Kết quả điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay bằng kết hợp xương nẹp vít khóa tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Kết quả điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay bằng kết hợp xương nẹp vít khóa tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Phân bố theo vị trí tay bị gãy

Bảng 3.4 Vị trí tay gãy (nH)

Bên tay gãy Số BN Tỷ lệ %

Nhận xét: Vị trí gãy là tay trái chiếm tỷ lệ cao hơn với 52,1% so với 47,9% của tay phải

Phương pháp điều trị trước khi được phẫu thuật

Bảng 3.5 Phương pháp điều trị trước khi phẫu thuật (nH) Điều trị trước phẫu thuật Số BN Tỷ lệ %

Bất động bằng nẹp hoặc áo Desault 42 87,5

Bó bột 6 12,5 Đắp thuốc lá 0 0

Nhận xét: Phương pháp điều trị trước phẫu thuật chủ yếu là bất động bằng nẹp, áo Desault với tỷ lệ 87,5% Có 12,5% được điều trị bằng bó bột.

Thời gian chấn thương

Bảng 3.6 Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật (nH)

Thời gian Số BN Tỷ lệ %

Thời gian trung bình từ khi chấn thương đến phẫu thuật chủ yếu dao động từ 2-7 ngày, chiếm 70,8% Trong đó, có 10,4% bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 24 giờ đầu tiên và 18,8% bệnh nhân được phẫu thuật trong khoảng thời gian từ 8-14 ngày sau khi gãy xương.

Đặc điểm X quang

Góc chỏm thân xương cánh tay trước mổ

Biểu đồ 3.2 Đánh giá mức độ di lệch góc chỏm thân xương cánh tay

(nH) Nhận xét: Góc chỏm thân xương cánh tay trên 120° chiếm tỷ lệ cao nhất với 33,3% Có 25,8% BN có góc cổ thân từ 100°-120° và 20,8% dưới 100°.

Bảng 3.7 Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay theo Neer (nH)

Nhận xét: Gãy Neer III chiếm tỷ lệ cao nhất với 54,2% Neer IV chiếm 35,4%,

Neer V chiếm tỷ lệ thấp nhất với 10,4% Nhóm gãy 2 phần chiếm tỷ lệ cao nhất với 54,2%, gãy 3 phần chiếm 37,5%, gãy 4 phần chiếm 8,3%.

Đánh giá kết quả điều trị

Bảng 3.8 Diễn biến tại vết mổ (nH)

Diễn biến vết mổ Số BN Tỷ lệ %

Nhận xét: Tất cả BN đều liền vết mổ thì đầu Không có trường hợp nào nhiễm khuẩn sau mổ.

Góc chỏm thân xương cánh tay sau mổ

Biểu đồ 3.3 Góc chỏm thân xương cánh tay sau mổ (nH)

Nhận xét: Góc chỏm thân xương cánh tay sau mổ chủ yếu là tốt với tỷ lệ 95,8%.

Góc chỏm thân từ 100°-120° chiếm 4,2%, không có trường hợp nào dưới 100°.

Bảng 3.9 Kết quả nắn chỉnh (nH)

Kết quả nắn chỉnh Số BN Tỷ lệ%

Trong quá trình nắn chỉnh, tỷ lệ di lệch chiếm ưu thế với 62,5% trường hợp được điều chỉnh hoàn toàn, trong khi 37,5% trường hợp còn lại có di lệch dưới 1cm Đáng chú ý, không có trường hợp nào ghi nhận di lệch vượt quá 1cm.

Bảng 3.10 Vị trí đặt nẹp (nH)

Vị trí nẹp Số BN Tỷ lệ % Đúng vị trí 42 87,5

Trong một nghiên cứu, 87,5% bệnh nhân được ghi nhận có vị trí đặt nẹp đúng Chỉ có 12,5% bệnh nhân, tương ứng với 6 trường hợp, có vị trí đặt nẹp cao Đặc biệt, không có trường hợp nào ghi nhận nẹp được đặt ra trước, sau hoặc đặt thấp.

Bảng 3.11 Tình trạng tập PHCN (nH)

Tập PHCN Số BN Tỷ lệ %

Tập PHCN tại cơ sở y tế 41 85,4

Tự tập PHCN tại nhà 7 14,6

Nhận xét: Các BN chủ yếu tập PHCN tại cơ sở y tế với 85,4% Có 14,6% BN tự tập PHCN tại nhà

Bảng 3.12 Tình trạng liền xương tại ổ gãy (nH)

Tình trạng ổ gãy Số BN Tỷ lệ %

Liền xương hết di lệch 33 68,8

Liền xương ít di lệch 15 31,2

Liền xương di lệch nhiều 0 0

Khớp giả, hoại tử chỏm 0 0

Nhận xét: Có 68,8% BN liền xương hết di lệch Liền xương di lệch ít chiếm

31,2% Không có trường hợp nào khớp giả hay hoại tử chỏm.

