BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG *** VŨ THỊ TRANG H P THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y MIỀN ĐƠNG, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2019 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG H U LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 HÀ NỘI, 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG *** VŨ THỊ TRANG H P THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y MIỀN ĐƠNG, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2019 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG U H LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS HOÀNG KHÁNH CHI HÀ NỘI, 2020 i LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập để hồn thành chương trình Thạc sĩ Quản lý bệnh viện, em có ngày tháng học tập thú vị thu nhận kiến thức bổ ích, kiến thức theo em suốt chặng đường sau Đầu tiên em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến toàn thầy giáo, cô giáo trường Đại Học Y Tế Công Cộng dành nhiều tâm huyết để mang đến kiến thức bổ ích cho chúng em! Tiến sĩ HOÀNG KHÁNH CHI người hướng dẫn, giúp đỡ động viên em, để em hoàn thành nghiên cứu này, người dành nhiều thời gian, cơng sức hướng dẫn bảo tận tình giúp em vượt qua khó khăn lần H P làm nghiên cứu Em xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc với HỒNG KHÁNH CHI Cảm ơn cô giúp đỡ, đồng hành em suốt thời gian qua! Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông, Ban giám đốc Bảo Hiểm Xã Hội Thành Phố Hồ Chí Minh tạo điều kiện U cho em thực nghiên cứu hoàn thành khóa học Cuối em xin cảm ơn gia đình, người thân đồng nghiệp ln H động viên, giúp đỡ em thời gian học tập thực nghiên cứu vừa qua! Em xin chân thành cảm ơn! Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng năm 2021 Học viên Vũ Thị Trang ii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi DANH MỤC BẢNG BIỂU vii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ix ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU H P CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 Một số khái niệm liên quan đến nghiên cứu .4 1.1.1 Một số khái niệm BHYT, giám định, toán từ chối toán BHYT .4 U 1.1.2 Một số khái niệm trường hợp gian lận để lạm dụng quỹ BHYT gặp phải sở y tế .5 1.2 Một số quy định từ chối toán BHYT H 1.3 Thực trạng từ chối toán BHYT Việt Nam, số yếu tố ảnh hưởng .9 1.3.1 Thực trạng từ chối tốn BHYT tồn quốc 1.3.2 Nguyên nhân bị từ chối toán BHYT 12 1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng tới chi phí từ chối tốn BHYT .14 1.4.1 Chính sách toán BHYT 14 1.4.2 Cơ sở y tế 15 1.4.3 Nhân viên y tế 16 1.4.4 Giám định viên BHYT .16 1.5 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu 17 iii 1.6 Khung lý thuyết: 19 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 21 2.3 Thiết kế nghiên cứu 21 2.4 Cỡ mẫu 21 2.5 Phương pháp chọn mẫu 21 2.5.1 Nghiên cứu định lượng: 21 H P 2.5.2 Nghiên cứu định tính: .21 2.6 Phương pháp công cụ thu thập số liệu .22 2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu 22 2.6.2 Công cụ thu thập số liệu 23 2.7 Biến số nghiên cứu 23 U 2.7.1 Biến số định lượng: 23 2.7.2 Chủ đề định tính: 24 H 2.8 Phương pháp phân tích số liệu 24 2.9 Đạo đức nghiên cứu 24 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Thực trạng từ chối tốn BHYT Bệnh viện Qn Dân Y Miền Đơng 26 3.1.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu .26 3.1.2 Chi phí khám bệnh, chữa bệnh tích lũy quý/2019 28 3.1.3 Từ chối tốn ngồi tỷ lệ quý/2019 29 3.1.4 Từ chối toán tỷ lệ quý/2019 .36 3.1.5 Năm chi phí bị từ chối toán cao quý/2019 43 iv 3.1.7 Tỷ lệ từ chối toán theo loại hình KCB 46 3.1.8 Mười nhóm bệnh có chi phí bị từ chối toán cao 46 3.1.8 Tỷ lệ chi phí từ chối tốn theo loại hình dịch vụ 47 3.1.9 Tổng chi phí từ chối tốn q/2019 sau tính tỷ lệ .48 3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng từ chối toán Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông 49 3.2.1 Chính sách tốn BHYT 49 3.2.2 Cơ sở y tế 51 3.2.3 Nhân viên y tế 54 H P 3.2.4 Giám định