Khái niệm kháng sinh antibiotic: là một trong nhóm các chất chống nhiễm khuẩn có tác dụng diệt hoặc kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn và là một trong những hoạt chất được sử dụng nhiều
BỐI CẢNH BAN HÀNH CHIẾN LƯỢC
THÔNG TIN CHUNG VỀ KHÁNG THUỐC
1.1 Sự ra đời của kháng sinh
Penicillin, được phát hiện vào năm 1928 và lần đầu tiên được sử dụng để điều trị trên người vào năm 1942, đã trở thành một trong những phát minh vĩ đại nhất trong lịch sử y học Sự ra đời của kháng sinh đã mở ra kỷ nguyên mới trong việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, cứu sống hàng tỷ người Tuy nhiên, từ năm 1987 đến nay, không có nhóm thuốc kháng sinh mới nào được phát triển.
Hình 0-1 Lịch sử phát triển của kháng sinh và sự xuất hiện của kháng thuốc [7]
1.2 Thuốc kháng vi sinh vật: bao gồm thuốc kháng sinh, thuốc kháng vi-rút, thuốc chống nấm và thuốc chống ký sinh trùng, là những loại thuốc được sử dụng để ngăn ngừa và điều trị các bệnh nhiễm trùng ở người, động vật và thực vật [5].
1.3 Khái niệm kháng sinh (antibiotic): là một trong nhóm các chất chống nhiễm khuẩn có tác dụng diệt hoặc kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn và là một trong những hoạt chất được sử dụng nhiều nhất trên thế giới, trong dự phòng, điều trị cho người, động vật, thực vật…
1.4 Khái niệm về sự kháng thuốc của các vi sinh vật (sau đây gọi tắt là kháng thuốc) là sự đề kháng của các vi sinh vật: vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng và nấm đối với các loại thuốc kháng vi sinh vật mà trước đây đã có hiệu quả để điều trị các bệnh nhiễm trùng, làm cho bệnh nhiễm trùng khó điều trị hơn và làm tăng nguy cơ lây lan bệnh, bệnh nặng và tử vong Do đó, thuốc mất tác dụng và nhiễm trùng vẫn tồn tại trong cơ thể, làm tăng nguy cơ lây lan cho người khác Kháng thuốc xảy ra tự nhiên theo thời gian nhưng bị tăng tốc bởi: Việc sử dụng không phù hợp các loại thuốc chống vi sinh vật trong các lĩnh vực y tế, động vật, thực phẩm, nông nghiệp và nuôi trồng thủy sản; Thiếu khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế, bao gồm năng lực chẩn đoán và xét nghiệm; và Dư lượng kháng sinh trong đất, cây trồng và nước [8]. Đối với một số vi rút như HIV, tình trạng kháng thuốc xuất hiện khi người bệnh không tuân thủ điều trị hoặc do sự đột biến gen trong quá trình nhân lên của chính vi rút đó Khi vi rút xuất hiện các đột biến gen này, sẽ dẫn đến tình trạng không đáp ứng đối với các thuốc kháng vi rút mà người bệnh đang điều trị Để giảm thiểu tình trạng này, công tác dự phòng và giám sát HIV kháng thuốc là rất cần thiết ở cấp độ quốc gia.
1.5 Nguyên nhân gây kháng thuốc [9]
Vi sinh vật, bao gồm vi khuẩn, vi rút, nấm và ký sinh trùng, là những sinh vật sống đã tiến hóa qua thời gian với chức năng chính là sinh sản, phát triển và lan truyền hiệu quả Chúng thích nghi với môi trường xung quanh và thay đổi để đảm bảo sự tồn tại Khi gặp phải yếu tố cản trở sự phát triển, chẳng hạn như thuốc kháng vi sinh vật, vi sinh vật có thể trải qua những biến đổi gene để tồn tại Có nhiều nguyên nhân dẫn đến sự kháng thuốc ở vi sinh vật.
1.5.1 Nguyên nhân tự nhiên (sinh học) a) Áp lực chọn lọc: Khi có thuốc kháng vi sinh vật, vi sinh vật sẽ bị tiêu diệt hoặc nếu chúng mang gene kháng thuốc thì vẫn sống sót Những vi sinh vật sống sót này sẽ nhân lên, và kết quả chúng sẽ nhanh chóng trở thành loại chủ yếu trong toàn bộ quần thể vi sinh vật. b) Đột biến: Hầu hết các vi sinh vật sinh sản bằng cách phân chia vài giờ một lần, cho phép chúng tiến hóa và thích nghi nhanh chóng với các điều kiện môi trường mới Trong quá trình sao chép, các đột biến phát sinh và một trong số những đột biến này có thể giúp một vi sinh vật sống sót sau khi phơi nhiễm với thuốc kháng vi sinh vật. c) Chuyển đổi gen: các vi sinh vật cũng có thể nhận các gen của nhau, bao gồm các gen làm cho vi sinh vật kháng thuốc Vi khuẩn nhân lên hàng tỷ con Vi khuẩn có phân tử mang thông tin di truyền kháng thuốc có thể chuyển một bản sao của những gen này sang vi khuẩn khác Vi khuẩn không kháng thuốc nhận phân tử mang thông tin di truyền mới và trở nên kháng thuốc Khi có thuốc, chỉ có vi khuẩn kháng thuốc mới sống sót Vi khuẩn kháng thuốc nhân lên và phát triển mạnh. d) Áp lực xã hội: Việc sử dụng các thuốc kháng vi sinh vật, ngay cả khi được sử dụng thích hợp, tạo ra một áp lực chọn lọc cho các sinh vật kháng thuốc Tuy nhiên, có thêm áp lực xã hội tác động đến việc thúc đẩy sự gia tăng kháng thuốc của vi sinh vật.
1.5.2 Sử dụng không hợp lý
Sự gia tăng vi sinh vật kháng thuốc đang trở nên nghiêm trọng do việc sử dụng thuốc kháng vi sinh vật không hợp lý Nhân viên y tế đôi khi kê đơn thuốc không phù hợp, nhằm đáp ứng yêu cầu của bệnh nhân nhiễm virus hoặc trong những trường hợp chưa được chẩn đoán rõ ràng.
1.5.3 Chẩn đoán dựa trên thông tin không đầy đủ
Nhân viên y tế thường phải chẩn đoán nhiễm trùng dựa trên thông tin không đầy đủ, dẫn đến việc kê đơn thuốc kháng vi sinh vật rộng rãi Sử dụng kháng sinh cụ thể thay vì kháng sinh phổ rộng sẽ hiệu quả hơn, nhưng áp lực chọn lọc trong các tình huống này lại góp phần vào quá trình kháng thuốc.
1.5.4 Sử dụng trong bệnh viện
Bệnh nhân nặng có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn, do đó thường cần dùng thuốc kháng vi sinh vật Tuy nhiên, việc lạm dụng thuốc kháng vi sinh vật ở nhóm bệnh nhân này có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc gia tăng Sự sử dụng rộng rãi các loại thuốc kháng vi sinh vật cùng với việc tiếp xúc gần gũi giữa các bệnh nhân tạo điều kiện thuận lợi cho sự lây lan của vi sinh vật kháng thuốc.
1.5.5 Sử dụng trong nông nghiệp
Các nhà khoa học cho rằng việc sử dụng kháng sinh trong thức ăn chăn nuôi sẽ gia tăng tình trạng kháng thuốc Hơn 50% kháng sinh sản xuất tại Hoa Kỳ được dùng cho nông nghiệp Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh cãi về việc vi sinh vật kháng thuốc ở động vật có ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng hay không.
Kháng kháng sinh xảy ra khi vi khuẩn biến đổi và phát triển khả năng kháng lại các thuốc kháng sinh, dẫn đến việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trở nên khó khăn hơn Nguyên nhân chính của tình trạng này bao gồm việc lạm dụng và sử dụng không đúng cách thuốc kháng sinh, cũng như sự lây lan của các vi khuẩn kháng thuốc trong cộng đồng và bệnh viện.
- Kê đơn thuốc kháng sinh quá liều
- Bệnh nhân không kết thúc điều trị
- Sử dụng quá lượng kháng sinh trong chăn nuôi và nuôi trồng thủy sản
- Kiểm soát nhiễm khuẩn kém ở các bệnh viện và phòng khám
- Thiếu vệ sinh, kém vệ sinh
- Thiếu kháng sinh mới được phát triển
1.6 Chu trình lây truyền các vi sinh vật kháng thuốc
Kháng thuốc của vi sinh vật là một hiện tượng tự nhiên diễn ra theo thời gian, chủ yếu do biến đổi gen Vi sinh vật kháng thuốc xuất hiện ở người, động vật, thực phẩm, thực vật và môi trường như nước, đất và không khí, và có khả năng lây lan qua tiếp xúc giữa người với người, người với động vật, cũng như từ thực phẩm có nguồn gốc động vật Nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng kháng thuốc bao gồm việc sử dụng không đúng và lạm dụng thuốc kháng vi sinh vật, thiếu nước sạch và vệ sinh cho cả người và động vật, cũng như quản lý kém trong phòng chống lây nhiễm tại cơ sở y tế và trang trại Thêm vào đó, việc tiếp cận kém với thuốc, vắc xin và chẩn đoán chất lượng, giá cả hợp lý, cùng với sự thiếu hiểu biết và thực thi pháp luật cũng góp phần vào vấn đề này.
