báo cáo về tai nạn của hãng tigerair của singapo

5 Xảy ra sự cố là bắt nguồn từ việc anh kĩ sư bảo dưỡng đã quên kiểm tra lại nắp đậy động cơ khi nhận thấy dấu hiệu nắp động cơ chưa được gài chốt và anh đã hoàn tất công việc kiểm tra 3

BỘ GIAO THÔNG V N TẬ ẢI HỌC VIỆN HÀNG KHÔNG VI T NAM Ệ

KHOA K THU T HÀNG KHÔNG Ỹ Ậ

BÀI BÁO CÁO HỌC PHẦN: Y U T Ế Ố CON NGƯỜ I TRONG B ẢO DƯỠ NG

GVHD: Th y Nguy n Th Hoàng ầ ễ ế

SVTH:Ngô Văn Anh Khôi MSSV:2155200025 Lớp:21ĐHKT01(NT) SVTH:Võ Văn Hiếu MSSV:2155200016 Lớp:21ĐHKT01 SVTH:Nguyễn Th Quyên MSSV:2155200043 Lị ớp:21ĐHKT01 SVTH:Nguyễn Th Bích Trâm MSSV:2155200054 Lị ớp:21ĐHKT01 SVTH:Vương Quốc Thắng MSSV:2155200046 Lớp:21ĐHKT01

Tp H Chí Minh,ồ tháng 06 năm 2023

NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN CHẤM TIỂU LUẬN

⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯

Nội dung:………

………

Trình bày:………

………

Phản biện:………

Điểm số:

STT Họ tên sinh viên Mã số SV Chữ ký

SV

Điểm số Điểm chữ

1 Ngô Văn Anh Khôi 2155200025

2 Võ Văn Hiếu 2155200016

3 Nguyễn Thị Quyên 2155200043

4 Lê Th Bích Trâmị 2155200054

5 Vương Quốc Thắng 2155200046

Ngày … tháng … năm … Giáo viên chấm bài

(ký và ghi họ tên)

BẢNG PHÂN CÔNG NHIỆM VỤ TRONG NHÓM

STT Họ tên Mã số SV Nhiệm vụ thực hiện Đánh giá của

Phối hợp:2.0 Kiến thức:3.0

Kỹ năng:4.0 Đúng hạn:1.0 Tổng điểm:10

2 Võ Văn

Hi uế 2155200016

Làm câu hỏi 3, Chỉnh word

Phối hợp: 2.0 Kiến thức: 3.0

Kỹ năng: 3.5 Đúng hạn: 1.0 Tổng điểm: 9.5

3 Nguyễn

Thị Quyên 2155200025 Làm câu hỏi 2,6

Phối hợp: 2.0 Kiến thức: 2.5

Kỹ năng: 3.0 Đúng hạn:1.0 Tổng điểm: 8.5

Phối hợp: 2.0 Kiến thức: 2.5

Kỹ năng: 3.0 Đúng hạn:1.0 Tổng điểm: 8.5

Kỹ năng: 3.5 Đúng hạn: 1.0 Tổng điểm: 9.0

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1: KHÁI QUÁT SỰ CỐ MẤY NẮP ĐỘNG CƠ MÁY BAY 2

1.1 Các sự cố mất nắp động cơ cánh quạt máy bay trên toàn thế giới 2

1.2 Tổng quan về sự cố 4

CHƯƠNG 2: PHÂN TÍCH SỰ CỐ 5

2.1 Các thành phần lỗi gây nên sự cố (SHEL MODEL) 5

2.1.1 Điều kiện tại nơi làm việc (Enviroment) 5

2.1.2 Lỗi do con người (Liveware) 6

2.1.3 Lỗi do quy trình chưa được cập nhật (Software) 7

2.1.4 Lỗi do hệ thống FOD (Hardware) 7

2.1.5 Lỗi do sử dụng phương pháp không có trong quy trình (Norm-Liveware) 7

2.1.6 Phân loại lỗi 8

2.2 Phân tích rủi ro (SWISS CHEESE MODEL) 8

CHƯƠNG 3: AN TOÀN TRONG TỔ CHỨC 10

3.1 Các khuyến cáo an toàn 10

3.2 Văn hóa an toàn ảnh hưởng thế nào đến mức độ an toàn của tổ chức 11

YÊU CẦU CỦA ĐỀ TÀI TIỂU LUẬN CỦA NHÓM

1) [1d] Statistics on studied events: How many similar events/occurrences worldwide (& In Vietnam)? Main causes ?

