Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ y khoa: Một số đặc điểm lâm sàng và huyết học của bệnh Lơ-xê-mi kinh dòng hạt giai đoạn tăng tốc

Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI …….***…… NGUYỄN VĂN NAM NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HUYẾT HỌC CỦA BỆNH LƠ-XÊ-MI KINH DÒNG HẠT GIAI ĐOẠN TĂNG TỐC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

…….***……

NGUYỄN VĂN NAM

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HUYẾT HỌC CỦA BỆNH LƠ-XÊ-MI KINH DÒNG

HẠT GIAI ĐOẠN TĂNG TỐC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

KHÓA 2007-2013

HÀ NỘI – 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

…….***……

NGUYỄN VĂN NAM

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HUYẾT HỌC CỦA BỆNH LƠ-XÊ-MI KINH DÒNG

HẠT GIAI ĐOẠN TĂNG TỐC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

Khóa 2007-2013

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : Th.S: TRẦN THỊ KIỀU MY Th.S: NGUYỄN NGỌC DŨNG

HÀ NỘI – 2013

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

ThS Trần Thị Kiều My - Giảng viên Bộ môn Huyết học-Truyền

máu Trường Đại học Y Hà Nội , người đã luôn động viên, trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài

ThS Nguyễn Ngọc Dũng - Trưởng khoa Tế bào và Tổ chức học

bệnh viện Huyết học-Truyền máu Trung ương, người Thầy luôn nghiêm khắc, tận tình chỉ bảo, trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

PGS.TS Phạm Quang Vinh – Trưởng khoa Huyết học- Truyền máu bệnh viện Bạch Mai, giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà Nội, cùng các thầy cô giáo trong bộ môn đã giúp tôi có được những kiến thức quý báu và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Phòng kế hoạch – tổng hợp, Phòng tài chính kế toán, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Huyết học-Truyền máu Trung Ương, các nhân viên trong thư viện trường đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn những ý kiến đóng góp quý báu của tập thể các nhân viên trong Khoa Tế bào và Tổ chức học bệnh viện Huyết học-Truyền máu Trung Ương, tập thể các nhân viên trong Khoa Huyết học – Truyền máu bệnh viện Bạch Mai, đã giúp đỡ tôi nhiệt tình trong quá trình hoàn thành khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cung cấp cho tôi những

tư liệu quý giá để tôi thực hiện đề tài

Và cuối cùng, tôi vô cùng biết ơn bạn bè, thầy cô và những người thân trong gia đình đã luôn động viên tinh thần và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học để tôi hoàn thành tốt khóa luận tốt nghiệp này

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của riêng tôi, những số liệu trong nghiên cứu này là hoàn toàn trung thực, do tôi thu thập tại Viện Huyết học-Truyền máu Trung ƣơng một cách khoa học và chính xác

Các số liệu, kết quả thu thập đƣợc nêu trong khóa luận này chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác Các bài trích dẫn đều là những tài liệu đã đƣợc công nhận

Hà Nội, ngày 06 tháng 05 năm 2013 Sinh Viên

Nguyễn Văn Nam

abl Abelson

( Gen Abelson )

( Gen bcr )

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 KHÁI NIỆM VỀ BỆNH LXMKDH 3

1.2 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ BỆNH LXMKDH 4

1.3 DỊCH TỄ HỌC VÀ BỆNH NGUYÊN CỦA LXMKDH 5

1.3.1 Dịch tễ học 5

1.3.2 Bệnh nguyên của LXMKDH 5

1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH LXMKDH 6

1.4.1 Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph1 ) 6

1.4.1.1 Cấu trúc của NST Ph1 6

1.4.1.2 Các dạng không điển hình của NST Ph1 7

1.4.1.3 Thời điểm đột biến tạo ra NST Ph1 7

1.4.2 Gen hỗn hợp bcr-abl 8

1.4.2.1 Cấu trúc gen bcr-abl 8

1.4.2.2 Vai trò của gen bcr-abl trong cơ chế bệnh sinh của LXMKDH 9

1.4.3 Sản phẩm mã hóa của gen hỗn hợp bcr-abl 10

1.4.3.1 Protein P210 – sản phẩm của gen bcr-abl 10

1.4.3.2 Protein P210 trong cơ chế bệnh sinh của LXMKDH 10

1.5 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ HUYẾT HỌC TRONG LXMKDH 11

1.5.1 Đặc điểm về sinh máu trong LXMKDH 11

1.5.2 Đặc điểm về lâm sàng và huyết học trong LXMKDH theo từng giai đoạn tiến triển của bệnh 12

1.5.2.1 Giai đoạn mạn tính của LXMKDH 12

1.5.2.2 Giai đoạn tăng tốc của LXMKDH 15

1.5.2.3 Giai đoạn chuyển cấp của LXMKDH 16

1.5.2.4 Chẩn đoán phân biệt LXMKDH 17

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH LXMKDH 19

1.6.1 Hóa trị liệu trong LXMKDH 19

1.6.1.1 Busulfan 19

1.6.1.2 Hydroxyurea 19

1.6.1.3 Đa hóa trị liệu trong LXMKDH 19

1.6.2 Ghép tủy trong LXMKDH 20

1.6.2.1 Ghép tủy đồng loại 20

1.6.2.2 Ghép tự thân 20

1.6.3 Điều trị Interferon trong LXMKDH 21

1.6.4 Điều trị LXMKDH bằng chất ức chế hoạt tính tyrosine kynase 22

1.6.5 Điều trị miễn dịch trong LXMKDH 22

1.6.6 Điều trị bằng ly tách bạch cầu ( leukapheresis) trong LXMKDH 23

1.7 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LXMKDH Ở VIỆT NAM 23

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.2 Các tiêu chuẩn sử dụng 25

2.2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định LXMKDH giai đoạn mạn tính 26

2.2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định LXMKDH giai đoạn tăng

tốc 26

2.2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định LXMKDH giai đoạn chuyển cấp 27

