Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến viêm âm đạo ở phụ nữ có thai tại bệnh viện a thái nguyên

Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC QUÁCH HỮU TÙNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM ÂM ĐẠO Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

TỔNG QUAN

Giải phẫu và sinh lý học âm hộ, âm đạo và cổ tử cung

* Âm hộ: Gồm 2 môi lớn, 2 môi nhỏ, âm vật, màng trinh, lỗ âm đạo và lỗ niệu đạo [7] Hai bên lỗ âm đạo có tuyến Bartholin, tuyến này tiết ra một loại dịch giúp cho âm đạo khỏi bị khô Sự phát triển của môi lớn, môi nhỏ có liên quan đến sự tiết estrogen

*Âm đạo: Là một ống cơ nối âm hộ đến cổ tử cung [8], là một khoang ảo

Chiều dài âm đạo: ở thành trước 6-8 cm, ở thành sau 7-10 cm Âm đạo bám vào cổ tử cung theo một đường vòng và tạo ra các cùng đồ trước, cùng đồ sau và cùng đồ bên [7], [9] Thành âm đạo gồm 3 lớp: Biểu mô niêm mạc âm đạo, lớp cơ và mô đệm Niêm mạc âm đạo thường có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hưởng của các nội tiết tố nữ và thường hơi ẩm do các chất dịch tiết ra từ cổ tử cung và buồng tử cung [28]

- Động mạch: Âm đạo nhận máu từ nhiều nguồn: 1/3 trên âm đạo do nhánh cổ tử cung - âm đạo của động mạch tử cung, 1/3 giữa do động mạch bàng quang dưới, 1/3 dưới âm đạo do nhánh của động mạch trực tràng giữa

- Tĩnh mạch: Có rất nhiều tĩnh mạch, tạo thành những đám rối tĩnh mạch nằm sát dưới lớp niêm mạc

* Cổ tử cung: dài 2-3cm, rộng 2cm, buồng cổ tử cung có nhiều nếp gấp đặc biệt hình dương xỉ Chức năng của CTC là tạo ra dịch kiềm tính, thuận lợi cho tinh trùng thâm nhập và trong thời kỳ thai nghén CTC đóng vai trò của một cơ vòng Biểu mô niêm mạc ÂĐ và mặt ngoài CTC gồm nhiều lớp tế bào lát tầng không sừng hoá, có khả năng chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn

* Dịch âm đạo (thường gọi là khí hư): Bình thường dịch âm đạo không màu, hoặc hơi trắng, hơi quánh, gồm các tế bào âm đạo bong ra, niêm mạc âm đạo không có tuyến chế tiết, chất tiết từ vùng tiền đình, tuyến Bartholin, tuyến Skène, dịch thấm từ âm đạo (tiết ra từ các tổ chức và mao mạch của âm đạo đã trưởng thành), dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết từ buồng tử cung và vòi tử cung Dịch nhầy từ cổ tử cung kiềm tính, lượng dịch nhiều lên và loãng trong thời gian phóng noãn Các tuyến của tử cung cũng tiết dịch nhầy vào trong âm đạo

Trong dịch âm đạo có một vài bạch cầu, các vi khuẩn, đặc biệt là trực khuẩn Doderlein (Lactobacilli), ngoài ra có thể thấy các vi khuẩn khác Bình thường dịch âm đạo là sinh lý, không có mùi, tăng trong giai đoạn phóng noãn và quanh thời kỳ kinh nguyệt

Dịch tiết sinh lý có đặc điểm:

- Không gây triệu chứng cơ năng: kích thích, ngứa, đau hay rát khi giao hợp

- Không gây kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thường

- Không chứa nhiều bạch cầu đa nhân

Khi viêm nhiễm, dịch âm đạo thay đổi, xét nghiệm thấy các vi khuẩn như:

Gardnerella vaginalis, các vi khuẩn khác hay hay kí sinh trùng như nấm, trùng roi Trichomonas…

* Về mặt sinh hóa: người ta thấy trong chất tiết của âm đạo có urê, acid béo, acid amin và protein [39] Một số thành phần này có tác dụng chống nhiễm khuẩn không đặc hiệu Glycogen cũng đóng vai trò quan trọng trong sinh hoá và sinh lý của âm đạo, bởi vì glycogen chịu ảnh hưởng estrogen, nồng độ glycogen tăng lên cùng với độ dày của biểu mô âm đạo

* Độ pH âm đạo: Bình thường môi trường âm đạo là toan (pH acid: Từ 3,8 đến 4,6) [29] Độ toan âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyển thành acid lactic khi có trực khuẩn Doderlein và sự thấm của estrogen Độ acid này bảo vệ âm đạo khỏi bị nhiễm khuẩn nhưng cũng có thể làm dễ dàng cho sự phát triển của nấm [46]

* Hệ vi sinh vật âm đạo: Dịch tiết âm đạo chứa 10 8 đến 10 12 vi khuẩn/ml, bao gồm trực khuẩn Doderlein (Lactobacilli), các cầu khuẩn, trực khuẩn không gây bệnh, trong đó trực khuẩn Doderlein chiếm khoảng 50-80% [46] Ở phụ nữ bình thường, hệ sinh vật có trong âm đạo ở trạng thái cân bằng động Vì một lý do nào đó sự cân bằng này mất đi sẽ dẫn đến tình trạng viêm nhiễm âm đạo

* Cơ chế chống lại vi khuẩn của đường sinh dục dưới: Thông thường, âm đạo của người phụ nữ đã tự bảo vệ được cho mình chống lại mọi vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng,… xâm nhập vào âm đạo qua âm hộ bằng nhiều cách Như ta biết, đường sinh dục nữ luôn luôn thông với bên ngoài kể từ khi sinh ra (qua một lỗ nhỏ gọi là lỗ màng trinh) và khi dậy thì khoảng từ 13 đến 15 tuổi là nơi để kinh nguyệt thoát ra ngoài theo chu kỳ hàng tháng Chính những lúc có máu kinh nguyệt là môi trường rất dễ cho vi khuẩn và các loại vi sinh vật, kể cả nấm xâm nhập nếu như vệ sinh kinh nguyệt không tốt kể từ nước rửa đến khăn kinh nguyệt không đảm bảo vệ sinh theo quy định Tuy vậy cơ thể người phụ nữ đã có một loại trực khuẩn sống và phát triển thường xuyên trong âm đạo "như một đội quân bảo vệ" sẵn sàng tiêu diệt các yếu tố, vi khuẩn ngoại lai xâm nhập vào âm đạo đó chính là trực trực khuẩn Doderlein [58] Loại trực khuẩn biến glycogen của tế bào biểu mô gai của âm đạo thành acid lactic và từ đó tạo ra một môi trường ở âm đạo có độ pH từ 3,8 đến 4,6 (môi trường toan, acid) làm cho các loại vi khuẩn gây bệnh không phát triển được hoặc khó phát triển [55]

Mặt khác ở niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có đặc điểm kháng vi khuẩn Đồng thời chất nhầy CTC có các enzym kháng vi khuẩn như lyzozim, peroxydaza, lactoferrin vì chúng có hoạt động hoá học kháng vi khuẩn Như vậy, mọi dịch tiết sinh lý không gây ra các triệu chứng cơ năng như kích thích, ngứa, đau, đau khi giao hợp, không có mùi, không chứa bạch cầu đa nhân và không cần điều trị [6]

1.1.3 Thay đổi giải phẫu sinh lý của âm đạo, cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén

Dưới ảnh hưởng của estrogen, progesterone tăng lên trong thai nghén, niêm mạc âm đạo và mặt ngoài cổ tử cung có một loạt thay đổi về giải phẫu và sinh lý

* Thay đổi về giải phẫu:

- Trong thời kỳ có thai, âm đạo giãn dài và rộng ra, các thành âm đạo dần dần mềm ra và có thể giãn Niêm mạc âm đạo tăng các nếp và nổi rõ các nhú Âm đạo tăng sinh các mạch máu, nhất là các tĩnh mạch dãn nở làm cho âm đạo có màu tím [10]

- Sự tăng estrogen làm tăng sinh các lớp tế bào của niêm mạc ÂĐ, nhất là lớp trung gian và lớp đáy Sự quá sản làm tăng gấp đôi các lớp tế bào và niêm mạc õm đạo cú bề dày 250 đến 500àm

- Dưới ảnh hưởng của progesteron, niêm mạc âm đạo bong hàng loạt các tế bào bề mặt

- Cổ tử cung hơi to, mềm và có màu tím Các tuyến trong ống cổ tử cung chết tiết chất nhầy đặc quánh tạo thành tạo thành một cái nút bịt kín cổ tử cung, có tác dụng bảo vệ không cho vi khuẩn xâm nhập vào bộ phận sinh dục trên

Các nguyên nhân viêm âm đạo

Trong thời kỳ có thai do có những thay đổi về giải phẫu và sinh lý, tỷ lệ viêm âm đạo lại tăng lên và nặng hơn Các tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng, nấm, Candida albicans, Trichomonas vaginalis,

Bacterial vaginosis (Gardnerella vaginalis) là những mầm bệnh đặc trưng cho viêm âm đạo và lây lan theo đường tình dục Viêm âm đạo ở phụ nữ có thai có thể có hoặc không có các triệu chứng cơ năng và thực thể Triệu chứng chính là ra khí hư bất thường, có thể có ngứa, giao hợp đau hoặc bỏng rát khi đi tiểu

Các triệu chứng này có thể riêng lẻ hoặc phối hợp với nhau

1.2.1 Viêm âm đạo do nấm Candida

Viêm âm đạo do nấm là bệnh do nhiễm nấm Candida, chiếm khoảng

29,49% viêm âm đạo nói chung [16] Các nhà khoa học đã phân lập được hơn

400 chủng Candida, tuy nhiên, chỉ một số chủng Candida gây viêm âm hộ âm đạo ở người, trong đó, Candida albicans là tác nhân chủ yếu, chiếm 80- 92%, còn lại là các Candida khác như Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei, [43], [44], [67], [61]

