1 CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI Đặng Thị Minh Hà, Võ Thị Bích Liên, Nguyễn Hữu Lân Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch ĐỊNH NGHĨA: 1.1 Viêm phổi bệnh nhiễm khuẩn mô phổi Khi người bị viêm phổi, phế nang chứa đầy vi sinh vật, chất lỏng tế bào viêm nhiễm phổi họ khơng thể hoạt động bình thường Chẩn đoán viêm phổi dựa triệu chứng dấu hiệu nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính xác nhận chụp X-quang phổi cho thấy tổn thương phổi mà nguyên nhân khác (như phù phổi nhồi máu phổi) [21] * Nhiễm trùng đường hơ hấp cấp tính (mới xuất khơng q 21 ngày), thường có ho triệu chứng kèm theo triệu chứng đường hơ hấp khác (như sốt, khạc đờm, khó thở, thở khị khè, tức ngực đau ngực) mà không bệnh khác (như viêm xoang, hen) [21] * Trong trường hợp khơng chụp X-quang phổi, chẩn đốn viêm phổi dựa triệu chứng dấu hiệu nhiễm trùng đường hô hấp dưới, dấu hiệu khu trú lồng ngực (hoặc thay đổi âm phế bào và/hoặc ran khu trú) theo ý kiến bác sĩ thực hành tổng quát (General practice: GP)  người bệnh có khả bị viêm phổi mắc phải cộng đồng [21] Khi quản lý bệnh viện, chẩn đoán viêm phổi thường xác nhận chụp X-quang phổi [20] 1.2 Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ: Community-Acquired Pneumonia: CAP), viêm phổi xảy bệnh viện Bệnh viêm phổi phát triển người viện dưỡng lão bao gồm định nghĩa [21] 1.3 Viêm phổi mắc phải bệnh viện (VPMPBV: Hospital Acquired Pneumonia: HAP) viêm phổi không liên quan đến thở máy, xảy 48 vài sau người bệnh nhập viện không ủ bệnh thời điểm nhập viện [10], [26], [20] 1.4 Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM: Ventilator-associated pneumonia: VAP) viêm phổi xuất sau 48 kể từ người bệnh đặt ống nội khí quản thơng khí nhân tạo [10], [26], [20] Hướng dẫn quản lý người lớn VPMPBV VPLQTM IDSA/ATS loại bỏ thuật ngữ viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (healthcare-associated pneumonia: HCAP) khuyến cáo đưa HCAP vào hướng dẫn viêm phổi cộng đồng, người bệnh mắc loại viêm phổi thường xuyên xuất cộng đồng, chăm sóc ban đầu khoa cấp cứu lúc bị nhiễm vi khuẩn kháng đa thuốc [10] VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG VPMPCĐ bệnh nhiễm khuẩn nhu mơ phổi xảy ngồi bệnh viện, có tỷ lệ mắc tử vong cao [16] Năm 2016, viêm phổi chẩn đốn 1,7 triệu lượt người bệnh đến khám khoa cấp cứu Hoa Kỳ [19] Một nghiên cứu gần dự đoán VPMPCĐ dẫn đến 1,5 triệu ca nhập viện người lớn Hoa Kỳ hàng năm, với khoảng phần ba người bệnh tử vong vòng năm [24] Vào năm 2019, để hỗ trợ điều trị kịp thời xác bệnh VPMPCĐ, ATS/IDSA cập nhật hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh VPMPCĐ người lớn (gọi tắt Hướng dẫn VPMPCĐ ATS/IDSA 2019) [18] Trong hướng dẫn này, ATS/IDSA hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh VPMPCĐ dạng câu hỏi giải đáp dựa chứng thực tế Hướng dẫn tập trung vào giai đoạn từ lúc có chẩn đốn lâm sàng viêm phổi (dựa vào triệu chứng lâm sàng X quang) hoàn thành liệu pháp kháng sinh X quang theo dõi Tài liệu khơng đề cập đến tiêu chuẩn chẩn đốn lâm sàng ban đầu phòng ngừa viêm phổi Mặc dù câu hỏi giải đáp dựa đánh giá có hệ thống nghiên cứu chất lượng cao công bố, sở chứng thường khơng đủ mạnh, tài liệu nhấn mạnh tầm quan trọng việc dựa vào nhận định lâm sàng kinh nghiệm điều trị người bệnh VPMPCĐ cần thiết phải tiếp tục thực nghiên cứu VPMPCĐ [18] Hướng dẫn VPMPCĐ ATS/IDSA 2019 đề cập đến toàn biểu lâm sàng bệnh VPMPCĐ Mặc dù VPMPCĐ thường chẩn đốn mà khơng cần sử dụng X quang lồng ngực, đặc biệt trường hợp cấp cứu, hướng dẫn ATS/IDSA dựa chứng từ nghiên cứu có sử dụng tiêu chí X quang để chẩn đốn xác định VPMPCĐ, tính khơng xác việc dùng dấu hiệu triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán VPMPCĐ Hướng dẫn tập trung vào người bệnh Hoa Kỳ gần khơng du lịch nước ngồi, đặc biệt đến vùng có mầm bệnh gây dịch nhiễm khuẩn đường hô hấp Hướng dẫn tập trung vào người lớn