2.2.3 Vật liệu nghiên cứu 27

2.2.3.1 Bệnh phẩm 27

2.2.3.2 Phương tiện dụng cụ 28

2.2.4 Các xét nghiệm 28

2.2.4.1 Xét nghiệm huyết đồ 28

2.2.4.2 Xét nghiệm tủy đồ 29

2.2.4.3 Nhuộm hóa học tế bào 29

2.2.4.4 Xét nghiệm sinh thiết tủy xương 30

2.2.4.5 Hồi cứu bệnh án 30

2.2.5 Tóm tắt mô hình nghiên cứu 31

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 31

Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 32

3.1.1 Phân bố tuổi và giới tính của bệnh nhân 32

3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng 33

3.1.2.1 Triệu chứng thiếu máu 33

3.1.2.2 Triệu chứng nhiễm trùng 33

3.1.2.3 Triệu chứng xuất huyết 34

3.1.2.4 Hội chứng khối u 35

3.1.2.5 Mức độ lách to 36

3.1.2.6 Thời gian trung bình từ khi chẩn đoán giai đoạn mạn tính đến giai đoạn tăng tốc 37

3.2 ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM 38

3.2.1 Một số chỉ số ở máu ngoại vi 38

3.2.2 Mức độ giảm tiểu cầu 39

3.2.3 Một số chỉ số tế bào tủy xương 39

Chương 4 : BÀN LUẬN 43

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 43

4.1.1 Phân bố tuổi và giới tính của bệnh nhân 43

4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng 44

4.1.2.1 Triệu chứng thiếu máu 44

4.1.2.2 Triệu chứng nhiễm trùng 45

4.1.2.3 Triệu chứng xuất huyết 45

4.1.2.4 Hội chứng khối u 46

4.1.2.5 Mức độ lách to 46

4.1.2.6 Thời gian trung bình từ khi chẩn đoán giai đoạn mạn tính đến giai đoạn tăng tốc 47

4.2 ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM 47

4.2.1 Các chỉ số máu ngoại vi 47

4.2.2 Mức độ giảm tiểu cầu 48

4.2.3 Các chỉ số tế bào tủy xương 48

KẾT LUẬN 50

KIẾN NGHỊ 51 LỜI CAM ĐOAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Công thức bạch cầu và tế bào có nhân máu ngoại vi trong LXMKDH giai đoạn mạn tính ( theo Hughes và Goldman-1991)

Bảng 3.1 Tuổi của bệnh nhân

Bảng 3.2 Phân bố giới tính của bệnh nhân

Bảng 3.9 Chỉ số trung bình HC, BC, HST, TC ở máu ngoại vi

Bảng 3.10 Mức độ giảm tiểu cầu

Bảng 3.11 Một số chỉ số tế bào tủy xương

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ nam/nữ theo một số tác giả

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ thiếu máu, nhiễm trùng, xuất huyết Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ gan to , lách to , hạch to

Biểu đồ 3.3 Mức độ lách to

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Các giai đoạn LXMKDH

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ cấu trúc NST Ph1 ( theo Hughes và Goldman - 1991)

gặp trong LXMKDH ( theo Hughes và Goldman-1991)

Sơ đồ 2.1 Mô hình nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lơ-xê-mi kinh dòng hạt (LXMKDH) ( Chronic Granulocytic Leukemia – CGL; tên gọi khác Chronic Myeloid Leukemia - CML ) là một bệnh ác tính hệ tạo máu được đặc trưng bởi các biểu hiện : Sự tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt đã biệt hóa nhiều nhưng chất lượng không bình thường ; Số lượng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi và tủy xương ; Trong công thức bạch cầu gặp đủ các lứa tuổi từ non đến già dòng bạch cầu hạt [1],[2],[3]

LXMKDH được mô tả lần đầu tiên vào năm 1845 bởi Bennett và Virchow dựa trên những bệnh nhân có triệu chứng lách to, thiếu máu và tăng cao bạch cầu trong máu [2],[34] LXMKDH là một bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy ác tính , bao gồm : (1) LXMKDH ; (2) Đa hồng cầu tiên phát ( bệnh Vaquez) ; (3) Lách to sinh tủy (xơ tủy vô căn ) ; (4)Tăng tiểu cầu tiên phát [7],[8],[34],[65]

LXMKDH là một bệnh máu khá thường gặp , chiếm 15-20% trong các bệnh máu ác tính , chỉ đứng sau bệnh LXM cấp và và các bệnh u lympho, tỷ lệ bệnh nhân mới phát hiện hàng năm khoảng 1-1,5/100 000 dân số, nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ ( tỷ lệ nam/nữ =1,4/1); Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng chiếm tỷ lệ cao nhất là tuổi 30-60 [2],[8]

LXMKDH được coi là bệnh lý nhiều giai đoạn ( 3 giai đoạn ) : (1) giai đoạn mạn tính, (2) giai đoạn tăng tốc, (3) giai đoạn LXM cấp [5],[6],[7],[8],[34],[65] Trong hội chứng tăng sinh tủy, LXMKDH sau một thời gian cuối cùng bao giờ cũng tiến triển thành LXM cấp LXMKDH có thể tiến triển thành LXM cấp dòng tủy hoặc dòng lympho [5],[6] ,[8],[9], [34],[65]

Thời gian từ khi chẩn đoán giai đoạn mạn tính đến giai đoạn tăng tốc thường kéo dài khoảng 3 năm, giai đoạn tăng tốc thường khó xác định rõ ràng, đây là thời điểm bệnh nhân chuẩn bị chuyển thành LXM cấp Giai

