34 góc nhìn mặt sau tim Hình 16: Đặc điểm lớp sâu thất phải tim TOF 35 Hình 17: Lớp tim TOF 37 Hình 18: Thối hóa tế bào quan sát kính hiển vi điện tử 38 Hình 19: Bất thường ti thể quan sát kính hiển vi điện tử 39 Bảng : Vai trò gien việc hình thành biệt hóa vùng 19 đường thoát đại động mạch Bảng 2: Các dạng hẹp đường thoát thất phải TOF 28 Bảng 3: Các yếu tố thụ thể tham gia vào trình tân sinh 49 mạch máu Bảng Vai trò gien bệnh TOF Sơ đồ 1: Giả thuyết phôi thai học TOF chứng cớ khoa học 55 22 ủng hộ Sơ đồ 2: Đáp ứng bình thường tim với tình trạng thiếu oxy 45 Sơ đồ 3: Các Yếu Tổ Ảnh Hưởng Đến Phì Đại Cơ Tim 47 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BTS: Blablock Tausig shunt – thông nối chủ phổi dạng Blablock Tausig FHF/PHF: firt heart field / primary heart field – trường tạo tim nguyên thủy HIF: hypoxia-induced transcription factor – yếu tố chuyển mã gây tình trạng thiếu oxy IVS: interventricular septum – vách liên thất LAD: left anterior descending artery: động mạch liên thất trước NCCs: Neural cardiac cells – tế bào tim có nguồn gốc thần kinh OFT, IFT: outflow tract, inflow tract – đường thoát, đường vào RCA: right coronary artery – động mạch vành phải RV: right ventricle – thất phải RVOT: right ventricular ouflow tract – đường thoát thất phải SHF: second heart field – trường tạo tim thứ hai STJ: sino-tubular junction – đường nối xoang ống TOF: tetralogy of fallot – tứ chứng fallot TSM: trabeculla septomarginalis VEGF: vascular endothelial growth factor – yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu VSD: ventricular septal defect – thông liên thất MỤC LỤC Trang VAI TRÒ TRỤC RV – RVOT Ở TIM TOF: 1.1 Định nghĩa TOF 1.2 Lịch sử TOF 1.3 Nhu cầu nghiên cứu thất phải TOF PHÔI THAI HỌC RV – RVOT Ở TIM TOF: 11 2.1 Quá trình hình thành tim 11 2.2 Nguồn gốc thất phải 13 2.3 Quá trình hình thành TOF 15 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ THẤT PHẢI Ở TIM TOF: 23 3.1 Hình dạng đại thể thất phải 23 3.2 Đường thất phải 24 3.3 Thơng liên thất 29 3.4 Tương quan động mạch chủ thất phải 31 3.5 Tưới máu mạch vành thất phải 31 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VI THỂ THẤT PHẢI Ở TIM TOF: 33 4.1 Cấu trúc thất phải 33 4.2 Vi thể thất phải 37 4.3 Vi thể động mạch phổi 40 CHỨC NĂNG THẤT PHẢI Ở TIM TOF: 42 5.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến chức thất phải 42 5.2 Tái cấu trúc thất phải 46 5.3 Thay đổi chức thất phải tim TOF 51 CÁC NGHIÊN CỨU TẠI VN 52 KẾT LUẬN 56 ĐỊNH HƯỚNG NGHIÊN CỨU 57 VAI TRÒ TRỤC RV – RVOT Ở TIM TOF: Thất phải, mối liên hệ với đường thoát thất phải, đóng vai trò trục bất thường yếu dị tật bẩm sinh TOF Điều thể suốt trình nhận thức bệnh y khoa Bắt đầu từ mô tả đơn lẻ ban đầu, đến tổng kết thành định nghĩa giải phẫu bệnh Từ quan điểm sơ khai Etienne-Louis Arthur Fallot, phát triển thành luận vững Van Praagh Cho đến nay, tiến y học đại, ba lĩnh vực: phôi thai học, giải phẫu học cập nhật kết phẫu thuật, ngày củng cố làm sáng tỏ thêm vai trò trục RV – RVOT bệnh TOF 1.1 Định nghĩa TOF: TOF gặp 10.000 trẻ sinh sống, chiếm – 10% tổng số tim bẩm sinh Đây dạng tim bẩm sinh tím thường gặp nhất, đặc trưng phát triển phần phễu thất phải với vách liên thất phần nón lệch sang trái trước Mất thẳng hàng phần nón so với phần lại vách liên thất gây hẹp vùng thất phải thơng liên thất rộng Hẹp đường thoát thất phải trải dài từ dạng hẹp nhẹ van đến dạng thiểu sản hẳn vùng phễu động mạch phổi Hai đặc điểm khác TOF động mạch chủ cưỡi ngựa dầy thất phải thứ phát Mức độ cưỡi ngựa động mạch chủ 50% gọi tên thất phải hai đường dạng TOF Tuy nhiên cưỡi ngựa 90%, bệnh nhân phẫu thuật theo kiểu TOF, nên xem dạng TOF điển hình [46] Các dị tật khác kèm theo bao gồm: thông liên thất nhiều lỗ, thơng liên nhĩ, ống động mạch, bất thường van nhĩ thất, bất thường van động mạch phổi, bất thường cung động mạch…Các dạng bất thường kèm theo không làm thay đổi chất TOF Trong phạm vi nghiên cứu, tổng quan đề cập đến dạng TOF điển hình, khơng đề cập đến dạng đặc biệt khác TOF, bao gồm thiểu sản động mạch phổi, không van động mạch phổi, thất phải hai đường với tỉ lệ cưỡi ngựa 90%, dạng TOF kèm kênh nhĩ thất, dạng TOF có thơng liên thất nhỏ… Hình 1: Đặc điểm giải phẫu TOF điển hình 1.2 Lịch sử TOF 1.2.1 Lịch sử phát quan điểm sinh lý bệnh: [18][39][66][46] Bất thường giải phẫu TOF mô tả lần vào năm 1671 Niels Stensen Ơng mơ tả phôi thai đa dị tật, không rõ tuổi thai Trong có tim ngồi lồng ngực, động mạch phổi nhỏ động mạch chủ, thông liên thất động mạch chủ Niels Stensen không ghi nhận đặc điểm dầy thất phải, động mạch chủ cưỡi ngựa Sau mô tả Niels