Bệnh Án và case lâm sàng Đái tháo Đường typ 2 – rối loạn lipid máu

Màng ngoài tim: Không có dịch Doppler: Hở van 3 lá: nhẹ /4Gradient tâm thu tối đa: 18mmHg - Gan: kích thước bình thường, nhu mô tăng âm, gan phải có nang đường kính 5 mm - Tĩnh mạch cửa:

Trang 1

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

Bộ môn Y học cơ sở

BỆNH ÁN VÀ CASE LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 – RỐI LOẠN LIPID MÁU

KHOA NỘI TIẾT

TỔ 11 – A1K76 Nhóm sinh viên :

Trang 2

2 Sinh hóa máu (7/11/2023) 6

3 Sinh hóa nước tiểu (7/11/2023) 8

4 Siêu âm (7/11/2023) 8

a Siêu âm tim – Doppler máu 8

b Siêu âm ổ bụng 9

c Siêu âm tuyến vú 10

d Siêu âm tuyến giáp 10

Trang 3

5 Địa chỉ: Xã Hưng Thịnh, Huyện Hưng Yên, Tỉnh Nghệ An

6 Vào viện ngày: 7/11/2023

- 7 năm trước bệnh nhân đi khám ở bệnh viện tư và được kết luận mắc đái tháo

đường typ 2, sau đó bệnh nhân sử dụng đều Metformin 1000mg XR x 2v/ngày

- 2 tháng trước bệnh nhân đi khám ở bệnh viện Nghệ An, điều trị bằng Insulin

mixtard không rõ liều lượng, bệnh nhân bỏ tiêm rối loạn lipid máu

- Đợt này bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi, dấu hiệu mất nước rõ (khát nhiều, uống nhiều), tiểu nhiều, tiểu đêm (2-3 lần), gầy sút cân 5kg/ 3 tháng trở lại đây, đau vai (vai phải đau nhiều hơn vai trái), đau ngực âm ỉ, đau bụng Không sốt, không đau đầu, không buồn nôn, không khó thở vào viện khám

2 Bệnh tình hiện tại

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng

- Dấu hiệu mất nước dương tính (khát, da khô, khô họng), ăn nhiều, sụt cân

- Bệnh nhân giảm cảm giác đau, lạnh; yếu cơ, mỏi cơ

- Đại tiểu tiện bình thường

- Thỉnh thoảng đau ngực 2 bên không lan, không đau bụng

- Mờ mắt (mắt phải mờ hơn mắt trái), đau vai phải

- Bệnh nhân thường xuyên mất ngủ, thức trắng 3 đêm trở lại đây, ngủ không ngon giấc, hay mơ ác mộng Bệnh nhân cảm thấy lo sợ, giật mình, nóng trong người

Trang 4

3 Tiền sử

- Bản thân:

+ Đái tháo đường điều trị đều trên 6 năm, điều trị đều bằng Metformin insulin

+ Tiền đình trên 1 năm

- Da, niêm mạc hồng - Chiều cao: 157cm

- Không phù, không xuất huyết dưới da

+ Nhịp tim: 85 chu kỳ/phút; nhịp đều.

+Tiếng tim: T1, T2 đều, rõ

Trang 5

- Tiêu hóa:

+ Bụng mềm.

+ Gan, lách không to.

- Thần kinh:

+ Không yếu, không liệt.

+ Không run chân tay.

- Cơ – Xương – Khớp: chưa phát hiện bất thường.

- Các bộ phận khác (TMH, RHM): chưa phát hiện bất thường

- Các bất thường khác: Chưa phát hiện ất thường về da, chi

Trang 6

MPV (Thể tích trung bình TC) 8.6 fL 5 – 20

NEUT% (Tỷ lệ % BC trung tính) 53.6 % 45 – 75EO% (Tỷ lệ % BC ưa axit) 2.2 % 0 – 8BASO% (Tỷ lệ % BC ưa bazo) 1.6 % 0 – 1MONO% (Tỷ lệ % BC mono) 8.0 % 0 – 8LYMPHO% (Tỷ lệ % BC lympho) 34.6 % 25 – 45NEUT# (Số lượng BC trung tính) 4.33 G/L 1.8 – 7.5EO# (Số lượng BC ưa axit) 0.18 G/L 0 – 0.8BASO# (Số lượng BC ưa bazo) 0.13 G/L 0 – 0.1MONO# (Số lượng BC mono) 0.65 G/L 0 – 0.8LYM# (Số lượng BC lympho) 2.8 G/L 1.0 – 4.5

