Bệnh Án case lâm sàng bệnh viện bạch mai khoa nội tiết – Đái tháo Đường

HÀNH CHÍNH Họ và tên: NGUYỄN VĂN TƯ Năm sinh: 1958 Giới: Nam Nghề nghiệp: Không xác định Quốc tịch: Việt Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: 38 Đường Nguyễn Viết Xuân, Tổ 6, Phường Hai Bà Trưng,

Trang 1

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ

BỆNH ÁN - CASE LÂM SÀNG Bệnh viện Bạch Mai - Khoa : Nội tiết – Đái tháo đường

Tổ 01 - Lớp A1K77

Nguyễn Ngọc Ánh - 2201091 Ngô Thị Hường - 2201369 Chu Nhật Mai - 2201507 Mekkhala PHAPHONXAY - 2201648

Hà Nội - 2024

Trang 2

4 Sinh hóa nước tiểu

5 CT SCANNER - MRI - ANGIOGRẠPY

6 Siêu âm ổ bụng Ngày

7 Siêu âm Tim - DOPPLER

Trang 3

Mã BN: 0002231074

Mã điều trị: 000003533905

I HÀNH CHÍNH

Họ và tên: NGUYỄN VĂN TƯ

Năm sinh: 1958 Giới: Nam

Nghề nghiệp: Không xác định

Quốc tịch: Việt Nam Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: 38 Đường Nguyễn Viết Xuân, Tổ 6, Phường Hai Bà Trưng, Thành phố

mí mắt, chân tay, tăng 7 - 8kg/3 tháng =>vào viện, chụp MSCT chi dưới có hìnhảnh hẹp 90% động mạch chậu ngoài và đùi chung bên T

3 Bệnh tình hiện tại

Bệnh nhân tỉnh, không sốt, da niêm mạc hồng, tim đều, phổi rõ, bụng mềm

Trang 4

M: 90l/p HA: 130/80 mmHg

4 Tiền sử

Bản thân:

ĐTĐ type 2 17 năm nay tại nhà tiêm insulin liều 12 - 12 - 12 - 14

THA - RLLP 4 năm nay dùng thuốc theo đơn: Losartan 50mg x viên/ngày,Felodipine 5mg/ngày, Atorvastatin 10mg/ngày

Có hút thuốc, đã bỏ 6 - 7 năm nay Rượu uống ít, ăn uống điều độ, chăm tập thểdục Chưa phải cấp cứu bao giờ

Hạ đường máu nhiều lần tự điều trị tại nhà

Gia đình: Chưa có phát hiện bất thường.

III KHÁM BỆNH

1 Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Không xuất huyết dưới

da Hạch ngoại vi không sờ thấy

Trang 5

- Phù nhiều 2 chân, tay Tê bì bàn chân trái.

- Mạch: 85 lần/phút HA: 130/80 mmHg

- ĐMMM: 12,6 mmol/l (trước ăn)

2 Các cơ quan

- Tuần hoàn: Tim đều, T1 T2 rõ

- Hô hấp: Khó thở nhẹ Không ho Phổi không rale

- Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng

- Thận - Tiết niệu - Sinh dục: Bập bềnh thận (-), Chạm thận (-)

- Thần kinh:

Không yếu liệt, sức cơ tứ chi 5/5

Không có điểm đau cạnh sống, lasegue âm tính

- Cơ - Xương - Khớp: Chưa phát hiện bất thường

- Tai - Mũi - Họng: Chưa phát hiện bất thường

- Răng hàm mặt: Chưa phát hiện bất thường

- Mắt: Chưa phát hiện bất thường

Chẩn đoán sơ bộ:

Đái tháo đường type 2 - THA - RLLP - Thoát vị đĩa đệm L5/S1

Trang 6

V CÁC XÉT NGHIỆM

1 Công thức máu

Thời gian tiếp nhận:

6/11/2024 PK Cơ xương khớp 2 (P.408 Nhà k1) - Trung tâm Cơ Xương Khớp 13/11/2024 Khoa Nội tiết - Đái tháo đường

STT Yêu cầu xét

nghiệm

tham chiếu 6/11 13/11 21/11 26/11

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser)

