Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu kết quả và an toàn của phương pháp can thiệp đặt Stent cho sang thương tắc mạn tính động mạch vành

TỔ NG QUAN TÀI LI Ệ U

Tổng quan về THTMT động mạch vành

Tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành (THTMT ĐMV) được xác định khi lòng động mạch vành bị tắc 100% với dòng chảy TIMI 0 trong ít nhất ba tháng Việc xác định thời điểm tắc hoàn toàn có thể gặp khó khăn nếu bệnh nhân chưa từng chụp mạch vành trước đó Trong trường hợp này, thời điểm tắc có thể được ước lượng dựa trên triệu chứng đau ngực, khó thở hoặc tiền sử nhồi máu cơ tim ở khu vực của nhánh động mạch bị ảnh hưởng.

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành

Chắc chắn THTMT ĐMV THTMT ĐMV với hình ảnh điển hình* và có bằng chứng ≥ 3 tháng**

Có thể THTMT ĐMV THTMT ĐMV với hình ảnh điển hình*

*Tắc hoàn toàn với dòng chảy TIMI 0 kèm không có huyết khối, không có hình ảnh biến dạng ở mỏm gần và tuần hoàn bàng hệ trưởng thành

**Dựa vào chụp mạch vành chọn lọc hoặc chụp cắt lớp điện toán, hoặc triệu chứng

THTMT ĐMV là một bệnh lý phổ biến, với tần suất ít nhất một động mạch vành tắc mạn tính chiếm 14,7% trong số 14.439 bệnh nhân chụp mạch vành tại ba trung tâm ở Canada Tần suất THTMT ĐMV cao hơn ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bắc cầu mạch vành, trong khi thấp hơn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp mạch vành Hơn 50% trường hợp có chức năng co bóp thất trái bình thường, và một nửa số trường hợp THTMT xảy ra ở động mạch vành phải.

Theo báo cáo của Kahn và cộng sự, tỉ lệ THTMT ĐMV là 35%, trong khi Werner và cộng sự ghi nhận tỉ lệ này là 33% ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, được định nghĩa là hẹp ≥ 50% đường kính ở ≥ 1 động mạch vành Christofferson và cộng sự cũng đã công bố tỉ lệ tương tự trong nghiên cứu của họ.

THTMT là 52% ở bệnh nhân có bệnh mạch vành (được định nghĩa là hẹp ≥ 70% đường kính ở ≥ 1 động mạch vành) trên 8.004 cựu chiến binh trong thời gian 10 năm 28

Biểu đồ 1.1 Tần suất THTMT động mạch vành theo mặt bệnh

1.1.3 Các giai đoạn và phương thức vượt sang thương trong can thiệp sang thương THTMT ĐMV

Có 4 giai đoạn trong đường cong học tập khi can thiệp sang thương THTMT ĐMV Theo thứ tự từ dễ đến khó và tỉ lệ biến chứng cũng tăng dần (Biểu đồ 1.2)

- Giai đoạ n 1 : can thiệp thuận dòng và leo thang dây dẫn can thiệp từ mềm đến cứng, cuối cùng vượt qua được sang thương qua lòng thật

PTBCĐMV NMCTCSTCL Chụp mạch vành

- Giai đoạ n 2 : can thiệp thuận dòng và leo thang dây dẫn can thiệp thất bại

Vượt sang thương thuận dòng bằng cách can thiệp vào lòng giả dưới lớp nội mạc, sau đó đưa dây dẫn trở lại lòng thật một cách thành công Điều này tạo ra một đoạn dây dẫn can thiệp nằm dưới lớp nội mạc mạch máu, và cần hạn chế tối đa chiều dài của đoạn dây dẫn này để đảm bảo hiệu quả điều trị.

- Giai đoạ n 3 : can thiệp ngược dòng qua tuần hoàn bàng hệ nhánh vách hoặc cầu nối động mạch vành

Giai đoạn 4 của can thiệp ngược dòng qua tuần hoàn bàng hệ nhánh thượng tâm mạc gặp nhiều khó khăn và dễ xảy ra biến chứng Điều này là do tuần hoàn bàng hệ thượng tâm mạc không có khả năng giãn nở và thiếu lớp cơ tim bảo vệ như tuần hoàn bàng hệ nhánh vách, khiến việc xử lý biến chứng trở nên phức tạp hơn.

Biểu đồ 1.2 Các giai đoạn đường cong học tập khi can thiệp sang thương

Có 4 phương thức vượt sang thương trong can thiệp sang thương THTMT động mạch vành như sau (Hình 1.1):

- Phương thứ c 1 : can thiệp thuận dòng đưa dây dẫn can thiệp vượt qua được sang thương vào lòng thật

- Phương thứ c 2 : can thiệp thuận dòng và leo thang dây dẫn can thiệp thất bại

Vượt sang thương thuận dòng bằng cách can thiệp vào lòng giả dưới lớp nội mạc, sau đó thành công đi dây dẫn can thiệp vào lại lòng thật.

- Phương thứ c 3 : can thiệp ngược dòng qua tuần hoàn bàng hệ vượt qua sang thương vào lòng thật

Phương thức can thiệp ngược dòng qua tuần hoàn bàng hệ là kỹ thuật đưa dây dẫn can thiệp vượt qua sang thương, tiến vào lòng giả dưới nội mạc, sau đó đưa dây dẫn trở lại lòng thật.

Hình 1.1 Các phương thức đưa dây dẫn can thiệp vượt sang thương trong can thiệp THTMT ĐMV

1.1.4 Chỉ định và chống chỉ định can thiệp sang thương THTMT động mạch vành

Quyết định can thiệp mạch vành qua da cho tổn thương THTMT phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân và việc đánh giá lợi ích so với nguy cơ Bác sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm trong việc xử lý tổn thương THTMT động mạch vành có thể đạt tỷ lệ thành công từ 80 đến 90%, ngay cả trong những trường hợp phức tạp.

THTMT phức tạp 7 Chỉ định can thiệp sang thương THTMT động mạch vành được trình bày trong bảng sau (Bảng 1.2)

Bảng 1.2 Chỉđịnh can thiệp sang thương THTMTĐMV Hướng dẫn Mức độ khuyến cáo

IIa B Can thiệp qua da sang thương THTMT ĐMV được tiến hành nhằm làm giảm thiếu máu cục bộ cơ tim và/hoặc giảm đau ngực

IIb C Can thiệp ngược dòng sang thương

THTMT có thể thực hiện khi can thiệp thuận dòng thất bại hoặc là phương pháp chọn lựa đầu tiên ở một số bệnh nhân

Can thiệp qua da sang thương THTMT ĐMV ở bệnh nhân có giải phẫu phù hợp có thể thực hiện sau khi tái tưới máu các sang thương không khác Tuy nhiên, lợi ích của can thiệp này trong việc cải thiện triệu chứng vẫn chưa được xác định rõ ràng.

Chống chỉ định can thiệp sang thương THTMT ĐMV 34

Bệnh nhân không thể dung nạp thuốc kháng kết tập tiểu cầu thường là những người chống chỉ định sử dụng loại thuốc này, và phẫu thuật bắc cầu mạch vành là phương pháp điều trị phù hợp nhất cho họ.

- Tổn thương da do tia X

- Không thể sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu lâu dài sau khi đặt stent phủ thuốc

- Nhiễm trùng tại vị trí đường vào mạch máu

- Giảm tiểu cầu do Heparin

- Nhiễm trùng chưa được kiểm soát

- Suy thận cấp chưa ổn định

1.1.5 Tiếp cận sang thương THTMT động mạch vành

Cách tiếp cận sang thương THTMT ĐMV được minh họa trong hình 1.2 Nếu bệnh nhân có triệu chứng đau ngực và siêu âm tim cho kết quả bình thường hoặc giảm động nhẹ, sẽ có chỉ định tái tưới máu sang thương THTMT Trong trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng nhưng vùng cơ tim bị ảnh hưởng lớn hơn 10% khối cơ thất trái, cũng cần chỉ định tái thông sang thương THTMT động mạch vành Đối với những vùng cơ tim bị nhồi máu gây ra hình ảnh vô động hoặc loạn động trên siêu âm tim, cần thực hiện đánh giá sống còn cơ tim trước khi can thiệp.

Hình 1.2 Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân có sang thương THTMT ĐMV

Kết quả của can thiệp sang thương THTMT động mạch vành

Can thiệp thành công sang thương THTMT ĐMV mang lại nhiều lợi ích lâm sàng cho bệnh nhân, bao gồm cải thiện triệu chứng như đau ngực và khó thở, giảm chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, cũng như giảm việc sử dụng thuốc chống đau thắt ngực Ngoài ra, can thiệp này còn giúp giảm tỉ lệ tử vong so với nhóm bệnh nhân can thiệp thất bại, cải thiện chức năng thất trái, tái tưới máu toàn bộ cho bệnh nhân mắc bệnh nhiều nhánh mạch vành, giảm nguy cơ rối loạn nhịp, và tăng khả năng dung nạp với hội chứng vành cấp có thể xuất hiện trong tương lai.

1.2.1 Cải thiện triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống

Can thiệp sang thương THTMT ĐMV thành công có khả năng giảm triệu chứng đau thắt ngực và cải thiện khả năng gắng sức của bệnh nhân Nghiên cứu của Joyal và cộng sự so sánh hai nhóm bệnh nhân: nhóm can thiệp thành công (1.030 bệnh nhân) và nhóm can thiệp thất bại (571 bệnh nhân), với tỷ lệ thành công dưới 70% Kết quả cho thấy nhóm can thiệp thành công có giảm đau thắt ngực tái phát có ý nghĩa thống kê trong 6 năm theo dõi (tỷ số số chênh 0,45; khoảng tin cậy 95%: 0,30 – 0,67) Tái hẹp gây tái phát triệu chứng thường gặp hơn trong giai đoạn đầu của can thiệp do việc tái thông chỉ sử dụng bóng hoặc stent trần không phủ thuốc.

Trong số các nghiên cứu, chỉ nghiên cứu DECISION-CTO không chứng minh được hiệu quả của can thiệp THTMT ĐMV so với điều trị nội khoa trong việc cải thiện triệu chứng của bệnh nhân Ngược lại, các nghiên cứu khác như EUROCTO đã cho thấy kết quả khả quan hơn.

IMPACTOR-CTO đều cho thấy can thiệp sang thương THTMT ĐMV giúp giảm triệu chứng đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân 38,39

Kết quả nghiên cứu DECISION-CTO có sự khác biệt đáng chú ý, có thể xuất phát từ một số hạn chế như quá trình thu nhận bệnh nhân diễn ra chậm, việc ngưng nghiên cứu sớm, tỷ lệ chuyển bệnh nhân giữa hai nhóm cao và tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp vào các tổn thương không đồng nhất.

Nghiên cứu THTMT tập trung vào bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc không triệu chứng, nhưng không chỉ giới hạn ở sang thương THTMT động mạch vành Nhiều bệnh nhân có bệnh lý nhiều nhánh mạch vành và một số đã được phân ngẫu nhiên can thiệp các sang thương không phải THTMT, dẫn đến việc không đánh giá đúng tác động của sang thương THTMT động mạch vành Đặc biệt, trong ngày đầu tiên sau phân nhóm ngẫu nhiên, khoảng 20% bệnh nhân trong nhóm điều trị nội khoa đã chuyển sang nhóm can thiệp, điều này có thể ảnh hưởng đáng kể đến phân tích kết quả.

Một nghiên cứu gần đây của Hirai với 1.000 bệnh nhân bị đau ngực nặng cho thấy can thiệp thành công vào tổn thương THTMT động mạch vành giúp giảm đau ngực theo thang điểm Seattle, so với can thiệp thất bại Điều này cho thấy rằng những bệnh nhân có triệu chứng nặng sẽ nhận được nhiều lợi ích hơn từ can thiệp vào tổn thương động mạch vành.

Triệu chứng của bệnh nhân có thương tổn tắc hẹp mạch vành thường không điển hình, khác với những bệnh nhân có tắc chưa hoàn toàn Sau 3 tháng, tuần hoàn bàng hệ phát triển giúp tưới máu phía xa vị trí tắc Tình trạng tắc mạn tính khiến bệnh nhân quen với giảm khả năng gắng sức và ít khai báo triệu chứng với bác sĩ Họ thường gặp khó thở khi gắng sức hơn là đau ngực điển hình Một triệu chứng phổ biến là đau ngực khi mới gắng sức, nhưng khi tiếp tục, đau ngực giảm, khiến bệnh nhân dễ bỏ qua triệu chứng này.

Nghiên cứu FACTOR 42 cho thấy việc sử dụng bộ câu hỏi đau ngực Seattle (Seattle Angina Questionnaire) đã giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau khi can thiệp thành công vào tổn thương động mạch vành Đặc biệt, sự cải thiện này rõ rệt hơn ở những bệnh nhân có triệu chứng trước can thiệp, trong khi những bệnh nhân không có triệu chứng chỉ cải thiện ít hơn.

Nhiều bệnh nhân có sang thương ở động mạch vành được chẩn đoán là thiếu máu cơ tim yên lặng Mặc dù tuần hoàn bàng hệ có thể giúp giảm tình trạng rối loạn vận động vùng và nhồi máu cơ tim, nhưng khả năng tăng lưu lượng máu của tuần hoàn bàng hệ khi bệnh nhân gắng sức là không đáng kể Phân suất dự trữ vành đo ở phía xa sau vị trí tổn thương luôn dưới 0,5, cho thấy rõ ràng tình trạng thiếu máu cơ tim sau vị trí tổn thương.

1.2.2 Giảm chỉ định phẫu thuật bắc cầu mạch vành Ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính, phẫu thuật bắc cầu mạch vành có thể làm giảm tỉ lệ tử vong và giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân có giải phẫu mạch vành phức tạp, trong khi đó, kết quả can thiệp là tương đồng giữa can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) và phẫu thuật bắc cầu mạch vành ở những bệnh nhân có giải phẫu mạch vành ít phức tạp hơn (SYNTAX score ≤22 điểm) 46 Vì vậy, phẫu thuật bắc cầu mạch vành là lựa chọn điều trị ở những bệnh nhân có giải phẫu mạch vành phức tạp Tuy vậy, cũng có những bệnh nhân từ chối phẫu thuật vì lí do xã hội hoặc lo ngại các tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật và hồi phục, một số bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao do các bệnh đi kèm nặng Trong trường hợp này, can thiệp mạch vành qua da có thể cung cấp thêm một lựa chọn điều trị khác ít xâm lấn hơn cho bệnh nhân 7 Trong phân tích gộp với 2.524 bệnh nhân can thiệp đặt stent thành công và 1.325 bệnh nhân được can thiệp nhưng thất bại, đã cho thấy can thiệp thành công giảm tỉ lệ phẫu thuật bắc cầu có ý nghĩa thống kê so với nhóm thất bại (tỉ số số chênh 0,22; khoảng tin cậy 95%: 0,17 – 0,27) 11

1.2.3 Giảm sử dụng các thuốc chống đau ngực

Bệnh nhân sau khi can thiệp THTMT động mạch vành thành công thường cần ít hoặc không cần thuốc chống đau ngực, giúp giảm tác dụng phụ và chi phí y tế Việc ngừng sử dụng thuốc Nitrate còn cho phép bệnh nhân điều trị rối loạn cương bằng các thuốc ức chế men phosphodiesterase như sildenafil, vardenafil và taladafil.

