35: Dấu hiệu lát đá - cobblestoning’ sign ở đại tràng lên trong bệnh Crohn bên phải, hình ảnh lát đá kết hợp với giả polyp gây hẹp đại tràng sigma trong bệnh Crohn bên trái.... So với cá
2
SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.1.1 Giải phẫu đại trực tràng Đại tràng có hình dạng chữ U ngược, chiều dài khoảng 1,5 – 2m, bắt đầu từ van hồi manh tràng đến trực tràng gồm có: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng Sigma Có 3 vị trí gấp khúc tại đại tràng góc gan, đại tràng góc lách và đại tràng sigma Phần cuối cùng của ống tiêu hóa gồm có trực tràng và ống hậu môn
Hình 1 1: Giải phẫu đại trực tràng
Manh tràng là phần có hình túi cùng nằm dưới van hồi manh tràng, bao gồm bốn mặt: trước, sau, trong và ngoài Phía dưới manh tràng là một đáy tròn, trong khi phía trên của nó tiếp nối với đại tràng lên.
Manh tràng có chiều cao 6cm và rộng từ 3 đến 6cm, bao gồm ba dải cơ dọc: dải trước, dải sau ngoài và dải sau trong Điểm tụ lại của ba dải cơ này tạo thành gốc ruột thừa, và khu vực này không có bờ mỡ.
Phía trước của manh tràng liên quan đến thành bụng trước, trong khi phía sau liên quan đến phúc mạc thành bụng sau, cơ thắt lưng chậu, các nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng, niệu quản phải và tĩnh mạch chủ dưới Bên trong manh tràng có mối liên hệ với hồi tràng.
1.1.1.2 Đại tràng lên Đại tràng lên tiếp theo manh tràng từ góc hồi manh tràng đi lên, tới mặt dưới gan thì gấp lại thành góc rồi chuyển thành đại tràng ngang. Đại tràng lên dài 12 – 15cm, hẹp hơn manh tràng có 3 dải dọc cơ, bờ mỡ và bướu.
Đại tràng lên được bao phủ bởi phúc mạc ở phía trước, liên quan với cơ thắt lưng chậu ở phía sau và với cực dưới thận, niệu quản phải, cùng tĩnh mạch chủ dưới thông qua mạc dính Told Ngoài ra, đại tràng lên còn liên quan với thành bụng bên phải, và phía trước, phía trong của nó có mối liên hệ với các quai ruột non.
Góc đại tràng phải nằm giữa đại tràng lên và đại tràng ngang, tạo thành một góc mở khoảng 60 – 80º hướng về phía trước, xuống dưới và sang trái Nó được cố định vào thành bụng sau nhờ dây chằng hoành đại tràng phải.
1.1.1.3 Đại tràng ngang Đại tràng ngang bắt đầu từ góc đại tràng phải, chạy qua bụng sang vùng hạ sườn trái, tới đầu trước của lách thì quặt xuống dưới và ra sau, tạo thành góc đại tràng trái. Đại tràng ngang dài từ 35 – 100cm, trung bình 50cm, có mạc nối lớn dính vào mặt trước, có 3 dải dọc cơ là trước, sau trên và sau dưới. Đại tràng ngang liên quan phía trước với thành bụng trước, mặt trước có mạc nối lớn bám vào, phía trên liên quan với bờ cong lớn của dạ dày bởi mạc nối vị tràng Đại tràng ngang liên quan với góc tá hỗng tràng và những quai ruột non Phía sau liên quan với thận phải, đoạn II tá tràng, đầu và thân tụy.
Góc đại tràng trái là điểm nối giữa đại tràng ngang và đại tràng xuống, với góc hẹp khoảng 40 – 50º Vị trí của góc đại tràng trái thường cao hơn so với góc đại tràng phải và được cố định vào cơ hoành thông qua dây chằng hoành đại tràng trái.
1.1.1.4 Đại tràng xuống Đại tràng xuống bắt đầu từ góc đại tràng trái ở vùng hạ sườn trái đi xuống qua vùng bụng bên, tới mào chậu thì cong xuống dưới và vào trong, tận hết ở bờ trong cơ thắt lưng chậu bởi đại tràng Sigma. Đại tràng xuống dài khoảng 25cm, nhỏ hơn đại tràng lên Đại tràng xuống không có bướu, trông như một ống tròn bẹt, to bằng ngón chân cái. Đại tràng xuống nằm rất sâu, lọt trong rãnh giữa thận trái và thành bụng bên Phía trước đại tràng xuống liên quan đến các quai ruột non Phía trong liên quan với mạc Told trái Phía sau đại tràng trái không có phúc mạc phủ, dính với thành bụng sau và mặt trước thận trái.
1.1.1.5 Đại tràng Sigma Đại tràng sigma hay đại tràng chậu hông là đoạn cuối của đại tràng Đại trang sigma đi từ bờ trong cơ thắt lưng chậu liên tiếp với trực tràng ở ngang mức đốt sống cùngIII. Đại tràng sigma dẹt, có 2 dải dọc cơ, không có bướu nhưng có nhiều bở mỡ Đại tràng sigma dài trung bình 40cm nhưng có khi dài tới 80cm Vị trí của đại tràng sigma thay đổi theo từng người.
Khu vực này liên quan đến các cấu trúc quan trọng như mạch chậu ngoài, dây thần kinh bịt, buồng trứng ở nữ, và ống dẫn tinh ở nam Phía sau có các mạch chậu trong, niệu quản, cơ hình quả lê và đám rối thần kinh bên trái Phía dưới liên quan đến bàng quang ở nam và tử cung ở nữ, trong khi phía trên kết nối với các quai hồi tràng.
Trực tràng nằm tiếp theo đại tràng sigma, ở ngang mức đốt sống cùng 3, và uốn cong theo hình dạng của xương cùng và xương cụt, tạo thành "đường cong cùng" Khi đến đỉnh xương cụt, trực tràng quặt ra sau và xuống dưới, tạo thành một góc 90º gọi là “góc gấp” Đây cũng là vị trí mà trực tràng đi qua hoành chậu để chuyển tiếp thành ống hậu môn Điểm giao nhau giữa trực tràng và ống hậu môn nằm khoảng 2 – 3cm phía trước và hơi dưới đỉnh xương cụt, đối diện với đỉnh tuyến tiền liệt ở nam giới.
Trực tràng dài khoảng 12cm và có đường kính đoạn trên tương đương với đại tràng sigma, nhưng đoạn dưới lại phình to tạo thành bóng trực tràng Điểm khác biệt giữa trực tràng và đại tràng sigma là trực tràng không có bướu, mạc nối và mạc treo.
Phía sau trực tràng liên quan đến xương cùng cụt và các mạch máu thần kinh ở trước xương cùng Ở nam giới, phía trước trực tràng liên quan đến bàng quang, các quai ruột non, túi tinh ống tinh và tuyến tiền liệt Trong khi đó, ở nữ giới, phía trước trực tràng liên quan đến tử cung và thành sau âm đạo.
1.1.2 Cấu tạo Đại tràng có 4 lớp: Niêm mạc, hạ niêm mạc, lớp cơ, lớp dưới thanh mạc và thanh mạc.
KĨ THUẬT NỘI SOI ĐẠI TRỰC TRÀNG
Nội soi đại tràng là một phương pháp y tế quan trọng, sử dụng ống nội soi mềm để quan sát và chẩn đoán các bệnh lý tại đại tràng và hồi tràng Kỹ thuật này bắt đầu từ hậu môn, đi qua van Bauhin vào manh tràng, cho phép bác sĩ thực hiện các thủ thuật như sinh thiết, cắt đốt polyp, cầm máu và nhuộm màu nhằm hỗ trợ chẩn đoán và điều trị hiệu quả.
Nội soi đại tràng là một kỹ thuật phức tạp trong lĩnh vực nội soi tiêu hóa Để thực hiện thành thạo và giảm thiểu nguy cơ biến chứng, bác sĩ cần phải nắm vững các kỹ thuật nội soi đại tràng.
1.2.2.1 Nội soi đại tràng chẩn đoán
- Người bệnh có tiền sử gia đình có người bị mắc ung thư đại tràng.
- Đi ngoài phân đen (soi dạ dày bình thường).
- Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân.
- Test tìm hồng cầu trong phân dương tính.
- Iả chảy kéo dài chưa rõ nguyên nhân
- Kiểm tra những bất thường trên phim X quang khung đại tràng.