đoạn này có thể rất nhanh chóng chuyển thành LXM cấp hoặc có thể kéo dài vài tháng đến 1 năm trước khi bệnh chuyển cấp thực sự Khi bệnh chuyển cấp, bệnh nhân thường sống thêm một khoảng thời gian rất ngắn, trung bình khoảng 2 tháng đối với chuyển cấp dòng tủy và khoảng 6 tháng đối với chuyển cấp dòng lympho [1],[8],[34] Nếu được chẩn đoán sớm giai đoạn tăng tốc và được điều trị bằng phác đồ thích hợp một số có thể quay trở lại giai đoạn mạn tính hoặc có thể kéo dài giai đoạn này trước khi bệnh chuyển giai đoạn LXM cấp [2],[35],[36],[37]

Các công trình nghiên cứu về bệnh LXMKDH ở Việt Nam khá nhiều nhưng chủ yếu tập trung tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học , lâm sàng, xét nghiệm và điều trị bệnh ở giai đoạn mạn tính, còn ở giai đoạn tăng tốc có rất ít công trình nghiên cứu, các bệnh nhân thường được chẩn đoán khá muộn, khi đã chuyển cấp [2],[10],[11],[12]

Như vậy, việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và huyết học của giai đoạn tăng tốc là rất quan trọng, góp phần chẩn đoán sớm giai đoạn này, từ

đó có phác đồ điều trị thích hợp, giúp bệnh nhân kéo dài thời gian trước khi bệnh chuyển giai đoạn LXM cấp Đây là yêu cầu cấp thiết Vì lý do đó,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau :

Nghiên cứu một số đặc điểm về lâm sàng và huyết học của bệnh LXMKDH trong giai đoạn tăng tốc

LXMKDH là một bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy ác tính , bao gồm : (1) LXMKDH ; (2) Đa hồng cầu tiên phát ( bệnh Vaquez) ; (3) Lách

to sinh tủy (xơ tủy vô căn ) ; (4)Tăng tiểu cầu tiên phát [7],[8],[34],[65]

LXMKDH được coi là bệnh ung thư đầu tiên ở người gắn liền với sự

có mặt của một số biến đổi nhiễm sắc thể ( NST ) đặc trưng – NST

Trên thực tế , nhiều tác giả sử dụng thuật ngữ Lơ-xê-mi kinh thể tủy ( Chronic Myeloid Leukemia – CML ) tương đương với thuật ngữ LXMKDH [34],[40],[41] Lý do là vì LXMKDH là bệnh thường gặp nhất trong nhóm bệnh gọi chung là Lơ-xê-mi kinh thể tủy , một nhóm bệnh có biểu hiện giống nhau là lách to và tăng bạch cầu hạt , bao gồm : (1) LXMKDH ; (2) LXM kinh thể tủy trẻ em (Juvenile Chronic Myeloid Leukemia ) ; (3) LXM kinh bạch cầu hạt trung tính (Chronic Neutrophilic leukemia) ; (4) LXM bạch cầu hạt ưa axit (Eosinophilic Leukemia) ; (5) LXM kinh dòng tủy – mono ( Chronic Myelo-Monocytic Leukemia – CMML) ( bệnh này hiện nay được xếp vào Hội chứng rối loạn sinh tủy theo phân loại F.A.B) [40]

LXMKDH là một bệnh lý nhiều giai đoạn, thường diễn biến qua 3 giai đoạn : [5], [6],[7],[13],[14],[34],[41]

Giai đoạn mạn tính Giai đoạn tăng tốc Giai đoạn chuyển cấp

(1) (2) (3)

LXM kinh điển hình Những cơn blast LXM cấp thực sự

Sơ đồ 1.1 Các giai đoạn LXMKDH [5],[6]

này là có các triệu chứng của một LXM kinh điển hình

của LXM kinh xuất hiện những cơn blast (blastic crisis)

là thể hiện thành một LXM cấp

1.2 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ BỆNH LXMKDH

LXMKDH được mô tả lần đầu tiên vào năm 1845 bởi Bennett và Virchow dựa trên những bệnh nhân có triệu chứng lách to, thiếu máu và tăng cao bạch cầu trong máu [2],[34]

Năm 1960 ghi nhận một sự kiện rất quan trọng là Nowell và Hunggerford phát hiện ra sự bất thường của nhiễm sắc thể nhóm G trên bệnh nhân LXMKDH, đặt tên là NST Philadelphia (lấy tên thành phố nơi ông tìm ra), viết tắt là NST Ph1 [8],[34]

Năm 1973 , bằng kỹ thuật nhuộm băng NST dùng Quinacrine và

dài giữa NST số 9 và NST số 22 Năm 1985 , người ta chứng minh được rằng chuyển đoạn tạo nên NST Ph1 dẫn đến việc hình thành gen hỗn hợp bcr-abl và sản phẩm mã hóa của gen này là protein P210 có hoạt tính tyrosin kinase cao [2],[34]

Về phương diện điều trị, có một số mốc quan trọng trong trị liệu LXMKDH Xạ trị liệu với Radium được sử dụng từ năm 1992 Năm 1953, hóa trị liệu với Busulfan được áp dụng Năm 1960, Hydroxyurea bắt đầu được dùng trong điều trị LXMKDH Ghép tủy xương đồng loại trong LXMKDH (1979) đánh dấu một mốc mới trong điều trị với khả năng chữa khỏi bệnh Interferon-α được sử dụng trong điều trị LXMKDH từ năm

1983 Gần đây nhất, năm 2002, việc đưa vào sử dụng thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kynase có tên là Gleevec đánh dấu một bước tiên mới trong điều trị LXMKDH dựa vào những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh [33],[34],[42]

1.3 DỊCH TỄ HỌC VÀ BỆNH NGUYÊN CỦA LXMKDH

1.3.1 Dịch tễ học

LXMKDH là bệnh thường gặp nhất trong hội chứng tăng sinh tủy ác tính, chiếm khoảng 20% tổng số các bệnh nhân LXM với tỷ lệ bệnh nhân mới phát hiện hàng năm khoảng 1-1,5/100.000 dân số Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường thấy ở độ tuổi 30-60 với tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới nhiều hơn nữ giới ( tỷ lệ nam/nữ = 1,4/1 ) [2],[65]