Trang 7

LUC# ((Số lượng BC lơn không bắt màu) 0 G/L

LUC% (Tỷ lệ phần trăm BC lớn không bắt màu) 0 % 0 - 4

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Đơn vị Khoảng tham chiếu

Định lượng Glucose (*) 19.5 mmol/

L

Người lớn: 3.9-6.0

Trang 8

Định lượng Creatinin (*) 40 µmol/L 45-90

Định lượng acid uric 189 µmol/L 208-428

Định lượng calci toàn phần (*) 2.43 mmol/

L

2.15-2.55

Đo hoạt độ AST(GOT) (*) 10 U/L <35

Đo hoạt độ ALT(GPT) (*) 22 U/L <35

Đo hoạt độ GTT (Gama Glutamyl

Điện giải đồ (Na, K, Cl) (*)

3 Sinh hóa nước tiểu (7/11/2023)

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả xét nghiệm Đơn vị Khoảng tham chiếu

Trang 9

ĐK thất phải

Bề dày VLT

Ds 30±3 mm

Vd 101±7 ml

Vs 37±9 ml

%D 34±6

%EF 63±7

16±4 mm

T Trg 7.5±1 mm

T.thu 10±2 mm

T Trg 7±1

T Thu 12±1 mm

Trang 10

T trạng van+ dây chằng: thanh mảnh

HoBL= cm2, TAPSE mm, FAC %

e Màng ngoài tim: Không có dịch

Huyết khối nhĩ trái: Không thấy

Doppler:

Hở van 3 lá: nhẹ( /4)Gradient tâm thu tối đa: 18mmHg

Trang 11

- Gan: kích thước bình thường, nhu mô tăng âm, gan phải có nang đường kính 5 mm

- Tĩnh mạch cửa: không giãn, không có huyết khối

- Đường mật: trong và ngoài gan không giãn, không có sỏi

- Ống mật chủ: không giãn, không có sỏi

- Túi mật: không căng, thành đều, dịch trong, không có sỏi

- Tụy: Nhu mô đều, ống tụy không giãn, quanh tụy không có dịch

- Lách: kích thước không to, nhu mô đều

- Thận phải: kích thước bình thường, nhu mô đều Đài bể thận không giãn, không có sỏi Niệu quản không giãn, không có sỏi

- Thận trái: kích thước bình thường, nhu mô đều Đài bể thận không giãn, không có sỏi Niệu quản không giãn, không có sỏi

- Bàng quang: ít nước tiểu, hạn chế đánh giá vùng tiểu khung

- Ổ bụng: không có dịch tự do

Kết luận: Hình ảnh nang gan phải/gan nhiễm mỡ

● Siêu âm tuyến vú

Tuyến vú phải:

- Mật độ: tuyến mỡ

- Ống tuyến không giãn, nhu mô đều, không thấy khối

- Núm vú không đều, không co kéo

- Da mỏng, không thấy dày da bất thường

Tuyến vú trái:

- Mật độ: tuyến mỡ

- Ống tuyến không giãn, nhu mô đều, không thấy khối

- Núm vú không đều, không co kéo

- Da mỏng, không thấy dày da bất thường

Hố nách hai bên không thấy hạch to

Kết luận: Hiện không thấy bất thường trên siêu âm tuyến vú.

● Siêu âm tuyến giáp

- Thùy trái: KT (1.46 x 1.54 x 3.98) cm

Đậm độ Echo đều, đồng âm, không có hình ảnh nhân

- Thùy trái: KT (1.51 x 1.32 x 3.52) cm

Trang 12

- Đậm độ Echo đều, đồng âm, 1/3 dưới có nhân hỗn hợp (TIRAD 2) đường kính < 0,50 cm

- Eo: bình thường

Kết luận: Nhân thùy trái tuyến giáp

5 Xquang

5.1 Chụp X quang ngực thẳng

- Bóng tim không to, các cung tim không thấy bất thường

- Trung thất cân đối, không rộng

- Hai trường phổi không thấy khối nốt bất thường, không thấy giãn phế quản phế nang, không thấy dây tổ chức kẽ

- Xương và phần mềm thành ngực không thấy bất thường

Kết luận: Hình ảnh chụp XQ ngực thẳng không thấy bất thường

BMD (g/cm 2 )

T score

-PR (%)

Z score

-AM (%)

WHO Classification Osteopenia

Fracture Risk: Increased

Nhận xét: Giảm mật độ xương

b Xương hông trái

DXA Result Summary:

Region Area

(cm 2 )

BMC (g)

BMD (g/cm 2 )

T score

-PR (%)

Z score

-AM (%)

Trang 13

WHO Classification Osteopenia

Fracture Risk: Increased

Trang 14

không phù, không khó thở, không xuất huyết dưới da Hội chứng thiếu máu âm tính, dấu hiệu mất nước rõ; bụng mềm; hội chứng nhiễm trùng âm tính.

