Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư Đại trực tràng và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện trung Ương quân Đội 108 năm 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG --- NGUYỄN THỊ HÂN CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN

TỔNG QUAN

Giải phẫu, sinh lý đại trực tràng

1.1.1 Giải phẫu đại trực tràng Đại tràng dài khoảng 1,2 - 1,6m, tạo thành khung chữ U ngược bao quanh ruột non, gồm các đoạn: manh tràng, đại tràng lên, góc gan, đại tràng ngang, góc lách, đại tràng xuống, và đại tràng sigma Đường kính lớn nhất ở manh tràng (6-7 cm), giảm dần đến đại tràng sigma và trực tràng, nơi có đoạn phình gọi là bóng trực tràng

Cấu tạo thành đại tràng:

Lớp thanh mạc: Lá tạng của phúc mạc, có túi thừa mạc nối

Lớp dưới thanh mạc: Cơ dọc tập trung thành 3 dải, cơ vòng bên trong, giữa là mạng thần kinh Auerbach

Hình 1.1: Giải phẫu đại tràng và trực tràng

Lớp dưới niêm mạc: Tổ chức liên kết với nhiều mạch máu và thần kinh, chứa mạng thần kinh Meissner

Lớp niêm mạc: Không có nhung mao, bề mặt phẳng với nhiều hốc dạng ống thẳng, lót bởi tế bào bài tiết chất nhầy và mô lympho

Trực tràng: Nằm trước xương cùng, vị trí thay đổi theo giới tính:

Nữ giới: Trước thân tử cung, cổ tử cung, và vòm âm đạo; phần dưới liên quan đến thành sau âm đạo

Nam giới: Sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt, ngăn cách bởi mạc sau bàng quang, nối đến đáy xương chậu [24]

1.1.2 Sinh lý chức năng của đại trực tràng

Đại trực tràng đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì cân bằng nước và điện giải của cơ thể Tế bào biểu mô bề mặt niêm mạc đại tràng chủ yếu chịu trách nhiệm hấp thu nước, trong khi các tế bào tuyến Lieberkuhn không chỉ tiết dịch mà còn hỗ trợ quá trình hấp thu Nước được hấp thu chủ yếu qua cơ chế thẩm thấu, phụ thuộc vào chênh lệch nồng độ Na+ giữa tế bào biểu mô và lòng ruột Quá trình này được thúc đẩy bởi hormone chống bài niệu, và khi khả năng hấp thu nước bị ảnh hưởng, có thể dẫn đến tình trạng tiêu chảy.

Sự hấp thu natri tại đại tràng rất quan trọng để phục hồi lượng natri cho cơ thể Trong điều kiện bình thường, đại tràng chủ yếu hấp thu natri và clorua, đồng thời tiết ra bicarbonate và kali Khoảng 95% natri được vận chuyển vào ruột già sẽ được hấp thu Quá trình hấp thu các chất điện giải natri trong đại tràng và trực tràng là điều kiện cần thiết cho việc làm khô phân.

Đại tràng phân giải các chất dinh dưỡng thông qua quá trình lên men, khác với ruột non Quá trình này được thực hiện nhờ các vi khuẩn phân giải carbohydrate và protein có mặt trong đại tràng, nơi có hơn 400 loài vi khuẩn, chủ yếu là vi khuẩn yếm khí Sản phẩm cuối cùng của quá trình lên men carbohydrate chủ yếu là các axit béo chuỗi ngắn, bao gồm butyrate (15%), propionate (25%) và acetate (60%).

Axit béo chuỗi ngắn, đặc biệt là butyrate, đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện hấp thu nước, natri và clorua từ đại tràng, giúp ngăn ngừa tiêu chảy Ngoài ra, butyrate còn thúc đẩy sự phát triển và biệt hóa của tế bào niêm mạc ruột cũng như tế bào miễn dịch Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng butyrate có ảnh hưởng tích cực đến nguy cơ ung thư đại tràng.

Hình 1.2 : Trực tràng và ống hậu môn (Nguồn : H.Netter,2007) [1]

Trực tràng và hậu môn có chức năng chính là chứa và thải phân, đồng thời tiết dịch nhầy để bôi trơn và hấp thu nước Khi đi đại tiện, hai loại động tác tự phát và không tự phát xảy ra đồng thời Khi phân đến trực tràng, cơ vòng hậu môn co lại, giữ cho hậu khép chặt Khi trực tràng đầy, vách trực tràng bị kích thích, dẫn đến co thắt và giãn cơ vòng trực tràng, giúp đẩy phân ra ngoài Nhu động của kết tràng và trực tràng, cùng với sự giãn của cơ vòng trong, thuộc loại động tác không tùy ý Cơ vòng ngoài hậu môn được điều khiển theo ý muốn, kết hợp với co thắt cơ bụng và cơ hoành, làm tăng áp lực trong bụng, hỗ trợ quá trình thải phân.

Ung thư đại trực tràng

Ung thư, hay khối u ác tính, là một thuật ngữ chung cho nhiều loại bệnh liên quan đến sự tăng trưởng bất thường của tế bào, vượt ra ngoài ranh giới thông thường và có khả năng xâm lấn các bộ phận lân cận cũng như di căn sang các cơ quan khác Di căn là nguyên nhân chính gây tử vong trong các trường hợp ung thư, và bệnh có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của cơ thể Quá trình hình thành ung thư bắt đầu từ sự biến đổi của tế bào bình thường thành tế bào khối u, thường trải qua nhiều giai đoạn từ tổn thương tiền ung thư đến khối u ác tính.

Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phát sinh tại phần cuối của hệ tiêu hóa, bao gồm đại tràng và trực tràng Dù được chẩn đoán và điều trị sớm, nguy cơ tái phát của ung thư đại tràng vẫn tồn tại.

1.2.2 Dịch tễ ung thư đại trực tràng

Theo báo cáo của Globocan 2022, trên toàn cầu có khoảng 1.926.425 ca mới mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT), chiếm 9,6% tổng số bệnh ung thư Số ca tử vong do UTĐTT ước tính là 935.173 người Tỷ lệ mắc UTĐTT thay đổi theo khu vực, cao nhất là New Zealand với tỷ lệ 44,8 và 32,2/100.000 dân ở nam và nữ, trong khi thấp nhất là Tây Phi với tỷ lệ 4,5 và 3,8/100.000 dân Tại Đông Nam Á, tỷ lệ mắc UTĐTT là 15,2 và 10,2/100.000 dân cho nam và nữ.

Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm tuổi 15-39 là 3,2 trên 100.000 dân, trong khi ở nhóm tuổi 70-74, tỷ lệ này tăng lên 161,7 trên 100.000 dân Hầu hết các quốc gia đều ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn so với nữ giới trong cùng độ tuổi.

Theo báo cáo của Globocan 2022, Việt Nam ghi nhận khoảng 19.568 ca mắc mới ung thư đại trực tràng (UTĐTT) và 9.849 ca tử vong do bệnh này UTĐTT hiện là loại ung thư phổ biến thứ 5 tại Việt Nam, chỉ sau ung thư gan, phổi, dạ dày và vú Đặc biệt, bệnh có xu hướng trẻ hóa, với nhiều trường hợp được chẩn đoán ở độ tuổi 20.

Chế độ ăn uống không lành mạnh là yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỷ lệ ung thư đại trực tràng tại Việt Nam, với 57% người trưởng thành không tiêu thụ đủ rau và trái cây theo khuyến nghị của WHO Đồng thời, lượng thịt tiêu thụ cao, cùng với 50% nam giới uống rượu bia ở mức nguy hại, và tỷ lệ béo phì tăng từ 12% năm 2010 lên 17,5% năm 2015 Việt Nam cũng nằm trong top 15 quốc gia có tỷ lệ người hút thuốc lá cao nhất thế giới Mặc dù tuổi tác và di truyền cũng ảnh hưởng đến ung thư đại trực tràng, nhưng chỉ có 3 - 5% ca bệnh liên quan đến yếu tố di truyền.