Stensen, lịch sử y khoa bệnh TOF diễn chậm chạp khoảng thời gian dài Các tác giả dừng mức mô tả biểu lâm sàng giải phẫu bệnh ca riêng lẻ, với quan điểm giải phẫu sinh lý bệnh có nhiều hạn chế mâu thuẫn Tuy vậy, qua thời gian, đặc điểm giải phẫu dạng bệnh TOF mô tả đầy đủ, rõ nét dị tật ngày ý Đến năm 1888, Etienne-Louis Arthur Fallot tiến bước đột phá, không mô tả lâm sàng giải phẫu bệnh TOF, mà ơng số điểm then chốt sau:  Bốn dị tật bẩm sinh bệnh, thường hay gặp trẻ bị tím Các dị tật khơng có khuynh hướng gặp riêng lẻ mà chung với  Mô tả phát triển dị tật thời gian mang thai, nhận định vai trò quan trọng bất thường vùng van động mạch phổi phễu thất phải Từ bắt đầu hình thành quan điểm bốn dị tật bẩm sinh TOF hình thành từ bất thường bẩm sinh vùng phễu thất phải  Giải thích sinh lý bệnh TOF, phản bác lại quan điểm trước cho tím diện PFO Năm 1924, tên gọi tứ chứng Fallot (Tetralogy Of Fallot) lần gọi Maude Abbott Cột mốc đánh dấu ghi nhận giới y khoa công lao to lớn Etienne-Louis Arthur Fallot việc phát bệnh Đồng thời thức thừa nhận bất thường giải phẫu chức TOF xoay quanh trục thất phải đường thoát thất phải, loại dần quan điểm lỗi thời khác Đến năm 1970 Van Praagh nhấn mạnh phát triển quan điểm có từ thời Etienne-Louis Arthur Fallot Sự tiến đạt phát triển y khoa nói riêng khoa học cơng nghệ nói chung Đó phát triển phôi thai học, phát minh máy tim phổi nhân tạo, phát triển hồi sức tim phổi sau phẫu thuật… Van Praagh nối kết bất thường giải phẫu bệnh với phát triển phôi thai học với liệu cập nhật liên tục kết điều trị bệnh lập luận Tiếp nối với phát triển việc thống quan điểm giải phẫu bệnh sinh lý bệnh phát triển vượt bậc điều trị ngoại khoa 1.2.2 Lịch sử phẫu thuật: TOF điều trị phẫu thuật lần vào năm 1945, Blalock Taussig tạo cầu nối chủ phổi động mạch đòn Sau dạng shunt chủ phổi khác thực hiện, Potts, Waterson…[46] Các phẫu thuật tạm thời giúp tăng lượng máu lên phổi, làm bệnh nhân bớt tím, chưa giải dị tật Đường thoát thất phải hẹp, thất phải tiếp tục biến đổi bất lợi sau mổ, bệnh nhân bị tím lại thời gian ngắn sau phẫu thuật, tỉ lệ tử vong không cải thiện Phẫu thuật triệt để TOF thực vào năm 1954 – 1955, với việc vá lỗ thông liên thất mở rộng đường thoát thất phải, giải hai dị tật nguyên phát TOF Từ đến nguyên lý không đổi, có phát triển phân hóa chiến lược phẫu thuật Q trình phát triển phân hóa thể khuynh hướng sau: Thời điểm điều trị: Thời gian đầu, hạn chế tim phổi nhân tạo, khả chăm sóc hậu phẫu, nên phẫu thuật thực trẻ lớn Càng sau phát triển khoa học kỹ thuật, vấn đề ngày cải thiện, phẫu thuật sớm tháng đầu Kết sớm cho thấy tỉ lệ tử vong biến chứng khác phẫu thuật tương đương mổ trễ, kết trung dài hạn nhìn chung lại tốt Tùy vào trung tâm, nhìn chung tuổi phẫu thuật tối ưu từ tháng đến 11 tháng tuổi [25][31] Phẫu thuật hay phẫu thuật hai thì: Thời gian đầu phẫu thuật hai thực trẻ nhỏ tím nặng Phẫu thuật BTS trước, nhằm cải thiện tình trạng bệnh, tăng khả phát triển mạch máu phổi Sau điều kiện đủ, thực triệt để sau Càng sau người ta có khuynh hướng phẫu thuật thì, giải hai dị tật TOF thơng liên thất hẹp RVOT [12][46] Phẫu thuật hai thực trường hợp TOF có động mạch phổi nhỏ Đường rạch tim: Khởi thủy ban đầu đường rạch thất, để vá thông liên thất nạo vét vùng phễu thất phải Đến năm 1976, Edmunds lần công bố kết phẫu thuật triệt để TOF qua đường mở nhĩ phải, thay cho đường mở thất phải truyền thống Việc phẫu thuật qua đường rạch tâm nhĩ rạch động mạch phổi, giúp sửa chữa tốt dị tật TOF, mà không làm ảnh hưởng xấu đến chức thất Cho đến đường mở tim lựa chọn đường rạch nhĩ phải rạch động mạch phổi [32] Phương cách mức độ mở rộng đường thoát thất phải: Ở giai đoạn bắt đầu phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, tác giả có khuynh hướng triệt để loại bỏ mơ gây hẹp đường thoát thất phải với hy vọng đưa tim tình trạng sinh lý bình thường với chênh áp qua vùng phễu thất phải tối thiểu Tuy nhiên việc tỉ lệ thuận với biến chứng hở van động mạch phổi nặng Dẫn đến kết trung dài hạn rối loạn chức thất phải tâm thu lẫn tâm trương, dãn tim phải, rối loạn nhịp thất đột tử Từ năm 1980, phương pháp mở rộng hợp lý đường thoát thất phải đề ra, bao gồm nạo vét vùng phễu thất phải vừa phải, cố gắng bảo tồn vòng van động mạch phổi Phương pháp phát triển song hành với đường rạch phẫu thuật đường nhĩ phải động mạch phổi Phát triển mạnh năm sau đó, với kết trung dài hạn có nhiều ưu điểm phương cách truyền thống Tuy có nhiều tranh luận, đặc biệt câu hỏi mở rộng hợp lý Nhưng ngày thấy rõ khuynh hướng chuyển dịch từ mở rộng tối đa sang mở rộng hợp lý RVOT, bảo tồn vòng van động mạch phổi