CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
Tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21-hydroxylase
Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS), hay còn gọi là congenital adrenal hyperplasia (CAH), là một nhóm bệnh di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường, gây ra bởi sự khiếm khuyết một phần hoặc hoàn toàn của các enzyme cần thiết cho việc tổng hợp cortisol từ cholesterol ở tuyến thượng thận Trong số các loại enzyme, thể thiếu enzyme 21-hydroxylase là phổ biến nhất Nghiên cứu của White và cộng sự đã chỉ ra rằng sự thiếu hụt enzyme 21-hydroxylase có ảnh hưởng lớn đến chức năng tuyến thượng thận.
Hơn 90% trường hợp mắc bệnh TSTTBS được báo cáo có liên quan đến rối loạn tổng hợp enzyme 21-OH, do đột biến trên gen CYP21A2 tại cánh ngắn NST số 6 (6p21.3) Thiếu enzyme 21-OH dẫn đến biểu hiện lâm sàng của mất muối và nam hóa.
Tỷ lệ mắc thể cổ điển của bệnh này dao động từ 1:5.000 đến 1:15.000, tùy thuộc vào chủng tộc và dân tộc Một nghiên cứu toàn cầu do Songya và cộng sự thực hiện cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở vùng Yupik Eskimos tại Alaska với tỷ lệ 1/282 và vùng La Reunion của Pháp với tỷ lệ 1/2.141 Từ năm 1980 đến 1988, 1.093.310 trẻ sơ sinh được sàng lọc, trong đó 77 trẻ được xác định mắc bệnh, dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh trung bình toàn cầu ước tính là 1:14.199, với tỷ lệ người lành mang gen là 1:60 Tỷ lệ mắc bệnh ở người da trắng là khoảng 1:11.909, trong khi tỷ lệ người lành mang gen là 1:55 Tỷ lệ thể MM là 1:18.850, so với thể NHĐT là 1:57.543, cho thấy thể MM có tỷ lệ cao gấp khoảng 3 lần.
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương Việt Nam, hàng năm có từ 40 đến 60 trẻ em được chẩn đoán và điều trị mới về bệnh lý tuyến thượng thận Trong đó, tỷ lệ bệnh TSTTBS chiếm 60,7% các bệnh lý liên quan đến tuyến thượng thận và 2% trong tổng số các bệnh nội tiết được điều trị tại Trung tâm Nội tiết, Chuyển hóa, Di truyền và Liệu pháp phân tử.
1.1.3 Đặc điểm di truyền học
TSTTBS là một bệnh di truyền do gen lặn trên nhiễm sắc thể thường, tuân theo quy luật phân li của Mendel Mỗi tính trạng của bệnh được quy định bởi một cặp allele, trong đó allele bình thường có vai trò quan trọng trong việc xác định sự biểu hiện của bệnh.
Trong di truyền học, bệnh thường liên quan đến allele trội (A) và allele lặn (a) Người mắc bệnh có kiểu gen đồng hợp tử lặn (aa), nhận một allele từ mỗi phụ huynh trong quá trình phân bào giảm nhiễm Để sinh ra con mắc bệnh TSTTBS, cả bố và mẹ phải có kiểu gen dị hợp tử (Aa) Trường hợp đột biến mới xảy ra là rất hiếm gặp.
Một trong những phương pháp đơn giản để xác định kiểu di truyền là thông qua điều tra phả hệ Bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường ảnh hưởng đến cả nam và nữ với tỷ lệ tương đương Bệnh có thể xuất hiện gián đoạn qua các thế hệ trong gia đình, vì những cá thể mắc bệnh thường là con của bố mẹ mang allele đột biến nhưng không biểu hiện bệnh Ngoài ra, bệnh cũng có thể xuất hiện trong cùng một thế hệ (di truyền ngang) Việc điều tra phả hệ còn có ý nghĩa quan trọng trong việc dự đoán kiểu gen và sàng lọc trước sinh.
Hình 1.1 Sơ đồ di truyền của bệnh di truyền gen lặn trên NST thường
Ngày nay, nhờ sự phát triển của kỹ thuật phân tích đột biến gen, TSTTBS do thiếu 21-OH được xác định là một bệnh phức tạp, kết quả từ sự kết hợp của nhiều đột biến khác nhau tạo nên kiểu gen dị hợp tử gây bệnh Thể cổ điển do thiếu 21-OH thường xuất hiện khi có mặt của hai allele bị ảnh hưởng nặng, trong khi thể KCĐ thường liên quan đến sự kết hợp của hai allele bị ảnh hưởng nhẹ hoặc thể dị hợp tử với một allele thể nặng.
Nghiên cứu phả hệ các đột biến trên cá thể mắc bệnh giúp xác định sự hiện diện của các allele khác nhau và các đột biến mới Người mang kiểu gen dị hợp tử có thể có nồng độ 17-hydroxyprogesteron (17-OHP) tăng nhẹ khi thực hiện test kích thích ACTH Tuy nhiên, xét nghiệm hormone không đủ chính xác để xác định người mang gen, do đó, phát hiện đột biến gen là cần thiết cho chẩn đoán và điều trị bệnh.
1.1.4 Sinh bệnh học của bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21- hydroxylase
1.1.4.1 Sinh lý của vỏ thượng thận
Vỏ thượng thận tiết ra hai loại hormone chính: mineralocorticoid và glucocorticoid Ngoài ra, còn một lượng nhỏ hormone sinh dục, androgen, tác dụng giống testosterone Trong đó:
Lớp cầu nằm dưới vỏ tuyến, chiếm khoảng 15% vỏ thượng thận, tiết số lượng đáng kể aldosterone, do chứa enzyme tổng hợp aldosterone
The zona fasciculata, the largest layer of the adrenal cortex, comprises approximately 75% of its total volume and is responsible for the secretion of glucocorticoids, including cortisol and corticosterone, along with small amounts of sex hormones such as adrenal androgens and estrogen.
Lớp lưới là vùng trong cùng của vỏ, tiết hormone sinh dục dehydroepiandrosterone và androstenedion, cũng như một lượng nhỏ estrogen và một ít glucocorticoid [20]
Quá trình tổng hợp hormone vỏ thượng thận
Hormone vỏ thượng thận là steroid được chuyển hóa từ cholesterol, trong đó khoảng 80% cholesterol cần thiết cho tổng hợp steroid được cung cấp bởi lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL) trong huyết tương Quá trình này bắt đầu bằng phản ứng chuyển đổi cholesterol thành pregnenolone, được xúc tác bởi các enzyme P450 và điều hòa bởi hormone adrenocorticotropic hormone (ACTH) từ tuyến yên Sau khi pregnenolone được hình thành, nó có thể tiếp tục theo con đường "delta 5" để tạo ra các hormone như 17α-hydroxypregnenolone, dehydroepiandrosterone và testosterone.
“delta 4” (bắt đầu từ progesterone) Progesterone là điểm xuất phát trong tổng hợp mineralocorticoid, trong đó, glucocorticoid được tổng hợp từ chất trung gian là 17α- hydroxyprogesterone [20, 21]
Hình 1.2 Tổng hợp hormone steroid ở thai nhi bình thường
(từ Pasterski, 2017) [22] Điều hòa bài tiết cortisol :
Cortisol được điều hòa bởi ACTH từ thùy trước tuyến yên, khác với aldosteron, mà bài tiết chủ yếu do nồng độ kali ngoại bào và angiotensin II ACTH, một polypeptid 39 acid amin, được kiểm soát bởi hormone giải phóng corticotropin (CRH) từ vùng dưới đồi Mặc dù thùy trước tuyến yên có thể tiết ACTH mà không cần CRH, nhưng sự hiện diện của CRH là cần thiết để kích thích bài tiết hiệu quả ACTH kích thích vỏ thượng thận thông qua enzyme kinase A, chuyển cholesterol thành pregnenolone, từ đó hình thành các hormone khác Sự kích thích kéo dài của ACTH không chỉ tăng cường bài tiết hormone mà còn dẫn đến phì đại và tăng sinh tế bào vỏ thượng thận, đặc biệt là lớp bó và lớp lưới Cortisol cũng có tác dụng điều hòa ngược âm tính, giảm CRH và ACTH khi nồng độ cortisol tăng cao, giúp duy trì nồng độ cortisol ở mức bình thường.
Tác dụng trên phát triển giới tính của androgen:
Androgen đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển các đặc điểm nam giới từ giai đoạn hình thành phôi, dậy thì, sinh tinh, hành vi tình dục đến khả năng sinh sản Bên cạnh đó, androgen cũng ảnh hưởng đến sự phát triển hệ cơ quan sinh dục nữ và các chức năng như hình thành nang trứng, làm tổ phôi thai, phát triển tử cung, vú và các đặc tính sinh dục thứ phát.