- Đau bụng không rõ nguyên nhân
- Xuất huyết tiêu hóa thấp không rõ nguyên nhân.
- Soi kiểm tra định kỳ người bệnh có polyp, ung thư đại trực tràng.
- Các bệnh viêm đại tràng [1]
1.2.2.2 Nội soi đại tràng điều trị
- Điều trị xoắn đại tràng [1].
1.2.2.3 Nội soi đại tràng theo dõi
- Người bệnh nhồi máu cơ tim mới.
- Mới phẫu thuật ở đại tràng, mổ ở tiểu khung.
- Phình lớn động mạch chủ bụng.
- Bệnh túi thừa cấp tính.
- Người bệnh có tắc mạch phổi.
- Người bệnh đang có thai (3 tháng đầu và 3 tháng cuối) [1], [9], [10].
- 01 Bác sĩ đã được đào tạo về nội soi đại tràng và đã được cấp chứng chỉ nội soi.
- 01 máy nội soi đại tràng ống mềm có video hoặc không có video, có chiều dài 130-140cm hoặc 165-180cm.
- 01 kìm sinh thiết phù hợp với kênh sinh thiết của máy.
- Thuốc nhuộm màu để phát hiện tổn thương nghi ngờ: xanh methylene, Indigocarmin.
- Thuốc tiền mê: Seduxen 10mg, Hypnovel 2,5-5mg
Hình 1 4: Các bước chuẩn bị bệnh nhân
+ Ngừng các thuốc có chứa sắt 3-4g ngày trước soi
+ Ăn chế độ ăn không có chất xơ 1 ngày trước soi
- Làm sạch đại tràng bằng hai cách:
Sử dụng thuốc nhuận tràng là một phương pháp phổ biến, trong đó Fortrans và Fleet là những loại thuốc thường được dùng Để chuẩn bị, người bệnh cần pha 3 gói thuốc vào 3 lít nước đã đun sôi để nguội và uống trước khi thực hiện soi 6 giờ Lưu ý rằng, đối với những bệnh nhân có tình trạng bán tắc hoặc tắc ruột, tuyệt đối không sử dụng thuốc nhuận tràng.
+ Phương pháp thụt rửa: Nếu người bệnh không uống được thuốc nhuận tràng hoặc người bệnh có bán tắc ruột, thụt sạch 3 lần trước khi soi.
Chú ý: Đối với người bệnh bị táo bón cần dùng thuốc nhuận tràng 3 ngày trước khi soi: Forlax, Duphalac theo liều khuyến cáo.
- Hỏi kỹ tiền sử dị ứng với các thuốc tiền mê, giảm đau, giảm nhu động.
- Người bệnh ký vào giấy đồng ý soi [10]
- Bơm hơi vừa đủ và hút hơi thừa để tránh trướng hơi
- Đưa đèn vào nhẹ nhàng và chỉ đưa máy khi đã nhìn rõ đường.
- Phải rút bớt máy và làm ngắn lại mỗi khi có thể thực hiện được.
- Khi khó đưa máy phải thay đổi tư thế người bệnh.
- Tay trái cầm thân máy soi.
Hình 1 5: Cách cầm thân máy soi
+ Cầm máy soi sao cho phần nối giữa thân máy và nguồn sáng nằm giữa ngón trỏ và ngón cái.
+ Ngón cái đặt vào vị trí điều khiển lên xuống và phải trái.
+ Ngón trỏ đặt vào vị trí van hút là van màu đỏ ở phía trên.
+ Ngón giữa đặt vào vị trí van bơm hơi và bơm nước là van màu xanh nằm phía dưới.
+ Ngón nhẫn và ngón út giữ thân máy.
- Tay phải cầm dây máy soi.
Hình 1 6: Cách cầm dây máy soi
Để thực hiện nhiệm vụ đưa máy vào và rút máy ra, người dùng cần quay máy sang phía phải hoặc trái Việc cầm máy bằng các ngón tay sẽ linh hoạt hơn so với việc cầm bằng cả bàn tay.
- Tư thế người bệnh: nằm ngửa hoặc nghiêng trái
- Bước đầu tiên: thăm dò hậu môn, trực tràng rồi đưa đèn vào soi khi đã bôi trơn bằng lidocaine hoặc silicone, KY.
Hình 1 7: Thăm ống hậu môn
- Đưa máy qua trực tràng: ít gặp khó khăn.
- Đưa máy qua đại tràng Sigma: có hai kiểu cuộn:
Cuộn α là một quá trình quan trọng trong hoạt động của máy, khi máy đầy, nó sẽ tiến lên cao và ra phía trước trực tràng Sau đó, máy sẽ vòng xuống và ra phía sau Để thực hiện điều này, cần phải hút hơi và quay đèn theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược lại, đồng thời hút hơi một cách chính xác.
+ Cuộn kiểu γ: thay đổi tư thế hút hơi và ép vào vùng hố chậu trái, bình thường góc trái cách hậu môn 40-70cm.
Khi thực hiện nội soi đại tràng, việc đưa máy qua góc lách là rất quan trọng Niêm mạc đại tràng ở vùng góc lách dễ dàng nhận biết Nếu gặp khó khăn trong việc đẩy đèn, hãy rút đèn và quay ngược theo chiều kim đồng hồ hoặc thay đổi tư thế để thuận lợi hơn.
- Qua đại tràng ngang: khi đoạn này quá dài phải hút bớt hơi và ép bụng ở vùng đại tràng Sigma
Hình 1 10: Cuộn đại tràng ngang
- Tới manh tràng: hút bớt hơi và ép vào vùng đại tràng ngang hoặc đại tràng Sigma, đại tràng góc lách và giữa bụng.
Để sử dụng van Bauhin hiệu quả, cần hạ đầu đèn xuống sâu hơn vị trí của van, sau đó bơm hơi căng manh tràng để mở lỗ van Tiếp theo, rút đèn lên tới mép van và đẩy đèn vào hồi tràng nhằm nhận biết hồi tràng.
- Người bệnh trong và sau khi quá trình soi được theo dõi liên tục trên monitoring về tình trạng huyết động và độ bão hòa oxy
- Nếu người bệnh có dùng thuốc tiền mê thì theo dõi cho tới lúc tỉnh hoàn toàn.
- Theo dõi mạch huyết áp và những triệu chứng như: đau bụng, trướng bụng, buồn nôn
- Người bệnh có làm thủ thuật cần được theo dõi các triệu chứng báo động: đau bụng, ỉa ra máu [1].
1.2.7 Tai biến và xử trí.
- Vị trí hay thủng: đại tràng Sigma
- Điều trị ngoại khoa là chính.
Điều trị bảo tồn là cần thiết khi đại tràng đã được chuẩn bị sạch sẽ, bao gồm việc hút sạch dịch, sử dụng kháng sinh và cung cấp dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch Việc theo dõi sát sao tình trạng bệnh nhân là rất quan trọng để có thể thực hiện phẫu thuật kịp thời nếu cần thiết.
Kháng sinh dự phòng ở người bệnh có nguy cơ cao: người bệnh phải thay van nhân tạo, người bệnh có suy giảm miễn dịch, xơ gan cổ trướng.
HÌNH ẢNH NỘI SOI BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.3.1 Hình ảnh đại trực tràng bình thường trên nội soi.
Trực tràng kéo dài từ ống hậu môn đến đoạn tiếp giáp với đại tràng sigma, với đường lược là mốc phân định giữa hai phần này Đường lược có hình răng cưa, bao gồm biểu mô trụ niêm mạc trực tràng và biểu mô vảy da của hậu môn, trong đó phần biểu mô vảy dày lên tạo thành các nhú Khoảng cách từ rìa hậu môn đến ranh giới giữa trực tràng và đại tràng sigma khoảng 16cm khi đo bằng ống soi cứng.
Hình ảnh trực tràng bình thường trên nội soi cho thấy đoạn trực tràng chạy thẳng với ba nếp niêm mạc gấp lớn, được gọi là van Houston Phần trực tràng gần hậu môn có sự giãn rộng, được gọi là bóng trực tràng.