Nhìn chung khuynh hướng chuyển dịch phẫu thuật rõ, nhiều khác biệt báo cáo từ trung tâm khác Điều phản ánh tính đa dạng bệnh, phản ánh trình độ phát triển nhiều khác biệt trung tâm phẫu thuật phản ánh quan điểm khác biệt phẫu thuật viên 1.3 Nhu cầu nghiên cứu thất phải bệnh nhân TOF: Như từ sớm, quan điểm trục “hẹp RVOT – thay đổi thất phải thứ phát” định hình Lịch sử TOF nhấn mạnh tầm quan trọng thất phải – đường thoát thất phải TOF phương diện giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh, điều trị bệnh Mặc dù phẫu thuật TOF phát triển nhanh chóng thời gian tương đối ngắn so với lịch sử nhận thức bệnh Nhưng kết đạt khả quan ngày cải thiện Tỉ lệ sống sau 30 năm lên đến 87%, so với nhóm chứng 96% [58] Tuy vậy, vấn đề gặp phải sau phẫu thuật bao gồm: rối loạn chức thất phải, rối loạn nhịp đột tử, với tỉ lệ cao hầu hết báo cáo, 55-57%, 6% [10][11][55] Những vấn đề liên quan trực tiếp đến thay đổi thất phải trước sau phẫu thuật Trải qua 55 năm kinh nghiệm với nhiều cải tiến phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn TOF, người ta ngày nhận điều trị tạm thời bệnh, điều trị tạm thời tốt [32][46] Các thách thức đặt cho nhà giải phẫu học, nhà lâm sàng nội khoa nhà phẫu thuật việc giải triệt để thay đổi cấu trúc chức thất phải trước, sau phẫu thuật Lời giải đáp cho vấn đề nằm chỗ phải tối ưu hóa điều trị phẫu thuật cá thể bệnh nhân Tối ưu hoá hai phương diện: thời điểm phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật Phải xác định thời điểm phẫu thuật tối ưu bệnh nhân, không để thay đổi thất phải vượt qua giai đoạn không hồi phục Phương pháp phẫu thuật phải phù hợp, vừa giải hẹp đường thất phải, vừa khơng để hở phổi nhiều Việc đạt được, làm sáng tỏ vấn đề sau:  Đặc điểm giải phẫu học bệnh, đặc biệt thất phải trước phẫu thuật  Những thay đổi cấu trúc chức tim sau phẫu thuật  Mối liên quan hai điểm vấn đề tồn điều trị triệt để TOF Trong mục tiêu tìm hiểu đặc điểm giải phẫu thất phải, tiền đề ảnh hưởng đến chức thất phải trước sau phẫu thuật, thiết nghĩ cần phải hiểu rõ điểm sau:  Phơi thai học bình thường thất phải  Cơ chế phơi thai học hình thành TOF  Những thay cấu trúc chức thất phải tim TOF yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi 10 theo chiều dọc lẫn chiều ngang giảm so với trước phẫu thuật Kết chức tâm thất chậm phục hồi, mà tiếp tục giảm sau phẫu thuật [63] 5.3 Thay đổi chức thất phải bệnh nhân TOF Thay đổi hình dạng cấu trúc thất phải hậu tái cấu trúc tim bệnh TOF, không điều trị kịp thời ảnh hưởng lên chức thất, tâm thu lẫn tâm trương Các số liệu chức thất phải bệnh nhân TOF không nhiều Một phần khó đánh giá, phần đa phần tác giả nhận thấy rối loạn chức thất phải nghiên cứu kết phẫu thuật triệt để Phương pháp đánh giá hình dạng chức thất phải nghiên cứu bao gồm: MRI, siêu âm tim thông tim Sau xin điểm qua số kết báo cáo Tác giả J M Jarmakani dựa số liệu đo qua thông tim 44 bệnh nhân TOF, nhận thấy:  Nhìn chung thể tích thất phải cuối tâm trương (tính phương pháp Simpson) bệnh nhân TOF khơng khác biệt so với bình thường Nhưng bệnh nhân thể nặng, số thấp hẳn, số tâm thu thất phải thấp Thể tích thất phải không cải thiện sau làm phẫu thuật BTS hiệu (khi Hb giảm 16 g%)  Khả co bóp thất phải giảm so với nhóm có hẹp phổi đơn (với mức độ hẹp, tuổi, giới tương đương) Co bóp thất phải trở bình thường sau làm phẫu thuật BTS hiệu J M Jarmakani kết luận bệnh nhân TOF tím nặng, có suy giảm chức tâm thu thất phải Những rối loạn không đơn tăng tiền hậu tải thất phải, mà tình trạng thiếu oxy mạn tính Khả co bóp thất phải có khả hồi phục cải thiện tình trạng thiếu oxy [39] Nghiên cứu dựa MRI đánh giá co bóp vùng thất phải (regional RV performance), tác giả J Menteer nhận thấy thất phải giảm khả co bóp so với tim bình thường [54] 51 Tác giả Peter Munkhammar, khảo sát chức thất phải sau phẫu thuật triệt để TOF MRI siêu âm doppler, nhận thấy có mối liên hệ mức độ xơ hóa vùng RVOT với mức độ rối loạn chức tâm trương thất phải dạng hạn chế Mức độ xơ hóa tỉ lệ thuận với thể tích cuối tâm trương thất phải [68] Tác giả Mark K Friedberg, dùng siêu âm mô đo độ co thắt tim (strain rate) 53 bệnh nhân TOF nhận thất rối loạn chức tâm trương có liên hệ đến lớn thất phải giảm đổ đầy thất Khơng có đồng co bóp thành phần thất phải [50] Tác giả Martin Koestenberger, kết hợp siêu âm MRI đánh giá chức thất phải 156 bệnh nhân TOF, rút kết luận chức co bóp thất phải giảm, thể tích thất phải giãn theo thời gian [51] Các nghiên cứu kết phẫu thuật triệt để TOF qua thời gian, cho thấy có q trình thay đổi thất phải thứ phát hẹp đường thoát thất phải thiếu oxy mạn Nếu không điều trị