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh và di căn của ung thưc đại trực tràng

Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng (UTĐTT) hiện nay đã được làm rõ thông qua các gen sinh ung thư Quá trình hình thành UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn và liên quan đến tổn thương của nhiều gen do tác động của các yếu tố gây ung thư Nghiên cứu cho thấy, gen hMSH1 và hMSH2 đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát sửa chữa DNA; khi bị đột biến, các gen này có thể làm mất tính ổn định của gen sinh ung thư, khiến chúng dễ bị biến đổi dưới tác động của các yếu tố gây ung thư.

Ung thư đại trực tràng có thể di căn theo ba con đường chính: lan tràn tại chỗ, theo đường máu và đường bạch huyết, trong đó di căn qua đường máu và bạch huyết đóng vai trò quan trọng Di căn hạch xảy ra khi tế bào ung thư xuất hiện trong các hạch bạch huyết, bắt đầu từ lớp bạch mạch dưới niêm mạc, sau đó xâm lấn đến các hạch bạch huyết cạnh đại tràng, hạch trung gian và hạch dọc thân mạch Quá trình di căn thường diễn ra theo thứ tự các chặng hạch, tuy nhiên, đôi khi có thể xảy ra hiện tượng nhảy cóc Di căn qua đường máu chủ yếu diễn ra qua hệ thống tĩnh mạch, nơi mà tĩnh mạch của đại tràng và phần trên trực tràng dẫn đến tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, sau đó đổ vào tĩnh mạch cửa.

Gan là nơi đầu tiên tiếp nhận các tế bào ung thư di căn qua đường tĩnh mạch, do cấu trúc hệ thống xoang tĩnh mạch trong gan không có hàng rào ngăn cản sự xâm nhập của chúng Môi trường tại gan cũng rất thuận lợi cho sự phát triển của các tế bào ung thư, dẫn đến tỷ lệ ung thư đại trực tràng di căn gan cao.

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư đại trực tràng

Ung thư đại trực tràng có mối liên hệ chặt chẽ với chế độ ăn uống giàu thịt và mỡ động vật, đồng thời thiếu chất xơ và các vitamin A, B, C, E, cùng với canxi Việc tiêu thụ nhiều thịt đỏ như thịt lợn và thịt bò làm tăng nguy cơ mắc bệnh này Ngược lại, chế độ ăn uống giàu chất xơ và nghèo chất béo bão hòa có thể giúp giảm thiểu nguy cơ ung thư đại trực tràng Ngoài ra, các thực phẩm chứa benzopyren và nitrosamine cũng có khả năng gây ung thư.

1.2.4.2 Tổn thương tiền ung thư

Một số tổn thương tiền ung thư, như bệnh Crohn, polyp đại trực tràng và viêm đại trực tràng chảy máu, có thể là yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư đại trực tràng.

Bệnh viêm loét đại trực tràng có thể làm tăng nguy cơ bị ung thư đại trực tràng

Viêm loét đại trực tràng chảy máu làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng gấp 2 đến 4 lần so với người không mắc bệnh Đặc biệt, những người bị viêm loét đại trực tràng chảy máu có kèm theo dò hậu môn trực tràng sẽ có nguy cơ ung thư cao hơn so với những người không có lỗ dò.

Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh ung thư đại trực tràng, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền:

Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp, hay còn gọi là hội chứng Lynch (HNPCC), là một loại bệnh di truyền liên quan đến nhiễm sắc thể, xảy ra do sự sai sót trong quá trình sửa chữa DNA Hội chứng này được phát hiện bởi bác sĩ Henry T Lynch vào năm 1966.

Hội chứng Peutz-Jeghers: bệnh di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường Hội chứng Gardner: gồm đa polyp kèm theo các u bó sợi (desmoid tumor) [42]

Khoảng 20% bệnh nhân ung thư đại trực tràng có ít nhất một người thân trong gia đình cũng mắc bệnh này Nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng sẽ tăng gấp đôi đối với những người có người thân bị bệnh Đặc biệt, ở những người dưới 45 tuổi, nguy cơ này càng cao hơn nếu có từ 1 người thân trở lên mắc ung thư đại trực tràng.

2 người thân bị bệnh ung thư đại trực tràng thì nguy cơ tăng lên gấp 5 lần [12], [21]

1.2.4.5 Nghiện thuốc lá, nghiện rượu

Một nghiên cứu bệnh chứng tại Nhật Bản cho thấy rằng việc hút thuốc lá trong vòng 10 năm có mối liên hệ đáng kể với nguy cơ mắc ung thư biểu mô tuyến ở đại tràng sigma và trực tràng.

Điều trị ung thư đại trực tràng

Hóa trị Điều trị đích

Tùy thuộc vào giai đoạn ung thư, các phương pháp điều trị có thể được áp dụng riêng lẻ hoặc kết hợp để tối ưu hóa hiệu quả Việc đánh giá giai đoạn ung thư là yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn kế hoạch điều trị Ngoài ra, sức khỏe tổng thể của bệnh nhân cùng với các yếu tố kinh tế và xã hội cũng cần được xem xét để đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

Ung thư đại trực tràng thường chỉ xuất hiện ở lớp biểu mô tại chỗ, vì vậy việc phẫu thuật loại bỏ tổ chức ung thư là rất cần thiết và nên thực hiện càng sớm càng tốt Phẫu thuật có thể bao gồm kỹ thuật cắt polyp để loại bỏ polyp ung thư hóa hoặc cắt bỏ khối ung thư qua nội soi đại tràng Trong trường hợp khối u lớn hoặc ở vị trí khó khăn, phẫu thuật mở sẽ được thực hiện để loại bỏ khối u.

Trong trường hợp khối ung thư đã lan rộng qua lớp dưới niêm mạc và lớp cơ nhưng chưa xâm lấn lớp thanh mạc và chưa di căn đến các hạch bạch huyết, phẫu thuật cắt bỏ các phần đại trực tràng bị ung thư cùng với các hạch bạch huyết là phương pháp điều trị tiêu chuẩn mà không cần hóa trị bổ sung.

Khi khối ung thư phát triển qua các lớp của đại trực tràng và có khả năng xâm lấn mô lân cận nhưng chưa di căn đến hạch bạch huyết hay các tạng khác, phẫu thuật trở thành biện pháp điều trị cần thiết duy nhất Hóa trị được áp dụng trong trường hợp có nguy cơ tái phát ung thư cao, trong khi xạ trị có thể được thực hiện nhằm loại bỏ các tế bào ung thư còn sót lại, đặc biệt là trong ung thư trực tràng.

Trong giai đoạn này, ung thư đã di căn đến hạch bạch huyết lân cận nhưng chưa lan sang các tạng khác Phẫu thuật kết hợp với hóa trị bổ trợ là phương pháp điều trị tiêu chuẩn Đối với ung thư trực tràng, phẫu thuật kết hợp xạ trị có thể được áp dụng để loại bỏ tế bào ung thư còn sót lại Đối với những bệnh nhân không đủ sức khỏe để phẫu thuật, xạ trị và/hoặc hóa trị có thể được thực hiện.

Bệnh nhân giai đoạn III có nguy cơ tái phát từ 15% đến 50% Các phác đồ điều trị chứa Fluorouracil đã giảm tỷ lệ tái phát 17% và tăng tỷ lệ sống thêm toàn bộ lên 13-15% Để cải thiện thời gian sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ, một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã kết hợp Oxaliplatin với Fluorouracil và Capecitabine Việc bổ sung Oxaliplatin đã giúp tăng tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm lên 6,2 - 7,5% và tỷ lệ sống thêm toàn bộ lên 2,7 - 4,2% cho bệnh nhân giai đoạn III.

Khi tổ chức ung thư phát triển lan tràn và không thể phẫu thuật, việc mở thông ruột làm hậu môn nhân tạo là cần thiết để duy trì lưu thông ruột Trong một số trường hợp, có thể sử dụng ống đỡ (stent) để tránh tạo hậu môn nhân tạo Đối với bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn IV, điều trị hóa chất và liệu pháp điều trị đích là cần thiết để kiểm soát bệnh Các phác đồ hóa trị được lựa chọn dựa trên phản ứng điều trị và tình trạng gen của từng bệnh nhân Ngoài ra, xạ trị cũng có thể được áp dụng để ngăn ngừa hoặc giảm triệu chứng đau ở bệnh nhân ung thư tiến triển.