1.2.4 Giảm tỉ lệ tử vong và biến cố tim mạch Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tỉ lệ sống còn của bệnh nhân được can thiệp sang thương THTMT động mạch vành thành công cải thiện có ý nghĩa thống kê so với nhóm can thiệp thất bại, ngay cả ở những nghiên cứu sử dụng bóng nong hoặc stent không phủ thuốc (Biểu đồ 1.3) 11,47,48

Trong phân tích gộp của Joyal và cộng sự, nghiên cứu với 5.056 bệnh nhân can thiệp thành công sang thương THTMT động mạch vành và 2.232 bệnh nhân can thiệp thất bại cho thấy rằng can thiệp thành công có tác dụng giảm tỉ lệ tử vong so với nhóm can thiệp thất bại, với tỉ số chênh 0,56 và khoảng tin cậy 95% từ 0,43 đến 0,72.

Nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm cho thấy chỉ có bệnh nhân can thiệp thành công động mạch liên thất trước (LAD) mới cải thiện được tiên lượng tử vong, trong khi động mạch vành phải (RCA) và động mạch mũ (LCx) không mang lại lợi ích này.

Biểu đồ 1.3 Cải thiện tỉ lệ tử vong can thiệp thành công THTMT ĐMV so với can thiệp thất bại

Hệ thống tuần hoàn bàng hệ cho động mạch vành sau chỗ tắc hẹp mạch vành không đủ để đảm bảo cung cấp máu cho vùng cơ tim tương ứng Một nghiên cứu cho thấy phân suất dự trữ vành (PSDTV) đo được khi luồn dây dẫn qua chỗ tắc mà chưa nong bóng hoặc đặt stent đều nhỏ hơn 0,8 ở tất cả bệnh nhân Tương tự, một nghiên cứu khác trên 50 bệnh nhân THTMT động mạch vành cũng ghi nhận tất cả bệnh nhân đều có dấu hiệu thiếu máu cơ tim, mặc dù hệ thống tuần hoàn bàng hệ phát triển khá phong phú.

Biểu đồ 1.4 Phân suất dự trữ vành của THTMT ĐMV cho thấy thiếu máu hiện diện ở tất cả bệnh nhân

Tính an toàn c ủ a can thi ệp đặt stent sang thương THTMT độ ng m ạ ch vành

Những tiến bộ gần đây trong kỹ thuật can thiệp và công nghệ chế biến dụng cụ đã nâng cao tỷ lệ thành công trong việc can thiệp sang thương THTMT ĐMV, đồng thời giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng so với trước đây.

Bảng 1.4 Biến chứng khi can thiệp sang thương THTMT ĐMV

Biến số Can thiệp thành công (n = 791)

NMCT có sóng Q, n (%) 4 (0,5) 1 (0,08) Không ý nghĩa

NMCT không sóng Q, n (%) 20 (2,5) 2 (1,76) Không ý nghĩa

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành cấp cứu, n (%)

Biến cố tim mạch, n (%) 12 (1,5) 5 (4,4) 0,027 Bóc tách động mạch chủ, n (%) 1 (0,1) 1 (0,88) Không ý nghĩa

Rối loạn nhịp, n (%) 3 (0,4) 1 (0,88) Không ý nghĩa

Chèn ép tim cấp, n (%) 5 (0,6) 1 (0,88) Không ý nghĩa

Thủng mạch vành loại 1, n (%) 59 (7,0) 39 (19,2) < 0,01 Thủng mạch vành loại 2, n (%) 3 (0,4) 2 (1,0) 0,24

Một nghiên cứu từ cơ sở dữ liệu quốc gia tại Mỹ cho thấy tỉ lệ biến cố tim mạch nặng trong can thiệp sang thương THTMT ĐMV, mặc dù đã giảm nhiều so với trước đây, vẫn cao hơn so với can thiệp các sang thương không phải THTMT.

THTMT 19 Tuy nhiên, những nghiên cứu về tính an toàn của thủ thuật can thiệp sang thương THTMT ĐMV cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng giữa can thiệp sang thương THMTM ĐMV và can thiệp các sang thương mạch vành khác, có được điều này là do các kĩ thuật can thiệp ngày càng hoàn thiện và các dây dẫn can thiệp ngày càng tốt hơn (Bảng 1.4) 85 Việc đánh giá nguy cơ của thủ thuật trước can thiệp sang thương THTMT ĐMV nên được làm thật cẩn thận để giảm thiểu tối đa các biến chứng Một trong số thang điểm được sử dụng để ước đoán tỉ lệ biến chứng khi can thiệp sang thương THTMT ĐMV là thang điểm PROGRESS được mô tả trong bảng sau

Bảng 1.5 Thang điểm PROGRESS đánh giá nguy cơ biến chứng khi can thiệp sang thương THTMT ĐMV Thang điểm Nguy cơ biến chứng (%)

Có can thiệp ngược dòng

Tỉ lệ biến chứng khi can thiệp sang thương THTMT ĐMV dao động từ 2,6% đến 9,7% Các biến chứng có thể xảy ra bao gồm thủng mạch vành, nhồi máu cơ tim quanh thủ thuật, rối loạn nhịp, choáng tim, đột quỵ, chảy máu nặng, huyết khối động mạch vành, bệnh thận do thuốc cản quang, tổn thương da do tia X và tử vong Ngoài ra, can thiệp ngược dòng và thang điểm J-CTO cao được xác định là các yếu tố nguy cơ độc lập gây biến chứng trong can thiệp sang thương THTMT ĐMV.

Biểu đồ 1.8 Các biến chứng của can thiệp sang thương THTMT ĐMV

Để ước đoán độ khó và tỉ lệ thành công của can thiệp đặt stent cho thương tổn THTMT ĐMV, nhiều thang điểm đã được đề xuất, trong đó thang điểm J-CTO do các tác giả Nhật Bản phát triển được sử dụng phổ biến nhất Thang điểm J-CTO càng thấp thì tỉ lệ thành công càng cao, ngược lại, thang điểm J-CTO cao cho thấy can thiệp sẽ khó khăn hơn và tỉ lệ thành công sẽ giảm.

Biến chứng của can thiệp THTMT ĐMV

Biến chứng mạch máu cấp tính

Bóc tách động mạch chủ

Bệnh thận do thuốc cản quang

Tổn thương da do tia xạ

Bảng 1.6 Các thang điểm đánh giá trong can thiệp sang thương THTMT ĐMV

Thang điể m J-CTO 89 RECHARGE 90 PROGRESS CTO 91 CL 92 CASTLE 93 Đặc điểm Mỏm gần tù

Chiều dài > 20 mm Gập góc sang thương > 45 o Vôi hóa trung bình – nặng Đã từng can thiệp thất bại

Mỏm gần tù Chiều dài > 20 mm Gập góc sang thương > 45 o Vôi hóa thấy được trong đoạn CTO Bắc cầu trên mạch máu CTO đích Bệnh lý vùng xa

Mỏm gần không rõ Sang thương tại LCx Xoắn vặn đoạn gần trung bình – nặng Thiếu mạch máu bàng hệ

Mỏm gần tù Chiều dài > 20 mm Không phải LAD Vôi hóa nặng Đã từng CABG hoặc nhồi máu cơ tim

Blunt hoặc không có stump Chiều dài > 20 mm

Xoắn vặn nặng/không quan sát thấy 1

Vôi hóa nặng Tuổi > 70 Đã từng CABG

Khả năng thành công hoặc thất bại Đi dây dẫn thành công trong < 30 phút

Thành công về mặt kĩ thuật

Xoắn vặn trung bình/nặng = 2 đoạn > 70 o , hoặc 1 đoạn > 90 o 1 Nặng  2 đoạn trước hẹp > 90 o hoặc  1 đoạn > 120 o CABG = phẫu thuật bắc cầu mạch vành; CTO: sang thương tắc mạn tính

Khi can thiệp thuận dòng không thành công hoặc gặp khó khăn, can thiệp ngược dòng sẽ được xem xét, mặc dù điều này có thể dẫn đến nhiều biến chứng hơn Tỉ lệ thành công của can thiệp ngược dòng trong điều trị sang thương THTMT ĐMV dao động từ 75,3% đến 84,8%, tùy thuộc vào từng nghiên cứu Các biến chứng liên quan đến can thiệp ngược dòng có tỉ lệ từ 0,5% đến 2,6%, theo các nghiên cứu khác nhau.

Bảng 1.7 Tỉ lệ thành công và biến chứng khi can thiệp ngược dòng

Can thi ệ p ngượ c dòng t ừ đầ u (%)

Can thi ệ p ngượ c dòng t ừ đầ u thành công

“Nguồn: Tajti P and Brilakis ES, 2019” 29

Biến chứng thường gặp nhất trong can thiệp sang thương THTMT ĐMV là thủng mạch vành, với tỉ lệ khoảng 2,3 – 3,6% Một số nghiên cứu đã ghi nhận tỉ lệ thủng mạch vành lên đến 11,9% Trong khi đó, tỉ lệ thủng mạch vành trong can thiệp sang thương không phải THTMT ĐMV chỉ là 0,2%, cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa hai loại can thiệp này.

Biến chứng thủng mạch vành thường xảy ra do tổn thương tuần hoàn bàng hệ trong quá trình can thiệp hoặc do dây dẫn can thiệp đi ra ngoài khi vượt qua sang thương Thủng mạch vành có thể xảy ra ở động mạch thượng tâm mạc, gây chèn ép tim cấp, hoặc ở tuần hoàn bàng hệ nhánh vách, thường tự giới hạn và không cần điều trị đặc hiệu Nếu thủng mạch vành không tự cầm, cần phải xử lý ngay tình trạng chảy máu do thủng mạch vành.

Thủng mạch vành khi can thiệp thuận dòng thường không nguy hiểm nếu được nhận biết và xử lý kịp thời Cần kiểm tra kỹ vị trí dây dẫn can thiệp và không được nong bóng khi chưa chắc chắn dây dẫn đã nằm trong lòng mạch máu Thủng mạch vành do dây dẫn thường có lượng máu chảy ít, không gây rối loạn huyết động và thường tự cầm Tuy nhiên, thủng do bóng hoặc dụng cụ như ống thông, stent có thể gây chèn ép tim cấp tính Bóc tách và thủng mạch vành có thể dẫn đến lắng đọng thuốc cản quang tại cơ tim, nhưng thủ tục vẫn có thể tiếp tục nếu không ảnh hưởng đến tuần hoàn bàng hệ và tưới máu mạch vành.

Thủng mạch vành nhánh vách khi can thiệp ngược dòng có thể làm giảm lưu lượng máu cho tuần hoàn bàng hệ, nhưng hiếm khi gây chèn ép tim cấp Thủng nhánh vách do dây dẫn can thiệp thường dẫn đến chảy máu vào vách liên thất, không chảy vào màng ngoài tim và thường không nguy hiểm Trong một số trường hợp, máu có thể chảy vào buồng tim và xoang vành nhưng không gây hậu quả nghiêm trọng Thủng nhánh vách dễ dàng được phát hiện qua siêu âm tim và thường không có triệu chứng, mặc dù có thể gây đau ngực và hiếm khi dẫn đến blốc nhĩ thất Trong các tình huống hiếm gặp, thủng nhánh vách có thể tiến triển thành thủng vách liên thất, lúc này cần điều trị bít thông liên thất bằng dụng cụ qua da hoặc phẫu thuật mở ngực để vá lỗ thông liên thất.

Tụ máu vách liên thất là một tình trạng hiếm gặp, thường xảy ra do thủng nhánh vách từ dây dẫn can thiệp Tình trạng này có thể gây hẹp đường ra thất trái do khối máu tụ lớn, và trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có thể cần phẫu thuật để giải quyết vấn đề này.

Thủng mạch vành tại vị trí bàng hệ thượng tâm mạc khi can thiệp ngược dòng có nguy cơ cao gây chèn ép tim cấp Chảy máu do thủng nhánh bàng hệ thượng tâm mạc thường khó điều trị vì thiếu phương pháp Chỉ những thủ thuật viên có kinh nghiệm nên thực hiện can thiệp sang thương THTMT ĐMV qua tuần hoàn bàng hệ thượng tâm mạc, và cần tránh nong tuần hoàn này Yếu tố quan trọng là tuần hoàn bàng hệ thượng tâm mạc được cung cấp máu từ cả nguồn thuận dòng và ngược dòng Khi thủng nhánh xảy ra, cần sử dụng bóng bít mạch máu hoặc bít tuần hoàn bàng hệ, sau đó tiếp cận vị trí thủng từ cả hai hướng để cầm máu bằng hút áp lực âm hoặc thả coil Nếu không cầm được chảy máu, cần xem xét phẫu thuật cấp cứu ngay lập tức.

Biến chứng thủng mạch vành có thể xảy ra sau can thiệp, do đó cần đánh giá chảy máu ngay khi bệnh nhân có rối loạn huyết động hoặc triệu chứng không điển hình Để cầm máu, bước đầu tiên là đưa bóng đến gần vị trí thủng và nong nhẹ bóng nhằm bít vị trí này, sau đó sử dụng vi ống thông để hút áp lực âm, giúp xẹp mạch máu bị thủng Thông thường, động tác này đủ để cầm máu và ngăn ngừa chèn ép tim cấp Tuy nhiên, nếu không đủ hiệu quả, cần tiến hành các biện pháp tiếp theo như đặt stent phủ, thả coil hoặc bơm mỡ tự thân để nhanh chóng cầm máu.

Việc tiêm các chất cầm máu không được khuyến cáo khi có thông thương giữa vị trí thủng và buồng thất trái do nguy cơ thuyên tắc và đột quỵ Chọc dịch màng tim là cần thiết trong trường hợp chèn ép tim cấp Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp thủng mạch vành chỉ gây ra tràn dịch màng tim không đủ nghiêm trọng để ảnh hưởng đến huyết động, với tỉ lệ chèn ép tim chỉ chiếm 10% trong các trường hợp thủng mạch vành.

Thủng mạch vành có thể dẫn đến biến chứng tụ máu trong cơ, hay còn gọi là chèn ép tim “khô”, khi máu không chảy vào khoang màng tim mà vào thành cơ tim hoặc các cấu trúc gần đó, gây chèn ép vào tâm thất hoặc tâm nhĩ, có thể dẫn đến choáng tim Việc điều trị biến chứng này phức tạp, bắt đầu bằng việc cầm máu, sau đó là đè ép lượng máu thoát mạch, điều này khó khăn khi can thiệp nội mạch qua da Đôi khi, chỉ cần điều trị nâng đỡ và bồi hoàn lượng máu mất là đủ để ổn định huyết động và chờ máu tự hấp thu Nếu có rối loạn huyết động, việc đặt thiết bị hỗ trợ thất trái là cần thiết để duy trì huyết động trong khi chờ bệnh nhân hồi phục.

Bảng 1.8 Phân loại thủng mạch vành theo Ellis

Loại I Thoát thuốc cản quang nhưng không tẩm nhuận vào mô cơ tim, không thoát mạch hay bóc tách

Loại II Thoát thuốc cản quang gây tẩm nhuận vào mô cơ tim nhưng không thoát mạch

Loại III Thoát mạch ≥ 1 mm vào khoang màng tim

Loại III (hoặc loại IV): thoát mạch vào khoang

Thủng và thoát thuốc vào khoang giải phẫu

Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Vào năm 2004, Võ Thành Nhân đã báo cáo kết quả can thiệp đặt stent cho 35 bệnh nhân bị tổn thương THTMT ĐMV, với độ tuổi trung bình là 57,76 và 65,71% là nam giới Vị trí tổn thương phổ biến nhất là nhánh liên thất trước, chiếm 57,14% Thủ thuật đạt tỷ lệ thành công 57,14% mà không gặp bất kỳ biến chứng nào.