1.3.1.2 Đại tràng sigma Đại tràng sigma nằm ở hố chậu trái giữa trực tràng và đại tràng xuống, khả năng di động rất cao, chiều dài trung bình khoảng 35-40 cm [13] Đoạn giữa đại tràng sigma và đại tràng xuống thường có góc cạnh, đặc biệt ở những bệnh nhân gầy, nên dễ bị đẩy lên trên khi đẩy máy nội soi vào làm gập góc đại tràng
Hình 1 12: Đại tràng sigma bình thường với các mạch máu
Hình 1 13: Đại tràng sigma bình thường và các nếp gấp van hình oval
Trên nội soi, niêm mạc đại tràng sigma thường sáng bóng và mịn màng, với mạch máu rõ ràng nhưng ít nổi bật hơn so với trực tràng Lòng đại tràng có hình dạng tròn hoặc bầu dục, thường có nhiều đường cong và dễ bị co thắt, gây khó khăn trong việc quan sát Khi đại tràng sigma co thắt, việc sử dụng n-butylscopolamine (nếu không có chống chỉ định) có thể cải thiện khả năng quan sát trong hầu hết các trường hợp.
1.3.1.3 Đại tràng xuống Đại tràng xuống tương đối thẳng chạy dọc bên trái từ đại tràng sigma đến góc lách. Chiều dài khoảng 20-30 cm Đại tràng xuống ít di động do mặt sau được cố định trên thành bụng
Lòng đại tràng xuống có hình dạng chủ yếu là tam giác hoặc bầu dục, với các ngách đi rõ ràng Hình dạng tam giác ít phổ biến hơn so với đại tràng ngang Đại tràng góc lách nằm ở vùng hạ sườn trái gần lá lách, tách biệt đại tràng xuống với đại tràng ngang Do lá lách đè vào đại tràng, nên có thể quan sát được bóng màu xanh nhẹ qua thành ruột, điều này giúp xác định vị trí đầu máy nội soi.
Hình 1 14: Đại tràng xuống với lòng hình tam giác
1.3.1.4 Đại tràng ngang Đại tràng ngang chạy qua vùng bụng trên, nối đại tràng xuống và đại trắng lên, phân định mốc giải phẫu bằng góc lách, góc gan ở hai đầu.
Đại tràng ngang có chiều dài biến đổi từ 30 cm đến hơn 50 cm, với lòng hình tam giác và các nếp van rõ rệt Niêm mạc của nó mịn màng, sáng bóng và có hình dạng rõ ràng Do vị trí sát thành bụng, đèn soi có thể dễ dàng nhìn thấy vị trí của đại tràng ngang Bên cạnh đó, đường đi qua gan cho thấy bóng gan có màu hơi xanh, nằm đè lên thành ruột, với diện tích bề mặt tiếp xúc giữa gan và góc đại tràng lớn hơn so với bề mặt lách.
Hình 1 15: Hình ảnh nội soi đại tràng ngang
1.3.1.5 Đại tràng lên Đại tràng lên chạy thẳng bên mạng sườn phải giữa góc gan và van hồi manh tràng. Đại tràng lên di động ít có chiều dài khoảng 15-20 cm Đôi khi đại tràng lên rất ngắn, nên sau khi qua góc gan là có thể thấy được van hồi manh tràng Với đại tràng lên dài thì van Bauhin lại nằm sâu trong vùng bụng dưới.Đại tràng lên có lòng rộng nhất, chủ yếu là hình tam giác tương tự như đại tràng ngang Sau khi qua góc gan, thường đã có thể nhìn thấy van Bauhin như một nếp van hình cánh cung màu vàng có một vết lõm ở trung tâm Niêm mạc và mạng lưới mạnh máu trong đại tràng lên giống như phần đại tràng Sigma [9], [15], [16]
Hình 1 16: Đại tràng lên trên nội soi bình thường
Manh tràng là phần ruột nằm giữa van Bauhin và lỗ ruột thừa, với van Bauhin đóng vai trò là mốc giải phẫu quan trọng, phân tách manh tràng và đại tràng lên Đây cũng là vị trí mà hồi tràng kết nối với đại tràng.
Hồi tràng kết nối với đại tràng qua van hồi manh tràng, có chức năng ngăn dòng chảy ngược Van này có nhiều hình dạng khác nhau khi nội soi, có thể nhô ra màu vàng hoặc hình nhú vào trong lòng hồi tràng Trong một số trường hợp, van có thể gồ cao như “polyp” và đôi khi không thể nhìn thấy Van Bauhin được coi là mốc nội soi đáng tin cậy nhất để xác định đã đến manh tràng Lỗ ruột thừa thường nằm ở đỉnh manh tràng và thường đóng kín.
Lỗ ruột thừa dễ dàng nhận diện trên nội soi đại tràng tại vị trí đáy manh tràng, nơi có một chỗ lõm được bao quanh bởi niêm mạc đại tràng.
Hình 1 17: Manh tràng bình thường trên nội soi
1.3.2 Một số hình ảnh bệnh lý trên nội soi đại trực tràng.
1.3.2.1 Vai trò của nội soi đại trực tràng
Nội soi đại trực tràng là bước tiến quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý đại trực tràng, đặc biệt là ung thư Kỹ thuật này là lựa chọn hàng đầu cho các trường hợp nghi ngờ mắc bệnh lý đại trực tràng Việc thực hiện thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và nội soi đúng quy trình là cần thiết để phát hiện polyp đại trực tràng và theo dõi tình trạng bệnh Nội soi kịp thời và định kỳ được xem là phương pháp quan trọng trong việc sàng lọc và ngăn chặn sự phát triển của khối u ác tính.
Nội soi đại trực tràng là phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng hiệu quả trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ, như u tuyến, có khả năng phát triển thành ung thư Đặc biệt, phương pháp này không chỉ giúp phát hiện mà còn cho phép can thiệp trực tiếp, bao gồm việc thực hiện sinh thiết và cắt polyp trong quá trình nội soi.
1.3.2.1.1 Sơ lược về Polyp đại trực tràng.
Polyp đại trực tràng là khối u lồi lên từ bề mặt niêm mạc đại trực tràng, thường do sự phát triển quá mức của tế bào biểu mô Mặc dù polyp có nguy cơ tiến triển thành ác tính rất thấp ( 90 ng/ml, mặc dù theo hướng dẫn của NICE Diagnostics, ngưỡng dương tính là > 100 ng/ml Trong nghiên cứu này, những người có tiền sử thấy máu trong phân hoặc có người thân huyết thống bậc 1 mắc bệnh đại trực tràng không được chọn để xét nghiệm Đến nay, chưa có số liệu cụ thể về người Việt Nam liên quan đến ngưỡng này.
Những người có kết quả xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính sẽ được liên hệ để thực hiện nội soi đại tràng toàn bộ tại Khoa Nội tiêu hóa AM1 thuộc Bệnh viện Quân Y 103.
Từ đó, chúng tôi đưa ra tiêu chuẩn chọn bệnh nhân như sau :
- Những người trên 40 tuổi có xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính.
- Được thực hiện nội soi đại trực tràng toàn bộ tại khoa Nội tiêu hóa – Bệnh viện Quân y 103.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Tiền sử từng phát hiện máu trong phân.
- Tiền sử gia đình có người thân huyết thống bậc 1 bị ung thư đại trực tràng.bị ung thư đại trực tràng.
- Tiền sử phẫu thuật tiêu hóa trước đây.
- Nữ không trong thời kì kinh nguyệt.
Nghiên cứu được tiến hành tại:
Thị trấn Hạ Hòa cùng các xã Hiền Lương, Xuân Áng, Văn Lang, Minh Côi, Lang Sơn, Tứ Hiệp, Bằng Giã, Đan Thượng, Vô Tranh, Ấm Hạ, Phương Viên, Yên Kỳ, Hương Xạ, Hà Lương, Gia Điền, Đại Phạm, Yên Luật, Minh Hạc, và Vĩnh Chân thuộc huyện Hạ Hòa, tỉnh Phú Thọ.
Các xã Đình Cao, Đoàn Đào, Minh Hoàng, Minh Tân, Minh Tiến, Nguyên Hòa, Nhật Quang, Phan Sào Nam, Quang Hưng, Tam Đa, Tiên Tiến, Tống Phan và Tống Trân đều nằm trong huyện Phù Cừ, tỉnh Hưng Yên.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu và cỡ mẫu nghiên cứu. Điều tra viên được tập huấn về cách lấy mẫu và cách thu thập các thông tin cơ bản (tên, tuổi, giới, số điện thoại, tiền sử) qua phiếu điều tra Sau đó hướng dẫn các đối tượng tham gia làm xét nghiệm FIT về tự lấy mẫu và gửi lại cho tổ xét nghiệm của nghiên cứu. Sau khi có kết quả xét nghiệm, những người có kết quả xét nghiệm FIT dương tính (>90 ng/ml) được liên hệ, giải thích về quy trình nội soi đại tràng, lợi ích và các tai biến, biến chứng Những người đồng ý tham gia cuộc nội soi được xếp lịch nội soi đại tràng toàn bộ Những người bị mất dữ liệu hoặc sai lệch thông tin trên phiếu kết quả nội soi được loại khỏi nghiên cứu Những người đủ thông tin được lựa chọn đưa vào nghiên cứu. Mẫu nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện 73 đối tượng đã được nội soi đại tràng, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chí nào trong tiêu chuẩn loại trừ (Sơ đồ nghiên cứu – Tr.41).