Bảng 3.13 Mức độ đau khớp vai theo thang điểm Neer (nH) Đau Số BN Tỷ lệ %

Không đau (30 – 35 điểm) 39 81,3 Đau nhẹ, đau không thường xuyên (25 – 29 điểm) 9 18,8 Đau vừa (15-24 điểm) 0 0 Đau nhiều (5-14 điểm) 0 0

Nhận xét: Các BN không bị đau khớp vai sau mổ chiếm tỷ lệ cao nhất với

81,3% Có 18,8% BN đau nhẹ không thường xuyên sau mổ Không có trường hợp nào đau vừa và đau nhiều.

Bảng 3.14 Biên độ vận động khớp vai theo thang điểm Neer (nH)

Vận động khớp vai Số BN Tỷ lệ %

Biên độ vận động khớp vai của bệnh nhân cho thấy kết quả tích cực, với 60,4% đạt mức tốt Tỷ lệ biên độ vận động khá là 35,4%, trong khi chỉ có 4,2% bệnh nhân có biên độ vận động trung bình Đáng chú ý, không có trường hợp nào ghi nhận kết quả kém.

Bảng 3.15 Phục hồi hình thể giải phẫu trên phim XQ theo thang điểm

Phục hồi hình thể GP Số BN Tỷ lệ %

Phục hồi hình thể giải phẫu tốt đạt tỷ lệ cao nhất với 68,8%, trong khi phục hồi hình thể ở mức khá chiếm 31,2% Đáng chú ý, không có trường hợp nào rơi vào mức trung bình hoặc kém.

Bảng 3.16 Đánh giá kết quả chung theo thang điểm Neer (nH)

Kết quả chung Số BN Tỷ lệ %

Nhận xét: Kết quả chung tốt chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,3% Kết quả khá chiếm 37,5% Kết quả trung bình chiếm 4,2% Không có trường hợp nào kết quả kém.

Bảng 3.17 Liên quan giữa phân loại gãy xương theo Neer và kết quả nắn chỉnh (nH)

Phân loại gãy xương theo Neer

Hết di lệch Di lệch ít Di lệch nhiều

Nhóm Neer III đạt tỷ lệ nắn chỉnh hết di lệch cao nhất, với 21 trên 26 bệnh nhân hoàn toàn không còn di lệch Trong khi đó, nhóm Neer V có tỷ lệ nắn chỉnh với di lệch ít nhất, với 4 trên 5 bệnh nhân vẫn còn di lệch nhẹ.

Bảng 3.18 Liên quan giữa vị trí đặt nẹp và biên độ vận động khớp vai

Vị trí đặt nẹp Vận động khớp vai

Tốt Khá Trung bình Kém Đúng vị trí 28 13 1 0 42 87,5

Trong nghiên cứu, hầu hết bệnh nhân (BN) có vị trí đặt nẹp đúng cho thấy kết quả vận động vai tốt, với tỷ lệ đạt 28/42 BN Ngược lại, những BN có vị trí đặt nẹp cao chỉ đạt kết quả vận động vai khá và trung bình, với 5/6 BN.

Bảng 3.19 Liên quan giữa tập phục hồi chức năng và vận động khớp vai

Tập PHCN Vận động khớp vai

Tốt Khá Trung bình Kém

Tập PHCN tại cơ sở y tế 27 14 0 0 41 85,4

Tự tập PHCN tại nhà 2 3 2 0 7 14,6

Nhận xét: Tất cả các BN được tập PHCN tại cơ sở y tế cho kết quả tốt và khá với

41/41 BN Các BN tự tập PHCN tại nhà có 2/7 BN có vận động khớp vai mức trung bình.

Tốt Khá Trung bình Kém

Biểu đồ 3.4 cho thấy mối liên hệ giữa kết quả chung và nhóm tuổi (nH) Cụ thể, bệnh nhân dưới 40 tuổi có kết quả chung tốt với tỷ lệ cao 12/14 bệnh nhân, trong khi nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi chỉ có 2/6 bệnh nhân đạt kết quả trung bình.

Bảng 3.20 Liên quan giữa kết quả chung với phân loại gãy xương theo

Phân loại gãy xương theo Neer

Tốt Khá Trung bình Kém

Nhận xét: Nhóm Neer III cho kết quả chung tốt với tỷ lệ cao nhất 18/26 BN.