thời điểm, tổn thương thất phải khơng thể hồi phục [32] Thời điểm chức tâm thu tâm trương thất phải giảm, tế bào phì đại không hồi phục bệnh nhân lớn – tuổi Khi tỉ lệ tử vong cao hơn, tỉ lệ đột tử cao hơn, rối loạn chức thất chậm phục hồi [46] CÁC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THẤT PHẢI Ở BN TOF TẠI VN: Các số liệu báo cáo Việt Nam đặc điểm giải phẫu nói chung, đặc điểm riêng thất phải bệnh nhân TOF mang tính đơn lẻ vào chi tiết Đa số báo cáo đề cập đến đặc điểm giải phẫu học phần thông tin tổng thể thông tin kết phẫu thuật triệt để TOF Các nghiên cứu chưa vào phân tích mối liên quan đặc điểm giải phẫu ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Đi vào chi tiết, khơng có báo cáo mơ tả mức độ hẹp dưới van động mạch phổi, vùng outlet Tất tác giả nhận thấy hẹp nặng vòng van động mạch phổi, với mức độ hẹp nặng Viện Tim HCM trung tâm phẫu thuật TOF hàng đầu Việt Nam, báo cáo năm 2006 với 1013 trường hợp báo cáo kết sớm 52 trung hạn sau phẫu thuật, không mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh thất phải thay đổi thất phải sau phẫu thuật [1] Tác giả Nguyễn Sinh Hiển, với 212 bệnh nhân TOF phẫu thuật, tập trung vào kết phẫu thuật [04] Trong phần mô tả đặc điểm thất phải, tác giả dùng số z để chuẩn hóa kích thước thành phần RVOT Với 212 bệnh nhân phẫu thuật, giá trị trung bình Z vòng van động mạch phổi 2.08 ± 2.78; Z thân động mạch phổi -1.48 ± 1.66; Z động mạch phổi phải 0.48 ± 1.17; Z động mạch phổi trái 0.06 Tác giả Lê Quang Thửu, với 129 bệnh nhân phẫu thuật, ghi nhận có 6,2% trường hợp có thơng liên thất thể hai đại động mạch, phần lại thông liên thất phần màng Hẹp van động mạch phổi chủ yếu, với giá trị z vòng van động mạch phổi trung bình – 1,4 Thân động mạch phổi không hẹp nhiều lắm, với giá trị z thân động mạch phổi trung bình + 1,6 Đặc điểm thất phải vùng phễu không ghi nhận [2] Dựa vào đánh giá MSCT 50 bệnh nhân TOF, tác giả Nguyễn Thị Tuyết Lan nhận thấy bệnh nhân đa số có đường kính động mạch phổi nhỏ bình thường, thiểu sản thân động mạch phổi 4,44%, động mạch phổi phải 17,78%, động mạch phổi trái 13,33% [5] Các số liệu từ Bệnh Viện Nhi đồng 1, cho thấy: [6][7]  Thông liên thất hai đại động mạch gặp, chiếm tỉ lệ – 3,2%  Hẹp đường thoát thất phải đa số dạng hẹp ba thành phần van, van động mạch phổi Trong chủ yếu hẹp nặng van van  Tất bệnh nhân có dầy thất phải Khơng ghi nhận đặc điểm khác thất phải hình dạng chức Trong nghiên cứu 85 bệnh nhân TOF, tác giả Lê Thúy Tươi ghi nhận số đặc điểm thất phải sau: [3]  Đường kính phần phễu,vòng van, thân nhánh động mạch phổi nhóm bệnh nhỏ so với nhóm chứng nhóm tuổi 53  Thất phải dầy nhiều chưa bị giãn thứ phát với bề dày thành tự thất phải nhóm bệnh lớn so với nhóm chứng có gia tăng độ dầy theo nhóm tuổi Tác giả Lê Thúy Tươi có đánh giá chức thất phải bệnh nhân TOF trước phẫu thuật, thông qua số Tei sau: [3]  Thất P nhóm bệnh T4F dầy lên thứ phát hẹp ĐRTP bị suy giảm chức tâm thu tâm trương  Chức thất phải có tương quan vừa với tuổi bệnh hay thời gian chịu đựng tải áp lực thiếu oxy mãn tính thất phải Mặc dù số liệu báo cáo ít, đặc điểm thất phải RVOT bệnh nhân TOF chưa phẫu thuật qua báo cáo cho thấy số điểm trội sau:  Hẹp nặng vòng van, mức độ hẹp hầu hết nặng  Chưa mô tả vùng RVOT thất phải, đặc biệt chưa đề cập đến quan điểm RVOT theo thành phần  Một số tác giả có khuynh hướng chuẩn hóa đánh giá RVTO dựa vào số z so với bình thường Điều khơng thuận lợi cho việc so sánh lứa tuổi, mà mở hướng cho việc chuẩn hóa phẫu thuật nhằm đạt mục đích mở rộng RVOT phù hợp bệnh nhân  Về chức thất phải, có đánh giá chức thất phải bệnh nhân TOF chưa phẫu thuật dựa số Tei Chưa có đánh giá chức thất phải MRI  Cấu trúc chức thất phải trước phẫu thuật chưa đề cập đến yếu tố ảnh hưởng kết phẫu thuật triệt để 54 Bảng 4: Vai trò gien bệnh TOF: Bất thường phần phễu Đáp ứng bất thường Rối loạn gien liên quan vách liên thất - thất thất phải thiếu đến cấu trúc động mạch phải oxy phổi Nguồn gốc phôi thai Thất phải khả Đột biến gien Fibrillin- phần phễu IVS khác tăng cường điều hòa 1, gây tổn thương cấu biệt với nguồn gốc các đường bình trúc van bán nguyệt phần lại IVS; thường để đáp ứng với bệnh nhân TOF, tổn nguồn gốc RVOT tình trạng thiếu oxy mạn, thương gặp phải van khác biệt với nguồn gốc giảm khả động mạch chủ động thành phần lại bảo vệ tim mạch phổi [19] tim [8] chấy gây oxy hóa [70] Bédard nghĩ Bất thường SHF Những bất thường thay đổi mô học CNC gây tim bẩm sinh có bất thường đường thất phải động mạch phổi; có TOF Tuy nhiên chế phát mức độ động mạch phổi tim sinh học phân tử TOF tổn thương Không rõ bất nội thay