Một số biến chứng phẫu thuật ung thư đại trực tràng

Sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện các biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng và áp xe Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng các biến chứng tại tầng sinh môn có liên quan đến tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, bao gồm dinh dưỡng, thiếu máu, điều trị xạ trị trước mổ, thói quen hút thuốc, cũng như các bệnh lý kèm theo như cao huyết áp và đái tháo đường.

Chảy máu sau phẫu thuật

Trong 24-48 giờ đầu sau phẫu thuật, chảy máu là biến chứng thường gặp Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng lâm sàng như vã mồ hôi, tay chân lạnh, mạch đập nhanh, huyết áp thấp, và có máu tại ống dẫn lưu hoặc vết mổ.

Các biến chứng liên quan đến hậu môn nhân tạo

Liên quan đến kỹ thuật chăm sóc hậu môn nhân tạo, ít nhất 2 lần CS/ ngày giúp

Việc chăm sóc hậu môn nhân tạo là rất quan trọng để đảm bảo sự thoải mái và tránh mùi hôi, cũng như giảm nguy cơ dịch phân chảy ra làm thấm vào vết mổ Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ biến chứng liên quan đến hậu môn nhân tạo có thể dao động từ 6,9% đến 21,7%, bao gồm các vấn đề như hoại tử, sa niêm mạc và tụt hậu môn nhân tạo Đặc biệt, tỷ lệ người bệnh gặp phải tình trạng viêm đỏ da và nhiễm trùng da xung quanh hậu môn nhân tạo liên quan đến việc chăm sóc có thể lên tới 69%.

Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

Bệnh nhân có bệnh lý kèm theo như tiểu đường và cao huyết áp sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật do ảnh hưởng đến thành mạch máu Do đó, việc theo dõi và kiểm soát đường huyết cũng như huyết áp trước mổ là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho cuộc phẫu thuật Đặc biệt, bệnh nhân ung thư đại trực tràng sau phẫu thuật cắt cụt trực tràng thường gặp phải các biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng và đọng dịch áp xe hóa.

Biến chứng sau phẫu thuật Miles cần được điều dưỡng tiên lượng và theo dõi chăm sóc sát sao Phẫu thuật Miles là phương pháp lựa chọn cho ung thư trực tràng đoạn thấp và ung thư hậu môn, với vùng mổ hạn hẹp và sâu trong khung chậu, nơi có cấu trúc giải phẫu phức tạp của các cơ quan tiết niệu và sinh dục Các biến chứng đặc hiệu của phẫu thuật này bao gồm rối loạn chức năng bàng quang, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng vết mổ tầng sinh môn, chảy máu vết mổ tầng sinh môn và rối loạn tình dục.

Tắc ruột sau phẫu thuật

Tắc ruột sau mổ là một biến chứng có thể xảy ra ở bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng trong vòng 30 ngày sau khi phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại trực tràng có tỷ lệ dính ruột sau mổ thấp hơn so với phẫu thuật mở Những bệnh nhân mắc tắc ruột do ung thư đại tràng thường gặp phải các biến chứng như nhiễm trùng vết mổ, và tỷ lệ tử vong chủ yếu xảy ra ở những người bệnh suy kiệt hoặc ở giai đoạn muộn khi khối u đã di căn.

Biến chứng dò dịch sau phẫu thuật

Phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư đại trực tràng có thể gặp phải các biến chứng sau mổ, trong đó rò miệng nối và rò âm đạo-trực tràng là những vấn đề đáng chú ý Rò miệng nối là biến chứng nghiêm trọng nhất, có thể làm tăng nguy cơ tử vong, kéo dài thời gian điều trị và gia tăng chi phí cho bệnh nhân.

Rò âm đạo - trực tràng có thể xảy ra sau phẫu thuật cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng, đặc biệt ở những bệnh nhân đã cắt tử cung Nguyên nhân có thể do rò miệng nối thông vào mỏm âm đạo hoặc do sự cố trong quá trình bấm máy tạo miệng nối, dẫn đến việc bấm vào thành âm đạo.

Tắc mạch sau phẫu thuật

Tắc mạch là một biến chứng muộn sau phẫu thuật, thường xảy ra do cục máu đông di chuyển vào vòng tuần hoàn Tình trạng này thường gặp ở những bệnh nhân nằm lâu, ít vận động hoặc có nhiều can thiệp ở vùng tiểu khung Do đó, người điều dưỡng cần trang bị kiến thức cần thiết để hỗ trợ bệnh nhân phòng ngừa và xử lý tình huống này hiệu quả.

NB vận động sớm khi trình trạng cho phép để tránh được nguy cơ này [41].

Học thuyết áp dụng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng 15 1 Học thuyết Nightingale

Học thuyết môi trường của Florence Nightingale, theo Meleis (1997), nhấn mạnh vai trò quan trọng của môi trường trong việc chăm sóc và phục hồi sức khỏe bệnh nhân Nightingale cho rằng điều dưỡng viên cần hiểu rõ các yếu tố môi trường có thể ảnh hưởng đến bệnh tật, từ đó tận dụng những yếu tố này để nâng cao chất lượng chăm sóc Hai nội dung cốt lõi của học thuyết này là sự chú trọng vào môi trường xung quanh bệnh nhân và việc áp dụng các yếu tố môi trường để hỗ trợ quá trình điều trị.

Môi trường và sức khỏe người bệnh:

Nightingale nhấn mạnh tầm quan trọng của không khí trong lành trong quá trình phục hồi của người bệnh, vì nó giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng và cải thiện sức khỏe tổng thể Ánh sáng tự nhiên cũng được khuyến khích, không chỉ nâng cao tâm trạng mà còn hỗ trợ sức khỏe thể chất, tạo ra môi trường thoải mái trong phòng bệnh Bên cạnh đó, việc giữ ấm cho người bệnh là cần thiết để duy trì thân nhiệt ổn định và ngăn ngừa các biến chứng do hạ thân nhiệt.

Môi trường sạch sẽ không chỉ ngăn ngừa nhiễm trùng mà còn hỗ trợ quá trình hồi phục hiệu quả Nightingale đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì vệ sinh cá nhân và giữ gìn sạch sẽ không gian xung quanh bệnh nhân.

Yên tĩnh: Tránh tiếng ồn giúp người bệnh nghỉ ngơi tốt hơn và giảm căng thẳng, từ đó hỗ trợ quá trình hồi phục

Kiểm soát nhiễm khuẩn và vệ sinh trong bệnh viện:

Kiểm soát nhiễm khuẩn là yếu tố quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân, theo Nightingale, vì nhiễm trùng thường phát sinh từ những nơi bẩn và kém thông khí Việc duy trì một môi trường sạch sẽ không chỉ giúp ngăn ngừa sự lây lan của vi khuẩn mà còn đảm bảo sức khỏe cho người bệnh.

Quản lý nguy cơ nhiễm trùng là một nhiệm vụ quan trọng trong chăm sóc sức khỏe Điều dưỡng cần thực hiện các biện pháp như rửa tay thường xuyên, sử dụng găng tay và dụng cụ vô khuẩn Ngoài ra, việc giữ khăn trải giường sạch sẽ và đảm bảo lối đi luôn gọn gàng, an toàn cũng góp phần giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng.

Vệ sinh cá nhân là yếu tố quan trọng mà Nightingale nhấn mạnh, bao gồm việc tắm rửa hàng ngày, mặc quần áo sạch và duy trì thói quen vệ sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng Những biện pháp này không chỉ giúp bảo vệ sức khỏe mà còn mang lại cảm giác thoải mái cho người bệnh.

