Đề cương nghiên cứu kháng sinh trong phẫu thuật tuyến giáp

Đề cương nghiên cứu kháng sinh trong phẫu thuật tuyến giáp tiến hành tại bệnh viện đạt kết quả nghiên cứu tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ lnàh thương

Sở Y tế thành phố Đà Nẵng

Mã số đề tài: 2023.13.06

Đề cương đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở năm 2023

Tên đề tài: ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ TRONG PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP KHÔNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH

Đà Nẵng, tháng 02 năm 2023

LỜI CAM ĐOAN

Nhóm tác giả đề tài: Đánh giá tình trạng nhiễm trùng vết mổ trong phẫu thuật tuyến giáp không sử dụng kháng sinh

Đây là đề cương do chúng tôi trực tiếp thực hiện Công trình này sẽ không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

1 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu sẽ hoàn toàn chính xác, trung thực, khách quan đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở lấy số liệu nghiên cứu

là bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng

2 Các bước tiến hành của đề tài sẽ đúng như đề cương nghiên cứu, chấp hành các quy định đạo đức trong nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này!

Chủ nhiệm đề tài

Nhóm tác giả

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Anesthesiologist

Hội Gây mê Hoa Kỳ

CDC Centers for Disease Control

and Prevention

Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh tật

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật là một biến chứng có thể xảy ra ở bất

kỳ phẫu thuật nào Phẫu thuật tuyến giáp là được coi là một phẫu thuật sạch và

có tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp (0,09–2 %) [5] Kháng sinh dự phòng có lợi trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ, tuy nhiên nhược điểm là gây tốn kém chi phí, nguy cơ tác dụng phụ và nguy cơ kháng thuốc Trong phẫu thuật tuyến giáp, việc sử dụng kháng sinh dự phòng hay điều trị vẫn còn nhiều tranh cãi chủ yếu do thiếu bằng chứng có độ thuyết phục cao [9]

Các hướng dẫn quốc tế và hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế

phòng cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ chỉ có 0,09% [8]

Tuy nhiên, trên thực tế, kháng sinh dự phòng thông thường vẫn được thực hiện phổ biến cho các ca phẫu thuật tuyến giáp tại nhiều quốc gia vì lo sợ tình trạng nhiễm trùng [10, 11] Theo một cuộc khảo sát ở 275 bác sĩ phẫu thuật nội tiết quốc tế, có 26,2% dùng kháng sinh dự phòng “hầu như luôn luôn'' và tại

năm 2015 không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tuyến giáp [3] Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ khuyến cáo không sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật vùng đầu và

cổ nhưng mức độ mạnh của bằng chứng không cao [9] Thực tế nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả của việc không sử dụng kháng sinh dự phòng Diogini và cộng sự báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 2% trong 241 ca phẫu thuật tuyến giáp và kết luận rằng việc sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật không làm thay đổi tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ [9] Một nghiên cứu khác ở Trung Quốc được thực hiện trên 1030 trường hợp phẫu thuật tuyến giáp không sử dụng kháng sinh dự

Châu Á, các bác sĩ phẫu thuật có xu hướng cho kháng sinh dự phòng ''gần như

luôn luôn'' (58,5 %) [11]

Ở Việt Nam, nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tuyến giáp được thực hiện tại bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 cho thấy không có trường hợp nào bị nhiễm trùng vết mổ [1] Tuy nhiên, có ít nghiên cứu đánh giá về tình trạng nhiễm trùng vết mổ khi không sử dụng kháng sinh

dự phòng Vì vậy để có thêm bằng chứng thực tế lâm sàng nhằm áp dụng trong điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tình trạng nhiễm trùng vết mổ trong phẫu thuật tuyến giáp không sử dụng kháng sinh” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu

2 Xác định tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ khi không sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tuyến giáp

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP

1.1.1 Đại cương

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm trước phần cổ khí quản Tuyến giáp gồm 2 thùy phải và trái, trải dài từ vòng sụn thứ 5 lên hai bên sụn giáp Hai thùy nối nhau bởi eo giáp, bắt ngang từ sụn khí quản 1 đến 4 Đôi khi có một phần tuyến giáp hình tam giác gọi là thùy tháp kéo dài từ bờ trên eo tuyến giáp lên trên Thùy tháp nằm lệch sang trái so với đường giữa, và nối với xương móng bằng 1 dài xơ,

là dấu vết của ống giáp lưỡi

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp [22]