Trang 8

2 Sinh hóa máu

Thời gian tiếp nhận: 6/11/2024

chiếu Sinh hóa

Định lượng Calci toàn phần

(*)

Đo hoạt độ GGT (Gama

Trang 9

171-Buổi chiều 16h

- 20h: 64-327Thời gian tiếp nhận: 8:47 08/11/2014

chiếu

Thời gian tiếp nhận: 11:01 13/11/2024

STT Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Đơn vị Khoảng tham

Định lượng Calci toàn phần

Trang 10

Đo hoạt độ ALT ( GPT) (*) 48 U/L <= 41Định lượng Cholesterol toàn

Thời gian tiếp nhận 05:39 21/11/2024

Đo hoạt độ CK ( Creatine

Trang 11

Clo 100 mmol/L 98 - 107

3 Xét nghiệm nước tiểu

STT Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Đơn vị Khoảng tham chiếu

Nước tiểu

1 Tổng phân tích nước tiểu(*)

Trang 12

ERY Negative cells/uL Âm tính

4 CT SCANNER - MRI - ANGIOGRAPHY

Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng - cùng

KẾT QUẢ

Mô tả hình ảnh

Kỹ thuật: Chụp MRI cột sống thắt lưng - cùng với chuỗi xung TIW, T2W,

STIR sagittal, T2W axial Không tiêm thuốc đối quang tử

- Đường cong sinh lý cột sống trong giới hạn bình thường

- Mỏ xương thoái hóa thân các đốt sống thắt lưng

- Không thấy lún xẹp hay trượt thân đốt sống Cuống sống và cung sau không bịphá hủy

- Các đĩa đệm thắt lưng giảm chiều cao và tín hiệu trên T2W do thoái hóa mấtnước trong nhân nhầy

- Phình đĩa đệm L4/5 ra xung quanh, kèm thoái hóa khối khớp bên hai bên, gâyhẹp ống sống và phần thấp lỗ tiếp hợp hai bên, đường kính trước sau ống sốngkhoảng 9mm, chưa chèn ép rễ thần kinh ngang mức

- Thoát vị đĩa đệm L5/S1 thể trong lỗ tiếp hợp bên trái, kèm thoái hóa khối khớpbên hai bên, gây hẹp ống sống và phần thấp lỗ tiếp hợp bên trái, đường kínhtrước sau ống sống khoảng 8.5mm, chèn ép rễ S1 đoạn trong ngách bên bên trái

- Không thấy khối choán chỗ trong ống sống

Trang 13

- Phù nề phần mềm vùng lưng ngang mức từ 12 đến 55 trên đoạn dài 185mm

KẾT LUẬN

- Hình ảnh thoái hóa các đốt sống, đĩa đệm thắt lưng

- Phình đĩa đệm 14/5 chưa chèn ép rễ Thoát vị đĩa đệm L5/S1 có chèn ép rễ S1bên trái

- Phù nề phần mềm vùng lưng ngang mức từ L2 đến S5

5 Siêu âm ổ bụng (gan mật, tụy, thận, bàng quang)

KẾT QUẢ:

- Gan: Kích thước bình thường, nhu mô tăng âm, không thấy khối khu trú.

- Tĩnh mạch cửa: Không giãn, không có huyết khối.

- Đường mật: Trong và ngoài gan không giãn, không có sỏi.

- Ống mật chủ: Không giãn, không có sỏi.

- Túi mật: Không căng, thành đều, dịch trong, không có sỏi.

- Tụy: Nhu mô đều, ống tụy không giãn, quanh tụy không có dịch.

- Lách: Kích thước không to, nhu mô đều.

- Thận phải: Kích thước bình thường, nhu mô đều Đái bể thận không giản,

không có sõi Niệu quản không giãn, không có sỏi

Trang 14

- Thận trái: Kích thước bình thường, nhu mô đều Đài bể thận không giãn,

không có sỏi Niệu quản không giãn, không có sỏi

- Bàng quang: Thành nhẵn, nước tiểu trong, không có sỏi.

- Vùng tiểu khung: Không thấy bất thường.

- Ổ bụng: Không có dịch tự do.