Nấm Candida có thể gặp trong hệ khuẩn chí bình thường ở ruột, miệng và âm đạo ở người Vi nấm Candida là vi sinh vật có mặt trong khuẩn chí bình thường của âm đạo với số lượng nhỏ, do sự phát triển vượt trội về số lượng của các vi khuẩn trong âm đạo, mà chủ yếu là các Lactobacilli Bình thường luôn có sự cân bằng giữa nấm Candida và các cơ chế bảo vệ của âm đạo, giữ cho nấm Candida ở trạng thái hoại sinh với các vi sinh vật khác trong âm đạo và không gây bệnh Nhưng khi có sự thay đổi môi trường âm đạo trong cơ thể vật chủ, sẽ dẫn đến sự tăng sinh quá mức của vi nấm và gây viêm âm đạo do nấm

Tỷ lệ nhiễm nấm Candida khác nhau giữa các nghiên cứu:

Nghiên cứu của Đỗ Ngọc Anh bệnh nhân viêm âm đạo do nấm là 51,3%, Trong đó Candida albicans chiếm chủ yếu với tỷ lệ 51,37% [37]

Nghiên cứu của Nguyễn Nguyên Phương trên bệnh nhân viêm âm đạo do nấm, Candida albicans chiếm chủ yếu với tỷ lệ 69%, candida non - albicans chiếm 11,9% [24]

Một nghiên cứu khác của Nhữ Thị Hoa cũng cho thấy tỷ lệ viêm đạo do nấm Candida là 31,52%, trong đó Candida albicans chiếm 61,73% [17]

Tỷ lệ phân lập được Candida albicans ở nghiên cứu của Ahmad và nghiên cứu của Konate từ dịch âm đạo của các bệnh nhân viêm âm đạo do nấm lần lượt là 46,9% và 82,5% [35], [48]

Một nghiên cứu khác của Mucci trên 70 phụ nữ mang thai có viêm do nấm cũng cho thấy Candida albicans chiếm chủ yếu với 80,7%, còn lại là các Candida non - albicans [54]

1.2.2 Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis

- Trichomonas vaginalis là một trùng roi chuyển động, hình tròn, kích thước 10 – 20 àm thuộc loại đơn bào kỵ khớ, cú khả năng tạo ra hydro để kết hợp với oxy tạo nên môi trường yếm khí

- Trichomonas vaginalis ký sinh chủ yếu trong âm đạo và trong niệu đạo nữ, ở nam Trichomonas vaginalis cũng thường kí sinh ở niệu đạo [59]

- Theo Hein P.,Mc Gregor JA, Trichomonas vaginalis sản xuất ra phospholipase A2 sẽ xúc tác phospholipid hình thành acid arachidonic là tiền chất của prostaglandin Prostaglandin là chất gây co bóp tử cung và gây chín muồi cổ tử cung, từ đó có thể gây ối vỡ non, ối vỡ sớm [45]

- Đây là một bệnh lây truyền qua đường tình dục [45]

- Tại Brazil, tỉ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis ở phụ nữ có thai là 7,7% [53]

- Tỷ lệ nhiễm Trichomonas tổng thể ước tính ở thanh niên Hoa Kỳ là (2,3%;

KTC 95% CI, 1,8–2,7%) Tỷ lệ hiện mắc ở nữ cao hơn một chút (2,8%; KTC 95%, 2,2–3,6%) so với nam giới (1,7%; KTC 95%, 1,3–2,2%) [52]

- Tại Việt Nam theo nghiên cứu Lê Hiếu Hạnh và Nông Thị Thu Trang tỉ lệ viêm âm đạo do Trichomonas lần lượt là 3,85% và 11,5% [16], [31]

- Theo tác giải Cao Ngọc Thành không phát hiện được một trường hợp nhiễm Trichomonas vaginalis nào trong nghiên cứu tiến hành tại cộng đồng [27]

- Tại các nước đang phát triển, nhiễm Trichomonas vaginalis có tỉ lệ 15- 30% phụ nữ có thai

1.2.3 Viêm âm đạo do vi khuẩn (Bacterial vaginosis)

- Viêm âm đạo do vi khuẩn là viêm ÂĐ do sự thay đổi phức tạp của hệ thống vi sinh vật trong ÂĐ, trong đó vi khuẩn Lactobacillus giảm và các mầm bệnh kỵ khí phát triển quá mức Đây là bệnh viêm ÂĐ lây nhiễm phổ biến nhất

- Năm 1955 lần đầu tiên Gardener và Dukes mô tả một trực khuẩn Gram âm lấy tên là Haemophilus vaginalis sau đó đổi tên thành Gardnerella vaginalli Vào cuối những năm 80, người ta thấy bệnh viêm âm đạo này do nhiều loại vi khuẩn khác nhau nên đổi tên thành Bacterial vaginosis [40]

- Bacterial vaginosis đặc trưng bởi sự thay thế trực khuẩn Lactobacillus bằng các vi khuẩn yếm khí: Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Bacteroides species, Gardnerella vaginalis trong môi trường âm đạo, trong đó trên 80% là Gardnerella vaginalis Các vi khuẩn này gây viêm âm đạo không đặc hiệu

- Những vi khuẩn kị khí này sản xuất ra các enzym phân huỷ protein thành các acid amin như : prutrescine, cadaverine và trimethylamine Trong môi trường kiềm các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng bay hơi và tạo nên mùi cá ươn

- Theo kết quả nghiên cứu ở các nước khác nhau, tỷ lệ viêm âm đạo do vi khuẩn ở phụ nữ có thai từ 10 – 41%

- Ở Việt Nam, tỷ lệ viêm âm đạo do vi khuẩn (Bacterial vaginosis) thay đổi theo dân số nghiên cứu, thấp nhất ở phụ nữ khám định kỳ hàng năm (5%) và cao nhất ở trung tâm điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục (37%) Tại bệnh viện da liễu thành phố Hồ Chí Minh, viêm âm đạo do Bacterial vaginosis chiếm tỉ lệ 33,32% [16]

- Theo nghiên cứu tình hình viêm nhiễm đường sinh dục thấp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có chồng ở huyện A Lưới, Thừa Thiên Huế của Cao Ngọc Thành tỉ lệ viêm âm đạo do vi khuẩn chiếm 35,3% [27]

- Trong nghiên cứu của Thạch Thuỳ Linh trên phụ nữ mang thai quý I tỉ lệ viêm âm đạo do vi khuẩn là 5,1% [20]

- Theo nghiên cứu của Abdelaziz ZA trên 200 phụ nữ mang thai tỉ lệ viêm do vi khuẩn chiếm tỉ lệ 49,8% [33] Một nghiên cứu của tác giả Tchelougou D phụ nữ mang thai tỉ lệ viêm do vi khuẩn chiếm tỉ lệ 55,31% [63].

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị

1.3.1 Viêm âm đạo do nấm Candida

- Ngứa âm hộ, âm đạo ở các mức độ khác nhau kèm theo bỏng rát, Theo nghiên cứu của Lưu Thị Nữ viêm âm đạo do nấm triệu chứng ngứa bộ phận sinh dục gặp 87,7%, bỏng rát xung quanh âm hộ gặp 20,5% [22]

- Có thể đái khó hoặc đái buốt, đau và bỏng rát khi sinh hoạt tình dục

- Ra khi hư đặc bột gặp theo Lưu Thị Nữ khí hư đặc bột gặp (72,6%) trường hợp [22]

+ Âm hộ đỏ, vùng môi lớn có khí hư trắng

+ Niêm mạc âm đạo viêm đỏ, dễ nứt, chảy máu, có khí hư bột trắng như váng sữa bám vào Tổn thương có xu hướng lan ra nếp bẹn, mông và có thể thấy sần mụn nước rải rác

+ Khám qua mỏ vịt: Niêm mạc âm đạo đỏ, dễ chảy máu, có lớp bựa trắng bao phủ như váng sữa

+ Túi cùng sau nhiều khí hư như chất bã đậu

+ Cổ tử cung có thể bình thường hoặc viêm đỏ, phù nề, đôi khi loét chợt

1.3.1.2 Triêu chứng cận lâm sàng

- Xét nghiệm: Bệnh phẩm cần được xét nghiệm ngay vì nếu để quá 24 giờ, dù ở nhiệt độ thấp, vi nấm vẫn có thể phát triển nhanh làm sai lệch kết quả chẩn đoán [11]

- Soi tươi tìm nấm: Nhỏ nước muối sinh lý vào khí hư rồi soi dưới kính hiển vi sẽ thấy các bào tử nấm Candida có hình bầu dục hoặc tròn, có chồi hoặc không có chồi, kích thước từ 3-6 mcm và phải có ít nhất 3 bào tử nấm trong một vi trường [11]

Hình 1.1 Hình ảnh nấm Candida [41]

- Soi tươi với dung dịch KOH 5%: lấy bệnh phẩm lên lam kính, nhỏ dung dịch KOH 5%.Thấy thành tế bào Candida kháng lại chất kiềm khi nhỏ dung dịch KOH vào, tất cả các tế bào khác sẽ bị phá hủy, chỉ còn lại Candida

- Nhuộm Gram: xác định nấm khi có 3 - 5 bào tử nấm ở dạng nẩy chồi trên một vi trường Phương pháp này dễ tiến hành, cho kết quả nhanh, độ đặc hiệu cao (99%) Nếu tiêu bản có nấm Candida albicans, ta thấy sợi nấm chằng chịt và chia nhiều cành, nhánh Ở đầu nhánh, ngọn cành có thể thấy bào tử nấm, hình tròn hay đa giác, hơi đậm nét