Hình 1.3 Quá trình biệt hóa giới tính ở thai nhi (từ White, 2000) [1]
Nồng độ 17-OHP trong nước ối được theo dõi theo từng tuần thai, cho thấy sự khác biệt giữa thai nhi thiếu enzyme 21-hydroxylase (ô vuông trắng) và trẻ bình thường (hình tròn đen).
5 diễn biến chính của quá trình biệt hóa giới tính theo tuổi thai
Androgen đóng vai trò quan trọng trong việc xác định giới tính sơ sinh Phôi thai ban đầu có hai bộ phận sinh dục: ống Muller có thể phát triển thành bộ phận sinh dục nữ và ống Wolf có thể phát triển thành bộ phận sinh dục nam Sự khác biệt giới tính này được kiểm soát bởi yếu tố di truyền và liên quan đến sự phát triển của phôi thai.
8 triển có chọn lọc của một ống này và thoái triển ống kia Cụ thể, các yếu tố gồm NST
Tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21-hydroxylase thể nam hóa đơn thuần
TSTTBS do thiếu enzyme 21-OH được chia thành các kiểu hình lâm sàng gồm: thể cổ điển (thể MM và thể NHĐT) và thể không cổ điển (KCĐ)
Thể MM do hoạt độ enzyme 0% gây ra tình trạng thiếu hoàn toàn cortisol và aldosterone, dẫn đến triệu chứng mất muối và cơn suy thượng thận cấp Trẻ gái mắc thể MM thường biểu hiện nam hóa cơ quan sinh dục ngoài từ thời kỳ bào thai và thường được phát hiện sau khi sinh.
Thể NHĐT là tình trạng đặc trưng bởi sự phát triển nam hóa của bộ phận sinh dục ngoài ở trẻ sơ sinh gái, xảy ra do tiếp xúc với lượng lớn androgen dư thừa trong thời kỳ bào thai.
Thể KCĐ vẫn sản xuất một lượng nhỏ cortisol và aldosterone, vì vậy không có biểu hiện lâm sàng của mất muối và cơn suy thượng thận cấp Tuy nhiên, trong thời gian dài, triệu chứng cường androgen có thể xuất hiện.
Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân mắc thể NHĐT có thể gặp triệu chứng mất muối với mức độ khác nhau và có nguy cơ khởi phát cơn suy thượng thận cấp khi gặp yếu tố stress Các triệu chứng lâm sàng thường chồng lấp, khiến việc phân loại trở nên ít có ý nghĩa Đặc điểm nổi bật của thể NHĐT là sự nam hóa trước và sau sinh, tăng trưởng nhanh và phát triển sụn tiếp hợp sớm, dẫn đến cốt hóa sớm và chiều cao thấp ở tuổi trưởng thành Thường không phát hiện dấu hiệu thiếu mineralocorticoid trong thể này, do đó được gọi là TSTTBS thể NHĐT.
1.2.1 Đặc điểm lâm sàng theo lứa tuổi
Trong bệnh TSTTBS thể cổ điển, hormone androgen thượng thận sản xuất dư thừa ảnh hưởng đến sự phát triển và biệt hóa cơ quan sinh dục ở thai nhi 46,XX trong tam cá nguyệt thứ nhất, nhưng không tác động đến cá thể 46,XY Các biểu hiện thường gặp bao gồm phì đại âm vật, hợp nhất một phần môi lớn và tồn tại xoang niệu-sinh dục, trong khi tử cung, vòi tử cung và buồng trứng hai bên vẫn phát triển bình thường Mức độ nam hóa được đánh giá theo thang Prader.
Prader I: Phì đại âm vật đơn thuần
Prader II: Âm vật to, 01 xoang niệu dục có lỗ niệu đạo và lỗ âm đạo riêng biệt nhưng rất gần nhau
Prader III: Âm vật to, 01 xoang niệu dục cú chung lỗ niệu đạo – õm đạo, ẵ sau môi lớn dính liền
Prader IV: Âm vật hình dương vật, lỗ tiểu lệch thấp, 01 xoang niệu dục mở ra ngay gần gốc âm vật, môi lớn hợp nhất hoàn toàn
Prader V: Nam hóa hoàn toàn với niệu đạo dương vật, môi lớn dính liền như bìu nhưng không có tinh hoàn
Hình 1.7 Thang điểm đánh giá nam hóa cơ quan sinh dục ngoài của Prader
Trẻ nhỏ mắc TSTTBS thể NHĐT thường sản xuất đủ aldosterone trong những năm đầu đời, do đó không có rối loạn cân bằng muối và nước Nếu không được phát hiện kịp thời, trẻ có thể xuất hiện các triệu chứng dư thừa androgen như mọc lông mu sớm và tăng trưởng nhanh, đặc biệt ở trẻ dưới 4 tuổi Trẻ gái có thể biểu hiện phì đại âm vật hoặc tồn tại xoang niệu sinh dục, trong khi trẻ trai có thể gặp các triệu chứng như tăng sắc tố da và dương vật lớn, với kích thước tinh hoàn phù hợp lứa tuổi, là những dấu hiệu gợi ý tình trạng tăng tiết ACTH và thiếu cortisol.
Các triệu chứng lâm sàng của cường androgen thường xuất hiện ở giai đoạn vị thành niên, đặc biệt ở trẻ gái, trong khi trẻ trai có thể không biểu hiện triệu chứng sau dậy thì Những triệu chứng này bao gồm rậm lông, mụn trứng cá, rối loạn kinh nguyệt, giọng nói trầm giống nam giới, giảm khả năng sinh sản và sẩy thai liên tục Biểu hiện lâm sàng này thường khó phân biệt với hội chứng buồng trứng đa nang, do đó, các xét nghiệm steroid là cần thiết để chẩn đoán chính xác.
Trẻ không được điều trị có nguy cơ dậy thì sớm trung ương, biểu hiện qua sự phát triển mạnh của sụn tiếp hợp đầu xương Nguyên nhân là do sự kích hoạt sớm của trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục, khi nồng độ androgen cao giảm đột ngột sau liều glucocorticoid đầu tiên, đặc biệt ở trẻ có tốc độ tăng trưởng nhanh như trẻ trai thể NHĐT Nghiên cứu cho thấy nồng độ androgen thượng thận cao, như trong bệnh TSTTBS, có tác dụng ức chế bài tiết gonadotropin ở tuổi dậy thì.
16 thì của trục dưới đồi – tuyến yên Tác dụng ức chế này, thông qua cơ chế feedback âm tính, có thể đảo ngược bằng liệu pháp glucocorticoid [18, 28]
Sau khi khởi phát dậy thì, hầu hết bệnh nhân điều trị tốt phát triển các đặc tính sinh dục thứ phát bình thường Tuy nhiên, trẻ vị thành niên và người lớn có thể gặp phải các triệu chứng cường androgen như rụng tóc kiểu nam và mụn trứng cá Phụ nữ có thể trải qua tình trạng rậm lông và rối loạn kinh nguyệt Mặc dù tuổi xuất hiện kinh nguyệt ở bệnh nhân nữ mắc TSTTBS thường muộn hơn so với dân số chung, nhưng nếu được điều trị đúng cách, họ có thể có chu kỳ kinh nguyệt đều đặn sau lần hành kinh đầu tiên Rối loạn kinh nguyệt và vô kinh thứ phát thường xảy ra ở phụ nữ sau lần hành kinh đầu tiên, đặc biệt là khi hormone không được kiểm soát tốt Ngoài ra, vô kinh nguyên phát hoặc hành kinh lần đầu muộn có thể xuất hiện ở nữ mắc TSTTBS thể cổ điển nếu không được điều trị thích hợp bằng glucocorticoid.
1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Các xét nghiệm giúp chẩn đoán bệnh gồm:
Androgen máu tăng và tăng nồng độ các chất chuyển hóa trong nước tiểu như 17- ketosteroid > 14 àmol/24 giờ
Nồng độ cortisol và aldosterone giảm nhẹ nhưng không có giá trị chẩn đoán rõ ràng Hoạt độ enzyme 21-OH trong thể NHĐT chỉ duy trì khoảng 1-2% so với người bình thường.
Chẩn đoán hình ảnh qua siêu âm ổ bụng giúp xác định sự tồn tại của tử cung và buồng trứng ở trẻ có cơ quan sinh dục không điển hình, kết hợp với siêu âm và khám xác định tinh hoàn Ngoài ra, siêu âm ổ bụng còn có khả năng đánh giá sơ bộ kích thước và hình thể của tuyến thượng thận, có thể phát hiện sự phì đại hoặc khối bất thường Đặc biệt, ở trẻ mắc thể NHĐT, sự tăng trưởng nhanh trong giai đoạn nhỏ tuổi có thể được xác định thông qua đánh giá tuổi xương bằng X-quang.
