Bài giảng Sinh Lý Đông Cầm Máu

SIN H LÝ CẦM M ÁU – ĐÔN G M ÁU

I MỤC TIÊU

1. N êu được các yếu tố tham gia quá trình

cầm máu ban đầu và sự hình thành nút

cầm máu.

2. Vẽ sơ đồ và giải thích được quá trình đông

máu huyết tương.

hệ thống tiêu sợi huyết.

NỘI DUNG

Quá trình cầm máu – đông máu được mô tả

qua 3 giai đoạn:

- Cầm máu ban đầu (CM BĐ)

- Đông máu huyết tương (ĐM )

- Tiêu sợi huyết (TSH )

1 KHÁI NIỆM

 Cầm máu: Là hiện tượng máu ngừng chảy từ một vết rách hoặc thủng của thành mạch với mục đích ngăn cản sự mất máu từ nơi tổn thương

 Cầm máu ban đầu: Là toàn thể những tương tác phức tạp giữa thành mạch, tiểu cầu và các

protein đông máu có tính chất dính

CÁC YẾU TỐ THAM GIA

dưỡng và hệ thần kinh mạch máu

và tổ chức, điều hòa cầm máu ban đầu, đông máu và tiêu sợi huyết.

- Lớp dưới nội mạch:

là diện tích “gây đông”

- N SC chứa: các vi ống và vi sợi,

hệ ống dày đặc, các hạt đặc và hạt alpha

+ H ạt đặc: chứa nhiều ADP, Ca++, serotonin…

+ H ạt alpha: chứa nhiều protein kết dính, yếu tố tăng trưởng tiểu cầu, yếu tố đông máu và tiêu sợi huyết

CÁC YẾU TỐ ĐÔN G M ÁU

- Yếu tố vonWillebrand: Là một

yếu tố huyết tương được tổng hợp

từ tế bào nội mạch, kết dính tiểu

cầu vào thành mạch như cầu nối

GIAI ĐOẠN CẦM M ÁU BAN ĐẦU

- Khi thành mạch tổn thương quá trình cầm máu lập tức xảy ra.

- Phản xạ co mạch do cơ chế thần kinh và thể dịch (dưới tác động của angiotensin II

do tế bào nội mạc phóng thích, serotonin, thromboxan A2 do tiểu cầu phóng thích

ra).

- Bộc lộ lớp dưới nội mạc tạo điều kiện cho tiểu cầu bám dính (vWP, GPIb, GPIIb – IIIa nằm trên màng tiểu cầu giúp tiểu cầu bám dính tối đa; không phụ thuộc vào ion canxi hay các yếu tố đông máu huyết tương

GIAI ĐOẠN CẦM M ÁU BAN ĐẦU

* Tiểu cầu sau khi bị dính sẽ bị hoạt hóa và giải phóng một loạt các sản phẩm khuếch đại quá trình ngưng tập tiểu cầu như: ADP, serotonin, epinerphrin và các dẫn xuất của prostaglandin, thromboxan A2.

* Các tiểu cầu dính vào nhau tạo nên nút

tiểu cầu, nút này lớn lên nhanh chóng và chỉ sau một vài phút có thể bịt kín vùng

mạch máu bị tổn thương.

* N út trắng tiểu cầu ngoài chức năng lấp

mạch còn làm bộc lộ yếu tố 3 tiểu cầu có khả năng thúc đẩy quá trình đông máu.

9 / 8 / 2012

SƠ ĐỒ GIAI ĐOẠN CẦM M ÁU BAN ĐẦU

Phóng thích các yếu tố tiểu cầu (ADP, thromboxan A2…)