Bệnh diễn biến với các triệu chứng sau:

- Triệu chứng tăng đường máu: 4 nhiều (ăn nhiều, uống nhiều, đói nhiều, khát nhiều)

- Triệu chứng của biến chứng:

● Biến chứng cấp tính

+ Tăng áp lực thẩm thấu (glucoso máu 19.5mmol/L, HbA1c 14.8%): mất nước

rõ, mệt mỏi

● Biến chứng mạn tính

+ Đục thủy tinh thể mắt phải: mờ mắt phải

+ Thần kinh: giảm cảm giác đau, lạnh; đau bụng

+ Rối loạn lipid: gan nhiễm mỡ (LDL-C tăng, Cholesterol toàn phần tăng, Triglycerid tăng) đau bụng, mệt mỏi

Kiểm soát đường máu, mỡ máu

THUỐC VÀ DỊCH VỤ CHỈ ĐỊNH:

Chăm sóc cấp IIThử ĐMMM 6h - 11h - 17h - 21hCơm tự túc

Trang 15

khám tại bệnh viện Nghệ An được kê

insulin Mixtard không rõ liều, bệnh

nhân bỏ tiêm RLLPM

+ Hồng cầu tiền đình >1 năm

+ Bệnh sử: Đợt này bệnh nhân xuất

hiện mệt mỏi, khát nhiều, uống nhiều,

sụt 5kg/3 tháng, đau vai (P), đau ngực

âm ỉ, không sốt, không đau đầu,

không buồn nôn, đại tiểu tiện bình

thường

+ Vào bệnh viện Bạch Mai xét nghiệm:

Glucose 19,5 mmol/l; HbA1C 14,8%

Đau ngực 2 bên âm ỉ, không lan

Dấu hiệu mất nước (+)

Tim đều, T1, T2 rõ

Phổi không ran

Bụng mềm, không có điểm đau khu

trú

Đau vai (P), VAS 2/10

Dặn bệnh nhân uống nhiều nước

Actrapid 100UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị

x 8 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần, trước ăn 30 phút, 12h

NATRI CLORID 0,9% 1000ml (FKB) x 1 Chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần,

XXX g/ph, 12h

Lipitor 20mg x 1 Viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, sau

ăn tối, 20h

Trang 16

Không yếu liệt tứ chi, cơ lực 5/5

Trang 17

Đường máu mao mạch 7,9mmol/l

Đỡ đau vai (P) không hạn chế vận động khớp

Tim đều rõPhổi RRPN rõBụng mềmHA: 97/64 mmHgM: 72l/p

Actrapid 100UI/ml 10ml (Pháp) – đơn vị x 16 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 2 lần, trước ăn 30 phút:

11h: 8 đơn vị17h: 8 đơn vị

Lantus 1000UI/10ml (đơn vị) x

18 đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần, 21h

Trajenta Duo 2,5mg/1000mg x 2

Trang 18

Đường máu mao mạch 13,9mmol/l viên

Thuốc uống chia làm 2 lần, sau

ăn trưa – tối

Không xuất huyết dưới daTim đều

Phổi không raleHA: 100/60mmHgM: 75 chu kì/ phút

Actrapid 100UI/ml 10ml đơn vị x 24 đơn vị

(Pháp)-Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần, trước ăn 30 phút

6h: 8 đơn vị11h: 8 đơn vị17h: 8 đơn vị

Lantus 100UI/10ml (đơn vị) x18

đơn vịThuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần,21h

Trajenta Duo 2,5mg/1000mg x 2

viênThuốc uống chia làm 2 lần, sau

ăn trưa – tối

Thuốc tiêm dưới da chia làm 2

Trang 19

Thứ sáu

Ngày 4

(chính)

Cảm giác bỏng rátKhông đau vaiKhông sốtTim nhịp đều rõPhổi RRPN rõ, không rale Bụng mềm ấn tức thượng vịHA: 95/63 mmHg

M: 67 nhịp/phút

lần, trước ăn 30 phút:

11h: 8 đơn vị17h: 8 đơn vị

ăn trưa – tối

Savi Pantoprazole 40 x 1 viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, trước

