Hướng dẫn tầm soát và điều trị bệnh thận mạn theo KDIGO 2023 - Những điểm chính yếu cần nhớ

Trang 1 Hướng dẫn tầm soát và điều trị bệnh thận mạntheo KDIGO 2023 Trang 2 NỘI DUNG• Đánh giá bệnh thận mạn: có gì thay đổi?. Trang 4 ĐÁNH GIÁ BỆNH THẬN MẠN: có gì thay đổi?• Định nghĩ

Hướng dẫn tầm soát và điều trị bệnh thận mạn

theo KDIGO 2023 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH YẾU CẦN NHỚ

NỘI DUNG

• Đánh giá bệnh thận mạn: có gì thay đổi?

• Làm chậm tiến triển và biến chứng bệnh thận mạn: có gì mới?

ĐÁNH GIÁ BỆNH THẬN MẠN: có gì thay đổi?

• Định nghĩa và phân loại

• Chẩn đoán và đánh giá

• POCT (point-of care testing)* mới

• Công thức ước đoán ĐLCT mới

• Vai trò của công cụ tiên lượng nguy cơ

*Xét nghiệm chẩn đoán được thực hiện tại hoặc gần nơi lấy mẫu bệnh phẩm, cung cấp kết quả trong vòng vài phút chứ không phải vài giờ

Định nghĩa và phân loại

Không thay đổi so với năm 2012

Định nghĩa và phân loại

• Nhấn mạnh khái niệm phân loại bệnh thận mạn theo CGA

➢ C (Cause)

➢ G (GFR)

➢ A (Albuminuria)

ĐỊNH NGHĨA

Bằng chứng của sự mạn tính (kéo dài > 3 tháng): có thể thiết lập bởi:

• Xem lại các lần đo/ước đoán ĐLCT trong quá khứ

• Xem lại các lần đo albumin niệu hoặc protein niệu, soi cặn lắng nước tiểutrong quá khứ

• Dấu hiệu trên hình ảnh học như thận teo nhỏ và giảm độ dày của vỏ thận

• Dấu hiệu trên mô bệnh học thận như xơ hoá và teo

• Tiền căn nội khoa, đặc biệt các bệnh được biết gây bệnh thận mạn

• Xét nghiệm lập lại trong vòng và sau mốc 3 tháng

Trẻ sơ sinh có bệnh thận (vd, trẻ nhũ nhi có van niệu đạo sau) không cần chờ

để xác định có bệnh thận mạn

ĐỊNH NGHĨA

• Điểm thực hành: Không nên giả định là bệnh thận mạn vì tổn

thương thận cấp có thể biểu hiện các bất thường tương tự

• Điểm thực hành: Hợp lý để tiến hành điều trị bệnh thận mạn tại thờiđiểm phát hiện ban đầu nếu có vẻ đây là mạn tính

• Với bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của bệnh thận mạn, trìhoãn chẩn đoán có thể trì hoãn việc chăm sóc

• Nhiều người có thể không nhận ra tầm quan trọng của tái khámnếu không được khởi đầu điều trị

• Điều trị ban đầu giúp can thiệp sớm hơn và chỉ điểm sự quantrọng của bệnh

Định nghĩa và phân loại

ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN

• Khuyến cáo nên thực hiện việc đánh giá nguyên nhân của bệnh thận

mạn ở tất cả bệnh nhân được xác định có bệnh thận mạn, sử dụng bốicảnh lâm sàng, tiền căn cá nhân và gia đình, các yếu tố xã hội và môi

trường, thuốc, khám lâm sàng, các xét nghiệm, hình ảnh học, và chẩnđoán mô bệnh học (1D)

• Xác định nguyên nhân bệnh thận mạn là cần thiết để quản lý tối ưu bệnhthận mạn

Khám lâm sàng

Tiền căn xã hội và môi trường

Tiền căn gia đình mắc bệnh thận

Nhóm XN VnnnnVí dụ Ghi chú Ghi chú Hình ảnh học Siêu âm Đánh giá cấu trúc thận (vd, hình dạng,

kích thước, sự đối xứng 2 thận và bằng chứng của tắc nghẽn) cho bệnh nang thận, ngược dòng