Kết dính tiểu cầu có có hồi phục yếu tố tiểu cầu

Kết dính tiểu cầu không hồi phục

Đinh cầm máu Hayem (nút trắng tiểu cầu) Thrombin tiểu cầu

Thrombin huyết tương

CÁC XÉT N GH IỆM KH ẢO SÁT CÁC

YẾU TỐ TH AM GIA VÀO QUÁ TRÌN H

CẦM M ÁU

1. Xét nghiệm thời gian máu chảy.

2. Xét nghiệm tiểu cầu.

3. Xét nghiệm co cục máu.

4. Xét nghiệm khảo sát các yếu tố

đông máu huyết tương: vWP,

GIAI ĐOẠN ĐÔN G M ÁU H UYẾT TƯƠN G

- Củng cố nút tiểu cầu bởi một hệ thống sợi fibrin không tan tạo một cục máu cứng Sự tạo nên

mạng lưới fibrin không tan là kết quả của một

chuỗi các phản ứng men với sự tham gia của

nhiều yếu tố, đặc biệt là tiểu cầu và các yếu tố

CÁC YẾU TỐ TH AM GIA

1. Các yếu tố đông máu

2. Yếu tố tổ chức

3. Yếu tố tiểu cầu

4. Yếu tố nội mạc và dưới nội mạc thành

Tên

số

Tên chữ Nồng độ trong

huyết tương

Nơi tổng hợp Vai trò đông máu Ghi chú

I Fibrinogen 150 – 400mg/dl Gan Cơ chất đông máu Tiền men

II Prothrombin 10,0 -15,0 Gan Zymogen Tiền men

V Proaccelerin 0,5 – 1,0 Gan Đồng yếu tố Yếu tố phụ

XIII Ổn định fibrin 2,5 Gan Zymogen Tiền men

HM

WK

ĐÔN G M ÁU H UYẾT TƯƠN G

* Các yếu tố đông máu huyết tương:Chia 3 nhóm chính:

N hóm các yếu tố tiếp xúc: yếu tố XI, XII, PK và H M W.K

ĐĐchung:

 Bền vững, ổn định tốt trong huyết tương lưu trữ

 Không phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp

 Không phụ thuộc ion canxi khi hoạt hóa.

N hóm các yếu tố phụ thuộc vitamin K (nhóm prothrombin) :

Ytố II, VII, IX, X Đều là zymogen (tiền men)

ĐĐ chung:

 Phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp

 Cần có ion canxi khi hoạt hóa

 Không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu sẽ

có mặt trong huyết thanh (trừ yếu tố II) và chúng

ổn định trong htương lưu trữ.

N hóm fibrinogen : Gồm ytố I, V, VIII, XIII

ĐĐ chung : Bị tiêu thụ trong quá trình đông máu

ĐÔN G M ÁU H UYẾT TƯƠN G

* Các yếu tố tham gia hoạt hóa đông máu.

1 Các yếu tố đông máu huyết tương

2 Tổ chức dưới nội mạc:

3 Tiểu cầu:

4 Ion Canxi tạo điều kiện cho các ytố phụ thuộc vitamin K kết hợp với phopsholipid Cũng cần thiết cho một số yếu tố không phụ thuộc vitamin K như thể hiện hoạt

tính men của XIIIa, ổn định ytố V và p.hệ ytố Willebrand và VIII:C.

5.Yếu tố tổ chức (thromboplastin ngoại

sinh), có tác dụng khởi động con đường

đông máu ngoại sinh.

ĐÔN G M ÁU H UYẾT TƯƠN G

3 giai đoạn:

+ Giai đoạn hình thành phức hợp

prothrombinase

+ Giai đoạn hình thành thrombin

+ Giai đoạn hình thành fibrin

GIAI ĐOẠN ĐÔN G M ÁU H UYẾT TƯƠN G

Có thể được phát động bằng 2 con đường

+ N ội sinh do máu tiếp xúc với bề mặt mang điện tích âm.

+ N goại sinh: nhờ vai trò của yếu tố tổ chức +Kết quả tạo phức hệ prothrombinase làm

nhiệm vụ chuyển prothrombin thành

thrombin.

+ Lưới fibrin giam giữ tiểu cầu và các thành phần khác của máu tạo nên cục máu ổn định vững chắc có đủ khả năng cầm máu.

ĐÔN G M ÁU N ỘI SIN H

 Thác đông máu thực sự được hoạt hóa khi có

sự cố định của các yếu tố tiếp xúc vào bề

mặt điện tích âm (tổ chức dưới nội mạc, hoặc

thủy tinh, kaolin, polymer, các tiểu cầu kích

thích)

 Sự hoạt hóa các yếu tố đông máu xảy ra theo

nguyên lý khuyêch đại diễn tiến

 Đầu tạo tiên là sự tiêu protein của yếu tố XII,

do sự thay đổi cấu tạo yếu tố XII mà đã xảy

ra sự hoạt hóa

 Tiếp đó yếu tố XIIa sẽ xúc tác tiêu protein để

chuyển prekallikrein thành kallikrein, yếu tố

Kalilrein tạo ra lại xúc tác chuyển

XII thành XIIa nhiều hơn, đồng thời

chuyển XI thành XIa.

