Bệnh đái tháo đường 1.Tình hình dịch tễ ●Tình hình thế giới: Đái tháo đường là một trong những bệnh phổ biến nhất trên toàn thế giới, ảnh hưởng đến hơn 370 triệu người và gây ra 4,8 triệu ca tử vong hàng năm. tỷ lệ ĐTĐ trên toàn thế giới là 6,4% (285 triệu người) và dự báo tăng lên 7,7% (439 triệu người) vào năm 2030. Từ năm 2010 đến năm 2030 sẽ có 69% người trưởng thành mắc ĐTĐ ở nước đang phát triển và 20% ở nước phát triển. ●Tình hình Việt Nam: Tình hình mắc ĐTĐ tại Việt Nam đang có xu hướng gia tăng. Theo điều tra dịch tễ học của Tạ Văn Bình (2003), tỷ lệ ĐTĐ cao nhất ở khu vực thành phố là 4.4% và tỷ lệ ĐTĐ cho cả nước là 2.7%. Năm 2010, Bệnh viện Nội tiết Trung Ương cho biết, tỷ lệ mắc ĐTĐ trên cả nước đã lên đến 8%. Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6%.1 2.Sinh lý ●Cấu trúc giải phẫu Tụy là một tuyến dẹt hình thuôn dài, màu trắng hồng, dài 15 cm, cao 6 cm và dày 3 cm, nặng khoảng 80gram nằm sâu trong bụng, kẹp giữa dạ dày và cột sống. Có 3 phần chính: Đầu tụy, thân tụy và đuôi tụy. ●Chức năng:
Trang 1Bệnh đái tháo đường
1 Tình hình dịch tễ
● Tình hình thế giới: Đái tháo đường là một trong những bệnh phổ biến nhất trên toàn thế giới, ảnh hưởng đến hơn 370 triệu người và gây ra 4,8 triệu ca tử vong hàng năm tỷ lệ ĐTĐ trên toàn thế giới là 6,4% (285 triệu người) và dự báo tăng lên 7,7% (439 triệu người) vào năm 2030 Từ năm 2010 đến năm 2030 sẽ
có 69% người trưởng thành mắc ĐTĐ ở nước đang phát triển và 20% ở nước phát triển
● Tình hình Việt Nam: Tình hình mắc ĐTĐ tại Việt Nam đang có xu hướng gia tăng Theo điều tra dịch tễ học của Tạ Văn Bình (2003), tỷ lệ ĐTĐ cao nhất ở khu vực thành phố là 4.4% và tỷ lệ ĐTĐ cho cả nước là 2.7% Năm 2010, Bệnh viện Nội tiết Trung Ương cho biết, tỷ lệ mắc ĐTĐ trên cả nước đã lên đến 8% Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ
lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6%.1
2 Sinh lý
● Cấu trúc giải phẫu
Tụy là một tuyến dẹt hình thuôn dài, màu trắng hồng, dài 15 cm, cao 6 cm và dày
3 cm, nặng khoảng 80gram nằm sâu trong bụng, kẹp giữa dạ dày và cột sống
Có 3 phần chính: Đầu tụy, thân tụy và đuôi tụy
● Chức năng:
- Nội tiết (sản xuất hormone điều chỉnh lượng đường trong máu và tuyến bài tiết): Hoạt động nội tiết sản xuất các hormone như insulin, proinsulin, amylin, C-peptide, somatostatin, polypeptide tụy (PP) và glucagon Insulin giúp giảm lượng đường trong máu và glucagon làm tăng lượng đường trong máu
- Ngoại tiết (chức năng của tuyến tiêu hóa): Sản xuất các enzym hỗ trợ quá trình tiêu hóa thức ăn trong ruột Các tế bào trong tĩnh mạch tạo ra các dịch enzyme được dẫn vào tá tràng qua các ống tụy Thành phần của dịch tụy bao gồm các enzym tiêu hóa protein, chất béo, carbohydrate và axit nucleic, cũng như chất điện giải và một lượng nhỏ chất nhầy
3 Khái niệm đái tháo đường:
Bệnh đái tháo đường là một bệnh mạn tính xảy ra khi tuyến tụy không sản xuất đủ lượng hormone insulin để điều chỉnh lượng đường trong máu hoặc khi cơ thể không thể sử dụng hiệu quả insulin mà nó tạo ra
4 Phân loại
- Tiểu đường loại 1
Trang 2- Loại 2
- Thai kì
5 Type 1
● Nguyên nhân:
95% do cơ chế tự miễn, do hệ miễn dịch tấn công nhầm và phá hủy các tế bào sản xuất insulin có trong tuyến tụy, khiến bệnh nhân không có hoặc có
ít insulin, dẫn đến lượng đường tích lũy trong máu thay vì di chuyển đến các tế bào, 5% không rõ nguyên nhân
Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tiểu đường type 1 vẫn đang trong quá trình nghiên cứu Tuy nhiên, ghi nhận đa số trường hợp bệnh nhân mắc bệnh do
di truyền Hoặc các yếu tố môi trường, tuổi tác, phơi nhiễm với một số loại virus như rubella virus, cytomegalovirus, retroviruses Các virus có thể trực tiếp nhiễm trùng và phá hủy tế bào beta gián tiếp qua tiếp xúc tự kháng nguyên, kích thích phản ứng tự động của lympho bào, giống hệt phân tử tự kháng nguyên, dẫn đến kích thích đáp ứng miễn dịch, (phân tử giống hệt) hoặc cơ chế khác cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh
● Biến chứng cấp tính:
Hạ đường huyết
Nếu lượng đường trong máu của cơ thể giảm xuống dưới 70 (mg/dL) hoặc 3,9 mmol/L là hạ đường huyết
● Hậu quả của Hạ đường huyết: Tim đập nhanh, cảm thấy đói, đổ nhiều mồ hôi, da tái nhợt, cảm thấy lo lắng, hồi hộp, tê ngón tay, ngón chân và môi, buồn ngủ, đau đầu, run người, nói chuyện lắp bắp, buồn nôn, choáng, mắt
mờ, không có khả năng tập trung, mất ý thức, co giật Hạ đường huyết xảy
ra đột ngột trong thời gian ngắn, gây hôn mê, thậm chí tử vong nếu không cấp cứu kịp
Nhiễm toan ceton do tiểu đường
● Hậu quả của nhiễm toan ceton gồm: Không thể tập trung, thở nhanh và sâu,
cơ thể mất nước nhanh, luôn cảm thấy khát, da khô, mặt đỏ, đi tiểu thường xuyên, đau đầu, cứng cơ, đau nhức, đau bụng, buồn nôn, lạnh người, sụt cân, hơi thở thơm mùi trái cây (do mùi ceton được giải phóng khỏi cơ thể) Nếu người bệnh không được điều trị hoặc điều trị không phù hợp sẽ có những biến chứng nặng như: phù não, suy thận, tim ngừng hoạt động (ngừng tim), tử vong
Trang 3● Biến chứng mãn tính:
Thường xuất hiện sau 5 năm, đôi khi biến chứng xuất hiện sớm nếu kiểm soát đường huyết kém
Biến chứng mạch máu nhỏ
Khi lượng đường trong máu không được kiểm soát, máu sẽ không thể lưu thông tốt, gây tổn thương đến các mạch máu Vì vậy, người bệnh tiểu đường tuýp 1 sẽ gặp những biến chứng mạch máu nhỏ, ảnh hưởng đến mắt, thận, thần kinh
- Mắt: đục thủy tinh thể, bệnh võng mạc gây mất thị lực
- Thận: suy thận
Biến chứng mạch máu lớn
Biến chứng mạch máu lớn của tiểu đường tuýp 1 cũng rất nguy hiểm dẫn đến một số bệnh dễ mắc như:
- Thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ
- Bệnh động mạch ngoại biên
- Xơ vữa động mạch vành, gây thiếu máu cơ tim và có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim khi động mạch vành bị tắc