2) [1d] On a most recent event/incident (or assigned event / with a cited Reference): Describe the incident (as detailed as possible) Where (Places/Airports/Routes); When (Time, Flight phases, ); How (short describe the incident…), Consequences

3) [2d] Understanding the Error: Determine components of SHEL/SCHEL models ? Possible breakdown or mismatch among the components ? Type of error(s) ?

4) [2d] Understanding How & Why: Analyzing by using Swiss Cheese model; How data were collected? …

5) [2d] Answering “Open Questions”: How do you think a strong “Safety culture” would improve safety level of an organization (such as an airline or an MRO)? Clarify your explanation or ideas by using the Case-Study assigned

6) [2d] Solutions (for improvement) ? Authorities’, Manufacturer’s, Airlines’ , MRO/related organizations, Departments, People/individuals,…

1

LỜI MỞ ĐẦU

Trong thời đại công nghệ phát triển, thế giới hội nhập hiện nay, nhu cầu di chuyển công tác du lịch giữa các quốc gia dần gia tăng, Hàng Không là một trong những ngành công nghiệp phát triển mạnh mẽ và quan trọng nhất Được biết Hàng Không là mạng lưới giao thông an toàn, ít xảy ra sự cố bậc nhất Thế nhưng, với số lượng máy bay cất cánh trên bầu trời nhiều vô kể, tai nạn máy bay đã không còn là chuyện hiếm, một phần nguyên nhân có thể là do tác động bên ngoài ví dụ như điều kiện thời tiết thay đổi bất thường ảnh hưởng đến quãng đường bay, chất lượng bay, v.v Phần quan trọng còn lại có cả yếu tố con người trong đó, các tổ chức, nhà khai thác xem trọng yếu tố con người trong bảo dưỡng máy bay nói riêng và toàn bộ hệ thống nói chung, có nghĩa là họ xem trọng an toàn của khách hàng trên chuyến bay Bảo trì máy bay thường xuyên là một giai đoạn thiết yếu của hệ thống bảo dưỡng hàng không, quá trình này không thể không kể đến những con người luôn đứng ở phía sau tất bật chăm chỉ làm việc Bảo dưỡng, kĩ sư hàng không – người có vai trò quan trọng đảm bảo an toàn, họ phải giữ cái đầu lạnh và cái nhìn khách quan, kịp thời phát hiện những lỗi sai, đảm bảo tàu bay và các bộ phận tàu bay có liên quan an toàn trước khi cất cánh Chỉ cần sơ xuất nhỏ trong khâu kiểm tra sẽ để lại thiệt hại nặng nề khó lường trước được, ví dụ như sự cố bay của tàu bay TigerAir A320 của Singapo

đã bị mất nắp quạt bên trong và bên ngoài của động cơ bên trái Vị cơ trưởng của chuyến bay đó đã xác định thiệt hại mất một bên nắp máy bay khi ở độ cao 8000ft

Dù vậy Cục điều tra an toàn giao thông vận tải đã phân loại sự cố này là một tai nạn nghiêm trọng

Với mong muốn giúp các bạn sinh viên hiểu rõ hơn về vấn đề này, chúng mình

sẽ cùng nhau tìm hiểu sâu về nguyên nhân cũng như sự việc đã xảy ra như thế nào, đồng thời rút ra giải pháp và trau dồi kinh nghiệm giúp bản thân luô ở thế chủ động.n

1992 09/02 A320-231 Mexicana Mexico City, Mexico

1997 21/11 A320-232 United Airlines Washington, USA

12/06 A320-232 America West Las Vegas, USA

13/09 A320-232 Skyservice Toronto, Canada

2004 11/05 A320-214 Iberia Madrid, Spain

13/07 A320-233 AirTran Atlanta, USA

2007 22/04 A319-111 Frontier Atlanta, USA

2008 09/01 A319-114 Northwest Airlines Detroit, USA

06/05 A319-132 Spirit Airlines Detroit, USA

3

05/04 A320-232 JetBlue Newark, USA

27/11 A319-112 Air India Bangalore, India

10/12 A320-214 Bulgaria Air Sofia, Bulgaria

2011 30/11 A320-232 Wizz Bucharest, Romania

2012 19/05 A320-214 TAM Natal, Brazil

2013

18/02 A320-232 China Southern

Airlines Harbin, China

24/05 A319-131 British Airways London-Heathrow,

UK

12/08 A320-214 Easyjet Milan, Italy

2014 18/09 A320-232 JetBlue Long Beach, USA

2015

26/01 A320-214 Flynas Jeddah, Saudi Arabia

14/10 A319-111 Sky Airline Santiago, Chile

16/10 A320-232 TigerAir Singapore

2016 13/06 A320-232 American Airlines

Phoenix Sky Harbor, USA

19/09 A320-232 Aruba Airlines Miami, USA

hệ thống phát hiện vật thể lạ và điều này đã ảnh hưởng đến càng đáp chính bên động