khơng có tình trạng suy giảm miễn dịch, chẳng hạn suy giảm miễn dịch di truyền mắc phải giảm bạch cầu thuốc bao gồm: người bệnh ung thư giai đoạn điều trị cơng, người bệnh HIV có giảm số lượng CD4, người bệnh ghép tạng ghép tủy [18] Các khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị VPMPCĐ dựa lựa chọn kháng sinh có hiệu chống lại vi khuẩn thường gặp gây VPMPCĐ điều trị Các vi khuẩn kinh điển gây bệnh bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella species, Chlamydia pneumoniae Moraxella catarrhalis Tác nhân vi sinh gây VPMPCĐ thay đổi, đặc biệt vaccin cộng hợp chống phế cầu khuẩn (pneumococcal conjugate vaccine) sử dụng rộng rãi, có thêm nhiều chứng vai trị virus VPMPCĐ Vì vi khuẩn gây bệnh thường tồn với virus khơng có xét nghiệm chẩn đốn đủ xác đủ nhanh để xác định VPMPCĐ virus thời điểm xuất hiện, khuyến cáo hướng dẫn VPMPCĐ ATS/IDSA điều trị ban đầu theo kinh nghiệm khả nhiễm vi khuẩn đồng nhiễm vi khuẩn virus Ngoài ra, xuất vi khuẩn kháng đa thuốc gây VPMPCĐ, bao gồm Staphylococcus aureus kháng methicillin (methicillin-resistant Staphylococcus aureus: MRSA) Pseudomonas aeruginosa, cần có khuyến cáo riêng nguy nhiễm vi khuẩn tăng cao Mặc dù vi khuẩn Enterobacteriaceae kháng đa thuốc khác gây VPMPCĐ, bao gồm vi khuẩn sinh β-lactamase phổ rộng (extended-spectrum β-lactamase: ESBL), ATS/IDSA không đề cập riêng vi khuẩn sinh ESBL tài liệu chúng phổ biến; nhóm ESBL đề cập cách tồn diện thơng qua chiến lược chẩn đoán, điều trị P aeruginosa Do đó, nói P aeruginosa, ATS/IDSA đề cập đến vi khuẩn gram âm đa kháng tương tự khác [18] Hướng dẫn VPMPCĐ ATS/IDSA 2019 xác định VPMPCĐ nặng dựa vào tiêu chí từ ba tiêu chí phụ trở lên (Bảng 1) Việc định cho người bệnh điều trị ngoại trú, nội trú hay phịng chăm sóc điều trị tích cực cân nhắc dựa vào yếu tố khác tình trạng nặng bệnh, khác nhiều sở y tế [18] Bảng 1: Tiêu chí VPMPCĐ nặng [18]: Người bệnh phải có tiêu chí ≥ tiêu chí phụ: Tiêu chí chính: + Suy hơ hấp cần thở máy + Sốc nhiễm khuẩn cần dùng thuốc vận mạch Tiêu chí phụ: + Lú lẫn ý thức + Hạ huyết áp cần bù dịch tích cực + Giảm thân nhiệt (nhiệt độ < 36oC) + Nhịp thở ≥ 30 lần/phút + PaO2/FiO2 ≤ 250 + Tổn thương thâm nhiễm nhiều thùy + Tình trạng có nồng độ urê cao trong máu (Nồng độ urê máu ≥ 20mg/dl) + Giảm bạch cầu (số lượng bạch cầu < 4.000 tế bào/µL) nhiễm khuẩn khơng phải nguyên nhân khác hóa trị liệu + Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 100.000 tế bào/µL) PaO2: Partial Pressure of Oxygen; FiO2: Fraction of Inspired Oxygen.  Bảng 2: Tóm tắt điểm khác biệt Hướng dẫn VPMPCĐ ATS/IDSA 2019 so với năm 2007 [18] Khuyến cáo Cấy đờm Cấy máu Đơn trị liệu kháng sinh Macrolide Xét nghiệm procalcitonin Sử dụng corticosteroids Sử dụng phân loại viêm phổi liên quan đến chăm sóc Hướng dẫn ATS/IDSA 2007 Hướng dẫn ATS/IDSA 2019 Được khuyến cáo chủ yếu Hiện khuyến cáo người bị bệnh nặng người bệnh nặng tất người bệnh nội trú điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm MRSA Pseudomonas aeruginosa Chủ yếu khuyến cáo Hiện khuyến cáo người bị bệnh nặng người bệnh nặng tất người bệnh nội trú điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm MRSA Pseudomonas aeruginosa Khuyến cáo mạnh cho người bệnh Khuyến cáo cho người bệnh ngoại ngoại trú trú dựa mức độ đề kháng Khơng đề cập đến/khơng có khuyến cáo liên quan xét nghiệm procalcitonin Không đề cập đến/không có khuyến cáo liên quan đến việc sử dụng corticosteroids Không nên dùng từ đầu để xác định việc có dùng kháng sinh hay khơng Khuyến cáo khơng sử dụng Có thể cân nhắc người bệnh bị sốc nhiễm khuẩn, khó trị (khơng đáp ứng điều trị) Được chấp nhận hướng dẫn Khuyến cáo bỏ phân loại Nhấn ATS/IDSA năm 2005 mạnh dựa vào dịch tễ VPMPCĐ địa phương yếu tố nguy VPMPBV VPLQTM sức khỏe (healthcareassociated pneumonia) Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm VPMPCĐ nặng Sử dụng X quang ngực thường quy để theo dõi