6 Type 2
● Nguyên nhân
Tiểu đường type 2 gây ra do các tế bào mỡ, gan và cơ không phản ứng với insulin Tình trạng này gọi là kháng insulin Kết quả là glucose không thể vào trong tế bào để giúp cơ thể dự trữ năng lượng và dẫn đến lượng glucose trong máu quá cao gây ra hiện tượng tăng đường huyết Ngoài ra, việc tuyến tụy không thể sản xuất đủ insulin cũng là một nguyên nhân dẫn đến tiểu đường type 2
Huyết áp khiến đường huyết tăng cao, làm bệnh nhân tiểu đường bị biến chứng nhanh hơn và gia tăng tỷ lệ tử vong Nguyên nhân do tăng huyết áp cản trở dòng máu được lưu thông tới thận (gây tác động tới tiểu đường); gây biến chứng võng mạc, mù lòa, suy thận…
● Hậu quả
- Theo thời gian, bệnh tiểu đường có thể làm hỏng tim, mạch máu, mắt, thận và dây thần kinh Người lớn mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ đau tim
và đột quỵ tăng gấp hai đến ba lần Kết hợp với lưu lượng máu giảm, bệnh thần kinh (tổn thương dây thần kinh) ở bàn chân làm tăng khả năng loét bàn chân, nhiễm trùng và cuối cùng là phải cắt cụt chi
Trang 4- Bệnh võng mạc tiểu đường là một nguyên nhân quan trọng gây mù lòa
và xảy ra do tổn thương tích lũy lâu dài đối với các mạch máu nhỏ ở võng mạc
- Những người mắc bệnh tiểu đường có nhiều khả năng có kết quả xấu đối với một số bệnh truyền nhiễm, bao gồm cả COVID-19
- Cao huyết áp: Người bệnh tiểu đường có đường huyết tăng cao làm giảm
dưỡng chất Nitric oxide (NO) trong hệ động mạch, khiến mạch máu bị tổn thương, thu hẹp lại Về lâu dài, đái tháo đường sẽ gây xơ vữa thành động mạch dẫn tới tình trạng huyết áp tăng cao
Người bệnh tiểu đường có biến chứng thận sẽ tiết ra hormone renin làm tăng huyết áp, khả năng lọc máu giảm, lượng máu tăng dẫn đến huyết áp tăng cao
● Hậu quả của cao huyết áp
Làm giảm khả năng co dãn của mạch máu
Tăng lượng máu lưu thông trong cơ thể
Thay đổi cách cơ thể quản lý insulin
7 Đái tháo đường thai kì
● Nguyên nhân
Trong thời kì mang thai – cơ quan nuôi và cung cấp nhau thai cho em bé – tiết
ra các hormone giúp thai nhi phát triển Một vài hormone trong số này khiến
cơ thể thai phụ khó sản xuất hoặc sử dụng insulin hơn (còn gọi là đề kháng insulin)
Để giữ được lượng đường trong máu ổn định, tuyến tụy của thai phụ tạo ra nhiều insulin hơn – gấp ba lần bình thường Trong trường hợp tuyến tụy không thể tạo ra đủ insulin, lượng đường trong máu thai phụ sẽ tăng lên, gây
ra bệnh đái tháo đường thai kì
● Hậu quả
- Đối với thai phụ
Tăng huyết áp: tăng huyết áp có thể liên quan đến đề kháng insulin vì khi nồng độ glucose huyết tương càng cao càng dễ gây ra tiền sản giật
Sinh non
Sẩy thai và thai lưu
Nhiễm khuẩn niệu
Đái tháo đường type 2
Đa ối: Việc tăng glucose máu mẹ gây ảnh hưởng tới việc tạo nước tiểu của thai nhi, có thể là do sự thay đổi chuyển hóa tại thận
Trang 5- Đối với thai nhi và trẻ sơ sinh