Nhóm Neer V có 5/5 BN có kết quả khá.

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x-quang

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ tuổi trung bình của nhóm

Trong nghiên cứu, độ tuổi bệnh nhân (BN) trung bình là 50,79 ± 16,26, với độ tuổi thấp nhất là 18 và cao nhất là 78 Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Vương chỉ ra rằng độ tuổi trung bình là 60,11 ± 17,69, với bệnh nhân trẻ nhất 18 tuổi và cao nhất 96 tuổi Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 61 đến 70 tuổi, đạt 22,9% Đặc biệt, nhóm bệnh nhân trong độ tuổi lao động từ 18 đến 60 tuổi chiếm 64,6%.

BN trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 35,4%.

Về tỷ lệ giới tính, tỷ lệ nam chiếm chủ yếu với 60,4%, nữ chiếm 39,6%.

Sự khác biệt giữa nam và nữ trong các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê (p

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ gãy xương đùi trọng lực (ĐTXCT) ở nữ giới thấp hơn nam giới, với tỷ lệ chỉ 28,2% theo Nguyễn Minh Dương Reza M và cộng sự chỉ ra rằng gãy ĐTXCT chiếm từ 5-6% tổng số gãy xương ở người trưởng thành, đặc biệt gia tăng ở người cao tuổi, thường gặp ở nhóm có loãng xương Tỷ lệ gãy ĐTXCT ở nữ giới cao tuổi gần gấp đôi so với nam giới cùng độ tuổi Trong khi đó, nghiên cứu của Hossam E.B và cộng sự cho thấy ở nhóm người trẻ, gãy ĐTXCT xảy ra phổ biến hơn ở nam giới, thường do lực chấn thương lớn và tổn thương phức tạp hơn.

4.1.2 Nguyên nhân, cơ chế chấn thương, vị trí tay gãy

Chấn thương thường gặp nhất do tai nạn giao thông (TNGT) chiếm tỷ lệ 60,4%, theo sau là tai nạn sinh hoạt (TNSH) với 31,3%, và tai nạn lao động (TNLĐ) chỉ chiếm 8,3% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Đặng Nhật Anh, trong đó TNGT chiếm 64,71%, và nghiên cứu của Nguyễn Minh Trực cho thấy TNGT chiếm 72,7% Nghiên cứu của Hessmann M và cộng sự cũng ghi nhận có 18/142 trường hợp (12,7%) bị chấn thương.

TNGT 32 Số liệu này cũng một phần cho thấy ở Việt Nam tỷ lệ gãy ĐTXCT do TNGT cao hơn nhiều so với nghiên cứu của của tác giả các nước phát triển.

Trong nhóm bệnh nhân gãy xương do tai nạn giao thông, nam giới chiếm 69% và nữ giới chiếm 31%, với 86,2% bệnh nhân ở độ tuổi lao động (18-60 tuổi) Điều này cho thấy tỷ lệ tham gia giao thông cao ở nhóm này, đặc biệt là nam giới, dẫn đến tỷ lệ gãy xương cao hơn ở nam Ngược lại, trong nhóm bệnh nhân gãy xương do tai nạn sinh hoạt, 60% là nữ và 40% là nam, với 86,7% bệnh nhân trên 60 tuổi Tỷ lệ này cho thấy người cao tuổi, đặc biệt là nữ giới, dễ bị gãy xương do loãng xương, ngay cả với những chấn thương nhẹ như ngã.

Theo nghiên cứu của chúng tôi, cơ chế chấn thương gây gãy xương chủ yếu là do tác động trực tiếp, chiếm 83,3%, trong khi gãy xương do cơ chế gián tiếp chỉ chiếm 16,7% Đặc biệt, tất cả 8 trường hợp gãy xương do cơ chế gián tiếp đều thuộc nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Đức Vương, trong đó cơ chế trực tiếp chiếm 69,3%, và nghiên cứu của Đặng Nhật Anh, cho thấy cơ chế gián tiếp chiếm 88,2%.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ gãy tay trái cao hơn, đạt 52,1% so với 47,9% tay phải, trong khi tỷ lệ gãy ĐTXCT ở hai bên gần như tương đương Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa vị trí tay gãy trong các nhóm tuổi và giới tính (p>0,05), điều này có thể do cơ chế chấn thương chủ yếu là trực tiếp (83,3%), dẫn đến gãy xương ở bên bị tác động Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn, trong đó tay gãy bên phải chiếm 57,5% và bên trái 42,5%.

