Tài liệu huấn luyện máy thở Nội dung NHẬN ĐỊNH VÀ ĐO RESISTANCE, COMPLIANCE VÀ TIME CONSTANT TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY • Khái niệm Resistance, Compliance Time constant • Các bệnh lý có thay đổi R C • Định tính thay đổi R C • Đo R C VTE 500 cc Peak Flow = 60 L/min • Các u cầu để có kết đo xác Plateau Pressure 15 cm • Kết khơng xác thể hình PEEP cm • Các thông báo lỗi Mở đầu • Cài đặt theo dõi BN thở máy cần hiểu rõ học phổi Ví dụ: • BN hen suyễn: tăng sức cản đường thở (resistance) • BN ARDS: giảm độ giãn nở phổi (compliance) KHÁI NIỆM VỀ RESISTANCE, COMPLIANCE VÀ TIME CONSTANT • Sức cản đường thở độ giãn nở phổi yếu tố quan trọng xác định sinh lý bệnh Phương trình chuyển động khí Hệ hơ hấp Pcompliance Presistance Volume Compliance Flow x Resistance Peak Pressure 04 Đo compliance, resistance Plateau Pressure PEEP Tài liệu huấn luyện máy thở Các áp lực đường thở Phương trình thơng khí (Equation of motion) • Áp lực cần thiết để cung cấp nhịp thở học gồm thành phần: • Resistance pressure (Pres): áp lực cần thiết để tạo lưu lượng khí xuyên qua đường thở chống lại sức cản đường thở Resistance pressure = resistance x flow • Compliance pressure (Pcomp): áp lực cần thiết để chống lại đàn hồi phổi thành ngực để tăng thể tích phổi lên Compliance pressure = volume  compliance Phương trình thơng khí • BN giúp thở hồn tồn khơng tự thở áp lực máy thở (Pvent) là: Pvent = Pres + Pcomp Pvent = (resistance x flow) + (volume  compliance) • Nếu BN có thở đồng với máy thở, ta có phương trình thơng khí đầy đủ sau: Pvent + Pmus = (resistance x flow) + (volume  compliance) Phương trình thơng khí Các hệ quả: • Chỉ tính R C loại trừ lực hô hấp BN (Pmus)  BN cần cho thuốc liệt đo R C • Để đo C, tìm Pplateau giai đoạn pause cuối hít vào, lúc flow = Flow = Ppeak Pplateau Các áp lực đường thở Các áp lực đường thở • Với kiểu thở VCV, lưu lượng định, có cài đặt • Áp lực dương cuối kỳ thở – PEEP: thường mức pause time, có áp lực đường thở sau: PEEP cài đặt • Trong trường hợp có auto-PEEP, mức • Áp lực đỉnh (peak inspiratory pressure) gọi Ppeak: áp lực cao nhất, cuối giai đoạn hít vào (điểm C): Ppeak = Pres + Pcomp + PEEP PEEPtotal = PEEPcài + autoPEEP • Áp lực bình nguyên (plateau pressure) gọi Pplateau: áp lực cuối giai đoạn pause (điểm E), tương đương áp lực phế nang: Pplateau = Palveolar cuối hít vào 04 Đo compliance, resistance Tài liệu huấn luyện máy thở Resistance pressure Resistance pressure • Resistance pressure (Pres): chênh lệch áp lực điểm B điểm A: Pres = PB – PA • Thường khó xác định điểm B Thay vào đó, dùng chênh lệch C E tương đương: Pres = PB – PA = PC - PE • Pres chịu ảnh hưởng sức cản đường thở lưu lượng khí hít vào Presistance = Resistance x Insp flow • Mà Pres = Ppeak – Pplateau • Nên Ppeak – Pplateau = Resistance x Insp flow Do đó: Resistance ↑ VC Pressure Resistance • Cơng thức tính resistance: 30 25 20 20 Compliance pressure • Kháng lực đường thở tăng  Pres tăng: Resistance pressure ↑ Resistance pressure Compliance pressure  Volume R= R= Flow •  khoảng cách Ppeak Pplateau dãn rộng Tăng resistance Nguyên nhân gây tăng Resistance • Bệnh lý: • Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) • Hen suyễn • Viêm tiểu phế quản • Hội chứng hít phân xu • Cơ học: • Nghẹt đàm: khí phế quản • Nước đọng dây máy thở • BN cắn ống NKQ • Ống NKQ bị gập (bên ngồi hầu họng) 04 Đo compliance, resistance Tài liệu huấn luyện máy thở Compliance pressure Compliance • Compliance pressure (Pcomp): chênh lệch áp lực • Compliance đại lượng đo độ giãn nở hệ hô hấp, điểm C điểm B: Pcomp = PC – PB • Thường khó xác định điểm B Thay vào đó, dùng chênh lệch E F tương đương: Pcomp = PC – PB = PE - PF gồm thành phần: • Compliance phổi • Compliance thành ngực • Khó thể phân biệt thành phần thực tế (đo áp lực màng phổi = cách đo áp lực thực quản) • Cơng thức: Compliance = thay đổi thể tích : thay đổi áp lực C= tidal volume • Compliance phụ thuộc: • Thể tích phổi độ cứng (stiffness) phổi Crs =alveolar pressure – atmospheric pressure • Độ cứng thành ngực ổ bụng Clung +C thoracic Và: 1   Ctotal Cvent circuit Cres.system Compliance động VT Ppeak - PEEPtotal Ppeak: peak airway pressure PEEPtotal = PEEP cài + auto-PEEP Ví dụ: VT = 600 ml, Ppeak = 35, PEEP =  Cdyn = 20 ml/cmH2O • Cdyn khơng xác Ppeak có phần resistance pressure (Pres) compliance pressure (Pcomp) chưa tách 04 Đo compliance, resistance tidal volume pleural pressure – atmospheric pressure Cchest wall = Resp system compliance = 100 ml/cmH2O Lung compliance = 200 ml/cmH2O Thoracic compliance = 200 ml/cmH2O Compliance tĩnh • Compliance động (dynamic compliance): Cdyn = tidal volume Clung =alveolar pressure – pleural pressure • Cách tính compliance tổng: = P Các loại compliance Compliance Cres system V • Compliance tĩnh (static compliance): tidal volume Pplateau – PEEPtotal • Cstat phản ánh compliance tốt Cdyn • Muốn kết đo compliance tốt cần: • Loại trừ tác động resistance: đo lúc lưu lượng = zero (ấn nút insp pause) để xác định Pplateau • Loại trừ tác động trigger BN: thuốc an thần • Đo Pplateau thực VCV • Ngược lại PCV Ppeak = Pplateau Cstat = Tài liệu huấn luyện máy thở Pressure Compliance ↓ VC Giảm compliance 30 25 Resistance pressure  Resistance pressure 25 20 Compliance pressure ↑ Compliance pressure Flow Volume Nguyên nhân giảm Compliance  compliance thành ngực • Tràn dịch màng phổi  compliance phổi • Viêm phổi Hằng số thời gian (time constant) • Là đại lượng đặc trưng cho thay đổi thể tích phổi (đầy trống) thụ động theo thời gian • Tràn khí màng phổi • Phù phổi cấp • Về cơng thức: • Phù nề thành ngực • ARDS Time constant = Resistance x Compliance (giây) (ml/cmH2O) (cmH2O/ml/giây) Ký hiệu  (tau) • Khoảng 95% thể tích khí cung cấp vào đến phế nang khoảng thời gian time constant • Dị tật lồng ngực – cột sống (gù vẹo) • Chướng bụng • Lọc màng bụng • Béo phì • Ngạt nước • Bệnh màng • Xẹp phổi • Xơ hóa phổi Time constant hít vào thở Time constant • Time constant riêng cho hít vào thở ra: I (time constant hít vào) = Ri x C E (time constant thở ra) = Re x C • Bệnh lý tăng R (C bình thường):  tăng • Thời gian thở cần kéo dài • Giảm tần số (tăng TI TE) • Hoặc thay đổi I:E (tăng TE) • Bệnh lý giảm C (R bình thường):  giảm • Có thể tăng tần số TI TE ngắn