Xét nghiệm miễn dịch

Kháng thể PLA2R, ANCA, anti-GBM

Tham khảo Hướng dẫn thực hành lâm sàng bệnh cầu thận của KDIGO 2021

Paraprotein Chuỗi nhẹ trong

máu, điện di miễn dịch/miễn dịch cố định máu

Phát triển công cụ để chẩn đoán, kỳ vọng là sẽ tăng áp dụng Nhận biết rằng nguyên nhân di truyền sẽ phổ biến hơn và có thể có ngay cả không có tiền căn gia đình cổ điển

ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN

Sinh thiết thận

• Khuyến cáo: Sinh thiết thận là xét nghiệm chẩn đoán có độ an toàn chấpnhận được khi lâm sàng phù hợp Nên thực hiện sinh thiết thận với tiếp cậnchuẩn để giảm thiểu biến chứng (2D)

• Có 14 nghiên cứu trong 1 tổng hợp hệ thống về sự an toàn của sinh thiết thận Tỷ lệ hematoma quanh thận là 16% (KTC 95%: 12%-22%) và tỷ lệ tử vong thấp (3 biến cố được xác định trong 15 nghiên cứu với cỡ đoàn hệ thay đổi từ n=2 đến n=7565)

• Kết cục quan trọng, tử vong và hematoma quanh thận, được đánh giá chính trong các nghiên cứu quan sát và không có nhóm chứng

ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN

• Vì nguy cơ có các biến chứng liên quan đến sinh thiết thận và khả năngrằng thông tin có được từ sinh thiết có thể không có lợi trực tiếp hoặc ngaylập tức cho người bệnh, 1 số người có thể thích việc giảm thực hiện sinhthiết thận

• Quyết định theo đuổi sinh thiết nên là quyết định được thảo luận và đượcthông báo về khả năng và việc sử dụng thông tin có được

Chẩn đoán và đánh giá

POCT (point-of care testing)

• Khuyến cáo có thể sử dụng POCT để đo creatinine HT và albumin niệu

a Cân nhắc lợi ích sức khoẻ-kinh tế

b Đáp ứng thực tế nhu cầu lâm sàngPOCT cần được chuẩn hoá (cách thu thập mẫu, dụng cụ thực hiện, đánhgiá ngoại kiểm, diễn giải kết quả)

POCT mới

cũng cần thực hiện được ước đoán ĐLCT Công thức sử dụng nêntương ứng với công thức được dùng trong vùng

niệu, cũng nên có thể đo được creatinine và tính ACR POCT ACR nên tạo ra kết quả dương tính ở 95% BN có albumin niệu

POCT mới

• Cả NICE và 1 nghiên cứu từ National Institute for Health

Research cho thấy 1 số POCT creatinine/eGFR có độ chính xácchấp nhận được khi ĐLCTƯĐ thấp (<30 mL/ph/1.73 m2) ở BN chụp CT cản quang

POCT mới

Ưu điểm

• Giúp theo dõi bệnh nhân tại nhà

hoặc từ xa

• Giảm chi phí và việc di chuyển khó

khắn tới trung tâm chăm sóc sức

khoẻ

• Tránh tiếp xúc nguy cơ nhiễm trùng

tại bệnh viện

• Thuận tiện

• Có thể thực hiện ở nhiều bối cảnh

(chăm sóc ban đầu, cộng đồng,

chăm sóc thứ phát) giúp chẩn đoán

nhanh, theo dõi và điều trị

• Không cần vận chuyển mẫu về phòng xét nghiệm trung tâm

• Giảm thiểu xử lý mẫu vì phân tích máu/nước tiểu

• Quy trình phân tích đơn giản

• Cần mẫu tối thiểu

• Có kết quả ngay lập tức

• Khả năng dùng mẫu lượng nhỏ, chích đầu ngón tay thay vì lấy máu tĩnh mạch (phù hợp cho trẻ em)

cả 2, và hiểu khi nào cần đánh giá ĐLCT chính xác hơn

a.Khuyến khích BS biết phân tích, hiểu dao động sinh học của creatinine và cystatin C