VPMPCĐ 2.1 xác nhận để xác định nhu cầu sử dụng kháng sinh có phổ kháng khuẩn bao phủ MRSA P aeruginosa Nhấn mạnh việc xuống thang điều trị kết cấy (đờm, máu) âm tính với MRSA P aeruginosa β-Lactam/macrolide β- Chấp nhận hai khuyến cáo βlactam/fluoroquinolone cho hiệu Lactam/macrolide βquả tương đương lactam/fluoroquinolone βlactam/macrolide ưu tiên Không đề cập đến Không khuyến cáo thực Người bệnh đủ điều kiện để tầm soát ung thư phổi, cần thực X quang lồng ngực theo định lâm sàng ATS/IDSA cập nhật 16 khuyến cáo thông qua câu hỏi trả lời từ chứng có sẵn Hướng dẫn VPMPCĐ ATS/IDSA 2019 2.1.1 Tóm tắt nguyên chẩn đoán Các vi khuẩn gây VPMPCĐ phổ biến Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella species, Chlamydia pneumoniae Moraxella catarrhalis Mặc dù virus ngày trở thành nguyên nhân phổ biến gây VPMPCĐ, hướng dẫn khuyến cáo tất người bệnh bị VPMPCĐ phải điều trị theo kinh nghiệm nhiễm vi khuẩn khơng có xét nghiệm chẩn đốn nhanh virus, VPMPCĐ virus thường có đồng nhiễm vi khuẩn Đáng ý, hướng dẫn loại bỏ thuật ngữ viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (healthcare- associated pneumonia), thay vào nhấn mạnh việc sử dụng dịch tễ học yếu tố nguy để xác định nhu cầu sử dụng kháng sinh có phổ kháng khuẩn bao phủ tác nhân gây bệnh kháng thuốc, chẳng hạn MRSA P aeruginosa [18], [25] Hướng dẫn không khuyến cáo thực nhuộm Gram, nuôi cấy đờm cấy máu người bệnh VPMPCĐ điều trị ngoại trú Đối với người bệnh VPMPCĐ điều trị nội trú, khuyến cáo thực xét nghiệm nhuộm Gram với cấy đờm, cấy máu trước điều trị kháng sinh nên thực người bệnh bị VPMPCĐ nặng (như định nghĩa bảng 1), người điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nghi MRSA P aeruginosa người có yếu tố nguy cao tác nhân gây bệnh (mô tả chi tiết bên dưới) [15], [18] Nên xét nghiệm tìm kháng nguyên phế cầu kháng nguyên Legionella nước tiểu cho người bệnh nội trú nghi ngờ mắc VPMPCĐ nặng; xét nghiệm tìm kháng nguyên Legionella nước tiểu khuyến cáo thực có yếu tố dịch tễ (ví dụ đợt bùng phát dịch bệnh nhiễm Legionella cộng đồng) Ở người bệnh nội trú ngoại trú, nên xét nghiệm cúm virus cúm lưu hành cộng đồng Việc sử dụng procalcitonin không khuyến cáo để xác định nhu cầu điều trị kháng sinh ban đầu người bệnh bị VPMPCĐ, liệu pháp sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm nên bắt đầu người lớn nghi bị VPMPCĐ mặt lâm sàng xác nhận X quang lồng ngực nồng độ procalcitonin huyết [18], [25] Khuyến cáo thứ 1: Có hai trường hợp khuyến cáo thực nhuộm Gram cấy bệnh phẩm đường hô hấp dưới: (1) người bệnh nhập viện VPMPCĐ nặng; (2) có yếu tố nguy cao bị VPMPCĐ MRSA P aeruginosa, trừ liệu dịch tễ địa phương cho thấy vi khuẩn gây bệnh cho cư dân sống vùng Những người bệnh bị VPMPCĐ nặng có đặt nội khí quản nên lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp (ví dụ dịch hút từ nội khí quản) gửi nhuộm Gram cấy đờm sau đặt nội khí quản, người bệnh nhiều khả bị VPMPCĐ MRSA P aeruginosa, dịch hút từ nội khí quản có số lượng vi sinh vật tốt so với đờm (19) Khuyến cáo 2: Cấy máu vào thời điểm chẩn đoán người lớn bị VPMPCĐ: Không nên thực người bệnh quản lý điều trị ngoại trú Không nên thực thường quy người bệnh điều trị nội trú Nên thực cấy máu trước sử dụng kháng sinh người lớn bị VPMPCĐ trường hợp sau: a Được phân loại VPMPCĐ nặng b Đang điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm có sử dụng kháng sinh diệt MRSA P aeruginosa c Đã bị nhiễm MRSA P aeruginosa, đặc biệt người bị nhiễm trùng đường hơ hấp trước d Đã nhập viện điều trị kháng sinh đường tiêm vòng 90 ngày vừa qua Khuyến cáo thứ 3: Khơng nên thực xét nghiệm tìm kháng ngun Legionella Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae) nước tiểu vào thời điểm chẩn đoán người lớn bị VPMPCĐ, ngoại trừ: a Những trường hợp VPMPCĐ có yếu tố dịch tễ nghi ngờ vi khuẩn tác nhân gây viêm phổi, ví dụ liên quan đến đợt bùng phát Legionella vào vùng dịch bệnh