- Máy OC-SENSOR PLEDIA và các hóa chất, thuốc thử của hãng Eiken Chemical. Hiện được đặt tại khoa Hóa sinh Bệnh viện Quân y 103.
Hình 2 1: Hệ thống OC-SENSOR PLEDIA
Hình 2 2: Hóa chất và thuốc thử cho xét nghiệm máu ẩn trong phân
Hình 2 3: Ống typ lấy bệnh phẩm phân (Oc auto sampling bottle)
- Máy nội soi Evis EXERAII CV180 với dây soi đại tràng ống mềm.
Bệnh viện Quân y 103 đã triển khai chương trình xét nghiệm máu ẩn trong phân miễn phí tại các bệnh viện huyện Hạ Hòa và huyện Phù Cừ, nhằm phục vụ cho một số đối tượng nhất định.
Khi người từ 40 tuổi trở lên có kết quả xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính, họ sẽ được liên hệ để đặt lịch nội soi đại tràng Những đối tượng này cũng sẽ được chọn để tham gia vào nghiên cứu.
Trước khi nhận mẫu, mỗi đối tượng cần hoàn thành và xác thực các câu hỏi trong phiếu điều tra để thu thập thông tin liên lạc, tình trạng sức khỏe sơ bộ, cũng như các vấn đề sức khỏe và tâm lý ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống Tất cả thông tin này sẽ được điều phối viên hỏi và ghi lại trong phiếu điều tra.
Khi đối tượng tham gia nhận mẫu, điều phối viên sẽ ghi họ tên của họ vào lọ bệnh phẩm và phiếu điều tra Đồng thời, điều phối viên cũng bóc một nhãn mã code từ lọ bệnh phẩm và dán vào vị trí quy định trên phiếu điều tra.
Ghi vào danh sách các đối tượng nhận mẫu (phiếu đối tượng đầu vào-theo mẫu).
Một bộ phát test bao gồm và đựng trong phong bì:
- Tờ rơi: có thể phát mỗi người một tờ hoặc một nhóm cùng gia đình.
- Phiếu điều tra thông tin: đã ghi tên lên phiếu và dán code bóc từ lọ test.
- Tờ hướng dẫn lấy mẫu.
- Lọ test kèm túi đựng: lưu ý ghi tên, tuổi ngay trước khi đưa lọ cho đối tượng.
Xối rửa sạch bồn cầu trước khi đại tiện
Khi bệnh nhân đi đại tiện, không nên xả nước ngay Sử dụng que lấy mẫu phân, chọc vào ba vị trí khác nhau, ưu tiên chọc vào vị trí ở giữa Lượng phân lấy mẫu cần vừa đủ, không nên lấy quá nhiều.
Sau khi mẫu phân được dính vừa đủ vào đầu que lấy mẫu, hãy đưa que vào lọ mẫu và đậy nắp chặt mà không xoay nắp.
- Lưu ý các bệnh phẩm không đủ điều kiện khi:
+ Mẫu phân lấy quá nhiều
+ Bị rách mã code trên lọ đựng bệnh phẩm
+ Mẫu không ghi tên tuổi
+ Có máu lẫn trong phân
Bệnh nhân mắc bệnh trĩ chảy máu hoặc đang trong thời kỳ hành kinh không nên lấy mẫu Ngoài ra, mẫu cần được đưa đến Bệnh viện quân y 103 trong vòng 7 ngày kể từ khi lấy.
2.2.4.3.3 Hưỡng dẫn thu mẫu và vận chuyển mẫu.
- Nhân viên y tế mang trang phục, khẩu trang, gang tay phù hợp
- Mẫu thu lại phải được đựng trong phong bì có ghi tên ở ngoài, bao gồm: phiếu khai thông tin đã khai đầy đủ thông tin.
- Kiểm tra việc ghi tên trên lọ mẫu, đối chiếu với phiếu khai thông tin, lưu ý kiểm tra cả hai số seri trên code phải trùng nhau.
- Tập hợp và chuyển mẫu về Bệnh viện Quân y 103 đảm bảo thời gian và an toàn.
2.2.4.4 Quy trình kĩ thuật test tìm máu ẩn trong phân trên máy OC-SENSOR PLEDIA
- Người thực hiện: 01 bác sĩ và 01 điều dưỡng phụ hoặc kỹ thuật viên
Hệ thống OC-SENSOR PLEDIA là một thiết bị tích hợp hoàn chỉnh, bao gồm máy bơm, van bơm mẫu, buồng và bộ phận cảm biến, kết hợp với hệ thống chuẩn bị mẫu như kim/ cổng hút, xi lanh và bộ phận vận chuyển mẫu Ngoài ra, hệ thống còn có bộ phận phân tích kết quả bao gồm CPU, máy in và màn hình giao diện, cùng với phần mềm ứng dụng đi kèm.
+ Hóa chất, thuốc thử: Các hóa chất và thuốc thử của hãng Eiken Chemical được cung cấp bởi công ty Khánh Thiện Gồm có:
OC-SENSOR DIANA Latex Reagent.
+ Ống typ lấy bệnh phẩm: OC AUTO SAMPLING BOTTLE.
Chạy máy theo qui trình
Kiểm tra chung bên ngoài.
Khởi động máy chờ nhiệt độ ổn đinh tiến hành đo.
Lấy các hóa chất xét nghiệm ra khỏi tủ lạnh và để ở nhiệt độ phòng 15 phút trước khi đưa vào hệ thống máy sử dụng.
Nạp, kiểm tra hóa chất và vật liệu tiêu hao.
Chạy Cal/QC (Cal: Calibration (chạy chuẩn) QC: Quality control (kiểm soát chất lượng)).
Chạy mẫu thường quy hoặc chạy mẫu cấp cứu.
Chạy lại mẫu pha loãng.
Chạy lại mẫu (Rerun test).
Xem kết quả xét nghiệm và chuyển dữ liệu.
Nhận định kết quả: Mẫu bệnh phẩm cho kết quả dương tính khi lớn hơn 90 ng/ml.
2.4.4.5 Nội soi đại tràng toàn bộ
Những người có kết quả xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính sẽ được liên hệ để được giải thích về quy trình thực hiện nội soi đại tràng toàn bộ Quy trình này bao gồm các bước chuẩn bị, thực hiện và theo dõi sức khỏe sau khi nội soi.
2.4.4.5.1 Địa điểm và người thực hiện.
- Địa điểm: tại phòng nội soi tiêu hóa, Khoa Nội tiêu hóa – Bệnh viện Quân y 103.
- Người thực hiện: người nghiên cứu kết hợp với các bác sỹ, nhân viên khoa Nội tiêu hóa - Bệnh viện Quân y 103
Bệnh nhân được cung cấp thông tin chi tiết về quy trình nội soi đại tràng toàn bộ, bao gồm ý nghĩa và các tai biến có thể xảy ra Sau khi hiểu rõ, bệnh nhân đã đồng ý thực hiện nội soi bằng văn bản.
- Không dùng các thuốc có chất sắt 3 - 4 ngày và ăn chế độ ăn ít chất xơ 1 ngày trước soi.
Để làm sạch đại tràng, bạn có thể sử dụng thuốc tẩy như Fleet phospho soda (45ml) hoặc Forlax (10g, 3 gói), kết hợp với Espumisan để làm tan bọt Hãy pha thuốc và uống theo hướng dẫn của nhà sản xuất, khoảng 6 giờ trước khi thực hiện soi đại tràng.
- Không ăn và uống nước trước khi soi 2h.
2.4.4.5.3 Chuẩn bị phương tiện nội soi, dụng cụ can thiệp, thuốc.
- Máy nội soi Evis EXERA II CV 180 với dây soi đại tràng ống mềm, kênh sinh thiết 2,8 mm, nguồn sáng Xenon và bộ xử lý Olympus – sản xuất năm 2008.