Xét nghiệm xác định kiểu gen sử dụng kỹ thuật khuếch đại đầu dò đa mồi (MLPA) để phát hiện các đột biến thường gặp Trong trường hợp không phát hiện được đột biến thường gặp, phương pháp giải trình tự gen trực tiếp sẽ được áp dụng Mặc dù xét nghiệm xác định kiểu gen không phải là xét nghiệm phổ biến, nhưng nó mang lại thông tin quan trọng về tình trạng di truyền.
17 thường quy nhưng rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt, phát hiện người lành mang gen, tư vấn di truyền và lựa chọn liều hormone thay thế [36]
Xét nghiệm chẩn đoán đột biến gen CYP21A2 là rất quan trọng để xác định mối liên hệ giữa kiểu gen và kiểu hình, dự đoán kiểu hình phục vụ cho việc điều trị, và hỗ trợ tư vấn di truyền cho bệnh nhân cũng như cha mẹ có con mắc bệnh.
TSTTBS thể NHĐT liên quan đến hoạt độ enzyme 21-OH chỉ khoảng 1-2% so với mức bình thường Nghiên cứu của Narasimhan và cộng sự chỉ ra rằng các đột biến từ giả gen chuyển sang, bao gồm đột biến trên intron 2 (I2g) và exon 4 (p.I172N), có liên quan đến sự suy giảm hoạt độ enzyme 21-OH trên in vitro, lần lượt dưới 5% và 2% Do đó, các đột biến I2g và p.I172N lý thuyết có thể gây bệnh TSTTBS thể NHĐT Kiểu gen gây bệnh hình thành từ 2 allele, trong đó allele đột biến nhẹ hơn quyết định thể bệnh Bệnh nhân mắc thể NHĐT có thể mang kiểu gen đồng hợp tử của I2g, p.I172N hoặc dị hợp tử kép của hai loại này cùng với các đột biến nhóm null.
Nghiên cứu của Zeng và cộng sự tại Trung Quốc đã phát hiện 13 dạng đột biến gen ở 33 bệnh nhân mắc thể NHĐT, trong đó p.I172N chiếm 40% và I2g 18,33% Bốn bệnh nhân có nhiều vị trí đột biến trên gen CYP21A2 Nghiên cứu của Zhang và cộng sự chỉ ra mối liên quan giữa 15 biến thể đột biến trong vùng promoter của gen CYP21A2 và kiểu gen dị hợp tử kép của đột biến p.Q318X, dẫn đến thể NHĐT trên lâm sàng.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
82 bệnh nhân từ 1 ngày đến 22 năm tuổi được khám và chẩn đoán TSTTBS do thiếu 21-OH thể NHĐT
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm [40]:
- Trẻ gái có nam hóa bộ phận sinh dục trước sinh hoặc nam hóa tiến triển sau sinh
- Trẻ trai có biểu hiện dậy thì sớm giả, trung ương
- Cả hai giới có biểu hiện tăng trưởng sớm về chiều cao và tuổi xương
- Tăng 17-OHP huyết thanh lúc sáng sớm [9]
Gia đình chấp thuận tham gia vào nhóm nghiên cứu
Loại trừ các thể TSTTBS do thiếu enzyme khác, như 11-hydroxylase, 3β-hydroxysteroid dehydrogenase, và 17α-hydroxylase, được xác định thông qua chẩn đoán phân tử.
Loại trừ các thể TSTTBS do thiếu 21-OH, bao gồm thể mất muối và thể không cổ điển, được xác định thông qua triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
Loại trừ các trường hợp trẻ trai dậy thì sớm giả và trẻ gái bị nam hóa cơ quan sinh dục do nguyên nhân bệnh lý như rối loạn tuyến yên gây dậy thì sớm trung ương hoặc u tuyến thượng thận.
Các bệnh nhân không chấp thuận tham gia nghiên cứu.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Đề tài khóa luận được thực hiện tại Trung tâm Nội tiết, Chuyển hóa, Di truyền và Liệu pháp phân tử, thuộc Bệnh viện Nhi Trung ương từ 22/12/2022 đến 31/03/2023
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả một loạt ca bệnh
Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Lựa chọn 82bệnh nhân TSTTBS do thiếu hụt 21-OH thể nam hóa đơn thuần
Thu thập số liệu vào bệnh án nghiên cứu
Triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm sinh hóa
Kết quả xác định đột biến gen
Mô tả đặc điểm kiểu hình - kiểu gen
Phân tích tương quan kiểu gen - kiểu hình
Trong nghiên cứu này, 82 bệnh nhân mắc TSTTBS thể NHĐT đã được lựa chọn theo phương pháp thuận tiện, đảm bảo rằng họ đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ.
2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin
Thu thập số liệu nghiên cứu từ các nguồn:
- Hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Nhi Trung ương
- Hồ sơ ngoại trú tại phòng khám Trung tâm Nội tiết, Chuyển hóa, Di truyền và Liệu pháp Phân tử, Bệnh viện Nhi Trung ương
- Bệnh án điện tử trên phần mềm eHos tại bệnh viện Nhi Trung ương
Mỗi bệnh nhân cần có hồ sơ nghiên cứu riêng, bao gồm khai thác tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng toàn diện Đối với trẻ từ 2 tuổi trở lên, cần đo cân nặng và chiều cao đứng, trong khi trẻ dưới 2 tuổi hoặc không thể đứng sẽ được đo chiều dài nằm Khám lâm sàng tập trung vào việc phát hiện triệu chứng sạm da và đánh giá bộ phận sinh dục ngoài theo mức độ nam hóa theo Prader Ngoài ra, cần quan sát các triệu chứng dậy thì như phát triển lông mu ở cả hai giới, sự phát triển tuyến vú ở trẻ gái, đo chiều dài và chu vi dương vật cùng thể tích tinh hoàn ở trẻ trai, cũng như các biểu hiện khác như giọng ồm và mụn trứng cá.
Xác định nhiễm sắc thể giới tính: karyotype băng G với trẻ mơ hồ giới tính tiến hành tại Khoa Xét nghiệm Di truyền, Bệnh viện Nhi Trung ương
Khoa Chẩn đoán hình ảnh tại Bệnh viện Nhi Trung ương thực hiện các phương pháp chẩn đoán như siêu âm tiểu khung để phát hiện tử cung và buồng trứng ở trẻ em giới tính không rõ ràng, siêu âm bụng để xác định đặc điểm đại thể của tuyến thượng thận, và chụp cắt lớp vi tính bụng Ngoài ra, chụp X-quang được sử dụng để xác định tuổi xương của trẻ, đánh giá sự phát triển xương qua hình ảnh bàn tay và cổ tay theo Atlas của Greulich và Pyle.
Tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Nhi Trung ương, các xét nghiệm sinh hóa bao gồm định lượng ACTH, 17-OHP và testosterone được thực hiện bằng các kit thương mại Đặc biệt, định lượng 17-OHP có thể được thực hiện ở mức nền hoặc sau khi kích thích ACTH thông qua phương pháp ELISA, sử dụng kit của hãng DRG và máy đọc Elx808.
Xét nghiệm kiểu gen và đột biến gen CYP21A2 được thực hiện bằng phương pháp MLPA và giải trình tự trực tiếp tại Khoa Di truyền và Sinh học phân tử, Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.3.4 Mô tả kiểu hình và kiểu gen của các bệnh nhân
2.3.4.1 Mô tả các đột biến của gen CYP21A2
Viết danh pháp các đột biến:
Các đột biến được ghi nhận theo danh pháp mô tả sự thay đổi nucleotide trong phân tử cDNA và protein đột biến theo quy tắc “Genome Variation Nomenclature” (http://varnomen.hgvs.org/) Đối với cDNA, danh pháp bắt đầu từ nucleotide A trong bộ ba mã hóa cho acid amin đầu tiên.
Nhận định các đột biến :
Trình tự gen CYP21A2 của bệnh nhân được so sánh với dữ liệu từ Human Gene Mutation Database (HGMD) và ủy ban danh pháp Cytochrome P450 allele người, nhằm xác định các đột biến liên quan.
Unreported genotypes will be cross-referenced with the 1000 Genomes Database (MutationTaster) Any mutations that have not been previously documented will be classified as novel mutations or unreported mutations.