- Nuôi cấy: Dùng tăm bông lấy bệnh phẩm nuôi cấy trong môi trường thạch Sabouraud trong vài giờ và ủ ấm 2 ngày ở nhiệt độ 37°C Khuẩn lạc của nấm Candida có màu trắng ngà và sền sệt [11]

1.3.1.3 Ảnh hưởng của viêm âm đạo do nấm đối với thai nghén và trẻ sơ sinh

- Hậu quả của nhiễm nấm Candida albican đối với thai nghén ít nghiêm trọng hơn nhưng gây nhiều phiền muộn cho sinh hoạt hằng ngày

- Nhiễm nấm Candida albican không gây ối vỡ non, ối vỡ sớm

- Trẻ sơ sinh có thể nhiễm nấm khi đi qua đường âm đạo: tưa lưỡi, nấm mắt, viêm da Nấm đường tiêu hóa gây viêm ruột thường gặp ở những trẻ suy dinh dưỡng nặng hoặc đang dùng kháng sinh phổ rộng

- Không cần điều trị cho phụ nữ có nấm âm đạo không triệu chứng do phát hiện ngẫu nhiên (ví dụ khi làm phiến đồ âm đạo - cổ tử cung)

- Điều trị sớm và đủ liều để khỏi bệnh, ngăn chặn lây lan, đề phòng kháng thuốc và tái phát

- Cần điều trị vùng âm hộ, âm đạo bằng kháng sinh chống nấm (thuốc viên và thuốc mỡ bôi)

- Điều trị cho người vợ Đối với chồng hoặc bạn tình, hiện nay các tác giả khuyên không cần điều trị nhưng cần tránh giao hợp trong thời gian điều trị

- Điều trị cho chồng hoặc bạn tình khi có triệu chứng

- Nystatin 100.000 đv đặt âm đạo 1 viên/ngày x 14 ngày, hoặc

- Miconazole hay Clotrimazole 100mg đặt âm đạo 1 lần/ngày x 7 ngày, hoặc

- Miconazole hay Clotrimazole 200mg đặt âm đạo 1 lần/ngày x 3 ngày, hoặc

- Clotrimazole 500mg đặt âm đạo 1 viên duy nhất, hoặc

- Econazole 500mg đặt âm đạo 1 lần/ngày x 3 ngày, hoặc

- Econazole nitrate 150mg (vi hạt) đặt âm đạo 1 viên/12 giờ x 1 ngày, hoặc

- Miconazol 1200mg đặt âm đạo 1 viên duy nhất

- Fluconazole 150mg uống 1 viên duy nhất, hoặc

- Itraconazole 100mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày

- Bôi thuốc kháng nấm ngoài da (vùng âm hộ) 7 ngày: Clotrimazol

- Natri hydrocarbonat 5g pha rửa âm hộ

Chú ý: Chỉ điều trị cho người bạn tình khi có một trong các triệu chứng sau:

• Có triệu chứng viêm ngứa quy đầu

• Có nấm trong nước tiểu

• Trường hợp người phụ nữ bị tái phát nhiều lần [6] Điều trị trên phụ nữ có thai

- Các kháng nấm Azole dùng tại chỗ được lựa chọn để điều trị viêm âm đạo do nấm khi mang thai do lượng thuốc hấp thu đường toàn thân rất nhỏ, nhằm giảm nguy cơ cho thai (theo các dữ liệu an toàn đã được nghiên cứu trên người và động vật) Các nghiên cứu theo dõi cũng cho thấy chưa có sự gia tăng nguy cơ khiếm khuyết của thai khi mẹ sử dụng các thuốc này ở bất kỳ tuổi thai nào và cần điều trị với liệu trình ít nhất là 7 ngày

- Fluconazole đường uống là một trong các thuốc kháng nấm phổ biến cho nhiễm khuẩn do Candida, là ưu tiên thứ 2 khi điều trị viêm âm đạo do nấm

Candida, có hiệu quả điều trị tốt Tuy nhiên, có một vài nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng khiếm khuyết ở thai nhi khi sử dụng liều cao Fluconazole trong thai kỳ, do đó, hiện nay hầu như không sử dụng Fluconazole để điều trị viêm âm đạo do nấm ở phụ nữ mang thai

- Kháng nấm Nystatin là liệu pháp thay thế an toàn cho các kháng nấm azole và đã được nghiên cứu về việc sử dụng trong quý I của thai kỳ Nystatin có lượng thuốc hấp thu đường toàn thân thấp, ít liên quan đến khiếm khuyết của thai nhi đã được quan sát trên một số lượng lớn thử nghiệm, có thể sử dụng liều 100.000 đơn vị/ ngày đặt âm đạo trong 14 ngày

1.3.2 Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis

- Biểu hiện: ra khí hư nhiều, mùi hôi, màu vàng hay hơi xanh, loãng, có bọt nhỏ, ngứa rát ở âm hộ và đau khi giao hợp

+ Niêm mạc âm đạo viêm đỏ, có các chấm đỏ, thậm chí xung huyết + Cổ tử cung viêm đỏ, bôi lugol sẽ thấy hình ảnh “sao đêm” khi soi cổ tử cung, hay có hình quả dâu tây [11]

1.3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

+ Soi tươi: Bệnh phẩm lấy từ cùng đồ sau, cho vào dung dịch nước muối sinh lý, soi ngay dưới kính hiển vi Quan sát trực tiếp Trichomonas chuyển động xoay tròn, giật lùi điển hình Phương pháp này có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp (30 - 32%) [11] Theo nghiên cứu của Tôn Nữ Phương Anh thì độ nhạy và độ đặc hiệu của soi tươi lần lượt là 87,8% và 100% [3]

+ Nuôi cấy: bệnh phẩm được ủ trong ống nghiệm có dung dịch Diamond ở nhiệt độ 35 o C trong 4 ngày, hàng ngày kiểm tra môi trường nuôi cấy tìm

Trichomonas di động Phương pháp này có giá trị chẩn đoán cao

Một số yếu tố liên quan đến viêm âm đạo

- Có thai: Ở phụ nữ mang thai có tình trạng giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, có sự giảm đáng kể các lympho T Đồng thời, nồng độ estrogen tăng cao làm gia tăng chuyển hóa carbohydrate thành acid lactic làm thay đổi pH tại chỗ < 3,6, đây là yếu tố thuận lợi cho nấm phát triển Ngoài ra, sự tăng nồng độ estrogen còn làm tăng khả năng gắn của nấm vào tế bào biểu mô âm đạo, tăng sự phát triển thành sợi nấm Đây là các yếu tố làm tăng tỷ lệ mắc viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ mang thai [34], [41] Đồng thời có thai cũng có tỉ lệ mắc Trichomonas vaginalis, Bacterial vaginosis cao hơn so với phụ nữ không có thai

Hệ thống miễn dịch là hàng rào bảo vệ chống lại sự phát triển và gây bệnh của các tác nhân có hại, đồng thời ngăn ngừa sự phát triển của các tác nhân đang ký sinh Một khi hàng rào này suy yếu nấm sẽ bùng phát và gây bệnh Khi mắc các bệnh lý toàn thân (lao, ung thư, bệnh lý máu, HIV), hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy giảm, thuận lợi cho sự phát triển và gây bệnh của nấm

Một nghiên cứu của Apalata T và cộng sự tại Nam Phi cho kết quả 52 trong số 97 (53,6%) phụ nữ nhiễm HIV và 38/101 (37,6%) phụ nữ không nhiễm HIV được chẩn đoán là mắc viêm âm đạo do nấm Candida (p = 0,032), điều này khẳng định tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida có triệu chứng ở phụ nữ nhiễm HIV phổ biến hơn so với phụ nữ không nhiễm HIV [38], [44]

- Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh dài ngày trong điều trị bệnh, cũng như sử dụng các kháng sinh phổ rộng, sẽ tiêu diệt các vi khuẩn có vai trò bảo vệ trong âm đạo, đặc biệt là các Lactobacilli, thay đổi hệ khuẩn chí âm đạo, làm nấm sinh sôi nhanh và gây bệnh [61]

- Phụ nữ có quan hệ tình dục với nhiều người và với người nhiễm Bacterial vaginosis, Trichomonas vaginalis, thì tỉ lệ mắc bệnh cao

- Phụ nữ có tiền sử nạo phá thai có nguy cơ mắc VNĐSDD cao hơn Theo

Nguyễn Duy Ánh phụ nữ có tiền sử nạo phá thai có nguy cơ mắc VNĐDSDD cao hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm phụ nữ không có tiền sử nạo phá thai (OR 2,1; KTC 95%; 1,45 – 3,09) [4]

- Việc thực hiện vệ sinh cá nhân, phụ nữ hàng ngày có vai trò quan trọng trong việc phòng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới Vệ sinh cá nhân không đúng cách cũng là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phụ khoa như là không vệ sinh thường xuyên gây nhiễm bẩn, hoặc sử dụng các loại xà bông làm tiêu diệt hệ vi khuẩn có ích và mất đi độ acid tự nhiên của âm đạo, tạo điều kiện cho nấm và vi khuẩn có hại phát triển Các thói quen vệ sinh như rửa âm hộ từ sau ra trước, rửa bằng xà phòng hoặc mặc đồ lót bằng sợi tổng hợp có liên quan đến việc viêm âm đạo Thói quen thụt rửa âm đạo, dùng dung dịch vệ sinh phụ nữ làm thay đổi môi trường âm đạo là yếu tố nguy cơ của viêm nhiễm âm đạo Theo nghiên cứu của Nguyễn Nguyên Phương thấy thói quen thụt rửa sau vào trong âm đạo lằm tăng tỉ lệ viêm âm đạo do nấm (p 40 tuổi chỉ chiếm 3,4% Không tìm thấy mối liên quan giữa tiền sử nạo phá thai và nhiễm Chlamydia trichomatis (p = 0,7) Tác nhân gây bệnh do vi khuẩn (Bacterial vaginosis) chiếm tỉ lệ 49,8% Tác nhân do Chlamydia trichomatis chiếm tỉ lệ 31,3% Tác nhân do