- Máy hút, kìm sinh thiết, hệ thống máy và dung dịch sát trùng máy nội soi.
Phương tiện và dụng cụ can thiệp cắt polyp bao gồm thòng lọng nhiệt (snare SD20, SD25) với độ mở tối đa 20mm và 25mm từ hãng Olympus, cùng với các dụng cụ như Endoloop, kìm nhiệt, kim tiêm dưới niêm mạc, và các loại clip Nguồn cắt đốt được sử dụng là loại PSD 30 của hãng Olympus.
- Dụng cụ cấp cứu: mask, ống nội khí quản…
+ Thuốc cấp cứu: Atropine sulfat 0,25mg/mL, Epinephrine 1mg/mL, Methyl- prednisonlon 40mg/1mL, Lidocaine 40mg/1mL, Bicarbonate 8,4%
+ Thuốc tiền mê và thuốc mê khi bệnh nhân soi gây mê: Midazolam 5 mg/mL, Propofol 10 mg/mL.
+ Dung dịch tiêm dưới niêm mạc: dung dịch nước muối sinh lý pha Adrenalin tỷ lệ1/10.000 (gọi tắt là dung dịch NSE: normal saline epinephrine).
2.4.4.5.4 Tiến hành thủ thuật soi đại tràng toàn bộ
Tư thế người bệnh trong quá trình thăm khám rất quan trọng; nằm ngửa hoặc nghiêng trái là hai tư thế được khuyến nghị Tư thế nằm ngửa giúp dễ dàng quan sát ánh sáng qua thành bụng và tạo điều kiện cho bệnh nhân thở thoải mái hơn Trong khi đó, tư thế nghiêng trái thuận lợi cho việc đưa đèn vào vị trí nối giữa trực tràng và đại tràng sigma.
- Tiến hành gây mê (nếu bệnh nhân soi gây mê), theo dõi mornitor.
- Thăm hậu môn trực tràng.
- Bôi trơn đầu ống soi bằng gel KY (có thể dùng mỡ Lidocain hoặc gel vaselin).
+ Đưa ống soi qua hậu môn vào trực tràng bơm hơi quan sát (có thể quay ngược máy giúp quan sát toàn bộ trực tràng thuận lợi hơn).
Đưa ống soi qua chỗ nối trực tràng - đại tràng sigma có thể gặp khó khăn do đoạn đại tràng sigma di động, dễ tạo thành cuộn kiểu α Để khắc phục, cần hút hơi và quay ống soi theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược lại, đồng thời tiếp tục hút hơi.
Đặc điểm chung
Bảng 3 1: Thống kê chung về nhóm nghiên cứu Địa phương Hạ Hòa Phù Cừ Tổng p
Số ca tham gia làm xét nghiệm FIT 934 523 1457 0.00001*
Số ca tham gia nội soi đại tràng 33 72 105 0.00001*
Số ca đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu 23 50 73
Trong một nghiên cứu về xét nghiệm FIT, 1457 người đã tham gia từ hai địa phương, với tỉ lệ dương tính ở Hạ Hòa là 7.07% và ở Phù Cừ là 16.06%, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p = 0.00001 < 0.05) Tỉ lệ tham gia nội soi đại tràng sau khi có kết quả xét nghiệm FIT dương tính ở Phù Cừ đạt 85.71%, trong khi ở Hạ Hòa chỉ là 50%, cũng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0.00001 < 0.05) Số ca đủ tiêu chuẩn để đánh giá hình ảnh nội soi tại Phù Cừ và Hạ Hòa lần lượt là 50 và 23.
Bảng 3 2: Đặc điểm chung về tổn thương trên nội soi đại tràng
Tính chất Số lượng Tỉ lệ
Biểu đồ 3 1: Đặc điểm chung về tổn thương trên nội soi đại tràng
Tổn thương Không có tổn thương
Trong nghiên cứu của chúng tôi với 73 đối tượng, có 32 người (43,84%) cho thấy tổn thương qua nội soi đại tràng, trong khi 41 người còn lại (56,16%) không có tổn thương nào.
Bảng 3 3: Đặc điểm về tổn thương trên nội soi đại tràng ở 2 giới
Biểu đồ 3 2: Đặc điểm về giới tính của nhóm bệnh nhân có tổn thương và không có tổn thương trên nội soi
Tổn thương Không tổn thương
Trong một nghiên cứu về tổn thương nội soi, trong số 32 người có tổn thương, 75% là nam giới (24 người) và 25% là nữ giới (8 người) Ngược lại, trong nhóm 41 người không có tổn thương, tỷ lệ nam giới chỉ chiếm 31.71% (13 người), trong khi nữ giới chiếm 68.29% (28 người) Kết quả kiểm định Chi-square cho thấy tỷ lệ tổn thương nội soi ở nam giới cao hơn đáng kể so với nữ giới, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở mức độ tin cậy 95% (p = 0.001).
Bảng 3 4: Đặc điểm về tổn thương trên nội soi đại tràng ở các độ tuổi
Tổn thương trên nội soi
Biểu đồ 3 3: Đặc điểm về tổn thương trên nội soi đại tràng ở các độ tuổi
Từ 40 đến 49 tuổi Từ 50 đến 59 tuổi Từ 60 đến 69 tuổi Từ 70 đến 79 tuổi 0
Có tổn thương Không có tổn thương
Trong nghiên cứu, nhóm có tổn thương trên nội soi gồm 27 người (84.38%) dưới 70 tuổi và 5 người (15.15%) từ 70 tuổi trở lên Trong khi đó, nhóm không có tổn thương có 38 người (92.68%) dưới 70 tuổi và 3 người (7.32%) từ 70 tuổi trở lên Sự khác biệt về độ tuổi giữa hai nhóm nghiên cứu và nhóm chứng không đạt ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p > 0,05).
Tuổi trung bình của 73 người tham gia là 58.45 ± 9.47 Tuổi lớn nhất là 86, tuổi nhỏ nhất là 40
Bảng 3 5: Đặc điểm về tổn thương trên nội soi đại tràng theo kết quả xét nghiệm
Tổn thương trên hình ảnh nội soi
Kết quả xét nghiệm FIT Kết quả xét nghiệm FIT trung bình
Từ 400 ng/ml trở lên
Biểu đồ 3 4: Đặc điểm về tổn thương trên nội soi đại tràng theo kết quả xét nghiệm
Dưới 200 ng/ml Từ 200 đến 399 ng/ml Từ 400ng/ml trở lên 0
Có tổn thương Không có tổn thương
Trong nghiên cứu, nhóm có kết quả xét nghiệm FIT từ 90 đến 199 ng/ml có 17 người có tổn thương (39.53%) và 26 người không có tổn thương (60.47%) Nhóm có kết quả từ 200 đến 399 ng/ml có 9 người có tổn thương (47.37%) và 10 người không có tổn thương (52.63%) Nhóm có kết quả từ 400 ng/ml trở lên có 6 người có tổn thương (54.55%) và 5 người không có tổn thương (45.45%) Kiểm định Chi-square cho thấy sự khác biệt giữa FIT và tính chất hình ảnh trên nội soi đại tràng không có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95% (p = 0.628) Kết quả xét nghiệm FIT trung bình của nhóm nghiên cứu là 234.93 ± 191.73 ng/ml, trong đó nhóm có tổn thương có trung bình 255.00 ± 188.32 ng/ml và nhóm không có tổn thương là 219.27 ± 183.44 ng/ml So sánh trung bình giữa hai nhóm bằng kiểm định t-test cũng cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95% (p = 0.417 > 0.05).