2.3.4.2 Mô tả đặc điểm kiểu hình
Dựa trên kết quả từ các nghiên cứu lâm sàng, bao gồm chẩn đoán tại thời điểm phát hiện, tiền sử bệnh và diễn biến trong quá trình điều trị, cùng với chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm sinh hóa, chúng ta có thể đưa ra những đánh giá chính xác về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Nghiên cứu về thể NHĐT cho thấy trẻ gái có dấu hiệu mơ hồ về giới tính, dậy thì sớm ngoại biên, cùng với sự tăng trưởng chiều cao và tuổi xương ở cả hai giới Đặc biệt, không ghi nhận biểu hiện lâm sàng của tình trạng mất muối, trong khi nồng độ 17-OHP huyết thanh lại tăng cao.
2.3.5 Mô tả mối tương quan kiểu gen – kiểu hình Để mô tả tương quan kiểu gen - kiểu hình, các đột biến gây bệnh được chia thành 4 nhóm dựa theo dữ liệu về hoạt độ 21-OH:
Nhóm "null" (0) bao gồm bệnh nhân có các đột biến dẫn đến mất hoàn toàn hoạt động enzyme, như xóa đoạn, exon 6 cluster, p.L307FfsX6, p.Q318X, p.R356X, cùng với các đột biến mới gây lệch khung dịch mã trên cả hai allele.
Nhóm A: bao gồm các bệnh nhân đồng hợp tử đột biến trên intron 2 (c.290-13A/C>G hay I2g), hoặc có một allele là đột biến I2g và allele khác là đột biến trong nhóm
“null” Đột biến I2g được biết là còn lượng hoạt độ enzyme rất nhỏ
Nhóm B gồm các bệnh nhân mang đột biến p.I172N với hoạt động enzyme chỉ còn khoảng 2% Những bệnh nhân này có thể là đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kép với các đột biến thuộc nhóm “null” hoặc nhóm A, hoặc có hoán vị gen promoter kết hợp với đột biến p.P30L.
Nhóm C: bao gồm các bệnh nhân mang đột biến p.P30L, p.V281L (còn khoảng 20- 60% hoạt độ enzyme) đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kép với các đột biến của nhóm
Nhóm D bao gồm các bệnh nhân có đột biến chưa được đánh giá tác động đến hoạt độ enzyme, cũng như những bệnh nhân mà đột biến chưa được xác định.
Trong nghiên cứu này, kiểu hình dự báo được kết hợp với các nhóm kiểu gen “null” và A, tạo thành thể cổ điển MM, trong khi nhóm kiểu gen B đại diện cho cổ điển NHĐT và nhóm kiểu gen C là thể KCĐ Tập trung chính của nghiên cứu là vào thể NHĐT.
Mô tả các trường hợp kiểu gen không phù hợp kiểu hình dự báo về cả lâm sàng và cận lâm sàng.
Phương tiện nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án, hồ sơ ngoại trú, bệnh án điện tử eHos
The laboratory is equipped with advanced technology, including an Eppendorf PCR machine, a Japanese Mupid electrophoresis system, and an automatic gel imaging system from Dolphin Chemi Wealtec, USA Additionally, it features a Nano-Drop spectrophotometer from Japan, a Beckman cold centrifuge from the USA, various types of centrifuges from Germany, and the ABI-PRISM 3100-Avant Genetic Analyzer for DNA sequencing.
- Dụng cụ được vô trùng tuyệt đối bằng hấp ướt 120 o C trong 20 phút: pipet, đầu côn các loại, ống Eppendorf các loại
Hóa chất tách chiết DNA từ máu ngoại vi, hóa chất cho phản ứng PCR, hóa chất điện di, hóa chất giải trình tự gen và hóa chất MLPA là những thành phần quan trọng trong nghiên cứu và phân tích gen Các hóa chất này hỗ trợ tối ưu trong quá trình thu thập và xử lý mẫu DNA, từ đó nâng cao độ chính xác và hiệu quả của các phương pháp phân tích gen hiện đại.
Biến số nghiên cứu
- Giới tính, tỷ lệ nam/nữ
- Tuổi và độ tuổi trung bình chẩn đoán bệnh
- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh TSTTBS do thiếu 21-OH
- Có kết quả phân tích gen có đột biến gây bệnh
- Mơ hồ giới tính: mức độ nam hóa cơ quan sinh dục theo thang Prader
- Bất thường bộ phân sinh dục
- Dương vật to: Chu vi và chiều dài dương vật
- Tăng trưởng nhanh Tuổi khởi phát dậy thì
- Chiều cao, cân nặng, BMI
- Tuổi xương trên X-quang theo Atlas của Greulich và Pyle [41]
- Tinh hoàn ở trẻ mơ hồ giới tính: phát hiện tinh hoàn qua thăm khám hoặc siêu âm Đo thể tích tinh hoàn bằng thước đo
- Nồng độ 17-OHP, ACTH, Testosterone huyết thanh tại thời điểm chẩn đoán lần đầu
Dựa trên kết quả xét nghiệm đột biến gen CYP21A2:
- Kiểu gen đồng hợp tử hay dị hợp tử
- Các dạng đột biến được gọi tên theo danh pháp “Genome Variation Nomenclature” (http://varnomen.hgvs.org/)
- Tần số và tỷ lệ xuất hiện đột biến
2.5.4 Tương quan kiểu gen- kiểu hình
- Tỷ lệ trẻ mắc TSTTBS thể NHĐT có kiểu gen nhóm B (giá trị dự báo dương tính nhóm B)
- Kiểu gen – kiểu hình các bệnh nhân có kiểu gen thuộc nhóm D
- Mô tả các trường hợp kiểu gen không phù hợp với kiểu hình dự báo.
Phương pháp xử lý số liệu
Xử lý số liệu thu được bằng phần mềm SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) v26, bản dành cho hệ điều hành Microsoft Window:
- Đối với biến định tính: tính tỷ lệ phần trăm, so sánh binomial, Wilcoxon
- Đối với biến định lượng: tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị, min, max, kiểm định T-test.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đã nhận được sự đồng ý từ Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo và công tác Học sinh sinh viên của Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội để tiến hành thực hiện.
Nghiên cứu đã nhận được sự đồng ý từ Ban Lãnh đạo và Hội đồng đạo đức của Bệnh viện Nhi Trung ương, cùng với sự chấp thuận từ bệnh nhân hoặc người giám hộ của họ.
Tất cả các hoạt động nghiên cứu đều tuân thủ nghiêm ngặt các quy định và nguyên tắc đạo đức trong lĩnh vực y sinh học, phù hợp với tiêu chuẩn của Việt Nam và quốc tế.
Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa, nhập vào máy tính và giữ bí mật
Lợi ích cho người bệnh bao gồm việc có chẩn đoán chính xác, xác định kiểu gen bệnh nhân trong gia đình, tạo nền tảng vững chắc cho việc điều trị suốt đời bằng liệu pháp hormone thay thế, đồng thời cung cấp cơ sở cho tư vấn di truyền và chẩn đoán, điều trị trước sinh.
Nghiên cứu về dữ liệu đột biến gen CYP21A2 ở người Việt Nam mắc TSTTBS do thiếu 21-OH mang lại lợi ích quan trọng cho khoa học, cung cấp bằng chứng khoa học xác thực về tình trạng bệnh lý này Kết quả nghiên cứu không chỉ giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh mà còn hỗ trợ trong việc phát triển các phương pháp chẩn đoán và điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.
NHĐT, đóng góp cho dữ liệu về đột biến gen CYP21A2 ở ngân hàng gen
Giá trị của gen trong đào tạo và thực hành lâm sàng là việc cá thể hóa điều trị cho từng bệnh nhân, cung cấp dữ liệu y học chứng cứ quan trọng.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Từ tháng 11/2016 đến tháng 3/2023, có 82 trẻ từ 78 gia đình được chẩn đoán mắc TSTTBS thể NHĐT Trong số đó, 31 trẻ trai (37,8%) và 51 trẻ gái (62,2%), với tuổi chẩn đoán trung vị là 1562 ngày (IQR: 1 ngày - 22 tuổi).
Không có trẻ nào được điều trị và chẩn đoán trước sinh
Các đặc điểm về giới, tuổi chẩn đoán được trình bày tại bảng 3.1
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu (N = 82)
Tuổi chẩn đoán (ngày); median (IQR)
Có kết quả phân tích gen có đột biến gây bệnh 20 (61,3%) 26 (51,0%)
***Kiểm định test Wilcoxon ranksum
Tỷ lệ chẩn đoán TSTTBS thể NHĐT ở trẻ nữ cao hơn so với trẻ nam Tuổi chẩn đoán trung bình ở trẻ nữ cũng thấp hơn trẻ nam, mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê.