Năm 2020, Phan Thảo Nguyên và các cộng sự đã công bố báo cáo về đặc điểm lâm sàng và tổn thương của bệnh tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành, cùng với kết quả can thiệp mạch vành qua da tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E Nghiên cứu này được thực hiện trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 12 năm 2018.

Nghiên cứu được thực hiện trên 75 bệnh nhân với độ tuổi trung bình là 67,59 ± 8,67 tuổi, trong đó tỉ lệ nam/nữ là 3/1 Tăng huyết áp chiếm 86,7%, và 70,7% bệnh nhân hút thuốc đều là nam giới Lịch sử nhồi máu cơ tim và can thiệp trước đó chiếm 42,7% Mức độ đau ngực theo CCS được phân loại như sau: CCS I (13,3%), CCS II (49,3%), CCS III (28,0%) và CCS IV (9,3%) Mức độ suy tim theo NYHA là NYHA I (12,0%), NYHA II (69,3%), NYHA III (16,0%) và NYHA IV (2,7%) Tỉ lệ tổn thương tắc nghẽn mạn tính hoàn toàn ở các động mạch: động mạch liên thất trước (34,5%), động mạch vành mũ (20,3%) và động mạch vành phải (45,3%) Chiều dài tổn thương trung bình của các vị trí LAD, LCx và RCA lần lượt là 15,87 ± 4,40 mm, 16,82 ± 4,02 mm và 17,81 ± 4,49 mm Tổng điểm trung bình mức độ phức tạp của J-CTO là 1,44 ± 0,90 điểm, với thời gian can thiệp trung bình là 124,37 ± 49,54 phút và thời gian chiếu tia trung bình là 78,69 ±.

Trong nghiên cứu, thời gian can thiệp trung bình là 32,27 phút, với liều thuốc cản quang trung bình là 305,85 ± 56,59 ml Từ 75 bệnh nhân, có 84 tổn thương THTMT, trong đó 76 vị trí (90,5%) đã được can thiệp Tỉ lệ thành công chung đạt 96%, trong khi tỉ lệ biến chứng là 8% Các tác giả kết luận rằng điều trị can thiệp qua da cho tổn thương THTMT có tỉ lệ thành công cao và ít biến chứng nghiêm trọng hơn so với phẫu thuật, giúp cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống và chức năng thất trái ngay sau can thiệp Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ có 75 bệnh nhân và được thực hiện tại một trung tâm tim mạch, do đó cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên toàn quốc.

Nghiên cứu can thiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV tại Việt Nam đã cho thấy một số kết quả khả quan, nhưng vẫn còn hạn chế với chỉ hai nghiên cứu và cỡ mẫu nhỏ dưới 100 bệnh nhân Các nghiên cứu hiện tại chưa áp dụng công nghệ hiện đại như siêu âm trong lòng mạch (IVUS) và chưa theo dõi các biến cố tim mạch nghiêm trọng trong vòng 12 tháng sau can thiệp Do đó, cần thực hiện thêm các nghiên cứu về can thiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV để đánh giá hiệu quả và an toàn của phương pháp này tại Việt Nam.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu

Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh có chỉ định và được can thiệp qua da sang thương tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành

Người bệnh có sang thương tắc động mạch vành mạn tính được can thiệp qua da tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 04/2017 đến tháng 06/2019

2.2.3.1 Tiêu chu ẩn đưa vào :

Người bệnh mắc sang thương tắc hoàn toàn mạch vành mạn tính đã được chỉ định tái tưới máu từ tháng 4/2017 đến tháng 6/2019 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, đáp ứng đầy đủ các tiêu chí cần thiết.

Bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định hoặc hội chứng vành cấp, bao gồm NMCT cấp có ST chênh lên, NMCT cấp không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định, sẽ được can thiệp động mạch vành nếu có sang thương THTMT ĐMV kèm sang thương thủ phạm, huyết động ổn định, không rối loạn nhịp nguy hiểm và tổn thương ĐMV phù hợp Quy trình can thiệp sẽ bắt đầu với động mạch vành thủ phạm trước, sau đó tiến hành can thiệp sang thương THTMT ĐMV khi tình trạng hội chứng vành cấp đã ổn định.

Can thiệp qua da cho sang thương thiếu máu cơ tim mạn tính (THTMT) động mạch vành (ĐMV) là phương pháp điều trị quan trọng Sang thương THTMT được xác định là tình trạng tắc nghẽn ĐMV với dòng chảy TIMI 0 kéo dài ít nhất 3 tháng, dựa trên tiền sử bệnh nhân Nếu không có bằng chứng rõ ràng về thời gian tắc nghẽn, chẩn đoán THTMT ĐMV sẽ được thực hiện dựa trên hình thái chụp mạch vành bởi ít nhất hai thủ thuật viên can thiệp mạch vành có kinh nghiệm.

Đường kính mạch vành can thiệp cần đạt tối thiểu 2,5 mm, theo ước lượng của thủ thuật viên, tại các vị trí mạch vành số 1, 3, 5, 6, 7 và 11 theo sơ đồ phân loại của Hội Tim Hoa Kỳ.

- Các bệnh nhân đồng ý và có thể hợp tác trong quá trình theo dõi

Bệnh nhân sẽ được loại khỏi nghiên cứu nếu có một trong các tiêu chuẩn loại trừ sau:

- Có bệnh lý tim mạch khác cần can thiệp đi kèm: Bệnh lý van động mạch chủ, bệnh lý van hai lá, bệnh lý tim bẩm sinh

- Tắc hoặc hẹp nặng động mạch chủ bụng, động mạch chậu, động mạch đùi hai bên mạn tính

- Bệnh nhân cấy ghép tim hoặc bất kỳ ghép tạng khác hoặc trong danh sách chờ của bất kỳ cấy ghép nội tạng nào

- Bệnh nhân được lên chương trình phẫu thuật ngoài tim trong vòng 6 tháng tiếp theo

- Bệnh nhân nữ có thai hoặc đang cho con bú

Bệnh nhân có tiền sử quá mẫn cảm hoặc dị ứng với lidocaine, aspirin, heparin, clopidogrel, ticagrelor, sirolimus hoặc các thuốc tương tự, cũng như các chất như coban, chromium, niken, molybden và thuốc cản quang cần được chú ý đặc biệt.

- Tình trạng sức khỏe hiện tại với kỳ vọng sống dưới 12 tháng, loại trừ các trường hợp ung thư đã được biết

Bệnh nhân đang điều trị ức chế miễn dịch hoặc có tiền sử mắc bệnh suy giảm miễn dịch nặng như HIV, cũng như những người bị bệnh tự miễn nghiêm trọng cần liệu pháp ức chế miễn dịch kéo dài, chẳng hạn như lupus ban đỏ, cần được theo dõi và chăm sóc đặc biệt.

- Đối tượng đã được xạ trị tại chỗ tại bất kỳ động mạch thượng tâm mạc nào (bao gồm cả các nhánh bên)

- Đối tượng đang có suy thận cấp hoặc bệnh nhân đang chạy thận

Số lượng tiểu cầu dưới 100.000 tế bào/mm³ hoặc trên 700.000 tế bào/mm³, cùng với số lượng bạch cầu dưới 3.000 tế bào/mm³, có thể dẫn đến tình trạng huyết động không ổn định, choáng tim và tắc cầu nối tĩnh mạch, với kỳ vọng sống dưới 1 năm.

Th ời gian và địa điể m nghiên c ứ u

Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân có sang thương tắc hoàn toàn mạn tính, với phương pháp can thiệp qua da, tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 04/2017 đến tháng 06/2019.

Cỡ mẫu của nghiên cứu

Để xác định tỉ lệ thành công của can thiệp sang thương THTMT, chúng tôi đã áp dụng công thức tính cỡ mẫu nhằm ước lượng tỉ lệ này.

𝑑 2 Trong đó, p là tỉ lệ thành công, d là sai số biên, Z1-/2 là xác suất của phân phối chuẩn ở xác suất sai lầm 

- Xác suất sai lầm  = 0,05 thì Z1-/2 = 1,96

- Theo nghiên cứu EUROCTO, tỉ lệ thành công chung của kĩ thuật can thiệp qua da điều trị sang thương tắc mạn tính động mạch vành là 86,6% 38

- Chọn sai số biên d = 0,05 o Cỡ mẫu để ước lượng tỉ lệ thành công của thủ thuật (p = 86,6%), d = 0,05: n = 178,3

Để đạt được mục tiêu xác định tỉ lệ biến chứng của can thiệp sang thương THTMT, chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu nhằm ước lượng tỉ lệ này.

Trong đó, p là tỉ lệ biến chứng, d là sai số biên, Z1-/2 là xác suất của phân phối chuẩn ở xác suất sai lầm 

- Theo Konstantinidis, tỉ lệ biến chứng chung của kĩ thuật can thiệp qua da điều trị sang thương tắc mạn tính động mạch vành là 5,2% 88

- Chọn sai số biên d = 0,05 o Cỡ mẫu để ước lượng tỉ lệ biến chứng của thủ thuật (p = 5,2%), d = 0,05: n = 75,7

Mục tiêu thứ ba của nghiên cứu là xác định tỷ lệ biến cố tim mạch nặng sau một năm kể từ can thiệp sang thương THTMT Để thực hiện điều này, chúng tôi đã áp dụng công thức tính cỡ mẫu nhằm ước lượng tỷ lệ.

𝑑 2 Trong đó, p là tỉ lệ biến cố tim mạch nặng tại thời điểm 1 năm, d là sai số biên,

Z1-/2 là xác suất của phân phối chuẩn ở xác suất sai lầm 

- Theo Lee, tỉ lệ biến cố tim mạch nặng tại thời điểm 1 năm sau can thiệp qua da điều trị sang thương tắc mạn tính động mạch vành là 13,3% 37

- Chọn sai số biên d = 0,05 o Cỡ mẫu đểước lượng tỉ lệ biến cố tim mạch nặng của thủ thuật tại thời điểm 1 năm (p = 13,3%), d = 0,05: n = 177,2

Từ 3 công thức trên, chúng tôi chọn cỡ mẫu tối thiểu là 179 người bệnh.

Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc

2.5.1 Định nghĩa các biến số nền

Tên biến số Phân loại Giá trịvà định nghĩa

Họ và tên Định tính Theo họ và tên người bệnh

Giới tính Nhị giá (0) Nữ, (1) Nam

Tuổi Định lượng Tính theo năm Định nghĩa: Năm nhập viện – năm sinh Chỉ số khối cơ thể Định lượng Theo công thức: cân nặng (chiều cao) 2

NHÓM BIẾN SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Lí do nhập viện Định tính Theo chẩn đoán nhập viện Đau ngực Nhị giá (0) Không, (1) Có Đau ngực kiểu mạch vành

Khó thở Nhị giá (0) Không, (1) Có ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐĐỘC LẬP

Tên biến số Phân loại Giá trị và định nghĩa

NHÓM BIẾN SỐ YẾU TỐNGUY CƠ

Hút thuốc lá Định lượng Tính theo công thức:

Sốnăm hút thuốc  Số gói thuốc/ngày Đơn vị: Gói.năm

Tăng huyết áp Nhị giá (0) Không, (1) Có

Theo định nghĩa tăng huyết áp của JNC 8 115 Đái tháo đường típ 2 Nhị giá (0) Không, (1) Có

Theo định nghĩa đái tháo đường của Hội Đái tháo đường Mĩ (ADA) 116

Rối loạn lipid máu Nhị giá (0) Không, (1) Có

Theo định nghĩa rối loạn lipid máu của Trường Môn Tim mạch Hoa Kì năm 2018 117

Bệnh thận mạn Định lượng Bệnh thận mạn được định nghĩa là bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, hiện diện > 3 tháng, ảnh hưởng đến sức khoẻ 118 :

Dấu hiệu tổn thương thận bao gồm sự xuất hiện của albumin trong nước tiểu, bất thường trong cặn lắng nước tiểu, rối loạn điện giải hoặc các vấn đề khác liên quan đến bệnh lý ống thận, cùng với các bất thường được phát hiện qua giải phẫu bệnh và hình ảnh học Ngoài ra, tiền sử ghép thận cũng là một yếu tố quan trọng cần xem xét.

- Giảm độ lọc cầu thận: GFR < 60 mL/phút/1,73 m 2 da Phân loại theo phân loại bệnh thận mạn của

- Giai đoạn 1: Độ lọc cầu thận ≥ 90 ml/phút

- Giai đoạn 2: Độ lọc cầu thận 60 – 89 ml/phút

- Giai đoạn 3a: Độ lọc cầu thận 45 - 59 ml/phút

- Giai đoạn 3b: Độ lọc cầu thận 30 – 44 ml/phút

- Giai đoạn 4: Độ lọc cầu thận 15 -29 ml/phút

- Giai đoạn 5: Độ lọc cầu thận < 15 ml/phút

Tiền sử nhồi máu cơ tim cấp

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp dựa vào tiền sử bệnh nhân, bao gồm việc xác định có chẩn đoán trước đó hay không, sự hiện diện của sóng Q hoặc QS có ý nghĩa trên điện tâm đồ, và hình ảnh sẹo cơ tim được ghi nhận qua MRI hoặc xạ hình tim.

Tiền sử can thiệp mạch vành qua da

Có can thiệp nong bóng hoặc đặt stent động mạch vành trước đây

Tiền sử phẫu thuật bắc cầu mạch vành

Tiền căn có phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Suy tim Nhị giá (0) Không, (1) Có

Triệu chứng suy tim bao gồm khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm ở tư thế thấp, và khó thở kịch phát vào ban đêm Ngoài ra, người bệnh có thể xuất hiện dấu hiệu ứ máu ngoại biên như tĩnh mạch cảnh nổi, gan to và phù chân Nếu đã được chẩn đoán suy tim trước đó, cần lưu ý đến những triệu chứng này.

Tiền sử tai biến mạch máu não

Có: Khi có tiền sử tai biến mạch máu não đã được chẩn đoán bằng hình ảnh học (CT scan, MRI) hoặc có để lại di chứng

COPD Nhị giá (0) Không, (1) Có

Có: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán COPD của tổ chức toàn cầu về COPD (GOLD) 119

NHÓM BIẾN SỐ TRIỆU CHỨNG VÀ PHÂN LOẠI BỆNH Đau thắt ngực ổn định

Theo định nghĩa đau thắt ngực ổn định của Hội Tim châu Âu 31 Đau thắt ngực không ổn định

Theo định nghĩa đau thắt ngực không ổn định của Hội Tim châu Âu 31

Nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên

Theo định nghĩa nhồi máu cơ tim của Hội Tim châu Âu 120

Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

Theo định nghĩa nhồi máu cơ tim của Hội Tim châu Âu 120

Mạch Định lượng Theo tần số mạch bắt được tại vị trí bắt mạch thông thường Huyết áp tâm thu Định lượng Tính theo mmHg

Huyết áp tâm trương Định lượng Tính theo mmHg

Tần số thở Định lượng Tính theo số lần hô hấp/phút

Tên biến số Phân loại Giá trị và định nghĩa Độ bão hòa Oxy mao mạch (SpO2) Định lượng Tính theo % đo được tại ngón tay

Nồng độ Creatinin máu Định lượng Tính theo mg/dL

Nồng độ Glucose máu Định lượng Tính theo mg/dL

Nồng độ Troponin T hs Định lượng Tính theo ng/L

Nồng độ CK-MB Định lượng Tính theo U/L

ProBNP Định lượng Tính theo ng/L

Phân suất tống máu Định lượng Tính theo %

PSTM được đo bằng phương pháp Simpson 2 buồng, xác định đường kính thất trái tại cuối tâm trương Thông số này được định lượng tính theo mm và thực hiện trên mặt cắt cạnh ức theo trục dọc bằng phương pháp 2D.