1.3.2 Bệnh nguyên của LXMKDH

Người ta cho rằng LXMKDH là một bệnh mắc phải , mặc dù trong

đa số trường hợp không tìm thấy yếu tố nào trực tiếp gây bệnh [34]

Tỷ lệ mắc bệnh khá cao trong những người nhiễm chất phóng xạ sau

vụ ném bom nguyên tử tại Hiroshima và Nagasaki và ở các bệnh nhân viêm cột sống dính khớp điều trị bằng tia xạ cho phép giả định rằng chất phóng

xạ có thể là một nguyên nhân gây bệnh [33],[34],[40]

Chưa có bằng chứng chắc chắn nào về các yếu tố khác có thể là nguyên nhân gây bệnh LXMKDH như Virus hay hóa chất LXMKDH là một bệnh mắc phải và chưa nhận thấy có mối liên hệ di truyền [33],[34],[40]

1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH LXMKDH

Trên thế giới hiện nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật và y học,

đã có rất nhiều nghiên cứu tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh của bệnh LXMKDH, đến nay đã dần được sáng tỏ

1.4.1 Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph 1 )

1.4.1.1 Cấu trúc của NST Ph 1

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ cấu trúc NST Ph 1

( theo Hughes và 1991) [33]

Goldman-Sơ đồ 1.2 ở trên mô tả cấu trúc nhiễm sắc thể Philadenphia (NST

là một NST đột biến gặp ở đa số bệnh nhân LXMKDH ( trên 90%), chính vì vậy đây là cơ sở quan trọng trong việc giải thích cơ chế bệnh sinh của bệnh Đây là một NST thuộc nhóm G được tạo ra do sự chuyển đoạn nhánh dài của NST số 9 và NST số

22 Bằng kỹ thuật nhuộm băng Quinacrin và Giemsa , người ta đã xác định được điểm đứt gãy của NST số 9 và 22 là cố định trên cùng một băng NST, gặp ở các bệnh nhân LXMKDH, cụ thể là băng q34 trên NST số 9 và băng

t(9;22)(q34;q11) [2],[33],[38],[43],[45]

1.4.1.2 Các dạng không điển hình của NST Ph 1

( gặp trên khoảng 5% bệnh nhân ) Tuy nhiên người ta cho đây là kết quả của sự

tổ hợp các đứt gãy NST ngẫu nhiên hơn là các đứt gãy đơn tuần tự theo giai

là [34],[44]:

khác và dường như không có sự tham gia của NST số 22

và một NST khác

ẩn

Về mặt tiên lượng, các bệnh nhân có chuyển đoạn điển hình đáp ứng tốt với các thuốc điều trị nhắm đích, còn các bệnh nhân có chuyển đoạn không điển hình đáp ứng kém, tiên lượng cũng xấu hơn

1.4.1.3 Thời điểm đột biến tạo ra NST Ph 1

diễn ra trong giai đoạn sớm của quá trình sinh máu ở 1 tế bào gốc vạn năng Có 2 cơ sở cho giả thiết

tế bào chứ không chỉ riêng dòng bạch cầu hạt ; (2) Chỉ tìm thấy một dạng

nhân nữ bị bệnh LXMKDH ( phụ nữ bình thường phải có cả hai dạng của enzyme G6DP là dạng A và B) [38],[39],[40],[45]

ta cho rằng ở mức độ gen, NST số 9 và NST số 22 đều tham gia vào việc hình thành gen hỗn hợp bcr-abl trong mọi trường hợp LXMKDH Do đó có

thể cho rằng NST Ph1 trên thực thực tế có thể gặp ở tuyệt đại đa số các bệnh nhân LXMKDH [2],[15],[38],[45]

1.4.2 Gen hỗn hợp bcr-abl

1.4.2.1 Cấu trúc gen bcr-abl

Trong LXMKDH , gen hỗn hợp bcr-abl đƣợc tạo thành do kết quả chuyển đoạn t(9;22)(q34;q11) – chuyển đoạn tạo nên NST Ph1 [38],[39] Gen hỗn hợp bcr-abl đƣợc tìm thấy trên tất cả các bệnh nhân LXMKDH có

thành gen hỗn hợp bcr-abl đƣợc coi là khâu quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh LXMKDH [15],[33],[34],[38],[45]

Sơ đồ 1.3 Sơ đồ gen abl, gen bcr và gen hỗn hợp bcr-abl trên NST Ph 1 gặp trong LXMKDH ( theo Hughes và Goldman-1991) [33]

Chuyển đoạn t(9;22)(q34;q11) hình thành nên gen hỗn hợp bcr-abl

do các gen sau đây tham gia [33],[34],[38],[47]:

 Proto-oncogen abl : Proto-oncogen abl ở người có cấu trúc

tương tự oncogene v-abl của virus A-MuLV ( gây LXM cấp dòng lympho trên chuột) Gen abl nằm trên nhánh dài của NST số 9 Hai exon đầu tiên 1a và 1b nằm trên exon thứ 2 tương ứng là 18 và 200kb, 9 exon tiếp theo có cấu trúc và trình tự oncogene v-abl của virus

 Gen bcr : Gen bcr nằm trên nhánh dài của NST số 22 Gen

này có chứa khu vực điểm đứt gãy chính ( Major breakpoint cluster region – M-bcr) rất đặc trưng trong chuyển đoạn t(9;22)(q34;q11) gặp trong LXMKDH M-bcr có 5 exon Trong LXMKDH, điểm chuyển đoạn của gen bcr nằm ở : (1)giữa hai exon 2 và 3 ; hoặc (2) giữa exon 3 và 4 của M-bcr

 Protocon-oncogen c-sis : Gen c-sis là proto-oncogen ở người

có cấu trúc tương đồng với oncogene v-sis của Simian Sarcoma Virus Gen c-sis mã hóa tổng hợp yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (Plalet-Derived Growth Factor - PDGF)