Các đặc điểm trên nội soi của nhóm nghiên cứu
Bảng 3 6: Đặc điểm về vị trí tổn thương cụ thể trên nội soi đại tràng
Vị trí tổn thương trên nội soi Số lượng Tỷ lệ
Manh tràng 3 9.38% Đại tràng lên 2 6.25% Đại tràng góc gan 1 3.23% Đại tràng ngang 3 9.38% Đại tràng góc lách 0 0% Đại tràng xuống 1 3.13% Đại tràng sigma 7 21.88%
Rải rác khắp đại tràng 1 3.13%
Biểu đồ 3 5: Đặc điểm về vị trí tổn thương cụ thể trên nội soi đại tràng
2 vị trí Đại tràng sigma
Trực tràng Đại tràng ngang
Manh tràng Đại tràng lên
3 vị trí Đại tràng góc gan Đại tràng xuống
Rải rác khắp đại tràng Đại tràng góc lách
Trong số 32 bệnh nhân có tổn thương trên nội soi đại tràng, vị trí tổn thương phổ biến nhất là đại tràng sigma với 8 trường hợp, chiếm 25% Tiếp theo là đại tràng sigma với 7 trường hợp, chiếm 21.86% Đứng thứ ba là trực tràng với 5 trường hợp, chiếm 15.63% Đại tràng ngang và manh tràng đứng thứ tư với 3 trường hợp, chiếm 9.38% Đại tràng lên có 2 trường hợp, chiếm 6.25% Cuối cùng, các tổn thương ở đại tràng góc gan, đại tràng xuống và rải rác khắp đại tràng đều có 1 trường hợp, chiếm 3.13%.
Bảng 3 7: Đặc điểm về vị trí tổn thương trên nội soi đại tràng
Vị trí tổn thương trên nội soi
Số lượng Kết quả xét nghiệm FIT trung bình (ng/ml) p Đoạn gần 1 10 190.60 ± 123.07 p 12 =0.245 * p 23 =0.573 * p 13 = 0.192 * Đoạn xa 2 17 270.29 ± 188.39
*t-test for mean a 1 Từ manh tràng đến hết đại tràng ngang a 2 Từ đại tràng góc lách đến lỗ hậu môn
Trong nghiên cứu, có 17 trường hợp tổn thương ở đoạn xa, 10 trường hợp ở đoạn gần, và 5 trường hợp tổn thương cả hai đoạn của đại tràng Giá trị trung bình của xét nghiệm FIT ở nhóm tổn thương đoạn xa (270.29 ng/ml) cao hơn nhóm tổn thương đoạn gần (190.60 ng/ml), trong khi nhóm tổn thương cả hai đoạn có nồng độ máu ẩn trong phân cao nhất (331.80 ng/ml) Tuy nhiên, kiểm định t-test cho thấy sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê ở mức độ tin cậy 95%.
Bảng 3 8: Đặc điểm về loại tổn thương Tính chất tổn thương trên nội soi Số lượng Tỷ lệ
Có viêm đại tràng và kí sinh trùng kết hợp
Biểu đồ 3 6: Đặc điểm về loại tổn thương
Polyp Viêm đại tràng Túi thừa đại tràng
Có viêm đại tràng và kí sinh trùng kết hợpKhông có tổn thương
Trong số 32 trường hợp có tổn thương được phát hiện qua nội soi đại tràng, 81.25% tương ứng với 26 trường hợp là polyp, 16.00% với 4 trường hợp là viêm đại tràng, và 3.13% với 1 trường hợp là túi thừa đại tràng Đặc biệt, có 1 trường hợp (chiếm 3.13%) kết hợp giữa viêm đại tràng và ký sinh trùng.
Bảng 3 9: So sánh giữa số lượng polyp và kết quả xét nghiệm FIT
Số lượng Polyp Số lượng
Tỷ lệ Kết quả xét nghiệm FIT trung bình (ng/ml)
Biểu đồ 3 7: Số lượng polyp trên nội soi đại tràng
Biểu đồ 3 8: Tương quan giữa số lượng polyp và kết quả xét nghiệm FIT
Kết quả xét nghiệm FIT
Trong một nghiên cứu về polyp đại tràng, trong số 26 người có polyp, 14 người (53.85%) chỉ có 1 polyp, 7 người (26.92%) có 2 polyp, 3 người (11.54%) có 3 polyp, và 2 người (7.69%) có 4 polyp Phân tích tương quan Pearson cho thấy mối liên hệ giữa kết quả xét nghiệm FIT và số lượng polyp với hệ số tương quan r = 0.329 và p = 0.101, cho thấy không có sự tương quan có ý nghĩa thống kê ở mức độ tin cậy 95%.
Bảng 3 10: So sánh kết quả xét nghiệm FIT giữa nhóm polyp có cuống và nhóm polyp không cuống Tính chất cuống polyp
Kết quả xét nghiệm FIT trung bình (ng/ml) p
Nhận xét: Trong 26 người có polyp, có 10 người mang polyp có cuống, chiếm
38.46%; 16 người mang polyp không có cuống, chiếm 61.54% Bằng kiểm định t-test so sánh giá trị trung bình của nồng độ máu ẩn trong phân ở nhóm mang polyp có cuống
Nồng độ máu trong phân của hai nhóm được nghiên cứu là (334.10 ± 235.44 ng/ml) cho nhóm có cuống và (224.06 ± 163.03 ng/ml) cho nhóm không có cuống Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm này không đạt ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p = 0.171 > 0.05).
Bảng 3 11: So sánh kết quả xét nghiệm FIT giữa các nhóm kích thước polyp Kích thước polyp
Biểu đồ 3 9: Tương quan giữa kích thước polyp và kết quả xét nghiệm FIT
Kết quả xét nghiệm FIT
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 26 người có hình ảnh polyp trên nội soi đại tràng, chúng tôi đã xác định polyp có đường kính lớn nhất ở mỗi người để phân loại nhóm kích thước polyp.
Trong nghiên cứu, nhóm có polyp kích thước dưới 5mm gồm 5 người, chiếm 19.23%, với kết quả xét nghiệm FIT trung bình là 152.60 ± 46.66 ng/ml Nhóm có polyp kích thước từ 5-9mm có 9 người, chiếm 31.62%, với kết quả xét nghiệm FIT trung bình là 227.00 ± 176.26 ng/ml.
Trong nghiên cứu, nhóm có 12 người chiếm 46.15%, với giá trị xét nghiệm FIT trung bình là 336.67 ± 225.33 ng/ml Qua kiểm định t-test, sự so sánh giá trị trung bình kết quả xét nghiệm FIT giữa các nhóm cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở mức độ tin cậy 95% (p 12=0.380, p 23=0.242, p 13=0.096).
Phân tích tương quan Pearson cho thấy kết quả xét nghiệm FIT và kích thước có hệ số tương quan r = 0.241 với p = 0.236, cho thấy sự tương quan giữa hai biến này không có ý nghĩa thống kê ở mức độ tin cậy 95%.
Đặc điểm chung
4.1.1 Đặc điểm về tỉ lệ dương tính, tỉ lệ tham gia nội soi của 2 địa phương Hạ Hòa và Phù Cừ.
Nghiên cứu được thực hiện trên 1.457 người, trong đó có 934 người ở Hạ Hòa và 523 người ở Phù Cừ tham gia xét nghiệm FIT Kết quả cho thấy 66/934 người ở Hạ Hòa có kết quả dương tính, chiếm 7.07%, trong khi Phù Cừ có 84/523 người dương tính, chiếm 16.06% Tỉ lệ dương tính ở Phù Cừ cao hơn Hạ Hòa với ý nghĩa thống kê 95% (p = 0.00001, Chi-square test) và cũng cao hơn so với nhiều nghiên cứu khác trên thế giới Cụ thể, nghiên cứu của Barcey T Levy cho thấy tỉ lệ dương tính là 10.8% trên 1.040 người từ 40 đến 75 tuổi, trong khi nghiên cứu của Ciatto chỉ ra tỉ lệ 3.73% trên 81.047 người Nghiên cứu của Theodore R Levin ghi nhận tỉ lệ dương tính rất thấp, chỉ 4% trên 10.232 người Mỹ gốc Phi từ 45-50 tuổi.
Tỉ lệ tham gia nội soi đại tràng sau khi nhận kết quả xét nghiệm FIT dương tính ở Phù Cừ đạt 85.71%, trong khi tại Hạ Hòa chỉ là 50% (p = 0.00001, Chi-square test) Điều này cho thấy người dân Phù Cừ có mức độ tuân thủ nội soi cao hơn sau khi được thông báo kết quả xét nghiệm máu ẩn trong phân Ngược lại, tỉ lệ tham gia ở Hạ Hòa tương đối thấp, chỉ 50% Nghiên cứu của Ciatto và cộng sự ghi nhận tỉ lệ tham gia nội soi là 85.7%, trong khi nghiên cứu của Theodore R Levin và cộng sự cho thấy tỉ lệ này là 85.3%.
4.1.2 Đặc điểm về tỉ lệ tổn thương, tuổi, giới tính, kết quả xét nghiệm máu ẩn trong phân của nhóm nghiên cứu.