NHÓM BIẾN SỐ TỔN THƯƠNG MẠCH VÀNH

Số nhánh tổn thương Định lượng Số nhánh có tổn thương hẹp > 50% và có chỉ định tái thông

Số nhánh tắc hoàn toàn mạn tính Định lượng Số nhánh có sang thương tắc hoàn toàn mạn tính

Nhánh có sang thương tắc hoàn toàn mạn tính Định lượng Tên nhánh có sang thương tắc hoàn toàn mạn tính: LM, LAD, LCx, RCA

Vị trí sang thương tắc hoàn toàn mạn tính trên động mạch vành được định lượng theo phân chia 16 đoạn giải phẫu mạch vành, dựa trên nghiên cứu SYNTAX 46.

Chiều dài sang thương THTMT Định lượng Tính theo mm, từ mỏm gần đến mỏm xa 89

Tên biến số và phân loại điểm SYNTAX I được tính bởi thủ thuật viên thực hiện chụp và can thiệp mạch vành tại trang web syntaxscore.org Điểm J-CTO cũng được tính theo hệ thống điểm số 89.

- Hình dạng lỗ vào: hình nón (0 điểm), tù (1 điểm)

- Vôi hoá: không có (0 điểm), có (1 điểm)

- Cong > 45 o trong đoạn CTO: không có (0 điểm), có (1 điểm)

- Chiều dài đoạn tắc: < 20mm (0 điểm),  20mm

- Tổn thương thử lại: không phải (0 điểm), phải

Tính tổng điểm từ đó phân loại độ khó sang thương CTO:

≥ 3 điểm: Rất khó Đường kính mạch vành trước sang thương THTMT Định lượng Tính theo mm

Mỏm gần không rõ Nhị giá (0) Không, (1) Có

(0): Mỏm gần thuôn và nhỏ dần (1): Mỏm gần cắt ngang hoặc có hình trăng khuyết

Nhánh bên tại mỏm gần

(1): Có nhánh bên ngay tại vị trí của mỏm gần, đường kính nhánh bên ≥ 1,5 mm

Tuần hoàn bàng hệ Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có tuần hoàn bàng hệ từ mạch vành đối bên hoặc cùng bên nuôi phía xa sau chỗ tắc

THTMT ĐMV tại vị trí chia đôi

(1): Sang thương THTMT ngay tại ngã ba, đường kính nhánh bên ≥ 2,5 mm

Vôi hóa tại sang thương THTMT

(1): Thấy hình ảnh vôi hóa trên phim chụp mạch vành 89

Mạch máu xoắn vặn Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Mạch máu gập góc ≥ 45 o tại vị trí mỏm gần so với mỏm xa 89

NHÓM BIẾN SỐ LIÊN QUAN THỦ THUẬT CAN THIỆP

Số lần can thiệp sang thương THTMT ĐMV là 121 lần, với mỗi lần can thiệp được định nghĩa là quá trình bệnh nhân vào và ra khỏi phòng can thiệp Thời gian thực hiện mỗi can thiệp được đo bằng phút.

Tính từ lúc bắt đầu cài ống thông can thiệp đến lúc rút ống thông can thiệp

Số lượng đường vào Định lượng Tính theo số lượng đường vào trong một lần can thiệp Đường vào động mạch quay

Nhị giá (0) Không, (1) Có Đường vào động mạch đùi

Loại ống thông can thiệp Định lượng Theo loại ống thông can thiệp sử dụng, bao gồm:

AL, EBU, JR và phối hợp nhiều loại catheter

Số lượng vi ống thông sử dụng Định lượng Số lượng vi ống thông sử dụng trong một lần can thiệp

Số lượng dây dẫn sử dụng Định lượng Số lượng dây dẫn sử dụng trong một lần can thiệp Chiến lược tiếp cận Định tính (1): Tiếp cận thuận dòng

Sử dụng dụng cụ khoan cắt mảng xơ vữa

Các giai đoạn can thiệp THTMT ĐMV Định lượng - 1: Can thiệp thuận dòng vào lòng thật

- 2: Can thiệp thuận dòng, gây bóc tách và đi vào lại lòng thật

- 3: Can thiệp ngược dòng qua nhánh vách

- 4: Can thiệp ngược dòng qua nhánh thượng tâm mạc 29 Đặt stent mạch vành Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có sử dụng stent mạch vành trong một lần can thiệp

Số lượng stent mạch vành Định lượng Tính theo số lượng stent mạch vành sử dụng trong một lần can thiệp

Loại stent Định tính (1): Stent không phủ thuốc

(2): Stent có phủ thuốc chống tái hẹp Sang thương không

THTMT Định lượng Sốlượng sang thương không phải CTO cần can thiệp trên cùng 1 bệnh nhân

Sử dụng siêu âm trong lòng mạch

(1): Có sử dụng siêu âm trong lòng mạch trong một lần can thiệp ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ PHỤ THUỘC

NHÓM BIẾN KẾT QUẢ SỚM

Dòng chảy TIMI sau can thiệp Định lượng TIMI 0: Không có dòng chảy

TIMI 1: Có thấm nhưng không có tưới máu TIMI 2: Tưới máu phía xa mạch máu nhưng chậm

TIMI 3: Tưới máu đầy đủ 122 Can thiệp thành công về mặt kĩ thuật

(1): Dòng chảy TIMI 2 – 3 sau can thiệp, hẹp tồn lưu < 30% 121

Can thiệp thành công về mặt thủ thuật

Nhị giá Thành công về mặt kĩ thuật và không có biến cố tim mạch nặng trong thời gian nằm viện 121 Can thiệp thành công trong lần đầu

(1): Can thiệp thành công sang thương trong lần đầu tiên 121

Can thiệp thành công sau lần hai

(1): Cần can thiệp lần 2 cho sang thương THTMT 121

Bóc tách mạch vành Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có xảy ra bóc tách mạch vành sau quá trình can thiệp ở nhánh không THTMT

Thủng mạch vành Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có xảy ra thủng mạch vành trong quá trình can thiệp Chèn ép tim cấp Nhị giá (0) Không, (1) Có

Chèn ép tim cấp có thể xảy ra do thủng mạch vành trong quá trình can thiệp, và được chẩn đoán xác định thông qua siêu âm tim tại phòng can thiệp.

Mất nhánh bên Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có xảy ra mất nhánh bên đường kính lớn hơn 1,5 mm tại mỏm gần hoặc mỏm xa

(1): Có xảy ra huyết khối mạch vành trong hoặc sau quá trình can thiệp Rối loạn nhịp Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có xảy ra rối loạn nhịp cần điều trị trong và sau quá trình can thiệp

Ngưng tim trong can thiệp

(1): Có xảy ra ngưng tim do bất cứ nguyên nhân gì trong quá trình can thiệp Nhồi máu cơ tim cấp Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có xảy ra nhồi máu cơ tim cấp trong hoặc sau quá trình can thiệp 123

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành khẩn

(1): Có phẫu thuật bắc cầu mạch vành khẩn sau khi can thiệp mạch vành thất bại Đặt bóng đối xung động mạch chủ

(1): Có sử dụng bóng đối xung động mạch chủ trong hoặc sau quá trình can thiệp

Tử vong Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có xảy ra tử vong do bất kì nguyên nhân nào trong quá trình can thiệp và trong 30 ngày sau khi can thiệp

Tử vong do tim mạch Nhị giá (0) Không, (1) Có

Tử vong liên quan đến bệnh tim mạch bao gồm nhiều nguyên nhân như nhồi máu cơ tim cấp, đột tử do tim (kể cả không có nhân chứng), suy tim, đột quỵ, các thủ thuật tim mạch, chảy máu do nguyên nhân tim mạch và các nguyên nhân khác liên quan đến tim mạch.

Suy thận mới cần chạy thận

(1): Có xảy ra suy thận mới cần chạy thận sau quá trình can thiệp

Tai biến mạch máu não mới

* Khởi phát đột ngột các triệu chứng hoặc dấu hiệu thần kinh phù hợp vùng chi phối đơn ổ hoặc

Tên biến số Phân loại Giá trị và định nghĩa đa ổ của mạch máu não, tuỷ sống hay ổ mắt 121 , mà:

Kéo dài thời gian tối thiểu 24 giờ hoặc cho đến khi tử vong, với kết quả giải phẫu bệnh hoặc hình ảnh học cho thấy một trong các yếu tố sau: Nhồi máu hệ thần kinh trung ương tại khu vực được chi phối bởi mạch máu tương ứng (có thể kèm hoặc không kèm xuất huyết), hoặc không có các nguyên nhân khả dĩ khác (bao gồm xuất huyết não), ngay cả khi không có bằng chứng thiếu máu cục bộ cấp tính trong khu vực chi phối mạch máu tương ứng.

- Triệu chứng kéo dài < 24 giờ, với giải phẫu bệnh hoặc hình ảnh học xác nhận nhồi máu hệ thần kinh ương ở vùng chi phối mạch máu tương ứng

Các triệu chứng thần kinh tiến triển nhanh có thể xuất hiện do tụ máu trong nhu mô não, não thất, tuỷ sống hoặc ổ mắt, và không phải do chấn thương.

ECMO Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có sử dụng ECMO sau khi can thiệp Tổn thương động mạch đường vào

(1): Có tổn thương động mạch đường vào cần điều trị: chảy máu, nhiễm trùng, giả phình

NHÓM BIẾN SỐ THUỐC SAU CAN THIỆP

Sử dụng Aspirin Nhị giá (0) Không, (1) Có

Liều Aspirin Định lượng Tính theo mg

Liều thuốc Aspirin sử dụng mỗi ngày sau can thiệp

Sử dụng Clopidogrel Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có sử dụng thuốc Clopidogrel sau can thiệp Liều Clopidogrel Định lượng Tính theo mg

Liều thuốc Clopidogrel sử dụng mỗi ngày sau can thiệp

Sử dụng Ticagrelor Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có sử dụng thuốc Ticagrelor sau can thiệp

Liều Ticagrelor Định lượng Tính theo mg

Liều thuốc Ticagrelor sử dụng mỗi ngày sau can thiệp

Sử dụng Atorvastatin Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có sử dụng thuốc Atorvastatin sau can thiệp

Liều Atorvastatin Định lượng Tính theo mg

Liều thuốc Atorvastatin sử dụng mỗi ngày sau can thiệp

(1): Có sử dụng thuốc Rosuvastatin sau can thiệp

Liều Rosuvastatin Định lượng Tính theo mg

Liều thuốc Rosuvastatin sử dụng mỗi ngày sau can thiệp

Sử dụng Lisinopril Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có sử dụng thuốc Lisinopril sau can thiệp Liều Lisinopril Định lượng Tính theo mg

Liều thuốc Lisinopril sử dụng mỗi ngày sau can thiệp

Sử dụng Valsartan Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có sử dụng thuốc Valsartan sau can thiệp Liều Valsartan Định lượng Tính theo mg

Liều thuốc Valsartan sử dụng mỗi ngày sau can thiệp

Sử dụng Metoprolol Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có sử dụng thuốc Metoprolol sau can thiệp

Liều Metoprolol Định lượng Tính theo mg

Liều thuốc Metoprolol sử dụng mỗi ngày sau can thiệp

Sử dụng Nitrate uống Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có sử dụng thuốc Nitrate uống sau can thiệp

Liều Nitrate uống Định lượng Tính theo mg

Liều thuốc Nitrate uống sử dụng mỗi ngày sau can thiệp

Sử dụng Bisoprolol Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có sử dụng thuốc Bisoprolol sau can thiệp Liều Bisoprolol Định lượng Tính theo mg

Liều thuốc Bisoprolol sử dụng mỗi ngày sau can thiệp

Sử dụng Carvedilol Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có sử dụng thuốc Carvedilol sau can thiệp Liều Carvedilol Định lượng Tính theo mg

Liều thuốc Carvedilol sử dụng mỗi ngày sau can thiệp

NHÓM BIẾN SỐ TRUNG HẠN

Thời gian theo dõi Định lượng Tính bằng tháng

Bằng thời điểm tái khám lần cuối trừ thời điểm can thiệp

Tử vong trung hạn Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Có tử vong sau 30 ngày can thiệp do bất cứ nguyên nhân gì

Nguyên nhân tử vong trung hạn Định lượng Theo nguyên nhân gây tử vong

Tử vong do tim mạch Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): bao gồm tử vong do nhồi máu cơ tim cấp, đột tử do tim (kể cả khi không có người chứng

Biến số liên quan đến tử vong do các nguyên nhân tim mạch bao gồm: tử vong do suy tim, tử vong do đột quỵ, tử vong do các thủ thuật tim mạch, tử vong do chảy máu do nguyên nhân tim mạch, và tử vong do các nguyên nhân tim mạch khác.

Thời điểm tử vong Định lượng Tính bằng tháng

Bằng thời điểm tử vong trừ thời điểm can thiệp

Nhồi máu cơ tim tái phát

(1): Có nhồi máu cơ tim tái phát sau 30 ngày can thiệp có liên quan sang thương CTO

Thời điểm nhồi máu cơ tim tái phát Định lượng Tính bằng tháng

Bằng thời điểm nhồi máu cơ tim tái phát trừ thời điểm can thiệp

Tai biến mạch máu não

Khởi phát đột ngột các triệu chứng hoặc dấu hiệu thần kinh liên quan đến vùng chi phối đơn ổ hoặc đa ổ của mạch máu não, tuỷ sống hay ổ mắt trong vòng 30 ngày sau can thiệp sang thương CTO.

- Kéo dài >= 24 giờ hoặc đến khi tử vong, với giải phẫu bệnh hoặc hình ảnh học ghi nhận 1 trong các yếu tố:

+ Nhồi máu hệ thần kinh trung ương với vùng chi phối mạch máu tương ứng (có hoặc không có xuất huyết), hoặc

Không có nguyên nhân khả dĩ nào khác, bao gồm xuất huyết não, ngay cả khi không có bằng chứng về thiếu máu cục bộ cấp tính trong khu vực được cung cấp bởi mạch máu tương ứng.

- Triệu chứng kéo dài < 24 giờ, với giải phẫu bệnh hoặc hình ảnh học xác nhận nhồi máu hệ

Tên biến số Phân loại Giá trị và định nghĩa thần kinh ương ở vùng chi phối mạch máu tương ứng

Các triệu chứng thần kinh tiến triển nhanh, có thể khu trú hoặc toàn thể, thường xuất hiện do tụ máu trong nhu mô não, não thất, tuỷ sống hoặc ổ mắt mà không liên quan đến chấn thương.

Thời điểm tai biến mạch máu não Định lượng Tính bằng tháng

Bằng thời điểm tai biến mạch máu não trừ thời điểm can thiệp Đau ngực Nhị giá (0) Không, (1) Có

(1): Còn đau thắt ngực tại thời điểm 1 năm sau can thiệp sang thương THTMT

Tái can thiệp mạch đích

(1): Có can thiệp lại sang thương THTMT do tái hẹp hoặc tắc stent sau can thiệp trong vòng 5mm cách rìa stent

2.5.2 Định nghĩa biến số kết cục

Phương pháp và công cụ đo lườ ng, thu th ậ p s ố li ệ u

Công cụ thu thập dữ liệu bao gồm mẫu thu thập dữ liệu, chụp và can thiệp mạch vành, được lưu trữ an toàn trong hệ thống PACS và CD-ROM tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM.

Sử dụng mẫu thu thập dữ liệu chuyên biệt cho nghiên cứu giúp ghi nhận các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, đồng thời chi tiết hóa các thủ thuật, diễn tiến và quá trình theo dõi bệnh nhân trong quá trình thực hiện thủ thuật.