đổi thường bất thường thứ phát sau rối loạn gien đáp ứng khác [24] xác tạo TOF kích ứng bất chưa biết rõ [35] lợi gien bình thường Có hai hệ thống gien tim TOF Fox h1/Nkx 2.5–Mef c Vai trò gien Fox a2/c1/c2–Tbx1 chi tái cấu trúc thất phải phối hình thành SHF chưa rõ Bất thường gien hệ thống gây CHDs liên quan đến RVOT [14][52][72] [35][69] 55 KẾT LUẬN: Vai trò thất phải: Bất thường cấu trúc chức trục thất phải – đường thất phải đóng vai trò trung tâm tật tim bẩm sinh TOF Bất thường phôi thai học: Bất thường tiên phát TOF thiểu sản vùng nón thất phải với vách liên thất phần nón lệch trước sang trái Những thay đổi khác thứ phát sau dị tật Hệ thống tế bào SHF, hai hệ thống gien Foxa2/c1/c2-Tbx1 Foxh1/ Nkx2.5-Mef2c chịu trách nhiệm phát triển vùng nón thất phải Giải phẫu học đại thể vi thể thất phải: Quan điểm tiếp cận thất phải giúp điều trị phẫu thuật TOF hợp lý là: thất phải có đường vào van ba lá, đường lỗ thông liên thất vùng phễu thất phải Ở mức độ đại thể thất phải có bề dầy vượt thất trái Tuy nhiên thớ thất phải tim TOF lại thêm lớp Đường thất phải hẹp nhiều vị trí với nhiều mức độ khác nhau, ln có hẹp vùng phễu thất phải Ở mức độ vi thể bất thường thấy tế bào mô kẽ xung quanh: hoại tử, phù nề, thối hóa, tổn thương ti thể, xơ hóa… Mức độ nặng bất thường tỉ lệ với mức độ nặng bệnh với tuổi bệnh nhân Đặc tính dễ bị tổn thương thất phải: Phản ứng gien TOF để bảo vệ thất phải tim bình thường hai tình trạng: thiếu oxy mạn dư thừa gốc oxy hóa gây hại Quá trình tái cấu trúc thất phải: Tái cấu trúc thất phải trình đáp ứng tự nhiên, giúp tăng cường khả co bóp thất phải, chống lại yếu tố bất lợi Nhưng đáp ứng mức thất phải bị thoái hóa, tổn thương khơng hồi phuc Yếu tố khởi kích tình trạng thiếu oxy mạn tăng áp lực thất phải, chủ yếu tăng áp lực 56 Những thay đổi mặt hình thái tái cấu trúc tim tiền đề cho rối loạn chức tâm thu lẫn tâm trương thất phải ĐỊNH HƯỚNG NGHIÊN CỨU: Câu hỏi đặt cần phải giải đáp là: Thật có bất thường gien nguyên phát, gien chịu trách nhiệm đáp ứng mức thất phải, hay không? Nếu giải câu hỏi này, mặt nguyên tắc, tiếp cận câu trả lời cho câu hỏi: Chúng ta điều trị triệt để TOF khơng? Hay có khả điều trị tạm thời bệnh mà thôi? Nếu bất thường gien tiên phát thực với điều trị phẫu thuật truyền thống, đưa tim bệnh nhân TOF bình thường Ngược lại, đáp ứng thất phải thứ phát sau thay đổi vùng phễu thất phải, may điều trị triệt để giải tối ưu bất thường RVOT Ở mức độ lâm sàng, hiểu rõ đặc điểm cấu trúc chức thất phải bệnh TOF mức đại thể lẫn vi thể, bước việc tiếp cận tốt với mục tiêu tối ưu hóa phẫu thuật cá nhân cụ thể Đồng thời giúp trả lời gián tiếp câu hỏi Ngoài rõ nhu cầu cần chuẩn hóa hệ thống đánh giá thay đổi thất phải Hệ thống giúp cho nhận định vấn đề rõ ràng hơn, mà giúp cho việc tiếp cận ngoại khoa hợp lý Trong thời điểm tại, mặt cấu trúc đại thể, chuẩn hóa theo số z hướng tốt 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT: Hồ Huỳnh Quang Trí, Nguyễn Minh Trí Viên, Phạm Nguyễn Vinh, Phan Kim Phương, Nguyễn Văn Phan, Văn Hùng Dũng Kết phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot Viện Tim 1992-2004, Tạp chí tim mạch học Việt Nam số 45 năm 2006, trang 41-52 Lê Quang Thửu, Đánh giá kết phẫu thuật sửa chữa toàn phần bệnh tứ chứng Fallot qua đường nhĩ phải-động mạch phổi Luận án Tiến sĩ y học, Học viện Quân y Lê Thúy Ngọc, Phạm Nguyên Sơn Chỉ số Tei đánh giá chức thất phải trẻ bị TOF Chuyên đề tim mạch học, hội y học hcm, Thứ năm, 13 Tháng 10 2011 Nguyễn Sinh Hiền, Nguyễn Văn Mão Những thay đổi chiến lược điều trị tứ chứng Fallot Bệnh viện tim Hà nội Hội phẫu thuật tim mạch lồng ngực Việt nam Nguyễn Thị Tuyết Lan, Vũ Minh Phúc, Đặc điểm tiền phẫu lâm sàng cận lâm sàng trường hợp tứ chứng fallot 17 tuổi phẫu thuật Bệnh viện Chợ rẫy Luận văn cao học Bộ môn Nhi, ĐH Y dược HCM Phạm Thị Kiều Diễm, Phạm Lê An Hội chứng giảm cung lượng tim bệnh nhân TOF phẫu thuật triệt để Bv Nhi đồng Luận văn cao học Bộ môn Nhi, ĐH Y dược HCM Phan Cao Minh, Huỳnh Thị Duy Hương, Vũ Minh Phúc Đặc điểm trẻ tứ chứng Fallot phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn bệnh viện Nhi đồng từ 11-2007 đến 5-2010 Báo cáo hội nghị tim mạch Bệnh viện Nhi đồng tháng 10 năm 2010 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH: Abdulla R, G A Blew, M.J Holterman Cardiovascular Embryology Pediatr Cardiol 25, 2004:191–200 Andrew C Cook and Robert H Anderson How Much of the Right Heart Belongs to the Left? Congenital diseases in the right heart, 2009, – 20 10 Andrew N Redington Restrictive Right Ventricular Physiology: Early and Late Effects Congenital diseases in the