Candida albicans chiếm 16,6% Tác nhân do Trichomonas vaginalis chiếm 0,5%

Theo tác giả Mucci M J và cộng sự (2016) trong 210 bệnh nhân nghiên cứu có tuổi trung bình 27,9 ± 6,5 tuổi [54] Ba tháng đầu thai kì có 16 thai phụ (7,6%), ba tháng giữa có 126 thai phụ (60%), ba tháng cuối có 68 thai phụ (32,4%) Trong nghiên cứu có 80/210 thai phụ bị viêm âm đạo (38,1%) Các triệu chứng lâm sàng của bệnh phổ biến ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kì Ra khí hư âm đạo là triệu chứng phổ biến nhất (100%, 80/80), ngứa âm hộ

- âm đạo ( 46,2%, 37/80), cảm giác bỏng rát âm hộ (22,5%, 18/80) và tiểu khó (6,2%, 5/80) Tác nhân gây bênh do nấm Candida chiếm 25% trong đó Candida albicans chiếm tỉ lệ 80% Tác nhân do Bacterial vaginosis chiếm 18,1% Tác nhân do Trichomonas vaginalis chiếm 1,4% Tác nhân do Chlamydia trichomatis chiếm tỉ lệ 1,4%

1.5.2 Một số nghiên cứu ở Việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Ánh (2010) [4]:

Tỷ lệ NKĐSDD ở phụ nữ Hà Nội có chồng độ tuổi 18 - 49 là 78,4% Các hình thái viêm đơn thuần: viêm nhiễm âm hộ 16,7%; viêm nhiễm âm đạo 36,3%; viêm cổ tử cung 26,5%

Các hình thái viêm kết hợp: viêm âm hộ-âm đạo 3,7%; viêm âm đạo-viêm lộ tuyến cổ tử cung 19,6%; viêm âm hộ-âm đạo-viêm lộ tuyến cổ tử cung 7,0% Tác nhân Bacterial vaginosis chiếm tỷ lệ cao nhất 47,1% Tác nhân

Candida chiếm 30,7% Tác nhân Chlamydia trachomatis chiếm 22,1% Tác nhân Trichomonas vaginalis chiếm 2,5% Phụ nữ độ tuổi 25-39, sống ở ngoại thành, làm nghề nông hay tự do, trình độ học vấn dưới PTTH, sử dụng nước giếng, đã sinh con hay sảy nạo hút thai, đặt dụng cụ tử cung, có nhận thức thực hành về vệ sinh không đúng có nguy cơ mắc NKĐSDD cao hơn

Theo Đinh Thị Hồng tình hình viêm đường sinh dục dưới ở 204 phụ nữ có thai 3 tháng cuối đến khám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện Phụ sản trung ương [19] Tỉ lệ thai phụ bị viêm đường sinh dục dưới là 65,7%

Các hình thái viêm đơn thuần: viêm âm hộ 4,4%, viêm âm đạo 57%, viêm cổ tử cung và lộ tuyến cổ tử cung chiếm 22,5%

Các hình thái kết hợp: viêm âm đạo kết hợp viêm âm hộ chiếm 4,5%, viêm âm đạo kết hợp viêm cổ tử cung chiếm 17,6%, có 2% kết hợp viêm âm hộ kết hợp viêm âm đạo và viêm cổ tử cung Không có trường hợp nào viêm âm hộ đơn thuần

Tác nhân gây bệnh Candida chiếm 39,7% Tác nhân Bacterial vaginosis là 3,9% Không có trường hợp nào nhiễm Trichomonas

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh [2] trên 103 phụ nữ mang thai từ 28 tuần trở lên có tiết dịch âm đạo bất thường Tỉ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới là 46,6%

Trong đó viêm âm đạo do nấm candida là 32,0% (33/103 gồm 22 ca nhiễm nấm candida đơn độc và 11 kết hợp các tác nhân khác)

Tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Nugent là 13,6% (14/103)

Theo tác giả Lê Thị Ly Ly nghiên cứu tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục thấp ở thai phụ trên 35 tuần tuổi thai [21]: tỉ lệ nhiễm trùng đường sinh dục thấp 41,7%

Tác nhân gây bệnh do Candida Albicans chiếm 23% Tác nhân do Gardenerella vaginalis chiếm 10,4% Một số yếu tố liên quan gồm tuổi mẹ dưới 29 so với nhóm trên 29 (51,4% với 15,4%); lao động chân tay với tri thức (48,1% với 33,3%); có tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục (50% với 40,9%), có tiền sử nạo hút thai (50% với 40,5%).

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

 Phụ nữ có thai đến khám thai tại Bệnh viện A Thái Nguyên

 Đồng ý tham gia nghiên cứu

 Đang dùng kháng sinh toàn than trong thời gian 7 ngày trước khi đến khám

 Dùng thuốc đặt âm đạo hoặc thụt rửa âm đạo trong vòng 24 đến 48h

 Có dấu hiệu chuyển dạ

 Có ra máu âm đạo hay vỡ ối.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện A Thái Nguyên

Thời gian nghiên cứu: Từ 01/08/2020 đến 31/5/2021

Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang

2.2.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ:

Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu

Z1-α/2 = 1,96 là trị số từ phân phối chuẩn

Chọn p = 0.66 là tỷ lệ thai phụ có viêm đường sinh dục dưới trong 3 tháng cuối thai kỳ theo nghiên cứu của Đinh Thị Hồng năm 2004 tại bệnh viện Phụ sản Trung ương ε: Mức sai lệch tương đối giữa tham số mẫu và tham số quần thể, chọn ε = 0,1 Vậy cỡ mẫu tối thiểu là n = 1,96 2 x (0,66 x 0,34)/(0,1 x 0,66) 2 = 197 Thực tế, chúng tôi thu thập 200 sản phụ vào nghiên cứu Trong 200 thai phụ thỏa mãn tiêu chuẩn trong mẫu nghiên cứu chúng tôi chọn được 82 thai phụ viêm âm đạo để mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cho mục tiêu 1

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Tất cả bệnh nhân sau khi được lựa chọn vào nghiên cứu có chung 1 mẫu bệnh án nghiên cứu và được phỏng vấn theo một bộ câu hỏi đã được xây dựng thiết kế sẵn (phụ lục)

Bệnh nhân được khám, thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng, đọc kết quả và tư vấn điều trị.

Phương tiện và cách thức nghiên cứu

2.3.1 Công cụ thu nhập số liệu

2.3.1.1 Các phương tiện khám và điều trị

Các công cụ phục vụ cho khám và điều trị trong nghiên cứu được sử dụng từ nguồn có sẵn từ bệnh viện Bệnh nhân được khám theo quy trình khám bệnh thường quy tại bệnh viện Các phương tiện gồm:

Bàn khám phụ khoa Đèn khám phụ khoa

Dụng cụ khám phụ khoa: mỏ vịt, pince

Dụng cụ lấy bệnh phẩm: tăm bông, lam, lamelle

Giấy đo độ pH dịch âm đạo của hãng Maccherey Nagel, đo được độ pH từ 2 đến 9, chia độ cách nhau 0,5

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Thu thập các thông tin của đối tượng tham gia nghiên cứu và tình trạng thai kỳ theo bảng câu hỏi đã soạn sẵn bằng cách phỏng vấn trực tiếp, hỏi bệnh, khám thai tại phòng khám thai Quy trình khám thai thực hiện theo quy trình của bệnh viện

Bước 2: Khám lâm sàng Để phát hiện tình trạng viêm đường sinh dục dưới:

 Bất thường ở âm hộ: Viêm đỏ, vết trắng, u sùi, loét

 Đặt mỏ vịt để xác định tình trạng viêm của âm đạo và cổ tử cung

 Đánh giá tính chất dịch của âm đạo o Khí hư trong o Khí hư đặc, trắng như bột o Khí hư xanh, vàng, có bọt

 Phát hiện những biểu hiện bất thường của âm đạo: viêm âm đạo, loét, trợt thành âm đạo, u sùi âm đạo

 Phát hiện những bất thường ở cổ tử cung, viêm, u sùi ở cổ tử cung, viêm lộ tuyến

 Cách lấy bệnh phẩm: bệnh phẩm được lấy ở vùng khí hư nghi ngờ có tác nhân gây bệnh hoặc lấy cùng đồ sau, lấy 2 tăm bông

 Kỹ thuật tiến hành o Đo độ pH: lấy khí hư từ túi cùng sau thấm lên giấy thử, so màu với giấy chuẩn Giấy thử dùng trong nghiên cứu của hãng Macherey Nagel, đo được độ pH từ 2 đến 9, chia độ cách nhau 0,5 o Test Sniff: Cho khí hư lên lam kính, nhỏ vài giọt dung dịch KOH 10% lên bệnh phẩm rồi trộn đều Nếu có mùi cá ươn là test Sniff dương tính, nếu không có mùi thì test Sniff âm tính o Soi tươi khí hư âm đạo

Tăm bông lấy dịch ở cùng đồ sau âm đạo cho vào ống nghiệm có 0,5 ml dung dịch nước muối sinh lý 0,9% trộn đều, nhỏ một giọt nước muối sinh lý đã có bệnh phẩm lên lam kính Soi dưới kính hiển vi ở vật kính 40, tìm sợi nấm

Candida, Trichomonas vaginalis Tiêu chuẩn xác định dương tính khi:

+ Trichomonas vaginalis(+): trên tiêu bản soi tươi thấy đơn bào có kích thước lớn, hình hạt mơ, di động nhờ roi theo kiểu vừa xoay vừa giật lùi