3.2 Kiểu hình của trẻ tăng sản thượng thận bẩm sinh thể nam hóa đơn thuần
Gia đình đưa trẻ đi khám lần đầu vì nhiều lý do, được nêu rõ trong bảng 3.2 Các triệu chứng lâm sàng của trẻ được trình bày chi tiết trong bảng 3.3 Thông tin về bộ phận sinh dục của trẻ nam tại thời điểm chẩn đoán có trong bảng 3.4, trong khi mức độ nam hóa bộ phận sinh dục ngoài của trẻ nữ được thể hiện qua biểu đồ 3.1 Cuối cùng, các xét nghiệm hóa sinh được tóm tắt trong bảng 3.5.
Bảng 3.2 Lý do chính khiến gia đình đưa trẻ đi khám lần đầu
Tiền sử gia đình 3; 9,7% Bất thường bộ phận sinh dục 44; 86,2%
Tăng trưởng nhanh 5; 16,1% Giọng ồm 1; 2%
Dương vật to 16; 51,5% Mọc lông mu 1; 2%
Mụn trứng cá 2; 6,5% Mụn trứng cá 1; 2
Sàng lọc sơ sinh 2; 6,5% Vú phát triển 1; 2%
Tình cờ phát hiện do đi khám vì bệnh khác
Dương vật to ở trẻ nam và bất thường bộ phận sinh dục ở trẻ nữ là những triệu chứng phổ biến, thường khiến gia đình quyết định đưa trẻ đi khám.
Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng
Chiều cao khi chẩn đoán (SDS-WHO) 1,88 ± 1,82 (-2,02 đến +5,43)
Chênh lệch tuổi xương (năm) 4,59 ± 2,59 (0 đến 9)
Sạm da là triệu chứng phổ biến ở trẻ mắc TSTTBS thể NHĐT Khi được chẩn đoán, chiều cao của trẻ thường cao hơn so với độ tuổi, và tuổi xương của trẻ mắc TSTTBS lớn hơn tuổi thực từ 0-9 năm Trong số 25 trẻ nam được phát hiện bệnh không phải do SLSS hoặc có tiền sử gia đình, các triệu chứng thường khởi phát ở độ tuổi trung bình 4,2 ± 1,52 tuổi (trong khoảng từ 1-7 tuổi).
Bảng 3.4 Các chỉ số về bộ phận sinh dục của trẻ nam tại thời điểm chẩn đoán
Chỉ số (n = 25) Trung bình ± SD (min - max)
Chiều dài dương vật (cm) 6,5 ± 1,14 (4 - 8)
Chu vi dương vật (cm) 7,1 ± 0,60 (6-8)
Thể tích tinh hoàn (ml) 2,95 ± 1,39 (1-6)
Biểu đồ 3.1 Mức độ nam hóa bộ phận sinh dục ngoài (theo Prader) của trẻ nữ
Prader I Prader II Prader III Prader IV Prader V
Mức độ nam hóa ở trẻ nữ mắc TSTTBS thể NHĐT hay gặp nhất là Prader III, sau đó là Prader II
Bảng 3.5 Các xét nghiệm tại thời điểm chẩn đoán
Các chỉ số 17-OHP, ACTH và testosterone tăng cao, không có sự khác biệt theo giới
3.3 Kiểu gen của trẻ tăng sản thượng thận bẩm sinh thể nam hóa đơn thuần
Có 25 kiểu gen ở 46 trẻ có kết quả gen mang đột biến gây bệnh, 23 đột biến khác nhau, với tổng số 90 allele đột biến 1 trẻ có kiểu gen phức tạp với hơn 2 đột biến gây bệnh 3 trẻ có kiểu gen dị hợp tử với 1 đột biến gây bệnh
Các đột biến phát hiện được ở gen CYP21A2 của các bệnh nhi nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.6
Bảng 3.6 Các đột biến gen CYP21A2 của trẻ mắc TSTTBS thể NHĐT
STT exon/ intron Các đột biến gen CYP21A2 Tần số
Tỷ lệ c.DNA (hoặc g.DNA) Protein (%)
19 Xoá đoạn lớn del 8bp 1 1,1
20 Xoá đoạn lớn del exon 1 CYP21A1P - exon 3 CYP21A2
21 Xoá đoạn lớn del exon 7 CYP21A1P - exon 3 CYP21A2
22 Xoá đoạn lớn del 30kb 3 3,3
Trong nghiên cứu về 46 trẻ có đột biến gen, đã xác định được 23 đột biến gây bệnh khác nhau Trong số đó, đột biến p.I172N chiếm tỉ lệ cao nhất với 41 trẻ (45,6%), tiếp theo là đột biến xoá đoạn ở 20 trẻ (22,2%) và đột biến I2G ở 12 trẻ (13,3%).
Biểu đồ 3.2 Phân bố các dạng đột biến
Các đột biến được phân loại thành 6 nhóm khác nhau, trong đó đột biến sai nghĩa chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,9% Tiếp theo là đột biến xóa đoạn lớn với 22,2%, và đột biến splice ở intron 2 chiếm 13,3% Đáng chú ý, không có đột biến nào thuộc dạng lặp đoạn.
Bảng 3.7 Kiểu gen của 46 bệnh nhân thiếu 21-OH thể NHĐT
STT Kiểu gen n Tỷ lệ (%)
11/46 (23,9%) trẻ có kiểu gen dạng đồng hợp tử 1 trường hợp (2,2%) có hơn
2 đột biến và 3 trường hợp (6,5%) chỉ phát hiện được 1 đột biến ở dạng dị hợp tử Các kiểu gen hay gặp nhất là p.I172N/p.I172N gặp ở 7/46 (15,2%) và del promoter - exon 3/p.I172N gặp ở 5/46 (10,8%)
3.4 Mối tương quan giữa kiểu gen và kiểu hình
Tỷ lệ kiểu gen và kiểu hình của 39 trẻ mắc TSTTBS thể NHĐT, với kiểu gen gồm 2 allele đã được xác định, được trình bày chi tiết trong bảng 3.8.
7 trường hợp có kiểu gen thuộc nhóm D được trình bày ở bảng 3.9
Trong số 46 trẻ, có 6 trẻ không phù hợp giữa kiểu gen và kiểu hình Thông tin về kiểu gen, kiểu hình, cũng như các triệu chứng lâm sàng và hóa sinh của những bệnh nhân này được trình bày chi tiết trong bảng 3.10.
Bảng 3.8 Tỷ lệ các kiểu gen – kiểu hình dự báo tương ứng
Nhóm đột biến Kiểu hình dự báo Tổng số
Tỷ lệ (%) Nhóm Allele 1 Allele 2
Ghi chú: 0 (các đột biến xóa đoạn gen; p.L307FfsX6; p.Q318X; p.R356W; các đột biến mới gây lệch khung dịch mã trên cả 2 allele); A (I2G); B (p.I172N; PM promoter - P30L)
Tỷ lệ trẻ mắc TSTTBS thể NHĐT có kiểu gen nhóm B là 84,6%
Bảng 3.9 Kiểu gen - kiểu hình của các bệnh nhân có kiểu gen thuộc nhóm D
STT Tên – Mã số bệnh nhân Kiểu gen n
Có 3 kiểu gen có đột biến 1 dị hợp tử 4 trường hợp mang kiểu gen chưa xác định dự báo kiểu hình (nhóm D)
Bảng 3.10 Kiểu gen không phù hợp với kiểu hình
STT Mã BN, Tên Kiểu gen
Nam hoá, sạm da, giọng ồm, lông mu P5, vú B1, Prader V
Dậy thì sớm, có trứng cá
I2G/I2G (MM) Prader V, sạm da, 2 năm theo dõi ẩn tinh hoàn
I2G/I2G (MM) Dậy thì sớm, giọng ồm, lông mu P3
Sạm da, âm vật to, không sờ thấy tinh hoàn trong bìu
Có 6 trẻ em mang kiểu gen dự báo kiểu hình MM nhưng lại thể hiện lâm sàng là kiểu hình NHĐT Trong số đó, có 2 trẻ nữ được chẩn đoán ngay từ 1 ngày tuổi do có bất thường ở bộ phận sinh dục.
Bất thường bộ phận sinh dục ở trẻ gái mắc TSTTBS thể NHĐT được ghi nhận với âm vật phì đại 2 cm Trẻ được xác định là trai khi mới sinh và được chẩn đoán ẩn tinh hoàn 2 bên, theo dõi trong 2 năm mà không can thiệp Khi trẻ chuẩn bị phẫu thuật ẩn tinh hoàn, siêu âm cho thấy có sự hiện diện của tử cung và buồng trứng, với NST 46,XX và kiểu gen I2G/I2G (Bệnh nhi Hồ Việt A Mã số: 210159610).