thời gian gần (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng chứng thấp); b Người lớn bị VPMPCĐ nặng (xem Bảng 1) (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng chứng thấp) ATS/IDSA đề nghị xét nghiệm tìm kháng nguyên Legionella nước tiểu nuôi cấy Legionella môi trường chọn lọc xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (PCR) Legionella với mẫu bệnh phẩm dịch tiết đường hô hấp người lớn bị VPMPCĐ nặng (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng chứng thấp) Khuyến cáo 4: Khi virus cúm (Influenza Virus) lưu hành cộng đồng, nên lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp người lớn bị VPMPCĐ thực xét nghiệm tìm virus cúm xét nghiệm sinh học phân tử (xét nghiệm khuếch đại axit nucleic: Polymerase Chain Reaction: PCR) xét nghiệm chẩn đoán nhanh cúm (xét nghiệm kháng nguyên) (khuyến cáo mạnh, vừa chất lượng chứng) Khuyến cáo 5: Nên bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm người lớn có dấu hiệu triệu chứng lâm sàng nghi ngờ VPMPCĐ xác nhận X quang lồng ngực viêm phổi mức procalcitonin huyết ban đầu (khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng vừa phải) Khuyến cáo 6: Nên sử dụng Chỉ số tiên lượng viêm phổi nặng (Pneumonia Severity Index: PSI) trình bày bảng 3, (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng chứng vừa phải) CURB-65 (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng chứng thấp) để xác định điều trị nội trú ngoại trú cho người lớn bị VPMPCĐ 10 Bảng 3: Chỉ số tiên lượng viêm phổi nặng (Pneumonia Severity Index: PSI) Tiêu chí Điểm Tuổi người bệnh nam (tính năm) Tuổi Tuổi người bệnh nữ (tính năm) Tuổi - 10 Lưu trú dài ngày nhà dưỡng lão/điều dưỡng  + 10 Rối loạn tâm thầna + 20 Nhịp thở ≥ 30 lần/phút + 20 Huyết áp tâm thu < 90 mmHg + 20 Thân nhiệt  < 35°C hay ≥ 40°C + 15 Nhịp tim ≥ 125 nhịp/phút + 10 Bệnh đồng mắcb: Bệnh ung thư + 30 Bệnh gan mạn + 20 Suy tim sung huyết + 10 Bệnh mạch máu não + 10 Suy tim ứ huyết + 10 Suy thận mạn tính + 10 BUN ≥ 10,7 mmol/L (30 mg/dL) + 20 Na+ máu < 130 mEq/L + 20 Đường máu ≥ 13,9 mmol/L (250 mg/dL)  + 10 pH < 7,35 + 30 PaO2 < 60 mmHg (SpO2 < 90%) người bệnh thở khí trời + 10 Tràn dịch màng phổi X quang lồng ngực + 10 Hb < gm/dL (Hct < 30%) + 10 53 Co-trimoxazole5,6 Levofloxacin6 (chỉ 960mg x lần lần/ngày, thời gian chuyển điều trị ngày, sau xem xét lại4 từ 500mg, lần lần/ngày, thời gian levofloxacin đường tĩnh mạch có lời điều trị ngày, sau xem xét lại4 khuyên bác sĩ chuyên khoa; xem xét vấn đề an toàn7) Thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch lựa chọn người bệnh có triệu chứng dấu hiệu nghiêm trọng (ví dụ, triệu chứng dấu hiệu nhiễm trùng huyết) người bệnh có nguy cao nhiễm vi khuẩn kháng thuốc Xem xét kháng sinh tiêm tĩnh mạch trước 48 cân nhắc chuyển sang kháng sinh uống trên, thời gian điều trị ngày, sau xem xét lại Lựa chọn kháng sinh phải dựa lời khuyên bác sĩ chuyên khoa vi sinh liệu dịch tễ đề kháng kháng sinh Các tùy chọn bao gồm: Piperacillin + tazobactam 4,5 g x lần/ngày (tăng lên 4,5 g x Ceftazidime Ceftriaxone Cefuroxime lần /ngày nhiễm khuẩn nặng) g x lần/ngày g lần/ngày 750mg x lần lần/ngày (có thể tăng lên 1,5 g x lần lần /ngày Meropenem Ceftazidime + avibactam nhiễm khuẩn nặng) 0,5 g to g x lần/ngày Ceftazidime g + avibactam 0,5 g x lần /ngày Levofloxacin (xem xét vấn đề an 500mg lần lần/ngày (sử dụng toàn7) liều cao nhiễm khuẩn nặng) Thuốc kháng sinh thêm vào với kháng sinh tiêm tĩnh mạch liệt kê nghi ngờ xác nhận nhiễm khuẩn MRSA Vancomycin5,8 Tiêm tĩnh mạch 15mg/kg đến 20mg/kg x lần lần/ngày, điều chỉnh 54 theo nồng độ vancomycin huyết (liều nạp từ 25mg/kg đến 30mg/kg sử dụng người bệnh nặng); Teicoplanin 5,8 tối đa g liều Liều khởi đầu 6mg/kg 12 cho liều Sau 6mg/kg x Linezolid lần/ngày (nếu sử dụng 600mg x lần/ngày, uống tiêm tĩnh vancomycin; theo lời khuyên mạch chuyên gia) Xem British national formulary để biết cách sử dụng