+ Nấm Candida (+): Trên tiêu bản soi tươi thấy tế bào nấm hình tròn hoặc hình bầu dục, có chồi, ánh xanh, hoặc thấy hình sợi nấm một đầu tròn o Nhuộm Gram khí hư âm đạo:

+ Tìm nấm Candida: Nếu có nấm sẽ thấy những tế bào hình tròn hoặc hình bầu dục, có chồi, bắt màu Gram(+)

+ Tìm tế bào “Clue cells” (+): là các tế bào biểu mô âm đạo bong ra, dính với nhau thành từng đám, trên bề mặt và xung quanh tế bào có nhiều trực khuẩn Gram (-) nhỏ Ước lượng tỷ lệ Clue cells chiếm bao nhiêu phần trăm tế bào biểu mô âm đạo bị bong Dương tính khi chiếm ≥ 20% tế bào biểu mô bong ra

+ Bạch cầu đa nhân, các loại vi khuẩn gây bệnh như cầu khuẩn Gram dương hoặc trực khuẩn Gram âm

 Siêu âm thai: thực hiện kĩ thuật siêu âm thai thường quy

Bước 4: Tư vấn điều trị

 Nhóm không nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới: là số thai phụ không có triệu chứng lâm sàng, khám lâm sàng bình thường và khi xét nghiệm dịch tiết âm đạo không có tác nhân gây bệnh, tư vấn thai phụ cách phòng chống bệnh, chăm sóc thai kỳ thường quy

 Nhóm có viêm đường sinh dục dưới: là số thai phụ có triệu chứng lâm sàng, khám lâm sàng có nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới và khi xét nghiệm dịch tiết âm đạo thì phát hiện được tác nhân gây bệnh Số thai phụ này được điều trị thuốc đặc hiệu cho từng nguyên nhân gây ra bệnh theo phác đồ của Bộ

Y tế: o Viêm âm đạo do nấm Candida albicans o Viêm âm đạo do vi khuẩn (Bacterial vaginosis) o Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis

Trong suốt quá trình thu thập mẫu, nếu đối tượng không đồng ý trả lời bất cứ câu hỏi nào trong bảng câu hỏi hoặc muốn dừng tham gia nghiên cứu sẽ được loại khỏi nghiên cứu Toàn bộ những mẫu đã đạt tiêu chuẩn đều được thống kê, phân tích và báo cáo

2.3.3 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu

2.3.3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: được tính tròn năm theo năm sinh dương lịch và được tính đến thời điểm nghiên cứu Trong phân tích, tuổi được phân chia thành 3 nhóm là < 25 tuổi, 25 - 34 tuổi, > 34 tuổi

- Dân tộc: gồm 2 giá trị là dân tộc kinh và dân tộc khác

- Nơi ở hiện tại: là nơi thai phụ sống hiện tại ổn định từ 3 tháng trở lên, chia thành 2 giá trị: thành thị và nông thôn

- Trình độ học vấn: lớp học có trình độ cao nhất đã qua, tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông

- Nghề nghiệp: phân loại theo công việc thực tế, gồm các giá trị:

+ Nông dân: làm ruộng, rẫy, vườn, chăn nuôi

+ Cán bộ, viên chức: làm việc văn phòng, lao động trí óc

+ Công nhân: công việc liên quan đến lao động chân tay, bao gồm công nhân của các xí nghiệp nhà nước, nhà máy, doanh nghiệp tư nhân thuộc các ngành kỹ thuật lẫn công nhân vệ sinh

+ Nghề khác: buôn bán, nội trợ, lao động phổ thông, nghề nghiệp không ổn định, hoặc các nghề như thợ may, thợ cắt uốn tóc, tài xế, thợ sửa xe, sửa điện tử, thợ hồ…

2.3.3.2 Tiền sử sản phụ khoa

- Tiền sử mang thai: tổng số những lần có thai, gồm các giá trị chưa có con,

- Tiền sử nạo, sảy thai: sảy thai là tình trạng thai kỳ ngừng phát triển, thai đã chết và được tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần, gồm các giá trị không nạo/sảy thai, có nạo/sảy thai từ 1 lần trở lên

- Tiền sử đẻ non: đẻ thai từ 22 tuần đến trước 37 tuần

- Tiền sử viêm âm đạo: từng bị viêm âm đạo (do bác sĩ chẩn đoán)

- Tiền sử dọa sảy: Có thai (chậm kinh, nghén), ra máu âm đạo (máu đỏ tươi, lẫn ít nhầy, có khi máu đỏ sẫm hay đen, máu ra ít một, liên tiếp), đau bụng (thường không đau bụng nhiều, chỉ có cảm giác tức nặng bụng dưới hay đau âm ỉ vùng hạ vị) Khám: cổ tử cung tím nhưng còn dài, đóng kín, kích thước thân tử cung to tương xứng với tuổi thai

- Tiền sử dọa đẻ non: Triệu chứng cơ năng: Đau bụng từng cơn, không đều đặn, tức nặng bụng dưới, đau lưng Ra dịch âm đạo dịch nhầy, lẫn máu Triệu chứng thực thể: Cơn co tử cung thưa nhẹ (2 cơn trong 10 phút, thời gian co dưới 30 giây) Cổ tử cung đóng, hoặc xóa mở dưới 2cm

- Tuổi thai hiện tại: Tính bằng tuần, được tính theo siêu âm tuổi thai 8 đến 12 tuần hay kinh cuối cùng gồm: 3 tháng đầu (từ khi chậm kinh tới 13 tuần

6 ngày); 3 tháng giữa (thai từ 14 tuần 0 ngày đến 27 tuần 6 ngày); thai 3 tháng cuối (từ 28 tuần 0 ngày đến 41 tuần 6 ngày)

- Tiền sử nội khoa: Đái tháo đường theo chẩn đoán của bác sĩ, HIV/AIDS, tăng huyết áp

- Điều kiện nhà ở: gồm phòng trọ, nhà riêng

- Nhà vệ sinh: gồm nhà vệ sinh riêng, nhà vệ sinh chung

Xử lý và phân tích số liệu

2.4.1 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu

Dữ liệu được thu thập, nhập liệu, quản lý, xử lý phân tích bằng phần mềm

SPSS 18.0 Đưa vào phân tích các bộ dữ liệu đầy đủ và đáng tin cậy

Những số thống kê được sử dụng bao gồm:

Thống kê mô tả: tần số và tỷ lệ của tất cả các biến số, bảng phân phối tần số được sử dụng để mô tả đơn biến

Thống kê phân tích: Sử dụng chi-square test để xác định mối liên quan giữa các biến nghiên cứu

Người phỏng vấn không biết mục tiêu nghiên cứu để tránh sai lệch do thu thập số liệu

Các dụng cụ, trang thiết bị được kiểm tra, hiệu chỉnh chính xác hằng ngày Phiếu thu thập thông tin được xây dựng thiết kế với từ ngữ phù hợp, dễ hiểu với đối tượng nghiên cứu.

Đạo đức nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu được trình Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học Y Khoa Thái Nguyên và Bệnh viện A Thái Nguyên phê duyệt theo quyết định (số: 270/ĐHYD – HĐĐĐ ngày 09 tháng 03 năm 2021) trước khi thực hiện

Nghiên cứu được tiến hành trên cơ sở sự tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi đã được giải thích rõ mục tiêu nghiên cứu Các đối tượng nghiên cứu sẽ tự ký tên vào phiếu chấp thuận tham gia trước khi tiến hành nghiên cứu

Luôn bảo đảm quyền lợi, sự an toàn và bảo mật cho người tham gia nghiên cứu Không ảnh hưởng đến tinh thần và thể xác của người tham gia nghiên cứu Nghiên cứu không thực hiện thủ thuật xâm lấn gì có hại cho thai phụ Các dữ liệu nghiên cứu sẽ được bảo mật hoàn toàn, số liệu chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

Trong nghiên cứu luôn tuân thủ đúng nội quy và quy chế của bệnh viện Thai phụ được xét nghiệm dịch âm đạo thường quy và khi phát hiện bệnh sẽ được hướng dẫn điều trị theo phác đồ của Bộ Y tế

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Thai phụ Đồng ý tham gia nghiên cứu Không đồng ý tham gia

Khám và điều trị theo phác đồ phù hợp, không nghiên cứu

(1) Một số đặc điểm: tuổi, nghề nghiệp, học vấn, nhà ở, nước sinh hoạt, kiến thức, thái độ và thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn âm đạo

(2) Đặc điểm tiền sử sản phụ khoa: tiền sử sinh con, khoảng cách sinh, tiền sử nạo/sảy thai, tiền sử nhiễm khuẩn âm đạo

Khám và thực hiện CLS:

- Triệu chứng cơ năng, thực thể

- Soi tươi khí hư, đo pH âm đạo, Test

Sniff, nhuộm soi, siêu âm thai

Tư vấn và điều trị theo quy trình tại bệnh viện

Nhập liệu, phân tích dữ liệu và báo cáo

Thông tin cho đối tượng

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Một số đặc điểm chung

Nhóm tuổi Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Trong 200 thai phụ tham gia nghiên cứu, tuổi thấp nhất là 18 tuổi, cao nhất là 44 tuổi Độ tuổi trung bình là 28,61 ± 5,328 Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 25-34, chiếm 62,5%; tiếp đến dưới 25 tuổi (23,5%) và trên 34 chiếm tỷ lệ thấp nhất (14%) Như vậy, đối tượng nghiên cứu chủ yếu ở nhóm tuổi từ 25-34 chiếm 62,5%

Bảng 3.2 Trình độ học vấn hiện tại của thai phụ

Trình độ học vấn Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu trong mẫu nghiên cứu có trình độ học vấn từ THPT trở lên chiếm tỉ lệ cao nhất 88%, tỉ lệ có trình độ THCS là 11,5%, thấp nhất là trình độ tiểu học 0,5%