Kiểu gen của trẻ tăng sản thượng thận bẩm sinh thể nam hóa đơn thuần
Có 25 kiểu gen ở 46 trẻ có kết quả gen mang đột biến gây bệnh, 23 đột biến khác nhau, với tổng số 90 allele đột biến 1 trẻ có kiểu gen phức tạp với hơn 2 đột biến gây bệnh 3 trẻ có kiểu gen dị hợp tử với 1 đột biến gây bệnh
Các đột biến phát hiện được ở gen CYP21A2 của các bệnh nhi nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.6
Bảng 3.6 Các đột biến gen CYP21A2 của trẻ mắc TSTTBS thể NHĐT
STT exon/ intron Các đột biến gen CYP21A2 Tần số
Tỷ lệ c.DNA (hoặc g.DNA) Protein (%)
19 Xoá đoạn lớn del 8bp 1 1,1
20 Xoá đoạn lớn del exon 1 CYP21A1P - exon 3 CYP21A2
21 Xoá đoạn lớn del exon 7 CYP21A1P - exon 3 CYP21A2
22 Xoá đoạn lớn del 30kb 3 3,3
Trong một nghiên cứu về đột biến gen ở trẻ em, đã xác định được 23 đột biến gây bệnh khác nhau trong tổng số 46 trẻ có đột biến gen Đáng chú ý, đột biến p.I172N xuất hiện với tần suất cao nhất, chiếm 45,6% (41 trẻ), tiếp theo là đột biến xoá đoạn với 22,2% (20 trẻ) và đột biến I2G với 13,3% (12 trẻ).
Biểu đồ 3.2 Phân bố các dạng đột biến
Các đột biến được phân loại thành 6 nhóm, trong đó đột biến sai nghĩa chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,9% Tiếp theo là đột biến xóa đoạn lớn với 22,2%, và đột biến splice ở intron 2 chiếm 13,3% Đáng chú ý, không có đột biến nào thuộc dạng lặp đoạn.
Bảng 3.7 Kiểu gen của 46 bệnh nhân thiếu 21-OH thể NHĐT
STT Kiểu gen n Tỷ lệ (%)
11/46 (23,9%) trẻ có kiểu gen dạng đồng hợp tử 1 trường hợp (2,2%) có hơn
2 đột biến và 3 trường hợp (6,5%) chỉ phát hiện được 1 đột biến ở dạng dị hợp tử Các kiểu gen hay gặp nhất là p.I172N/p.I172N gặp ở 7/46 (15,2%) và del promoter - exon 3/p.I172N gặp ở 5/46 (10,8%).
Mối tương quan giữa kiểu gen và kiểu hình
Tỷ lệ kiểu gen và kiểu hình của 39 trẻ mắc TSTTBS thể NHĐT được dự báo tương ứng, với kiểu gen bao gồm 2 allele đã được xác định, như trình bày trong bảng 3.8.
7 trường hợp có kiểu gen thuộc nhóm D được trình bày ở bảng 3.9
Trong số 46 trẻ, có 6 trẻ không phù hợp về kiểu gen và kiểu hình Các thông tin về kiểu gen, kiểu hình cùng với triệu chứng lâm sàng và hóa sinh của những bệnh nhân này được trình bày chi tiết trong bảng 3.10.
Bảng 3.8 Tỷ lệ các kiểu gen – kiểu hình dự báo tương ứng
Nhóm đột biến Kiểu hình dự báo Tổng số
Tỷ lệ (%) Nhóm Allele 1 Allele 2
Ghi chú: 0 (các đột biến xóa đoạn gen; p.L307FfsX6; p.Q318X; p.R356W; các đột biến mới gây lệch khung dịch mã trên cả 2 allele); A (I2G); B (p.I172N; PM promoter - P30L)
Tỷ lệ trẻ mắc TSTTBS thể NHĐT có kiểu gen nhóm B là 84,6%
Bảng 3.9 Kiểu gen - kiểu hình của các bệnh nhân có kiểu gen thuộc nhóm D
STT Tên – Mã số bệnh nhân Kiểu gen n
Có 3 kiểu gen có đột biến 1 dị hợp tử 4 trường hợp mang kiểu gen chưa xác định dự báo kiểu hình (nhóm D)
Bảng 3.10 Kiểu gen không phù hợp với kiểu hình
STT Mã BN, Tên Kiểu gen
Nam hoá, sạm da, giọng ồm, lông mu P5, vú B1, Prader V
Dậy thì sớm, có trứng cá
I2G/I2G (MM) Prader V, sạm da, 2 năm theo dõi ẩn tinh hoàn
I2G/I2G (MM) Dậy thì sớm, giọng ồm, lông mu P3
Sạm da, âm vật to, không sờ thấy tinh hoàn trong bìu
Có 6 trẻ em mang kiểu gen dự báo kiểu hình MM nhưng lại biểu hiện lâm sàng là kiểu hình NHĐT Trong số đó, 2 trẻ nữ đã được chẩn đoán ngay từ 1 ngày tuổi do có bất thường về bộ phận sinh dục.
Bài viết đề cập đến trường hợp bất thường bộ phận sinh dục ở trẻ gái mắc TSTTBS thể NHĐT với âm vật phì đại 2 cm Trẻ được xác định là trai khi sinh ra và đã được chẩn đoán ẩn tinh hoàn 2 bên, theo dõi trong 2 năm mà không can thiệp Khi chuẩn bị phẫu thuật ẩn tinh hoàn, siêu âm cho thấy có tử cung và buồng trứng, với NST 46,XX và kiểu gen I2G/I2G (Bệnh nhi Hồ Việt A, Mã số: 210159610).
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, chúng tôi phát hiện được 82 bệnh nhân mắc TSTTBS do thiếu enzyme 21-OH thể NHĐT trong thời gian từ tháng 11 năm 2016 đến tháng
Trong ba năm 2023 tại Trung tâm Nội tiết, Chuyển hóa, Di truyền và Liệu pháp phân tử, Bệnh viện Nhi Trung ương, đã có 46 trẻ em được phân tích gen và phát hiện đột biến gen CYP21A2 Nghiên cứu cũng ghi nhận 13 gia đình có ít nhất hai con mắc bệnh, trong đó có bốn cặp anh chị em tham gia nghiên cứu So với các nghiên cứu tương tự trên thế giới, số lượng bệnh nhân mắc TSTTBS thể NHĐT được báo cáo là thấp hơn nhiều, như trường hợp của Yoo (Hàn Quốc) trong 18 năm phát hiện.
Trong 19 năm, tác giả Wang (Trung Quốc) đã báo cáo 62 bệnh nhân thể NHĐT, trong đó chỉ có 4 bệnh nhân thể NHĐT Tương tự, tác giả Hou (Trung Quốc) trong 6 năm đã ghi nhận 25 bệnh nhân thể NHĐT Tại Việt Nam, Vũ Chí Dũng cũng đã tiến hành nghiên cứu trong 6 năm về bệnh nhân thể NHĐT.
Từ năm 2011 đến hết tháng 10 năm 2016, có 212 bệnh nhân được báo cáo, trong đó 44 bệnh nhân thể NHĐT, đánh dấu số lượng lớn nhất tại Châu Á Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 82 bệnh nhân TSTBS thể NHĐT, có thể là số lượng lớn nhất được báo cáo ở thể bệnh này tại Châu Á tính đến hiện tại Bên cạnh đó, một báo cáo lớn nhất tại Châu Âu từ tác giả Riedl đã tổng hợp dữ liệu từ Đức và Áo trong suốt 56 năm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đã có 538 bệnh nhân mắc TSTTBS, trong đó 98 bệnh nhân thể NHĐT, chiếm 18,2% Điều này cho thấy chỉ trong chưa đầy 7 năm, chúng tôi đã thu thập được dữ liệu bệnh nhân tương đương với nghiên cứu của tác giả trong suốt 56 năm.