cơ trái bị khoá lại Phi hành đoàn tuyên bố tình trạng khẩn cấp MAYDAY và vẫn duy trì ở chế độ chờ để đốt hết nhiên liệu nhằm giảm trọng lượng hạ cánh của máy bay Sau khi được kỹ sư mặt đất báo rằng bộ phận đáp chính đã xuất hiện, phi công lái máy bay bay thấp xuống từ từ Sau đó, máy bay đã hạ cánh lúc 23 giờ 18 phút mà không gặp sự cố nào Không có thương tích cho bất kỳ người nào trong sự cố này

2017 25/07 A320-232 Bangkok Airways Bangkok, Thailand

2018 25/10 A320-232 Vueling Bilbao, Spain

30/11 A320-214 Frontier Airlines Las Vegas, USA

5

Xảy ra sự cố là bắt nguồn từ việc anh kĩ sư bảo dưỡng đã quên kiểm tra lại nắp đậy động cơ khi nhận thấy dấu hiệu nắp động cơ chưa được gài chốt và anh đã hoàn tất công việc kiểm tra 3h sáng ngày 16/10/2015 Tàu bay được lên lịch khởi hành lúc 20:10 nên lúc 19:40, Bộ phận LAE phụ trách kiểm tra trước khi khởi hành đã tiến hành kiểm tra tổng thể và đã không cúi xuống để kiểm tra then chốt của nắp động cơ quạt đã được đóng lại hay chưa Tiếp theo đó, cơ phó và cơ trưởng cũng không phát hiện nắp động cơ chưa được gài chốt Và thế là sự cố đã diễn ra

CHƯƠNG 2: PHÂN TÍCH SỰ CỐ 2.1 Các thành ph n l i gây nên s c (SHELL MODEL) ầ ỗ ự ố

Sử dụng mô hình Shel, ta nhận ra các thành phần góp phần gây nên sự cố là software [S] - liveware [L] environment [E] hardware [H] – –

2.1.1 Điều kiện tại nơi làm việc (Enviroment)

Theo báo cáo thì BLO hoàn thành việc trước 3:00 ngày 16/10/2015 đây, là một khung giờ khá trễ và các anh nhân viên kĩ thuật đã trải qua nhiều giờ làm việc căng thẳng và mệt mỏi mà có thể ảnh hưởng đến quyết định trong quá trình làm nhiệm vụ Tàu bay đã hoàn thành chặng bay trước đó và được đổ ở bãi 702 ở changi Singapore

để bảo dưỡng qua đêm, công việc này được hoàn thành vào trời tối trong một "khu vực được chiếu sáng đầy đủ" Anh kỹ thuật viên được giao việc kiểm tra mức dầu IDG của cả hai động cơ, một nhiệm vụ yêu cầu phải mở nắp đậy động cơ của từng động cơ để quan sát mức dầu một cách trực quan Trong khi đó điều kiện ánh sáng

và góc nhìn có thể gây khó khăn cho việc đánh giá Hình bóng của ống xả động cơ cũng có thể che khuất đường viền của các chốt nhô ra Mỗi người khi sinh ra có mỗi giới hạn và hạn chế khác nhau, trong môi trường lúc đó tối và ánh sáng có thể không được đủ nên có thể gây khó khăn trong tầm nhìn của nhân viên kĩ thuật