Dưới tác dụng của XIa, ion canxi

yếu tố IX sẽ chuyển thành IXa

đó, yếu tố IXa cùng yêu tố VIIIa, ion

Ca, PL tiểu cầu chuyển yếu tố X

thành yếu tố Xa, đến giai đoạn này

còn có sự tham gia hợp lực của con

đường đông máu ngoại sinh.

TH ỜI KỲ H ÌN H TH ÀN H PH ỨC H ỢP

PROTH ROM BIN ASE

Con đường đông máu nội sinh

+ Khi thành mạch bị tổn thương bộc lộ,

nhóm các yếu tố tiếp xúc gặp và cố định lên

bề mặt điện tích âm của lớp dưới nội mạc.

+ H oạt hóa yếu tố IX thành yếu tố IXa.

+ Với sự có mặt của ion canxi, đồng yếu tố

VIIIc và phospholipid của tiểu cầu tạo phức

hệ prothrombinase hay thromboplastin nội

sinh.

+ phức hệ prothrombin: yếu tố V, yếu tố X,

ion canxi, PL tiểu cầu.

+ N goài ra yếu tố IXa có khả năng hoạt hóa yếu tố VII là đầu mối tạo liên hệ giữa 2 con đường.

GIAI ĐOẠN H OẠT H ÓA

PROTH ROM BIN

 Sự hoạt hóa prothrombin thực hiện do 1

phức hệ prothrombinase gồm: Xa, Va, Ca++,

phospholipid

 Kết quả của sự hoạt hóa là prothrombin được

chuyển thành thrombin

 Thrombin được tạo ra có vai trò cực kỳ quan

trọng trong việc thúc đẩy hoạt động diễn

tiến mở rộng đông máu bởi tác dụng của

thrombin lên việc chuyển XI thành Xia, VIII

TH ỜI KỲ H ÌN H TH ÀN H TH ROM BIN

Phức hệ prothrombinase có khả năng

chuyển prohrombin thành thrombin.

+ Chuyển fibrinogen thành fibrin và hoạt hóa yếu tố XIII giúp ổn định sợi huyết.

+ H oạt hóa VIIIc và V

+ Tăng tốc độ hình thành chính mình.

+ Là chất kích tập tiểu cầu mạnh vì nó cố định lên bề mặt tiểu cầu và hoạt hóa

chúng.

+ Thúc đẩy chuyển plasminogen thành

plasmin vì khi thrombin gắn với tế bào nội mạc kích thích giải phóng t-PA.

+ Kích thích tăng sinh tế bào xơ.

+ Có thể giới hạn sự lan rộng của đông

máu khi hạn chế hoạt động của chính

mình thông qua hoạt hóa protein C.

CON ĐƯỜN G ĐÔN G M ÁU N GOẠI SIN H

Con đường này được khởi phát khi các lipoprotein từ tổ chức tổn thương.

Quá trình này được khuếch đại nhờ

phức hợp TF-VIIa

Yếu tố VIIa và phức hợp TF-VIIa cùng

sự có mặt của Ca++ có thể xúc tác

trực tiếp yếu tố X và TF cũng là đồng yếu tố gia tốc cho sự hoạt hóa này.

CON ĐƯỜN G ĐÔN G M ÁU N GOẠI

SIN H

 Xảy ra do máu tiếp xúc với yếu tố tổ chức Con

đường đông máu ngoại sinh xảy ra nhanh do các

bước hoạt hóa tạo thrombin ngắn và trực tiếp

hơn so với con đường đông máu nội sinh.

 Do TF có ái tính cao với yếu tố VII nên khi có tổn

thương thành mạch, với sự có mặt của ion calci

TF kết hợp với yếu tố VII tạo phức hợp đẳng

phân.

 TF hoạt động như một đồng yếu tố, yếu tố VII

được chuyển thành yếu tố VIIa.