Mỗi thùy bên tuyến giáp dài 5-8cm, rộng 2-4cm, dày 1-2,5cm Tuyến giáp

lượng tuyến giáp Tuyến giáp phụ nữ lúc hành kinh hay lúc có thai và cho con bú lớn hơn nam giới Tuyến giáp khi phì đại tạo nên bướu giáp

1.1.3 Mạch máu cho tuyến giáp

Động mạch

Tuyến giáp nhận nhiều máu từ 4 động mạch chính (hai cặp)

Động mạch giáp trên phát xuất từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên mỗi thùy chia ba nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và bờ trong mỗi thùy bên

Động mạch giáp dưới là nhánh của động mạch thân giáp cổ từ động mạch dưới đòn, vào mặt sau mỗi thùy chia làm hai nhánh Một nhánh đi vào bờ dưới mỗi thùy và sau eo giáp, một nhánh đi vào phần sau trong của mỗi thùy bên Cả hai nhánh đều có thể nối với nhau ở đường giữa

Ngoài ra có thể có động mạch giáp dưới cùng từ thân động mạch tay đầu hoặc cung động mạch chủ đi lên phía trước khí quản vào eo tuyến giáp

Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài của mỗi thùy Từ đó phát xuất các tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong, và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh mạch tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong

Tĩnh mạch giáp dưới cùng khi hiện diện thường đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái

Bạch huyết

Phần lớn bạch huyết tuyến giáp đổ vào các hạch bạch huyết cổ sâu, trên và dưới

1.2 PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu đối với bướu giáp Các phương pháp phẫu thuật bao gồm cắt thùy giáp, cắt giáp quá bán, cắt giáp gần toàn phần

và cắt giáp toàn phần

Cắt thùy giáp là cắt toàn bộ thùy và eo giáp Thùy đối bên không cần bộc lộ hoàn toàn nhưng được thám sát bằng nhìn và sờ để tìm những bất thường Nếu thùy tháp hiện diện nên được cắt bỏ cùng với cắt giáp thùy toàn phần Phẫu thuật nhỏ hơn cắt thùy là cắt bướu hoặc cắt giáp một phần, không được áp dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp vì nguy cơ tái phát cao

Cắt giáp quá bán là cắt thùy giáp kèm phần lớn thùy đối bên chừa lại 2-4 gam

mô giáp phần trên thần kinh ngoài Phương pháp này có hai ưu điểm: hạn chế tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản và tuyến cận giáp trên Một kỹ thuật khác của loại phẫu thuật này là cắt hơn phân nữa mỗi thùy và eo, nhưng không được sử dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp vì nguy cơ tái phát cao

Cắt giáp gần toàn phần bao gồm cắt thùy toàn phần và phần lớn thùy đối bên chừa lại lượng mô giáp bình thường ít hơn 1 gam, kế sát dây chằng Berry giúp bảo

vệ thần kinh quặt ngược thanh quản nhưng ít cơ hội bảo tồn mạch máu nuôi tuyến cận giáp trên

Cắt giáp toàn phần là cắt bỏ toàn tất cả mô giáp, không chừa lại mô giáp trên đại thể ở mỗi thùy [24]

Hình 1.2 Một số phương pháp phẫu thuật tuyến giáp [25]

1.3 TỔNG QUAN VỀ NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ

1.3.1 Khái niệm nhiễm trùng vết mổ

Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là những nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [26]

1.3.3 Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền:

Có 2 nguồn tác nhân gây NTVM gồm:

Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NTVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơthể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu

mổ theo đường này thường gây NTVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng [26]

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng vết mổ

Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NTVM gồm: yếu tố người bệnh, yêu tố môi trường, yếu tố phẫu thuật và tác nhân gây bệnh

1.3.4.1 Yếu tố người bệnh

Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng

Nồng độ albumin trước phẫu thuật dưới 35 g/L

Đang nhiễm trùng tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch danhư phổi, tai-mũi-họng, đường tiết niệu hay trên da