- Thai to: hậu quả của tăng vận chuyển glucose từ mẹ vào thai Lượng glucose này đã kích thích tụy của thai nhi bài tiết insulin, làm tăng nhu cầu năng lượng của thai nhi, kích thích thai phát triển và do các acid amin và lipid được đưa vào thai nhi qua nhau thai từ máu mẹ khi thai phụ có khẩu phần ăn vượt quá nhu cầu
- Hạ glucose huyết tương và các bệnh lý chuyển hóa ở trẻ sơ sinh: do gan thai nhi đáp ứng kém với glucagon, gây giảm sự tân tạo glucose từ gan
- Hội chứng nguy kịch hô hấp
- Dị tật bẩm sinh
- Tăng hồng cầu
- Vàng da sơ sinh: tăng hủy hemoglobin dẫn đến tăng bilirubin huyết tương gây vàng da sơ sinh
- Tử vong sau sinh: glucose huyết tương tăng mạn tính ở cơ thể mẹ giai đoạn 3- 6 tuần cuối của thai kỳ dẫn đến việc các tế bào thai nhi tăng sử dụng glucose từ đó tăng nhu cầu sử dụng oxy Hệ quả của quá trình này
là tình trạng thiếu oxy ở thai nhi, quá trình chuyển hóa nội bào sẽ xảy ra theo hướng chuyển hóa yếm khí, làm tăng tình trạng toan máu của thai…
là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp gây chết thai
8 Mục tiêu can thiệp
- Duy trì lượng đường huyết của cơ thể: Trong chuyển hóa năng lượng, glucose là nguồn nguyên liệu quan trọng nhất trong tất cả các sinh vật để tạo ra năng lượng trong quá trình hô hấp tế bào Khi thiếu glucose, các cơ quan không được cung cấp đủ năng lượng sẽ dẫn đến hoa mắt, chóng mặt, ớn lạnh, thậm chí là ngất, hiện tượng này gọi là hạ đường huyết
- Duy trì sự phát triển bình thường ở trẻ: ĐTĐ type 1 là loại bệnh tiểu đường chủ yếu ở thanh thiếu niên, chiếm 85% hoặc hơn trong số tất cả các trường hợp mắc bệnh tiểu đường ở thanh thiếu niên dưới 20 tuổi trên toàn thế giới Nhìn chung, tỷ lệ mắc bệnh tăng từ khi sinh ra và cao nhất
ở độ tuổi từ 10 và 14 tuổi trong giai đoạn dậy thì Nên trong giai đoạn này đối tượng mắc bệnh tiểu đường tuýt 1 cần bổ sung đầy đủ các chất dinh dưỡng cần thiết cho sự phát triển của cơ thể để tránh nguy cơ suy dinh dưỡng
- Phụ nữ có thai và cho con bú: Ngăn cản sự phát triển của bệnh và đảm bảo cho thai nhi triển bình thường
Trang 6- Ngăn ngừa biến chứng hoặc làm chậm bệnh về mắt: Khi đường máu tăng cao và kéo dài Tại mắt, sẽ làm tổn thương các mao mạch võng mạc, làm tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương vào võng mạc gây phù nề Khi mao mạch bị phá hủy gây tắc và làm thiếu máu võng mạc, khi đó cơ thể phản ứng bằng cách tiết ra các yếu tố kích thích sự phát triển các mạch máu mới (tân mạch) để nuôi dưỡng những vùng võng mạc này Tuy nhiên những mạch máu này mỏng manh dễ vỡ gây ra các biến chứng xuất huyết dịch kính, xơ hóa gây co kéo bong võng mạc Võng mạc là bộ phận cảm thụ ánh sáng, trong đó hoàng điểm là trung tâm của võng mạc, nơi cho thị lực tinh tế nhất Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường trên võng mạc làm cho võng mạc bị tổn thương nặng, ảnh hưởng trầm trọng tới chức năng thị giác