liều lượng thích hợp nhóm dân số cụ thể, ví dụ, người suy gan, suy thận, mang thai cho bú, sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch (hoặc tiêm bắp thích hợp) Liều uống loại thuốc giải phóng Nguy kháng thuốc cao bao gồm triệu chứng dấu hiệu VPMPBV bắt đầu ngày sau nhập viện, bệnh kèm có liên quan bệnh phổi nặng suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh phổ rộng gần đây, nhiễm vi khuẩn kháng đa thuốc tiếp xúc gần với sở chăm sóc sức khỏe sở chăm sóc xã hội trước nhập viện Xem xét điều trị sau tổng số ngày dùng kháng sinh xem xét ngừng kháng sinh lâm sàng ổn định Xem British national formulary để biết thông tin theo dõi thông số người bệnh Không cấp phép cho bệnh VPMPBV Người kê đơn cần tuân theo hướng dẫn chun mơn liên quan, chịu hồn tồn trách nhiệm định Ý kiến người bệnh đồng ý sử dụng thuốc phải lập thành văn Xem Thực 55 hành tốt Hội đồng Y khoa Tổng quát việc kê đơn quản lý thuốc thiết bị để biết thêm thông tin Xem lời khuyên Cơ quan quản lý thuốc sản phẩm chăm sóc sức khỏe (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency: MHRA) để biết hạn chế biện pháp phịng ngừa sử dụng kháng sinh fluoroquinolone báo cáo tác dụng phụ điều trị, có khả kéo dài khơng thể hồi phục liên quan đến hệ xương thần kinh Các cảnh báo bao gồm: ngừng điều trị có dấu hiệu phản ứng có hại nghiêm trọng (chẳng hạn viêm gân), kê đơn đặc biệt thận trọng cho người 60 tuổi tránh dùng chung với corticosteroid Xem British national formulary để biết thông tin việc theo dõi thuốc điều trị Bảng 12: Hướng dẫn kê đơn kháng sinh cho người 18 tuổi bị VPMPBV Kháng sinh1 Trẻ em tháng tuổi: Liều lượng thời gian điều trị2 Lựa chọn kháng sinh dựa liệu dịch tễ đề kháng kháng sinh lời khuyên bác sĩ chuyên khoa vi sinh Trẻ từ tháng tuổi trở lên Kháng sinh đường uống lựa chọn cho người bệnh có triệu chứng dấu hiệu khơng nghiêm trọng khơng có nguy cao nhiễm vi khuẩn kháng thuốc3 (kê đơn kháng sinh theo hướng dẫn xét nghiệm vi sinh có kết quả) Co-amoxiclav + tháng đến 11 tháng tuổi: dùng bột pha dịch treo để uống (hỗn dịch) 125mg/ 31mg/5ml, 0,5 ml/kg x lần/ngày x ngày, sau xem xét lại4 + tuổi đến tuổi: 10ml hỗn dịch 125mg/31mg/5ml5 x lần ngày 0,5 ml/kg hỗn dịch 56 125mg/31mg/5ml x lần/ngày x ngày, sau xem xét lại4 + tuổi đến 11 tuổi: 10ml hỗn dịch 250mg/62mg/5ml x lần ngày 0,3ml/kg hỗn dịch 250/62/5ml x lần /ngày x ngày, sau xem xét lại4 + 12 tuổi đến 17 tuổi: 500mg/125mg x lần/ngày x ngày, sau xem xét lại4 Khi người bệnh có triệu chứng dấu hiệu khơng nghiêm trọng khơng có nguy cao nhiễm vi khuẩn kháng thuốc 3, dị ứng với penicilin không phù hợp với co-amoxiclav, lựa chọn kháng sinh uống thay cho coamoxiclav bao gồm: Clarithromycin + tháng tuổi đến 11 tuổi: * 8kg: 7,5mg/kg x lần/ngày x ngày, sau xem xét lại4 * 8kg đến 11kg: 62,5mg x lần/ngày x ngày, sau xem xét lại4 * 12kg đến 19kg: 125mg x lần/ngày x ngày, sau xem xét lại4 * 20kg đến 29kg: 187,5mg x lần/ngày x ngày, sau xem xét lại4 * 30kg đến 40kg: 250mg x lần/ngày x ngày, sau xem xét lại4 * 12 tuổi đến 17 tuổi: 500mg x 2lần /ngày x ngày, sau xem xét lại4 Các lựa chọn khác phù hợp dựa lời khuyên bác sĩ chuyên khoa vi 57 sinh liệu dịch tễ đề kháng kháng sinh Thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch lựa chọn người bệnh có triệu chứng dấu hiệu nghiêm trọng (ví dụ, triệu chứng dấu hiệu nhiễm trùng huyết) người bệnh có nguy cao nhiễm vi khuẩn kháng thuốc3 Xem xét kháng sinh tiêm tĩnh mạch trước 48 cân nhắc chuyển sang kháng sinh uống trên, thời gian điều trị ngày, sau xem xét lại4 Lựa chọn kháng sinh phải dựa lời khuyên bác sĩ chuyên khoa vi sinh liệu dịch tễ đề kháng kháng sinh Các tùy chọn bao gồm: Piperacillin + tazobactam + tháng tuổi đến 11 tuổi: 90mg/kg x lần lần/ngày (tối đa 4,5g/liều x lần/ngày) + 12 tuổi đến 17 tuổi: 4,5g x lần/ngày (tăng lên 4,5g Ceftazidime x lần/ngày nhiễm khuẩn nặng) tháng tuổi đến 17 tuổi: 25mg/kg x lần/ngày (50mg/ kg x