1.4.2.2 Vai trò của gen bcr-abl trong cơ chế bệnh sinh của LXMKDH

Một số nghiên cứu được tiến hành trên mô hình động vật thực

bcr-abl và bệnh LXMKDH [42]

có thể nhân đôi và xuất hiện thêm nhiều rối loạn NST khác như có ba NST 8 , ba NST 19 Người ta đưa ra giả thiết cơ chế đồng hồ sinh học để lý giải cơ chế chuyển cấp trong LXMKDH , theo đó gen bcr-abl đóng vai trò gián tiếp làm tăng khả năng đột biến của quần thể tế bào gốc tạo máu , hậu quả là LXMKDH tất yếu chuyển cấp sau 1 thời gian nhất định [15],[33],[34],[45]

1.4.3 Sản phẩm mã hóa của gen hỗn hợp bcr-abl

1.4.3.1 Protein P210 – sản phẩm của gen bcr-abl

Gen hỗn hợp bcr-abl mã hóa tổng hợp một protein có trọng lượng 210kDa ( ký hiệu là P210) Bằng thực nghiệm , người ta đã chứng minh được protein P210 chính là sản phẩm của gen hỗn hợp bcr-abl do có khả

do gen bcr và gen abl mã hóa tổng hợp dùng làm kháng nguyên mẫu [34],[48]

1.4.3.2 Protein P210 trong cơ chế bệnh sinh của LXMKDH

P210 có hoạt tính tyrosin kinase cao và được tìm thấy trong bào tương tế bào Ngược lại , sản phẩm mã hóa bình thường của gen abl là protein P145 có hoạt tính tyrosine kinase thấp và được tìm thấy trong nhân

tế bào [34],[42],[48]

Cơ chế hoạt động của protein P210 là gắn với ATP và chuyển nhóm phosphate từ phân tử ATP sang gốc tyrosin ở protein đích , tức là xúc tác cho phản ứng phosphoryl hóa [49] Người ta đã xác định rằng P210 gây ra tình trạng giảm liên kết của các tế bào gốc tạo máu vạn năng với các tế bào đệm của vi môi trường sinh máu Kết quả là thời gian tương tác giữa các tế bào bị giảm Đây được coi là nguyên nhân làm rối loạn quá trình truyền tín hiệu biệt hóa và trưởng thành tới các tế bào gốc tạo máu Hậu quả là các tế bào gốc tạo máu trong LXMKDH có thời gian sinh sản lâu hơn trước khi bước vào quá trình biệt hóa [3],[16],[48],[49],[50]

P210 được cho là làm giảm khả năng chết theo chương trình (apoptosis) của tế bào máu, dẫn đến sự tăng sinh bạch cầu trong LXMKDH [2],[46],[50]

1.5 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ HUYẾT HỌC TRONG LXMKDH 1.5.1 Đặc điểm về sinh máu trong LXMKDH

Hiện nay người ta cho rằng LXMKDH là một bệnh máu ác tính đơn dòng bắt đầu từ 1 tế bào gốc tạo máu vạn năng và đột biến nên tế bào ác tính này chính là đột biến hình thành NST Ph1

[33],[38],[39],[52] Trong LXMKDH , số lượng tế bào gốc tạo máu vạn năng ( có CD34 dương tính) trong tủy tăng khoảng 20 lần và trong máu ngoại vi là 500 lần so với bình thường [34]

Bằng phương pháp nuôi cấy cụm tế bào máu ngoại vi , người ta phát hiện rằng số lượng tế bào gốc tạo máu vạn năng và tế bào gốc tạo máu định hướng dòng hồng cầu , bạch cầu và mẫu tiểu cầu tăng rõ rệt ở máu ngoại vi

và một tỷ lệ đáng kể các tế bào này ( trên 30%) tham gia vào quá trình phân bào ( phát hiện ở pha S của chu trình phân bào ) [33],[40] Đây là một bằng chứng về ưu thế sinh sản của các tế bào ác tính trong LXMKDH

Ảnh hưởng của các yếu tố điều hòa sinh máu trong LXMKDH cũng

đã được nghiên cứu Người ta thấy rằng các tế bào gốc tạo máu như

thường với các yếu tố kích thích sinh máu [34] Tuy nhiên người ta cho rằng có thể ưu thế sinh sản của các tế bào ác tính nằm ở chính các tế bào gốc vạn năng [34],[40]

Nhiều nghiên cứu cho thấy trong LXMKDH vẫn còn các tế bào tạo máu bình thường [33],[53] Khi nuôi cấy tế bào tủy của bệnh nhân LXMKDH trong nhiều tuần , trong nhiều trường hợp các tế bào có NST

Ph1 dương tính bị chết và quần thể tế bào có NST Ph1 âm tính phát triển [53]

Có một số bằng chứng cho thấy có sự tham gia của vi môi trường sinh máu trong LXMKDH tái phát sau điều trị Nghiên cứu tế bào di truyền của một số bệnh nhân LXMKDH tái phát sau ghép tủy đồng loại từ người

khác giới cho thấy quần thể tế bào có NST Ph1 dương tính thuộc về người cho , căn cứ theo NST giới tính ( tức là về lý thuyết phải là tế bào bình thường) Như vậy , phải chăng vi môi trường tạo máu của người bệnh có chứa một yếu tố làm phát sinh đột biến tạo ra NST Ph1 ở tế bào máu của người cho [54],[55]

1.5.2 Đặc điểm về lâm sàng và huyết học trong LXMKDH theo từng

giai đoạn tiến triển của bệnh

LXMKDH thường được chia làm 3 ba giai đoạn : (1) giai đoạn mạn tính , (2) giai đoạn tăng tốc và (3) giai đoạn chuyển cấp