Bảng 3.3 Nơi ở và tình hình sử dụng nguồn nước của thai phụ Đặc Điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Các đối tượng nghiên cứu có 41,5% là sống ở thành thị và 58,5% là sống ở nông thôn Đối tượng có nguồn nước sinh hoạt là nước máy chiếm 45%, đối tượng dùng nước giếng chiếm 54,5% và nguồn nước khác là 0,5%

Bảng 3.4 Nghề nghiệp hiện tại của thai phụ

Nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ (%)

Các đối tượng nghiên cứu trong mẫu có nghề nghiệp là cán bộ viên chức là 21,5% và công nhân chiếm tỷ lệ 36,5%, đối tượng là nông dân chiếm tỷ lệ 10% và đối tượng nghề khác chiếm 32%

Bảng 3.5 Tình hình nhà ở và nhà vệ sinh của thai phụ Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Nhà vệ sinh Nhà vệ sinh riêng 142 71

Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu có nhà riêng chiếm 90%, ở nhà trọ chiếm 10% Đối tượng có phòng vệ sinh riêng chiếm 71%, nhà vệ sinh chung với gia đình khác chiếm 29%

Bảng 3.6 Một số đặc điểm tiền sử sinh con của thai phụ Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

Tiền sử nạo, sảy thai Không 144 72

Trong các đối tượng nghiên cứu có 46,5% chưa có con, 43% có một con, 10% có từ 2 con và 0,5% có từ 3 con trở lên Có 72% đối tượng không có tiền sử nạo, sảy thai và có 28% có tiền sử nạo, sảy thai

Bảng 3.7 Tiền sử viêm âm đạo của thai phụ

Tiền sử viêm âm đạo Số lượng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Trong đối tượng nghiên cứu có 30% đối tượng có tiền sử viêm âm đạo và 70% đối tượng không có tiền sử viêm âm đạo

Bảng 3.8 Dọa sảy, dọa đẻ non trong thai kì này của thai phụ

Dọa sảy, dọa đẻ non Số lượng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Trong các đối tượng nghiên cứu có 80,5% thai phụ không có dọa sảy, dọa đẻ non và 19,5% thai phụ có dọa sảy, dọa đẻ non trong thai kì

Bảng 3 9.Tiền sử nội khoa của thai phụ

Tiền sử nội khoa Số lượng Tỷ lệ (%)

Chưa phát hiện bệnh lý 189 94,5

Nhận xét: Trong đối tượng nghiên cứu tiền sử nội khoa chưa phát hiện bệnh lý là cao nhất chiếm 94,5% tiếp đến là HIV/AIDS 3,5%, bệnh khác chiếm 2%

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.10 Các triệu chứng cơ năng của thai phụ

Triệu chứng cơ năng Số lượng Tỷ lệ (%)

Có 4 4,9 Đau rát khi quan hệ tình dục

Bỏng rát xung quanh âm hộ

Trong 82 thai phụ viêm âm đạo triệu chứng: ngứa chiếm 56,1%, triệu chứng tiểu khó chiếm 4,9%, đau rát khi quan hệ chiếm 18,1% và bỏng rát xung quanh âm hộ chiếm 35,4%

Bảng 3.11 Tính chất khi hư của thai phụ

Tính chất khí hư Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Đặc điểm khi hư của đối tượng nghiên cứu trong chiếm 6,1%, trắng bột chiếm 81,7%, trắng đục chiếm 11,0%, vàng xanh có bọt chiếm 1,2%

Bảng 3.12 Đặc điểm cận lâm sàng

Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%) pH âm đạo ≤ 4,5 70 85,4

Nhận xét: Xét nghiệm dịch âm đạo của 82 thai phụ viêm âm đạo pH < 4,5 chiếm 85,4%, pH ≥ 4,5 chiếm 14,6% Test sniff dương tính chiếm 15,9%, Clue cells dương tính 11% Trichomonas vaginalis dương tính chiếm 1,2% Nấm dương tính chiếm 89%

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ viêm âm đạo của thai phụ Nhận xét : Trong 200 thai phụ có 82 trường hợp có tình trạng viêm âm đạo chiếm tỉ lệ 41%, và 112 trường hợp không bị viêm âm đạo chiếm tỉ lệ 59%

Bảng 3.13 Tỉ lệ viêm đường sinh dục dưới theo vị trí tổn thương

Vị trí tổn thương Số lượng

Viêm lộ tuyến cổ tử cung 47 23,5

Các hình thái kết hợp

Viêm âm hộ + Viêm âm đạo 17 8,5 Viêm âm đạo + Viêm lộ tuyến cổ tử cung 21 10,5

Viêm âm hộ + Viêm âm đạo + Viêm lộ tuyến cổ tử cung 3 1,5

Trong nhóm đối tượng nghiên cứu khám lâm sàng phát hiện tổn thương viêm âm đạo hay gặp nhất chiếm 33,5% tiếp đến là viêm lộ tuyến cổ tử cung chiếm 23,5% ít gặp nhất là viêm âm hộ 8,5% Có 8,5% thai phụ bị viêm âm hộ kết hợp viêm âm đạo Có 10,5% thai phụ bị viêm âm đạo kết hợp viêm lộ tuyến cổ tử cung và 1,5 % kết hợp cả viêm âm hộ, âm đạo và cổ tử cung Không có trường hợp nào viêm âm hộ đơn thuần

Bảng 3.14 Tỉ lệ tác nhân gây viêm âm đạo của thai phụ

Tác nhân Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Trong 82 thai phụ viêm âm đạo nguyên nhân: nấm candida là cao nhất 86,5%, tiếp đến là nhiễm Bacterial vaginosis 9,7%, thấp nhất là

Trichomonas vaginalis 1,2%, nhiễm đồng thời 2 nguyên nhân 2,4%

Bảng 3.15 Tuổi thai của thai phụ viêm âm đạo

Tuổi thai Số lượng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, số thai phụ viêm âm đạo quý I chiếm

12,2%, mang thai quý II chiếm 31,7% và quý III chiếm 56,1%

Một số yếu tố liên quan của viêm âm đạo ở phụ nữ có thai

Bảng 3.16 Liên quan giữa tuổi thai phụ và viêm âm đạo

+ Nhóm có viêm âm đạo: nhóm thai phụ có độ tuổi < 25 tuổi; 25 – 34 tuổi; ≥ 35 tuổi có tỷ lệ lần lượt là 46,8%; 41,6%; 28,6%

+ Nhóm không viêm âm đạo: nhóm thai phụ có độ tuổi < 25 tuổi; 25 –

34 tuổi; ≥ 35 tuổi có tỷ lệ lần lượt là: 53,2%; 58,4%; 71,6%

+ Không có sự khác biệt giữa các nhóm với p > 0,05

Bảng 3.17 Liên quan giữa nghề nghiệp và viêm âm đạo

Nhận Xét: Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu không không liên quan đến tỉ lệ viêm âm đạo với P > 0,05

Bảng 3.18 Liên quan giữa tiền sử viêm âm đạo, tiền sử nạo sảy thai và viêm âm đạo Đặc điểm

0,415 Tiền sử viêm âm đạo

Không 60 42,9 80 57,1 140 100 Tiền sử nạo, sảy thai

+ Nhóm có tiền sử viêm âm đạo: Tỉ lệ thai phụ có viêm âm đạo và không viêm âm đạo lần lượt là: 36,7%; 63,3%

+ Nhóm không có tiền sử viêm âm đạo: Tỉ lệ thai phụ có viêm âm đạo và không có viêm âm đạo lần lượt là: 42,9%; 57,1%

+ Không có sự khác biệt giữa hai nhóm với p > 0,05

+ Nhóm có tiền sử nạo sảy thai: Tỉ lệ thai phụ có viêm âm đạo và không viêm âm đạo lần lượt là: 32,1; 67,9%

+ Nhóm không có tiền sử nạo sảy thai: Tỉ lệ thai phụ có viêm âm đạo và không viêm âm đạo là: 44,1%; 55,6%

+ Không có sự khác biệt giữa hai nhóm với p > 0,05

Bảng 3.19 Liên quan giữa sử dụng kháng sinh trong thai kỳ và viêm âm đạo Đặc điểm

Nhận xét: Tiền sử dùng thuốc kháng sinh của đối tượng nghiên cứu không liên quan đến tỷ lệ viêm âm đạo với p > 0,05

Bảng 3.20 Nguồn nước sinh hoạt liên quan đến viêm âm đạo

+ Nhóm có viêm âm đạo: Tỉ lệ thai phụ dùng nước không sạch và nước sạch lần lượt là: 48,2%; 32,3%

+ Nhóm không viêm âm đạo: Tỉ lệ thai phụ dùng nước không sạch và nước sạch lần lượt là: 51,8%; 67,8%

+ Có sự khác biệt giữa hai nhóm với p < 0,05

Bảng 3.21 Liên quan giữa nhóm tuổi thai và viêm âm đạo

Số lượng Tỉ lệ(%) Số lượng Tỉ lệ(%)

+ Nhóm có viêm âm đạo: Có tuổi thai thuộc quý I, II, III có tỉ lệ lần lượt là: 12,2%; 31,7%; 56,1%

+ Nhóm không viêm âm đạo: Có tuổi thai thuộc quý I, II, III có tỉ lệ lần lượt là:12,7%; 41,5%; 45,8%

+ Không có sự khác biệt giữa hai nhóm với p > 0,05

Bảng 3.22 Liên quan giữa điều kiện phơi quần lót và viêm âm đạo do nấm

Candida Điều kiện phơi quần

Viêm âm đạo do nấm Candida

+ Nhóm viêm âm đạo do nấm: 50,7% thai phụ phơi quần áo trong bóng râm, 28% thai phụ phơi quần áo ngoài nắng.