Trang 20

ăn sáng – tối

Lipitor 20mg x 1 viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, 20h

Trang 21

ăn sáng – tối

ăn trưa 30 phút13/11/202

Bụng mềm

Lo lắng về bệnh về đêm

Đêm khó ngủ

ăn sáng – tối

ăn sáng 30 phút

Trang 22

ăn sáng – tối

ăn sáng 30 phút

Trang 23

ăn sáng – tối

ăn sáng 30 phút

5 Seduxen 5mg x 1 viên

Trang 24

CASE LÂM SÀNG

1 Chặng 1

Bệnh nhân nữ 57 tuổi, tiền sử đái tháo đường typ 2 điều trị đều trên 6 năm, tiền đình trên

1 năm vào viện vì mệt mỏi, khát nhiều, uống nhiều, gầy sụt cân (giảm 5kg/ 3 tháng), đau vai phải, đau ngực âm ỉ, đau bụng, mờ mắt phải Qua thăm khám thấy:

- Bệnh nhân ăn nhiều và đa dạng các loại đồ ăn, ít vận động thể lực

- Bệnh nhân giảm cảm giác đau, lạnh; yếu cơ, mỏi cơ

- Mất ngủ nhiều đêm, ngủ không ngon giấc

Ngoài ra, trước 50 tuổi, bệnh nhân bán buôn nên thường thức dậy sớm từ 1 - 2 giờ sáng Bệnh nhân ở bệnh viện Bạch Mai đến ngày 4 có cảm giác nóng rát thượng vị, ợ hơi, ợ chua

Câu hỏi 1: Nguyên nhân dẫn đến ĐTĐ typ 2 ở bệnh nhân này

- Tuổi > 45 tuổi

- Chế độ ăn uống, sinh hoạt không lành mạnh

+ Ăn nhiều và đa dạng các loại đồ ăn

+ Ít hoạt động thể lực

+ Ngủ không đủ giấc, đồng hồ sinh học bị đảo lộn

Câu hỏi 2: Tại sao trên bệnh nhân này được chỉ định dùng thuốc hạ đường huyết (duy trì

đều trên 6 năm) nhưng vẫn có các dấu hiệu của tăng đường huyết (4 nhiều)

Do việc kiểm soát đường huyết chưa tốt, đường huyết vẫn còn cao trong máu do chế độ

ăn (nhiều đường), ít vận động thể lực

Câu hỏi 3: Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thường mất ngủ về đêm, theo bạn ngủ không

đủ giấc là yếu tố nguy cơ dẫn đến mắc bệnh đái tháo đường hay mắc bệnh đái tháo đườngdẫn đến mất ngủ?

- Ngủ không đủ giấc là 1 yếu tố nguy cơ dẫn đến ĐTĐ typ 2 đồng thời mắc bệnh ĐTĐ cũng dẫn đến mất ngủ

- Ngủ không đủ giấc:

● Giải phóng các hormone căng thẳng như cortisol, dẫn đến kháng insulin và làm tăng lượng đường trong máu - giai đoạn đầu tiên của quá trình rối loạn đường huyết cho người bình thường

Trang 25

● Tăng tiết ghrelin (hormone gây cảm giác đói) và giảm tiết leptin (hormone tạo cảm giác no) Do đó, người ngủ trễ và thiếu ngủ thường có cảm giác thèm ăn, làm tăng nguy cơ béo phì, một trong những yếu tố nguy cơ gây bệnh tiểu đường.

● Đảo lộn “nhịp sinh học” của cơ thể, gây nên những rối loạn về mặt chuyển hóa, do đólàm tăng nguy cơ bị tiểu đường

- Bệnh ĐTĐ:

● Mức glucose huyết dao động vào ban đêm sẽ khiến người bệnh đái tháo đường khó ngủ Nếu lượng glucose trong máu quá cao sẽ dẫn đến chứng tiểu đêm nhiều lần, làm gián đoạn và giảm chất lượng giấc ngủ Khi cơ thể có quá nhiều glucose, chúng hút bớt nước từ các mô tế bào làm bạn có cảm giác bị mất nước và buộc phải ngồi dậy uống nước nhiều hơn Ngược lại, khi glucose hạ đột ngột, bạn sẽ đổ mồ hôi, run người vào ban đêm

● Những người khi đi mắc bệnh đái tháo đường thì sẽ rất căng thẳng và áp lực về việc điều trị cũng như kinh tế vì đây là bệnh lý mạn tính cần phải điều trị cả đời, cần điều trị trong thời gian rất dài nên càng làm tăng đường huyết hơn nữa hay đường huyết càng khó kiểm soát Khi bạn căng thẳng, vùng dưới đồi ở đáy não sẽ gửi tín hiệu thầnkinh đến tuyến thượng thận để giải phóng một lượng lớn hormone như adrenaline và cortisol khiến cơ bắp và não bộ luôn trong trạng thái hưng phấn, từ đó dẫn đến khó ngủ và mất ngủ

Câu hỏi 4: Tại sao bệnh nhân đến ngày thứ 4 lại ợ hơi, ợ chua, nóng rát vùng thượng vị ?