4.1.3 Thời gian từ khi gãy xương đến khi phẫu thuật

Việc lựa chọn thời điểm phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong thành công điều trị gãy xương gần khớp, đặc biệt là gãy ĐTXCT Theo Kosnik, các trường hợp gãy gần đầu xương, dù có phạm khớp hay không, cần được xử trí sớm khi tình trạng bệnh nhân cho phép Mục tiêu chính là phục hồi hình thể giải phẫu của ĐTXCT, đặc biệt là diện khớp, đồng thời đảm bảo kết xương bên trong vững chắc, giúp bệnh nhân sớm phục hồi biên độ vận động khớp vai.

Theo Ortmaier, phẫu thuật nên được thực hiện trong những ngày đầu sau chấn thương đối với các trường hợp gãy xương kết hợp với trật khớp Lý do là trong giai đoạn này, tổ chức xung quanh khớp vai còn mềm mại, và tổ chức liên kết chưa xâm nhập vào ổ gãy Hơn nữa, cơ và dây chằng vẫn còn mềm mại, chưa bị xơ hóa, điều này giúp cho việc nắn chỉnh các di lệch trở nên dễ dàng và thuận lợi hơn.

Maier D, Jaeger M, Izadpanah K cho rằng nguy cơ hoại tử chỏm XCT trong gãy loại IV giảm khi phẫu thuật sớm giúp tái lập tuần hoàn tại chỗ Ngược lại, nếu gãy ĐTXCT kèm theo trật khớp vai và phẫu thuật bị trì hoãn, các mạch máu nuôi dưỡng vùng chỏm sẽ bị căng và chèn ép, dẫn đến tắc mạch và thiếu máu nuôi dưỡng Điều này là nguyên nhân chính gây hoại tử chỏm trong trường hợp gãy ĐTXCT có trật khớp vai Do đó, chỉ định phẫu thuật sớm cần dựa vào tình trạng tổng quát của bệnh nhân.

Để đưa ra kế hoạch điều trị hợp lý cho bệnh nhân (BN), cần xem xét tình trạng phần mềm, trang bị kỹ thuật, trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện kinh tế của BN Việc chỉ định mổ sớm phải được thực hiện trong điều kiện chuẩn bị đầy đủ Không nên tiến hành mổ cấp cứu khi chưa đánh giá hết thương tổn tại ổ gãy và các thương tổn kết hợp khác Cần có thời gian để chuẩn bị dụng cụ chu đáo và phương án dự phòng Đối với các BN có tổn thương kết hợp, nên điều trị để đạt trạng thái ổn định và đảm bảo rằng tại chỗ tổn thương gãy xương đã giảm sưng nề.

Theo nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi gãy xương đến khi phẫu thuật chủ yếu nằm trong khoảng 2 đến 7 ngày, chiếm 70,8% Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật trong 24 giờ đầu chỉ là 10,4%, trong khi đó, 18,8% bệnh nhân phẫu thuật trong khoảng từ 8 đến 14 ngày sau gãy xương Đặc biệt, không có trường hợp nào phẫu thuật sau 14 ngày kể từ khi gãy xương.

Theo nghiên cứu của Lutz Claes và Stephan M, trong 3 ngày đầu sau tai nạn, ổ gãy hình thành ổ máu tụ kèm theo phản ứng viêm và phù nề tại chỗ Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 10, quá trình biệt hoá và tổ chức hoá khối máu tụ diễn ra, có sự xuất hiện của các yếu tố cảm ứng xương Thời điểm lý tưởng để phẫu thuật kết xương là từ 4 đến 10 ngày sau tai nạn, khi tình trạng phù nề giảm và ổ gãy chưa hình thành can xương Việc phẫu thuật muộn quá 2 tuần có thể gây ra nhiều khó khăn do sự hình thành can non và chảy máu nhiều từ các mạch máu tân tạo Nếu phẫu thuật được thực hiện vào tháng thứ 2 sau tai nạn, việc phá can sẽ khó khăn hơn và hình thái ổ gãy có thể đã thay đổi, không còn nhận thấy đường gãy cũ.

Việc điều chỉnh hình thể giải phẫu của xương gặp nhiều khó khăn do hệ thống gân, cơ và dây chằng đã bị xơ hoá và thích ứng với vị trí mới, dẫn đến việc phục hồi chức năng sau mổ trở nên khó khăn.

Theo phân loại gãy xương của Neer, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy gãy xương Neer III chiếm tỷ lệ cao nhất với 54,2% Trong số 26 bệnh nhân gãy xương thuộc nhóm Neer III, tất cả đều là trường hợp gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay đơn thuần, với gãy 2 phần và không có kèm theo gãy mấu động lớn hoặc mấu động bé Kiểu gãy này được đánh giá là dễ nắn chỉnh hơn so với các loại gãy khác trong phân loại Neer.