Đái tháo đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi trùng

phát triển khi xâm nhập vào vết mổ

Tăng đường huyết trước phẫu thuật

Nghiện thuốc lá/lào tăng nguy cơ NTVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ

Suy giảm miễn dịch, hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (Ví dụ: sử dụng steroid)

Thời gian tiền/hậu phẫu kéo dài làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên bệnh nhân

Có chủng vi sinh vật kháng thuốc cư trú

Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NTVM càng cao Theo phân loại của Hội Gây Mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists - ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm

có tỷ lệ NTVM cao [29]

1.3.4.2 Yếu tố môi trường

Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NTVM:

Thời gian nằm viện trước phẫu thuật kéo dài: Theo một nghiên cứu về phẫu thuật thần kinh, thời gian nằm viện trước mổ kéo dài lớn hơn hoặc bằng 6 ngày là một yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng vết mổ (OR 2,8; CI 1.23-6.39), được giải thích là do làm thay đổi hệ vi khuẩn trên cơ thể [28]

Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử trùng, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn

Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặckhông được tắm bằng xà phòng khử trùng, vệ sinh khử trùng vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát

nhiễm trùng

Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô trùng: Không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễmhoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ

Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô trùng do chất lượng tiệt trùng, khử trùng hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô trùng

Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô trùng trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/ không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường [2]

1.3.4.3 Yếu tố phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NTVM càngcao Theo Hệ thống Giám sát quốc gia về Nhiễm trùng bệnh viện (National Nosocomial Infection Surveillance - NNIS) của Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention - CDC), trong trường hợp thời gian cuộc phẫu thuật vượt quá tứ phân vị 75% của thời gian phẫu thuật cùng loại thì nguy cơ NTVM sẽ tăng lên [30]

Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NTVM cao hơn các loại phẫu thuật khác Phân loại phẫu thuật dựa trên nguy

cơ nhiễm trùng ngoại khoa của của Altemeier được trình bày trong Bảng 1.1 [2]

Bảng 1.1 Phân loại phẫu thuật [2]

Sạch Là những phẫu thuật không có nhiễm trùng, không

mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu Các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín Các phẫu thuật sau chấn thương kín

5-10

Nhiễm Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương

mớihoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô trùng lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm trùng, phẫu

10-15

thuật tại những vị trí có nhiễm trùng cấp tính nhưg chưa hóa mủ

Bẩn Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc

ô nhiễm phân Các phẫu thuật có nhiễm trùng rõ hoặc có mủ

>25

Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm dập nhiều mô tổ chức,mất máu nhiều hơn 1500ml trong phẫu thuật, vi phạm nguyên tắc vô trùng trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NTVM [2]

1.3.4.4 Yếu tố vi sinh vật

Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi trùng càng cao xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NTVM càng lớn Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi trùng kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NTVM [2]

1.3.5 Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp

Trong một nghiên cứu ở 9494 ca phẫu thuật tuyến giáp tác giả Salem F.A

và cộng sự cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 109 ca (1,2%), người bị NTVM thường lớn tuổi hơn, tuổi trung bình 53 so với 49 tuổi ở nhóm bệnh nhân không

bị NTVM (p = 0,01), bệnh nhân có chẩn đoán ung thư tuyến giáp có tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn, 21,1% so với bướu giáp lành tính 12,1% (p = 0,01) Cũng trong nghiên cứu này số lượng các ca có NTVM thường có liên quan tới dẫn lưu vết

mổ 68 trường hợp (62,4%) so với 46 ca (42,2%) không có dẫn lưu (p = 0,01), bệnh nhân có nạo hạch cổ kèm theo cũng có nguy cơ NTVM cao hơn 40 (36,7%)

so với 14 (13,0%) những trường hợp không có nạo hạch cổ (p <0,01) và cả hai đều là yếu tố nguy cơ độc lập của NTVM Tình trạng NTVM cũng xảy ra nhiều hơn 26 trường hợp (62%) bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ trên, nhưng đã không được điều trị với KSDP [15]

