Đề án nhằm tăng tỷ lệ khám gây mê trước phẫu thuật có kế hoạch từ 80% lên trên 90%, đảm bảo an toàn phẫu thuật và cải thiện chất lượng chăm sóc y tế tại khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện Bãi Cháy. Giải pháp: Hoàn thiện quy định hành chính: Ban hành quy định về khám gây mê. Phân công lịch khám hợp lý: Bác sĩ khám theo phân bổ ca liền kề. Tăng cường giám sát: Thực hiện kiểm tra thường xuyên và đánh giá hiệu quả hàng quý. Kết quả: Tỷ lệ khám gây mê tăng từ 86,7% (trong can thiệp) lên 95,8% (quý III năm 2024). Các trường hợp không được khám mê trước phẫu thuật là do yếu tố khách quan như bệnh nhân nhập viện vào cuối tuần. Kết luận: Đề án giúp nâng cao tỷ lệ khám mê, đảm bảo an toàn phẫu thuật và tạo tiền đề mở rộng quy trình này trên toàn bệnh viện. Tiếp tục đề xuất xây dựng khu khám gây mê tập trung để cải thiện hơn nữa chất lượng dịch vụ.
Cơ sở lý thuyết
1.1.1 Nhiệm vụ của bác sĩ khám trước gây mê[1]
- Khám trước gây mê để chuẩn bị người bệnh trước khi phẫu thuật, thủ thuật
Khám trước gây mê là quy trình do bác sĩ gây mê hồi sức thực hiện, diễn ra tại bộ phận khám trước gây mê, khu phẫu thuật hoặc khoa nơi bệnh nhân cần phẫu thuật, thủ thuật Quy trình này phụ thuộc vào điều kiện của cơ sở y tế và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
- Khám trước gây mê được thực hiện trong khoảng thời gian từ 01 đến 07 ngày trước khi người bệnh được phẫu thuật, thủ thuật (trừ trường hợp cấp cứu)
Bác sĩ khám trước gây mê có quyền yêu cầu bổ sung các xét nghiệm cần thiết hoặc tổ chức hội chẩn Việc này phải được ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án để đảm bảo quy trình thực hiện đúng quy định.
Bác sĩ khám trước gây mê có nhiệm vụ thông báo và thảo luận với đội ngũ thực hiện phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức về các nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra Họ cần giải thích rõ ràng về nguy cơ và lợi ích liên quan đến gây mê hồi sức cho bệnh nhân hoặc người đại diện hợp pháp của bệnh nhân trước khi tiến hành ký giấy đồng ý cho gây mê hồi sức, phẫu thuật hoặc thủ thuật.
1.1.2 Mục đích của khám trước gây mê[2]
Khám trước gây mê là một bước quan trọng và bắt buộc trước mọi cuộc phẫu thuật, vì vậy vai trò của bác sĩ trong giai đoạn này rất thiết yếu Bác sĩ không chỉ giúp bệnh nhân hiểu rõ về tình trạng sức khỏe của mình mà còn cần xây dựng niềm tin và giảm lo lắng cho họ Mục đích chính của khám trước gây mê là đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và chuẩn bị tâm lý vững vàng trước khi tiến hành phẫu thuật.
- Đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật
- Phát hiện các tình trạng bệnh lý kèm theo cũng như lên phương án khảo sát và điều trị trước- trong và sau mổ
- Biết được tiền sử gia đình
- Hiểu rõ về bệnh cảnh ngoại khoa và các hoạt động phẫu thuật sẽ xảy ra
- Đề xuất các xét nghiệm bổ sung nếu cần thiết
- Thống nhất với phẫu thuật viên thời điểm và phương pháp tối ưu, cùng xác định các nguy cơ phẫu thuật
- Chọn phương pháp vô cảm phù hợp: gây tê hoặc gây mê
- Tiên lượng những khó khăn trong quá trình vô cảm và khả năng chịu đựng của người bệnh cũng như khả năng hồi phục
- Chuẩn bị các phương án phòng ngừa, xử trí với những khó khăn và tai biến có thể xảy ra
- Giải thích với người bệnh hoặc người nhà, chuẩn bị tâm lý
- Ghi nhận kết quả khám trước gây mê một cách rõ ràng và dễ hiểu dựa vào mẫu khám trước gây mê.