Bệnh nhân bị mất ngủ thường xuyên dẫn đến trình trạng căng thẳng, stress, ngoài ra khi bệnh nhân sử dụng lipitor có thể gặp những tác dụng phụ như gây mệt mỏi, dẫn đến tăng tiết acid HCl quá mức gây hại đến niêm mạc dạ dày Từ đó gây ợ hơi do không khí bị trào ngược từ dạ dày lên thực quản, gây ợ chua do enzym và acid HCl bị trào ngược gây

ợ chua, gây nóng rát vùng thượng vị do kích thích cơ dạ dày hoạt động mạnh dẫn đến co bóp tạo áp lực ở vùng thượng vị

Trang 26

2 Chặng 2

Bệnh nhân có các chỉ số xét nghiệm sau:

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả xét

nghiệm

Đơn vị Khoảng tham chiếu

XN sinh hóa máu

Định lượng Creatinin 40 mmol/L 45 - 90

Định lượng acid uric 189 mmol/L 208 - 428

Định lượng cholesterol toàn

Trang 27

Câu hỏi 5: Chỉ số HbA1c là gì? Chỉ số này có ý nghĩa như thế nào trong chân đoán đái

tháo đường ?

- HbA1c là một loại hemoglobin đặc biệt kết hợp giữa hemoglobin và đường glucose, tồn tại trong hồng cầu, có chức năng vận chuyển oxy và glucose đi nuôi cơ thể và tồn tại suốt trong đời sống của hồng cầu 120 ngày

- Xét nghiệm HbA1c có vai trò rất quan trọng đối với bệnh nhân bị đái tháo đường

+ Giúp bệnh nhân kiểm tra lượng đường trong máu: Hb và glucose liên kết với nhau sẽ tạo ra một lớp đường bao phủ Hb Khi đó, lớp vỏ này càng dày sẽ cho thấy lượng đường trong máu càng tăng cao Xét nghiệm HbA1c có thể đo được độ dày của lớp vỏ đường bên ngoài này và từ đó nhận biết rõ về lượng đường trong máu của người bệnh

+ Xét nghiệm HbA1c là phương pháp chẩn đoán bệnh nhân mắc đái tháo đường và tiền đái tháo đường

Tiền ĐTĐ: HbA1c từ 5.7 – 6.4%

ĐTĐ: HbA1c ≥ 6.5% (phòng xét nghiệm có kiểm chuẩn và theo phương pháp đã chuẩn hóa)

Câu hỏi 6: Bệnh nhân đi xét nghiệm được kết quả chẩn đoán gan nhiễm mỡ Vậy nguyên

nhân nào dẫn đến gan nhiễm mỡ trên BN này? Mối quan hệ giữa tiểu đường vào gan nhiễm mỡ là gì?

1 Nguyên nhân gan nhiễm mỡ:

Bản chất của đái tháo đường là gây rối loạn chuyển hóa đường Khi đái tháo đường không được kiểm soát tốt, lượng đường huyết trong máu tăng cao Những phân tử đường này đến bao phủ lên các thụ thể có chức năng loại bỏ những cholesterol xấu như LDL, VLDL cholesterol của gan Điều này gây giảm chức năng chuyển hóa cholesterol của tế bào gan, lâu dần khiến gan tích tụ nhiều mỡ và gây nên bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu

2 Gan nhiễm mỡ và tiểu đường tạo thành vòng xoắn bệnh lý tác động qua lại lẫn nhau

Tiêu đề	Đái tháo đường typ 2 – Rối loạn lipid máu
Tác giả	Nguyễn Thị Ngân, Đặng Hoàng Nguyên, Keomoukda Phounsavath, Nguyễn Thị Hoài Thu
Trường học	Trường Đại học Dược Hà Nội
Chuyên ngành	Y học cơ sở
Thể loại	Bệnh án và case lâm sàng
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	32
Dung lượng	469,29 KB