1.5.2.1 Giai đoạn mạn tính của LXMKDH

a) Biểu hiện lâm sàng

Bệnh LXMKDH thường bắt đầu từ từ và âm ỉ nên rất khó xác định thời điểm bắt đầu Triệu chứng thường mơ hồ và không đặc hiệu Bệnh LXMKDH thường ít được chẩn đoán trong giai đoạn không triệu chứng này Bệnh thường chỉ được phát hiện khi có các triệu chứng sau :

dần Lách to là triệu chứng điển hình của LXMKDH gặp ở trên 80% bệnh nhân, hay gặp lách to độ III, IV [33],[40] Lách to và thường không đau, lách chỉ đau khi có biểu hiện nhồi máu lách Lách to đáp ứng với điều trị và co nhỏ lại sau điều trị

chất lượng tiểu cầu hoặc chức năng sản xuất các yếu tố đông máu của gan [8],[17],[18],[34],[40]

 Ngoài ra bệnh nhân có thể có rối loạn tiêu hóa, triệu chứng tắc mạch (tắc mạch chi, tắc tĩnh mạch dương vật, ), các biểu hiện của bệnh gút

do tăng axit uric máu gặp trên một số ít bệnh nhân LXMKDH [34],[64]

Giai đoạn mạn tính của LXMKDH kéo dài trung bình từ 3-5 năm và được coi là giai đoạn “lành tính” của bệnh Điều trị tấn công giai đoạn này thường đem lại lui bệnh tốt, tình trạng toàn thân bình thường trở lại, lách nhỏ lại, bạch cầu máu ngoại vi giảm và bạch cầu chưa trưởng thành máu ngoại vi còn rất ít Bệnh tái phát bằng các triệu chứng huyết học với sự tăng

số lượng bạch cầu, xuất hiện bạch cầu chưa trưởng thành Một đợt điều trị nữa sẽ đem đến lui bệnh mới nhưng không hoàn toàn bằng đợt đầu và thời gian lui bệnh ngắn hơn [8],[33],[41],[60]

Hiện nay do tiến bộ của kỹ thuật xét nghiệm và nhu cầu khám bệnh định kỳ, một nhóm bệnh nhân LXMKDH chưa có biểu hiện lâm sàng khi phát hiện bệnh mà chỉ có các dấu hiệu cận lâm sàng như số lượng bạch cầu

dương tính [40] Các nghiên cứu gần đây cho thấy giai đoạn bệnh tiềm tàng này kéo dài 3-9 tháng trước khi khởi phát bệnh [40]

b) Hình ảnh tế bào học của máu ngoại vi

Trong giai đoạn mạn tính, hình ảnh tế bào học ở máu ngoại vi trong LXMKDH rất điển hình và là một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán xác định [33],[34],[40],[43],[56],[57] :

bình sắc, thể tích hồng cầu bình thường

tiểu cầu trên 500G/l, một số trường hợp có thể trên 1000G/l)

 Số lượng bạch cầu tăng cao, thường là trên 100G/l, trong công thức bạch cầu có gặp đủ các lứa tuổi trung gian; có biểu hiện rối loạn hình

thái của dòng bạch cầu hạt, kèm theo có tăng bạch cầu ưa acid và bạch cầu ưa bazơ

Bảng 1.1 Công thức bạch cầu và tế bào có nhân máu ngoại vi trong LXMKDH giai đoạn mạn tính ( theo Hughes và Goldman-

c) Hình ảnh tế bào học của tủy xương: [33],[34],[40],[56],[57]

Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy những nhận xét tương đồng về hình thái học tủy xương ở bệnh nhân LXMKDH như sau:

hồng cầu (M:E) tăng cao thường, tỷ lệ M:E >10:1

 Công thức bạch cầu dòng hạt trong tủy có gặp đủ các lứa tuổi trung gian rối loạn hình thái của dòng bạch cầu hạt Tỷ lệ blast <10% ; dòng bạch cầu ưa bazơ và bạch cầu ưa axit tăng rõ rệt trong tủy xương

d) Hình ảnh tế bào học của lách

Thâm nhiễm các tế bào LXM vào lách là một đặc điểm rất thường gặp trong LXMKDH Trên thực tế người ta thường thấy tế bào LXM thâm

nhiễm vào tủy đỏ của lách, chủ yếu vào khu vực dây Billroth và sau đó lan tràn sang các xoang tĩnh mạch lách [34] Cũng có trường hợp các tế bào LXM thâm nhiễm cả vào tủy trắng và xuất hiện các ổ thâm nhiễm ở vỏ xơ của lách và thành các động mạch thuộc hệ thống động mạch của lách [34]

1.5.2.2 Giai đoạn tăng tốc của LXMKDH

a) Biểu hiện lâm sàng

Giai đoạn tăng tốc tương đối khó xác định rõ trong LXMKDH về biểu hiện lâm sàng Đây là thời điểm mà bệnh nhân chuẩn bị chuyển cấp nhưng lai chưa có đủ các dấu hiệu để chẩn đoán cấp thực sự Giai đoạn tăng tốc có thể rất nhanh chóng chuyển sang giai đoạn LXM cấp nhưng một số có thể quay trở lại giai đoạn mạn tính Giai đoạn tăng tốc cũng có thể kéo dài vài tháng đến 1 năm trước khi bệnh nhân chuyển cấp thực sự

Để chẩn đoán sớm giai đoạn tăng tốc của LXMKDH nên lưu ý sự xuất hiện của các triệu trứng sau : [2],[33],[34],56],[58]

thiếu máu vốn có trong giai đoạn mạn tính của bệnh nhân ;

rất hiếm gặp trong giai đoạn mạn tính ;

b) Hình ảnh tế bào học của máu ngoại vi: [2],[7],[59],[65]

số lượng tiểu cầu tăng rất cao (>1000 G/l) không đáp ứng điều trị

c) Hình ảnh tế bào học tủy xương : [2],[7],[34],[59],[65]

blast

1.5.2.3 Giai đoạn chuyển cấp của LXMKDH

a) Biểu hiện lâm sàng

Chuyển thành LXM cấp là giai đoạn cuối cùng trong tiến triển của bệnh LXMKDH Các triệu chứng lâm sàng đều nặng lên và đặc trưng như LXM cấp, gồm có :