 Phức hợp TF-VIIa xúc tác chuyển VII thành VIIa.

MỐI QUAN HỆ GIỮA 2 CON ĐƯỜNG ĐÔNG

MÁU

1. Khi xảy ra một quá trình đông máu cả 2

con đường sẽ được khởi động nếu đủ

điều kiện.

2. Quá trình đông máu ngoại sinh có tác

động khá mạnh lên con đường nội sinh

vì đều hoạt hóa yếu tố IX và X.

3. Con đường đông máu nội sinh tạo ra

thrombin hoạt hóa yếu tố VII.

4. M ột số yếu tố XII được hoạt hóa tồn tại

ở dạng mảnh (XIIf) xúc tác hoạt hóa yếu

tố VII.

5. Chỉ khác nhau giai đoạn đầu.

9 / 8 / 2012

Protein C hoạt hóa

XIII XIIIa VIII

VIIIa

* Yếu tố XIIIa giúp fibrin polymer ổn định và tạo ra mối liên kết không hồi phục của fibrin với các

protein khác như fibronectin….nên cục đông hình thành vững chắc hơn

* Cục sợi huyết hình thành là khối gen hóa bao gồm lưới fibrin giam giữ hồng cầu, bạch cầu và đặc

biệt là tiểu cầu

* Cục máu sẽ co lại nhờ một protein tiểu cầu

 Fibrinogen

Thrombin fibrinopeptid A và B

Fibrin đơn nhân

Trùng phân fibrin (fibrin hòa tan)

Fibrin không hòa tan (sợi huyết)

CÁC XÉT N GH IỆM KH ẢO SÁT QUÁ

TRÌN H ĐÔN G M ÁU H UYẾT TƯƠN G.

1 Con đường đông máu ngoại sinh:

+ Tỷ lệ phức hệ prothrombin.

+ Định lượng yếu tố II, V, VII, X.

2 Đông máu nội sinh:

+ Thời gian phục hồi ion calci của huyết tương.

+ APTT + Định lượng yếu tố VIII, IX, X và các yếu

tố tiếp xúc.

3 Giai đoạn hình thành fibrin:

+ Định lượng fibrinogen, yếu tố XIII.

+ Thời gian thrombin (TT)

ĐIỀU HÒA ĐÔNG MÁU

+ Thoái hóa một số đồng yếu tố

PHÂN LOẠI: 2 NHÓM

* N hóm 1: các chất ức chế serin

protease, tạo phức hợp với các men đông máu gồm ATIII, đồng yếu tố II của heparin, alpha 1 anti trypsin và chất ức chế C1.

* N hóm 2: gồm 2 protein huyết tương protein C, protein S và một protein màng là thrombomodulin Làm thoái hóa 2 đồng yếu tố Va và VIIIc.

AN TI TH ROM BIN III

* Là chất ức chế chủ yếu của thrombin

và Xa.

* Được tổng hợp từ tế bào gan.

* Trung hòa hoạt tính men của

thrombin và đa số các men khác: Xa, IXa, XIa, PK, plasmin và trypsin

* Chỉ có yếu tố VII không bị trung hòa.

* Thiếu hụt ATIII gặp trong bệnh gan, đông máu rải rác hoặc giảm sau

phẫu thuật gây đông nghẽn mạch.

ALPH A 2 M ACROGLOBULIN

* Ức chế thrombin và kallikrein.

* N ếu cho rằng hoạt tính kháng

thrombin của huyết tương là 100%:

H Ệ TH ỐN G PROTEIN C, CH ẤT ỨC

CH Ế TỔ CH ỨC

* Protein C: bất hoạt đồng yếu tố VIIIa, Va.

* Protein S: kiểm soát protein C, điều hòa

đông máu một cách trực tiếp và độc lập.

* Chất ức chế tổ chức (TF PI: tissue factor

pathway inhibitor ): bất hoạt yếu tố VIIa,

phức hợp bộ tứ gồm Xa-TF PI-VIIa-TF, lúc này

Xa, VIIa và TF không còn hoạt tính nữa.