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Thực trạng khám trước gây mê
Khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức được thành lập vào năm 2016 và hiện có 43 nhân viên, bao gồm 09 bác sĩ, 30 điều dưỡng và 04 hộ lý.
Năm 2022, với 08 phòng phẫu thuật, bệnh viện đã thực hiện gần 8000 ca phẫu thuật, trong đó khoa Ngoại tổng hợp thực hiện khoảng 2000 ca phẫu thuật có kế hoạch, trung bình đạt 08 ca/ngày.
- Với 09 bác sĩ gây mê: 01 bác sĩ gây mê ngoại trú, 08 bác sĩ mỗi người phụ trách 01 phòng mổ cho mỗi khoa có người bệnh phẫu thuật
Tại bệnh viện Bãi Cháy, hiện tại chúng tôi chưa có phòng khám trước gây mê Do đó, các bác sĩ sẽ lên phòng bệnh của khoa có bệnh nhân phẫu thuật để thực hiện khám trước gây mê theo quy trình đã được quy định.
+ Khoa có NB phẫu thuật có kế hoạch viết danh sách NB lên bảng của khoa trước 15h hàng ngày
+ Bác sĩ gây mê theo danh sách nghiêm cứu hồ sơ bệnh án
+ Bác sĩ gây mê khám gây mê trước phẫu thuật
+ Giải thích cho người bệnh phương pháp gây mê, dặn dò chế độ nhịn ăn, uống
+ Đề nghị làm các cận lâm sàng bổ sung nếu cần và ghi hồ sơ bệnh án
Tỷ lệ khám trước gây mê cho bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại tổng hợp hiện chỉ đạt 80%, do nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan Các nguyên nhân bao gồm bác sĩ khám trước gây mê thường đến muộn do bận rộn với các ca phẫu thuật, lịch phẫu thuật được thông báo muộn từ khoa NTH, và bệnh nhân không có mặt tại bệnh phòng.
1.2.2 Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng
Dựa trên thực trạng hiện tại, chúng tôi đã quyết định tập trung vào vấn đề "Khám trước gây mê cho người bệnh phẫu thuật có kế hoạch tại khoa Ngoại tổng hợp" nhằm thực hiện can thiệp và cải tiến quy trình này.
Cơ sở pháp lý
- Thông tư 13/2012/TT-BYT ban hành ngày 20/8/2012 về việc hướng dẫn công tác gây mê hồi sức
- Quyết định số 2345/QĐ- BVBV ban hành ngày 05/10/2023 về việc ban hành Quy định phẫu thuật tại Bệnh viện Bãi Cháy.
Phương pháp nghiên cứu
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Người bệnh phẫu thuật có kế hoạch của khoa NTH
- Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh đã lên kế hoạch phẫu thuật nhưng từ chối phẫu thuật…
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2023 đến tháng 9/2024
- Địa điểm nghiên cứu: khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức, bệnh viện Bãi Cháy
Nghiên cứu chuỗi thời gian trước- sau
Cỡ mẫu ước tính theo tỷ lệ:
Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu α: Mức ý nghĩa thống kê
: Giá trị Z thu được từ bảng Z với giá trị α= 0.05 là 1,96
: Khoảng sai lệch mong muốn (0,05)
Theo công thức cỡ mẫu nghiên cứu: 380
Chọn mẫu ngẫu nhiên theo khoảng hằng định 1+ 4 trên danh sách phẫu thuật theo kế hoạch
2.1.5 Phương pháp thu thập số liệu
- Thu thập số liệu tiến cứu
Dựa vào danh sách phẫu thuật đã được lập trên IMR, mỗi buổi sáng làm việc sẽ tiến hành phiếu khám gây mê trước phẫu thuật để đánh giá xem bệnh nhân có đủ điều kiện để thực hiện khám gây mê hay không.