b.Khuyến khích BS gia đình hiểu lỗi của ĐLCTƯĐ, nguồn và nguyên nhân của

sự khác biệt giữa eGFRcr và eGFRcys

2 Cần cân nhắc tương tự khi đánh giá sự thay đổi của ĐLCT theo thời gian

3 Không nên lấy mẫu máu để đo creatinine trong vòng 12 giờ sau bữa ăn nhiều thịt/cá

Đánh giá độ lọc cầu thận

• Điểm thực hành

• ĐLCT đo được

1 Khuyến khích BS hiểu các phương pháp tối ưu để đo ĐLCT và cách

để giảm thiểu lỗi

2 Nếu việc đo ĐLCT không có sẵn và eGFRcrcys được nghĩ là khôngchính xác, cần cân nhắc thu thập nước tiểu thời khoảng

Đánh giá độ lọc cầu thận

• Phòng xét nghiệm lâm sàng

• Khuyến cáo báo cáo eGFR bên cạnh nồng độ trong máu của chỉ

dấu lọc, sử dụng các công thức có giá trị

• Khuyến cáo mức ĐLCTƯĐ <60 mL/ph/1.73 m2 nên được đánh dấu

là thấp

• Khuyến cáo nên xử lý mẫu máu đo creatinine (huyết thanh/tách

huyết tương) bởi phòng xét nghiệm trong vòng 12 giờ sau lấy máu

Đánh giá độ lọc cầu thận

• Phòng xét nghiệm lâm sàng

• Khuyến cáo đo chỉ dấu lọc sử dụng xét nghiệm chính xác, đặc hiệu vớivật tư được chuẩn độ theo giá trị tham chiếu chuẩn thế giới và giảmthiểu sai lệch so sánh với phương pháp tham chiếu (1B)

• Khuyến cáo phòng xét nghiệm lâm sàng sử dụng phương pháp men (enzymatic) để xét nghiệm creatinine

• Nếu nguồn lực có sẵn, phòng xét nghiệm lâm sàng nên cho phép

đo cả creatinine và cystatin như là test nội bộ hoặc test tham chiếu

VAI TRÒ CỦA CÔNG CỤ TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ

VAI TRÒ CỦA CÔNG CỤ TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ

NGUY CƠ CỦA BỆNH NHÂN

• Bệnh nhân trong cùng 1 phân nhóm eGFR/ACR có các nguy cơ thực sự rấtthay đổi, dựa trên thang tuyệt đối cho mỗi kết cục bất lợi

• Nguy cơ cho mỗi BN cho mỗi kết cục bị ảnh hưởng bởi các đặc điểm nhântrắc, bệnh đồng mắc, và các yếu tố lối sống

• Tiên đoán nguy cơ của BN (khi sử dụng các công thức nguy cơ chính xác

và được ngoại kiểm) là bước tiếp theo quan trọng trong việc cá thể hoá

chăm sóc bằng cách đưa ra nguy cơ tuyệt đối cho mỗi BN

VAI TRÒ CỦA CÔNG CỤ TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ

• Tổng hợp gồm 35 nghiên cứu phát triển và 15 nghiên cứu ngoại kiểm,

mô tả các thông số trong các mô hình tiên đoán, giúp hỗ trợ quyết địnhtrong việc chọn ra mô hình tốt nhất để tiên đoán và bệnh nguyên nềncủa bệnh thận

• Gần đây, thêm 1 mô hình ngoại kiểm sử dụng cystatin C huyết thanh đãđược phát triển ở Đức và ngoại kiểm trong 3 đoàn hệ châu Âu

VAI TRÒ CỦA CÔNG CỤ TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ

C ÔNG THỨC NGUY CƠ ĐỂ TIÊN ĐOÁN SUY THẬN TRONG DÂN SỐ CHUNG BỆNH THẬN MẠN (G3-G5)

Thông Thông số Dân s Dân số/Biến cố Kết cục/

Khoảng thời gian

Độ phân biệt và chuẩn độ

Tính sử dụng ụn g

> 1 triệu BN, >100.000 biến cố

từ hơn 30 quốc gia

Suy thận được điều trị/2-5 năm

0,91/+

Permanente (US)

Suy thận/5 năm

7,978 BN, 870 biến cố- phát triển trong nghiên cứu German CKD, kiểm chuẩn thêm 3 đoàn

hệ Châu Âu

Suy thận/5 năm

0,92/+

0,89

-CÔNG THỨC NGUY CƠ SUY THẬN

• KFRE (kidney failure risk equation) được phát triển và bắt đầu kiểm

chuẩn ở 8.391 BN từ 2 tỉnh Canada, và kiểm chuẩn ở 721.357 BN từ 30 quốc gia trong 4 châu lục

• Trong nghiên cứu kiểm chuẩn: bao gồm các đoàn hệ từ cả 2 dân số

chung và các bối cảnh lâm sàng thận học

• Cả KRFE 4 thông số và 8 thông số đều chính xác (thống kê C 0.9 tại 2 năm, và 0.88 tại 5 năm)