Kết Luận: Gan nhiễm mỡ

6 Siêu âm tim - DOPPLER

Ds

30 ± 3 mm

Vd

101 ± 17 ml

Vs

37 ± 9 ml

%D

34 ± 6 (Teich)EF

63 ± 7 (%)

EF Biplane (%)

t.trg 7.5 ± 1 mm

t.thu

10 ± 2 mm

t.trg

7 ± 1 mm

t.thu

12 ± 1 mm

Trang 15

Huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái: Không thấy

Gradient: tối đa: mmHg (nhĩ - thất trái) trung bình: mmHg

Hở van hai lá: nhẹ( /4) ShoHL (cm2): (TD); (2B); (4B);

D.tích lỗ van: cm2(2D) ; cm2(PHT)

VC (MR): mm Tình trạng van: dày nhẹ

4 - Van ba lá

T.trạng van: thanh mảnh Hở van hai lá: nhẹ ( /4) ShoBL: (cm2)

Gradient: tối đa: 23 mmHg

5 - Màng ngoài tim: Không có dịch

6 - Nhận xét khác

Hiện tại không thấy rối loạn vận động các vùng thành tim.

7 - Đánh giá vận động vùng các thành thất trái

Trang 16

- Bóng tim không to, cung động mạch chủ vôi hoá

- Trung thất cân đối, không rộng

Trang 17

- Nốt mờ ⅓ dưới phổi phải đường kính ~ 6mm, bờ đều

- Không thất tràn dịch tràn khí màng phổi 2 bên

- Xương và phần mềm thành ngực không thấy bất thường

Kết quả : Hình ảnh nốt mờ ⅓ dưới phổi phải, Cung động mạch chủ vôi hoá.

8 Siêu âm DOPPLER động mạch chi dưới

NHẬN XÉT

BÊN PHẢI: ĐM chậu gốc, ĐM chậu trong xơ vữa lan tỏa

không hẹp tắc ĐM chậu ngoài hẹp khít lan tỏa, hẹp rất khít

đoạn cuối gần ĐM đùi chung

ĐM đùi chung không hẹp ĐM đùi nông hẹp vừa lan tỏa

ĐM đùi sâu, ĐM khoeo không hẹp tắc ĐM mác thành xơ

vừa nhẹ, không gây hẹp Phổ Doppler có dạng 1 pha và tốc

độ dòng chảy giảm Cấp máu bàn chân giảm

BÊN TRÁI: ĐM chậu gốc, ĐM chậu trong xơ vữa lan tỏa không hẹp tắc ĐMchậu ngoài hẹp khít lan tỏa, hẹp rất khít đoạn cuối gần ĐM đùi chung

ĐM đùi chung không hẹp ĐM đùi nông hẹp khít lan tỏa

ĐM đùi sau, ĐM khoeo không hẹp tắc ĐM chày trước tắc mạn tính ĐM chàysau, ĐM mác thành xơ vừa nhẹ, không gây hẹp Phổ Doppler có dạng 1 pha vàtốc độ dòng chảy giảm Cấp máu bàn chân giảm

Kết luận

Trang 18

- Hẹp rất khít đoạn cuối động mạch chậu ngoài hai bên.

- Hẹp vừa động mạch đùi nông phải.

- Hẹp khít lan tỏa động mạch đùi nông trái.

V KẾT LUẬN

1 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 66 tuổi Lý do vào viện : phù

Diễn biến bệnh: ĐTĐ type 2 17 năm đơn thuốc insulin 14 - 14 - 14 - 16, sautiêm bệnh nhân thường xuyên xuất là cơn đói, mệt, vã mồ hôi, run tay chân, tựgiảm liều tiêm 12 - 12 - 12 - 14 2 tuần này bệnh nhân xuất hiện phù nhiều, phùmềm 2 chân, phù tăng về chiều, không yếu liệt tay chân, tê bì bàn chân trái.Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân xuất hiện mỏi nhiều CSTL, tê bì vùng thắtlưng, bàn chân trái ⇒đi khám được chẩn đoán: Đau TK tọa T do phình, thoát vịđĩa đệm L4/5-L5/S1 - Đái tháo đường, về nhà dùng thuốc theo đơn phù nhiều

mí mắt, tay chân, tăng 7-8kg/3 tháng ⇒ vào viện, chụp MSCT chi dưới có hìnhảnh hẹp 90% động mạch chậu ngoài và đùi chung bên T ⇒ hội chẩn Viện timmạch đã nhận bệnh nhân

Khám thấy:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Mắt nhìn mờ

- Dấu hiệu mất nước âm tính

- Phù nhiều 2 chân, tay

- Tê bì bàn chân trái

Trang 19

- Bụng chướng nhẹ

2 Chẩn đoán xác định

Bệnh chính : Đái tháo đường typ 2 - THA - RLLP.