lần/ngày nhiễm khuẩn nặng; tối đa Ceftriaxone g/ngày) + tháng tuổi đến 11 tuổi (lên đến 50kg): 50mg/kg đến 80mg/kg x lần/ngày (nếu nhiễm khuẩn nặng, dùng liều cao khoảng 50mg/kg đến 80mg/kg nhiễm khuẩn nặng; tối đa 4g/ngày) + tuổi đến 11 tuổi (từ 50kg trở lên): 2g x lần/ngày + 12 tuổi đến 17 tuổi: 2g x lần/ngày Thuốc kháng sinh thêm vào với kháng sinh tiêm tĩnh mạch liệt kê nghi ngờ xác nhận nhiễm khuẩn MRSA Teicoplanin6,7 + tháng tuổi: liều khởi đầu 16mg/kg/1 liều, sau 8mg/kg x lần/ngày, thực liều sau liều ban đầu 24 (thuốc truyền qua đường tĩnh mạch) + tháng tuổi đến 11 tuổi: tiêm tĩnh mạch, liều khởi 58 đầu 10mg/kg 12 cho liều Sau 6mg/kg đến 10mg/kg x lần/ngày + 12 tuổi đến 17 tuổi: tiêm tĩnh mạch, liều khởi đầu 6mg/kg 12 cho liều Sau 6mg/kg Vancomycin 6,7 x lần/ngày + tháng tuổi đến 11 tuổi: tiêm tĩnh mạch 10mg/kg đến 15mg/kg x lần/ngày, điều chỉnh theo nồng độ vancomycin huyết + 12 tuổi đến 17 tuổi: tiêm tĩnh mạch 15mg/kg đến 20mg/kg x lần/ngày lần/ngày, điều chỉnh theo nồng độ vancomycin huyết (liều nạp từ 25mg/kg đến 30mg/kg sử dụng Linezolid 6,8 người bệnh nặng) Tối đa 2g/liều (nếu không tháng tuổi đến 11 tuổi: uống tiêm tĩnh mạch thể sử dụng vancomycin; 10mg/kg x lần/ngày (tối đa 600mg/liều) theo lời khuyên 12 tuổi đến 17 tuổi: uống tiêm tĩnh mạch 600mg x chuyên gia) lần/ngày Xem British national formulary dành cho trẻ em để biết cách sử dụng liều lượng thích hợp quần thể người bệnh cụ thể, người suy gan, suy thận, mang thai cho bú, sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch (hoặc tiêm bắp thích hợp) Liều uống dành cho loại thuốc giải phóng Các nhóm tuổi áp dụng cho trẻ có kích thước trung bình thực tế, người kê đơn sử dụng nhóm tuổi kết hợp với yếu tố khác mức độ nghiêm trọng tình trạng bệnh điều trị kích thước trẻ liên quan đến kích thước trung bình trẻ lứa tuổi 59 Nguy kháng thuốc cao bao gồm triệu chứng dấu hiệu VPMPBV bắt đầu ngày sau nhập viện, bệnh kèm có liên quan bệnh phổi nặng suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh phổ rộng gần đây, nhiễm vi khuẩn kháng đa thuốc tiếp xúc gần với sở chăm sóc sức khỏe sở chăm sóc xã hội trước nhập viện Xem xét điều trị sau tổng số ngày dùng kháng sinh cân nhắc ngừng kháng sinh lâm sàng ổn định Hoặc 5ml hỗn dịch 250mg/62mg/5ml Xem British national formulary dành cho trẻ em để biết thông tin theo dõi thông số người bệnh Xem British national formulary dành cho trẻ em để biết thông tin việc theo dõi thuốc điều trị Không cấp phép cho trẻ em thiếu niên 18 tuổi Người kê đơn cần tuân theo hướng dẫn chun mơn liên quan, chịu hồn tồn trách nhiệm định Ý kiến người bệnh đồng ý sử dụng thuốc phải lập thành văn Xem Thực hành tốt Hội đồng Y khoa Tổng quát việc kê đơn quản lý thuốc thiết bị để biết thêm thông tin 3.2.6 Thời gian điều trị kháng sinh IDSA/ATS khuyến cáo định ngừng điều trị kháng sinh nên dựa tiêu chí lâm sàng (như sốt, ho, phát bất thường khám phổi, thâm nhiễm X quang phổi, nhịp thở nhanh) kết hợp với mức PCT huyết Dựa nghiên cứu VPMPBV VPLQTM có thời gian điều trị kháng khuẩn dài khơng có khác biệt tổng thể tỷ lệ tử vong chữa khỏi lâm sàng với đợt điều trị ngắn ngày, IDSA/ATS khuyến cáo thời gian điều trị kháng sinh kéo dài ngày để điều trị loại bệnh viêm phổi vi khuẩn gây bệnh IDSA/ 60 ATS cho thời gian điều trị dài cần thiết cho người bệnh VPLQTM bị nhiễm vi khuẩn gram âm không sinh men (như P aeruginosa Acinetobacter spp.) Ngoài ra, thời gian điều trị kháng sinh ngắn giúp người bệnh giảm tiếp xúc với kháng sinh, giảm tác dụng phụ liên quan đến kháng sinh giảm khả đề kháng kháng sinh Điều quan trọng cần lưu ý hướng dẫn nêu rõ thời gian điều trị ngắn dài cần thiết số trường hợp định tùy thuộc vào tốc độ cải thiện thông số lâm sàng, X quang xét nghiệm người bệnh [10] Tương tự hướng dẫn IDSA/ATS, hướng dẫn Châu Âu đồng ý với thời gian điều trị VPLQTM ngày kháng sinh, sở lý luận nên mở rộng cho người bệnh VPMPBV không liên quan thở máy [26] Điều dựa chứng mức độ vừa phải từ hai phân tích tổng hợp lớn cho thấy khơng có khác biệt thời gian dùng kháng sinh ngắn (7 ngày) so với dài (15 ngày) tỷ lệ tử vong, thời gian nằm ICU thời gian thở máy , tỷ lệ tái nhiễm [23], [3] Hướng dẫn Châu Âu có lưu ý quan trọng không nên mở rộng khuyến cáo cho người bệnh bị suy giảm miễn dịch, xơ nang, viêm mủ màng phổi, áp xe phổi, viêm phổi hoại tử tạo hang thử nghiệm phần lớn bị loại trừ khỏi hầu hết thử nghiệm liên quan [26] Hướng dẫn IDSA/ATS hướng dẫn Châu Âu thừa nhận khung thời gian cần thay đổi dựa điều kiện lâm sàng định [10], [26] Hướng dẫn châu Âu rõ điều kiện lâm sàng điều trị kháng sinh ban đầu không phù hợp, người bệnh suy giảm miễn dịch, mầm bệnh đề kháng kháng sinh cao điều trị VPMPBV/VPLQTM kháng sinh thay [26] 3.2.7 Xuống thang điều trị kháng sinh 61 Hướng dẫn IDSA/ATS hướng dẫn Châu Âu ủng hộ mạnh mẽ xuống thang điều trị kháng sinh để cải thiện quản lý sử dụng kháng sinh [10], [26] Tuy nhiên, hướng dẫn Châu Âu lưu ý liệu pháp phối hợp kháng sinh tiếp tục người bệnh nhiễm vi khuẩn Gram âm không lên men kháng thuốc mở rộng/toàn kháng thuốc (extensively drug resistant/pan-drug-resistant nonfermenting Gram-negative organisms) Enterobacteriaceae kháng carbapenem, chúng chứng minh có kết tốt đáng kể tiếp tục liệu pháp phối hợp kháng sinh [26] Việc sử dụng dấu ấn sinh học đo PCT để hướng dẫn xuống thang điều trị kháng sinh giảm thời gian điều trị kháng sinh vấn đề gây tranh cãi với quan điểm trái ngược thể hai hướng dẫn [10], [26] Các hướng dẫn Châu Âu không khuyến cáo sử dụng thường xun dấu ấn sinh học lợi ích khơng rõ ràng người bệnh dự kiến điều trị kháng sinh ngày, chứng gần cho thấy có số lợi ích việc giảm sử dụng kháng sinh giảm tử vong người bệnh bị bệnh nặng Tuy nhiên, Các hướng dẫn Châu Âu khuyến cáo số trường hợp định, điều trị kháng sinh dự đoán tiếp tục kéo dài ngày PCT hữu ích để giảm thời gian điều trị phân nhóm này; người có liệu pháp ban đầu khơng phù hợp, người bệnh suy giảm miễn dịch nghiêm trọng, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc cao cần điều trị VPMPBV/VPLQTM kháng sinh thay Các hướng dẫn Châu Âu đặc biệt khuyến cáo không nên đo thường quy dấu ấn sinh học huyết hàng ngày (ví dụ PCT, CRP, copetin MR-pro-atrial natriuretic peptide) ngồi việc đánh giá lâm sàng để dự đoán kết lâm sàng 72–96 sau bắt đầu điều trị kháng sinh thích hợp Mặc dù thử nghiệm cho thấy có khác biệt đáng kể người sống sót người tử vong so sánh mức độ dấu hiệu 62 ngày với ngày suốt trình điều trị người bệnh, đo thường quy dấu ấn sinh học huyết hàng ngày không chứng minh vượt trội so với đánh giá lâm sàng thông thường việc dự đốn kết [26] 3.3 VAI TRỊ DƯỢC LÂM SÀNG Dược sĩ đóng vai trò quan trọng việc quản lý người bệnh VPLQTM VPMPBV Các dược sĩ làm việc với phịng thí nghiệm vi sinh đánh giá cụ thể, thường xuyên tình hình đề kháng hay nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn gây VPLQTM VPMPBV sở y tế nơi họ công tác để bác sĩ lâm sàng chọn phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm thích hợp cho người bệnh bị VPLQTM VPMPBV dựa yếu tố nguy người bệnh mầm bệnh đề kháng kháng sinh Các dược sĩ đóng vai trị quan trọng việc khuyến cáo xuống thang điều trị kháng sinh đảm bảo người bệnh nhận thời gian điều trị thích hợp cho loại nhiễm khuẩn TÀI LIỆU THAM KHẢO 1a Baxdela (delafloxacin) package insert Lincolnshire, IL: Melinta Therapeutics, Inc; October 2019 Berton DC, Kalil AC, Teixeira PJZ Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia Cochrane Database Syst Rev 2014 CD006482 Dimouplos G, Poulaka G, Pnematikos IA, et al Short- vs long-duration antibiotic regimens for ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis Chest 2013; 144:1759–1767 63 2a FDA Drug trials snapshots: Nuzyra www.fda.gov/drugs/drug-trialssnapshots-nuzyra Accessed January 21, 2020 3a FDA FDA approves new antibiotic to treat