* Cách thức thực hiện thu thập dữ liệu:

• Lập danh sách các bệnh nhân can thiệp sang thương THTMT ĐMV từ tháng 04/2017 tại khoa Tim mạch can thiệp Bệnh viện Đại học Y Dược

• Chọn đưa vào những bệnh nhân thỏa các tiêu chí chọn vào và không thuộc tiêu chí loại trừ

• Thu thập số liệu từ bệnh án giấy và bệnh án điện tử, phần mềm quản lý chụp và can thiệp mạch vành, phần mềm quản lý tái khám

• Đối với những bệnh nhân không tái khám trong thời gian quá 6 tháng: o Gọi điện thoại tiếp xúc và mời tái khám o Không liên lạc được: Mất mẫu.

Quy trình nghiên cứu

Chẩn đoán bệnh lý mạch vành được thực hiện thông qua việc thu thập bệnh sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng như men tim, điện tâm đồ, X-quang ngực thẳng và siêu âm tim qua thành ngực.

Chẩn đoán tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành

Xétchỉ định can thiệp tái tưới máu theo Hướng dẫn của Trường Môn Tim mạch Hoa Kì và Châu Âu

Can thiệp qua da sang thương THTMT ĐMV

• Đặc điểm sang thương, kĩ thuật can thiệp

Kết quả và an toàn sớm (mục tiêu 2)

• Tỉ lệ thành công, thất bạị, tỉ lệ biến chứng

Kết quả và an toàn sau 1 năm (mục tiêu 3)

• Tỉ lệ tử vong và biến cố timmạch nặng

• Tỉ lệ giảm đau ngực

- Đánh giá chỉ định can thiệp nong mạch vành qua da theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim Hoa Kì và Hiệp hội Tim châu Âu

Hiệp hội Tim châu Âu khuyến cáo rằng can thiệp qua da tái tưới máu cho các sang thương tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành nên được xem xét ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực kháng trị với điều trị nội khoa, hoặc ở những vùng chi phối của mạch máu bị tổn thương lớn và có tình trạng thiếu máu (Khuyến cáo mức độ IIa, chứng cứ B).

Hội Tim Hoa Kì/Trường môn Tim Hoa Kì khuyến cáo rằng việc can thiệp qua da cho bệnh nhân có sang thương tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành có thể được xem xét khi có chỉ định lâm sàng hợp lý và giải phẫu phù hợp, đặc biệt khi thủ thuật được thực hiện bởi những thủ thuật viên có kinh nghiệm (Khuyến cáo mức độ IIa, chứng cứ B).

- Khi người bệnh đã có chỉ định can thiệp, sẽ thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu cho phẫu thuật

- Các xét nghiệm trước thủ thuật bao gồm:

• Huyết học: công thức máu, đông máu toàn bộ, nhóm máu, Coomb’s test TT-GT

• Sinh hóa máu: đường huyết, ure, creatinine, AST, ALT, điện giải đồ,

Mg, Bilan mỡ máu (Triglycerid, Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL- C)

• Miễn dịch: TSH, fT3, fT4, HBsAg, HBeAg, anti HCV

• Men tim: Troponin T hs, CK-MB

• Tổng phân tích nước tiểu

• Hình ảnh: X quang ngực thẳng, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, siêu âm bụng, siêu âm tim qua thành ngực

02 bác sĩ, 01 điều dưỡng và 01 kĩ thuật viên được đào tạo thành thạo về tim mạch can thiệp

- Người bệnh được giải thích kĩ về thủ thuật, đồng ý làm thủ thuật và ký vào giấy cam kết thực hiện thủ thuật

- Cần đảm bảo người bệnh đã dùng đầy đủ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel hoặc ticagrelor)

- Kiểm tra lại các tình trạng bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh dạ dày, bệnh phổi mạn tính), chức năng thận

- Kiểm tra người bệnh về tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang…

- Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

- Gạc vô khuẩn; bơm 3ml, 10ml, 50ml; dụng cụ ba chạc

- Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain)

Ống thông can thiệp động mạch vành thường bao gồm các loại như EBU, JR, AL, và BL, được lựa chọn dựa trên đặc điểm giải phẫu của động mạch vành cần can thiệp cũng như thói quen của thủ thuật viên.

- Dây dẫn chẩn đoán cho ống thông can thiệp

- Bộ kết nối ống thông can thiệp can thiệp với hệ thống manifold (khúc nối chữ Y) và khúc nối ngắn.

- Thiết bị để điều khiển dây dẫncan thiệp: introducer và torque

- Bơm áp lực định liều: dùng để tạo áp lực làm nở bóng hoặc stent theo một áp lực mong muốn

Dây dẫn can thiệp động mạch vành có nhiều loại khác nhau, và việc lựa chọn dây dẫn phù hợp phụ thuộc vào đặc điểm tổn thương của động mạch vành cũng như thói quen của thủ thuật viên.

Siêu âm trong lòng mạch được áp dụng tại ba thời điểm quan trọng: trước can thiệp để xác định đường vào phù hợp cho dây dẫn can thiệp vào nhánh bên; trong quá trình can thiệp để xác định vị trí của dây dẫn và chọn kích thước stent; và sau can thiệp nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị.

- Khi dây dẫn can thiệp vượt qua sang thương mà bóng nong can thiệp không thể vượt sang thương: sử dụng khoan cắt mảng xơ vữa

- Bóng nong động mạch vành: chọn kích thước và loại bóng (áp lực thường, áp lực cao, bóng có lưỡi cắt - cutting balloon, ) tùy theo đặc điểm tổnthương

Khi lựa chọn stent, cần xác định độ dài và đường kính tham chiếu của tổn thương để đảm bảo stent được chọn phù hợp Việc chọn stent thích hợp không chỉ giúp che phủ toàn bộ tổn thương mà còn đảm bảo độ áp thành tối đa.

- Pha loãng thuốc cản quang và hút vào bơm áp lực Pha loãng thuốc cản quang và nước muối sinh lý theo tỉ lệ 1:1

- Các loại thuốc dùng trong quá trình can thiệp và cấp cứu: heparin không phân đoạn, nitroglycerin, adenosin, dobutamin, dopamin, atropin, xylocain, verapamil, thuốc ức chế GP IIb/IIIa

- Các phương tiện cấp cứu: oxy mask, bóng, nội khí quản, máy sốc điện, bóng ngược dòng động mạch chủ, máy tạo nhịp tạm thời,…

- Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu mởđường vào động mạch quay và/hoặc động mạch đùi

- Sau khi chụp ĐMV chọn lọc, xác định tổn thương, xác định vị trí cần phải can thiệp

- Lên kế hoạch, chiến lược can thiệp

- Kết nối ống thông với hệ thống khoá chữ Y, manifold

Trước khi đưa ống thông vào động mạch qua dụng cụ mở đường, cần bơm rửa dịch nhiều lần để loại bỏ hoàn toàn không khí trong hệ thống ống thông can thiệp, bao gồm manifold và bơm thuốc cản quang.

- Đặt ống thông can thiệp vào lòng động mạch vành tương tự kĩ thuật đặt ống thông chẩn đoán

- Kết nối đuôi ống thông can thiệp với đường đo áp lực

Trước khi tiến hành can thiệp mạch vành, cần tiêm heparin cho bệnh nhân với liều lượng 70 - 100 đơn vị/kg cân nặng qua đường tĩnh mạch Nếu bệnh nhân đã thực hiện chụp động mạch vành qua đường mạch quay và đã được tiêm đủ heparin, thì không cần bổ sung thêm liều heparin.

Trong quá trình thực hiện thủ thuật kéo dài, cần kiểm tra thời gian đông máu hoạt hoá (ACT) với mục tiêu đạt từ 300 đến 350 giây Nếu ACT thấp hơn mức này, cần bổ sung liều heparin Cụ thể, có thể cho thêm 1.000 đơn vị heparin sau 1 giờ tiến hành thủ thuật.

- Uốn đầu dây dẫn can thiệp ĐMV, hơi gập một góc 45 – 60 độ, để có thể lái theo các nhánh ĐMV, qua tổn thương

Luồn dây dẫn can thiệp vào vi ống thông qua vị trí tổn thương và tiếp tục đẩy tới đầu xa của ĐMV, cần chú ý không đi vào nhánh nhỏ hoặc quá xa Sau khi dây dẫn can thiệp đã qua tổn thương, bơm thuốc cản quang vào vi ống thông để đảm bảo dụng cụ nằm trong lòng thật của động mạch vành.

Tiến hành nong bóng để mở rộng lòng mạch tại vị trí tổn thương, lựa chọn loại bóng phù hợp với kích thước tổn thương tùy thuộc vào mục đích can thiệp (chỉ nong bóng hoặc kết hợp với đặt stent) Kết nối bóng với bơm áp lực chứa thuốc cản quang pha loãng và luồn bóng vào dây dẫn can thiệp, đẩy đến vị trí mong muốn, kiểm tra bằng bơm thuốc cản quang chụp đối bên để đảm bảo chính xác Bơm bóng với áp lực theo hướng dẫn, thời gian bơm thường từ 10 – 30 giây, có thể thực hiện nhiều lần tùy theo ý định của bác sĩ can thiệp.

Để ngăn chặn hiện tượng hẹp trở lại của lòng động mạch vành sau khi nong bóng, việc đặt stent là cần thiết Trước tiên, cần chọn loại stent phù hợp với chiều dài và đường kính của tổn thương vừa được nong Stent được luồn vào dây dẫn can thiệp và nhẹ nhàng đẩy đến vị trí mong muốn Kết nối bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha loãng với đuôi stent và kiểm tra nhiều lần ở các tư thế chụp khác nhau để đảm bảo vị trí chính xác Sau đó, stent được nở với áp lực theo bảng áp lực và ý định của bác sĩ can thiệp Cuối cùng, kiểm tra xem stent đã nở tốt hay chưa; nếu chưa, có thể sử dụng bóng áp lực cao để nong lại stent, đảm bảo stent áp sát thành động mạch một cách tốt nhất.

- Sau khi đã đặt stent, chụp lại ĐMV để đảm bảo không có biến chứng

(bóc tách động mạch vành, dòng chảy chậm, ) Sau đó rút dây dẫn can thiệp và ống thông can thiệp ra khỏi động mạch vành, kết thúc thủ thuật

Để thực hiện rút dụng cụ mở đường vào động mạch đùi, nếu sử dụng dụng cụ đóng động mạch chuyên dụng, có thể rút ngay sau thủ thuật Trong trường hợp cầm máu bằng ép thủ công, dụng cụ mở đường cần được dán cố định và giữ trong 4 giờ Trước khi rút dụng cụ, nên thử nghiệm ACT; nếu ACT dưới 160 giây, có thể tiến hành rút dụng cụ Nếu cần rút sớm, có thể sử dụng protamin sulfate để trung hòa heparin.

10g protamin cho 100 đơn vị heparin) Sau khi rút dụng cụ mở đường vào mạch máu, ép cầm máu bằng tay

Trong thời gian người bệnh nằm tại giường, điều dưỡng cần theo dõi tình trạng sức khỏe của người bệnh mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu và mỗi giờ trong 6 giờ tiếp theo Cần kiểm tra các thông số quan trọng như mạch, huyết áp và dấu hiệu sốc giảm thể tích Đồng thời, kiểm tra vùng đùi bên chọc kim để phát hiện chảy máu hoặc khối máu tụ, cũng như theo dõi mạch mu chân, màu sắc và nhiệt độ da của chân bên chọc mạch nhằm đảm bảo không có tình trạng thiếu máu chi.

Phương pháp phân tích dữ liệu

Nhập liệu bằng Excel và phân tích số liệu với phần mềm R phiên bản 4.1.0 Thực hiện thống kê mô tả cho các biến số nền, biến số độc lập và biến số phụ thuộc.

+ Biến định tính: sử dụng tần số và tỉ lệ %

Biến định lượng có thể được phân tích bằng cách sử dụng trung bình và độ lệch chuẩn khi dữ liệu tuân theo phân phối bình thường Ngược lại, nếu dữ liệu không theo phân phối bình thường, trung vị và khoảng tứ phân vị sẽ là những chỉ số thích hợp hơn để mô tả.

+ Các biến sống còn (tử vong, biến cố tim mạch nặng): sử dụng thời gian trung vị, tứ phân vị và biểu đồ Kaplan-Meier

Thống kê phân tích: so sánh các chỉ số thống kê giữa các nhóm:

Khi so sánh tỉ lệ của hai hoặc nhiều nhóm, phép kiểm Chi bình phương được sử dụng Tuy nhiên, nếu hơn 20% số vọng trị nhỏ hơn 5 hoặc có vọng trị nhỏ hơn 1, cần thay thế bằng phép kiểm chính xác Fisher.

Để so sánh trung bình của hai nhóm, chúng ta áp dụng phép kiểm t khi biến định lượng có phân phối bình thường Nếu phân phối lệch, phép kiểm phi tham số Mann-Whitney sẽ được sử dụng.

Để so sánh trung bình của hơn 2 nhóm, nếu biến định lượng có phân phối bình thường, bạn nên sử dụng phép kiểm ANOVA một chiều Ngược lại, trong trường hợp biến có phân phối lệch, phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis sẽ là lựa chọn phù hợp.

+ So sánh tỉ lệ các biến số theo dõi trung hạn (biến số sống còn) của 2 hay nhiều nhóm: sử dụng phép kiểm log-rank.

Đạo đứ c trong nghiên c ứ u

Nghiên cứu đã được duyệt bởi Hội đồng y đức của Bệnh viện Đại học Y Dược

TP Hồ Chí Minh (Quyết định số 11/GCN-HĐĐĐ, chấp thuận ngày 02/03/2017)

Nghiên cứu không đem lại nguy cơ cho người bệnh vì:

Thông tin cá nhân của người bệnh, bao gồm tên, năm sinh, số điện thoại và địa chỉ, được bảo mật và không được công khai Những thông tin này chỉ được sử dụng khi cần liên lạc với bệnh nhân hoặc thân nhân để thu thập dữ liệu liên quan đến nghiên cứu.

+ Can thiệp sang thương THTMT đã được tiến hành tại nhiều nơi trên thế giới và tại Việt Nam.

KẾ T QU Ả NGHIÊN C Ứ U

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu mạch vành và kĩ thuật can thiệp đặt

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sang thương THTMT ĐMV

Khi chia tuổi của bệnh nhân thành 5 nhóm, chúng tôi nhận thấy phân bố tuổi như sau (Biểu đồ 3.1)

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 67,3 ± 11,3 tuổi, với bệnh nhân trẻ nhất là 30 tuổi và bệnh nhân lớn tuổi nhất là 88 tuổi.

96 tuổi Tuổi trung vị của nhóm nghiên cứu là 67 tuổi (59 – 77 tuổi) Nhóm tuổi từ

60 đến 69 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất, sau đó là nhóm từ 70 đến 79 tuổi Số bệnh nhân trong lứa tuổi 60 – 79 tuổi có 113 trường hợp, chiếm 58,2% Như vậy, nhóm tuổi

Nhóm tuổi chủ yếu mắc THTMT mạch vành là từ 60 đến 79 tuổi, nhưng cũng ghi nhận những trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi mắc bệnh này Cụ thể, có 12 bệnh nhân dưới 50 tuổi, trong đó bệnh nhân trẻ nhất chỉ mới 30 tuổi.