1.5.2 Học thuyết nhu cầu của Henderson: Điều dưỡng là người hỗ trợ và giúp đỡ NB hoặc người chăm sóc NB khi họ không có khả năng, giảm hoặc mất khả năng thực hiện các hành động đáp ứng nhu cầu cơ bản, bao gồm 14 nhu cầu cơ bản sau:

- Mặc quần áo, trang phục thích hợp

- Duy trì nhiệt độ cơ thể trong phạm vi bình thường bằng cách điều chỉnh quần áo và môi trường

- Vệ sinh cá nhân giữ cơ thể sạch sẽ

- Tránh nguy cơ (được an toàn)

- Được giao tiếp với mọi người để thể hiện được cảm xúc, nhu cầu cá nhân

- Tôn trọng tự do tín ngưỡng

- Được tự chăm sóc, làm việc

- Vui chơi và giải trí

- Học tập có kiến thức cần thiết

Theo Dorothea Orem (1971), việc chăm sóc sức khỏe cần chú trọng đến khả năng tự chăm sóc của bệnh nhân Bà nhấn mạnh rằng bệnh nhân cần được hướng dẫn và chỉ dẫn để có thể tự thực hiện các biện pháp chăm sóc bản thân Khi được hỗ trợ đúng cách, bệnh nhân sẽ cảm thấy cuộc sống của họ vẫn có ý nghĩa và sức khỏe sẽ được cải thiện dần dần.

Mục tiêu chính của học thuyết Orem là nâng cao khả năng tự chăm sóc cho người bệnh Khi người bệnh có đủ năng lực về tâm sinh lý và nhu cầu xã hội, họ sẽ phát triển đến mức có thể tự thực hiện tất cả các hoạt động cần thiết cho bản thân (Orem, 2001).

Quy trình điều dưỡng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng

Nhận định: Dấu hiệu sinh tồn, dẫn lưu, vết mổ, HMNT

Tiền sử sức khỏe đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá nguy cơ mắc bệnh Những người có tiền sử ung thư vú hoặc ung thư tử cung, cũng như tiền sử gia đình về polyp, polyp tuyến lành tính, viêm đại tràng mạn tính hoặc bệnh Crohn, cần được theo dõi chặt chẽ Hội chứng di truyền cũng là yếu tố cần lưu ý trong việc phòng ngừa và phát hiện sớm các bệnh lý liên quan.

Thuốc: sử dụng thuốc có ảnh hưởng đến chức năng ruột

Quản lý nhận thức về sức khoẻ: tiền sử gia đình có ung thư, đặc biệt ung thư vú, tử cung, ung thư đại – trực tràng, yếu, mệt

Chuyển hoá dinh dưỡng: giảm cân, chán ăn, buồn nôn nôn

Bài tiết có thể thay đổi theo nhiều cách, bao gồm thói quen đi cầu, tình trạng táo bón hoặc tiêu chảy, và các triệu chứng như chảy máu trực tràng, phân nhầy, phân đen như hắc ín Ngoài ra, người bệnh có thể gặp phải tình trạng hơi trong dạ dày nhiều, đi cầu với số lượng phân ít nhưng nhiều lần.

Cảm giác: đau bụng vùng thấp

Tiêu hoá: khối u ở bụng, căng trướng, bụng ascites

Dấu hiệu khác: thiếu máu, sinh thiết cho kết quả (+), X quang đại tràng có cản quang thấy hình khuyết lõm, teo hẹp hay cắt cụt

Tình trạng bụng của người bệnh cần được đánh giá kỹ lưỡng, bao gồm việc xác định có đau bụng hay không, vị trí và tính chất của cơn đau Ngoài ra, cần chú ý đến tình trạng căng trướng bụng sau phẫu thuật và kiểm tra xem nhu động ruột đã phục hồi hay chưa.

Hậu môn nhân tạo: màu sắc niêm mạc ruột, đã mở hay chưa mở hậu môn, phân có ra không, kiểu hậu môn nhân tạo

Dẫn lưu: dẫn lưu từ vị trí nào trong ổ bụng, số lượng, màu sắc, tính chất của dịch, hệ thống có hoạt động không, câu nối đúng chưa

Vết mổ: chiều dài vết mổ, vị trí, có bao nhiêu vết mổ Tình trạng vết mổ khô, sạch hay bẩn, may chỉ thép hay chỉ thường, mùi hôi

Dấu chứng sinh tồn: lưu ý mạch và huyết áp nói lên tình trạng mất nước sau phẫu thuật, nhiệt độ của người bệnh nói lên tình trạng nhiễm trùng

Nước tiểu: theo dõi mỗi giờ, số lượng, màu sắc, tính chất Vết thương tầng sinh môn: tình trạng dịch ra, dẫn lưu, mùi

Nguy cơ bụng chướng do liệt ruột sau mổ

Người bệnh có hậu môn nhân tạo vĩnh viễn

Người bệnh suy kiệt sau phẫu thuật do mất nước và dinh dưỡng kém

Người bệnh có nguy cơ vết thương tầng sinh môn rò dịch do thấm dịch nước tiểu, do nhiễm trùng

Nguy cơ nhiễm trùng do lưu ống thông tiểu

Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ do vị trí gần hậu môn nhân tạo và dẫn lưu

Nguy cơ rò dịch sau phẫu thuật do tình trạng bệnh lý

Lập KHCS: Chăm sóc vết mổ, chăm sóc dẫn lưu, chăm sóc HMNT,

Thực hiện KHCS: Thực hiện y lệnh thuốc, thay băng vết mổ, dẫn lưu,

Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật: [4], [6]

Điều dưỡng viên và nhân viên y tế cần chú ý đến tư thế nằm của người bệnh để đảm bảo an toàn và thoải mái Đối với bệnh nhân hôn mê, việc đặt người bệnh nằm nghiêng đầu sang một bên là rất quan trọng để tránh nguy cơ ngạt thở và hỗ trợ hô hấp.

Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể gặp tình trạng thiếu oxy và thay đổi hô hấp khi được gây mê hoặc khi cảm thấy đau đớn, dẫn đến thở yếu Trong tình huống này, việc cung cấp oxy là rất cần thiết Điều dưỡng viên cần theo dõi sát sao và cho bệnh nhân thở oxy với liều lượng từ 3-10 lít/phút.

Kiểm tra và theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở của bệnh nhân 15-30 phút một lần cho đến khi tình trạng ổn định Sau đó, tiếp tục giám sát mỗi giờ một lần Điều dưỡng viên cần đặc biệt chú ý đến bệnh nhân trong các trường hợp như rối loạn hô hấp và chảy máu vết thương.

Sau khi mổ đường tiêu hóa, bệnh nhân không thể ăn uống, do đó, việc nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trở nên rất quan trọng Đối với người lớn có trọng lượng 60kg, cần cung cấp tối thiểu 2000-2500ml dịch mỗi ngày, tương đương 35-40ml/kg/ngày.

Tùy thuộc vào mức độ đau của bệnh nhân, điều dưỡng viên sẽ áp dụng các kỹ thuật giảm đau khác nhau, trong đó sử dụng thuốc là phương pháp phổ biến nhất Điều dưỡng viên thực hiện việc cho bệnh nhân sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sĩ và đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật bằng thang điểm VAS.

Sau khi phẫu thuật và gây mê, bệnh nhân cần được xoay trở 30 phút một lần cho đến khi có thể tự cử động Điều dưỡng viên cần hỗ trợ bệnh nhân tập thở sâu và cử động chân tay để ngăn ngừa các biến chứng như viêm phổi, tắc ruột và thuyên tắc mạch Khi vết thương đã lành, nên khuyến khích bệnh nhân vận động nhẹ nhàng trong phạm vi phòng bệnh.

Khi người bệnh phải sử dụng ống thông tiểu, điều dưỡng viên cần chú ý chăm sóc khu vực sinh dục Ngoài ra, nên khuyến khích người bệnh uống nhiều nước (nếu tình trạng cho phép) và thực hiện rút ống thông tiểu sớm để giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

Chăm sóc vết mổ là rất quan trọng, đặc biệt đối với những trường hợp phẫu thuật có nguy cơ nhiễm trùng Bác sĩ phẫu thuật thường để hở da để giúp thoát dịch, do đó, điều dưỡng viên cần theo dõi cẩn thận tình trạng vết thương Khi phát hiện bất kỳ dấu hiệu bất thường nào, điều dưỡng viên cần báo cáo ngay cho bác sĩ để có biện pháp xử lý kịp thời.