Tác giả Claudia Bures và cộng sự trong một nghiên cứu khác báo cáo thời gian trung bình từ khi phẫu thuật đến khi xuất hiện NTVM là 7 ngày (4–10,5 ngày) NTVM nông chiếm 93,8%, các trường hợp, NTVM sâu 3,1%, và NTVM tạng chỉ chiếm 3,1% Staphylococcus aureus là chủng phổ biến nhất Trong báo cáo này, thời gian phẫu thuật (P = 0,004) và điểm số của ASA (P = 0,031) được xác định

là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với NTVM với đạt độ chính xác dự đoán là 70,1% [16]

Trong một báo cáo khác trên 57.371 bệnh nhân của tác giả David Myssiorek thì các yếu tố như tuổi >70, giới tính nam, BMI từ 40 đến < 50 kg/m2, phân loại ASA ≥ 4 điểm, tiểu đường, COPD, người đang hút thuốc, suy tim mạn, ung thư lan tràn, tăng huyết áp và phụ thuộc máy thở trong vòng 48 giờ trước phẫu thuật

có liên quan đến tình trạng NTVM sau phẫu thuật tuyến giáp [17]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân bướu giáp được phẫu thuật tại khoa Ngoại 2 bệnh viện Ung Bướu

Đà Nẵng từ tháng 2 năm 2021 đến tháng 2 năm 2023

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Được chẩn đoán u tuyến giáp

Không sử dụng thuốc kháng sinh trước mổ

Có đầy đủ hồ sơ bệnh án và được theo dõi ít nhất 30 ngày sau phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bị viêm nhiễm phần mềm vùng cổ hoặc một cơ quan bất kỳ nào trước phẫu thuật

Có tình trạng giảm bạch cầu hạt trung tính trước phẫu thuật (<500 tế bào/µl) Sốt trước phẫu thuật (có nhiệt độ ở miệng của người bệnh >38oC)

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.2.2 Quy trình chọn mẫu

Cỡ mẫu: thuận tiện

Chọn mẫu theo tiêu chuẩn đã đặt ra, lấy tất cả các bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu đảm bảo tiêu chuẩn và thực hiện quy trình kỹ thuật chuyên môn theo

phương pháp nghiên cứu đã đề ra

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Phiếu thu thập số liệu: theo mẫu

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

và lớp dưới da theo từng lớp bằng chỉ tiêu Vicryl Đóng lớp da bằng chỉ không tiêu Dafilon Đặt dẫn lưu áp lực âm trong những trường hợp phẫu thuật viên đánh giá u tuyến giáp lớn, tạo khoang lớn ở cạnh khí quản sau phẫu thuật Dẫn lưu được rút sau phẫu thuật trong vòng 24-48 giờ

Bệnh nhân chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật theo đúng quy trình vô khuẩn, được bác sĩ theo dõi hằng ngày sau phẫu thuật, đánh giá tình trạng vết mổ, các biến chứng, xuất viện khi tình trạng vết mổ được đánh giá ổn định

Bệnh nhân tự theo dõi tại nhà từ khi xuất viện và tái khám khi ghi nhận tình trạng bất thường ở vị trí vết mổ hoặc đúng 1 tháng kể từ ngày phẫu thuật

2.2.5 Các biến số trong nghiên cứu

2.2.5.1 Các đặc điểm cơ bản của bệnh nhân

Họ và tên của bệnh nhân

Tuổi: sau khi tính các giá trị độ tuổi trung bình, tuổi mắc thấp nhất, tuổi mắc cao nhất thì chúng tôi chia thành các nhóm khác nhau: < 20 tuổi, 20-39 tuổi, 40-

59 tuổi, và ≥ 60 tuổi

Giới tính: nam, nữ, tỷ lệ nam/nữ

Chỉ số khối cơ thể (BMI): tính giá trị trung bình và phân loại BMI bệnh nhân theo tiêu chuẩn của người Châu Á: suy dinh dưỡng < 18.5 kg/m2, bình thường 18.5-24.9 kg/m2, thừa cân 25-29.9 kg/m2, béo phì 30 ≥ kg/m2

Điểm ASA: đánh giá tỷ lệ từng nhóm và phân bệnh nhân thành 2 nhóm điểm ASA < 3 và ≥ 3

Tiền sử bản thân liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng vết mổ: hút thuốc lá ≥