Giới nam chiếm ưu thế trong nghiên cứu với 143 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 73,7%

Có 51 trường hợp là nữ giới, chiếm tỉ lệ 26,3% Tỉ lệ nam:nữ = 2,8:1

3.1.1.2 Ti ề n s ử b ệ nh và các y ế u t ố nguy cơ tim mạ ch c ủ a b ệ nh nhân có sang thương THTMT ĐMV

Bảng 3.1 Tiền sử bệnh và yếu tốnguy cơ tim mạch

Tiền sử bệnh và yếu tốnguy cơ tim mạch N Tỉ lệ (%)

Tăng huyết áp, n (%) 160 82,5 Đái tháo đường, n (%) 58 29,9

Tiền sử nhồi máu cơ tim, n (%) 51 26,3

Tiền sử can thiệp mạch vành, n (%) 51 26,3

Tiền sử bắc cầu mạch vành, n (%) 1 0,5

Tai biến mạch máu não, n (%) 10 5,2

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, n (%) 2 1,0

Gia đình có người mắc bệnh mạch vành sớm, n (%) 0 0,0

Trong nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ tim mạch, tăng huyết áp là yếu tố phổ biến nhất với 160 trường hợp, chiếm 82,5% Đái tháo đường có 58 bệnh nhân, tương đương 29,9%, trong khi rối loạn lipid máu chiếm 16,0% với 31 trường hợp Khoảng 26,3% bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim và can thiệp mạch vành trước đó, nhưng chỉ 1 trường hợp từng phẫu thuật bắc cầu mạch vành Có 28 bệnh nhân (14,4%) nhập viện với triệu chứng suy tim do tổn thương mạch vành Các yếu tố nguy cơ khác như tai biến mạch máu não (5,2%), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (1,0%) và bệnh thận mạn (9,8%) có tỉ lệ thấp hơn Hút thuốc lá ghi nhận 69 trường hợp, chiếm 35,6%, và không có bệnh nhân nào có tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành.

3.1.1.3 Đặc điể m lâm sàng lúc nh ậ p vi ệ n Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện của các bệnh nhân có sang thương THTMT ĐMV trong nghiên cứu được mô tả chi tiết trong (Bảng 3.2 và Bảng 3.3)

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện Đặc điểm lâm sàng Tất cả

Tần số tim (lần/phút)

Trung vị (Tứ phân vị) 80 (70 - 88)

Huyết áp tâm thu (mmHg)

Trung bình ± Độ lệch chuẩn 126,4 ± 20,5

Huyết áp tâm trương (mmHg)

Tại thời điểm nhập viện, 100% bệnh nhân đều có triệu chứng đau ngực, nhưng các chỉ số sinh hiệu cho thấy tình trạng ổn định Nhịp tim trung vị là 80,0 lần/phút, huyết áp trung bình 126,4/74,2 mmHg, và nhịp thở cùng trị số SpO2 đều nằm trong giới hạn bình thường Điều này cho thấy nhóm bệnh nhân của chúng tôi khi nhập viện có tình trạng sức khỏe ổn định với các chỉ số sinh tồn tốt.

Bảng 3.3 Đặc điểm về chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể

Phân nhóm BMI theo IDI and WPRO 125

Nhóm bệnh nhân của chúng tôi có chiều cao trung bình 162,0 cm và cân nặng trung bình 61,0 kg, với chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình là 23,3 kg/m² Trong số đó, 72,7% bệnh nhân có BMI bình thường, 21,1% thừa cân và 23,2% béo phì Thể trạng tốt của các bệnh nhân nghiên cứu là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả can thiệp mạch vành.

3.1.1.4 Đặc điể m m ộ t s ố c ậ n lâm sàng quan tr ọ ng

Nghiên cứu đã khảo sát các cận lâm sàng bao gồm nồng độ Cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol, Creatinin, NT-proBNP, Troponin T và CK – MB Đặc điểm của các cận lâm sàng này được trình bày chi tiết trong Bảng 3.4.

Bảng 3.4 Đặc điểm một số cận lâm sàng quan trọng

Cholesterol toàn phần (mg/dL)

Trung vị (Tứ phân vị) 1,03 (0,91 – 1,21)

Trung vị (Tứ phân vị) 671 (108 – 2898) hs-TnT (ng/L)

Trung vị (Tứ phân vị) 15 (12 - 20) Đường huyết (mg/dL)

Nồng độ Cholesterol toàn phần và LDL ở bệnh nhân có bệnh mạch vành cao hơn mức mục tiêu (< 55mg/dL), trong khi nồng độ creatinin máu vẫn trong giới hạn bình thường, phản ánh tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh thận mạn thấp (9,8%) Chỉ số NT-proBNP trung bình cao hơn bình thường, trong khi hs Troponin T và CK – MB gần với giá trị bình thường, cho thấy tình trạng ổn định của bệnh mạch vành Tuy nhiên, một số trường hợp nhồi máu cơ tim cấp có men tim tăng cao đã làm ảnh hưởng đến trị số trung bình.

3.1.1.5 Đặc điể m ch ẩn đoán bệ nh m ạ ch vành Đặc điểm chẩn đoán bệnh mạch vành lúc nhập viện trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi được mô tả trong (Biểu đồ 3.2)

Biểu đồ3.2 Đặc điểm chẩn đoán bệnh mạch vành

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra hai loại biểu hiện lâm sàng chính của bệnh nhân tắc hoàn toàn mạn tính bệnh động mạch vành: bệnh mạch vành mạn tính và hội chứng vành cấp Trong đó, có 44 bệnh nhân mắc bệnh mạch vành mạn tính, chiếm 23%, trong khi hội chứng vành cấp chiếm 77% với 154 trường hợp Đau thắt ngực không ổn định là phổ biến nhất với 88 bệnh nhân (45%), tiếp theo là nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên với 41 bệnh nhân (21%) và nhồi máu cơ tim có ST chênh lên với 23 bệnh nhân (11%) Điều này cho thấy nhóm bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp chiếm đa số, phản ánh tính chất nguy cơ cao của dân số nghiên cứu Đối với các bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, chúng tôi đã thực hiện can thiệp động mạch vành thủ phạm trước, sau đó tiến hành can thiệp sang thương THTMT ĐMV ở lần sau.

21% Đau thắt ngực ổn định Đau thắt ngực không ổn định

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

3.1.1.6 Đặc điểm siêu âm tim trướ c can thi ệ p Đặc điểm siêu âm tim của bệnh nhân trước khi can thiệp được trình bày trong

Bảng 3.5 Đặc điểm siêu âm tim

Chỉ số siêu âm Tất cả

Phân suất tống máu thất trái (%)

Trung bình ± Độ lệch chuẩn 54,5 ± 15,3 Đường kính thất trái cuối tâm trương (mm)

Phân suất tống máu trung bình trong nghiên cứu cho thấy nằm trong giới hạn bình thường, trong khi đường kính thất trái cuối tâm trương cho thấy tim trái chưa bị giãn Điều này chỉ ra rằng nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu có chức năng tim tương đối tốt và buồng thất trái vẫn duy trì kích thước bình thường.

3.1.2 Đặc điểm sang thương và đặc điểm về kĩ thuật can thiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV Đặc điểm sang thương : Đặc điểm giải phẫu mạch vành của bệnh nhân có THTMT ĐMV được trình bày trong Bảng 3.6

Bảng 3.6 Đặc điểm sang thương mạch vành Đặc tính sang thương N Tỉ lệ (%)

Số lượng sang thương THTMT, n (%)

Số lượng nhánh mạch vành cần can thiệp trung bình trên mỗi bệnh nhân là 2,03 ± 0,74 nhánh Trong đó, 56 trường hợp chỉ can thiệp một nhánh, trong khi 101 trường hợp, chiếm 52,0%, can thiệp hai nhánh Có 37 bệnh nhân (19,1%) được can thiệp ba nhánh mạch vành Đáng chú ý, 138 trường hợp (71,1%) đã có bằng chứng tắc mạch vành mạn tính ít nhất 3 tháng trước đó, trong khi 56 trường hợp (28,9%) không có bằng chứng tắc động mạch vành rõ ràng trong khoảng thời gian trên.

1 sang thương THTMT (91,2%), trong đó 17 bệnh nhân (8,8%) có 2 sang thương THTMT

Bảng 3.7 Vị trí can thiệp theo nhánh mạch vành THTMT

Vị trí can thiệp N Tỉ lệ (%)

Nhánh liên thất trước, n (%) 108 55,7 Động mạch vành phải, n (%) 74 38,1

Nhánh mũ động mạch vành trái, n (%) 10 5,2

Thân chung động mạch vành trái, n (%) 2 1,0

Trong hệ thống mạch vành, can thiệp sang thương THTMT chủ yếu được thực hiện trên động mạch liên thất trước, tiếp theo là động mạch vành phải, như thể hiện trong Bảng 3.7.

Bảng 3.8 Đặc điểm khác của sang thương THTMT ĐMV Đặc điểm Trung bình Điểm SYNTAX I

Trung bình ± Độ lệch chuẩn Đường kính mạch vành can thiệp

Trung bình ± Độ lệch chuẩn Điểm J-CTO

Trung bình ± Độ lệch chuẩn 2,36 ± 1,10 Đặc điểm N Tỉ lệ (%)

Chiều dài sang thương tắc mạn tính, n (%)

Nhánh bên tại mỏm gần 51 26,3

* Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, chiều dài sang thương THTMT đa số là > 20 mm, với 174 trường hợp, chiếm 90,2%; sang thương ngắn hơn

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 20 mm với 25 trường hợp (9,8%) và điểm SYNTAX I trung bình của các bệnh nhân được can thiệp là 21,7, cho thấy nhóm bệnh nhân có điểm SYNTAX nghiêng về mức thấp (< 22 điểm) Điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả thành công về kỹ thuật, vì điểm SYNTAX thấp hơn thường liên quan đến tỷ lệ thành công kỹ thuật cao hơn và giảm biến cố tim mạch trong thời gian theo dõi Đường kính động mạch vành bị tổn thương trung bình là 2,96 mm, cho thấy nhánh động mạch vành có đường kính lớn, giúp cung cấp máu cho cơ tim rộng hơn, từ đó giảm nguy cơ tái hẹp và huyết khối so với đường kính mạch máu ≤ 2,75 mm.

Kết quả và an toàn sớm (trong thời gian nằm viện) của phương pháp can thiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV

Để đánh giá kết quả và an toàn sớm của thủ thuật đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV, chúng tôi tiến hành khảo sát tỉ lệ thành công và biến chứng của thủ thuật này, đồng thời phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công và các biến chứng có thể xảy ra.

3.2.1 Tỉ lệ thành công và tỉ lệ biến chứng của thủ thuật can thiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV

Tỉ lệ thành công về kĩ thuật của can thiệp sang thương THTMT ĐMV được thể hiện trong Bảng 3.12

Bảng 3.12 Tỉ lệ thành công và thất bại về mặt kĩ thuật của can thiệp sang thương THTMT ĐMV

Kết quả can thiệp N Tỉ lệ (%)

Thành công ở can thiệp lần đầu 126 64,9

Thất bại ở lần can thiệp lần đầu 68 35,1

Thành công ở can thiệp lần 2 43 81,1

Thất bại can thiệp lần 2 10 18,9

Thành công về thủ thuật 168 86,6

Trong tổng số 169 trường hợp can thiệp, có 25 trường hợp thất bại, cho thấy tỷ lệ thành công đạt 64,9% ở can thiệp lần đầu Nhóm bệnh nhân can thiệp thành công được chia thành hai nhóm: thành công ngay lần đầu và thành công ở lần thứ hai Trong số 68 bệnh nhân không thành công lần đầu, chúng tôi tiếp tục theo dõi kết quả can thiệp sau đó.

Trong một nghiên cứu về can thiệp y tế, 53 bệnh nhân đã trải qua can thiệp lần 2 với tỉ lệ thành công đạt 81,1% Việc thực hiện can thiệp lần 2 đã góp phần tăng số lượng bệnh nhân được điều trị thành công các thương tổn THTMT ĐMV Trong số những bệnh nhân can thiệp thành công, chỉ có 1 trường hợp gặp biến cố nhồi máu cơ tim sau thủ thuật, dẫn đến tỉ lệ thành công về mặt thủ thuật đạt 86,6%.

Các biến chứng sớm sau quá trình can thiệp được mô tả trong Bảng 3.13

Bảng 3.13 Biến chứng sớm của can thiệp đặt stent sang thươngTHTMT ĐMV

Cần phẫu thuật khẩn cấp, n (%) 0 0,0

Biến chứng chảy máu, n (%) 1 0,5 Đột quỵ, n (%) 0 0,0

Trong nghiên cứu, không ghi nhận trường hợp tử vong sớm sau can thiệp, với tổng cộng 16 trường hợp biến chứng, chiếm 8,2% Các biến chứng phổ biến nhất bao gồm bóc tách mạch vành (3 trường hợp, 1,5%) và thủng mạch vành (4 trường hợp, 2,1%) Mặc dù có 4 trường hợp thủng mạch vành, không có bệnh nhân nào bị chèn ép tim cấp Rối loạn nhịp xảy ra ở 3 bệnh nhân (1,5%), trong khi mất nhánh bên và huyết khối mạch vành ghi nhận 2 bệnh nhân cho mỗi loại biến chứng Đặc biệt, có 1 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp dẫn đến ngưng tim, nhưng bệnh nhân đã được hồi sức thành công và không tử vong.

Các biến chứng quan trọng liên quan đến can thiệp sang thương THTMT bao gồm phẫu thuật bắc cầu động mạch vành khẩn cấp, suy tim cần đặt bóng đối xung động mạch chủ và đột quỵ do tai biến mạch máu não Trong 194 trường hợp được nghiên cứu, không ghi nhận trường hợp nào gặp phải các biến chứng này, cho thấy tỉ lệ tai biến và biến chứng sớm của chúng tôi thấp hơn 10%.

3.2.2 Các yếu tốảnh hưởng thành công chung của thủ thuật can thiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV

Chúng tôi đánh giá các yếu tốảnh hưởng đến thành công chung của can thiệp như sau:

Bảng 3.14 Các yếu tốảnh hưởng thành công chung của thủ thuật can thiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV

Các yếu tốảnh hưởng Thành công

Tăng huyết áp, n (%) 141 (82,5) 19 (82,6) >0,999 Đái tháo đường, n (%) 52 (30,8) 6 (24,0) 0,641

Tiền sử nhồi máu cơ tim, n (%) 43 (25,4) 8 (32,0) 0,474

Tiền sử can thiệp mạch vành qua da, n (%) 46 (27,2) 5 (20,0) 0,627 Tiền sử phẫu thuật bắc cầu mạch vành, n (%) 1 (0,6) 0 (0,0) >0,999

Hội chứng vành mạn, n (%) 40 (23,7) 4 (16,0) 0,456 Đau thắt ngực không ổn định, n (%) 75 (44,4) 13 (52,0) 0,523

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, n (%) 35 (20,7) 5 (20,0) >0,999 Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, n (%) 19 (11,2) 3 (12,0) >0,999

Số lượng sang thương THTMT, n (%)

Chiều dài sang thương THTMT, n (%)

0,009 Đường kính mạch vành can thiệp (mm) 2,9 ± 0,3 3,0 ± 0,3 0,197

Nhánh bên tại mỏm gần, n (%) 46 (27,2) 5 (20,0) 0,627 Sang thương chia đôi, n (%) 36 (21,1) 8 (34,8) 0,182

Số lần thực hiện can thiệp, n (%)

Thời gian can thiệp (phút) 84,8 ± 47,4 80,3 ± 30,0 0,763

Loại đường vào, n (%) Động mạch đùi Động mạch đùi 2 bên Động mạch đùi, động mạch quay Động mạch quay

Khoan cắt mảng xơ vữa, n (%) 5 (3,0) 0 (0,0) >0,999

Phương pháp vượt sang thương, n (%)

Siêu âm trong lòng mạch, n (%) 80 (47,3) 0 (0,0) 75).