- Ngăn ngừa biến chứng hoặc làm chậm bệnh thận: Khi lượng đường trong máu không được kiểm soát, máu sẽ không thể lưu thông tốt, gây tổn thương đến các mạch máu Lâu ngày gây xơ vữa các mạch máu lớn, trong đó có động mạch thận, làm hẹp tắc mạch máu Huyết áp cao kéo dài tạo ra các chất oxy hóa, lâu ngày làm tổn thương các mạch máu nhỏ
ở thận Đồng thời lượng đường trong máu cao, thận phải làm việc quá tải, nhiều ngày các lỗ lọc to ra gây rò rỉ albumin vi niệu ra ngoài nước tiểu, sau thời gian dài albumin niệu nhiều hơn và xuất hiện cả protein niệu dẫn đến suy thận
9 Can thiệp dinh dưỡng
● Đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng cho người tiểu đường thông qua chỉ số khối BMI Bệnh đái tháo đường và béo phì có mối quan hệ tương quan với nhau Những người thừa cân, ít vận động có tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường cao hơn so với người bình thường Ở chiều hướng ngược lại, người bệnh đái tháo đường nhưng không biết kiểm soát cân nặng thì khả năng xảy ra biến chứng nghiêm trọng càng hiển hiện rõ hơn Chính vì vậy, chỉ số khối cơ thể
là căn cứ để cả bác sĩ lẫn người bệnh theo dõi cân nặng và điều trị bệnh hiệu quả nhất
● Nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường: Tình trạng thể chất (ví dụ như răng kém, răng giả không vừa vặn và chứng khó nuốt); các điều kiện xã hội (ví dụ: thu nhập thấp, kiến thức hạn chế về chế
độ ăn uống và kỹ năng nấu nướng, lạm dụng rượu hoặc ma túy) và các tình trạng bệnh lý (ví dụ như rối loạn ăn uống, thay đổi tình trạng ruột, ung thư, mất trí nhớ và trầm cảm) Những người mắc bệnh tiểu đường còn có thể mắc tình trạng rối loạn ăn uống và bệnh celiac (không dung nạp gluten)
Trang 7● Công cụ để đánh giá:
Nhiều công cụ khác nhau đã được phát triển để đánh giá chế độ ăn uống ở những người mắc bệnh tiểu đường Đánh giá cấu trúc này rất hữu ích cả trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu, đòi hỏi kiến thức mới trong lĩnh vực này Việc đánh giá lượng ăn vào là rất cần thiết vì nó cho phép xác định và đánh giá các biện pháp can thiệp tập trung vào việc cải thiện dinh dưỡng ở những người mắc bệnh tiểu đường Bảng câu hỏi tần suất thực phẩm (FFQ) là công cụ tốt nhất hiện có để đánh giá chế độ ăn uống ở những người mắc bệnh tiểu đường
● Nhu cầu năng lượng: Người bệnh đái tháo đường cũng có nhu cầu về năng lượng giống như người bình thường Nhu cầu này tăng hay giảm và thay đổi khác nhau ở mỗi người và phụ thuộc vào:
- Tuổi: Tuổi đang lớn cần nhiều năng lượng hơn người lớn tuổi
- Mức độ lao động: loại công việc nặng cần nhiều năng lượng hơn loại lao động nhẹ
- Tình trạng dinh dưỡng: người gầy cần nhiều năng lượng hơn người béo Nhu cầu năng lượng (Kcal) mỗi ngày cho bệnh nhân: Nam 26 Kcal/ kg / ngày; Nữ 24 Kcal/ kg / ngày
● Protein: Trong chế độ dinh dưỡng của người bệnh đái tháo đường, protein nên cung cấp từ 12-15% năng lượng của khẩu phần ăn vào hoặc có thể cao hơn nếu người bệnh không có tổn thương thận Lượng protein trong chế độ