6

2.1.2 Lỗi do con người (Liveware)

Sau khi anh Kỹ thuật viên hoàn thành công việc ( hưng anh đã không tham nkhảo AMM về quy trình đóng/mở nắp động cơ) thì anh LAE đã tiếp tục đảm nhận công việc kiểm tra Như những ngày đẹp trời khác thì anh LAE đã đi kiểm tra tổng quan của tàu bay bao gồm việc kiểm tra nắp động cơ đã được cài chốt chưa và nhận

ra không có khe hở nào giữa bề mặt của nắp quạt và vỏ động cơ Theo kinh nghiệm của ấy điều này chỉ ra là tình trạng nắp động cơ chưa được gài chắc chắn Bình thường anh ấy sẽ ngồi xổm xuống và đưa tay ra luồn vào bên dưới nắp quạt để cảm nhận xem các chốt có được gài chặt hay không Nhưng vào lúc đó thì anh lại không làm như thế, có thể là do ca đêm, hay làm việc nhiều giờ liền khiến cơ thể anh mệt mỏi hay là

do những lý do nào khác đã khiến anh quên đi việc làm đó Anh kết thúc công việc của mình trước 3:00 bằng việc kiểm tra ở đầu máy bay gần cái càng đáp, khi ngồi ở

vị trí trước tàu bay, anh ấy đã kiểm tra trực quan các động cơ từ vị trí của mình và không nhận thấy bất kỳ sự nhô ra nào của các chốt chưa được vặn chặt nh ấy và kỹ Athuật viên cũng không ghi nhật kí bay khi đóng và mở nắp động cơ Vì theo thông báo của AMSP vào 5/2015 thì yêu cầu ghi lại việc đóng và mở nắp động cơ trong Nhật ký Kỹ thuật máy bay

Trước chuyến bay, LAE phụ trách kiểm tra trước khi khởi hành đã đi kiểm tra tổng thể tàu bay Theo LAE đã không ngồi xuống nhìn tình trạng then chốt của động

cơ Anh quan sát động cơ từ mũi bánh xe và không thấy bất kì sự nhô lên ở dưới động

cơ điều này chỉ ra rằng các chốt đã được vặn chặt Trước khi khởi hành thì Cơ phó

đã kiểm tra tổng thể tàu bay từ cả hai vị trí (từ bộ phận hạ cánh chính và từ phía bên ngoài của động cơ) Anh ta đứng ở những vị trí này và nhìn xuống phía dưới nắp chụp của quạt chứ không cúi xuống hay ngồi xổm xuống để kiểm tra Anh ta không nhận thấy bất kỳ phần nhô ra nào của chốt Có thể độ cong của vỏ động cơ che khuất các chốt ngay cả khi chúng không được vặn chặt Cơ phó cũng đã kiểm tra xem

7

bề mặt nắp chụp quạt có bằng phẳng với bề mặt vỏ động cơ không và không có khe

hở nào Sau đó, phi công cũng thực hiện công việc kiểm ta tổng quát tuy nhiên anh

ấy chỉ có thời gian kiểm tra khu vực hàng hóa và không để ý bất kì sự bất thường nào

ở nắp động cơ Và vô tình nắp động cơ chưa được gài chặt

2.1.3 L ỗi do quy trình chưa được cậ p nh t (Software) ậ

Tuy nhiên, trong AMM đã không đề cập thêm việc cần phải cúi xuống để kiểm tra các chốt, mặc dù nhà cung cấp dịch vụ bảo dưỡng hợp tác với TigerAir, vào năm

2009, đã đưa ra Thông báo cho nhân viên bão dưỡng về việc cần phải cúi xuống hoặc cúi xuống để kiểm tra các chốt đã được gắn chặt Và hệ thống của tổ chứa đã không thực hiện tốt nhiệm vụ huấn luyện cho anh Kỹ thuật viên dẫn đến việc anh không biết công cụ cờ cảnh báo màu đỏ phải được sử dụng khi nắp đậy cánh quạt được mở và các thao tác chính để mở và đóng nắp động cơ trong AMM

2.1.4 L i do h th ng phát hi n m nh v v t th l (FOD) (Hardware) ỗ ệ ố ệ ả ỡ ậ ể ạ

Sự lỗi thời của hệ thống FOD đã làm người giám sát không phát hiện sớm hơn mảnh vỡ máy bay Vì sau khi chuyến bay cất cánh, hệ thống FOD đã phát hiện sự hiện diện vật thể lạ trên đường băng lúc 20h48 Tuy nhiên, hạn chế của độ phân giải hình ảnh khiến người giám sát nhầm lẫn đây là hình ảnh của đèn nền đường băng chứ không là FOD Hệ thống phát hiện FOD đã đưa ra bốn cảnh báo nữa nhưng người điều hành nhiệm vụ đã xác định rằng không có FOD và phớt lờ chúng