Bệnh lý kèm theo: Thoát vị đĩa đệm L5/S1- Hẹp rất khít đoạn cuối động mạch

chậu ngoài 2 bên - Hẹp vừa động mạch đùi nông P - Hẹp khít lan tỏa động mạch

đùi nông T

3 Tiên lượng: Trung bình

4 Điều trị

- Hướng điều trị: Kiểm soát đường máu, điều trị kết hợp

- Theo dõi và điều trị:

PT thay thuỷ tinh thể 2 mắt cách 4 năm chưa phát hiện tiền sử dị ứng

Bệnh sử : Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 17 năm, đơn

thuốc insulin 14-14-14-16, sau tiêm bệnh nhân thường xuyên xuất hiện cơn đói, mệt, vã mồ hôi, run tay chân, tự giảm liệu tiêm 12-12-12-

14 2 tuần này bệnh nhân xuất hiện phù nhiều, phù mềm 2 chân, phù tăng về chiều, không yếu liệt tay chân, tê bì bàn chân trái Cách vào viện

1 tuần bệnh nhân xuất hiện mỏi nhiều CSTL,

tê bì vùng thắt lưng, bán chân trái.Cách vào viện 1 tuần bệnh nhân xuất hiện mỏi nhiều

Ngày sử dụng 13/11/2024

Actrapid 1000IU/10ml x 0,0060 Lọ (Insulin người tác dụng nhanh, ngắn)

Tiêm dưới da trước ăn 30 phút : Trưa 6 đơn vị

Lipitor 10mg (Atorvastatin) x 1,0 viên

Ngày uống 1 viên buổi tối (sau ăn)

Xét nghiệm :

Điện giải đồ (Na, K, Cl); Định lượng Creatinin (máu); Định lượng Protein toàn phần; Định lượng Albumin; Đo hoạt độ ALT (GPT); Đo hoạt độ AST (GOT); Định lượng Cholesterol); Định lượng HDL - C (HIgh density lipoprotein Cholesterol); Định lượng LDL - C (Low density lipoprotein Cholesterol); Định lượng Calci toàn phần; Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser); Tổng phân tích nước tiểu (bằng máy tự

Trang 20

CSTL, tê bì vùng thắt lưng, bàn chân trái đi ⇒ khám được chẩn đoán: Đau TK tọa T do phình, thoát vị đĩa đệm L4/5-LS/S1 - Đái tháo đường, về nhà dùng thuốc theo đơn phù nhiều

mờ mắt, tay chân, tăng 7 - 8kg/3 tháng vào ⇒ viện.

Khám :

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da, mạc hồng Mắt nhìn mờ Dấu hiệu mất nước âm tính Phù nhiều 2 chân, tay

Tê bì bàn chân trái Không yếu liệt, sức cơ tứ chỉ 5/5 Không có điểm đau cạnh sống, lasegue âm tính Không đau ngực

Nhịp tim đều, T1, T2 rõ Phổi thông khí tốt, không ran Bụng chướng nhẹ

Không đau bụng Đại tiểu tiện bình thường

M 85 1/p

HA 130/80 mmHg ĐMMM 12,6mmol/1 ( trước ăn ) , 17h: 12,8 mmol/l

ECG

Chăm sóc cấp 3

Ăn tự túc Thử ĐMMM 11h - 17h - 21h - 6h

TD M, T, HA, nước tiểu

Tê bì bàn chân trái Không yếu liệt, sức cơ tứ chỉ 5/5 Không có điểm đau cạnh sống, lasegue âm tính Không đau ngực

Nhịp tim đều, T1, T2 rõ Phổi thông khí tốt, không ran Bụng chướng nhẹ

Không đau bụng Đại tiểu tiện bình thường ĐMMM: 6h-11h-17h-21h lần lượt 12,0; 12,8;