right heart, 2009, 241-245 58 11 Andrew N Redington Restrictive Right Ventricular Physiology: Early and Late Effects Congenital diseases in the right heart, 2009, 241 – 246 12 Angela M Sharkey and Anshuman Sharma Tetralogy of Fallot: Anatomic Variants and Their Impact on Surgical Management Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 16(2) 88–96 13 Antoon Moorman, Sandra Webb, Nigel A Brown, Wouter Lamers, Robert H Anderson Development Of The Heart: (1) Formation Of The Cardiac Chambers And Arterial Trunks Heart 2003;89:806–814 14 Benoit G Bruneau Origin and Identity of the Right Heart Congenital diseases in the right heart, 2009, – 15 Blackstone EH, Kirklin JW, Pacifico AD Decision-making in the repair of tetralogy of Fallot based on intraoperative measurements of the pulmonary arterial outflow tract J Thorac Cardiovasc Surg 1979;77:526-532 16 Boudewijn P J Leeuwenburgh, Paul Steendijk, Willem a Helbing Indexes of diastolic RV function: load dependence and changes after chronic RV pressure overload in lambs Am J Physiol Heart Circ Physiol 282: H1350–H1358, 2002 17 Carole A Warnes Importance of the Right Ventricle JACC Vol 54, No 21, 2009:1903–10 18 Catherine A Neill, Edward B Clark Tetralogy of Fallot, The First 300 Years Texas Heart Institute Journal 1994;21:272-9 19 Chowdhury UK, Mishra AK, Balakrishnan P, et al Role of fibrillin-1 genetic mutations and polymorphism in aortic dilatation in patients undergoing intracardiac repair of tetralogy of Fallot J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:757– 66, 766.e1–10 20 Christopher E Mascio, Aaron K Olison, J Carter Ralphe Myocardial vascular and metabolic adaptations in chronically anemic fetal sheep Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 289:R1736-R1745, 2005 21 Dabizzi R P, G Caprioli, L Aiazzi, C Castelli, G Baldrighi Distribution and anomalies of coronary arteries in tetralogy of fallot Circulation 1980;61:95-102 22 Damian Sanchez-Quintana, Robert H Anderson, Siew Yen Ho Ventricular myoarchitecture in tetralogy of Fallot Heart 1996;76:280-286 59 23 David J Lefer, PhDa, D.Neil Granger Oxidative stress and cardiac disease The American Journal of Medicine, Volume 109, Issue 4, September 2000, Pages 315– 323 24 Elisabeth Bédard, Karen P McCarthy, Konstantinos Dimopoulos, Georgios Giannakoulas, Michael A Gatzoulis, Siew Yen Ho Structural Abnormalities of the Pulmonary Trunk in Tetralogy of Fallot and Potential Clinical Implications Journal of the American College of Cardiology Vol 54, No 20, 2009:1883–90 25 Elliot A Shinebourne, Sonya V Babu-Narayan, Julene S Carvalho Tetralogy of fallot: from fetus to adult Heart 2006;92:1353–1359 26 Emanuela R Valsangiacomo Buechel, Hitendu H Dave, Christian J Kellenberger Remodelling of the right ventricle after early pulmonary valve replacement in children with repaired tetralogy of Fallot: assessment by cardiovascular magnetic resonance European Heart Journal (2005) 26, 2721–2727 27 Eric Howell, Siew Yen Ho, Robert H Anderson, Martin J Elliott Variations Within the Fibrous Skeleton and Ventricular Outflow Tracts in Tetralogy of Fallot Ann Thorac Surx 2990;50:450-7 28 Fraser CD, McKenzie ED, Cooley DA Tetralogy of Fallot: surgical management individualized to the patient Ann Thorac Surg 2001;71:1556-1561 29 Frederique Bailliard and Robert H Anderson Tetralogy of Fallot Orphanet Journal of Rare Diseases 2009, 4:2 doi:10.1186/1750-1172 30 Gatzoulis M A, N Soukias, S Y Ho, M Josen and R H Anderson Echocardiographic and morphological correlations in tetralogy of Fallot European Heart Journal (1999) 20, 221–231 31 Glen S Van Arsdell, Gyaandeo S Maharaj, Julie Tom What is the Optimal Age for Repair of Tetralogy of Fallot? Circulation 2000, 102:III-123-III-129 32 Glen S Van Arsdell, Tae Jin Yun, and Michael Cheung, Tetralogy of Fallot: Managing the Right Ventricular Outflow Congenital heart diseases in RV,2009, Springer-Verlag: 233 – 240 33 Harold Brooks, Edward s Kirk, Pantels Performance of the Right Ventricle under Stress: Relation to Right Coronary Flow The Journal of Clinical Investigation Volume 50 1971, 2176 – 2813 60 34 Harrison D G, D H Barnes, L F Hiratzka, C L Eastham, R E Kerber and M L Marcus The effect of cardiac hypertrophy on the coronary collateral circulation Circulation 1985;71:1135-1145 35 Hiroyuki Yamagishi , Jun Maeda , Keiko Uchida Molecular embryology for an understanding of congenital heart diseases Anat Sci Int (2009) 84:88–94 36 Imura H, M Caputo, A Parry, A Pawade Age-Dependent and Hypoxia-Related Differences in Myocardial Protection During