Nếu vết mổ chảy máu ít, bạn có thể băng ép vết mổ để kiểm soát tình hình Tuy nhiên, nếu vết mổ chảy máu nhiều, cần thực hiện băng ép tạm thời và ngay lập tức báo cáo cho bác sĩ để được khâu lại vết thương.

Vết mổ nhiễm trùng cần được xử lý kịp thời; nếu bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng, hãy mở băng để kiểm tra, thông báo cho bác sĩ cắt chỉ và nặn mủ Sau đó, cần rửa sạch vết thương và băng lại Quan trọng là theo dõi vết thương liên tục và báo cáo cho bác sĩ nếu có bất kỳ vấn đề nào xảy ra.

Theo dõi tình trạng ống dẫn lưu mỗi 1 - 2 giờ là rất quan trọng Các điều dưỡng viên cần áp dụng phương pháp chăm sóc khác nhau tùy thuộc vào loại ống dẫn lưu Đặc biệt, việc duy trì ống dẫn lưu trong tình trạng vô khuẩn là điều cần thiết trong suốt thời gian người bệnh có dẫn lưu.

Hướng dẫn người bệnh cách kẹp ống khi xoay trở và đi lại để ngăn ngừa tình trạng dịch chảy ngược Đồng thời, cần chăm sóc da xung quanh chân dẫn lưu mỗi ngày hoặc ngay khi có dấu hiệu thấm dịch.

Một số nghiên cứu về chăm sóc người bệnh ung thư đại trực tràng trên thế giới và tại Việt Nam

1.7.1 Mốt số nghiên cứu chăm sóc người bệnh ung thư đại trực tràng trên thế giới

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trong năm 2015, ung thư đại trực tràng là nguyên nhân đứng thứ 3 trong tổng số khoảng 8,8 triệu ca tử vong do ung thư trên toàn cầu, với 774.000 người chết Chỉ đứng sau ung thư phổi (1,69 triệu người chết) và ung thư gan (788.000 người tử vong).

Năm 2012, thế giới ghi nhận khoảng 1,4 triệu ca ung thư đại trực tràng mới Trong số đó, Hàn Quốc dẫn đầu về tỷ lệ mắc bệnh với 45 ca trên 100.000 dân, tiếp theo là Slovakia với 42,7 ca và Hungary với 42,3 ca trên 100.000 dân.

Một nghiên cứu khác tại Hàn Quốc trên 156 người bệnh cho kết quả: Tỷ lệ người bệnh là nam chiếm 53,8%, nữ chiếm 46,2% Tuổi trung bình là 63,2 ± 10,5 (khoảng từ

Nghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân từ 30 đến 85 tuổi, với chỉ số khối cơ thể trung bình là 23,5 ± 2,8 kg/m2 Thời gian phẫu thuật trung bình là 210,8 ± 80,1 phút, với khoảng thời gian từ 84 đến 490 phút Mức độ chảy máu trong phẫu thuật trung bình là 73,3 ± 192 ml, dao động từ 0 đến 1.600 ml Bệnh nhân bắt đầu chế độ ăn mềm sau phẫu thuật trung bình sau 6,0 ± 1,5 ngày (từ 3 đến 11 ngày) và thời gian nằm viện trung bình là 7,0 ± 1,5 ngày (từ 4 đến 12 ngày) Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật ghi nhận là 19,8% Theo phân loại giai đoạn bệnh TNM, có 26 bệnh nhân ở giai đoạn I (16,7%), 75 bệnh nhân ở giai đoạn II (48,1%) và 55 bệnh nhân ở giai đoạn III (35,3%).

1.7.2 Mốt số nghiên cứu chăm sóc người bệnh ung thư đại trực tràng trong nước

Vũ Thị Quyến và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu mô tả tiến cứu tại Khoa Ngoại Tổng Hợp - Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ tháng 10/2020 đến tháng 06/2021, với 120 bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng lần đầu Mục tiêu của nghiên cứu bao gồm mô tả diễn biến lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật và đánh giá hoạt động chăm sóc, trong đó tỷ lệ chăm sóc vết mổ ≥ 1 lần/ngày được ghi nhận.

Trong nghiên cứu, 90% bệnh nhân được chăm sóc ống dẫn lưu ít nhất một lần mỗi ngày, trong đó 70% thực hiện chăm sóc này thường xuyên Chăm sóc ống thông tiểu đạt tỷ lệ 67,5% và chăm sóc hậu môn nhân tạo (HMNT) đạt 31,7% Kết quả cho thấy có 77,5% bệnh nhân nhận được chăm sóc tốt, trong khi 22,5% còn lại ở mức khá/trung bình Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa độ tuổi, trình độ học vấn và thời gian nằm viện so với kết quả chăm sóc (p < 0,05) Đặc biệt, sự khác biệt này cũng được ghi nhận giữa bệnh nhân được chăm sóc vết mổ và ống dẫn lưu dưới 1 lần/ngày so với những người được chăm sóc từ 1 lần/ngày trở lên, cũng như giữa chăm sóc HMNT dưới 1 lần/ngày và ≥ 1 lần/ngày (p < 0,05).

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phan và cộng sự tại Bệnh viện K năm 2021 cho thấy 196 bệnh nhân ung thư trực tràng sau phẫu thuật cắt đoạn có thời gian hậu phẫu trung bình là 8,8 ngày, trong đó 81,6% bệnh nhân có kết quả chăm sóc tốt Chăm sóc hậu phẫu đóng vai trò quan trọng trong thành công của phẫu thuật và quá trình điều trị bệnh nhân.

1.8 Đặc điểm địa điểm nghiên cứu

Viện Phẫu thuật Tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, được thành lập năm 1954, là trung tâm phẫu thuật tiêu hóa hàng đầu tại Việt Nam Với trang thiết bị hiện đại và đội ngũ chuyên môn cao, viện có khả năng tiếp nhận 120 bệnh nhân và thực hiện cấp cứu, điều trị các bệnh lý tiêu hóa trên, tiêu hóa dưới, gan mật tụy và ghép tạng Viện bao gồm ba khoa: Khoa Phẫu thuật ống tiêu hóa (B3-A) chuyên chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ngoại khoa ống tiêu hóa; Khoa Phẫu thuật gan mật tụy (B3-B) thực hiện phẫu thuật nội soi tiên tiến; và Khoa Phẫu thuật Hậu môn, Trực tràng và Sàn chậu (B3-C) chuyên điều trị ung thư đường tiêu hóa dưới và các bệnh lý mãn tính vùng hậu môn Ngoài ra, viện còn tham gia nghiên cứu khoa học, đào tạo sau đại học và hợp tác quốc tế, đảm bảo cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao cho bộ đội, chính sách, BHYT và nhân dân.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Là người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Người bệnh phẫu thuật ung thư đại trực tràng lần đầu và có kế hoạch

- Người bệnh đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Người bệnh có rối loạn hành vi không thể hợp tác

- Người bệnh có bệnh lý nền nặng.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Viện Phẫu Thuật Tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Thiết kế nghiên cứu

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu ngẫu nhiên đơn cho một tỷ lệ:

𝑑 2 Trong đó: n: cỡ mẫu cân tính cho nghiên cứu

Hệ số tin cậy Z được xác định với mức ý nghĩa 𝛼 = 0,05 là 1,96 Theo nghiên cứu của Vũ Thị Quyến (2022), tỷ lệ chăm sóc người bệnh đạt mức tốt tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội là 77,5% (p = 0,775) Sai số tuyệt đối chấp nhận được được chọn là d = 7% (0,07).

Thay vào công thức, cỡ mẫu tối thiểu tính được là n = 136

Khả năng tổng quát hóa là yếu tố quan trọng, đảm bảo rằng kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng cho cộng đồng bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại các cơ sở y tế tương tự Điều này giúp nâng cao tính khả thi và hiệu quả của các phương pháp điều trị trong thực tế lâm sàng.