- Tất cả thông tin nghiên cứu được thu thập vào phiếu thu thập số liệu báo cáo hàng quý
2.1.6 Công cụ thu thập số liệu
- Phiếu thu thập số liệu.
2.1.7 Chỉ số và phương pháp tính
Tên chỉ số Tỷ lệ người bệnh được khám gây mê trước PTCKH của khoa NTH
Tử số Tổng số người bệnh được khám gây mê trước PTCKH của khoa NTH
Mẫu số Tổng số người bệnh được phẫu thuật có kế hoạch của khoa NTH Nguồn số liệu Dựa trên khảo sát
Thu thập và tổng hợp số liệu
Dựa vào phiếu thu thập số liệu
Giá trị của số liệu Độ chính xác và tin cậy cao
Tần xuất báo cáo Hàng quý
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm những bệnh nhân đã được phẫu thuật theo kế hoạch tại khoa Ngoại tổng hợp, với hồ sơ bệnh án đầy đủ Trước khi tiến hành phẫu thuật, bệnh nhân và gia đình đã được giải thích rõ ràng và đồng ý thực hiện thủ thuật.
- Hàng ngày giám sát quá trình khám trước gây mê của bác sỹ gây mê và tổng hợp các người bệnh được khám, không được khám trước gây mê.
Phân tích nguyên nhân
Chúng tôi tiến hành thảo luận, phân tích nguyên nhân theo sơ đồ khung xương cá, như sau:
BN không đƣợc khám gây mê
Quản lý, quy trình Cơ sở vật chất
Người bệnh Nhân viên y tế Đi mua thuốc, vật tư
Không có mặt tại bệnh phòng Đưa lịch PTCKH lên muộn Giám sát, kiểm tra chưa thường xuyên
Công việc cá nhân Đi khám gây mê muộn
Chưa có phòng khám trước gây mê
Lựa chọn giải pháp
Dựa trên các nguyên nhân gốc rễ, chúng tôi đã đề xuất giải pháp và phương pháp thực hiện, áp dụng hệ thống chấm điểm hiệu quả và khả thi để lựa chọn các giải pháp cải tiến, với kết quả đạt được như sau:
Giải pháp Phương pháp thực hiện Hiệu quả
Lựa chọn Đưa lịch PTCKH lên muộn
Hoàn thiện quy định hành chính về khám gây mê
Bổ sung, hoàn thiện và ban hành quy định hành chính khám gây mê
Chưa có phòng khám trước gây mê
Bố trí thêm phòng Đề nghị bệnh viện bố trí thêm phòng 5 1 5 Không chọn
NB đi mua thuốc, vật tư
Dặn dò NB Đề nghị khoa NTH dặn dò NB mua thuốc, vật tư ngoài giờ hành chính
Công việc cá nhân Dặn dò NB Đề nghị khoa NTH dặn dò NB 5 2 10 Không chọn Đi khám gây mê muộn
Phân công công việc phù hợp
Phân lịch khám trước gây mê hợp lý 5 5 25 Chọn
Giám sát, kiểm tra chưa thường xuyên
Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát
Tổ chức giám sát thường xuyên 5 5 25 Chọn
Kế hoạch can thiệp
2.4.1 Kế hoạch hoạt động chi tiết
Phương pháp Các hoạt động Thời gian thực hiện ịa điểm Người thực hiện Người phối hợp
Bổ sung, hoàn thiện và ban hành quy định hành chính khám gây mê
Phối hợp với phòng KHTH và hội đồng khoa học bệnh viện, các khoa liên quan đã tổ chức họp để bổ sung, hoàn thiện và ban hành quy định hành chính về khám gây mê.