Điều trị gãy đầu trên xương cánh tay

4.2.1 Chỉ định điều trị bảo tồn

Theo nghiên cứu của Robinson CM và cộng sự, có 41 chỉ định điều trị bảo tồn cho gãy đầu trên xương cánh tay khi đáp ứng đầy đủ các tiêu chí nhất định.

- Gãy vẫn còn sự tiếp xúc giữa đầu trên xương cánh tay và thân xương

- Gãy không kèm trật khớp vai

- Góc cổ thân xương cánh tay còn trên 100°

- Không gãy mấu động hoặc gãy di lệch ít dưới 5mm

- Diện gãy không phạm khớp hoặc di lệch dưới 2mm

Các phương pháp điều trị bảo tồn phổ biến bao gồm cố định bằng dây đeo, áo Desault hoặc bột Tuy nhiên, việc sử dụng bột hoặc áo Desault thường gặp nhiều bất lợi như nặng nề, vướng víu và thời gian mang kéo dài, ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh, đặc biệt trong mùa hè nóng bức Điều này làm tăng nguy cơ teo cơ, loét điểm tỳ và hạn chế vận động khớp vai Người bệnh thường cảm thấy khó chịu, ngứa ngáy và bất tiện khi phải mang bột Nghiên cứu của Koval và cộng sự đã chỉ ra rằng việc phục hồi chức năng sớm, trong vòng 14 ngày sau khi gãy xương, mang lại kết quả tốt hơn đáng kể về cơn đau, chức năng và phạm vi chuyển động so với những người bắt đầu phục hồi sau 1 tháng.

Các biến chứng của điều trị không phẫu thuật bao gồm hoại tử chỏm, không liền xương, can lệch, cứng khớp và rối loạn chức năng chóp xoay Nghiên cứu của Hanson và cộng sự cho thấy 7% trong số 160 bệnh nhân gãy xương cánh tay gần được điều trị không phẫu thuật gặp phải tình trạng liền xương chậm hoặc không liền Việc bất động hoàn toàn hơn 2 tuần sau chấn thương làm tăng tỷ lệ cứng khớp trong điều trị không phẫu thuật Thử nghiệm PROFHER không phát hiện sự khác biệt đáng kể về biến chứng liên quan đến gãy xương đầu trên xương cánh tay khi so sánh giữa điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật.

4.2.2 Chỉ định điều trị phẫu thuật gãy đầu trên xương cánh tay bằng nẹp vít khóa

Theo nghiên cứu của Robinson CM và cs 41 chỉ định mổ gãy đầu trên xương cánh tay trong các trường hợp:

Gãy Neer III là tình trạng gãy xương cánh tay với hai mảnh cổ, trong đó có sự di lệch hoàn toàn của đầu trên xương cánh tay so với thân xương, hoặc có thể là di lệch không hoàn toàn Tình trạng này thường đi kèm với việc thành xương mất liên tục do gãy nát thành nhiều mảnh nhỏ.

- Gãy Neer IV, IV với hai, ba hoặc bốn mảnh với sự di lệch trên 5mm của mấu động lớn hoặc mấu động bé.

- Gãy Neer VI mặt khớp di lệch trên 2mm

- Gãy Neer III, IV, V với góc cổ thân xương cánh tay gập góc trên 30°.

- Gãy Neer VI với ba, bốn mảnh kèm theo trật khớp ra phía trước hoặc phía sau với phần mô mềm vẫn còn giữ lại ở chỏm xương cánh tay

Chỉ định mổ mở và kết xương bên trong cho các trường hợp gãy di lệch có điều kiện toàn thân cho phép

Theo Strohm P.C và cộng sự, những trường hợp không chỉ định kết hợp xương bằng nẹp vít khóa bao gồm gãy 4 phần với nhiều mảnh ở thành trong, gãy cổ giải phẫu với chỏm bị tách rời và gãy xương kèm theo sai khớp Nhiều tác giả cho rằng những trường hợp này nên được điều trị bằng giải pháp thay khớp nhân tạo ngay từ đầu.

Kết xương bằng nẹp khóa đã chứng minh hiệu quả vượt trội trong phục hồi chức năng so với phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít hoặc đinh đàn hồi, đặc biệt đối với gãy ba và bốn phần Mặc dù chỉ định mổ cho gãy bốn phần yêu cầu bảo tồn nguồn mạch nuôi dưỡng chỏm, tỷ lệ biến chứng vẫn cao, đặc biệt ở bệnh nhân loãng xương Nhiều báo cáo cho thấy tình trạng vít xuyên thủng chỏm thường xuyên xảy ra, cùng với các biến chứng khác như không liền xương, liền xương lệch thể khép và hoại tử chỏm xương cánh tay thứ phát.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng phương pháp kết xương nẹp khóa cho các trường hợp gãy xương đòn, bao gồm gãy Neer III, Neer IV và Neer V, với các loại gãy hai phần, ba phần và bốn phần.