CH ẤT CH ỐN G ĐÔN G SỬ DỤN G TRON G LÂM SÀN G

1 Trong điều trị: heparin (tác dụng tức

thời, nhanh chóng ngăn cản sự phát

triển của huyết khối), coumarin (cạnh tranh với vitamin K, gây giảm nồng độ các yếu tố II, VII, IX, X.

2 Trong ống nghiệm: silicon (tráng ống

nghiệm hoặc lọ chứa máu, ngăn cản sự hoạt hóa do tiếp xúc của yếu tố X II và tiểu cầu, ức chế đông máu nội sinh);

N atricitrat, amonicitrat, kalioxalat,

amonioxalat….làm mất Ca của máu.

GIAI ĐOẠN TIÊU SỢI

GIAI ĐOẠN TIÊU SỢI H UYẾT

* Sau khi cục đông hoàn thành lấp kín tổn thương, cơ thể tiếp tục quá trình sẹo hóa

và sau đó cục sợi huyết sẽ được teo đi trả lại sự thông thoáng cho mạch máu đảm

bảm nuôi dưỡng phía dưới tổn thương.

* Plasminogen tồn tại trong máu dưới dạng tiền men, khi hoạt hóa nhờ t-PA được tiết

ra từ tế bào nội mạc tạo thành plasmin có tác dụng tiêu protein.

* Plasmin có thể tiêu fibrinogen, fibrin, yếu

tố V, VIII và nhiều protein khác.

1 PLASM IN OGEN

* Là một tiền tố không hoạt động của

plasmin, là một euglobulin gồm 791aa.

* Có mặt trong máu, cố định trong hệ lưới.

* N ồng độ trong huyết tương người lớn

khoảng 0,13 – 0,20 g/l.

* N ồng độ tăng trong các trường hợp: nhiễm trùng, phản ứng viêm, thời kỳ thai nghén; giảm trong một số bệnh gan, điều trị bằng các thuốc chống đông.

2 PLASM IN

* Bình thường trong máu lưu thông không

có plasmin

* Chỉ được hình thành khi tuyệt đối cần thiết

và tuân theo một quá trình được kiểm soát

3 CÁC CH ẤT H OẠT H ÓA

PLASM IN OGEN

* t- PA (tissue plasminogen activator): được sản xuất chủ yếu ở nội mô, các tế bào cạnh biểu mô, mẫu tiểu cầu, monocyte Chủ yếu tiêu fibin, ít tiêu fibrinogen.

* Pro- urokinase: là một protein có trong

nước tiểu Sau khi được phân hủy thành

urokinase

* Urokinase: có hoạt tính trên plasminogen

dù có hay không có fibrin Có tác dụng

tiêu fibrinogen hơn là fibrin

CÁC CH ẤT ỨC CH Ế QUÁ TRÌN H

TIÊU SỢI H UYẾT

* PA: chống lại t- PA và urokinase,

F ibrin (cục đông)

t-PA

Urokinase

Pro-urokinase PA

Các chất kháng plasmin

Ý N GH ĨA QUÁ TRÌN H TIÊU SỢI

H UYẾT

* Làm sạch cục máu đông hình thành các mô

và trong lòng mạch

* Làm vết thương mạch máu đã được bịt bằng

cục đông nay nay lại mở miệng gây chảy

LƯỢN G GIÁ

1 Trả lời ngắn các câu sau:

+ Các yếu tố tham gia cầm máu

ban đầu và quá trình hình thành

nút tiểu cầu.

+ Liệt kê tên và chức năng của các

yếu tố hoạt hóa đông máu, yếu tố hoạt hóa và ức chế tiêu sợi huyết.

+ Liệt kê các xét nghiệm khảo sát

quá trình đông máu qua từng giai đoạn: CM BĐ – ĐM H T và tiêu sợi

TRẢ LỜI ĐÚN G H OẶC SAI CÁC CÂU

ĐIỀN TỪ, CỤM TỪ TH ÍCH H ỢP

VÀO TIẾP N H ỮN G CÂU H ỎI SAU:

H ạt đặc trong nguyên sinh chất tiểu cầu chứa

CH ỌN Ý TRẢ LỜI ĐÚN G N H ẤT

TRON G CÁC CÂU SAU.

Yếu tố đông máu huyết tương tham gia vào

cầm máu ban đầu

Antithrombin III có khả năng ức chế được các

yếu tố đông máu