lại 04 Đo compliance, resistance Tài liệu huấn luyện máy thở Time constant • Nhìn biểu đồ dạng sóng để thấy time constant: lưu ý  biểu di chuyển khí thụ động • Biểu đồ lưu lượng: nhìn di chuyển khí • Thì thở ra: thụ động, mode VCV PCV  phần biểu đồ trục hồnh • Thì hít vào: khơng thể VCV (vì VCV kiểm sốt lưu lượng) Chỉ có giá trị PCV R  C  theo mode thở CÁC BIỂU HIỆN CỦA THAY ĐỔI RESISTANCE VÀ COMPLIANCE (ĐỊNH TÍNH) Tăng R giảm C • Mode VCV: Tăng Ppeak • Biểu đồ flow volume bị kiểm sốt • Biểu đồ pressure: Tăng peak pressure biểu Giảm VT chung R C • Khi khơng cài pause không đo Pplateau: phân biệt đâu R, đâu C • Có cài pause: xuất Pplateau • Nếu tăng Pres = Peak - Plateau: R tăng • Nếu tăng Pcomp = Plateau – PEEP: C giảm Volume Control Tăng R giảm C VCV Pressure Control Thực tế lâm sàng • Muốn biết thay đổi Pres Pcomp: cần ghi nhận trị số ban đầu (lúc gắn BN vào máy thở) trị số lúc cần chẩn đốn • Ít ghi nhận bệnh án • Chủ yếu nhìn quen mắt • Lưu ý scale khác 04 Đo compliance, resistance Tài liệu huấn luyện máy thở Giảm compliance Tăng R giảm C PCV • Mode PCV: FLOW • Biểu đồ pressure bị kiểm sốt Ti giảm Ti ban đầu • Biểu đồ volume: giảm tidal volume biểu chung R C • Chỉ cịn cách nhìn biểu đồ lưu lượng: để phân biệt đâu R, đâu C • Chú ý thời gian Ti thật (hay time constant) • Nếu tăng Ti thật ( dài): R tăng • Nếu giảm Ti thật ( ngắn): C giảm Ti thật biểu đồ lưu lượng hít vào: Ti ngắn lại, sóng lưu lượng bị hẹp, có đoạn “pause” Tăng resistance So sánh  C  R PC FLOW Ti ban đầu Ti kéo dài So sánh Thời gian Ti thật so với Ti cài đặt Ti thật biểu đồ lưu lượng hít vào: Ti kéo dài, sóng lưu lượng bị cắt cụt, trục hoành Sự thay đổi compliance phổi P-V loop B VT LITERS Nghiêng xuống (C): Độ giãn nở giảm C Ti thật = 3-5 lần =RxC  gọi time constant R Sự thay đổi compliance phổi P-V loop mode VCV A C 0.4 Đứng lên (B): Độ giãn nở tăng Paw cmH2O -60 40 20 0.2 20 40 60 Lưu ý scale trục 04 Đo compliance, resistance Tài liệu huấn luyện máy thở Nhìn biểu đồ pressure-time mode VCV với ‘decelerating ramp’ flow Sự thay đổi compliance phổi P-V loop mode PCV Áp lực tăng nhanh nhọn bắt đầu cho thấy tăng R Áp lực đường thở giảm xuống phía sau phản ánh áp lực bình nguyên 40 cmH20 R time 60 cmH20 Compliance giảm, áp lực tăng cuối lưu lượng Áp lực đỉnh áp lực bình nguyên cao C time Khi R C bình thường, ban đầu áp lực tăng (kháng lực NKQ) sau chuyển sang dạng dẹt cung cấp thể tích VT cho phổi 20 cmH20 R&C time Ngun tắc đo • Compliance tính tốn với nhịp thở ĐO RESISTANCE VÀ COMPLIANCE bắt buộc • Resistance đo nhịp thở bắt buộc thể tích với dạng lưu lượng vuông Cách đo Điều kiện bệnh nhân trước đo • Sử dụng nhịp thở thể tích với dạng lưu lượng vng thời gian plateau thích hợp • NKQ bơm bóng chèn (nếu có) • Hút đàm nhớt • Bệnh nhân nằm yên ( dùng thuốc an thần) PLOT SETUP PCIRC cmH2O INSP V L EXP UNFREEZE • Chuyển sang mode thở VCV, dạng sóng lưu lượng 40 010 20 00 20 40 60 -80 vuông (nếu BN thở mode khác) với VT, PEEP, FiO2 củ 04 Đo compliance, resistance 10 12s Tài liệu huấn luyện máy thở Cách đo máy 840 Chế độ thở máy BN thở • Bấm INSP PAUSE • Máy tự động tìm thời điểm chấm dứt kỳ hít vào, đóng van hít vào + van thở ra, áp lực cân Paiway = Palveolar = Pplateau • Thì pause kéo dài đạt giá trị ổn định giây (tùy theo xảy trước) • Đồ thị “freeze” giá trị C, R Pplateau hiển thị • Để kéo dài thời gian tạm dừng > giây, bấm giữ phím INSP PAUSE suốt trình đo Chọn VC, square flow, Tp = 0,4 sec, VT = VT cũ, thông số khác không đổi BN chuyển sang thở VC Ấn insp hold đọc trị số R, C Pplat Chuyển lại mode thở cũ 04 Đo compliance, resistance Tài liệu huấn luyện máy thở Ở mode thở ban đầu, hình cịn lưu kết đo R, C Đo plateau pressure để tính R/C máy servo i Plateau pressure (ấn nút insp.hold) Tính tốn resistance Tính tốn compliance VTE Compliance = 500 15-5 VTE 500 cc PIP - Plateau Peak Flow Resistance = Plateau - PEEP = 50 ml/cmH2 O 20 - 15 L/sec Resistance = VTE 500 cc Peak Flow = 60 L/min = cmH2O/L/sec Peak Flow = 60 L/min PIP 20 cm Plateau Pressure 15 cm Plateau Pressure 15 cm PEEP cm Thời gian bình nguyên tốt Để có kết xác • Khơng có hở khí • Độ giãn nở phải trừ độ giãn nở ống thở, đặc biệt trẻ em • Tính tốn thủ cơng thường khơng cho kết xác 04 Đo compliance, resistance 10 Tài liệu huấn luyện máy thở Các ngun nhân gây tính tốn khơng xác Để có kết xác • Bệnh nhân nằm yên trình đo áp lực đỉnh (Peak) bình ngun (Plateau) (± an thần) • Áp lực bình ngun khơng cản trở thở khơng tạo auto-PEEP • Áp lực đỉnh, áp lực cao nguyên hay PEEP khơng xác làm sai kết • Nhiều giá trị khơng xác lại khơng thể phát • Thời gian cao ngun không ngắn hay dài Cố gắng thở BN trình đo Áp lực bình nguyên Thời gian bình nguyên ngắn VTE 500 cc Cố gắng thở Plateau Pressure hiển thị 20 cm Plateau Pressure thực 15 cm P PEEP cm P T 500 20-5 T 500 15 - = 33 ml / cmH20 Kết làm độ giãn nở bị sai (thấp thực tế) Plateau Pressure = ?? Thời gian thở khơng đủ (Auto-PEEP) Hở khí và/hoặc thời gian bình ngun dài VTE 500 cc VTE 500 cc Plateau = 20 P Lung PEEP = 10 Plateau thực 15 cm P Plateau hiển thị 10 cm PEEP cm PEEP = T T 500 20-10 = 50 ml / cmH20 500 20 - = 33 ml / cmH20 Kết độ giãn nở sai (thấp thực tế) 04 Đo compliance, resistance = 50 ml / cmH20 500 15-5 = 50 ml / cmH20 500 10 - = 100 ml / cmH20 Kết độ giãn nở sai (cao thực tế) 11 Tài liệu huấn luyện máy thở Thơng báo lỗi • Khi giá trị Peak, Plateau PEEP bị nghi ngờ - Giá trị C R đo hiển thị ngoặc đơn: Ví dụ: (30 ml / cmH2O) • C R nhấp nháy: giá trị vượt ngồi range • (****) : có giá trị tham số sử dụng tính tốn khơng tin tưởng • R Sức cản không đo nhịp thở “VC với dạng lưu lượng vng” Thơng báo lỗi cách khắc phục • Thơng báo hiển thị: No Plateau • Ý nghĩa • Áp lực plateau không “phẳng”, áp lực phổi đường ống khơng cân bằng, áp lực nghỉ q nhiễu • Kết R C bị nghi ngờ • Khắc phục • Nếu áp lực plateau liên tục giảm: kiểm tra hở khí • Nếu áp lực plateau khơng ổn định: kiểm tra xem có nước đoạn võng ống thở? Hoặc ống thở đung đưa mạnh • Khuyên BN thư giãn trình plateau  thuốc an thần Thơng báo lỗi cách khắc phục • Thơng báo hiển thị: Incomplete Exhalation • Ý nghĩa • Bệnh nhân chưa thở hết • Làm giá trị PEEP Peak flow thở bị nghi ngờ • Khắc phục • Kiểm tra khoảng thời gian thở khơng đủ • Giảm tần số thở 04 Đo compliance, resistance 12