TSTTBS là bệnh lý di truyền gen lặn trên NST thường, lý thuyết cho thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là tương đương Tuy nhiên, kết quả từ nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ nữ mắc TSTTBS thể NHĐT cao hơn trẻ nam (62,2%), do trẻ gái thường được phát hiện sớm hơn nhờ vào bất thường bộ phận sinh dục Tỷ lệ nam/nữ mắc TSTTBS có thể thay đổi tùy thuộc vào tình trạng mất cân bằng giới tính trong quần thể nghiên cứu và sự phát triển của SLSS phát hiện bệnh tại quốc gia Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 3 bệnh nhân được chẩn đoán dựa vào SLSS, điều này giải thích tỷ lệ trẻ nữ cao trong thực hành lâm sàng Kết quả cũng tương đồng với báo cáo của Santos-Silva và cộng sự tại Bồ Đào Nha năm 2019, trong đó trẻ nữ chiếm 75% và nam chiếm 25% trong số 212 bệnh nhân mắc TSTTBS thể NHĐT.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi chẩn đoán trung vị của đối tượng mắc TSTTBS là 4,3 tuổi, thấp hơn so với các nghiên cứu tại Hàn Quốc (7±5 tuổi) và Trung Quốc (12 ngày đến 12 tuổi) Nghiên cứu của Santos-Silva chỉ ra tuổi chẩn đoán là 1.4 tuổi, trong khi Umaủa-Calderún ghi nhận rằng tất cả trẻ thể cổ điển được chẩn đoán trước 4 tuổi So với các báo cáo từ Châu Á, kết quả của chúng tôi cao hơn, và tuổi chẩn đoán ở trẻ gái thấp hơn so với trẻ trai, có thể do trẻ gái thường chỉ được chẩn đoán khi có dấu hiệu nam hóa hoặc dậy thì sớm Triệu chứng bất thường ở bộ phận sinh dục của trẻ gái thường được chú ý hơn, dẫn đến việc chẩn đoán sớm hơn Để cải thiện tình hình, cần thực hiện chương trình SLSS rộng khắp, kết hợp tư vấn hiệu quả và nâng cao nhận thức của cộng đồng và nhân viên y tế để giúp trẻ được chẩn đoán và điều trị kịp thời, tránh các biến chứng dậy thì sớm.
Kết quả từ bảng 3.2 cho thấy, lý do chính khiến gia đình đưa trẻ trai đến khám là do dương vật to (51,5%) và tăng trưởng nhanh (16,1%), trong khi đối với trẻ gái, nguyên nhân chủ yếu là bất thường bộ phận sinh dục (86,2%) Những phát hiện này phù hợp với một số nghiên cứu quốc tế, bao gồm nghiên cứu của tác giả Santos-Silva.
Một nghiên cứu tại Bồ Đào Nha cho thấy trong số 212 bệnh nhân mắc TSTTBS, 83,3% trẻ trai được phát hiện bệnh do mọc lông mu sớm, trong khi 100% trẻ nữ có bất thường bộ phận sinh dục Điều này cho thấy rằng việc sử dụng SLSS có thể giúp chẩn đoán sớm hơn cho trẻ trai mắc TSTTBS thể NHĐT trước khi có dấu hiệu lâm sàng Nghiên cứu của Neocleous và cộng sự tại Ấn Độ năm 2014 ghi nhận 7 ca mắc TSTTBS thể NHĐT, trong đó 2 trẻ nữ được chẩn đoán do bất thường bộ phận sinh dục và 5 trẻ trai do dậy thì sớm ngoại biên Tương tự, nghiên cứu của tác giả Zeng tại Thượng Hải, Trung Quốc cho thấy 89,62% trẻ nữ mắc TSTTBS thể NHĐT có triệu chứng phì đại âm vật.
Nghiên cứu của Calderón và cộng sự năm 2021 tại Costa Rica cho thấy 5 trẻ mắc TSTTBS thể NHĐT được chẩn đoán nhờ triệu chứng sạm da, với tỷ lệ trẻ sạm da trong nghiên cứu của chúng tôi lên đến 52,4% Tuy nhiên, triệu chứng sạm da không phải là lý do chính khiến gia đình đưa trẻ đi khám Sự khác biệt về triệu chứng và lý do khám bệnh giữa các nghiên cứu toàn cầu có thể do số lượng bệnh nhân và cỡ mẫu nhỏ Thêm vào đó, chủng tộc và màu da khác nhau cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ chẩn đoán, với người Châu Âu có tỷ lệ SLSS cao hơn và da trắng, dẫn đến khả năng chẩn đoán bệnh qua triệu chứng sạm da cao hơn so với người Châu Á.
Kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ mắc TSTTBS thể NHĐT có chiều cao vượt trội so với bạn cùng lứa, nhưng tuổi xương lại cao hơn tuổi thực, dẫn đến chiều cao khi trưởng thành thấp Nghiên cứu của Lee (2010) tại Đài Loan ghi nhận 100% trẻ trai có tăng trưởng nhanh và tầm vóc cao, trong khi 100% trẻ gái có phì đại âm vật và 68% tăng trưởng nhanh Mặc dù nghiên cứu của chúng tôi không theo dõi chiều cao trưởng thành, một bệnh nhân nữ được chẩn đoán ở tuổi 22 có chiều cao 148 cm Nghiên cứu của Zeng cho thấy 100% bệnh nhân có tầm vóc thấp khi trưởng thành, và nghiên cứu của Juan chỉ ra chiều cao "gần" cuối cùng của bệnh nhân TSTTBS thể NHĐT thấp hơn đáng kể so với dân số bình thường Đặc biệt, nhóm bệnh nhân được điều trị có chiều cao cao hơn nhóm không điều trị, nhấn mạnh tầm quan trọng của chẩn đoán sớm và điều trị trong việc cải thiện tầm vóc trưởng thành của trẻ mắc TSTTBS.
Kết quả từ bảng 3.4 và biểu đồ 3.1 chỉ ra rằng các trẻ trai được chẩn đoán muộn có chiều dài và chu vi dương vật lớn, trong khi thể tích tinh hoàn vẫn ở mức chưa dậy thì Đối với trẻ gái, có sự nam hóa cơ quan sinh dục ngoài với các mức độ khác nhau theo phân độ.
Nghiên cứu của Lee và cộng sự trên 41 trẻ NHĐT (10 trai, 31 gái) cho thấy 6/10 trẻ trai có dương vật lớn, 28/28 trẻ gái có phì đại âm vật và 18/31 trẻ gái có biểu hiện mơ hồ về giới tính Kết quả này phản ánh tình trạng dậy thì sớm ngoại biên ở trẻ trai và hiện tượng nam hóa ở trẻ gái.
Kết quả từ bảng 3.5 cho thấy trẻ mắc TSTTBS thể NHĐT có sự gia tăng nồng độ 17-OHP, ACTH và testosterone trong huyết thanh Theo nghiên cứu của tác giả Santos-Silva, nồng độ hormone này ở trẻ nam và nữ thể NHĐT lần lượt là 151 (125–191) và 342 (99–).
583) ng/ml, tương đương 457 và 1035 nmol/L; 257 (119–473) và 495 (7.13–1,493) pg/ml, tương đương 56,54 và 108,9 pmol/L; 3.33 (1.24–5.23) và 1.03 (0.94–1.01) ng/ml, tương đương 11,55 và 3,57 nmol/L [48] Nghiên cứu của Liu và cộng sự trên
Trong một nghiên cứu về 26 trẻ sơ sinh mắc TSTTBS do thiếu 21-OH, đã ghi nhận 4 trường hợp thể NHĐT Tất cả bệnh nhân đều có nồng độ hormone ACTH, 17-OHP và testosterone tăng cao Cụ thể, nồng độ trung bình của ACTH, 17-OHP và testosterone ở thể NHĐT lần lượt là 20,8 pmol/L, 254 nmol/L và 9 nmol/L Mặc dù kết quả sinh hóa có thể thay đổi tùy theo thời điểm lấy mẫu và phương pháp xét nghiệm, nhưng nhìn chung, xu hướng cho thấy sự gia tăng nồng độ 17-OHP, ACTH và testosterone huyết thanh tại thời điểm chẩn đoán.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 46 trẻ được làm phân tích phân tử phát hiện đột biến gen CYP21A2
4.3.1 Các đột biến và dạng đột biến
46 trẻ mắc TSTTBS thể NHĐT đã được phân tích gen để phát hiện các đột biến gây bệnh Hai phương pháp được sử dụng là giải trình tự gen CYP21A2 và MLPA cho gen.
CYP21A2, kết quả gồm 23 kiểu biến thể khác nhau với tổng 90 biến thể
Kiểu gen
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 46 trẻ được làm phân tích phân tử phát hiện đột biến gen CYP21A2
4.3.1 Các đột biến và dạng đột biến
Trong một nghiên cứu về 46 trẻ mắc TSTTBS thể NHĐT, đã tiến hành phân tích gen để tìm ra các đột biến gây bệnh Hai phương pháp được sử dụng là giải trình tự gen CYP21A2 và MLPA cho gen.