 Xuất huyết đa hình thái, ở nhiều vị trí Nguyên nhân có thể do giảm tiểu cầu hoặc rối loạn đông máu huyết tương

to

Bệnh LXMKDH giai đoạn này có thể chuyển cấp thành LXM cấp dòng tủy hoặc LXM cấp dòng Lympho Khả năng điều trị đưa trở lại lui bệnh hoàn toàn rất thấp và nếu có thì thời gian lui bệnh cũng rất ngắn Một

số lớn các bệnh nhân khi chuyển thành LXM cấp không đáp ứng điều trị và

tử vong do biến chứng nhiễm trùng hoặc xuất huyết [2],[34],[40],[48] Nói chung, thời gian sống thêm ở giai đoạn này là rất ngắn Theo một số tác giả

có một tỷ lệ không nhỏ chuyển thành LXM cấp dòng Lympho sau điều trị tích cực có thể quay trở lại giai đoạn mạn tính [1],[34],[8]

b) Hình ảnh tế bào học của máu ngoại vi :[2],[34],[59],[65]

 Số lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin giảm hơn rõ rệt ; Rất ít đáp ứng với liệu pháp truyền máu

tiểu cầu tăng cao không đáp ứng điều trị

 Số lượng bạch cầu thường tăng Tuy nhiên, có thể có một số trường hợp số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm, đặc biệt là những trường hợp có điều trị

 Công thức bạch cầu có tỷ lệ tăng blast, tăng hơn các giai đoạn khác, thường tăng ≥ 20%

c) Hình ảnh tế bào học của tủy xương:[2],[34],[57],[59],[65]

Hiện chưa có bằng chứng nào về sinh máu ở lách trong LXMKDH

Vì thế đa số tác giả nghiêng về biểu hiện thâm nhiễm tế bào LXM hơn là khả năng sinh máu độc lập tại lách Mặt khác người ta thấy rằng trong LXMKDH có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có sự xuất hiện các tế bào blast báo hiệu giai đoạn chuyển cấp của bệnh sớm nhất tại các vị trí ngoài tủy xương, trong đó chủ yếu là ở lách

1.5.2.4 Chẩn đoán phân biệt LXMKDH

Thông thường, LXMKDH là một bệnh khá điển hình về biểu hiện lâm sàng và các dấu hiệu cận lâm sàng Tuy nhiên, trong các trường hợp bệnh còn ở giai đoạn sớm hoặc không điển hình về triệu chứng, cần đặt ra

vấn đề chẩn đoán phân biệt LXMKDH cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác thuộc hội chứng tăng sinh tủy ác tính Các dấu hiệu cần được chẩn đoán phân biệt điển hình nhất trong trường hợp này là : (1) NST

(2) Men phosphatase kiềm bạch cầu ( giảm trong LXMKDH và bình thường hoặc tăng trong các bệnh khác); (3) Số lượng bạch cầu (tăng cao trên 80G/l trong LXMKDH và tăng nhẹ trong các bệnh khác ) [33],[34],[40] Cũng cần chẩn đoán phân biệt LXMKDH và phản ứng giả LXM, gặp trong các trường hợp nhiễm trùng nặng Trong các trường hợp này, triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng có thể là một dấu hiệu chỉ điểm

âm tính, số lượng bạch cầu tăng vừa phải ( thường dưới 50 G/l) và men phosphatase kiềm bạch cầu tăng vừa phải [33] Đối với những nước như Việt Nam, khi

mà tỷ lệ bệnh nhân nhiễm ký sinh trùng sốt rét hoặc tỷ lệ bệnh nhân tan máu bẩm sinh tương đối thường gặp trong cộng đồng, khai thác tiền sử bệnh nhân có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán LXMKDH giai đoạn mạn tính và các bệnh khác gây lách to trên lâm sàng

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH LXMKDH

1.6.1 Hóa trị liệu trong LXMKDH

Hóa trị liệu là 1 phương pháp điều trị rất hiệu quả, giúp đạt tình trạng lui bệnh ổn định về huyết học cho phần lớn bệnh nhân LXMKDH giai đoạn mạn tính với giá thành điều trị hợp lý

Hydroxyure thường được dùng với liều khởi đầu 40-60 mg/kg/ngày ( tức là khoảng 2-4 g/ngày Khi số lượng bạch cầu giảm xuống 10-20 G/l thì bắt đầu chuyển sang điều trị duy trì với liều lượng trung bình khoảng 0,5-1 g/ngày nhằm duy trì tình trạng lui bệnh về huyết học [2]

Hydroxyure thường được dùng phối hợp với các thuốc ức chế tổng hợp acid uric (Allopurinol) và ly tách bạch cầu [33],[42]

1.6.1.3 Đa hóa trị liệu trong LXMKDH

Đa hóa trị liệu chủ yếu được sử dụng để điều trị LXMKDH giai đoạn chuyển cấp Với LXMKDH chuyển cấp dòng tủy , các phác đồ điều trị chủ yếu sử dụng 2 loại hóa chất chính là Daunorubicin phối hợp với Aracytin ( Ara-C) Với LXMKDH chuyển cấp dòng Lympho , các phác đồ điều trị chủ yếu kết hợp Prednisolone , Vincristine , L- asparaginase , Daunorubicin [2]

1.6.2 Ghép tủy trong LXMKDH

1.6.2.1 Ghép tủy đồng loại

Cho đến thời gian gần đây, ghép tủy đồng loại vẫn được coi là phương pháp duy nhất có khả năng điều trị khỏi bệnh LXMKDH Ghép tủy đồng loại trong LXMKDH giai đoạn mạn tính có thể giúp đạt tỉ lệ sống thêm không tái phát trên 5 năm đối với 50-80 % bệnh nhân, dài hơn so với

sử dụng phương pháp hóa trị liệu cổ điển hoặc Interferon-α Tỷ lệ tái phát trên các bệnh nhân ghép tủy trong giai đoạn mạn tính vào khoảng 10-20% [2]