Thực phẩm từ động vật có thể chứa vi khuẩn gây hại như Salmonella và Campylobacter, dẫn đến nguy cơ bệnh tật cho con người Sử dụng kháng sinh cho động vật có thể tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng thuốc trong ruột chúng phát triển và tồn tại.
Vi khuẩn kháng thuốc có thể xâm nhập vào nguồn cung cấp thực phẩm qua nhiều cách Thịt và gia cầm có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc trong quá trình giết mổ và chế biến Ngoài ra, trái cây và rau quả có thể bị ô nhiễm khi vi khuẩn kháng thuốc từ phân động vật lây lan sang chúng qua môi trường, chẳng hạn như qua nước tưới hoặc phân bón.
Mọi người có thể bị nhiễm vi khuẩn kháng thuốc có trong thực phẩm động vật, qua một số cách, bao gồm:
- Xử lý hoặc ăn thịt sống hoặc thịt và gia cầm chưa nấu chín, hoặc tiếp xúc với thức phẩm động vật hoặc phân của chúng.
Ăn trái cây và rau sống có thể gây hại nếu chúng tiếp xúc với phân động vật trong môi trường, chẳng hạn như qua nước tưới hoặc phân bón Do đó, việc rửa sạch và chế biến thực phẩm đúng cách là rất quan trọng để đảm bảo an toàn vệ sinh thực phẩm.
- Tiêu thụ nước, kể cả nước tái tạo có tiếp xúc với phân động vật.
Hình minh họa 1 Đường lan truyền của vi sinh vật kháng thuốc
Nguồn ảnh: https://www.cdc.gov/narms/faq.html
Hình minh họa 2 Kháng kháng sinh lan truyền như thế nào
Nguồn ảnh: www.who.int/drugresistance [12]
1.7 Khái niệm về vi sinh vật đa kháng
GÁNH NẶNG BỆNH TẬT VÀ TỬ VONG DO KHÁNG THUỐC
Theo Lancet, kháng kháng sinh (AMR) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong toàn cầu, với khoảng 4,95 triệu ca tử vong liên quan đến vi khuẩn kháng thuốc vào năm 2019, trong đó có 1,27 triệu ca tử vong do vi khuẩn kháng thuốc Nhiễm trùng đường hô hấp dưới là nguyên nhân chính, với hơn 1,5 triệu ca tử vong Sáu tác nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến AMR bao gồm Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa, gây ra tổng cộng 929.000 ca tử vong MRSA đã gây ra hơn 100.000 ca tử vong, trong khi các vi khuẩn đa kháng khác cũng đóng góp từ 50.000 đến 100.000 ca Về gánh nặng kháng thuốc trên 100.000 dân toàn cầu vào năm 2019, YLLs là 2448,1, DALYs là 2477,7, YLDs là 29,6 và tỷ lệ tử vong là 16,4; trong khu vực Đông Nam Á, YLLs là 1272,6, DALYs là 1292,8, YLDs là 20,2 và tỷ lệ tử vong là 11,7.
Trước khi penicillin được phát minh, đã có sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn kháng thuốc Việc sử dụng hàng triệu tấn kháng sinh trong 75 năm qua đã tạo ra áp lực chọn lọc tự nhiên, dẫn đến hầu hết vi khuẩn gây bệnh kháng lại các loại kháng sinh thông thường Đặc biệt, sự kháng thuốc của vi khuẩn đối với nhóm β-lactam đã gia tăng đáng kể, với gần 1.000 vi sinh vật kháng nhóm này được phát hiện, gấp hơn 10 lần so với trước những năm 1990 Tình trạng kháng thuốc đã lan rộng toàn cầu, với trường hợp kháng thuốc ở lậu cầu được phát hiện lần đầu tại Việt Nam vào năm 1967 và sau đó lan sang Philippines và Hoa Kỳ Theo ước tính năm 2017, tình trạng kháng thuốc sẽ gây tổn thất từ 9,5 tỉ đến 125,6 tỉ đô la Mỹ tại khu vực Tây Thái Bình Dương từ năm 2015 đến 2025 Vi khuẩn lao kháng thuốc chiếm khoảng 5,3% ở những ca điều trị gần đây và 25% ở những ca điều trị trước đó, với bốn quốc gia (Trung Quốc, Papua New Guinea, Philippines và Việt Nam) nằm trong top 30 quốc gia có tỷ lệ lao kháng đa thuốc cao nhất Ngoài ra, kháng thuốc chống sốt rét đã xuất hiện tại Tiểu vùng sông Mêkông, gây ra tỷ lệ thất bại điều trị cao Nhiễm khuẩn kháng các kháng sinh dự trữ cuối cùng như Enterobacteriaceae kháng carbapenem và MRSA đã được báo cáo tại nhiều nước, bao gồm Việt Nam, gây tử vong cao và tăng chi phí y tế Lạm dụng và sử dụng kháng sinh không hợp lý vẫn là vấn đề nghiêm trọng, với khoảng 50% trường hợp tiêu thụ kháng sinh được đánh giá là không hợp lý và không có căn cứ.
Nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (HAI) đang gia tăng tại các nước có thu nhập trung bình – thấp (LMICs) Một nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ hiện mắc HAI ở những nơi có nguồn lực hạn chế là 15,5/100 bệnh nhân, gấp đôi so với tỷ lệ trung bình tại Châu Âu là 7,1/100 bệnh nhân Đặc biệt, tỷ lệ nhiễm khuẩn mắc phải trong Hồi sức tích cực (ICU) tại các nước đang phát triển lên tới khoảng 47,9 ca/1000 người bệnh – ngày, cho thấy sự cần thiết phải cải thiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn trong môi trường y tế.
3 lần ở Mỹ (13,6 ca/1000 người bệnh – ngày) [21].
Kháng thuốc gây ra gánh nặng bệnh tật nghiêm trọng, bao gồm tăng thời gian điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc Điều này cũng ảnh hưởng đến khả năng thực hiện các thủ thuật y tế cần sử dụng kháng sinh dự phòng hiệu quả Một nghiên cứu tại 537 đơn vị hồi sức đã chỉ ra những tác động tiêu cực này.
Kháng thuốc ở bệnh nhân viêm phổi đã làm tăng nguy cơ tử vong lên 1,2 lần, trong khi nhiễm MRSA làm tăng nguy cơ tử vong 2,9 lần và nhiễm MSSA tăng 1,7 lần Mặc dù đã áp dụng các kháng sinh hiệu quả, nhiễm khuẩn vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh, chiếm 1/3 tổng số ca tử vong toàn cầu ở nhóm tuổi này.
Việt Nam đang đối mặt với mối đe dọa ngày càng gia tăng của kháng kháng sinh (AMR) do việc sử dụng thuốc kháng vi sinh vật không hợp lý trong hệ thống chăm sóc sức khỏe, nuôi trồng thủy sản, chăn nuôi và trong cộng đồng Lạm dụng kháng sinh, cùng với chất lượng thuốc không đạt tiêu chuẩn, giám sát AMR chưa đầy đủ, và nhận thức cộng đồng thấp, là những yếu tố chính dẫn đến tỷ lệ vi sinh vật kháng thuốc cao tại Việt Nam.
2.2.1 Kháng kháng sinh và bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn gram dương
Từ năm 1995 đến 2000, tỷ lệ kháng penicillin của phế cầu khuẩn mắc phải trong cộng đồng tại Việt Nam đã tăng từ 8% lên hơn 70%, với tỷ lệ kháng penicillin đạt 71,4% và kháng erythromycin lên tới 92,1%, cao nhất ở châu Á Streptococcus suis là nguyên nhân chính gây bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở người lớn tại Việt Nam, và sự gia tăng kháng tetracycline cùng chloramphenicol đã được ghi nhận trong 11 năm qua, liên quan đến việc sử dụng kháng sinh trong nông nghiệp Một nghiên cứu gần đây cho thấy 19% các chủng Staphylococcus aureus phân lập từ máu kháng methicillin, trong khi giám sát quốc gia về nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng và bệnh viện cho thấy tỷ lệ kháng methicillin lên đến 40%.