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu: Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện: Chọn người bệnh phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại địa điểm nghiên cứu từ tháng 02/2024 đến tháng 08/2024, cho đến khi người bệnh ra viện và đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn cũng như tiêu chuẩn loại trừ của đối tượng nghiên cứu

2.4.3 Công cụ nghiên cứu Được xây dựng bởi nhóm nghiên cứu để thu thập thông tin trên cơ sở tham khảo và xin ý kiến đồng ý của Vũ Thị Quyến (2022) và tài liệu Tổng quan về ung thư đại trực tràng của Phạm Như Hiệp (2015) [24], [30]

Sau khi hoàn thiện bộ công cụ, chúng tôi đã xin ý kiến từ các chuyên gia và tiến hành khảo sát thử trên 10 bệnh nhân Kết quả được điều chỉnh và kiểm tra độ tin cậy bằng hệ số Cronbach's Alpha để đảm bảo tính chính xác của nghiên cứu.

Phương pháp và quy trình thu thập số liệu

2.5.1 Hình thức thu thập số liệu:

Thông tin về tình trạng người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng được thu thập trong buổi giao ban đầu giờ làm việc Quá trình chăm sóc toàn diện được thực hiện theo quy trình điều dưỡng, và tất cả số liệu được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.

Hỏi và quan sát, khám bệnh: Ghi nhận và theo dõi tình trạng người bệnh thông qua việc hỏi, quan sát và khám bệnh

Các chỉ số lâm sàng được đánh giá hàng ngày, trong khi số liệu lâm sàng và cận lâm sàng được thu thập vào các thời điểm sau phẫu thuật, cụ thể là vào ngày 1, ngày 3 và ngày 5.

2.5.3 Quy trình thu thập số liệu, các bước thu thập số liệu

Xây dựng bộ công cụ thu thập thông tin: Thiết kế và phát triển các công cụ cần thiết để thu thập thông tin từ người bệnh

Để đảm bảo tính nhất quán và độ tin cậy trong quá trình thu thập thông tin, cần chuẩn hóa bộ công cụ thu thập thông tin.

Lựa chọn điều tra viên: Chọn những điều tra viên có đủ năng lực và kinh nghiệm để thực hiện việc thu thập số liệu

Trước khi bắt đầu thu thập dữ liệu, cần tổ chức một buổi tập huấn cho các điều tra viên về phương pháp thu thập thông tin, sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất để đảm bảo tính chính xác và đồng nhất trong quá trình điều tra.

Mẫu bệnh án nghiên cứu: Phụ lục 1

Chọn đối tượng nghiên cứu: Lựa chọn ngẫu nhiên các đối tượng nghiên cứu thỏa mãn tiêu chuẩn chọn

Tiến hành thu thập số liệu: Thực hiện thu thập số liệu theo quy trình đã đề ra Phụ lục 1

Rà soát và kiểm tra: Kiểm tra lại các phiếu đã thu thập thông tin trước khi nhập liệu để đảm bảo tính chính xác và đầy đủ.

Biến số nghiên cứu

- Nhóm biến số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới …

- Nhóm biến số lâm sàng: Dấu hiệu sinh tồn, vết mổ, đau …

- Nhóm biến số cận lâm sàng: Hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu …

- Nhóm biến số chăm sóc: Chăm sóc vết mổ, theo dõi dấu hiệu sinh tồn, vệ sinh cá nhân, chăm sóc dinh dưỡng, HMNT …

- Nhóm biến số liên quan: với các biến của đặc điểm chung …

Bảng biến số nghiên cứu

Tên biến / Chỉ số Định nghĩa Phân loại Nguồn thu thập

Tuổi của người bệnh tại thời điểm nghiên cứu

Số năm Hồ sơ bệnh án

Giới Giới tính của người bệnh Nam, Nữ Hồ sơ bệnh án

Nghề nghiệp Nghề nghiệp hiện tại của người bệnh

Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn

Trình độ học vấn Trình độ học vấn cao nhất của người bệnh

Tiểu học, THCS, THPT, Đại học

Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn

Nơi sinh sống Khu vực sinh sống của Thành thị, Nông Hồ sơ bệnh án, người bệnh thôn phỏng vấn

Bảo hiểm y tế Tình trạng bảo hiểm y tế của người bệnh Có, Không Hồ sơ bệnh án

Chỉ số BMI Chỉ số khối cơ thể

Nhẹ cân, Bình thường, Thừa cân/Béo phì

Tỷ lệ người bệnh có tiền sử nghiện rượu

Tỷ lệ người bệnh có thói quen uống rượu thường xuyên

Có, Không Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn

Tỷ lệ người bệnh có tiền sử hút thuốc lá

Tỷ lệ người bệnh có thói quen hút thuốc lá Có, Không Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn

Tỷ lệ người bệnh có sở thích và thói quen ăn uống

Tỷ lệ người bệnh có thói quen ăn uống đặc biệt (ăn béo, ít vận động)

Có, Không Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn

Tăng huyết áp Tình trạng huyết áp của người bệnh

Có (HaTĐ>140mmHg và Ha TT>

Tiểu đường Tình trạng bệnh tiểu đường của người bệnh Có, Không Hồ sơ bệnh án

Hô hấp Tình trạng bệnh lý hô hấp của người bệnh Có, Không Hồ sơ bệnh án

Thận Tình trạng bệnh lý thận của người bệnh Có, Không Hồ sơ bệnh án

Tình trạng bệnh lý đường tiêu hoá của người bệnh

Có, Không Hồ sơ bệnh án

Giai đoạn bệnh Giai đoạn ung thư đại Giai đoạn I, II, III, Hồ sơ bệnh án trước phẫu thuật trực tràng trước phẫu thuật

Tỷ lệ người bệnh thực hiện hóa trị, xạ trị trước phẫu thuật

Tỷ lệ người bệnh đã thực hiện hóa trị, xạ trị trước phẫu thuật

Có, Không Hồ sơ bệnh án

Các triệu chứng cơ năng và thực thể của người bệnh trước phẫu thuật

Các triệu chứng lâm sàng của người bệnh trước phẫu thuật

Sút cân, Chán ăn, Sốt, Đau bụng, Đại tiện phân nhầy máu, Thiếu máu, Chướng bụng, Dịch ổ bụng, Bán tắc ruột

Phương pháp phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu

Phương pháp phẫu thuật được thực hiện Các loại phẫu thuật Hồ sơ bệnh án

Thời gian phẫu thuật của người bệnh

Thời gian thực hiện phẫu thuật Số phút Hồ sơ bệnh án

Số ngày nằm viện trung bình của người bệnh

Số ngày nằm viện trung bình của người bệnh

Số ngày Hồ sơ bệnh án

Số ngày nằm viện trung bình sau phẫu thuật của người bệnh

Số ngày nằm viện trung bình sau phẫu thuật của người bệnh

Số ngày Hồ sơ bệnh án

Tình trạng tri giác của người bệnh sau phẫu thuật

Mê, Lơ mơ, Tỉnh Hồ sơ bệnh án

Nhiệt độ Nhiệt độ cơ thể của °C Hồ sơ bệnh án người bệnh sau phẫu thuật

Mạch Nhịp mạch của người bệnh sau phẫu thuật lần/phút Hồ sơ bệnh án

Huyết áp Huyết áp của người bệnh sau phẫu thuật mmHg Hồ sơ bệnh án

Tình trạng vết mổ Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật

Có mủ Hồ sơ bệnh án

Các mức độ đau của người bệnh sau phẫu thuật

Mức độ đau của người bệnh sau phẫu thuật Các mức độ đau Hồ sơ bệnh án

Thời gian rút dẫn lưu trung bình

Thời gian rút dẫn lưu trung bình sau phẫu thuật

Số ngày Hồ sơ bệnh án

Tâm lý của người bệnh sau phẫu thuật

Tình trạng tâm lý của người bệnh sau phẫu thuật

Các trạng thái tâm lý

Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn

Theo dõi chăm sóc vết mổ

Tần suất theo dõi chăm sóc vết mổ

< 2 lần/ngày, ≥ 2 lần/ngày Hồ sơ bệnh án

Theo dõi chăm sóc ống dẫn lưu

Tần suất theo dõi chăm sóc ống dẫn lưu

< 2 lần/ngày, ≥ 2 lần/ngày Hồ sơ bệnh án

Tần suất theo dõi chăm sóc HMNT

< 2 lần/ngày, ≥ 2 lần/ngày Hồ sơ bệnh án

Tư vấn dinh dưỡng Tần suất tư vấn dinh dưỡng lần/ngày Hồ sơ bệnh án

Tư vấn về bệnh để tự chăm sóc sau khi ra viện

Tần suất tư vấn về bệnh để tự chăm sóc sau khi ra viện lần/ngày

Tư vấn về tuân thủ Tần suất tư vấn về lần/ngày Hồ sơ bệnh án điều trị tuân thủ điều trị