20 gói.năm, đái tháo đường (chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ADA 2021) [31], sử dụng corticosteroids (≥ 10 mg

prednisolon/ngày hoặc tổng liều ≥ 700 mg)

Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: kích thước đại thể của tổn thương (tính theo giá trị của khối u tuyến giáp lớn nhất, đơn vị - cm), mô bệnh học của khối u nguyên phát, tình trạng di căn hạch cổ nhóm VI (có di căn hạch hoặc không,

số lượng hạch di căn)

Thang điểm ASA [32]

Bảng 2.1 Thang điểm ASA theo thể trạng bệnh nhân

Điểm

ASA

Thể trạng bệnh nhân

1 Bệnh nhân toàn trạng bình thường

2 Có bệnh nhẹ, không giới hạn các chức năng

3 Có bệnh nặng, hạn chế chức năng rõ

4 Có bệnh nặng, thường xuyên đe dọa mạng sống

5 Toàn trạng rất xấu, tiên lượng tử vong trong vòng 24 giờ cho dù

có mổ hay không mổ

2.2.5.2 Các thông số trong quá trình phẫu thuật

Thời gian nằm viện trước khi phẫu thuật (tính từ ngày nhập viện đến ngày phẫu thuật): tính thời gian ngắn nhất, thời gian dài nhất, thời gian trung bình (đơn

vị - ngày)

Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cắt thùy, phẫu thuật cắt giáp quá bán, phẫu thuật cắt giáp gần toàn bộ, phẫu thuật cắt toàn bộ và phẫu thuật cắt toàn bộ kèm nạo vét hạch cổ nhóm VI

Độ dài đường rạch da: giới hạn độ dài và độ dài trung bình (đơn vị - cm) Thời gian phẫu thuật (thời điểm từ khi rạch da đến khi đóng lớp da): xác định thời gian phẫu thuật ngắn nhất, thời gian phẫu thuật dài nhất, thời gian phẫu thuật

Đặt dẫn lưu: có hoặc không, loại dẫn lưu

2.2.5.3 Tình trạng của bệnh nhân sau phẫu thuật và trong thời gian nằm viện

Tình trạng viêm của vết mổ: sưng, nóng, đỏ, đau

Màu sắc dịch thấm băng: đỏ hồng, vàng, trắng đục, xanh

Có mùi hôi hoặc không

Vết mổ hở tự nhiên hoặc bác sĩ mở vết mổ để thoát dịch

Kết quả cấy vi khuẩn dịch vết mổ (nếu có): chủng loại vi khuẩn, tình trạng kháng thuốc kháng sinh

Tình trạng tụ dịch ở khoang phẫu thuật: đánh giá qua lâm sàng, siêu âm Đánh giá của phẫu thuật viên về tình trạng vết mổ: có nhiễm trùng vết mổ hay không

Thân nhiệt hằng ngày của bệnh nhân: chia thành 2 nhóm sốt (> 38oC) và không sốt (≤ 38oC)

Nồng độ vi khuẩn trong không khí: dựa vào kết quá đo nồng độ vi khuẩn định

kỳ tại phòng mổ, tại phòng bệnh trước và sau phẫu thuật, loại vi khuẩn, tình trạng kháng thuốc kháng sinh

Thời gian rút dẫn lưu: ghi nhận thời gian ngắn nhất, thời gian dài nhất và tính

thời gian trung bình (đơn vị: giờ)

Các biến chứng khác sau phẫu thuật: chảy máu (thời điểm, xử trí), khàn giọng (thời điểm, xử trí), khó thở (thời điểm, xử trí), hạ can-xi máu (thời điểm, xử trí) Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: thời gian ngắn nhất, thời gian dài nhất và tính thời gian trung bình (đơn vị - ngày)

2.2.5.4 Tình trạng của bệnh nhân tại thời điểm 1 tháng sau khi phẫu thuật

và những thời điểm bệnh nhân tái khám khi ghi nhận bất thường

Thân nhiệt bệnh nhân: thời điểm tính từ lúc phẫu thuật (đơn vị - ngày), chia thành 2 nhóm sốt (> 38oC) và không sốt (≤ 38oC)

Tình trạng vết mổ: đánh giá tương tự thời gian nằm viện sau phẫu thuật

2.2.5.5 Chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ

Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của CDC-2017 và các thông tin về trình trạng bệnh nhân trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật để đánh giá

Chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ: có hoặc không

Phân loại nhiễm trùng vết mổ: nhiễm trùng vết mổ nông, sâu và/hoặc cơ quan Thời điểm xảy ra biến chứng nhiễm trùng vết mổ: thời điểm tính từ lúc phẫu thuật (đơn vị - ngày), tính thời gian trung bình

Biện pháp điều trị sau khi chẩn đoán bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng vết mổ: dùng thuốc kháng sinh (theo kinh nghiệm, theo kháng sinh đồ, thời gian dùng kháng sinh), mở vết mổ tháo dịch và\hoặc súc rửa vết mổ

Kết quả sau khi điều trị: khỏi, đỡ, không thay đổi, tiến triển nặng, tử vong

Chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ (theo CDC-2017) [26]

Nhiễm trùng vết mổ nông

Phải thỏa mãn các tiêu chí sau:

Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật (ngày 1-ngày phẫu thuật) Chỉ xuất hiện ở vùng da hay mô dưới da tại đường mổ

Và

Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

Chảy mủ từ vết mổ nông

Vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm được lấy vô khuẩn từ vết mổ

Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: sưng, nóng, đỏ, đau và cần mở bung

vết mổ bởi bác sĩ điều trị và không thực hiện phân lập vi khuẩn

Được bác sĩ điều trị chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ nông

Nhiễm trùng vết mổ sâu

Phải thỏa mãn các tiêu chí sau:

Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật đặt bộ phận giả Xảy ra ở mô mềm sâu của đường mổ (ví dụ lớp cân và cơ)

Và

Có ít nhất một trong các dấu hiệu và triệu chứng sau:

Chảy mủ từ vết mổ sâu

Vết thương hở tự nhiên hay do bác sĩ điều trị mở vết thương khi bệnh nhân

có ít nhất một trong các triệu chứng sau: sốt (>38oC), đau tức tại chỗ trừ khi phân lập vi khuẩn từ vết mổ âm tính

Áp xe hay bằng chứng nhiễm trùng vết mổ sâu được xác định qua phẫu thuật lại, giải phẫu bệnh hay xét nghiệm hình ảnh

Nhiễm trùng vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật

Phải thỏa mãn các tiêu chí sau:

Nhiễm trùng xảy ra 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật đặt

bộ phận giả Xảy ra ở bất kỳ phần nào của cơ thể sâu hơn lớp cân/cơ đã xử lý trong phẫu thuật

Và

Có ít nhất một trong các dấu hiệu và triệu chứng sau:

Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng

Phân lập vi khuẩn từ dịch hay mô được lấy vô khuẩn ở cơ quan hay khoang phẫu thuật

Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua phẫu thuật lại, giải phẫu bệnh hay xét nghiệm hình ảnh

2.2.6 Xử lý số liệu

Thu thập và xử lý số liệu trên máy tính nhờ sự hỗ trợ của các phần mềm SPSS 20.0 và Excel 2013 với các bước thực hiện như sau

Các biến số định tính: tính tỷ lệ phần trăm

Các biến số định lượng: Tính trung bình, độ lệch chuẩn

Phân tích đa biến: Kiểm định mối liên hệ giữa hai biến định tính bằng Chi- Square test Trong đó tình trạng có nhiễm trùng vết mổ hay không là biến phụ thuộc, các biến số liên quan đến tình trạng của bệnh nhân và các thông số trong quá trình phẫu thuật là các biến độc lập

So sánh tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật tuyến giáp ở nghiên cứu này với một số nghiên cứu tại Việt Nam cũng như trên thế giới, so sánh với những nghiên cứu có sử dụng kháng sinh dự phòng cũng như không sử dụng kháng sinh

dự phòng

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu đã được thông qua và được sự đồng ý của Hội đồng đạo đức Bệnh Viện Ung Bướu Đà Nẵng

Người bệnh được giải thích và đồng ý tham gia, tuân thủ các yêu cầu của nghiên cứu.Số liệu được thu thập tỉ mỉ, đầy đủ, phân tích chính xác, khoa học và đáng tin cậy

Tuân thủ quy trình xét duyệt của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu của Sở

Y tế Đà Nẵng