Nghiên cứu cho thấy, ở bệnh nhân nữ lớn tuổi (75 tuổi), mặc dù có đặc trưng lâm sàng tương tự như bệnh nhân nam, nhưng lại có điểm J-CTO thấp hơn Các tác giả kết luận rằng tuổi tác là yếu tố nguy cơ quan trọng, làm giảm tỷ lệ thành công và tăng tỷ lệ biến chứng nội viện trong can thiệp tổn thương THTMT ĐMV.

Nghiên cứu của tác giả Mannem và cộng sự đánh giá ảnh hưởng của giới tính đến kết quả can thiệp sang thương THTMT mạch vành trên 30.830 bệnh nhân Kết quả cho thấy giới tính nữ không làm giảm ý nghĩa thống kê các biến cố tim mạch lớn (RR: 0,86, p = 0,262) và tỉ lệ thành công của can thiệp Tác giả kết luận rằng giới tính không ảnh hưởng đến kết quả kỹ thuật cũng như kết quả sớm của can thiệp sang thương THTMT mạch vành.

Bảng 4.1 Tuổi và giới tính trong các nghiên cứu

Trung bình  độ lệch chuẩn

Phan Thảo Nguyên và cs 15 67,6  8,7 75,0

Nghiên cứu chỉ ra rằng tuổi trên 75 là yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ thất bại và biến chứng sau can thiệp, trong khi giới tính không ảnh hưởng đến kết quả Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình là 67,3, thuộc nhóm bệnh nhân dưới 75 tuổi, điều này tạo thuận lợi cho nghiên cứu và góp phần vào kết quả can thiệp tích cực.

Kết quả phân tích cho thấy tuổi là yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng sau can thiệp sang thương THTMT ĐMV (p = 0,007), trong khi giới tính không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,372) Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu quốc tế, khẳng định vai trò quan trọng của tuổi trong tiên lượng kết quả sớm của can thiệp.

4.1.1.2 Ti ề n s ử b ệ nh và các y ế u t ố nguy cơ tim mạ ch

Các yếu tố nguy cơ tim mạch đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành mảng xơ vữa động mạch, đặc biệt là ở động mạch vành Những yếu tố này được phân thành hai loại: loại không thể thay đổi và loại có thể thay đổi Việc kiểm soát hiệu quả các yếu tố nguy cơ tim mạch giúp giảm nguy cơ mắc bệnh mạch vành.

Bảng 4.2 Tiền sử bệnh và các yếu tốnguy cơ tim mạch Tác giả Tăng huyết áp (%)

Bệnhthận mạn (%) Đái tháo đường (%)

Dựa vào bảng số liệu, chúng tôi nhận thấy rằng các yếu tố nguy cơ tim mạch nặng của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, bao gồm cả các nước Âu – Mỹ, cũng như ở châu Á và Việt Nam (Bảng 4.2).

Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng, với 30% bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành có liên quan đến việc hút thuốc, cả chủ động lẫn thụ động Phụ nữ hút thuốc có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao hơn 25% so với nam giới ở cùng mức độ hút Ngưng hút thuốc trước 40 tuổi có thể giảm hơn 90% nguy cơ tử vong do tim mạch Tuy nhiên, nghiên cứu của Lee và cộng sự cho thấy tác động của hút thuốc lên kết quả sau can thiệp tim mạch có những khía cạnh tích cực, với việc đánh giá 2.167 bệnh nhân.

Bệnh nhân hút thuốc lá thường mắc bệnh mạch vành ở độ tuổi trẻ hơn, dẫn đến tỷ lệ mắc đái tháo đường và tăng huyết áp trong nhóm này thấp hơn Tại 26 trung tâm khác nhau, hiện tượng này đã được ghi nhận rõ ràng.

Sau 1 năm theo dõi, bệnh nhân hút thuốc lá có tỉ lệ biến cố thuyên tắc mạch thấp hơn đáng kể so với nhóm không hút thuốc (1,1% so với 2,7%, p = 0,017) và tỉ lệ can thiệp lại cao hơn (7,2% so với 4,2%, p = 0,017) Các tác giả kết luận rằng bệnh nhân hút thuốc lá có can thiệp sang thương THTMT sẽ ít khả năng gặp biến cố thuyên tắc mạch nhưng lại có tỉ lệ can thiệp lại cao hơn Điều này phù hợp với phân tích của chúng tôi, cho thấy hút thuốc lá không làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch nặng trong nhóm nghiên cứu.

Nghiên cứu của Guelker và cộng sự chỉ ra rằng đái tháo đường không ảnh hưởng đến kết quả can thiệp sang thương THTMT ĐMV, với tỉ lệ thành công lần lượt là 81,2% cho nhóm có đái tháo đường và 85,2% cho nhóm không có đái tháo đường (p = 0,403) Kết quả này cũng được xác nhận trong nghiên cứu của chúng tôi, cho thấy đái tháo đường không làm thay đổi kết quả sớm của thủ thuật (p = 0,641) Tuy nhiên, nghiên cứu của Latif và cộng sự cho thấy sau thời gian theo dõi dài hạn, nhóm bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch lớn hơn so với nhóm không có đái tháo đường (OR lần lượt là 0,54 và 0,82; p < 0,0001), mặc dù không có sự khác biệt về tỉ lệ nhồi máu cơ tim cấp, can thiệp lại và điểm J-CTO giữa hai nhóm.

Nghiên cứu của tác giả Wang và cộng sự so sánh kết quả can thiệp sang thương THTMT ĐMV giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có đái tháo đường, với 4571 bệnh nhân tham gia, trong đó có 1915 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 Kết quả cho thấy tỉ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân có đái tháo đường (OR = 1,56, KTC 95%: 1,05 – 2,31; p = 0,03) Ngoài ra, tỉ lệ biến cố tim mạch lớn và can thiệp lại cũng cao hơn ở nhóm này (OR = 1,30, KTC 95%: 1,05 – 1,59) Các tác giả kết luận rằng bệnh nhân đái tháo đường có tỉ lệ tử vong và biến cố tim mạch lớn cao hơn so với nhóm không có đái tháo đường Mặc dù đái tháo đường típ 2 không ảnh hưởng nhiều đến kết quả ngắn hạn, nhưng ở giai đoạn trung và dài hạn, nó làm tăng tỉ lệ tử vong và biến cố tim mạch Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường là 29,9%, tuy nhiên, sau một năm theo dõi, không có sự khác biệt về biến cố tim mạch và tử vong giữa hai nhóm (p = 0,726).

Chỉ số khối cơ thể (BMI) có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả can thiệp trong điều trị sang thương THTMT ĐMV, theo nghiên cứu của Patterson và cộng sự trong nghiên cứu OPEN-CTO Cụ thể, tỷ lệ bệnh nhân béo phì (BMI > 30 kg/m²) và thừa cân (BMI 25 – 30 kg/m²) lần lượt là 47,6% và 37,4% Mặc dù thời gian thủ thuật và lượng cản quang giữa các nhóm là tương đương, nhưng tổng liều tia lại cao hơn ở những bệnh nhân có BMI cao hơn (p < 0,01).

Tỉ lệ thành công sớm, biến cố tim mạch lớn tương đồng giữa các nhóm: Béo phì 83,1%; quá cân 78,9%; bình thường 81,9%; p = 0,47 (tỉ lệ thành công) và 5,1%; 8,4%;

8,7%; p = 0,11 (tỉ lệ biến cố tim mạch) Các tác giả kết luận BMI không ảnh hưởng đến mức độ thành công của can thiệp sang thương THTMT ĐMV 146

Kết quả và an toàn trong thời gian nằm viện của can thiệp đặt stent sang thương

4.2.1 Tỉ lệ thành công chung của can thiệp sang thương THTMT ĐMV

Kết quả thành công trong thủ thuật và can thiệp sớm là yếu tố quan trọng để đánh giá hiệu quả và an toàn của việc đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV Nghiên cứu OPEN-CTO của tác giả Sapontis và cộng sự đã phân tích 1.000 bệnh nhân can thiệp sang thương THTMT, cho thấy tỉ lệ thành công kỹ thuật đạt 86% Tỉ lệ tử vong nội viện và sau

1 tháng lần lượt là 0,9% và 1,3%, tỉ lệ thủng mạch vành cần điều trị là 4,8% 160

Brilakis và cộng sự đã báo cáo về thành công của kỹ thuật can thiệp THTMTĐMV tại Mỹ Nghiên cứu này phân tích tần suất và kết quả của can thiệp THTMT so với không THTMT ở các bệnh nhân tham gia chương trình can thiệp.

Nghiên cứu chỉ ra rằng THTMT chiếm khoảng 3,8% trong tổng số can thiệp mạch vành, với 22.365 trường hợp trong 594.510 bệnh nhân Các can thiệp THTMT thường có thời gian chiếu tia dài hơn và sử dụng nhiều cản quang hơn, đồng thời tỷ lệ thành công kỹ thuật thấp hơn (56% so với 96%, p < 0,001) và tỷ lệ biến cố tim mạch lớn cao hơn (1,6% so với 0,8%; p < 0,001) so với can thiệp mạch vành không THTMT Phân tích đa biến cho thấy các yếu tố như tuổi cao, hút thuốc lá, nhồi máu cơ tim cũ, đã phẫu thuật bắc cầu mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, ngưng tim trước đó, THTMT động mạch vành phải, và kinh nghiệm của thủ thuật viên có liên quan đến thất bại trong can thiệp đặt stent cho thương tổn THTMT.

Biểu đồ 4.8 Kinh nghiệm thủ thuật viên ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công và biến cố tim mạch nặng

Kết quả can thiệp THTMT ĐMV cải thiện rõ rệt ở các trung tâm có lưu lượng bệnh nhân cao, cho thấy rằng các thủ thuật viên giàu kinh nghiệm nên thực hiện can thiệp này tại các cơ sở lớn Brilakis ghi nhận rằng khả năng thành công tăng 5% với mỗi 10 trường hợp can thiệp THTMT/năm Tác giả cũng nhấn mạnh rằng tổng số bệnh nhân can thiệp mạch vành không liên quan đến thành công trong can thiệp THTMT; do đó, các trung tâm có lượng bệnh nhân mạch vành cao nhưng ít thực hiện THTMT thường có tỷ lệ thành công thấp Brilakis giải thích rằng can thiệp THTMT là một thủ thuật khác biệt so với can thiệp mạch vành thông thường, với các kỹ thuật như đi dưới nội mạc hoặc ngược dòng không áp dụng cho can thiệp mạch vành Kinh nghiệm của thủ thuật viên cũng giúp giảm thời gian chiếu tia và lượng thuốc cản quang trong quá trình can thiệp.

Trong một nghiên cứu của tác giả Wu và cộng sự, 161 trường hợp can thiệp qua da mạch vành phức tạp ở châu Á đã được khảo sát, với tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt 87,6% (127 bệnh nhân) Trong quá trình can thiệp, có 9 bệnh nhân gặp biến chứng (6,2%), bao gồm 4 trường hợp thủng mạch vành, 4 trường hợp thủng tuần hoàn bàng hệ và 1 trường hợp huyết khối trong stent Một bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp đã được can thiệp qua da khẩn cấp, và 36,2% các trường hợp sử dụng đường tiếp cận ngược dòng Không có ca tử vong chu phẫu nào được ghi nhận Tác giả cho rằng tỷ lệ thành công cao là nhờ vào sự phát triển của các công cụ can thiệp như dây dẫn tapered, vi ống thông mới và kỹ thuật can thiệp Tỷ lệ biến chứng chu phẫu được đánh giá là chấp nhận được, với hầu hết các tai biến không nguy hiểm, được xử lý bằng coil, stent phủ, hoặc dẫn lưu dịch màng tim khi cần thiết.

Tại Ấn Độ, tác giả Pillai và cộng sựđánh giá kết quả thành công kĩ thuật trên

Kết quả nghiên cứu cho thấy 389 ca can thiệp THTMT đạt tỷ lệ thành công 87%, với điểm J-CTO trung bình là 1,78  0,12 Phân tích đa biến chỉ ra rằng các yếu tố như mạch máu xoắn vặn (p = 0,001), mạch máu vôi hóa (p < 0,001) và mỏm gần tù (p = 0,007) có ảnh hưởng đến kết quả thành công sớm Theo Pillai, tỷ lệ tử vong chu phẫu thấp hơn 1% và các biến chứng không đe dọa tính mạng khoảng 4% Tỷ lệ biến cố tim mạch quan trọng ở nhóm thất bại kỹ thuật cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm thành công (p < 0,001) Chức năng thất trái được cải thiện ở nhóm can thiệp thành công sau khi tái tưới máu hoàn toàn.

Tỉ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 87,1%, tương đương với các tác giả khác trên thế giới Tỉ lệ tử vong và biến chứng chu phẫu chỉ chiếm 8,2%, không cao hơn so với các nghiên cứu trước đây Mặc dù có một trường hợp ngưng tim do nhồi máu cơ tim, nhưng được cấp cứu kịp thời và không dẫn đến tử vong Các biến chứng khác đều được xử lý hiệu quả mà không gây ra hậu quả nghiêm trọng Kết quả cho thấy can thiệp THTMT mạch vành là một kỹ thuật khả thi với kết quả tích cực trong giai đoạn sớm.

Bảng 4.8 Kết quả can thiệp qua da sang thương THTMT ĐMV

Nghiên cứu Năm N Tỉ lệ thành công (%)

V ề vi ệ c can thi ệ p l ại sang thương THTMT ĐMV :

Theo nghiên cứu của Brilakis, các yếu tố ảnh hưởng đến thành công kỹ thuật bao gồm tuổi tác, hút thuốc, tiền sử nhồi máu cơ tim, phẫu thuật bắc cầu mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, ngưng tim trước đó, và kinh nghiệm của thủ thuật viên Mehta và cộng sự chỉ ra rằng điểm J-CTO cũng là yếu tố quan trọng trong thành công kỹ thuật, với 72% trong số 105 bệnh nhân can thiệp thành công, trong đó 92,4% thành công ở lần đầu Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ thành công lần đầu là 75,4% và 24,6% ở lần thứ hai, cao hơn so với kết quả của Mehta.

Cuevas và cộng sự đã nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng thành công của can thiệp THTMT mạch vành lần thứ hai sau khi thất bại lần đầu Nghiên cứu bao gồm 445 trường hợp, trong đó 149 bệnh nhân (39%) gặp thất bại trong lần can thiệp đầu tiên Trong số này, 64 bệnh nhân đã thực hiện lại thủ thuật, với tỷ lệ thành công đạt 64% trong lần can thiệp thứ hai Phân tích đơn biến cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến thất bại của can thiệp lại bao gồm việc sử dụng siêu âm trong lòng mạch (0% so với 19,5%; p = 0,042) và vôi hóa mạch vành.

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của can thiệp lại THTMT mạch vành cao hơn đáng kể khi điểm J-CTO lớn hơn 3 (56,5% so với 17,1%, p = 0,003) và khi sử dụng siêu âm trong lòng mạch Phân tích hồi quy đa biến xác định các yếu tố quan trọng như độ phức tạp của sang thương (J-CTO > 3 điểm), kinh nghiệm của thủ thuật viên, và vị trí sang thương có liên quan đến thành công của can thiệp Tỷ lệ tai biến và biến chứng chu phẫu rất thấp, chỉ ghi nhận một trường hợp biến cố tim mạch lớn và hai trường hợp nhồi máu cơ tim cần can thiệp lại Các tác giả kết luận rằng can thiệp lại THTMT mạch vành có thể nâng cao tỷ lệ thành công chung, với các yếu tố tiên đoán thành công bao gồm việc sử dụng siêu âm trong lòng mạch, kinh nghiệm của thủ thuật viên, và vị trí sang thương.