ăn của người ĐTĐ sở dĩ có thể cao hơn người bình thường là để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể và cung cấp thêm năng lượng trong điều kiện hạn chế glucid nhưng cũng không nên quá 20% tổng số năng lượng của khẩu phần Nên có sự cân đối giữa nguồn protein động vật có giá trị sinh học cao và nguồn protein thực vật
● Lipid: Các chất béo, đặc biệt là acid béo bão hòa, dễ gây vữa xơ động mạch nhưng mặt khác chất béo lại cung cấp nhiều năng lượng, vì vậy nên ăn các loại acid béo chưa bão hòa Tỷ lệ lipid không nên quá 25% tổng số năng lượng khẩu phần; trong đó chất béo bão hòa nên dưới 10%, phần còn lại là chất béo không bão hòa, acid béo không no một nối đôi 10- 15%, acid béo không no nhiều nối đôi <10% tổng năng lượng của khẩu phần; Ít cholesterol, nên 200- 300mg/ ngày Khi sử dụng lipid chú ý dùng nhiều acid béo chưa no
vì cần hạn chế các axit béo no có nhiều trong chất béo động vật Việc kiểm soát chất béo cũng giúp cho ngăn ngừa vữa xơ động mạch
Trang 8● Glucid: Ở bệnh nhân đái tháo đường, đường huyết có chiều hướng tăng nhiều sau khi ăn, vì thế phải hạn chế lượng glucid, đặc biệt là các thực phẩm
có khả năng làm tăng đường huyết sau khi ăn cao Tỷ lệ Glucid chấp nhận được là 55- 65% tổng số năng lượng
● Vitamin: nên bổ sung vitamin A, B, C, E, D, K …
● Khoáng: Ca, Mg, Zn …
Can thiệp dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai
o Các giai đoạn mang thai
- 3 tháng đầu thai kỳ: 30 – 35 kcal/kg/ngày
- 3 tháng giữa thai kỳ: 30 – 35 kcal/kg/ngày cộng thêm 360 kcal/ngày
- 3 tháng cuối thai kỳ: 30 – 35 kcal/kg/ngày cộng thêm 475 kcal/ngày Trong đó:
- Glucid: 55 - 60%
- Protein: 20 – 25% (protein động vật > 50% tổng số protein) Lưu ý: Những tháng cuối nếu có phù: lượng đạm giảm, tối đa 20%)
- Lipid: 15 – 25% (acid béo không no: 2/3)
- Tăng cường chất xơ: 20g/1000 kcal
- Muối: những tháng cuối thai kỳ khi có phù cần phải giảm ăn muối: < 6g/ngày
- Đầy đủ vi chất dinh dưỡng: sắt, acid folic, Ca, Mg …
Thực phẩm nên dùng:
- Thay thế một số thực phẩm carbohydrate trong chế độ ăn bằng chất béo không bão hòa đơn như dầu oliu, quả bơ, hạnh nhân, hạt mắc ca và acid béo omega – 3 như dầu cá, quả óc chó
- Dâu, cá, dầu ôliu, táo, mận và nho giúp cải thiện độ nhạy insulin của các
tế bào mỡ và gan làm giảm nồng độ đường huyết, sản xuất insulin trong tuyến tụy, tránh nguy cơ tổn thương thận
- Socola đen, bột ca cao, quế, gừng, nghệ, hạt thì là, hạt ngò, hạt cải giúp kiểm soát tốt đường huyết
Thực phẩm cần tránh:
- Đường, các loại bánh kẹo ngọt, bánh mì trắng và khoai tây: Gây biến động lớn lượng đường trong máu
Trang 9- Thịt lợn mỡ, phủ tạng động vật, da của gia cầm, kem tươi, mứt, sirô, các loại nước có ga Hạn chế tối đa các loại hoa quả sấy khô, mứt hoa quả bởi loại này chứa một lượng đường rất cao, không hề tốt cho sức khỏe người bệnh