Tỷ lệ tụ cầu vàng kháng methicillin (Staphylococcus aureus) tại các nước châu Á rất cao, vượt quá 50%, dẫn đến nhiều bệnh nhiễm trùng bệnh viện nghiêm trọng như viêm phổi, nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng máu Trong khi Ấn Độ và Philippines có tỷ lệ kháng methicillin lần lượt là 22,6% và 38,1%, thì Sri Lanka (86,5%), Hàn Quốc (77,6%) và Việt Nam (74,1%) ghi nhận tỷ lệ cao hơn nhiều Nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin gây tử vong cho khoảng 19.000 bệnh nhân mỗi năm tại Hoa Kỳ, cho thấy rằng nhiều nước châu Á, bao gồm Việt Nam, có thể phải đối mặt với số lượng lớn ca tử vong do nhiễm trùng này.
2.2.2 Kháng kháng sinh và bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn gram âm
Một nghiên cứu về Họ vi khuẩn đường ruột (enterobacteriaceae) tại Thành phố
Tại Hồ Chí Minh, tỷ lệ hiện mắc enzyme beta-lactamase phổ mở rộng, một loại kháng sinh đề kháng, là 43,8% trong số bệnh nhân nhập viện (n = 71) với các bệnh nhiễm trùng ổ bụng biến chứng, nhiễm trùng máu, viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy Đáng chú ý, tỷ lệ lưu hành này đã được ghi nhận lên tới 81% trong các trường hợp nhiễm vi khuẩn đường ruột tại đơn vị hồi sức tích cực.
Một nghiên cứu tại 12 bệnh viện ở Việt Nam cho thấy 52% bệnh nhân nhập viện nhiễm vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem Tỷ lệ nhiễm này tăng từ 13% vào ngày nhập viện lên 89% vào ngày thứ 15 Sự gia tăng nhanh chóng của vi khuẩn kháng carbapenem (CRE) đã đạt mức độ dịch tễ, gây áp lực lớn lên hệ thống chăm sóc sức khỏe, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện, kéo dài thời gian nằm viện và gia tăng tỷ lệ tử vong.
2.2.3 Nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện (Hospital acquired infections - HAIs) và kháng kháng sinh
Tỷ lệ nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện tại các đơn vị hồi sức tích cực ở Việt Nam đang ở mức cao, chủ yếu do vi khuẩn Gram âm với tỷ lệ kháng carbapenem đáng lo ngại Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện đạt 29,5%, vượt xa so với các bệnh viện châu Âu Trong số 593 bệnh nhân nhiễm trùng, có 726 vi sinh vật được ghi nhận, với tình trạng kháng thuốc phổ biến Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa có tỷ lệ kháng carbapenem lần lượt là 89,2% và 55,7% Hơn 5% Enterobacteriaceae và 14,9% Klebsiella pneumonia cũng kháng carbapenem, trong khi trên 75% Staphylococcus aureus kháng methicillin và hơn 57% Enterococci kháng glycopeptide Nhu cầu cấp thiết về kiểm soát nhiễm khuẩn và sử dụng kháng sinh hợp lý là rất rõ ràng ở cả cấp quốc gia và địa phương.
Nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện, đặc biệt là do vi khuẩn kháng thuốc, thường khó điều trị hơn và dẫn đến việc kéo dài thời gian nằm viện cũng như tăng tỷ lệ tử vong.
TÁC ĐỘNG ĐỐI VỚI KINH TẾ XÃ HỘI
Nhiễm vi sinh vật kháng thuốc dẫn đến chi phí điều trị cao hơn và thời gian nằm viện kéo dài cho bệnh nhân Những người nhiễm các chủng vi khuẩn kháng thuốc phải đối mặt với chi phí điều trị cao hơn so với những bệnh nhân nhiễm vi khuẩn nhạy cảm Theo ước tính, từ năm 1997 đến 1998, tình trạng kháng thuốc đã làm tăng chi phí điều trị nhiễm trùng tai khoảng 20%, tương đương 216 triệu USD.
Sự nhạy cảm của vi khuẩn Streptococcus pneumonia giảm với penicillin ở nhiều nơi trên thế giới đã dẫn đến nhu cầu sử dụng kháng sinh đắt tiền hơn (12).
Kháng thuốc kháng sinh dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, làm cho các can thiệp y tế như phẫu thuật, ghép tạng và hóa trị liệu trở nên khó khăn hoặc không khả thi Theo một nghiên cứu gần đây, 30-40% bệnh nhân thay khớp háng toàn phần có nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật nếu không có kháng sinh hiệu quả, với tỷ lệ tử vong lên đến 30%.
Nếu không có các biện pháp hiệu quả, KKS có thể giảm 3,8% GDP toàn cầu vào năm 2030, gây ra thiệt hại kinh tế tương đương với cuộc Khủng hoảng tài chính năm 2008 Dự báo sẽ có 10 triệu ca tử vong toàn cầu mỗi năm từ năm 2050, trong đó 4,5 triệu ca xảy ra tại khu vực châu Á Thái Bình Dương.
KKS đang đe dọa những thành quả trong cuộc chiến chống lao, sốt rét, HIV và các bệnh truyền nhiễm qua đường tình dục Năm 2017, có khoảng 558.000 ca mắc lao kháng rifampicin, trong đó 82% là lao đa kháng thuốc (MDR-TB) Phác đồ điều trị MDR-TB thường kéo dài, kém hiệu quả và tốn kém hơn so với điều trị lao không kháng thuốc, với tỷ lệ khỏi bệnh dưới 60%.
Kháng thuốc HIV đang trở thành một thách thức nghiêm trọng đối với mục tiêu kết thúc đại dịch AIDS vào năm 2030 Theo ước tính của WHO, tình trạng kháng thuốc ARV có thể dẫn đến thêm 135.000 ca tử vong và 105.000 ca nhiễm HIV mới, tương ứng với tổn thất kinh tế lên đến 650 triệu đô la Mỹ trong vòng 5 năm tới trên toàn cầu.
Việt Nam, với dân số hơn 98 triệu người, là quốc gia đông dân thứ 15 trên thế giới và có nền kinh tế đang phát triển nhanh chóng Chi tiêu y tế bình quân đầu người vào năm 2012 chỉ khoảng 100 đô la, tương đương một phần bảy so với mức trung bình khu vực Kể từ năm 1986, các cải cách kinh tế đã thúc đẩy chuyển đổi sang nền kinh tế định hướng thị trường Tuy nhiên, tự do hóa kinh tế đã dẫn đến việc tiếp cận thuốc kháng sinh không kiểm soát, kết hợp với gánh nặng bệnh truyền nhiễm cao, khiến Việt Nam trở thành điểm nóng tiềm tàng cho sự bùng phát kháng thuốc Chính phủ Việt Nam nhận thức rõ ràng rằng kháng kháng sinh là một mối đe dọa đa chiều đối với sức khỏe cộng đồng, thương mại, nền kinh tế và sự phát triển bền vững của đất nước.
Chi từ tiền túi cho y tế theo tỷ trọng trong tổng chi y tế ước tính là 61% [41]
Việc tự mua thuốc thường rẻ hơn và tiết kiệm thời gian so với việc đến cơ sở chăm sóc sức khỏe, nhưng có thể dẫn đến việc sử dụng thuốc không đúng cách Một nghiên cứu chỉ ra rằng chi phí trung bình cho mỗi lần tự điều trị là 1 USD, trong khi chi phí tại cơ sở y tế tư nhân là 1,7 USD và tại cơ sở công là 4,6 USD Mặc dù tự mua thuốc giúp tránh được chi phí chăm sóc sức khỏe kéo dài, nhưng quy định về kê đơn thường không được thực thi Tại các bệnh viện, khoảng một phần ba lượng kháng sinh được sử dụng không cần thiết, tỷ lệ này có thể cao hơn ở cộng đồng và tuyến chăm sóc ban đầu, nơi có sự hỗ trợ từ các hiệu thuốc tư nhân và người bán hàng không chính thức Thuốc kháng sinh chiếm khoảng 36% chi phí điều trị tại bệnh viện, trong đó các cephalosporin dạng tiêm có giá trị bán hàng cao nhất và cũng chiếm một phần đáng kể trong doanh số bán lẻ của các hiệu thuốc.
Khi nguy cơ kháng thuốc kháng sinh cũ gia tăng, việc sử dụng kháng sinh mới, đắt tiền hơn trở nên cần thiết Điều này dẫn đến ngân sách bệnh viện cho thuốc kháng sinh ngày càng tăng.
Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) tại Việt Nam hiện chưa có số liệu thống kê đầy đủ và ít tài liệu nghiên cứu cũng như giám sát được công bố Chi phí tốn kém do NKBV trên toàn quốc chưa được xác định rõ ràng Nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy NKBV làm tăng thời gian nằm viện trung bình 15 ngày, với viện phí mỗi ngày khoảng 192.000 đồng, tổng chi phí phát sinh lên tới khoảng 3.000.000 đồng Tại Bệnh viện Bạch Mai, số ngày nằm viện gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ (11,4 ngày), nhiễm khuẩn huyết (24,3 ngày) và nhiễm khuẩn hô hấp (7,8 ngày), với tổng chi phí phát sinh trung bình lần lượt là 1,9 triệu đồng, 32,3 triệu đồng và 23,6 triệu đồng Điều tra tại một số bệnh viện phía Bắc cho thấy tỷ lệ NKBV hằng năm dao động từ 3-7%, chủ yếu là nhiễm trùng hô hấp, vết mổ và tiết niệu Năm 2003, dịch SARS đã làm 37 nhân viên y tế nhiễm bệnh, trong khi dịch cúm A (H1N1) cũng khiến hàng chục nhân viên y tế mắc bệnh tại các cơ sở y tế.
KHUYẾN NGHỊ VÀ KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ PHÒNG, CHỐNG KHÁNG THUỐC
4.1.1 Kế hoạch Hành động Toàn cầu về AMR (WHO)
Vào năm 2015, các Quốc gia Thành viên của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đồng thuận thông qua Kế hoạch Hành động Toàn cầu nhằm đối phó với tình trạng Kháng thuốc kháng sinh (AMR).
Mục tiêu của GAP-AMR là đảm bảo điều trị và phòng ngừa thành công các bệnh truyền nhiễm trong thời gian dài bằng cách sử dụng các thuốc hiệu quả, an toàn và chất lượng Điều này cần được thực hiện một cách có trách nhiệm và đảm bảo rằng tất cả những người cần đều có thể tiếp cận được.
Để giải quyết vấn đề KKS, cần sự vào cuộc của toàn xã hội thông qua phương pháp tiếp cận một sức khỏe, ảnh hưởng đến mọi đối tượng và khu vực sống Sự hợp tác liên ngành với một chiến lược tổng thể là điều cần thiết để đạt được hiệu quả trong việc xử lý vấn đề này.
Để ngăn chặn nhiễm khuẩn, cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa trước khi điều trị Việc duy trì vệ sinh cá nhân và vệ sinh môi trường là rất quan trọng Những biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn có thể giúp làm chậm sự phát triển của vi khuẩn và giảm nguy cơ kháng thuốc.
Để đạt được mục tiêu dự trữ thuốc điều trị nhiễm trùng nghiêm trọng, cần đảm bảo tính sẵn có của thuốc và sử dụng chúng một cách hợp lý.
Khi triển khai chiến lược quốc gia, cần chú ý đến tính bền vững và giới hạn nguồn lực thực hiện, vì đây là công việc đòi hỏi đầu tư lâu dài Để đảm bảo kế hoạch được triển khai hiệu quả, cam kết chính trị và hợp tác quốc tế là điều cần thiết.
4.1.2 Các chiến lược ưu tiên để giải quyết AMR (WHO) Để duy trì lâu dài thuốc kháng vi sinh vật cho ngày hôm nay và tương lai, WHO đã đưa ra 04 chiến lược ưu tiên để đáp ứng AMR (WHO’s AMR response 4 key priorities) [4] dẫn dắt các nỗ lực toàn cầu, thúc đẩy tác động đến sức khỏe cộng đồng, thúc đẩy nghiên cứu và phát triển (R&D), giám sát gánh nặng và đáp ứng với AMR:
- Ưu tiên 1: Nâng cao năng lực lãnh đạo để đáp ứng AMR
- Ưu tiên 2: Thúc đẩy tác động đến sức khỏe cộng đồng ở mọi quốc gia để giải quyết AMR
- Ưu tiên 3: Nghiên cứu và phát triển để tiếp cận tốt hơn với các biện pháp ngăn ngừa AMR và chăm sóc có chất lượng
- Ưu tiên 4: Theo dõi gánh nặng AMR và đáp ứng AMR toàn cầu
4.1.3 Hệ thống Giám sát toàn cầu về sử dụng và sự đề kháng đối với các thuốc kháng vi sinh vật (WHO)
Ngày 22 tháng 10 năm 2015, WHO đã công bố Hệ thống Giám sát toàn cầu về sử dụng và sự đề kháng đối với các thuốc kháng vi sinh vật (Global Antimicrobial
Hệ thống Giám sát Kháng thuốc (GLASS) là nỗ lực hợp tác toàn cầu đầu tiên nhằm chuẩn hóa giám sát kháng thuốc kháng sinh (AMR), được Đại hội đồng Y tế Thế giới thông qua trong Nghị quyết WHA68.7 GLASS được thiết lập để hỗ trợ mục tiêu thứ hai của sáng kiến GAP-AMR, tập trung vào việc "tăng cường kiến thức thông qua giám sát và nghiên cứu" Đồng thời, hệ thống này cũng nhằm lấp đầy khoảng trống kiến thức để phát triển các chiến lược ứng phó với AMR ở tất cả các cấp độ.
4.1.4 Kế hoạch Hành động toàn cầu và Tuyên bố LHQ về phòng chống Kháng thuốc (Global Action Plan and UN Declaration) [44]
Vào 21 tháng 9 năm 2016, trong Cuộc họp cấp cao về AMR tại Đại hội đồng Liên Hợp Quốc, các quốc gia thành viên đã thông qua một tuyên bố chính trị về AMR Đây chỉ là lần thứ tư vấn đề sức khỏe được các Nguyên thủ Quốc gia tại Liên hợp quốc chú ý đến, điều này chứng tỏ tầm quan trọng của AMR ngày càng được các nhà hoạch định chính sách quan tâm Tuyên bố chính trị được xây dựng dựa trên
Kế hoạch Hành động Toàn cầu của WHO, được thông qua tại Hội đồng Y tế Thế giới lần thứ 68 một năm trước, đã thiết lập các cam kết quan trọng từ các chính phủ Những cam kết này mở đường cho việc triển khai các biện pháp phòng chống kháng thuốc trên toàn cầu, cũng như ở cấp độ khu vực, quốc gia và địa phương.
4.1.5 Kế hoạch Hành động của Tổ chức Lương thực và Nông nghiệp của LHQ (FAO) về kháng thuốc 2021–2025 [45]
Kế hoạch Hành động của FAO về kháng thuốc 2021–2025 nhằm hỗ trợ đổi mới và khả năng phục hồi trong lĩnh vực thực phẩm và nông nghiệp, cung cấp sự linh hoạt để đáp ứng yêu cầu của các Thành viên Kế hoạch tập trung vào năm mục tiêu chính: (1) Tăng cường nhận thức và sự tham gia của các bên liên quan; (2) Tăng cường giám sát và nghiên cứu; (3) Tạo điều kiện thực hành tốt; (4) Thúc đẩy việc sử dụng kháng sinh có trách nhiệm; và (5) Tăng cường quản trị và phân bổ nguồn lực bền vững.
4.1.6 Chiến lược về kháng thuốc và sử dụng thận trọng thuốc kháng vi sinh vật (WOAH)
Vào tháng 11 năm 2016, Tổ chức Sức khỏe động vật Thế giới (WOAH) đã công bố Chiến lược về kháng thuốc và sử dụng thận trọng thuốc kháng vi sinh vật, phù hợp với Kế hoạch Hành động Toàn cầu của WHO Chiến lược này nhấn mạnh tầm quan trọng của cách tiếp cận “Một sức khỏe” liên quan đến sức khỏe con người, động vật, nhu cầu nông nghiệp và môi trường Nó cũng đề ra các mục tiêu thực hiện nhằm hỗ trợ các Quốc gia Thành viên trong cuộc chiến chống lại kháng thuốc và khuyến khích việc thực hiện các Tiêu chuẩn quốc tế.
Chiến lược này nhằm đạt được các mục tiêu trong Kế hoạch Hành động Toàn cầu về AMR và thể hiện nhiệm vụ của OIE thông qua bốn mục tiêu chính: nâng cao nhận thức và hiểu biết, tăng cường kiến thức thông qua giám sát và nghiên cứu, hỗ trợ quản trị tốt và nâng cao năng lực, cũng như khuyến khích thực hiện các tiêu chuẩn quốc tế.
4.2 Kinh nghiệm của các nước trên thế giới:
4.2.1 Kế hoạch hành động quốc gia của Hoa Kỳ về chống vi khuẩn kháng kháng sinh giai đoạn 2020-2025
Kế hoạch hành động quốc gia của Hoa Kỳ về chống vi khuẩn kháng kháng sinh giai đoạn 2020-2025 nhằm thiết lập các mục tiêu chiến lược và tăng cường sự phối hợp để cải thiện phản ứng của chính phủ đối với tình trạng kháng kháng sinh Kế hoạch này tập trung vào việc thúc đẩy các cải tiến chuyển đổi, qua đó củng cố và mở rộng khả năng ứng phó với các mối đe dọa kháng sinh, nhằm bảo vệ sức khỏe của toàn bộ người dân Mỹ.
TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC
5.1 Tình hình kháng thuốc trên thế giới
Kháng thuốc kháng sinh (AMR) đang trở thành một mối đe dọa nghiêm trọng đối với sức khỏe toàn cầu, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, yêu cầu sự can thiệp khẩn cấp để đạt được các Mục tiêu Phát triển Bền vững (SDGs) Theo một nghiên cứu trên Lancet vào đầu năm 2022, năm 2019 có khoảng 1.27 triệu ca tử vong do kháng thuốc, cùng với 4.95 triệu ca tử vong liên quan đến vi khuẩn kháng thuốc Tỷ lệ tử vong cao nhất do kháng thuốc được ghi nhận ở khu vực cận Sahara châu Phi và Nam Á Dữ liệu từ GLASS năm 2019 cho thấy kháng thuốc kháng sinh phổ biến trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn huyết, với tỷ lệ đề kháng ciprofloxacin tăng mạnh ở Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae, cho thấy sự thiếu hụt thuốc kháng sinh hiệu quả.
Klebsiella pneumoniae là một tác nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn bệnh viện, bao gồm viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh cũng như bệnh nhân trong khoa hồi sức tích cực Tình trạng kháng thuốc của K pneumoniae đối với carbapenem, loại thuốc điều trị cuối cùng, đã gia tăng trên toàn cầu Ở một số quốc gia, hơn một nửa số bệnh nhân nhiễm K pneumoniae không còn đáp ứng với carbapenem do sự kháng thuốc.
Tình trạng kháng thuốc của E coli, đặc biệt là kháng fluoroquinolone và cephalosporin thế hệ ba, đang gia tăng đáng lo ngại Theo số liệu năm 2019 từ 49 quốc gia, tỷ lệ E coli kháng cephalosporin thế hệ ba trong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đạt 36,0% (IQR 15,2–63,0), cho thấy sự cấp bách trong việc kiểm soát và điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu.
Hơn 50% bệnh nhân nhiễm khuẩn trên thế giới hiện không còn lựa chọn kháng sinh điều trị hiệu quả Colistin trở thành biện pháp cuối cùng cho các bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng do vi khuẩn kháng carbapenem, bao gồm E.coli, Klebsiella, Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa Tuy nhiên, tình trạng kháng colistin ở các vi khuẩn này đã được phát hiện tại một số quốc gia và khu vực, gây lo ngại cho việc điều trị.
Staphylococcus aureus là một loại vi khuẩn thường sống trên da người, đồng thời là nguyên nhân phổ biến gây ra nhiễm khuẩn trong cộng đồng cũng như các nhiễm khuẩn liên quan đến y tế.
1 Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis
Người nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) có nguy cơ tử vong cao hơn 64% so với những người nhiễm Staphylococcus aureus nhạy cảm với thuốc (MSSA) Dữ liệu từ các phòng xét nghiệm ở 25 quốc gia cho thấy mức độ nghiêm trọng của tình trạng này.
2019 cho thấy, MRSA từ các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết chiếm tỷ lệ trung bình 12.11% (IQR 6,4–26,4)
Sự kháng thuốc của các chủng N gonorrhoeae đã trở thành một thách thức lớn trong việc quản lý và kiểm soát bệnh lậu Kháng thuốc đã nhanh chóng phát triển đối với nhiều loại kháng sinh như sulphonamid, penicilin, tetracyclin, macrolid, fluoroquinolon và cephalosporin thế hệ đầu Hiện nay, ceftriaxone, một loại cephalosporin phổ rộng dạng tiêm, là lựa chọn duy nhất còn lại cho việc điều trị bệnh lậu ở hầu hết các quốc gia.
Vi khuẩn lao kháng thuốc (Mycobacterium tuberculosis) đang gây ra mối đe dọa lớn đối với nỗ lực ngăn chặn đại dịch lao toàn cầu Theo ước tính của WHO, vào năm 2018, có khoảng nửa triệu trường hợp mắc lao kháng rifampicin (RR-TB), phần lớn trong số đó là lao đa kháng thuốc (MDR-TB) do vi khuẩn kháng lại hai loại thuốc chống lao mạnh nhất Tuy nhiên, chỉ khoảng 1/3 số ca nhiễm MDR/RR-TB được phát hiện và báo cáo Lao đa kháng thuốc yêu cầu liệu trình điều trị dài hơn, tốn kém hơn nhưng hiệu quả điều trị lại thấp hơn nhiều so với các liệu trình điều trị lao không kháng thuốc, với tỷ lệ thành công dưới 60% cho các ca lao MDR/RR-TB.
Theo báo cáo của TCYTTG, trong số 11 quốc gia điều tra HIV kháng thuốc trước điều trị ARV, có 7 quốc gia ghi nhận tỷ lệ HIV kháng thuốc ở người lớn mới bắt đầu ARV trên 10%, bao gồm Argentina, Guatemala, Mexico, Namibia, Nicaragua, Uganda và Zimbabwe Đặc biệt, 6 trong số 11 quốc gia có tỷ lệ kháng thuốc với các chất ức chế men sao chép ngược non-nucleoside (NNRTI) vượt quá 10% Từ năm 2001, tỷ lệ HIV kháng thuốc trước điều trị với NNRTI đã tăng nhanh chóng cùng với sự mở rộng độ bao phủ của thuốc ARV Tỷ lệ HIV kháng thuốc ở những người đang điều trị ARV (ADR) dao động từ 5-28% với NRTI và có thể lên tới 50%-90% ở những người thất bại điều trị Kiểu kháng thuốc và mức độ nhạy cảm với NNRTI và NRTI ở các nước có thu nhập thấp và trung bình không có sự khác biệt giữa người lớn, trẻ em và thanh thiếu niên thất bại với phác đồ bậc 1.
Sự xuất hiện của ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc đang trở thành một trong những mối đe dọa lớn nhất đối với việc kiểm soát bệnh sốt rét, dẫn đến gia tăng tỷ lệ mắc và tử vong Các liệu pháp phối hợp dựa trên artemisinin (ACT) được khuyến cáo là phương pháp điều trị chính cho bệnh sốt rét do P falciparum không biến chứng và được áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia có dịch sốt rét.
Năm 2019, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) khu vực Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á đã xác nhận tình trạng kháng một phần đối với artemisinin cùng với kháng một số loại thuốc phối hợp ACT tại các quốc gia như Campuchia, Lào, Myanmar, Thái Lan và Việt Nam.
Tỷ lệ nhiễm nấm kháng thuốc, đặc biệt là Candida auris, đang gia tăng đáng lo ngại, làm cho việc điều trị nhiễm nấm trở nên khó khăn hơn, nhất là ở bệnh nhân đồng nhiễm như HIV Candida auris đã cho thấy khả năng kháng nhiều loại thuốc kháng nấm, bao gồm fluconazole, amphotericin B, voriconazole và caspofungin Một nghiên cứu trên 54 chủng C auris từ ba lục địa cho thấy chỉ có 7% nhạy cảm với fluconazole và 46% với voriconazole Trong khi đó, ở khu vực châu Á - Thái Bình Dương, C albicans vẫn duy trì mức độ nhạy cảm cao với fluconazole (99,7%), nhưng các loài khác như C tropicalis (75,8%), C glabrata (94,8%) và C parapsilosis (94,8%) lại có tỷ lệ nhạy cảm thấp hơn.
5.2 Tình hình kháng thuốc tại Việt Nam
Mặc dù còn nhiều hạn chế về tính đại diện của số liệu và sự khác biệt trong quy trình nuôi cấy cũng như năng lực xét nghiệm giữa các bệnh viện, các báo cáo gần đây từ dự án VINARES giai đoạn 2012-2013 và 2016-2017, cũng như báo cáo của hệ thống Giám sát Kháng thuốc Quốc gia năm 2020, đã chỉ ra xu hướng gia tăng kháng kháng sinh của một số tác nhân gây bệnh phổ biến tại cơ sở y tế Đặc biệt, tỷ lệ Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) đã đạt 30% trong số các ca nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện.
Tỷ lệ vi khuẩn Gram âm đề kháng với carbapenem đang gia tăng theo thời gian, với 69% các chủng phân lập năm 2012, 73% theo báo cáo VINARES năm 2017, và 76% từ mẫu máu và dịch não tủy năm 2020 Cụ thể, tỷ lệ đề kháng carbapenem của E Coli đã tăng từ 2% vào năm 2009 lên 6% năm 2012 và 29% vào năm 2017.
Pneumoniae năm 2009, 2012, 2017 và 2020 lần lượt là 10%, 17%, 11% và 30% Acinetobacter spp đề kháng với carbapenem năm 2009, 2012 và 2017 lần lượt là
40%, 70% và 79% Tương tự, P aeruginosa kháng carbapenem lần lượt là 30%, 33% và 45%.