4.2.3 Lý do chọn nẹp vít khóa

Nẹp vít khóa ĐTXCT được thiết kế theo giải phẫu của đầu trên xương cánh tay, mang lại sự ổn định cho gãy ĐTXCT nhờ hình dạng sinh học phù hợp Chúng khóa các vít chắc chắn, đảm bảo độ vững chắc cho ổ gãy, đặc biệt ở bệnh nhân loãng xương Ngoài các lỗ vít khóa, nẹp còn có lỗ nhỏ để xuyên đinh Kirschner, giúp cố định tạm thời mảnh xương gãy và khâu chóp xoay Các nẹp này cung cấp nhiều tùy chọn bắt hướng vít để tăng cường độ chắc chắn cho ổ gãy Nẹp khóa không chỉ duy trì sự cố định vững chắc mà còn đảm bảo cung cấp máu cho xương, ngăn ngừa di lệch thứ phát và cho phép bệnh nhân tập vận động sớm Việc kết xương bằng nẹp khóa không cần ép sát vào bề mặt xương, giúp tránh tổn thương lớp màng xương và giảm nguy cơ tiêu xương dưới nẹp.

Nghiên cứu của Walsh S và cộng sự chỉ ra rằng biến chứng tụt vít và bong nẹp của nẹp vít kinh điển xảy ra thường xuyên hơn so với nẹp khóa Những ưu điểm của kết xương bằng nẹp khóa bao gồm khả năng thực hiện phẫu thuật qua đường mổ nhỏ, cho phép người bệnh vận động sớm và tỷ lệ biến chứng thấp Khi vận động khớp vai, lực tác động được truyền từ đỉnh xương cánh tay qua các vít khóa đến nẹp, giúp duy trì cố định vững chắc ở góc chỏm thân xương và nâng đỡ mảnh gãy lún, đặc biệt hiệu quả trong các trường hợp gãy đỉnh xương cánh tay ba và bốn phần Tác giả kết luận rằng nẹp khóa là phương tiện tối ưu cho kết xương gãy đỉnh xương cánh tay, đặc biệt ở người cao tuổi có tình trạng loãng xương.

Theo nghiên cứu của Burton D.J.C và Eid A., việc sử dụng xương nẹp khóa trong điều trị gãy xương loại ba phần trở lên cho phép bệnh nhân phục hồi chức năng sớm hơn Ở người cao tuổi, tình trạng loãng xương khiến việc kết xương bằng chùm đinh Kirschner hay nẹp vít kinh điển không đủ vững chắc, dễ dẫn đến di lệch thứ phát và các biến chứng như lỏng vít, lỏng đinh, và chồi đinh, gây khó khăn cho việc tập vận động Kết quả chức năng phục thuộc vào độ ổn định của ổ gãy; trong khi đó, hệ thống nẹp khóa truyền lực từ xương qua các vít khóa, tạo thành một khối vững chắc Việc sử dụng nẹp vít khóa giúp ổ gãy và góc cổ thân xương cánh tay đạt độ chắc chắn, ổn định và chống xoắn vặn cao, mang lại kết quả tốt hơn và giảm nguy cơ biến chứng so với nẹp vít thường hay đinh Kirschner.

Các phương pháp cố định xương như đinh nội tủy có chốt chưa phổ biến tại Việt Nam, trong khi nẹp khóa vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả và được nhiều cơ sở thực hiện Nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ định kết xương nẹp khóa cho 48 trường hợp, chủ yếu là gãy xương nhóm III, IV và V, cho thấy đây là những trường hợp gãy có di lệch, phù hợp với chỉ định phẫu thuật.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật qua đường mổ rãnh delta ngực, và chúng tôi nhận thấy rằng phương pháp này mang lại nhiều ưu điểm đáng kể.

Đường mổ dài đủ để tiếp cận trực tiếp mặt trước ổ gãy ĐTXCT, cho phép kiểm tra và xử lý tổn thương ở mặt ngoài, đồng thời kiểm soát gãy cổ giải phẫu và chỏm xương Ngoài ra, đường mổ này hỗ trợ phẫu thuật viên trong việc đặt nẹp ở vị trí mong muốn, thuận lợi cho việc kết hợp xương hiệu quả.