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi của đối tượng nghiên cứu

Phần lớn đối tượng nghiên cứu trong độ tuổi sinh đẻ từ 25 - 35 tuổi chiếm 62,5%, nhóm tuổi > 35 tuổi chiếm 14% và nhóm < 25 tuổi chiếm 23,5%, tuổi nhỏ nhất là 18 tuổi và lớn nhất là 44 tuổi Tuổi trung bình của các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là 28,6 ± 5,3, điều này cũng tương tự như nghiên cứu của Lưu Thị Nữ [22]; nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh [2]; nghiên cứu của Thạch Thùy Linh có độ tuổi chủ yếu từ 26 - 35 tuổi chiếm cao nhất là 46,8% [20]

- Trình độ học vấn Đa số đối tượng trong mẫu nghiên cứu có trình độ học vấn từ THPT trở lên chiếm 88%, tỷ lệ có trình độ THCS là 11,5%, trình độ tiểu học chỉ chiếm 0.5% Điều này có thể giải thích do địa điểm nghiên cứu là thành phố, có điều kiện kinh tế nên giáo dục phát triển tốt Tương tự kết quả nghiên cứu của Lưu Thị Nữ trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu: trình độ THCS là 12,6%, trình độ THPT trở lên chiếm đa số 87,4%, không có ai trình độ tiểu học [22] Theo nghiên Nguyễn Nguyên Phương trình độ học vấn của các đối tượng nghiên cứu: chỉ có 1 thai phụ có trình độ tiểu học chiếm 0,3%, trình độ THPT chiếm 58,5%, trình độ cao đẳng - đại học chiếm 41,2% [24]

- Khu vực sinh sống và nguồn nước sinh hoạt

Các đối tượng trong nghiên cứu có 41,5% sống ở thành thị và 58,5% sống ở nông thôn Các đối tượng đến khám sinh sống tại thành phố Thái Nguyên và từ các huyện, thị trấn trong địa bàn tỉnh và một số bệnh nhân đến từ các tỉnh lân cận như Bắc Kạn, Lạng Sơn,…Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu Lưu Thị Nữ [22]: thành thị là 49,2% và nông thôn 50,9% Nghiên cứu của Phạm Mỹ Hoài [18]: có 52,2% đối tượng sống ở thành thị và 47,8% sống ở nông thôn có cùng địa điểm nghiên cứu tại tỉnh Thái Nguyên

Có sự khác nhau này là do:

Bệnh viện A Thái Nguyên là bệnh viện hạng I trực thuộc sở Y tế Thái Nguyên đúng tuyến bảo hiểm của các bệnh viện huyện hay bệnh viện hạng II Nên đối tượng nghiên cứu thường đến từ các vùng huyện hay xã

Quy định thành thị và nông thôn khác nhau chúng tôi quy định thành thị là những thai phụ có địa chỉ tại thành phố còn những huyện hay thị trấn chúng tôi quy định là nông thôn Đối tượng có nguồn nước sinh hoạt là nước máy chiếm 45%, đối tượng dùng nước giếng chiếm 54,5% và nguồn nước khác là 0,5% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Lưu Thị Nữ [22]: có nguồn nước sinh hoạt là nước máy chiếm 43,7%, đối tượng dùng nguồn nước giếng chiếm 56,3%

- Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi phân bố ở các nhóm nghề nghiệp khác nhau trong đó công nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 36,5%, cán bộ viên chức là 21,5% và đối tượng là nông dân chiếm tỷ lệ thấp nhất 10% và đối tượng nghề khác chiếm 32% Tuy nhiên họ đều có nhận thức tương đối tốt và quan tâm đến việc khám chữa bệnh, hiểu những nguy cơ đối với thai nhi khi mắc nhiễm khuẩn đường sinh dục trong thời kỳ mang thai khi được tư vấn, giải thích Không có sự liên quan giữa nghề nghiệp và tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ có thai bảng (3.16) Kết quả nghiên cứu tương tự với nghiên cứu của

Thạch Thùy Linh (2013) trên phụ nữ có thai 3 tháng đầu [20], Nghiên cứu của Lưu Thị Nữ [22] Tuy nhiên muốn có được kết quả nghiên cứu chính xác tỉ lệ viêm âm đạo theo nghề nghiệp thì phải làm điều tra ở một nghiên cứu có cỡ mẫu lớn hơn

- Nhà ở và nhà vệ sinh của thai phụ Đa số các thai phụ ở nhà riêng chiếm 90%, ở nhà trọ chiếm 10% Số đối tượng nghiên cứu có phòng vệ sinh riêng là 71%, sử dụng phòng vệ sinh chung là 29%

Tình trạng nhà ở và phòng vệ sinh là yếu tố nguy cơ rất quan trọng của việc mắc phải các bệnh lây nhiễm nói chung mà trong đó có viêm âm đạo và các bệnh lây truyền qua đường tình dục sẽ có nhiều cơ hội lây tiếp xúc và lây truyền giữa các nhóm người khác nhau khi ở chung nhà hoặc sử dụng chung nhà vệ sinh

Có phòng vệ sinh riêng thì điều kiện vệ sinh của phụ nữ thuận lợi hơn, cả việc vệ sinh thông thường, vệ sinh kinh nguyệt và nhất là vệ sinh trước và sau quan hệ tình dục, do đó sẽ giảm được nguy cơ viêm nhiễm

- Tiền sử sinh con, tiền sử nạo sảy thai

Trong các đối tượng nghiên cứu số thai phụ chưa có con chiếm tỉ lệ cao nhất 46,5%, thấp nhất là số thai phụ có từ 2 – 3 con chiếm 10,5%, còn lại là số thai phụ đã có 1 con chiếm 43% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Lê Minh Tâm, Mai Thùy Anh số thai phụ chưa có con chiếm cao nhất lần lượt là 69,4%, 43,1% [25], [1] Kết quả này của chúng tôi phù hợp với độ tuổi thực tế, hầu hết thai phụ trong độ tuổi sinh đẻ

Có 72% đối tượng không có tiền sử nạo, sảy thai và có 28% có tiền sử nạo, sảy thai Tỉ lệ của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Lưu Thị Nữ (27,5%); Nguyễn Thị Kim Anh (28,2%); Nguyễn Thị Hồng Yến (28,85%)

[22], [2], [32] Cao hơn nghiên cứu của Lê Thị Ly Ly (12,5%), thấp hơn nghiên cứu của Phạm Mỹ Hoài (81,2%); Đỗ Thị Tiến Dung (62,9%) [18], [14] Tỷ lệ thai phụ có tiền sử nạo, hút thai ở nghiên cứu khác nhau có lẽ do đây là một vấn đề tế nhị nên đôi khi khai thác gặp nhiều khó khăn, bởi tâm lý thường e ngại khi đề cập đến vấn đề nhạy cảm Nạo hút thai là thủ thuật sản khoa ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe người phụ nữ, đặc biệt khi thủ thuật nạo hút thai được tiến hành không đảm bảo vô trùng có thể đưa các tác nhân gây bệnh từ ngoài vào gây viêm nhiễm sinh dục, nặng hơn có thể gây nhiễm trùng lan rộng, có thể nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm trùng và tử vong

- Tiền sử viêm âm đạo của thai phụ

Trong đối tượng nghiên cứu có 30% đối tượng có tiền sử viêm âm đạo và 70% đối tượng không có tiền sử viêm âm đạo Kết quả này gần giống với nghiên cứu của Phan Thị Thảo Nguyên số thai phụ có tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục dưới chiếm 32,4% [23], nghiên cứu của Thạch Thùy Linh số thai phụ có tiền sử nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới 29% [20] Tỉ lệ đối tượng không có tiền sử viêm âm đạo của nghiên cứu chúng tôi cao hơn nghiên cứu về viêm âm đạo của Nguyễn Thị Hồng Yến 60,58% [32] Sự khác biệt này có thể do đa số đối tượng nghiên cứu của chúng tôi còn trẻ, chưa sinh con nên chưa có quan tâm đúng đắn là sức khỏe sinh sản cho đến bây giờ khi có thai mới quan tâm nhiều hơn

- Dọa sảy, dọa đẻ non trong thai kì này

Trong các đối tượng nghiên cứu có 80,5% thai phụ viêm âm đạo không có dọa sảy, dọa đẻ non và 19,5% thai phụ có dọa sảy và/hoặc dọa đẻ non trong thai kì, đây là một tỉ lệ khá cao

Một số yếu tố liên quan của viêm âm đạo ở phụ nữ có thai

- Liên quan giữa tuổi thai phụ và viêm âm đạo

Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số thai phụ viêm âm đạo ở nhóm 25 -

34 tuổi (41,6), nhóm < 25 tuổi chiếm 46,8% số thai phụ viêm đạo ở nhóm > 35 tuổi thấp nhất chỉ chiếm 28,6% Độ tuổi trung bình là 28,61 ± 5,328 tuổi Trong nghiên cứu của Đinh Thị Hồng nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu tập chủ yếu ở nhóm tuổi 25 - 34 tuổi chiếm 85,5% còn nhóm tuổi < 25 và > 35 xấp xỉ bằng nhau lần lượt là (6,4%; 7,8%), tuổi trung bình 29,27 ± 4,14 tuổi [19] Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu 29,1 ± 5,0, chủ yếu tập trung trong nhóm < 35 tuổi 86,4 % [2] Như vậy, độ tuổi của đối tượng nghiên cứu là nhóm phụ nữ trẻ đang trong độ sinh đẻ và lao động, cũng là nhóm đối tượng cần quan tâm chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi không kết luận được có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tuổi và viêm nhiễm âm đạo (p > 0,05), có thể do hầu hết các thai phụ ở nhóm trẻ tuổi nên về mặt thống kê không có sự phân nhóm tốt để thấy được mối tương quan Kết quả này tương tự với nhận định của Đinh Thị Hồng không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi thai phụ và viêm đường sinh dục dưới ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối (p > 0,05)