Theo báo cáo của Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2018, 96,9% lậu cầu phân lập đã kháng lại các kháng sinh hàng đầu như ciprofloxacin Năm 2019, số liệu từ 9 tỉnh thành tham gia mạng lưới giám sát cho thấy hơn 80% lậu cầu phân lập cũng kháng ciprofloxacin, nalidixic acid và tetracyclin Đáng chú ý, kháng sinh mới như spectinomycin cũng đã giảm nhạy cảm.
THỰC TRẠNG PHÒNG, CHỐNG KHÁNG THUỐC TẠI VIỆT NAM
6.1.1 Ban hành Kế hoạch hành động quốc gia về phòng, chống kháng thuốc: a) Kế hoạch hành động quốc gia về phòng, chống kháng thuốc giai đoạn 2013- 2020
Tháng 5 năm 2015, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã ban hành Kế hoạch hành động toàn cầu về Kháng kháng sinh (Global Action Plan on Antimicrobial Resistance) [2] Đến tháng 7 năm 2021, đã có 145 quốc gia xây dựng Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc, và 41 quốc gia hiện đang trong quá trình xây dựng Kế hoạch [74] Tại Việt Nam, để đáp ứng với tình trạng kháng thuốc tại Việt Nam, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký ban hành Quyết định số 2174/QĐ-BYT ngày 21 tháng
6 năm 2013 phê duyệt Kế hoạch hành động quốc gia về phòng, chống kháng thuốc giai đoạn 2013-2020
Mục tiêu chung là tăng cường các hoạt động phòng, chống kháng thuốc nhằm nâng cao chất lượng và hiệu quả trong công tác phòng, chống dịch bệnh, cũng như khám và chữa bệnh, từ đó bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho người dân.
(1) Nâng cao nhận thức của cộng đồng và cán bộ y tế về kháng thuốc.
(2) Tăng cường, hoàn thiện hệ thống giám sát quốc gia về sử dụng kháng sinh và kháng thuốc
(3) Bảo đảm cung ứng đầy đủ các thuốc có chất lượng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân.
(4) Tăng cường sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
(5) Tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn.
Tăng cường sử dụng kháng sinh một cách hợp lý và an toàn trong lĩnh vực trồng trọt, chăn nuôi gia súc, gia cầm và thủy sản là cần thiết Đồng thời, Việt Nam cam kết thực hiện các biện pháp đa ngành để phòng ngừa và chống lại tình trạng kháng thuốc, nhằm bảo vệ sức khỏe cộng đồng và phát triển bền vững trong nông nghiệp.
Vào ngày 24 tháng 6 năm 2015, các cơ quan như Bộ Y tế, Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Bộ Công thương, Bộ Tài nguyên và Môi trường cùng với các đối tác phát triển đã ký kết một thỏa thuận Cam kết đa ngành nhằm phòng, chống kháng thuốc tại Việt Nam.
6.1.2 Kế hoạch hành động quốc gia về phòng, chống kháng kháng sinh trong lĩnh vực nông nghiệp giai đoạn 2021-2025
Vào ngày 23/8/2021, Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn đã ký Quyết định số 3609/QĐ-BNN-TY, ban hành Kế hoạch hành động quốc gia về phòng, chống kháng kháng sinh trong lĩnh vực nông nghiệp giai đoạn 2021-2025 Mục tiêu chung của kế hoạch là giảm thiểu nguy cơ kháng kháng sinh cho cộng đồng, thông qua việc quản lý và kiểm soát việc sử dụng kháng sinh trong nông nghiệp tại Việt Nam.
Tăng cường năng lực quản lý kháng sinh và kháng kháng sinh là cần thiết, bao gồm việc xây dựng cơ chế chính sách và hệ thống quản lý dữ liệu hiệu quả Việc sử dụng kháng sinh một cách thận trọng và có trách nhiệm trong chăn nuôi, nuôi trồng thủy sản và trồng trọt sẽ góp phần bảo vệ sức khỏe cộng đồng và môi trường.
Kiện toàn hệ thống giám sát vi khuẩn kháng kháng sinh hàng năm là cần thiết để phát hiện và xác định mức độ lưu hành của chúng trong chăn nuôi, nuôi trồng thủy sản và trồng trọt Việc này sẽ giúp đề xuất các giải pháp quản lý hiệu quả nhằm giảm thiểu nguy cơ kháng kháng sinh, từ đó bảo vệ sức khỏe cộng đồng và môi trường.
01 phòng thí nghiệm tham chiếu về kháng kháng sinh trong nông nghiệp cấp trung ương.
Để giảm thiểu lây nhiễm và sự lây lan của vi sinh vật kháng kháng sinh trong sản xuất nông nghiệp, cần hoàn thiện và thực hiện các quy trình thực hành tốt trong chăn nuôi, nuôi trồng thủy sản và trồng trọt.
- Nâng cao nhận thức về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh trong chăn nuôi, nuôi trồng thủy sản và trồng trọt.
Tăng cường hợp tác liên ngành và hợp tác quốc tế là cần thiết trong nghiên cứu và sử dụng kháng sinh, đồng thời phòng chống kháng kháng sinh theo cách tiếp cận một sức khỏe Điều này giúp đảm bảo hiệu quả trong việc quản lý và sử dụng kháng sinh, bảo vệ sức khỏe cộng đồng và môi trường.
6.1.3 Thành lập Ban chỉ đạo quốc gia về phòng, chống kháng thuốc a) Ngày 10/10/2016, Ban Chỉ đạo Quốc gia về phòng, chống kháng thuốc giai đoạn 2016-2020 được thành lập theo Quyết định số 5888/QĐ-BYT của Bộ Y tế với thành viên gồm Lãnh đạo và thành viên đến từ các Bộ, ngành: Y tế (trưởng ban), Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Tài nguyên môi trường, các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Lãnh đạo các Sở Y tế Hà Nội, Thành phố TP Hồ Chí Minh Ban Chỉ đạo có quy chế hoạt động được quy định tại Quyết định số 3197/QĐ-BYT ngày 12/7/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế. b) Ngày 14/8/2020, Chỉ đạo Quốc gia về phòng, chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2020 đến năm 2025 đã được thành lập theo Quyết định số 3552/QĐ-BYT của
Bộ Y tế đã thành lập một đơn vị giám sát kháng thuốc quốc gia tại Cục QLKCB theo quyết định 3391/QĐ-BYT ngày 14 tháng 08 năm 2015 Đơn vị này bao gồm các thành viên từ nhiều bộ, ngành, trong đó có lãnh đạo Bộ Y tế, Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Bộ Tài nguyên và Môi trường, cùng với các bệnh viện và viện trực thuộc Bộ Y tế, cũng như lãnh đạo các Sở Y tế tại Hà Nội và TP Hồ Chí Minh, cùng với Trường Đại học Y Hà Nội và Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
6.1.4 Hội nghị triển khai Kế hoạch hành động quốc gia về phòng, chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020.
Vào ngày 5/8/2014, Bộ Y tế đã tổ chức Hội nghị triển khai Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn 2013-2020, với sự tham gia của hơn 200 đại biểu từ WHO, CDC (Hoa Kỳ), Bộ Y tế, Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn cùng các chuyên gia hàng đầu Mục tiêu của hội nghị là khởi động kế hoạch hành động quốc gia và kêu gọi sự nỗ lực, cam kết từ các Bộ/ngành, các cấp để ngăn chặn tình trạng kháng thuốc trong y tế và nông nghiệp Đây là hoạt động quan trọng nhằm nâng cao nhận thức về kiểm soát kháng thuốc cho các nhóm đối tượng trong ngành.
6.1.5 Thành lập nhóm kỹ thuật về giám sát kháng thuốc giai đoạn từ năm 2017 đến năm 2020.
Vào ngày 10 tháng 02 năm 2017, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ký Quyết định số 370/QĐ-BYT, thành lập nhóm kỹ thuật giám sát kháng thuốc cho giai đoạn 2017-2020, bao gồm các chuyên ngành vi sinh, dược, và kiểm soát nhiễm khuẩn - truyền nhiễm.
Các nhóm kỹ thuật hỗ trợ Đơn vị Giám sát kháng thuốc quốc gia thông qua đào tạo chuyên môn vi sinh, dược lâm sàng và kiểm soát nhiễm khuẩn Họ xây dựng tài liệu chuyên môn và công cụ giám sát để theo dõi, đánh giá và báo cáo tình hình kháng thuốc Ngoài ra, các nhóm này định kỳ kiểm tra chất lượng XN kháng sinh đồ tại các đơn vị giám sát trọng điểm Họ cũng hỗ trợ trong việc thu thập, phân tích và báo cáo số liệu về sử dụng kháng sinh và kháng sinh đồ của vi khuẩn thường gặp, nhiễm khuẩn bệnh viện Cuối cùng, nhóm tư vấn về việc xây dựng cơ sở dữ liệu liên quan đến kháng thuốc và định kỳ tổng kết, đánh giá tình hình kháng thuốc để đề xuất giải pháp ngăn chặn sự gia tăng kháng thuốc.