Ghép tủy nên được tiến hành ở những năm đầu của giai đoạn mạn tính, ở những người có anh em sinh đôi; hoặc anh em, bố mẹ phù hợp HLA; trong một số trường hợp đặc biệt có thể ghép tủy xương không phù hợp HLA [7]

Để ngăn chặn bệnh ghép chống vật chủ, xu hướng chung hiện nay là điều trị với 2 loại thuốc là Cyclosporin và Methotrexate bắt đầu 24 giờ sau khi ghép và kéo dài trong 3 tháng [7],[33]

1.6.2.2 Ghép tự thân

Các nghiên cứu tế bào di truyền và sinh học phân tử cho thấy trong tủy xương và máu ngoại vi của các bệnh nhân LXMKDH vẫn còn các tế

gốc tạo máu bình thường được thu hoạch ở tủy xương hoặc máu ngoại vi trong giai đoạn mạn tính và sau đó truyền cho bệnh nhân Kết quả bước đầu cho thấy ghép tủy tự thân phối hợp với hóa trị liệu có thể kéo dài thời gian sống thêm của bệnh nhân lâu hơn hóa trị liệu đơn thuần [2]

Ghép tủy tự thân có một số ưu điểm so với ghép tủy đồng loại như không có vấn đề thải ghép hay bệnh mảnh ghép chống vật chủ Tuy nhiên ,

tỷ lệ tái phát trong ghép tủy tự thân cao hơn [7]

1.6.3 Điều trị Interferon trong LXMKDH

Các chế phẩm của Interferon-α bao gồm Interferon-α2a và Interferon-α2b sản xuất bằng phương pháp tái tổ hợp DNA trên vi khuẩn E.Coli Interferon-α được sử dụng để điều trị LXMKDH giai đoạn mạn tính Trong giai đoạn tăng tốc và chuyển cấp , Interferon-α dường như không có tác dụng điều trị rõ rệt [42] Cơ chế tạo nên hoạt tính chống ung thư của Interferon-α còn chưa được hiểu rõ Người ta giả thiết rằng Interferon-α có tác dụng ức chế clone tế bào ác tính trong LXMKDH qua

đó tạo điều kiện cho các tế bào máu bình thường còn trong tủy xương người bệnh có thể tham gia quá trình sinh máu [33]

Phác đồ điều trị LXMKDH giai đoạn mạn tính với Interferon-α hiện nay có thể tóm tắt như sau [2],[7] :

bào ác tính đã được giảm xuống mức độ thấp bằng cách sử dụng Hydroxyurea liều cao (1-5 g/ngày)

thuốc thường được dùng với liều khởi đầu tăng dần Trong 3-7 ngày đầu, Interferon-α được dùng với liều 3 MU/ngày, trong 3-7 ngày tiếp

giảm xuống dưới 2 G/l , hoặc có tác dụng phụ kéo dài của thuốc ở mức

độ vừa phải Cần ngừng thuốc điều trị nếu có tác dụng phụ nghiêm trọng, rồi lại bắt đầu lại với liều bằng 50% liều thuốc ban đầu

 Bệnh nhân vẫn cần tiếp tục điều trị trong vòng 3 năm sau khi đạt tình trạng lui bệnh về tế bào di truyền Sau thời điểm này , có thể giảm liều Interferon-α rồi dừng thuốc và theo dõi đáp ứng về tế bào di truyền mỗi

6 tháng

1.6.4 Điều trị LXMKDH bằng chất ức chế hoạt tính tyrosine kynase

Imatinib ( với thuốc thử nghiệm mang ký hiệu STI-571) là một hoạt chất được xác định là có khả năng ức chế hoạt động của P210 bằng cách cạnh trạnh với ATP về điểm gắn trên P210 , qua đó ức chế hoạt tính tyrosine kynase của protein này Chất này cũng được tìm thấy là có khả năng chăn chặn sự tăng sinh tế bào ác tính trong bệnh LXMKDH mà không ảnh hưởng đến các tế bào bình thường

Từ các nghiên cứu với thuốc STI-571, biệt dược có tên là Gleevec đã được sản xuất và được coi là thuốc đầu tiên điều trị bệnh LXMKDH Gleevec có thể giúp đạt đến tỷ lệ 96% lui bệnh hoàn toàn về huyết học trong LXMKDH giai đoạn mạn tính Tuy nhiên , điều quan trọng hơn là 1

tỷ lệ lớn bệnh nhân sử dụng Gleevec đạt được tình trạng lui bệnh về tế bào

di truyền [2]

Liều thuốc Gleevec trung bình là 400-600mg/ngày Với các bệnh nhân LXMKDH ở giai đoạn tăng tốc , liều 600-800mg/ngày được khuyến cáo [2]

1.6.5 Điều trị miễn dịch trong LXMKDH

Xuất phát từ cơ sở lý thuyết về khả năng hệ thống miễn dịch của cơ thể có thể nhận dạng được các tế bào Lơ-xê-mi , Bocchia và cộng sự đã phát triển 1 loại vaccin cho các bệnh nhân LXMKDH dựa trên 4 loại peptid của phân tử protein P210 có khả năng kích thích đáp ứng miễn dịch của tế bào lympho T Thử nghiệm pha I đối với các loại vaccin này đang được tiến hành với các bệnh nhân LXMKDH ở giai đoạn lui bệnh về huyết học nhằm tìm hiểu khả năng đáp ứng miễn dịch của các bệnh nhân này

Theo một phát hiện mới của Ritz và cộng sự , các bệnh nhân LXMKDH tái phát được điều trị bằng ghép tủy đồng loại không loại bỏ lymphocyte còn có đáp ứng miễn dịch thể dịch với các kháng nguyên của tế bào LXMKDH trong đó có các thành phần kháng nguyên của protein P210