Biểu đồ 4.9 Khảnăng thành công của can thiệp lại với điểm J-CTO và kinh nghiệm thủ thuật viên

Fu và cộng sự đã báo cáo kết quả can thiệp lại sau những thất bại trong việc điều trị thương tổn THTMT Nghiên cứu này bao gồm 206 bệnh nhân với tổng cộng 212 tổn thương được đưa vào phân tích.

Trong nghiên cứu, 43,9% bệnh nhân có tổn thương ở động mạch vành trái (LAD) và 43,9% ở động mạch vành phải (RCA) Tỷ lệ thành công chung của can thiệp đạt 81,1%, với 80,7% trường hợp có điểm J-CTO ≥ 3 Phân tích đa biến chỉ ra rằng các yếu tố như điểm J-CTO, sử dụng chụp cắt lớp vi tính động mạch vành, chụp mạch vành kép, siêu âm trong lòng mạch, đi dây dẫn song song và hình thái tổn thương là những yếu tố dự đoán thành công trong can thiệp Nguyên nhân thất bại thường gặp nhất là dây dẫn không vượt qua được tổn thương (84,5%), tiếp theo là lượng cản quang đạt giới hạn (6,1%), trong khi các nguyên nhân hiếm gặp khác bao gồm đạt giới hạn liều tia, bệnh nhân và thủ thuật viên mệt mỏi, cùng với vi ống thông không vượt qua được tổn thương.

Tại Nhật Bản, nghiên cứu của Sekiguchi và cộng sự cho thấy kết quả can thiệp lại trên 4.503 sang thương THTMT với điểm J-CTO trung bình là 1,92 ± 1,15 điểm Trong số đó, 820 sang thương cần can thiệp lại, và nhóm này có điểm J-CTO cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê (2,86 ± 1,03 điểm so với 1,68 ± 1,05 điểm, p < 0,001) Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật của can thiệp lại thấp hơn so với can thiệp lần đầu (86,7% so với 90,8%, p < 0,001) Trong các ca thành công, tỷ lệ kỹ thuật thực hiện được ghi nhận.

Tỷ lệ thành công trong can thiệp mạch vành đạt 36,1%, trong đó thuận dòng và ngược dòng chiếm 54,4% Tỷ lệ thất bại khi kết hợp thuận dòng và ngược dòng là 9,4% Các kỹ thuật thường được sử dụng bao gồm dây dẫn song song, siêu âm trong lòng mạch, và tiếp cận thuận dòng cũng như ngược dòng Đáng lưu ý, can thiệp lại có tỷ lệ nhồi máu cơ tim cao hơn (2,1% so với 0,9%, p < 0,001) và tỷ lệ thủng mạch vành cũng tăng (6,9% so với 4,2%, p = 0,002).

Mohandes và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu để đánh giá các yếu tố tiên lượng thành công trong can thiệp lại sang thương THTMT mạch vành trên 527 bệnh nhân, được chia thành hai nhóm: thành công lần đầu và can thiệp lại Kết quả cho thấy nhóm can thiệp lại có điểm J-CTO cao hơn (2,4 ± 1,06 so với 1,2 ± 1,06, p < 0,001) Các kỹ thuật phức tạp như siêu âm trong lòng mạch và tiếp cận ngược dòng được sử dụng nhiều hơn ở nhóm can thiệp lại (48,9% so với 27,3%, p = 0,002 và 29,8% so với 12,9%) Thời gian thủ thuật và thời gian chiếu tia cũng dài hơn ở nhóm can thiệp lại (197 ± 83,9 phút so với 150,1 ± 72,3 phút và 97,7 ± 55,4 phút so với 68,7 ± 43 phút, p < 0,001) Các tác giả kết luận rằng mặc dù can thiệp lại có liều tia cao và thời gian can thiệp lâu, nhưng tỷ lệ thành công vẫn khá tốt, tương đương với can thiệp lần đầu.

Kết quả và an toàn tại thời điểm 1 năm sau can thiệp

Kết quả ban đầu cho thấy tính khả thi và an toàn của can thiệp THTMT mạch vành, nhưng để khẳng định giá trị thực tiễn, cần xem xét các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong sau 1 năm Nếu kết quả ngắn hạn tốt nhưng trung hạn không đạt yêu cầu, phương pháp này sẽ ít có giá trị Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá kết quả trung và dài hạn của can thiệp THTMT mạch vành.

Nghiên cứu của tác giả Guan và cộng sự 185 đã đánh giá ảnh hưởng của kết quả ngắn hạn lên kết quả dài hạn của can thiệp THTMT mạch vành trên 2.659 bệnh nhân Kết quả can thiệp được phân loại thành ba nhóm: nhóm 1 có kết quả tốt với dòng chảy TIMI 3, nhóm 2 có kết quả không tối ưu với các tiêu chí như tắc nhánh bên quan trọng, dòng chảy TIMI 1 hoặc 2, và hẹp mạch vành trên 30%, và nhóm 3 ghi nhận thất bại kỹ thuật khi không thể đưa dây dẫn hoặc bóng qua sang thương.

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm 1 chiếm 58,7%, nhóm 2 chiếm 15% và nhóm 3 chiếm 26,3% Sau 5 năm, tỷ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong do tim ở nhóm 2 cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm 1 và nhóm 3, với tỷ lệ lần lượt là 10,1%, 6,5% và 6,3% (p = 0,046).

Phân tích dưới nhóm cho thấy tắc nhánh bên là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với nhồi máu cơ tim cấp sau 5 năm, với HR là 1,55 (KTC 95% 0,99 – 2,43; p = 0,054) Các tác giả kết luận rằng nhóm bệnh nhân này có tỷ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong cao nhất khi so với những trường hợp có kết quả tốt hoặc thất bại kỹ thuật.

Biểu đồ 4.15 Biểu đồ Kaplan-Meier của 3 nhóm kết quả theo thời gian

Nghiên cứu của Guan (2021) chỉ ra rằng trong can thiệp THTMT ĐMV, việc quyết định không thực hiện can thiệp sẽ mang lại kết quả tốt hơn so với việc cố gắng thực hiện nhưng không đạt hiệu quả Điều này mở ra một khía cạnh mới quan trọng, giúp các thủ thuật viên có thể sớm ngừng những thủ thuật có nguy cơ cao, tránh việc mở một phần mạch vành có thể gây hại nhiều hơn cho bệnh nhân.

Chiến lược can thiệp THTMT có ảnh hưởng đến kết quả lâu dài, theo nghiên cứu của Roth và cộng sự với 6.630 bệnh nhân Trong số đó, 3.906 bệnh nhân can thiệp thành công, trong khi 1.479 bệnh nhân thất bại Sau 5 năm theo dõi, 1.019 bệnh nhân (15%) tử vong Những bệnh nhân được tái tưới máu qua can thiệp hoặc phẫu thuật có kết quả cải thiện đáng kể so với những người điều trị nội khoa đơn thuần hoặc can thiệp thất bại Phân tích hồi quy Cox đa biến cho thấy can thiệp thành công có ý nghĩa thống kê tốt hơn so với điều trị nội khoa (HR 0,39; KTC 95% 0,33 – 0,45, p < 0,001) và phẫu thuật bắc cầu mạch vành (HR 0,68; KTC 95% 0,54 – 0,86; p = 0,002) Nghiên cứu khẳng định sự ưu việt của can thiệp THTMT mạch vành so với các phương pháp điều trị khác.

Biểu đồ 4.16 Biểu đồ Kaplan-Meier của bệnh nhân can thiệp thành công và điều trị nội khoa sau 5 năm theo dõi

Nghiên cứu của Zhu và cộng sự đã đánh giá kết quả lâu dài của can thiệp THTMT ĐMV ở bệnh nhân có và không có đái tháo đường, với 11 nghiên cứu được chọn lọc Nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ 2 (4.238 bệnh nhân) cho thấy can thiệp này giảm nguy cơ biến cố tim mạch lớn (RR = 0,67; p = 0,0001), tử vong do mọi nguyên nhân (RR = 0,46; p < 0,00001) và tử vong do tim (RR = 0,35; p < 0,0001) Tuy nhiên, nhóm không có đái tháo đường (5.609 bệnh nhân) không đạt được kết quả tương tự Phân tích cho thấy bệnh nhân không đái tháo đường có nguy cơ biến cố tim mạch lớn cao hơn (RR = 1,26; p = 0,03), đặc biệt trong nhóm theo dõi dưới 3 năm (RR = 1,43; p < 0,0001) Các tác giả kết luận rằng bệnh nhân đái tháo đường hưởng lợi nhiều hơn từ can thiệp THTMT so với nhóm không đái tháo đường Đối với nhồi máu cơ tim cấp, nghiên cứu của Elias và cộng sự trên 302 bệnh nhân cho thấy không có sự khác biệt về biến cố tim mạch lớn giữa nhóm can thiệp và không can thiệp (p = 0,93), nhưng nhóm can thiệp có tỷ lệ tử vong do tim cao hơn (6% so với 1%; p = 0,02).

Theo nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân bị đau thắt ngực sau một năm theo dõi ở nhóm can thiệp THTMT là 94%, cao hơn so với 87% ở nhóm không can thiệp (p = 0,03) Mặc dù chức năng thất trái giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, các tác giả kết luận rằng can thiệp qua da THTMT ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên với sang thương THTMT mạch vành không làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch lớn dài hạn Tuy nhiên, phương pháp điều trị này có tác dụng giảm tỷ lệ bệnh nhân bị đau thắt ngực sau một năm theo dõi.

Biểu đồ 4.17 Kết cục lâu dài về biến cố tim mạch nặng giữa 2 nhóm có và không có can thiệp THTMT ở bệnh nhân NMCT có ST chênh lên

Nghiên cứu lâm sàng của Guo và cộng sự đánh giá tác động của can thiệp thành công THTMT ĐMV trên 563 bệnh nhân, chia thành hai nhóm: không tái thông (263 bệnh nhân) và có tái thông (300 bệnh nhân) Nhóm không tái thông có tỷ lệ mắc đái tháo đường, bệnh thận mạn, tiền sử phẫu thuật bắc cầu mạch vành, bệnh 3 nhánh mạch vành và bệnh thân chung động mạch vành trái cao hơn nhóm có tái thông (tất cả p < 0,05) Sau 12 tháng theo dõi, nhóm bệnh nhân can thiệp THTMT có tỷ lệ tử vong do tim mạch thấp hơn (HR: 0,27; KTC 95% 0,11 – 0,64) và tỷ lệ biến cố tim mạch – thần kinh lớn cũng thấp hơn (HR: 0,55; KTC 95% 0,35 – 0,79) Phân tích hồi quy đa biến cho thấy can thiệp sang thương THTMT mạch vành là yếu tố tiên lượng độc lập cho giảm nguy cơ tử vong do tim và biến cố tim mạch – thần kinh lớn Không có sự khác biệt về các biến cố quan trọng giữa các vị trí sang thương ở LAD, LCx và RCA (p = 0,58) Các tác giả kết luận rằng can thiệp thành công THTMT có thể mang lại lợi ích lâm sàng.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sau 1 năm theo dõi, tỉ lệ tử vong trung hạn và tỉ lệ biến cố tim mạch nặng đều ở mức thấp, chứng tỏ can thiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV là khả thi và an toàn trong giai đoạn ngắn hạn Kết quả này không chỉ tốt ở giai đoạn trung hạn mà còn tương đồng với các nghiên cứu khác trên thế giới, đặc biệt là đối với nhóm bệnh nhân ít bệnh nền và có nguy cơ thấp.

Bi ế n c ố tim m ạ ch n ặ ng (t ử vong và không t ử vong) t ạ i th ời điể m 1 năm :

Sau một năm theo dõi, 5,2% bệnh nhân gặp phải các biến cố tim mạch nặng, bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim cấp, huyết khối tắc stent, cần tái thông mạch máu đích và đột quỵ Trong số đó, có 6 bệnh nhân (3,1%) tử vong do mọi nguyên nhân và 5 bệnh nhân (2,6%) phải nhập viện lại vì suy tim Tỷ lệ xuất hiện biến cố tim mạch nặng sau 12 tháng thay đổi trong nhiều nghiên cứu, dao động từ 5% đến 14%, chủ yếu do sự khác biệt trong lựa chọn dân số nghiên cứu.

Nghiên cứu không chỉ ra sự khác biệt có ý nghĩa về biến cố tim mạch nặng giữa hai nhóm can thiệp thành công và thất bại Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy can thiệp thành công vào tổn thương THTMT ĐMV có thể giảm tỉ lệ tử vong và MACE Một phân tích trên 13.433 bệnh nhân tại Anh cho thấy can thiệp thành công cải thiện sống còn sau 2,6 năm (HR 0,72; 95% CI 0,62 – 0,83; p < 0,001) so với can thiệp thất bại Nghiên cứu CREDO-Kyoto Registry Cohort-2 cũng cho kết quả tương tự, với tỉ lệ tử vong sau 3 năm là 4,5% so với 8,4% (p = 0,03) cho nhóm can thiệp thành công Tuy nhiên, các nghiên cứu ngẫu nhiên khác lại không thấy sự giảm tỉ lệ tử vong sau 12 tháng và 4 năm so với điều trị nội khoa Sự không nhất quán giữa các nghiên cứu về kết quả can thiệp THTMT cho thấy cần có thêm thời gian theo dõi để xác định rõ sự khác biệt giữa nhóm can thiệp thành công và thất bại.

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng yếu tố lớn tuổi (p = 0,032) và sự xuất hiện biến chứng trong quá trình can thiệp (p = 0,039) có ảnh hưởng đáng kể đến các biến cố tim mạch nặng sau 12 tháng Kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc quản lý tuổi tác và đảm bảo an toàn trong thủ thuật để cải thiện tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân.

Bảng 4.12 Biến cố tim mạch và tử vong tại thời điểm 12 tháng trong một số nghiên cứu Tác giả Năm N Tỉ lệ thành công (%)

Bi ế n c ố t ử vong t ạ i th ời điể m 1 năm :

Tỉ lệ tử vong sau 12 tháng can thiệp sang thương THTMT ĐMV dao động từ 1% đến 3,6% Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tử vong là 3,1%, tương đồng với các nghiên cứu trước đây.

Tỉ lệ tử vong sau 12 tháng chịu ảnh hưởng bởi tiền sử can thiệp mạch vành và sự xuất hiện biến chứng trong quá trình thực hiện thủ thuật Nghiên cứu của chúng tôi xác nhận rằng các biến chứng trong can thiệp đặt stent cho thương tổn THTMT ĐMV là yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong trong thời gian theo dõi Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Riley và các cộng sự, trong đó 1.000 trường hợp can thiệp sang thương THTMT ĐMV đã được phân tích.

Tiêu đề	Nghiên Cứu Kết Quả Và An Toàn Của Phương Pháp Can Thiệp Đặt Stent Cho Sang Thương Tắc Mạn Tính Động Mạch Vành
Tác giả	Vũ Hoàng Vũ
Người hướng dẫn	GS.TS.BS. Trương Quang Bình
Trường học	Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Nội Tim Mạch
Thể loại	Luận Án Tiến Sĩ
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Thành Phố Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	211
Dung lượng	2,67 MB