Pediatric Open Heart Surgery Circulation 2001;103:1551-1556 37 Jack W Kinch, Thomas J Ryan Righ Ventricular Infarction The new England Jounal of Medicine 1994, Vol 33, No 17: 1211 – 1217 38 Jarmakani J M, M Nakazawa, J Isabel-Jones and R A Marks Right ventricular function in children with tetralogy of Fallot before and after aortic-to-pulmonary shunt Circulation 1976;53:555-561 39 Joanne P Starr Tetralogy of Fallot: Yesterday and Today World J Surg (2010) 34:658–668 40 Jonathan A Epstein Cardiac Development and Implications for Heart Disease N Engl J Med 2010;363:1638-47 41 Jones M, Ferrans VJ, Morrow AG, et al Ultrastructure of crista supraventricularis muscle in patients with congenital heart diseases associated with right ventricular outflow tract obstruction Circulation 1975;51:39-67 42 Kassab GS, Imoto K, White FC, et al Coronary arterial tree remodelling in right ventricular hypertrophy Am J Physiol 1993;265:H366-75 43 Kato M, Kawashima Y, Fujita T, et al Right ventricular hypertrophy in tetralogy of Fallot Recent Adv Stud Cardiac Struct Metab 1976;12:149-55 44 Kawai S, Okada R, Kitamura K, et al A morphometrical study of myocardial disarray associated with right ventricular outflow tract obstruction Jpn Circ J 1984;48:445-456 45 Kirklin, Barratt-Boyes, Anatomy, dimensions and terminology, Cardiac Surgery 3rd, 2003: 3-61 46 Kirklin, Barratt-Boyes, Ventricular septal defect with pulmonary stenosis or atresia, Cardiac Surgery 3rd, 2003: 946-992 61 47 Kuruvilla S, KR Balakrishnan, and U Parvathy Right ventricular myocardium in Fallot's tetralogy: a light microscopic, morphometric and ultrastructural study Images Paediatr Cardiol 2004; 6(4): 1–30 48 Li J, N D Soukias, J S Carvalho, S Yen Ho Coronary arterial anatomy in tetralogy of Fallot: morphological and clinical correlations Heart 1998;80:174–183 49 Lia R.K, D.A.G Mickle , R.D Weisela, L.C Tumiati Effect of oxygen tension on the anti-oxidant enzyme activities of tetralogy of Fallot ventricular myocytes Journal of Molecular and Cellular Cardiology, Volume 21, Issue 6, June 1989, Pages 567–575 50 Mark K Friedberg, Fernanda P Fernandes, Susan L Roche Impaired right and left ventricular diastolic myocardial mechanics and filling in asymptomatic children and adolescents after repair of tetralogy of Fallot Oxford Journals Medicine EHJ Cardiovascular Imaging, Volume 13, Issue 11: 905-913 51 Martin Koestenberger, Bert Nagel, Alexander Avian Systolic Right Ventricular Function in Children and Young Adults with Pulmonary Artery Hypertension Secondary to Congenital Heart Disease and Tetralogy of Fallot: Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE) and Magnetic Resonance Imaging Data Congenital Heart Disease, 2012, Volume 7, Issue 3: 250–258 52 Mary Ella Pierpont, Craig T Basson, D Woodrow Benson Genetic Basis for Congenital Heart Defects: Current Knowledge : A Scientific Statement From the American Heart Association Congenital Cardiac Defects Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young: Endorsed by the American Academy of Pediatrics Circulation 2007;115:3015-3038 53 Maurice Lev and Friedrich a Eckner The Pathologic Anatomy of Tetralogy of Fallot and Its Variations Diseases of the Chest Volume 45, No 3, 1964 : 251 – 261 54 Menteer J, Weinberg PM, Fogel MA Quantifying regional right ventricular function in tetralogy of Fallot J Cardiovasc Magn Reson 2005;7(5):753-61 55 Michael A Gatzoulis, Andrew L Clark, Seamus Cullen, Claus G H Newman, Andrew N Redington Right Ventricular Diastolic Function 15 to 35 Years After Repair of Tetralogy of Fallot Restrictive Physiology Predicts Superior Exercise Performance Circulation 1995;91:1775-1781 62 56 Michael Wolf and Craig T Basson The Molecular Genetics of Congenital Heart Disease: A Review of Recent Developments Curr Opin Cardiol 2010 May ; 25(3): 192–197 57 Mohamed T Ghorbel, Myriam Cherif, Emma Jenkins Transcriptomic analysis of patients with tetralogy of Fallot reveals the effect of chronic hypoxia on myocardial gene expression The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 140, Issue 2, August 2010, Pages 337–345.e26 58 Murphy JG, Gersh BJ, Mair DD, Fuster V, McGoon , Ilstrup DM, McGoon DC, Kirklin JW, Danielson GK Longterm outcome in patients undergoing surgical repair of tetralogy of Fallot New England J Med Aug 26 1993;329:593–599 59 Neil C Chi, Joel S Karliner Molecular determinants of responses to myocardial ischemia/reperfusion injury: focus on hypoxia-inducible and heat shock factors Cardiovascular Research 61 (2004) 437– 447 60 Olivetti G, Lagrasta C, Ricci