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 73 đối tượng, trong đó 32 người (43.84%) có tổn thương trên nội soi đại tràng, trong khi 41 người (56.16%) không có tổn thương So với các nghiên cứu quốc tế, kết quả của chúng tôi có sự khác biệt đáng kể Cụ thể, nghiên cứu của Shuping J Li cho thấy 85.4% trong số 1,825 người có xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính có bất thường trên nội soi Nghiên cứu tại Đại học Iowa Healthcare của Barcey T Levy phát hiện 23.37% trong số 1,040 người có bất thường Trong khi đó, Theodore R Levin chỉ ra rằng tỉ lệ phát hiện tổn thương trên nội soi ở người Mỹ gốc Phi từ 40 đến 56 tuổi lần lượt là 57.8% và 56.7%, so với 66.1% ở người Mỹ da trắng.
Nghiên cứu trên toàn cầu thường sử dụng điểm cut-off 20 àg hb/g, tương đương với 100 ng/ml, để xác định kết quả dương tính Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi đã chọn mốc là 90 ng/ml.
Tỉ lệ tổn thương trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với các nghiên cứu quốc tế, cũng như giữa các nghiên cứu khác nhau trên thế giới Sự chênh lệch này xuất phát từ các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng, bao gồm độ tuổi, tiền sử cá nhân và gia đình, cũng như tình hình chăm sóc y tế ở từng khu vực, dẫn đến những kết quả khác nhau.
Trong nghiên cứu với 73 người tham gia, có 37 nam (50.68%) và 36 nữ (49.32%) Kết quả cho thấy, trong số nam, 24 người có tổn thương trên nội soi (tỉ lệ 64.84%), trong khi chỉ có 8 nữ có tổn thương (tỉ lệ 22.22%) Sự khác biệt giữa tỉ lệ tổn thương trên nội soi đại tràng của nam và nữ là có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p = 0.001, Chi square test).
So sánh với các nghiên cứu quốc tế, chúng tôi nhận thấy sự tương đồng về tỉ lệ giới tính trong nhóm có kết quả dương tính, với tỉ lệ nam và nữ lần lượt là 55% và 45% theo Hanna Ribbing Wilén, 47% và 53% theo Jakob Sứgaard Juul, và 57% và 43% theo S Ciatto Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào chỉ ra mối liên quan giữa giới tính và tỉ lệ tổn thương trên nội soi ở người có FIT dương tính Do đó, tỉ lệ tổn thương cao hơn ở nam giới có thể do kích thước mẫu nhỏ chỉ 73 người.
Nghiên cứu được thực hiện trên nhóm người từ 40 tuổi trở lên, với tuổi cao nhất là 86 và tuổi trung bình là 58.45 ± 9.47 Nhóm có tổn thương có tuổi trung bình là 60.16, trong khi nhóm không có tổn thương là 57.12 Tuy nhiên, sự khác biệt về tuổi trung bình giữa hai nhóm không đạt ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95% (p = 0.176 > 0.05, t-test) Nghiên cứu của tác giả Inge Stegeman và cộng sự đã khảo sát 318 người trong độ tuổi này.
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân từ 50 đến 75 tuổi là 62.3, theo nghiên cứu của tác giả Gregory E Idos và cộng sự Nghiên cứu này đã phân tích 2531 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm FIT dương tính.
60 ± 6,2 tuổi [53] Nhìn chung, độ tuổi trung bình của nghiên cứu chúng tôi và các tác giả trên thế giới là tương đồng.
Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu là từ 60 đến 69 tuổi, với 30/73 người, tương đương 41.09%, trong khi nhóm từ 70 tuổi trở lên chỉ có 8/73 người, chiếm 10.96%, tỷ lệ thấp nhất Kiểm định Fisher exact test cho thấy không có mối liên quan giữa nhóm tuổi và tính chất tổn thương trên nội soi (p = 0.570) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của S Ciatto trên 2597 người có kết quả FIT dương tính, trong đó nhóm tuổi từ 60 đến 64 và từ 65 đến 69 tuổi có tỷ lệ cao nhất lần lượt là 26.22% và 28.11%, trong khi nhóm từ 70 tuổi trở lên chỉ có tỷ lệ 7.62%.
Kết quả xét nghiệm FIT trung bình của 73 người trong nghiên cứu của chúng tôi là 234.93 ng/ml, với độ lệch chuẩn 191.73 ng/ml Nhóm có tổn thương trên nội soi có kết quả xét nghiệm FIT trung bình cao hơn nhóm không có tổn thương, nhưng sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p = 0.417 > 0.05, t-test) Khi phân chia kết quả thành 3 nhóm, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ cao nhất tập trung ở nhóm từ 90 đến 199 ng/ml Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu trước của S Ciatto, trong đó kết quả xét nghiệm FIT trung bình là 454.38 ng/ml, với nhóm có tổn thương đạt 443.66 ng/ml và nhóm không có tổn thương là 319.00 ng/ml.
Nhận xét, đánh giá mối liên quan giữa các tổn thương trên nội soi đại tràng và xét nghiệm máu ẩn trong phân
Theo bảng 3.5 và biểu đồ 3.5, trong số 32 người có tổn thương nội soi, vị trí tổn thương thường gặp nhất là từ 2 vị trí trở lên, với 25% (8 người) có tổn thương ở 2 vị trí, 3.13% (1 người) có 3 vị trí, và 3.13% (1 người) có tổn thương rải rác khắp đại trực tràng Đại tràng sigma đứng thứ hai với 21.88% (7 người), tiếp theo là trực tràng với 15.63% (5 người) Không có trường hợp nào có tổn thương ở đại tràng góc lách Bảng 3.6 cho thấy 17 trường hợp có tổn thương ở đoạn xa, 10 trường hợp ở đoạn gần, và 5 trường hợp có tổn thương cả hai đoạn Giá trị trung bình xét nghiệm FIT ở nhóm tổn thương đoạn xa (270.29 ng/ml) cao hơn nhóm tổn thương đoạn gần (190.60 ng/ml), trong khi nhóm tổn thương cả hai đoạn có nồng độ máu ẩn trong phân cao nhất (331.80 ng/ml) Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95% (p > 0.05) Nghiên cứu của Theodore R Levin cho thấy ở người Mỹ gốc Phi 40-45 tuổi, tỷ lệ u tuyến ở cả hai đoạn cao nhất (37.3%) Nghiên cứu của Inge Stegeman ghi nhận 307 tổn thương ở đoạn xa và 205 ở đoạn gần Kết quả của chúng tôi tương đồng với S Ciatto, cho thấy tổn thương đoạn xa cao hơn (744 người) so với đoạn gần (135 người) Giá trị trung bình nồng độ máu ẩn trong phân ở nhóm tổn thương đoạn xa (520.5 ng/ml) cũng cao hơn nhóm tổn thương đoạn gần (448.2 ng/ml) Điều này được Hong-Da Chen giải thích rằng u tuyến ở xa dễ bị chảy máu hơn và thời gian phân hủy hemoglobin trong phân dài hơn ở đoạn gần, dẫn đến sự thay đổi nồng độ.
Theo bảng 3.7 và biểu đồ 3.6, trong số 32 người có tổn thương qua nội soi đại tràng, polyp chiếm tỷ lệ cao nhất với 81.25%, tiếp theo là viêm đại tràng với 16.00%, trong khi các tổn thương lành tính khác chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ Nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cũng cho kết quả tương tự Cụ thể, theo tác giả S Ciatto và cộng sự, trong số 245 người Mỹ da trắng, tỷ lệ này cũng được ghi nhận.
Ở độ tuổi 56, việc thực hiện nội soi đại tràng sau khi có kết quả xét nghiệm FIT dương tính cho thấy tỉ lệ polyp chiếm cao nhất với 162 trường hợp, tương đương 66.1% Trong số 146 người Mỹ gốc Phi từ 45-56 tuổi cũng được nội soi đại tràng sau khi có xét nghiệm FIT dương tính, tỉ lệ polyp đạt 57.53% với 84 trường hợp Nghiên cứu của Gregory E Idos và cộng sự tại Los Angeles cho thấy trong số 2.531 bệnh nhân từ 50-75 tuổi có kết quả xét nghiệm FIT dương tính, tỉ lệ phát hiện polyp lần lượt là 44.8% vào năm 2017 và 41.8% vào năm 2018 Tỉ lệ ung thư đại trực tràng được phát hiện là 1.8% vào năm 2017 và 2.2% vào năm 2018, trong khi các tổn thương lành tính khác cũng được ghi nhận.