• Độ phân biệt rất tốt (thống kê C >0.8 trong 28/30 đoàn hệ), và sử dụng yếu tố chuẩn độ đã cải thiện chuẩn độ ở 1 số vùng ngoài Bắc Mỹ

CÔNG THỨC NGUY CƠ ĐỂ TIÊN ĐOÁN

GIẢM 40% CHỨC NĂNG THẬN

Thông số Dân số/ Dân số/Biến cố Kết cục/

Khoảng thời gian

Độ phân biệt và chuẩn độ

1146 người lớn mắc bệnh thận đái tháo đường

5 năm 0,77

• 2 mô hình ngoại kiểm từ hệ thống sức khoẻ Hoa Kỳ cũng

sử dụng số liệu được thu thập thường quy và tiên đoán suy thận trong khoảng 5 năm

• Cần có thông tin về huyết áp (mô hình VA), đái tháo

đường và các biến chứng của nó bên cạnh số liệu xét

nghiệm của eGFR và albumin niệu

• 1 mô hình ngoại kiểm cho suy thận đã được phát triển sử dụng cystatin C huyết thanh (mô hình Z6), và mặc dù độ chính xác cao trong 4 đoán hệ châu Âu, mô hình này

chưa được kiểm chuẩn ở các châu lục khác.

VAI TRÒ CỦA CÔNG CỤ TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ

VAI TRÒ CỦA CÔNG CỤ TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ

• Điểm thực hành- Nên sử dụng nguy cơ suy thận 5 năm 3-5% để xác địnhviệc cần chuyển BS thận bên cạnh tiêu chuẩn dựa trên eGFR và ACR

niệu, và các cân nhắc lâm sàng khác

• Điểm thực hành- Nên sử dụng nguy cơ suy thận 2 năm 10% để xác địnhthời điểm chăm sóc đa chuyên khoa bên cạnh tiêu chuẩn dựa trên eGFR,

và các cân nhắc lâm sàng khác

VAI TRÒ CỦA CÔNG CỤ TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ

• Điểm thực hành- Nên sử dụng ngưỡng nguy cơ suy thận 2 năm 40% đểxác định thời điểm lên kế hoạch tạo đường mạch máu bên cạnh tiêu

chuẩn dựa trên eGFR và các cân nhắc lâm sàng khác

• Điểm thực hành- Tiên đoán nguy cơ tử vong giúp thảo luận về mục tiêuchăm sóc, sử dụng các mô hình tử vong do mọi nguyên nhân đã đượcphát triển ở dân số bệnh thận mạn

LÀM CHẬM TIẾN TRIỄN VÀ BIẾN CHỨNG

BỆNH THẬN MẠN: có gì mới?

• Mục tiêu huyết áp (hạ áp tích cực vs chuẩn)

• Ức chế SGLT2

• Điều trị tăng kali máu

• Điều trị hạ acid uric máu

• Điều trị toan chuyển hoá

• Hạn chế protein trong chế độ ăn

HẠ ÁP CHUẨN VS TÍCH CỰC Ở BỆNH THẬN MẠN

KẾT CỤC TRONG SPRINT CKD

Giảm kết cục bệnh tim

mạch và tử vong do mọi nguyên nhân

Không giảm kết cục thận

ỨC CHẾ SGLT2 TRONG BỆNH THẬN MẠN

• Khuyến cáo 3.6.1 : Khuyến cáo điều trị người lớn mắc bệnh thận mạn và suy tim hoặc eGFR ≥20 mL/ph/1.73 m2 với

UACR ≥200 mg/g với ức chế SGLT2 (1A)

• Khuyến cáo 3.6.2 : Gợi ý điều trị người lớn với eGFR ≥20-45 mL/ph/1.73 m2 với UACR <200 mg/g với ức chế SGLT2 (2B)

TÁC ĐỘNG CỦA ỨC CHẾ SGLT2 vs GIẢ DƯỢC TRÊN SUY THẬN (CKD trials)

ỨC CHẾ SGLT2 VÀ TỬ VONG TIM MẠCH TRONG BỆNH THẬN MẠN, ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ SUY TIM

BN có albumin niệu thấp  chứng cứ không rõ ràng (EMPA KIDNEY)

TIẾP CẬN TOÀN DIỆN ĐỂ CẢI THIỆN KẾT CỤC CỦA BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BỆNH THẬN MẠN

KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease Kidney Int 2022; 102: S1-S127

ỨC CHẾ SGLT2, AI V À KHI NÀO?

KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease Kidney Int 2022; 102: S1-S127

ỨC CHẾ SGLT2 VÀ HUYẾT ĐỘNG HỌC CẦU THẬN

BẢO VỆ TIM VÀ THẬN VỚI ỨC CHẾ SGLT2

ỨC CHẾ SGLT2 VÀ RAAS TRONG BỆNH THẬN MẠN

TỶ LỆ HIỆN MẮC CỦA TĂNG KALI MÁU THEO HEAT MAP

CỦA CKD-PC (PROGNOSIS CONSORTIUM)

HÀNH ĐỘNG ĐỂ QUẢN LÝ TĂNG KALI MÁU (K+>5.5 MMOL/L)

Hàng thứ 1:

Các yếu tố điều chỉnh được

máu

Tối ưu kiểm soát đường huyết

Xem xét thêm lợi tiểu quai và SGLT2i

Đánh giá lượng K+

nhập trong chế độ ăn, xem xét giảm K+ nhập (chuyển BS dinh dưỡng)

Chỉnh liều (hoặc ngưng) thuốc làm tăng hoặc giữ K+ nếu cần (khởi động lại điều trị cải thiện tiên lượng, như RAAS/MRA sau

này nếu được)

Có thể dùng resin trao đổi để hạ kali

*Không có số liệu cho finerenone ở BN bệnh thận mạn không đái tháo đường

HẠ ACID URIC VÀ TIẾN TRIỂN BỆNH THẬN MẠN

TỶ LỆ TOAN CHUYỂN HOÁ (NỒNG ĐỘ BICARBONATE < 22 MEQ/L

CKD-PC (PROGNOSIS CONSORTIUM)

BỔ SUNG BICARBONATE VÀ TIẾN TRIỂN

BỆNH THẬN MẠN

TOAN CHUYỂN HÓA

chỉnh chế độ ăn và/hoặc điều trị thuốc để tránh toan máu nặng(vd, bicarbonate < 16 mmol/l)

bicarbonate máu không ảnh hưởng bất lợi đến kiểm soát huyết

áp, kali máu, hoặc tình trạng thể tích

CÁC HƯỚNG DẪN CŨ VỀ HẠN CHẾ PROTEIN

TRONG BỆNH THẬN MẠN

CHỨNG CỨ LÀ GÌ?

Nguyên nhân bệnh

thận mạn/bệnh đồng

mắc

Biến chứng bệnh thận mạn

Tiến triển bệnh thận mạn/kết cục Sức khoẻ trái đất

➢ Ít phospho khả dụng sinh học hơn trong thực vật

• ↓ Toan máu

➢ Từ đó, ↓ tăng kali máu

➢ Tăng bài xuất K+

trong phân

• ↓ tiến triển bệnh thận mạn

➢ Chủng vi khuẩn thường trú có lợi trong ruột

• ↓ phát sinh khí thải và sử dụng nước

CHẾ ĐỘ ĂN TỪ THỰC VẬT

CHẾ ĐỘ ĂN TỪ THỰC VẬT

American Journal of Kidney Diseases 2021 77287-296DOI: (10.1053/j.ajkd.2020.10.003)

KẾT LUẬN

• Ức chế SGLT2 được chỉ định cho bệnh thận mạn, ACR > 200 mg/g, đái tháo đường hoặc suy tim

• Quản lý kali máu là quan trọng để tiếp tục điều trị ức chế RAAS

hoặc nsMRA (các thuốc mới có thể giúp tối ưu việc quản lý kali)

• Hiện chưa có dữ liệu ủng hộ điều trị toan chuyển hoá nặng hoặc

tăng acid uric không triệu chứng

• Có dữ liệu mới về điều chỉnh lối sống, chế độ ăn và tiến triển bệnh thận mạn, hầu hết là từ nghiên cứu quan sát

• Xin chờ đọc toàn bộ thông tin từ KDIGO bản full

1 KDIGO 2023 CKD GUIDELINE: A brave new world on the evaluation, prognostication and management of kidney disease

2 KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease Kidney Int 2022; 102: S1-S127

3 Plant-Based Diets for Kidney Disease: A Guide for Clinicians American Journal of Kidney Diseases 2021 77287-296 DOI: (10.1053/j.ajkd.2020.10.003)

Tài liệu tham khảo