Hội trường giao ban bệnh viện
Khoa PT-GMHS, Phòng KHTH, Hội đồng KH bệnh viện, phòng QLCL, khoa liên quan
Phân lịch khám trước gây mê hợp lý
Bác sỹ gây mê hai phòng phẫu thuật liền nhau xen kẽ đi khám NB
Tổ chức giám sát thường xuyên
Giám sát thường xuyên bằng bảng tổng hợp hàng ngày
Tổng hợp số liệu kiểm tra hàng quý và thông báo kết quả trong buổi họp đánh giá thi đua khen thưởng của khoa Các quyết định khen thưởng và xử phạt được đưa ra dựa trên kết quả kiểm tra này.
Hàng quý, bắt đầu từ quý IV-2024
Bs Tiến- ĐD Toản Bs Quang
2.4.2 Kế hoạch hoạt động theo thời gian
TT Nội dung công việc Người thực hiện Thời gian thực hiện
Phối hợp với phòng KHTH và hội đồng khoa học bệnh viện, các khoa liên quan đã tổ chức họp để bổ sung, hoàn thiện và ban hành quy định hành chính về khám và gây mê.
Bs Quang 01 tháng 10/2023 BS Quang
2 Bác sỹ gây mê hai phòng phẫu thuật liền nhau xen kẽ đi khám NB Bs gây mê Hàng ngày 10/2023 BS Quang
3 Giám sát thường xuyên bằng bảng tổng hợp hàng ngày Bs Tiến Hàng ngày 10/2023 BS Quang
Tổng hợp số liệu kiểm tra hàng quý và thông báo kết quả kiểm tra sẽ được thực hiện trong buổi họp bình xét thi đua khen thưởng của khoa Quyết định khen thưởng và xử phạt sẽ dựa trên kết quả kiểm tra này.
Bs Tiến Hàng quý 10/2023 BS Quang
Kế hoạch theo dõi và đánh giá
- Trong can thiệp: đánh giá quý IV năm 2023
- Sau can thiệp: đánh giá hàng quý, từ quý I đến quý III năm 2024
- Dựa vào phiếu khám trước gây mê và ghi vào phiếu thu thập số liệu.
Kết quả thực hiện
Hình 3.1: Quyết định về việc an hành Quy định phẫu thuật
Hình 3.2: Lịch phẫu thuật có kế hoạch khoa Ngoại tổng hợp
Hình 3.3: Phiếu khám mê trước phẫu thuật có kế hoạch.
Tỷ lệ khám trước gây mê cho NB của khoa NTH
Bảng 3.2 Tỷ lệ khám trước gây mê cho NB của khoa NTH
Trong can thiệp Quý IV- 2023 78 86,7 12 13,3 90 100
Nhận xét: Trong can thiệp, tỷ lệ người bệnh được khám mê chỉ đạt 86,7% Sau can thiệp, tỷ lệ người bệnh được khám mê tăng dần lên 95,8% ở quý III- 2024
Bảng 3.3: Tỷ lệ khám trước gây mê cho người bệnh trong can thiệp, sau can thiệp
NB được khám GM NB không được khám
Tỷ lệ khám gây mê cho bệnh nhân trước phẫu thuật theo kế hoạch của khoa NTH đã cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê sau can thiệp, với giá trị P = 0,04.