Nhóm kỹ thuật đã hỗ trợ các hoạt động dự phòng HIV kháng thuốc bằng cách chuẩn hóa hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS, cải thiện hồ sơ sổ sách và quy trình chuyên môn trong khám chữa bệnh Họ cũng đảm bảo cung ứng thuốc ARV liên tục và chất lượng, tăng cường năng lực phòng xét nghiệm HIV kháng thuốc, thu thập chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại các cơ sở điều trị, và thực hiện điều tra HIV kháng thuốc trước và trong quá trình điều trị ARV cho cả người lớn và trẻ em nhiễm HIV.
6.1.6 Đánh giá kết quả thực hiện Kế hoạch hành động quốc gia
ĐÁNH GIÁ CHUNG KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC
Chính phủ và các Bộ/Ban/Ngành liên quan đã thể hiện cam kết mạnh mẽ trong việc quản lý và dự phòng kháng thuốc thông qua việc ban hành các chính sách, kế hoạch quốc gia và chỉ đạo cụ thể ở cả cấp độ Quốc gia và địa phương.
Các hoạt động truyền thông và giáo dục sức khỏe đã trở thành một phần quan trọng trong chiến lược quốc gia, tỉnh, thành phố và các cơ sở y tế Sự hợp tác chặt chẽ giữa các đơn vị liên quan, bao gồm cả các tổ chức quốc tế như WHO, CDC Hoa Kỳ, FAO và UNICEF, đóng vai trò then chốt trong việc nâng cao nhận thức và cải thiện sức khỏe cộng đồng.
Việt Nam sở hữu hạ tầng viễn thông phát triển rộng khắp và tỷ lệ người dùng Internet cao, vượt trội so với nhiều quốc gia trong khu vực và trên thế giới Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho các kênh truyền thông và đào tạo hiện đại hoạt động hiệu quả tối ưu.
- Có đội ngũ chuyên gia, giảng viên về lĩnh vực truyền nhiễm, kiểm soát nhiễm khuẩn, dược lâm sàng, vi sinh có trình độ cao và kinh nghiệm.
- Có sự cam kết tham gia của các Tổ chức xã hội, các đơn vị tư nhân.
- Đã có bản ghi nhớ hợp tác giữa các bộ ngành về chống kháng thuốc
- Lĩnh vực y tế: hệ thống GSKKS tại 16 bệnh viện trọng điểm đã vận hành ổn định.
- Cổng dữ liệu về KKS đã được củng cố, giúp các Bệnh viện sàng lọc, rà soát, hoàn thiện các trường dữ liệu trước khi nộp dữ liệu.
- Các PXN vi sinh tuyến tỉnh trên toàn quốc sẵn sàng tham gia hệ thống GSKKS và chia sẻ dữ liệu KKS
- Lĩnh vực nông nghiệp: hệ thống GSKKS bắt đầu được triển khai.
- Nền tảng vững chắc về chuyên môn, kỹ thuật của các chuyên ngành liên quan (truyền nhiễm, cấp cứu, hô hấp, truyền thông….)
- Vai trò tích cực của quốc gia và các đối tác trong việc giải quyết vấn đề KKS ở cấp quốc gia, khu vực và toàn cầu
- Chưa có chiến lược quốc gia, tầm nhìn/nhiệm vụ cụ thể, các mục tiêu/chỉ tiêu lượng giá đo lường được;
Sự phối hợp liên ngành trong lĩnh vực KKS hiện chưa thường xuyên và thiếu cơ chế duy trì hiệu quả Việc triển khai tiếp cận theo hướng Một sức khỏe vẫn chưa được thực hiện triệt để Hơn nữa, KKS chưa được xác định là vấn đề ưu tiên của các bộ ngành như Tài nguyên và Môi trường, Công thương.
- Chưa có hệ thống quản lý và đánh giá tiến độ và hiệu quả của các can thiệp đã thực hiện ở cả cấp độ Quốc gia và địa phương
Nhận thức về phòng, chống kháng thuốc của các cấp chính quyền, nhân viên y tế, thú y và người dân còn hạn chế, với tỷ lệ hiểu biết về kháng sinh trong chăn nuôi chỉ đạt 30.8% vào năm 2019 Đến năm 2020, chỉ có 54.7% người dân có thái độ tích cực và 17% thực hành đúng trong việc sử dụng kháng sinh trong nông nghiệp Sự khác biệt trong nhận thức về phòng chống kháng thuốc giữa các tỉnh thành là khá lớn, đặc biệt là giữa việc sử dụng kháng sinh trong sức khỏe con người và trong nông nghiệp.
Hệ thống giám sát kháng thuốc trong ngành y tế hiện chỉ được triển khai tại 16 bệnh viện, trong khi hệ thống giám sát kháng thuốc ở thú y chỉ có sự tham gia của 2 phòng xét nghiệm Việc giám sát sử dụng và tiêu thụ kháng sinh chưa được thực hiện một cách hệ thống, chủ yếu tập trung vào phòng chống kháng kháng sinh mà chưa chú trọng đến kháng thuốc ở virus, nấm, ký sinh trùng, cũng như vấn đề kháng thuốc trong cộng đồng.
- Chưa có báo cáo tình hình kháng thuốc của từng khu vực và trong các chuyên ngành hẹp: như nhi khoa, sản khoa, ngoại khoa, da liễu…
Hệ thống cơ sở khám bệnh và chữa bệnh trong lĩnh vực y tế và thú y hiện đang gặp phải những hạn chế và sự không đồng đều về năng lực, đặc biệt trong chẩn đoán, điều trị và xét nghiệm vi sinh ở các tuyến trung ương và tỉnh Bên cạnh đó, các chương trình quản lý kháng sinh tại các cơ sở này chưa được triển khai một cách đồng bộ, dẫn đến hiệu quả chưa cao trong việc kiểm soát và sử dụng kháng sinh.
Hiện tại, chưa có cam kết hoặc kế hoạch phân bổ nguồn lực cụ thể cho các hoạt động, đặc biệt là ngân sách quốc gia Sự phụ thuộc vào tài trợ quốc tế đã dẫn đến tình trạng thiếu đồng bộ và giảm tính bền vững của các hoạt động Kinh phí nhà nước vẫn chưa được phân bổ một cách hiệu quả.
Bộ Y tế cấp hàng năm cho phòng, chống kháng thuốc: từ năm 2014: khoảng 300-
- Các hướng dẫn chuyên môn (hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, hướng dẫn sử dụng kháng sinh… ) chưa được cập nhật liên tục.
- Chương trình đào tạo, nghiên cứu về KKS và GSKKS còn thiếu
7.3 Nhận định về mức độ hoàn thành các chỉ tiêu, mục tiêu của Kế hoạch hành động Quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn đến 2020:
- Thiết lập mạng lưới giám sát về kháng thuốc gồm 16 phòng xét nghiệm (chưa đạt được 30 phòng xét nghiệm như mục tiêu đề ra)
- Chưa triển khai giám sát tiêu thụ và sử dụng kháng sinh
- Chưa xây dựng cơ sở dữ liệu về sử dụng kháng sinh
- Chưa Thành lập Trung tâm quốc gia về xét nghiệm vi sinh lâm sàng
Việc giám sát sử dụng kháng sinh trong trồng trọt và chăn nuôi gia súc, gia cầm, thủy sản còn hạn chế và chưa được thực hiện rộng rãi Cần thiết phải tăng cường các biện pháp kiểm soát để đảm bảo an toàn và hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh trong nông nghiệp.
- Nghị quyết Số 20/NQ-CP về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới
Xu hướng Chương trình kháng kháng sinh toàn cầu đang mang lại nhiều tác động tích cực nhờ sự cam kết hợp tác giữa các quốc gia trên toàn thế giới và khu vực Sự hợp tác này không chỉ giúp tăng cường nhận thức về vấn đề kháng kháng sinh mà còn thúc đẩy việc chia sẻ thông tin và tài nguyên Các quốc gia cùng nhau phát triển các chiến lược hiệu quả nhằm giảm thiểu tình trạng kháng thuốc, bảo vệ sức khỏe cộng đồng và nâng cao chất lượng chăm sóc y tế Điều này không chỉ góp phần vào sự bền vững của hệ thống y tế mà còn hỗ trợ phát triển kinh tế toàn cầu.
Các chính sách và chiến lược toàn cầu, cùng với những mô hình tương đồng từ các quốc gia khác, có thể được áp dụng như những gợi ý quý giá trong việc xây dựng chiến lược phát triển tại Việt Nam.
Hệ thống truyền thông và đào tạo trong lĩnh vực y tế đang ngày càng được cải thiện, nhờ vào sự xuất hiện của các cơ sở đào tạo y khoa tư nhân và các chương trình hợp tác quốc tế Điều này đã tạo ra sự đa dạng cho các kênh truyền thông và đào tạo liên quan đến kháng kháng sinh.