2.1.5 Lỗi do sử dụng phương pháp không có trong quy trình (Norm-Liveware)

Trong quá trình kiểm tra tổng quát hằng ngày của đội bảo dưỡng và các anh phi công thì các anh đã sử dụng phương pháp nhìn vào bề mặt bằng phẳng giữa nắp động cơ vỏ động cơ để đánh giá nắp đậy động cơ đã được gắn chặt hay chưa Đây không phải là phương pháp đáng tin cậy mà nhà sản xuất tàu bay Airbus khuyến cáo

8

và phương pháp này cũng không có trong quy trình an toàn hay trong AMM Và có thể đây cũng chỉ là kinh nghiệm được truyền tay nhau và được sử dụng trong quá trình kiểm tra tàu bay Và vấn đề giao tiếp giữa anh LAE và Cơ phó đã không được thực hiện LAE biết là phải ngồi xổm xuống để kiểm tra vấn đề về chốt đã khoá chưa

mà không nói cho anh Cơ phó phải làm như thế để đảm bảo tính an toàn cho chuyến bay Mặc dù anh đã ở đó khi Cơ phó kiểm tra phần nắp động cơ

2.1.6 Phân lo i l i ạ ỗ

Trong trường hợp này ta có thể thấy lỗi này gây ra do không cố ý Dựa vào mô hình của ông Reason (1990) chúng ta có thể chỉ ra được các lỗi trong sự cố này đó là SLIP và MISTAKE LAE có đủ kinh nghiệm và kỷ năng để phán đoán và giải quyết tình huống đó nhưng vì chủ quan mà anh đã không ngồi xổm để kiểm tra nắp của động cơ đã chốt chặt chưa Anh ấy có mục đích tốt và một kế hoạch tốt nhưng vì khi làm việc thì vì một lý do nào đó mà anh lại không kiểm tra phía dưới để chắc chắn rằng nó đã chốt chặt chưa mặc dù anh đã có kinh nghiệm về về vấn đề này trước đó mặc dù trong AMM không có đề cập về vấn đề ngồi xổm để kiểm tra Còn về phần Phi công thì đã kiểm tra tổng thể của tàu bay không kĩ như đã quy định của nhà sản xuất Airbus Mà chỉ dựa vào phần nhô lên của nắp động cơ để đánh giá là đã được gài chốt hay chưa Trong sự cố này may mắn là không có thiệt hại về người Và sau

sự việc này TigerAir đã nhắc nhỡ Phi hành đoàn của mình và nhà thầu bảo dưỡng của TigerAir cũng nhắc nhỡ nhân viên bảo dưỡng là việc xác nhận bằng phẳng nắp đậy

và vỏ bọc không phải là phương pháp đáng tin cậy

2.2 Phân tích rủi ro (SWISS CHEESE MODEL)

9

Từ mô hình trên, Các nhân tố tiềm ẩn gây mất an toàn trong tổ chức bao gồm: điều kiện ánh sáng, hệ thống FOD lỗi thời đã không nhận ra mảnh rơi vật thể của máy bay, quy trình chưa cập nhật thêm việc phải cúi xuống khi kiểm tra nắp đậy động cơ

và nhân viên bão dưỡng kĩ thuật chưa có đủ kiến thức và được đào tạo kĩ càng Đây

là những những nhân tố tiềm ẩn gây mất an toàn liên quan đến các hoạt động kiểm tra và bảo dưỡng tàu bay sâu bên trong của tổ chức Ngày bình thường thì các nhân

tố này không gây ảnh hưởng đến độ an toàn của máy bay Nhưng vào một ngày đẹp trời, các lỗi bị gây ra trong thực tế do đội bảo dưỡng tàu bày cùng với các anh phi công đã không kiểm tra thực sự kĩ càng và sử dụng các phương pháp đánh giá không đáng tin cậy, không có trong quy trình an toàn Như là, kỹ thuật viên đã không có đủ kinh nghiệm cùng với không thảm khảo cuốn sổ tay bảo dưỡng; kỹ sư bảo dưỡng vào lúc trời khuya đã quên kiểm tra lại nắp động cơ khi nhận ra sự bất thường và kỹ sư bão dưỡng trước giờ khởi hành cùng với các phi công đã không kiểm tra kĩ phần nắp động cơ Các nhân tố tiềm tàng, tiềm ẩn gây mất an toàn bên trong tổ chức đã đã xuyên thủng hai hàng rào bảo hàng rào bảo vệ đầu tiên và tiếp tục đâm thủng hàng rào thứ 3 và thứ 4 do sự bất cẩn trong việc kiểm tra của các anh bảo dường và phi