- Liên quan giữa nghề nghiệp của đối tượng và viêm âm đạo

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ viêm âm đạo ở nhóm nghề nông nhân cao nhất (55%), nhóm nghề cán bộ, viên chức (32,6%), nhóm nghề công dân (43,8%), các nhóm nghề khác như buôn bán, kinh doanh, tự do,… (39,1%), tỉ lệ viêm âm đạo có sự khác nhau giữa các nhóm nghề Tuy nhiên, họ đều có nhận thức tương đối tốt và quan tâm đến việc khám chữa bệnh, hiểu những nguy cơ đối với thai nhi khi mắc nhiễm khuẩn đường sinh dục trong thời kỳ mang thai khi được tư vấn, giải thích Kết quả của chúng tôi tuy có sự chênh lệch về tỷ lệ mắc bệnh ở các nhóm nghề nghiệp khác nhau nhưng không tìm thấy mối liên quan giữa tỷ lệ viêm âm đạo và nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu (p > 0,05) Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Thạch Thuỳ Linh, Lưu Thị Nữ [20], [22]

- Liên quan giữa viêm âm đạo và tiền sử viêm âm đạo; tiền sử nạo, sẩy thai

Nghiên cứu của chúng có kết quả tỉ lệ thai phụ mắc viêm âm đạo ở nhóm không có tiền sử viêm cao hơn nhóm có tiền sử viêm (42,9% > 36,7%), tuy nhiên không tìm thấy mối liên quan giữa viêm âm đạo và tiền sử viêm âm đạo, âm hộ (P > 0,05) Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của tác giả Thạch thuỳ Linh về tình trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ có thai 3 tháng đầu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương [20] Theo nghiên cứu của

Lê Thị Ly Ly về tình trạng viêm sinh dục thấp ở thai phụ trên 35 tuần tuổi có tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục (50% với 40,9%) với (P > 0,05) [21] Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Kim Anh về tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới và một số đặc điểm liên quan ở phụ nữ mang thai ba tháng cuối cho kết quả có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tiền sử viêm nhiễm sinh dục và tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới hiện tại [2] Sự khác biệt này có thể do đa số đối tượng nghiên cứu của chúng tôi còn trẻ, chưa sinh con nên chưa quan tâm đúng đắn đến sức khỏe sinh sản cho tới bây giờ khi có thai mới quan tâm nhiều hơn và cũng là do có sự khác biệt về vùng miền địa lý

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 28% thai phụ có tiền sử nạo, sảy thai Kết quả của một số nghiên cứu của các tác giả Cấn Hải Hà và cộng sự (31,4%), Thạch Thuỳ Linh (35,5%), Lưu Thị Nữ (27,5%) [15], [20], [22] Nghiên cứu cứu của Nguyễn Thị Bích Ty, tỷ lệ phụ nữ mang thai có tiền sử nạo, sảy thai là

33,9% ở nhóm viêm âm đạo và 36,9% nhóm không viêm âm đạo [26] Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ viêm âm đạo ở nhóm có tiền sử nạo, sảy thai có tỉ lệ thấp hơn (32,1%), nhóm không có tiền sử nạo, sảy thai chiếm tỉ lệ 44,4% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa tiền sử nạo sảy thai đến viêm âm đạo với (P > 0,05) Tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh cũng không thấy có mối liên quan giữa tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới với tiền sử nạo hút thai của sản phụ [2]

Theo các số liệu trên ta thấy tỉ lệ nạo, sảy thai ở nước ta vẫn còn cao, đây là điều không mong muốn và là yếu tố nguy cơ của các vấn đề sức khỏe sản phụ khoa Việc nạo hút thai là một thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung, ngoài các tai biến của thủ thuật còn có nguy nhiễm trùng đường sinh dục, viêm dính tiểu khung, tắc vòi trứng và có thế dẫn đến vô sinh Người phụ nữ phải có ý thức chăm sóc sức khỏe, phòng tránh thai hiệu quả Nếu làm thủ thuật phải chọn cơ sở y tế đảm bảo điều kiện, vô khuẩn để không làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn đường sinh dục Trong y văn cũng đề cập đến nguy cơ viêm nhiễm đường sinh dục là nạo, hút thai và các can thiệp vào buồng tử cung, nên cần phải tư vấn các biện pháp để tránh thai an toàn và hiệu quả để làm giảm tỉ lệ nạo phá thai cũng là làm giảm tỉ lệ viêm nhiễm đường sinh dục Như trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Ánh (2010) đối tượng nghiên cứu có nạo phá thai có nguy cơ mắc viêm nhiễm đường sinh dục dưới cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm phụ nữ khác với (OR 2,1, KTC 95%, 1,45 – 3,09) [4]

- Liên quan giữa sử dụng kháng sinh trong thai kỳ và viêm âm đạo Việc sử dụng kháng sinh là một trong các yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ viêm âm đạo, do việc sử dụng kháng sinh đặc biệt là kháng sinh phổ rộng sẽ tiêu diệt các vi khuẩn có vai trò bảo vệ trong âm đạo, đặc biệt là Lactobacilli làm thay đổi môi trường gây viêm âm đạo

Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa sử dụng kháng sinh và viêm âm đạo (p > 0,05), số sử dụng kháng sinh chỉ có 7 trường hợp khó đánh giá Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Lưu Thị Nữ không thấy mối liên quan giữa sử dụng kháng sinh và viêm âm đạo do nấm của các thai phụ trong nghiên cứu [22]

Tuy nhiên một số nghiên cứu khác lại cho thấy có mối liên quan giữa viêm âm đạo với sử dụng thuốc kháng sinh như nghiên cứu của Kamga YM thấy có mối liên quan giữa viêm âm đạo và sử dụng kháng sinh (χ 2 = 12,893, P 0,002) Vẫn còn sự khác biệt về kết quả giữa các nghiên cứu về vấn đề này, nên chúng tôi nghĩ cần có thêm các nghiên cứu về vấn đề này với cỡ mẫu đủ lớn và phương pháp nghiên cứu phù hợp để đưa ra những nhận định khách quan và đúng đắn nhất

- Liên quan giữa viêm âm đạo và nguồn nước sử dụng của đối tượng nghiên cứu Điều kiện vệ sinh của phụ nữ rất quan trọng trong việc phòng chống nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới, đặc biệt là nguồn nước dùng để vệ sinh Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng tỉ lệ viêm âm đạo ở nhóm thai phụ thường xuyên sử dụng nước không sạch trong sinh hoạt là 48,2% cao hơn nhóm sử dụng nước sạch trong sinh hoạt là 32,2% Theo như kết quả các nghiên cứu cho thấy sử dụng nguồn nước không sạch trong sinh hoạt làm tăng tỉ lệ viêm âm đạo Nghiên cứu của Nguyễn Duy Ánh thấy phụ nữ sử dụng nước giếng có nguy có nguy cơ nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới cao hơn những phụ nữ sử dụng nước máy với (OR 1,8; KTC 95%; 1,12 – 3,21) [4] Theo Đỗ Thị Thu Thủy tỉ lệ nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở người sử dụng nước ao (82,22%) cao hơn số người sử dụng nước máy (70,98%) sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [30]

Theo tác giả Lưu Thị Nữ nghiên cứu cùng địa điểm nghiên cứu cũng có kết quả tương tự thấy tỉ lệ viêm âm đạo rằng tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida ở nhóm thai phụ thường sử dụng nước không sạch trong sinh hoạt là 39,2% cao hơn so với nhóm sử dụng nước máy trong sinh hoạt với 24,7% có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [22] Được biết rằng hiện tại, một số khu vực tại thành phố nước máy vẫn chưa hoàn toàn đến từng hộ dân, còn tại các huyện đa phần người dân vẫn dùng nước giếng đào hoặc giếng khoan thậm chí cả nước suối do điều kiện lắp đặt hệ thống nước máy khó khăn hoặc đang cư trú tại vùng sâu, khó khăn trong lắp đặt hệ thống nước máy và kinh tế còn kém Điều kiện vệ sinh cá nhân mà chủ yếu là sử dụng nước sạch cho ăn uống, tắm giặt và vệ sinh môi trường là một trong những yếu tố rất quan trọng, ảnh hưởng đến tình trạng viêm âm đạo của phụ nữ Cần chú ý nhằm cung cấp đầy đủ nước sạch là nguồn nước máy cho người dân trên địa bàn tỉnh

- Liên quan giữa viêm âm đạo và tuổi thai

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo chủ yếu là thai phụ mang thai quý III (56,1%), các thai phụ mang thai quý II chiếm 31,7%, quý I chiếm 12,2% và không tìm thấy mối liên quan giữa tuổi thai và viêm âm đạo (p > 0,05)

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Hồng và Lưu Thị Nữ [19], [22]

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không giống với một số tác giả khác Theo Nguyễn Nguyên Phương tỉ lệ viêm âm đạo do nấm ở các thai phụ mang thai quý III cao hơn sản phụ mang thai quý II (63,5% > 36,5%) với (p < 0,05) [24]

Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về cơ mẫu và đặc điểm quần thể nghiên cứu: Trong nghiên cứu của Nguyễn Nguyên Phương đối tượng nghiên cứu tập tung vào thai phụ mang thai quý II và quý III, còn trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm tất cả phụ nữ mang thai ba quý của thai kì Một số nghiên cứu cũng như y văn đã ghi nhận viêm âm đạo thường gặp nhất ở các thai phụ mang thai quý II, III, nguyên nhân được giải thích là do nồng độ estrogen trong máu cao là yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ viêm âm đạo ở phụ nữ mang thai Đồng thời, chúng ta đều biết tình trạng mang thai đặc trưng bởi sự gia tăng nồng độ hormon estrogen và progesteron trong máu của thai phụ và nồng độ của các hormon này tăng dần đến khi đủ tháng

- Liên quan giữa viêm âm đạo do nấm Candida và thói quen phơi quần lót