R, et al Long-term pressure-induced cardiac hypertrophy: capillary and mast cell proliferation Am J Physiol 1989;257:H1766-72 61 Paolo Angelini Embryology and Congenital Heart Disease Texas Heati Iiistitiite jourtial, Volume 22 Alumber 1, 1995: 1-12 62 Peter Munkhammar, Marcus Carlsson, Håkan Arheden and Erkki Pesonen Restrictive right ventricular physiology after Tetralogy of Fallot repair is associated with fibrosis of the right ventricular outflow tract visualized on cardiac magnetic resonance imaging EHJ Cardiovascular Imaging 10.1093 30 Jan 2013 63 Peters t.h.f Molecular phenotype of right ventricular hypertrophy in human tetralogy of fallot Thesis, Erasmus Medical Center, Rotterdam ISBN 90-6734038-3 64 Rakusan K, M F Flanagan, T Geva, J Southern and R Van Praagh Morphometry of human coronary capillaries during normal growth and the effect of age in left ventricular pressure-overload hypertrophy Circulation 1992;86:38-46 65 Reddy VM, Liddicoat JR, McElhinney DB, Brook MM, Stanger P, Hanley FL Routine primary repair of tetralogy of Fallot in neonates and infants less than three months of age Ann Thorac Surg 1995;60(suppl):592-596 63 66 Richard Van Praagh The First Stella Van Praagh Memorial Lecture: The History and Anatomy of Tetralogy of Fallot Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Ann 12, 2009:19-38 67 Sato S, M Nakasato, H Suzuki, T Akiba, H Komatsu, H Orita, M Fukasawa,K Hayasaka Histopathologic Changes in the Infundibular Septum After Balloon Pulmonary Valvuloplasty in Tetralogy of Fallot Pediatr Cardiol 19:155–160, 1998 68 Schwartz SM, Gordon D, Mosca RS, et al Collagen content in normal, pressure, and pressure-volume overloaded developing human hearts Am J Cardiol 1996;77:734-738 69 Seungwoon Seo, Tsutomu Kume Forkhead transcription factors, Foxc1 and Foxc2, are required for the morphogenesis of the cardiac outflow tract Developmental Biology 296 (2006) 421–436 70 Sushma Reddy, Juan Carlos Osorio, Ana M Duque Failure of Right Ventricular Adaptation in Children With Tetralogy of Fallot Circulation 2006;114:I-37-I-42 71 Tal Geva, Nancy A Ayres, Feyza A Pac, Ricardo Pignatelli Quantitative Morphometric Analysis of Progressive Infundibular Obstruction in Tetralogy of Fallot Circulation 1995; 92: 886-892 72 Valentina Di Felice and Giovanni Zummo Tetralogy of Fallot as a Model to Study Cardiac Progenitor Cell Migration and Differentiation During Heart Development Trends Cardiovasc Med 2009;19:130–135 73 Wen-Jone Chen, Huei-Wen Chen, Sung-Liang Yu Gene expression profiles in hypoxic preconditioning using cdna microarray analysis: altered expression of an angiogenic factor, carcinoembryonic antigen-related cell adhesion molecule Shock, Vol 24, No 2, pp 124–131, 2005 74 William J Larsen Development of the Heart Human Embryology 1993 131 – 168 75 Yan Huang, Reed P Hickey, Jennifer L Yeh Cardiac myocyte-specific HIF-1α deletion alters vascularization, energy availability, calcium flux, and contractility in the normoxic heart The FASEB Journal express article 10.1096/fj.04-1510fje Published online May 7, 2004 76 Y Kawashima, Kato M, Fujita T, Mori T, Manabe M Right Ventricular hypertrophy in Tetralogy of Fallot Recent Adv Study Card Struc Metab 1976;12:149–155 64 77 Y Shimazaki, Mitsuno M, Nakano S, Taniguchi K, Kawamoto T, Kobayashi J, Matsuda H, Kawashima Y Fate of right ventricular hypertrophy in Tetralogy of Fallot after corrective surgery Am.J.Cardiol 1993;72:694–698 78 Yarmakani JM, Nakazawa M, Jones I Right ventricular function in children with Tetralogy of Fallot, before and after aortic pulmonary shunt Circulation 1976;53:555–561 79 YS Ferrans, Maron BJ, Roberts WC Ultrastructural features of degenerated cardiac muscle cells in patients with cardiac hypertrophy Am J.Pathol 1975;387:434 80 YH Wood, Heath D, Dushane JW, Edwards JE The structure of the pulmonary trunk at different ages and in cases of pulmonary hypertension and pulmonary stenosis J Pathol Bacteriol 1959;77:443–56 65 ... liên thất MỤC LỤC Trang VAI TRỊ TRỤC RV – RVOT Ở TIM TOF: 1.1 Định nghĩa TOF 1.2 Lịch sử TOF 1.3 Nhu cầu nghiên cứu thất phải TOF PHÔI THAI HỌC RV – RVOT Ở TIM TOF: 11 2.1 Quá trình hình thành tim... phẫu học cập nhật kết phẫu thuật, ngày củng cố làm sáng tỏ thêm vai trò trục RV – RVOT bệnh TOF 1.1 Định nghĩa TOF: TOF gặp 10.000 trẻ sinh sống, chiếm – 10% tổng số tim bẩm sinh Đây dạng tim... 8: Vai trò gien Tbx 20 q trình hình thành RV – RVOT [14] Vai trò bất thường SHF gây dị tật bẩm sinh vùng RVOT, có TOF rõ Tuy nhiên phổ bẩm sinh vùng RVOT rộng Bất thường kiểu nào, theo chế để