CYP21A2, kết quả gồm 23 kiểu biến thể khác nhau với tổng 90 biến thể
Biểu đồ 3.2 trình bày sự phân bố tần suất các dạng đột biến của gen CYP21A2 ở trẻ mắc TSTTBS thể NHĐT, với các loại đột biến chủ yếu như: đột biến sai nghĩa (58,9%), xóa đoạn lớn (22,2%), splice vùng intron 2 (13,3%), lệch khung dịch mã (4,5%) và đột biến vô nghĩa (1,1%) Theo dữ liệu từ cơ sở dữ liệu đột biến gen người HGMD (http://hgmd.org/), đến nay đã có 425 đột biến của gen CYP21A2 được báo cáo, trong đó bao gồm 234 đột biến vô nghĩa/sai nghĩa, 26 đột biến splicing và các dạng đột biến khác.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự đa dạng đáng kể trong các loại đột biến, với 37 đột biến đơn giản, 29 đột biến lớn bị xóa và 66 đột biến liên quan đến sự sắp xếp phức tạp.
40 dữ liệu gen Tuy nhiên tỷ lệ gặp khác nhau bởi nghiên cứu của chúng tôi chỉ tiến hành trên nhóm bệnh nhân TSTTBS thể NHĐT
Kết quả từ bảng 3.6 cho thấy các đột biến phát hiện được ở các bệnh nhân nghiên cứu bao gồm:
Nhóm các đột biến phổ biến bao gồm các đột biến xóa đoạn lớn của gen, chiếm 22,2% (20/90), và các đột biến điểm khác nhau, chiếm 68,9% (62/90) Tỷ lệ gặp các đột biến điểm từ cao đến thấp là: p.I172N (45,6% - 41/90), I2G (13,3% - 12/90), p.R365W (5,6% - 5/90), p.L307fs (2,2% - 2/90), p.V282L (1,1% - 1/90) và p.Q318X (1,1% - 1/90).
- Nhóm 5 đột biến hiếm gặp khác nhau đã được báo cáo trong y văn của gen
CYP21A2 cũng được phát hiện trong số các bệnh nhân nghiên cứu bao gồm: p.328_335del.GAGACTAC (2/90 - 2,2%); p.R427C (1/90 - 1,1%); p.R483W (1/90 - 1,1%); p.L107R (1/90 - 1,1%); p.F147V (1/90 - 1,1%)
Trong nghiên cứu này, chúng tôi phát hiện hai đột biến mới chưa từng được ghi nhận ở gen CYP21A2 khi so sánh với dữ liệu từ HGMD.
The CYP21A2 gene is associated with various mutations that impact human health The allele nomenclature committee for Cytochrome P450 provides essential guidelines for understanding these genetic variations Recent data from the 1000 Genomes Project and Mutation Taster highlight new mutations, including p.L3F, which occurs at a frequency of 1 in 90 These findings are crucial for advancing genetic research and improving disease diagnosis and treatment.
So với nghiên cứu của tác giả Santos-Silva và cộng sự năm 2019 trên 212 bệnh nhân mắc TSTTBS tại Bồ Đào Nha, kết quả của chúng tôi cho thấy sự tương đồng đáng kể, với đột biến p.I172N là phổ biến nhất ở thể NHĐT, chiếm 46.9%.
Năm 2021, tác giả Andrés Umaña-Calderún và cộng sự đã báo cáo về 58 bệnh nhân mắc TSTTBS tại Costa Rica, trong đó chỉ có 5 bệnh nhân thể NHĐT, và 3 trong số đó phát hiện đột biến gen CYP21A2, với 2 bệnh nhân mang đột biến p.I172N Tác giả LT Zeng và cộng sự cũng đã nghiên cứu 33 bệnh nhân người Trung Quốc mắc TSTTBS thể NHĐT, phát hiện 13 kiểu đột biến gen CYP21A2, trong đó đột biến p.I172N chiếm 40% và I2G là 18,33%, với 4 bệnh nhân có kiểu gen phức tạp Tại Hy Lạp, tác giả Neocleous và cộng sự đã nghiên cứu 18 bệnh nhân TSTTBS, trong đó có 7 bệnh nhân thể NHĐT, tất cả đều phát hiện đột biến gen CYP21A2 với tổng cộng 17 đột biến được ghi nhận.
Trong số 41 nhân, có tới 7 trường hợp đột biến p.I172N, chiếm 41,2% Điều này cho thấy rằng đột biến p.I172N là phổ biến nhất trong thể NHĐT, mặc dù tỷ lệ có thể thay đổi do sự khác biệt về chủng tộc và cỡ mẫu Tất cả các tác giả trên thế giới đều đồng thuận về sự phổ biến của đột biến này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đã phát hiện các đột biến điểm trên gen CYP21A2 phân bố ở 6/10 exon, ngoại trừ exon 2, 5, 6 và 9, cùng với intron 2 Cụ thể, có một đột biến chưa được báo cáo ở exon 1 (p.L3F), đột biến phổ biến ở intron 2 (I2G), và ba đột biến khác ở exon.
3 gồm 2 đột biến hiếm gặp và 1 đột biến chưa được báo cáo; đột biến phổ biến ở exon
4 (p.I172N); 2 đột biến phổ biến ở exon 7; 2 đột biến phổ biến ở exon 8; và 2 đột biến hiếm gặp ở exon 10
Đột biến hiếm gặp p.R427C đã được ghi nhận lần đầu trong nghiên cứu in vitro, cho thấy không có hoạt động enzyme 21-OH (Grischuk) Trường hợp đầu tiên được tác giả mô tả vào năm
Năm 2006, một trẻ nữ người Nga có biểu hiện phì đại âm vật rõ ràng đã được chẩn đoán là giới tính nam và thiếu 21-OH khi 6 tuổi, với dấu hiệu dậy thì sớm Đột biến gen p.R427C được phát hiện trong một trường hợp trẻ nam khác, cho thấy sự liên quan đến kiểu hình NHĐT Đột biến p.R483W, được mô tả ở một bé gái 14 tuổi, cũng có biểu hiện phì đại âm vật và các dấu hiệu nam tính hóa như vô kinh và cấu trúc xương nam Nghiên cứu cho thấy hoạt động enzyme của đột biến này rất thấp, và trường hợp đầu tiên được ghi nhận ở bệnh nhân Tunisia chẩn đoán thể MM Một nghiên cứu khác đã phát hiện trẻ nữ 10 ngày tuổi mang đột biến p.R483W với các triệu chứng phì đại âm vật và sạm da, mặc dù không có biểu hiện mất muối trên lâm sàng, nhưng xét nghiệm cho thấy hoạt độ renin tăng cao.
Đột biến p.R483W trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chuyển hóa progesterone thành deoxycorticosterone và 17-OHP thành 11-deoxycortisol lần lượt là 2,00 ± 0,25% và 1,89 ± 0,30% Kết quả chỉ ra rằng đột biến này liên quan đến kiểu hình NHĐT Một trường hợp cụ thể là một trẻ trai được chẩn đoán lúc 6 tuổi với các dấu hiệu dậy thì sớm ngoại biên, bao gồm cao nhanh, dương vật to và mọc lông mu, có kiểu gen dị hợp tử kép p.R483W/I2G Đột biến p.L107R đã được mô tả lần đầu tiên bởi Soardi và cộng sự.
Năm 2008, hai bệnh nhân người Brazil là anh em ruột có kiểu gen dị hợp tử kép p.L107R/p.I172N Anh trai được chẩn đoán ở tuổi 37 tháng do biểu hiện dậy thì sớm, trong khi em gái được chẩn đoán lúc 3 tháng vì phì đại âm vật Cả hai trẻ đều thuộc thể NHĐT Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi, khi trẻ mang đột biến này cũng là trẻ trai với kiểu gen dị hợp tử kép p.L107R/p.I172N.
Các đột biến mới chưa được báo cáo
Trong nghiên cứu, chúng tôi phát hiện đột biến c.452G>A (p.R151K) ở một bệnh nhân nữ 8 tuổi, có biểu hiện giọng ồm và tình trạng nam hóa với chiều cao 148 cm, nồng độ ACTH, 17-OHP và testosterone lần lượt là 5,89 pmol/L, 1,6 nmol/L và 13,28 nmol/L Bệnh nhân Bế Thị Mai C không có biểu hiện mất muối hay sạm da Đột biến c.7C>T (p.L3F) được ghi nhận ở trẻ nam 5 tuổi, có tăng kích thước dương vật và chiều dài dương vật 7 cm, nồng độ 17-OHP và testosterone là 1,19 nmol/L và 9,56 nmol/L Bệnh nhân Phạm Việt A không có triệu chứng mất muối, có chiều cao 104,5 cm và đã trải qua dậy thì sớm trung ương sau 1 tháng phát hiện bệnh.
4.3.2 Kiểu gen của bệnh nhân TSTTBS thể NHĐT