Khi mở theo đường rãnh Delta ngực, có thể điều chỉnh đường mổ lên hoặc xuống để xử lý các tổn thương kết hợp, như gãy mỏm cùng hoặc gãy kéo dài xuống 1/3 trên xương cánh tay Đường vào này linh hoạt và có thể áp dụng cho tất cả các nhóm gãy.

Đường mổ được thực hiện theo bờ trước của cơ Delta, giúp bảo vệ cơ này và giảm thiểu nguy cơ tổn thương thần kinh mũ Việc đóng vết mổ diễn ra dễ dàng, thuận lợi cho việc chăm sóc sau phẫu thuật.

Tuy nhiên khi mổ theo đường rãnh Delta ngực cũng có những hạn chế.

Kết quả điều trị

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% BN liền vết mổ thì đầu, không có

Kết quả nghiên cứu về nhiễm khuẩn nông và sâu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sâu đạt mức thấp nhờ vào việc tuân thủ nghiêm ngặt quy trình vô khuẩn trước và trong phẫu thuật Sau phẫu thuật, tất cả các vùng mổ đều được đặt dẫn lưu hút áp lực âm để ngăn ngừa tình trạng ứ đọng dịch máu Kết quả này tương đương với các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Việt Nam và cộng sự, Patil H.G và Đặng Nhật Anh.

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ liền vết mổ kỳ đầu đạt 87,6% với Dirk Maier Nguyên nhân nhiễm khuẩn chủ yếu xảy ra ở các trường hợp gãy xương phức tạp, khi phẫu thuật cần bóc tách rộng, nắn chỉnh lâu, và có nhiều bầm dập phần mềm, dẫn đến ứ đọng dịch Các trường hợp bệnh nhân cao tuổi và có nhiều bệnh lý kèm theo cũng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn Dù lực chấn thương không lớn, nhưng việc gãy xương thành 3 hoặc 4 phần, có nhiều mảnh gãy và thời gian phẫu thuật kéo dài là những yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

4.3.2 Kết quả nắn chỉnh và liền xương

Về kết quả nắn chỉnh, theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có 62,5%

Kết quả nắn chỉnh xương cho thấy 100% bệnh nhân (BN) đều được nắn chỉnh hết di lệch, trong đó 37,5% BN còn di lệch ít dưới 1cm và không có BN nào còn di lệch nhiều trên 1cm Góc chỏm chân xương cánh tay sau mổ đạt kết quả tốt với 95,8% BN có góc từ 120°-140°, trong khi 4,2% BN có góc từ 100°-120°, không có trường hợp nào đạt mức kém So với nghiên cứu của Đặng Nhật Anh, tỷ lệ ổ gãy được nắn chỉnh hết di lệch chỉ đạt 17,65%, 68,62% còn di lệch ở mức chấp nhận được và 13,73% còn di lệch nhiều.

25 Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Vương nghiên cứu 45 trường hợp có kết quả nắn chỉnh ổ gãy hết di lệch chiếm tỷ lệ 83,3%, có 9 trường hợp (16,7%) di lệch ít góc chỏm thân xương cánh tay sau mổ đạt giá trị trung bình 126,17°±7,68°(110°-140°) 26

Trong 48 BN có 33 BN liền xương hết di lệch (68,8%), 15 BN liền xương di lệch ít (31,2%) không có trường hợp nào khớp giả hay hoại tử chỏm So sánh với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Vương, có 37 trường hợp liền xương không di lệch (84,1%), 7 trường hợp liền xương di lệch ít (15,9%) và không có trường hợp nào ổ gãy còn di lệch nhiều, không liền xương hoặc hoại tử chỏm 26 Nghiên cứu của Hinterman B và cs, cho thấy 100% liền xương, tuy nhiên có 2 trường hợp hoại tử chỏm phải thay khớp nhân tạo 57 Nghiên cứu của Papadopoulos P và cs, có tỷ lệ hoại tử chỏm là 11,1% 58 Theo Christoph S và cs, phẫu thuật kết xương nẹp khóa điều trị gãy ĐTXCT là một loại phẫu thuật khó, tỷ lệ kết quả nắn chỉnh hết di lệch thường không cao, tỷ lệ hoại tử chỏm còn cao, người bệnh càng cao tuổi, mức độ loãng xương càng nặng thì gãy càng phức tạp, đồng thời nắn chỉnh khó và kết quả liền xương cũng kém hơn 59