Tiềm năng phối hợp các hoạt động và tối ưu hóa chi phí - hiệu quả với các chương trình sức khỏe quốc gia khác nhằm nâng cao sức khỏe toàn dân đến năm 2030 là rất lớn Việc này không chỉ giúp tối ưu hóa nguồn lực mà còn tạo ra sự đồng bộ trong các chiến lược sức khỏe, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho người dân.
Cách tiếp cận "Một sức khỏe" đang trở thành xu hướng toàn cầu và được triển khai mạnh mẽ tại Việt Nam Xu hướng này góp phần nâng cao sự phối hợp liên ngành, nhằm thực hiện mục tiêu nâng cao nhận thức và đào tạo trong cộng đồng.
- Ảnh hưởng tích cực từ các xu hướng toàn cầu trong việc giải quyết các vấn đề KKS
Việt Nam đã thiết lập các chiến lược quốc gia nhằm chấm dứt các dịch bệnh nghiêm trọng, bao gồm Chiến lược Quốc gia chấm dứt dịch bệnh AIDS vào năm 2030, Chiến lược Quốc gia phòng, chống lao đến năm 2020 với tầm nhìn đến năm 2030, và Chiến lược quốc gia phòng chống và loại trừ bệnh sốt rét giai đoạn 2011 – 2020, định hướng đến năm 2030 Những chiến lược này thể hiện cam kết mạnh mẽ của Việt Nam trong việc cải thiện sức khỏe cộng đồng và loại bỏ các bệnh truyền nhiễm.
- Sự sẵn sàng tham gia hệ thống giám sát KKS của các bệnh viện cấp tỉnh
DỰ BÁO TÌNH HÌNH KHÁNG THUỐC
Kháng thuốc đã trở thành một trong những mối đe dọa sức khỏe công cộng nghiêm trọng nhất của thế kỷ 21, với dự báo đến năm 2050, sẽ có khoảng 10 triệu người trên toàn cầu tử vong do vi sinh vật kháng thuốc, trong đó khu vực Châu Á chiếm khoảng 4,73 triệu ca.
I Quan điểm và tầm nhìn
NỘI DUNG CHIẾN LƯỢC
Sử dụng thuốc kháng vi sinh vật một cách hợp lý, an toàn và có trách nhiệm là yếu tố then chốt trong việc giải quyết vấn đề kháng thuốc Phòng, chống kháng thuốc là nhiệm vụ cấp bách và lâu dài, đòi hỏi sự hợp tác giữa các Bộ, ngành, và tổ chức xã hội, trong đó ngành y tế và nông nghiệp đóng vai trò quan trọng Mục tiêu hàng đầu là bảo vệ sức khỏe nhân dân, ưu tiên phòng ngừa bệnh truyền nhiễm và nâng cao năng lực hệ thống y tế và thú y để phát hiện, chẩn đoán và giám sát kháng thuốc Cần tập trung nguồn lực cho công tác này, với ngân sách nhà nước là chủ đạo, đồng thời thu hút sự hỗ trợ từ tổ chức, doanh nghiệp và cá nhân, nhằm nâng cao nhận thức, thay đổi hành vi và củng cố hệ thống giám sát kháng thuốc.
Giảm tốc độ tiến triển của kháng thuốc và hạn chế tác động tiêu cực của kháng thuốc đến sức khỏe con người, động vật cũng như sự phát triển kinh tế - xã hội là điều cần thiết.
Để làm chậm tiến triển kháng thuốc và kiểm soát sự lây lan của vi sinh vật, bệnh truyền nhiễm, cần đảm bảo sẵn có và sử dụng hợp lý các thuốc kháng vi sinh vật Điều này không chỉ giúp điều trị hiệu quả các bệnh truyền nhiễm ở người và động vật mà còn góp phần bảo vệ sức khỏe con người, động vật, bảo vệ môi trường và thúc đẩy phát triển kinh tế, xã hội của đất nước.
Mục tiêu cụ thể đến năm 2030 là nâng cao nhận thức của chính quyền địa phương, nhân viên y tế, thú y và cộng đồng về phòng, chống kháng thuốc Việc này nhằm đảm bảo mọi đối tượng đều hiểu rõ tầm quan trọng của việc ngăn ngừa kháng thuốc trong chăm sóc sức khỏe.
Đến năm 2025, 100% các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương sẽ có kế hoạch phòng chống kháng thuốc giai đoạn 2022-2030 được Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt và được cấp ngân sách để triển khai thực hiện, đồng thời duy trì kế hoạch này cho đến năm 2030.
Chỉ tiêu 2 đặt ra mục tiêu nâng cao tỷ lệ hiểu biết về phòng, chống kháng thuốc ở người trưởng thành và bà mẹ đạt ít nhất 50% vào năm 2025, và 60% vào năm 2030 Đối với nhân viên y tế và nhân viên thú y, tỷ lệ này cần đạt tối thiểu 60% vào năm 2025 và 70% vào năm 2030 Mục tiêu 2 cũng nhấn mạnh việc củng cố hệ thống giám sát kháng thuốc theo cách tiếp cận Một sức khỏe, nhằm cảnh báo kịp thời về sự xuất hiện, lan truyền, mức độ và xu hướng kháng thuốc của các vi sinh vật.
- Chỉ tiêu 1: Củng cố cơ sở dữ liệu quốc gia về giám sát kháng thuốc ở người, vật nuôi và thủy sản trong đó:
Đến năm 2025, mỗi tỉnh sẽ có ít nhất một bệnh viện tham gia vào Hệ thống giám sát quốc gia về kháng thuốc ở người, và con số này sẽ tăng lên ít nhất hai bệnh viện vào năm 2030 Ở cấp trung ương, mục tiêu là đạt 50% vào năm 2025 và 100% vào năm 2030.
Đến năm 2025, mục tiêu là phát triển năng lực cho 3 phòng xét nghiệm tham chiếu quốc gia về kháng thuốc, đồng thời mở rộng thêm ít nhất 03 phòng xét nghiệm tham chiếu quốc gia vào năm 2030.
Đến năm 2025, hệ thống giám sát quốc gia về kháng thuốc ở vật nuôi và thủy sản sẽ thiết lập ít nhất một phòng xét nghiệm tham chiếu và ba phòng xét nghiệm tuyến trung ương để giám sát kháng thuốc trong chăn nuôi và nuôi trồng thủy sản Đến năm 2030, sẽ mở rộng thêm hai phòng xét nghiệm tuyến trung ương tham gia vào công tác giám sát này.
+ Triển khai giám sát kháng thuốc của các vi sinh vật trong cộng đồng vào năm
Tính đến năm 2025, ít nhất 20% các cơ quan quản lý chuyên ngành thú y tại các tỉnh, thành phố sẽ tham gia vào hệ thống giám sát kháng thuốc, với mục tiêu nâng tỷ lệ này lên 50% vào năm 2030.
Ít nhất 90% cán bộ trong hệ thống giám sát quốc gia về kháng thuốc trong y tế và nông nghiệp cần được tập huấn chuyên môn về kỹ thuật nuôi cấy, định danh và kháng sinh đồ, cũng như sử dụng và quản lý dữ liệu giám sát kháng thuốc.
Mỗi năm, báo cáo giám sát quốc gia về kháng thuốc được xây dựng và công bố nhằm theo dõi tình hình kháng thuốc Đồng thời, mục tiêu quan trọng là giảm sự lan truyền của vi sinh vật và các bệnh truyền nhiễm, góp phần bảo vệ sức khỏe cộng đồng.
Đến năm 2025, ít nhất 40% các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương sẽ có chỉ tiêu và kế hoạch kiểm soát mức độ kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh phổ biến, cùng với việc đánh giá tuân thủ thực hành tốt về phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn cũng như an toàn sinh học Mục tiêu này sẽ tăng lên 70% vào năm 2030 Đối với các bệnh viện tuyến huyện, tỷ lệ này sẽ đạt ít nhất 20% vào năm 2025 và 40% vào năm 2030.
Đến năm 2025, ít nhất 40% các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương sẽ thực hiện nuôi cấy, định danh và kháng sinh đồ, trong khi đó, tỷ lệ này sẽ đạt 70% vào năm 2030 Đối với các bệnh viện tuyến huyện, mục tiêu đặt ra là 15% vào năm 2025 và 30% vào năm 2030.
Chỉ tiêu 3 đặt ra yêu cầu rằng đến năm 2025, ít nhất 50% các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương phải triển khai giám sát chủ động tối thiểu 4 loại nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế, với mục tiêu đạt 80% vào năm 2030 Đối với các bệnh viện tuyến huyện, tỷ lệ này cần đạt ít nhất 20% vào năm 2025 và 40% vào năm 2030 Mục tiêu 4 nhấn mạnh việc tối ưu hóa sử dụng thuốc kháng vi sinh vật cho cả người và động vật.