Bảng 4 1: Tần suất các tổn thương được phát hiện trên nội soi năm 2017 và 2018, kết quả từ nghiên cứu của tác giả Gregory E Idos Hình ảnh nội soi Tổng 2017, n(%) 2018, n(%) p
Ung thư đại trực tràng 22 9 (1.8) 13 (2.2) 0.234
Biểu đồ 4 1: Tần suất các tổn thương được phát hiện trên nội soi năm 2017 và 2018, kết quả từ nghiên cứu của tác giả Gregory E Idos
Nội soi bình thường Polyp Ung thư đại trực tràng Tổn thương khác
Theo bảng 3.8, trong số 26 người có polyp, chiếm tỉ lệ cao nhất là những người có
Theo nghiên cứu, tỷ lệ người có polyp được phân loại như sau: 1 polyp (53,85%), 2 polyp (26,92%), 3 polyp (11,54%) và 4 polyp (7,69%) Nồng độ máu ẩn trong phân trung bình của từng nhóm người tăng dần theo số lượng polyp, cho thấy nguy cơ chảy máu tăng lên khi số lượng polyp nhiều hơn Mặc dù phân tích tương quan Pearson chỉ ra rằng kết quả xét nghiệm FIT và số lượng polyp có mối tương quan thuận, nhưng không đạt ý nghĩa thống kê ở mức độ tin cậy 95% (hệ số tương quan r =).
0.329 với p = 0.101 > 0.05) (Biểu đồ 3.8) Kết quả của chúng tôi có sự tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Hermann Brenner và cộng sự thực hiện trên 19 208 người.
Có 5 906 người được xác định là có polyp, trong đó người có 1 polyp là 2 733 người chiếm tỉ lệ 46.27%, người có từ 2-4 polyp là 2 622 người chiếm tỉ lệ 44.39%, người có trên 4 polyp có 551 người chiếm tỉ lệ thấp nhất là 9.32% [56] Có thể do nghiên cứu của chúng tôi mẫu còn nhỏ là 73 người, các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đều có mẫu lớn hơn nhiều, nghiên cứu của tác giả S Ciatto có mẫu là 2 597 người [47], nghiên cứu của tác giả Gregory E Idos có mẫu là 1 093 người [53].
Theo bảng 3.9, trong số 26 người có polyp được nội soi, chúng tôi chia thành 2 nhóm: nhóm polyp có cuống (10 người, chiếm 38.46%) và nhóm polyp không có cuống (16 người, chiếm 61.54%) Kết quả xét nghiệm FIT trung bình của nhóm polyp có cuống là 334.10 ng/ml, cao hơn nhóm không có cuống là 224.06 ng/ml; tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0.171 > 0.05) Điều này cho thấy nồng độ máu ẩn trong phân của nhóm polyp có cuống cao hơn, có thể do chúng nhô ra nhiều hơn vào lòng đại tràng, dễ bị tác động cơ học và chảy máu Các nghiên cứu quốc tế về hình thái polyp liên quan đến xét nghiệm FIT đã cho ra nhiều kết quả trái ngược Nghiên cứu của Hermann Brenner trên 5.906 bệnh nhân có gFOBT dương tính cho thấy 10.24% có polyp dạng phẳng, 64.44% có polyp lồi không cuống và 25.26% có polyp lồi có cuống, với chỉ số OR giữa gFOBT và hình thái cuống là 1.75 Độ nhạy của gFOBT đối với polyp cuống cao hơn so với polyp phẳng, điều này cũng được xác nhận trong nghiên cứu từ Israel.
Theo bảng 3.10, trong số 26 người có polyp được phát hiện qua nội soi, chúng tôi chia thành 3 nhóm dựa trên kích thước polyp lớn nhất: nhóm polyp < 5mm với 5 người (19.23%), nhóm polyp từ 5-9mm với 9 người (34.62%), và nhóm polyp ≥ 10mm với 12 người (46.15%) Ngoài ra, các nghiên cứu toàn cầu cũng phân chia polyp theo kích thước lớn nhất quan sát được trong nội soi thành 3 nhóm khác nhau.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, polyp được phân chia thành ba nhóm kích thước: nhóm nhỏ hơn 10mm, nhóm từ 10-20mm và nhóm lớn hơn 20mm Kết quả cho thấy, nhóm polyp có kích thước dưới 10mm chiếm 53.85% với 14 người tham gia, trong khi nhóm từ 10-20mm có số lượng tương ứng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 7 người chiếm 26.92% thuộc nhóm polyp có kích thước trên 20mm, cho thấy phần lớn polyp phát hiện qua nội soi đều là nhỏ Mặc dù kết quả xét nghiệm FIT trung bình tăng dần theo các nhóm, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở độ tin cậy 95% (p 12=0.380, p 23=0.234, p 13=0.096) khi kiểm định t-test Phân tích tương quan Pearson cho thấy có mối tương quan thuận giữa kết quả xét nghiệm FIT và kích thước polyp, nhưng cũng không đạt ý nghĩa thống kê (hệ số tương quan r = 0.241 với p = 0.236 > 0.05) Điều này cho thấy rằng mặc dù đối tượng có nhiều polyp thì nồng độ máu ẩn trong phân có xu hướng cao hơn, nhưng vẫn chưa đủ bằng chứng thuyết phục để giải thích kết quả Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác trên thế giới, đặc biệt là nghiên cứu của tác giả Hermann Brenner và cộng sự.
Trong một nghiên cứu về polyp, 208 người trong tổng số 5.906 người được phát hiện có polyp Trong đó, 4.095 người có kích thước polyp nhỏ hơn 10mm, chiếm 69.34%; 1.142 người có kích thước từ 10-20mm, chiếm 19.34%; và 669 người có kích thước lớn hơn 20mm, chiếm 11.33% Nghiên cứu của S Ciatto cho thấy trong số 890 người có polyp qua nội soi, 341 người (38.31%) có kích thước polyp nhỏ hơn 10mm với kết quả xét nghiệm FIT trung bình là 406.9 (ng/ml) Bên cạnh đó, 279 người (31.35%) có kích thước polyp từ 10-20mm với kết quả FIT trung bình là 486.0 (ng/ml), và 270 người (30.34%) có kích thước polyp lớn hơn 20mm với kết quả FIT trung bình là 662.4 (ng/ml) Nghiên cứu này chỉ ra mối liên hệ chặt chẽ giữa kích thước polyp và kết quả xét nghiệm FIT với p = 0.0000, F = 31.58, df = 2 887.
R Levin chỉ ra, tỷ lệ polyp có kích thước ≥10 mm dao động từ mức thấp 16,3% ở người gốc Tây Ban Nha đến mức cao là 23,3% đối với người Mỹ gốc Phi được sàng lọc sớm, nhưng tỷ lệ polyp lớn không khác biệt đáng kể giữa sàng lọc sớm người Mỹ gốc Phi và các nhóm khác [59].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các đối tượng có tổn thương polyp chủ yếu chỉ có 1 polyp nhỏ, không có cuống, nằm ở đoạn xa đại tràng và không có nguy cơ tiến triển thành ung thư đại trực tràng Chúng tôi đã sử dụng xét nghiệm máu ẩn trong phân miễn dịch (FIT), cho thấy hiệu quả cao hơn so với xét nghiệm máu ẩn trong phân bằng phương pháp hóa học (gFOBT).
Nghiên cứu của chúng tôi xác định điểm cut-off là 90 ng/ml, thấp hơn ngưỡng 100 ng/ml mà nhiều nghiên cứu khác đang áp dụng Việc sử dụng giới hạn dương tính thấp hơn này có thể làm tăng độ nhạy của xét nghiệm FIT Tuy nhiên, chúng tôi vẫn chưa tìm ra điểm cắt tối ưu để nâng cao hiệu quả của FIT trong sàng lọc ung thư đại trực tràng giai đoạn đầu và cải thiện hiệu quả chi phí cho quần thể người lớn Hiện tại, chẩn đoán sớm ung thư đại trực tràng chủ yếu dựa vào thủ thuật nội soi, mặc dù đây là phương pháp tốt nhất để phát hiện ung thư, nhưng lại có nhược điểm là xâm lấn, tốn kém và yêu cầu bác sĩ có kỹ năng cao Do đó, cần thiết phải phát triển một công cụ sàng lọc ít xâm lấn, chi phí thấp và dễ thực hiện cho dân số lớn Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng FIT có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng trên quy mô lớn.