community-acquired bacterial pneumonia www.fda.gov/news-events/press-announcements/fdaapproves-new-antibiotic-treat-community-acquired-bacterial-pneumonia Accessed January 21, 2020 4a FDA FDA Drug Safety Communication: azithromycin (Zithromax or Zmax) and the risk of potentially fatal heart rhythms www.fda.gov/drugs/ drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-azithromycinzithromax-or-zmax-and-risk-potentially-fatal-heart Accessed January 21, 2020 5a FDA FDA Drug Safety Communication: FDA updates warnings for oral and injectable fluoroquinolone antibiotics due to disabling side effects www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safetycommunication-fda-updates-warnings-oral-and-injectablefluoroquinolone-antibiotics Accessed January 21, 2020 64 6a File TM Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2020 www.uptodate.com 7a Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111 10 Kalili A, Metersky M, Klompas M, et al Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111 8a 11 Kim L, McGee L, Tomczyk S, Beall B Biological and epidemiological features of antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae in pre- and postconjugate vaccine eras: a United States perspective. Clin Microbiol Rev. 2016;29(3):525-552 9a 12 Lee MS, Oh JY, Kang CI, et al., “Guideline for Antibiotic Use in Adults with Community-acquired Pneumonia”, Infect Chemother 2018;50(2):160-198, https://doi.org/10.3947/ic.2018.50.2.160 65 10a 13 11a 14 Lefamulin (Xenleta) for community-acquired bacterial pneumonia. JAMA 2019;322(17):1709-1710 Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study Thorax 2003, 58:377-82 12a 15 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72 13a 16 McLaughlin JM, Khan FL, Thoburn EA, et al Rates of hospitalization for community-acquired pneumonia among US adults: a systematic review. Vaccine. 2020;38(4):741-751 14a 17 Melinta Therapeutics Melinta Therapeutics announces U.S FDA approval of supplemental new drug application for Baxdela® (delafloxacin) for the treatment of community-acquired bacterial pneumonia (CABP) http://ir.melinta.com/news-releases/news-release-details/melinta- 66 therapeutics-announces-us-fda-approval-supplemental-new January 21, 2020 15a 18 16a 19 20 Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67 National Center for Health Statistics Pneumonia www.cdc.gov/nchs/fastats/pneumonia.htm Accessed January 22, 2020 NICE-The National Institute for Health and Care Excellence (2019), “Pneumonia 21 Accessed (hospital-acquired): antimicrobial prescribing”, NICE Clinical Guidelines, No 139 NICE-The National Institute for Health and Care Excellence (2019), Pneumonia in adults: diagnosis and management”, NICE Clinical Guidelines, No 191 17a 22 Pinzone MR, Cacopardo B, Abbo L, Nunnari G Duration of antimicrobial therapy in community acquired pneumonia: less is more. ScientificWorldJournal. 2014;2014:759138 23 Pugh R, Grant C, Cooke RP, Dempsey G Short-course versus prolongedcourse antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill 67 adults Cochrane Database Syst Rev 2015; 8:CD007577 18a 24 Ramirez JA, Wiemken TL, Peyrani P, et al Adults hospitalized with pneumonia in the United States: incidence, epidemiology, and mortality. Clin Infect Dis 2017;65(11):1806-1812 19a 25 Sucher A, Knutsen S, Falor C, et al “Updated Clinical Practice Guidelines for Community-Acquired Pneumonia”, US Pharm 2020;45(4):16-20 26 Torres A, Niederman MS, Chastre J,  et al “International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospitalacquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilatorassociated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT).”, European Respiratory Journal 2017 50: 1700582; DOI: 10.1183/13993003.00582-2017 20a 27 Xenleta (lefamulin) package insert King of Prussia, PA: Nabriva Therapeutics US, Inc; August 2019