Tư vấn về lối sống sinh hoạt sau khi ra viện

Tần suất tư vấn về lối sống sinh hoạt sau khi ra viện (chế độ ăn, luyện tập) lần/ngày

Ure Mức độ ure trong máu mg/dL Hồ sơ bệnh án

Creatinin Mức độ creatinin trong máu mg/dL Hồ sơ bệnh án

Hồng cầu Số lượng hồng cầu trong mỏu triệu tế bào/àL Hồ sơ bệnh ỏn

Bạch cầu trong máu Số lượng bạch cầu trong mỏu nghỡn tế bào/àL Hồ sơ bệnh ỏn

Protein Mức độ protein trong máu g/dL Hồ sơ bệnh án

Kết quả nuôi cấy vi sinh

Kết quả nuôi cấy vi sinh từ mẫu bệnh phẩm

Dương tính, Âm tính Hồ sơ bệnh án

Glucose Mức độ glucose trong máu mg/dL Hồ sơ bệnh án

GOT Mức độ GOT trong máu U/L Hồ sơ bệnh án

GPT Mức độ GPT trong máu U/L Hồ sơ bệnh án

Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện của người bệnh sau phẫu thuật

Tỷ lệ người bệnh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện sau phẫu thuật

Tỷ lệ người bệnh có biến chứng sau phẫu

Tỷ lệ người bệnh gặp biến chứng sau phẫu % Hồ sơ bệnh án thuật thuật

Tỷ lệ người bệnh có cấp cứu mổ lại sau phẫu thuật

Tỷ lệ người bệnh phải cấp cứu mổ lại sau phẫu thuật

Tỷ lệ điều dưỡng tư vấn hướng dẫn người bệnh và người nhà chăm sóc

Tỷ lệ điều dưỡng tư vấn hướng dẫn người bệnh và người nhà chăm sóc HMNT

Tỷ lệ điều dưỡng tư vấn hướng dẫn NB và người nhà chăm sóc dinh dưỡng sau mổ

Tỷ lệ điều dưỡng tư vấn hướng dẫn người bệnh và người nhà chăm sóc dinh dưỡng sau mổ

Mối liên quan giữa đặc điểm chung của

Mối liên quan giữa các đặc điểm chung của người bệnh với kết quả chăm sóc

Tuổi, Giới tính, Nghề nghiệp, Khu vực sống

Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn

TĐHV, tình trạng hôn nhân và BMI với KQCS

Mối liên quan giữa trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân và chỉ số BMI với kết quả chăm sóc

Trình độ học vấn, Tình trạng hôn nhân, BMI

Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn

Mối liên quan giữa chỉ số BMI với kết quả chăm sóc

BMI Hồ sơ bệnh án

Mối liên quan giữa hoàn cảnh kinh tế,

Mối liên quan giữa hoàn cảnh kinh tế và bảo hiểm y tế với kết

Hoàn cảnh kinh tế, BHYT

Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn quả chăm sóc

Mối liên quan giữa thói quen sinh hoạt và bệnh lý mắc kèm với KQCS

Mối liên quan giữa thói quen sinh hoạt và các bệnh lý mắc kèm với kết quả chăm sóc

Thói quen sinh hoạt, Bệnh lý mắc kèm

Hồ sơ bệnh án, phỏng vấn

Mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với KQCS

Mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với kết quả chăm sóc

Phương pháp phẫu thuật Hồ sơ bệnh án

Liên quan giữa số ngày nằm viện với

Mối liên quan giữa số ngày nằm viện với kết quả chăm sóc

Số ngày nằm viện Hồ sơ bệnh án

Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với KQCS

Mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với kết quả chăm sóc

Phương pháp phẫu thuật Hồ sơ bệnh án

Khái niệm, mô tả biến số nghiên cứu

Mục tiêu 1: Diễn biến lâm sàng của người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng

- Tuổi: Tuổi của đối tượng nghiên cứu (ĐTNC), tính theo dương lịch tính từ khi sinh cho đến năm 2024

- Giới: Giới tính của ĐTNC (Nam; Nữ)

- Nghề nghiệp: Công việc chính đang làm mang lại thu thập chủ yếu cho bản thân ĐTNC ( Cán bộ; Công nhân viên; Nông dân; Kinh doanh;…)

- Trình độ học vấn: Cấp học cao nhất ĐTNC đạt được (Hết lớp 5; Hết lớp 9; Hết lớp 12; Trung cấp/Cao đẳng; Đại học/Sau đại học)

- Nơi sinh sống: Nơi ĐTNC đang sinh sống (Nông thôn; Thành thị; Vùng núi; Ven biển; Vùng khác;….)

Chỉ số khối cơ thể (BMI) là một chỉ số quan trọng được tổ chức y tế thế giới (WHO) phân loại cho người châu Âu, trong khi Hiệp hội đái tháo đường các nước châu Á (IDI & WPRO) áp dụng thang phân loại riêng cho người châu Á.

Chỉ số cơ thể được tính bằng công thức:

Cân nặng thấp: < 18,5 Bình thường: 18,5 - 22,9 Thừa cân: ≥ 23

Tiền béo phì: 23 - 24,9 Béo phì độ I: 25 - 29,9 Béo phì độ II: ≥ 30

- Thói quen sử dụng bia/rượu, thuốc lá

Thói quen sử dụng bia/rượu, thuốc lá của người bệnh

- Chế độ ăn: Thói quen sử dụng thực phẩm giàu lipid và chất xơ

Phần 2: Các thông tin liên quan tới bệnh tật và điều trị

- Bệnh lý kèm theo: Bệnh lý đi kèm cùng với ung thư đại trực tràng

- Giai đoạn bệnh: đánh giá sự tiến triển bệnh, quá trình lan rộng và độ nặng của bệnh ung thư

Bệnh ung thư đại trực tràng có thể biểu hiện qua các triệu chứng lâm sàng như sút cân, đại tiện có máu và nhầy, chán ăn, đau bụng ở vùng đại tràng, thiếu máu, tiêu chảy, chướng bụng và dịch trong ổ bụng.

- Tiêu chuẩn đánh giá biến số lâm sàng:

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp bao gồm cảm giác đau, buồn nôn và nôn, mà người bệnh thường than phiền Những triệu chứng này có thể là dấu hiệu cảnh báo sớm cho sự tiến triển của bệnh Người bệnh có thể xuất hiện các biểu hiện như dấu hiệu sinh tồn bất thường, lo lắng, và nguy cơ biến chứng sau mổ như chảy máu hay nhiễm khuẩn Ngoài ra, tình trạng vết mổ, ống dẫn lưu, ống sonde tiểu, cũng như khả năng vận động và chức năng đại tiện, tiểu tiện cũng cần được theo dõi chặt chẽ.

+ Đo chiều cao: thước đo được đặt theo chiều thẳng đứng vuông góc với mặt đất nằm ngang, đơn vị tính là mét (m)

Kỹ thuật đo huyết áp (HA) yêu cầu bệnh nhân nằm nghỉ khoảng 10 phút trước khi tiến hành Đo huyết áp ở cánh tay, không làm lỗ thông động tĩnh mạch tại vị trí trên nếp khuỷu khoảng 2cm Thực hiện đo hai lần, cách nhau ít nhất 2 phút, và lấy trị số trung bình của hai lần đo trong tư thế nằm ngửa Huyết áp được coi là cao khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, và được coi là thấp khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm trương < 60 mmHg.

Kỹ thuật đo mạch, nhiệt độ và nhịp thở bao gồm việc đo nhiệt độ cơ thể, đếm mạch và nhịp thở trong 1 phút, đồng thời thực hiện đo huyết áp Nếu có nghi ngờ về kết quả, cần đếm mạch và nhịp thở hai lần, mỗi lần trong 1 phút để đảm bảo độ chính xác.