11,7; 14,4 mmol/l

Ngày sử dụng 14/11/2024 Actrapid 1000IU/10ml x 0,02 Lọ (Insulin người tác dụng nhanh, ngắn)

Tiêm dưới da trước ăn 30 phút : Trưa : 10 đơn vị

Tối : 10 đơn vị

Lantus 100 đơn vị/ml x 0,02 Lọ (1000 đơn vị/lọ 10ml) (Insulin glargine)

Tiêm dưới da 20 - 21h : 20 đơn vị

Savi Eperisone 50 (Eperison) x 2,0 viên

Ngày uống 2 viên chia 2 lần, sáng 1 viên, tối 1 viên

Mobic 7,5mg (Meloxicam) x 1,0 viên

Ngày uống 1 viên buổi tối

Esomeprazol 40mg x 1,0 viên (Esomeprazol)

Ngày uống 1 viên buổi tối trước khi ăn 30 phút

Lipitor 20mg (Atorvastatin) x 1,0 viên

Trang 21

Tim đều, Nhịp 77 lần/phút

HA : 135/80 mmHg Phổi thông khí đều, không ran Bụng mềm

Đại tiểu tiện bình thường

Ngày sử dụng 15/11/2024

Actrapid 1000IU/10ml x 0,03 Lọ (Insulin người tác dụng nhanh,ngắn)

Tiêm dưới da trước ăn 30 phút:

Sáng : 10 đơn vị Trưa : 10 đơn vị Tối : 10 đơn vị

Lantus 100 đơn vị/ml x 0,02 Lọ (1000 đơn vị/lọ 10ml)(Insulin glargine)

Tiêm dưới da 20-21h : 20 đơn vị

Savi Eperisone 50(Eperisone) x 2,00 viên

Mobic 7,5mg(Meloxicam) x 1,0 viên

Ngày uống 1 viên buổi sáng sau ăn

Lipitor 20mg(Atorvastatin) x 1,0 viên

Esomeprazol 40mg x1,0 viên (Esomeprazole)

Ngày uống 1 viên buổi sáng trước ăn 30 phút

Micardis 40mg(Telmisartan) x1,0 viên

Ngày uống 1 viên buổi sáng, 7h

Chăm sóc cấp 3

BMI: 27.18 kg/m2

Ngày sử dụng 16/11/2024

Trang 22

Ngày điều

trị thứ 4

Khám: 9h15 => Thêm thuốc Tiêm dưới da trước ăn 30 phút:

Esomeprazol 40mg x 1,0 viên (Esomeprazole)

Micardis 40mg(Telmisartan) x 1,0 viên

Chăm sóc cấp 3

Agifuros 40mg (Furosemid) x 1,0 viên Kalium Chloratum Biomedica x 2,0 viên

Uống mỗi lần 1 viên, sáng - tối

Trang 23

thứ 5 Ngày uống 1 viên buổi sáng, 7h

Chăm sóc cấp 3

- Không yếu liệt, sức cơ tứ chỉ 5/5

- Không đau ngực, không khó thở

Ngày sử dụng 18/11/2024

Chăm sóc cấp 3

Trang 24

Trajenta Duo 2,5mg + 500mg x 1,0 viên (Linagliptin + metformin)

Ngày uống 1 viên buổi tối sau ăn

Micardis 40mg(telmisartan) x 1,0 viên

Lyrica 75mg(pregabalin) x 1,0 viên

Ngày uống 1 viên buổi tối, 21h

Lipitor 20mg(Atorvastatin) x1,0viên

Agifuros 40mg(Furosemid) x 1,0 viên

Laevolac (Lactulose) x 2,0 gói.

Ngày uống 2 gói chia 2 lần, sáng 1 gói, trưa 1 gói

Tiêu đề	Bệnh Án - Case Lâm Sàng Bệnh Viện Bạch Mai - Khoa: Nội Tiết – Đái Tháo Đường
Tác giả	Nguyễn Ngọc Ánh, Ngô Thị Hường, Chu Nhật Mai, Mekkhala Phaphonxay
Trường học	Trường Đại Học Dược Hà Nội
Chuyên ngành	Y Học Cơ Sở
Thể loại	bệnh án
Năm xuất bản	2024
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	32
Dung lượng	424,67 KB