4.3.3 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo thang điểm Neer

Theo nghiên cứu, 81,3% bệnh nhân không gặp triệu chứng đau khớp vai, cho phép họ tiếp tục lao động, sinh hoạt và tham gia thể thao như trước khi gãy xương Những trường hợp này có kết quả nắn chỉnh xương và phục hồi hình thể tốt, cùng với việc tập phục hồi chức năng hiệu quả Chỉ có 9 trường hợp (18,8%) báo cáo đau nhẹ khi vận động mạnh, nhưng cơn đau không thường xuyên và ít ảnh hưởng đến khả năng lao động Không có bệnh nhân nào gặp phải cơn đau vừa hoặc đau nhiều So với nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn, tỷ lệ bệnh nhân không đau là 66,7%, trong khi đau nhẹ không thường xuyên chiếm 33,3% Nghiên cứu của Nguyễn Đức Vương cho thấy 79,5% bệnh nhân không có đau khớp vai trong các hoạt động hàng ngày.

Khoảng 18,2% người tham gia báo cáo cảm thấy đau nhẹ khi vận động mạnh, nhưng mức độ đau này không ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động Trong khi đó, có 2,3% trường hợp gặp phải cơn đau ở khớp vai với mức độ vừa, thường xảy ra khi thay đổi thời tiết hoặc khi tham gia các hoạt động thể chất mạnh.

Mức độ đau khớp vai sau phẫu thuật phụ thuộc vào kết quả nắn chỉnh ổ gãy và quá trình phục hồi chức năng Nếu ổ gãy được nắn chỉnh hoàn hảo và người bệnh thực hiện tập phục hồi sớm, họ thường nhanh chóng hết đau và phục hồi khả năng lao động Ngược lại, nhiều trường hợp mặc dù có kết quả nắn chỉnh tốt nhưng do sợ đau, người bệnh có thể hạn chế vận động, dẫn đến di chứng đau kéo dài do viêm quanh khớp vai Thậm chí, một số bệnh nhân có kết quả nắn chỉnh chưa hoàn hảo nhưng nhờ tích cực tập luyện, khả năng vận động của khớp vai vẫn được phục hồi, và họ chỉ trải qua cơn đau thoáng qua khi thời tiết thay đổi, không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày.

Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần được hướng dẫn tập phục hồi và hẹn lịch tái khám định kỳ để kiểm tra kết quả, tình trạng liền xương cùng các biến chứng có thể xảy ra Nhu cầu trở lại với công việc cũ khiến bệnh nhân thường xuyên chủ động luyện tập các động tác liên quan, từ đó giúp tăng cường khả năng phục hồi chức năng khớp vai một cách nhanh chóng.

Nghiên cứu của chúng tôi về phục hồi hình thể giải phẫu và vận động khớp vai cho thấy 68,8% trường hợp đạt phục hồi tốt, 31,3% ở mức khá, không có trường hợp nào ở mức trung bình và kém So với nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn, kết quả phục hồi hình thể giải phẫu tốt là 60,6%, khá 33,3%, và trung bình 6,1% Nghiên cứu của Nguyễn Đức Vương cho thấy 84,1% trong số 44 bệnh nhân phục hồi giải phẫu tốt, trong khi 15,9% phục hồi ở mức khá.

Phục hồi biên độ vận động khớp vai là mục tiêu chính trong điều trị sau phẫu thuật, với 60,4% bệnh nhân đạt tầm vận động tốt theo thang điểm Neer 27 Trong đó, 35,4% bệnh nhân có kết quả khá và 4,2% đạt mức trung bình Hai bệnh nhân trên 70 tuổi có tầm vận động trung bình do chỉ tập phục hồi chức năng tại nhà sau phẫu thuật Chấn thương gãy đầu trên xương cánh tay ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng khớp vai, đặc biệt là trong trường hợp gãy nát nhiều mảnh; nếu không được phục hồi chức năng đúng cách, khớp vai sẽ cứng và hình thành tổ chức xơ, làm giảm biên độ vận động Nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Đặng Nhật Anh, với tỉ lệ phục hồi tốt 70%, nhưng thấp hơn so với Nguyễn Minh Dương (97,4% đạt kết quả tốt) Nguyễn Anh Tuấn ghi nhận 60,6% bệnh nhân đạt kết quả tốt trong nghiên cứu của mình Tổng quan theo thang điểm Neer 28 cho thấy 58,3% bệnh nhân đạt kết quả tốt, 37,5% khá và 4,2% trung bình.

Có 2 BN đạt kết quả trung bình đều là những BN trên 70 tuổi, BN tự tập phục hồi chức năng tại nhà, nên kết quả còn hạn chế Chúng tôi nhận thấy có sự liên quan giữa phân loại gãy xương theo Neer với kết quả chung (bảng 3.20) với p