Đặc điểm nhóm người bệnh không được khám gây mê của khoa NTH
3.4.1 Phân bố NB theo tuổi của nhóm NB không được khám mê
Bảng 3.4: Phân bố NB theo nhóm tuổi của nhóm đƣợc khám gây mê và nhóm không đƣợc khám gây mê
NB được khám mê NB không được khám mê
Nhận xét: Tuổi trung bình của hai nhóm NB được khám mê và không được khám mê là như nhau với P= 0,138
3.4.2 Phân bố NB theo giới của nhóm NB không được khám mê
Biểu đồ 3.2: Phân bố NB theo giới của nhóm NB không đƣợc khám mê
Nhận xét: Trong nhóm người bệnh không được khám trước gây mê, nam giới (71%) chiếm tỷ lệ nhiều hơn nữ giới (29%)
3.4.3 Phân bố NB theo chẩn đoán của nhóm NB không được khám mê
Biểu đồ 3.3: Phân bố NB theo chẩn đoán của nhóm NB không đƣợc khám mê
Nhận xét: Trong 31 NB không được khám mê có 22 người bệnh được chẩn đoán: Trĩ, sỏi niệu quản chiếm 71%
Soi than Soi tui mat
Kết quả thực hiện đề án
Tuổi trung bình của người bệnh là 52,39± 15,93 tuổi, cho thấy họ có đủ kiến thức để nhận thức được tầm quan trọng của việc gây mê phẫu thuật Điều này giúp họ sẵn sàng hợp tác với nhân viên y tế, từ đó nâng cao hiệu quả của quá trình gây mê trong phẫu thuật.
- Giới: Trong đề án của chúng tôi, nam giới (68,4%) chiếm tỷ lệ nhiều hơn nữ giới (31,6%), điều này phù hợp với các bệnh ngoại khoa
Theo Quyết định số 2345/QĐ-BVBV ngày 05/10/2023, Bệnh viện Bãi Cháy đã ban hành Quy định phẫu thuật mới Khoa NTH đã lập lịch phẫu thuật trên phần mềm IMR, giúp bác sĩ gây mê có thêm thời gian nghiên cứu hồ sơ bệnh án, đảm bảo chất lượng và an toàn trong quá trình phẫu thuật.
- Sau can thiệp, tỷ lệ khám mê tăng dần từ 80% lên 95,8% ở quý III- 2024 cho thấy chất lượng khám mê được cải thiện rõ rệt
Trong quá trình thực hiện đề án, chỉ có 4,2% người bệnh không được khám mê, chủ yếu là những trường hợp nhập viện vào cuối tuần và được chỉ định phẫu thuật vào thứ Hai Những bệnh nhân này thường là người trẻ và mắc bệnh nhẹ như sỏi niệu quản hay trĩ Các bác sĩ gây mê đã tiến hành khám lại cho họ tại phòng phẫu thuật trước khi tiến hành phẫu thuật, và không có trường hợp nào bị hoãn phẫu thuật do lý do chuyên môn hay công tác chuẩn bị.
Thuận lợi trong quá trình triển khai đề án
Dưới sự đồng thuận của ban Lãnh đạo bệnh viện, các phòng như Kế hoạch tổng hợp, Quản lý chất lượng, khoa Ngoại Tổng hợp và khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức đã phối hợp chặt chẽ để đảm bảo hiệu quả trong công tác quản lý và chăm sóc bệnh nhân.
- Sự đoàn kết, giúp đỡ lẫn nhau giữa các bác sĩ trong khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức
- Sự phối hợp giữa các bác sĩ gây mê với các bác sĩ, điều dưỡng khoa Ngoại tổng hợp.
Khó khăn trong quá trình triển khai đề án
- Người bệnh nằm tại khoa Ngoại tổng hợp vì vậy đòi hỏi sự phối hợp giữa bác sĩ gây mê với bác sĩ, điều dưỡng khoa NTH
Khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức hiện chưa có phòng khám mê riêng, vì vậy bác sĩ gây mê phải trực tiếp khám bệnh nhân tại bệnh phòng Điều này dẫn đến việc bệnh nhân có thể được lên lịch phẫu thuật trong khi vẫn đang nằm ở các khoa khác.
Khả năng ứng dụng của đề án
Toàn bộ các khoa lâm sàng trong bệnh viện và các bệnh viện trong tỉnh.