 Nhiệt độ sốt khi từ 38 0 C trở lên, bình thường 36,5 - 37,5 0 C, thấp dưới 36,5 0 C

 Nhịp thở bình thường: 18-20 lần/phút, chậm dưới 16 lần/phút, nhanh trên 22 lần/phút

 Mạch bình thường 70 - 80 lần/phút, nhanh trên 90 lần/phút, chậm dưới 60 lần/phút [56]

- Mức độ đau: Thang điểm đau VAS [45]:

- Thước dài 10cm, cố định ở 2 đầu

- Bắt đầu với hình biểu hiện cảm xúc "KHÔNG ĐAU"

- Mức điểm từ 1 - 3 với hình :) biểu hiện cho cảm xúc "ĐAU NHẸ"

- Mức điểm từ 4 - 6 với hình :( biểu hiện cho cảm xúc "ĐAU VỪA"

- Mức điểm từ 7 - 10 với hình và biểu hiện cho cảm xúc "ĐAU KHÔNG CHỊU ĐỰNG ĐƯỢC"

- Người bệnh được nằm nghỉ tại nơi yên tĩnh

- Người bệnh được giải thích cách đánh giá đau bằng thước VAS

- NVYT yêu cầu người bệnh tập trung và họ tự kéo thước để tự đánh giá mức đau của mình

- NVYT đọc mức đau của người bệnh

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật bao gồm các yếu tố liên quan trực tiếp đến tình trạng sức khỏe của họ Những yếu tố này bao gồm bệnh sử, triệu chứng như đau sau phẫu thuật, tình trạng vết mổ (khô, có dịch máu hoặc mủ), cũng như các chỉ số sinh tồn như nhiệt độ và huyết áp Bên cạnh đó, tâm lý của bệnh nhân, từ mức độ lo lắng ít đến lo lắng nhiều, cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục.

- Cận lâm sàng: Các chỉ số cận lâm sàng bao gồm: Ure, Creatinin, Hồng cầu, Bạch cầu trong máu, Protein, Kết quả nuôi cấy vi sinh…

- Tiêu chuẩn đánh giá biến số chăm sóc của người điều dưỡng:

Hoạt động chăm sóc Tiêu chuẩn đánh giá Đánh giá tri giác

1 Thực hiện đầy đủ các hoạt động theo dõi tri giác theo tiêu chuẩn và bảng kiểm

2 Còn lại và chưa đầy đủ

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

Thực hiện đầy đủ các hoạt động theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và thực hiện đầy đủ theo bảng kiểm

- Trong 2 giờ đầu sau PT, 30 phút/lần

- Trong 6h đầu sau PT, 2h/lần

- Từ ngày thứ 2 sau PT, 2 lần/ngày Còn lại là chưa đầy đủ

Nhịp thở Đánh giá tình trạng đau

Thực hiện đầy đủ đánh giá 4 đặc điểm của đau và đảm bảo tối thiểu 2 lần/ngày

Tình trạng đau tăng, giảm

Thực hiện đầy đủ các hoạt động chăm sóc giảm đau: tư thế, thuốc, y lệnh theo bảng kiểm

Chăm sóc vết dẫn lưu

Thực hiện đầy đủ các hoạt động chăm sóc dẫn lưu: tư thế, theo dõi, y lệnh, thay băng, rút dẫn lưu theo bảng kiểm

Chăm sóc vết mổ, HMNT

Thực hiện đầy đủ các hoạt động chăm sóc vết mổ, HMNT: tư thế, theo dõi, y lệnh, thay băng, thay HMNT theo bảng kiểm

Chăm sóc vệ sinh cá nhân

Thực hiện đầy đủ các hoạt động vệ sinh răng miệng, vệ sinh thân thể cho người bệnh và thực hiện đầy đủ theo bảng kiểm

Vệ sinh răng miệng Đầy đủ: vệ sinh răng miệng tối thiểu 2 lần/ngày

Vệ sinh thân thể Đầy đủ: vệ sinh thân thể tối thiểu 1 lần/ngày

HD tư thế giảm đau: nằm, ngồi Đầy đủ khi thực hiện tối thiểu 2 lần ở ngày đầu và 1 lần ở các ngày tiếp theo

Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau

(nếu có) Đầy đủ theo y lệnh bác sỹ

2- Chưa đầy đủ Đầy đủ khi thực hiện đánh giá tình trạng dinh dưỡng và chăm sóc dinh dưỡng theo bảng kiểm Đánh giá tình trạng dinh dưỡng Đầy đủ khi tối thiểu 1 lần/ngày

Chăm sóc đảm bảo dinh dưỡng Đầy đủ khi thực hiện tối thiểu 3 lần/ngày

2- Chưa đầy đủ Đầy đủ khi thực hiện vệ sinh, đánh giá đầy đủ và đúng theo bảng kiểm

Vệ sinh sonde tiểu Đầy đủ khi tối thiểu 1 lần/ngày

Vệ sinh bộ phận sinh dục, tầng sinh môn Đầy đủ khi tối thiểu 1 lần/ngày Đánh giá tình trạng sonde tiểu Đầy đủ khi tối thiểu 2 lần/ngày

2- Chưa đầy đủ Đầy đủ khi thực hiện đủ số lần đánh giá mức độ lo lắng, giấc ngủ và can thiệp hỗ trợ kịp thời Đánh giá mức độ lo lắng Đầy đủ khi tối thiểu 1 lần/ngày Đánh giá tình trạng giấc ngủ Đầy đủ khi tối thiểu 1 lần/ngày

Can thiệp hỗ trợ giấc ngủ Đầy đủ khi tối thiểu 1 lần/ngày nếu có

Theo dõi, xử trí biến chứng

2- Chưa đầy đủ Đầy đủ khi thực hiện đủ số lần và xử trí đúng quy trình, bảng kiểm

Theo dõi, xử trí biến chứng (số lần)

Thực hiện y lệnh điều trị

2- Chưa đầy đủ Đầy đủ khi thực hiện đủ số lần, đúng thời gian và quy trình, bảng kiểm

Thực hiện y lệnh (số lần)

Tư vấn giáo dục sức khỏe

2- Chưa đầy đủ Đầy đủ khi thực hiện tư vấn đầy đủ số lần và đúng quy trình, bảng kiểm

Dinh dưỡng Đầy đủ khi tối thiểu 1 lần/ngày

Tự chăm sóc Đầy đủ khi tối thiểu 1 lần/ngày

Dự phòng, Phát hiện biến chứng Đầy đủ khi tối thiểu 1 lần/ngày

Tư vấn trước khi ra viện, tái khám

2- Chưa đầy đủ Đầy đủ khi thực hiện đủ số lần và đúng quy trình

- Đánh giá mức độ chăm sóc hồi phục cho người bệnh sau phẫu thuật:

Chúng tôi phân loại mức độ chăm sóc hồi phục cho người bệnh sau phẫu thuật

Và được tính tỷ lệ % chia 2 mức

Tiêu chuẩn đánh giá mức đạt được trong hoạt động chăm sóc:

Hoạt động chăm sóc Đạt, đầy đủ (tốt)

Chưa đầy đủ (chưa tốt)

G3 Theo dõi đánh giá đau 10 5 0

G7 Chăm sóc ống thông tiểu 10 5 0

G12 Tư vấn hướng dẫn vệ sinh vùng hậu môn sinh dục 10 5 0

G13 Tư vấn hướng dẫn vệ sinh cá nhân 10 5 0

G14 Tư vấn hướng dẫn chế độ dinh dưỡng 10 5 0

G15 Tư vấn hướng dẫn tự theo dõi dấu hiệu bất thường 10 5 0

G16 Tư vấn tuân thủ điều trị 10 5 0

G17 Tư vấn chăm sóc HMNT 10 5 0

G18 Tư vấn tuân thủ tái khám 10 5 0

Tổng 200 100 0 Đánh giá chung: chúng tôi đánh giá điểm trung bình của những hoạt động chăm sóc có thực hiện ở chăm sóc từ Ngày 1 đến Ngày 5

Chăm sóc Tốt khi đạt ≥80% điểm tối đa của các hoạt động chăm sóc (tương đương

Chăm sóc Chưa tốt khi đạt