viên BHYT .55 CHƯƠNG BÀN LUẬN 57 4.1 Thực trạng từ chối toán BHYT Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông năm 2019 57 U 4.1.1 Chi phí từ chối tốn BHYT BV QDYMĐ 57 4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng tới thực trạng từ chối toán BHYT BV H QDYMĐ 62 4.2.1 Chính sách tốn BHYT 62 4.2.2 Cơ sở y tế 64 4.2.3 Nhân viên y tế 67 4.2.4 Giám định viên 67 4.3 Hạn chế nghiên cứu 68 KẾT LUẬN .70 KHUYẾN NGHỊ .71 TÀI LIỆU THAM KHẢO 73 PHỤ LỤC 77 v Phụ lục 1: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU ĐẠI DIỆN LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN .77 Phụ lục 2: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ .80 Phụ lục 3: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU GIÁM ĐỊNH VIÊN 83 Phụ lục 4: Công cụ thu thập Biến số định lượng 86 Phụ lục BẢNG KIỂM THU THẬP DỮ LIỆU ĐỊNH LƯỢNG (đính kèm) 89 Phụ lục 6: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU .90 A Chi phí đề nghị tốn q 1.2.3/2019 .90 B Các chi phí bị từ chối tốn q 1.2.3/2019 (file đính kèm) 90 C Các nhóm chi phí bị từ chối tốn ngồi tỷ lệ quý 1.2.3/2019 92 D Các nhóm chi phí bị từ chối tốn tỷ lệ 92 H P Phụ lục 7: Danh sách người bệnh khám chữa bệnh ngoại trú đề nghị toán sở KCB: Bệnh viện Quân Dân Miền Đông mẫu C79a-HD 92 U Phụ lục 8: Danh sách người bệnh khám chữa bệnh nội trú đề nghị toán sở KCB: Bệnh viện Quân Dân Miền Đông mẫu C80a-HD .93 H Phụ lục 9: Danh sách chi tiết giảm trừ tự động Lỗi tự động: 94 Phụ lục 10: Danh sách chi tiết giảm trừ chủ động Lỗi chủ động: 94 Phụ lục 11: Tổng tiền điều chỉnh theo hồ sơ 95 Phụ lục 12: Các chi phí bị quan BHXH từ chối tốn quý/2019 Bệnh viện Quân Dân y Miền Đông 96 Phụ lục 13: Chi phí KCB tích lũy quý/2019 96 vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BS Bác sĩ BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế CDHA Chẩn đốn hình ảnh DVKT Dịch vụ kỹ thuật DVYT Dịch vụ y tế KBCB Khám bệnh, chữa bệnh KCB Khám chữa bệnh PTTT Phẫu thuật thủ thuật PVS Phỏng vấn sâu QDYMĐ Quân Dân Y Miền Đơng TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh VTYT Vật tư y tế XN Xét nghiệm H U H P vii DANH MỤC BẢNG BIỂU DANH MỤC BẢNG Bảng 1 Một số quy định từ chối toán BHYT Bảng Chi phí KCB Tỷ lệ từ chối BV huyện Củ Chi tháng đầu năm 2019 10 Bảng Chi phí KCB Tỷ lệ từ chối BV ĐKKV Hóc Mơn tháng đầu năm 2019 10 Bảng Chi phí KCB Tỷ lệ từ chối BV huyện Bình Chánh tháng đầu năm 2019 11 H P Bảng Thơng tin chung đối tượng nghiên cứu nhóm ICD 26 Bảng Chi phí khám chữa bệnh tích lũy q/2019 theo loại hình KCB 28 Bảng 3 Số lượng hồ sơ bị từ chối tốn ngồi tỷ lệ theo q 29 Bảng Chi phí bị từ chối tốn ngồi tỷ lệ theo q 30 Bảng Số lượt chi phí bị từ chối tốn ngồi tỷ lệ theo loại chi phí 31 U Bảng Số tiền từ chối tốn ngồi tỷ lệ theo loại chi phí 32 Bảng Số lượng hồ sơ bị từ chối toán tỷ lệ theo quý 36 Bảng Chi phí bị từ chối tốn tỷ lệ theo quý 37 H Bảng Số lượt chi phí bị từ chối tốn tỷ lệ theo loại chi phí 38 Bảng 10 Số tiền bị từ chối tốn tỷ lệ theo loại chi phí 39 Bảng 11 Năm chi phí có tỷ lệ từ chối toán cao 43 Bảng 12 Chi phí bị từ chối tốn theo khoa chun mơn 45 Bảng 13 Tỷ lệ từ chối tốn theo loại hình KCB 46 Bảng 14 10 nhóm bệnh có chi phí bị từ chối cao 46 Bảng 15 Tỷ lệ chi phí từ chối theo Loại hình dịch vụ 47 Bảng 16 Tổng chi phí từ chối tốn q/2019 sau tính tỷ lệ 48 Bảng 17 Chi phí KCB Tỷ lệ từ chối BV QDYMĐ tháng đầu năm 2019 49 viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tỷ lệ lượt từ chối theo loại hình KCB 27 Biểu đồ Tỷ lệ lượt từ chối theo loại chi phí 28 Biểu đồ 3 Số lượt chi phí bị từ chối tốn ngồi tỷ lệ theo q 31 Biểu đồ Tỷ lệ chi phí bị từ chối tốn ngồi tỷ lệ theo loại chi phí 34 Biểu đồ Số lượt chi phí bị từ chối tốn ngồi tỷ lệ theo loại chi phí 35 Biểu đồ Chi phí bị từ chối tốn ngồi tỷ lệ theo loại hình KCB 36 Biểu đồ Số lượt chi phí bị từ chối toán tỷ lệ theo quý 38 Biểu đồ Tỷ lệ bị từ chối toán tỷ lệ theo loại chi phí 41 Biểu đồ Số lượt chi phí bị từ chối tốn tỷ lệ theo loại chi phí 42 H P Biểu đồ 10 Chi phí bị từ chối tỷ lệ theo loại hình KCB quý 43 H U