Viết được đề cương nghiên cứu là bước đầu tiên hoàn thành 1 nghiên cứu khoa học. Một đề cương nghiên cứu chi tiết và đầy đủ sẽ giúp các bạn sinh viên chuẩn bị tốt hơn cho bài nghiên cứu khoa học hoặc khóa luận tốt nghiệp của mình. Dưới đây là đề cương nghiên cứu hoàn chỉnh (đã được thông qua). Hy vọng sẽ có thể hỗ trợ các bạn trong quá trình học hoặc tiến hành nghiên cứu của mình.
CƠ SỞ LÍ LUẬN
Bệnh đái tháo đường
1.1.1 Định nghĩa, phân loại đái tháo đường: ĐTĐ (tiểu đường), là bệnh rối loạn chuyển hóa đặc trưng với biểu hiện lượng glucose trong máu luôn ở mức cao hơn so với bình thường, do cơ thể thiếu hụt insulin hoặc đề kháng với insulin hoặc cả 2, dẫn đến rối loạn quan trọng về chuyển hóa đường, đạm, mỡ, chất khoáng Bệnh ĐTĐ có 2 thể chính: ĐTĐ typ 1: tế bào beta tuyến tụy bị phá hủy gây giảm tiết insulin hoặc không tiết ra insulin Phần lớn xảy ra ở trẻ em và những người trẻ tuổi (thường gặp nhất là dưới 20 tuổi), chiếm khoảng 5 – 10% [8]. ĐTĐ typ 2: trước kia được gọi là bệnh tiểu đường của người lớn tuổi hay tiểu đường không phụ thuộc vào insulin, là thể bệnh phổ biến nhất (90 – 95%), gặp nhiều nhất ở người trên 40 tuổi và có xu hướng dần trẻ hóa [8] Ở thể bệnh này, insulin do tuyến tụy tiết ra mặc dù đạt số lượng như người bình thường nhưng lại giảm hoặc không có vai trò điều hòa lượng đường trong máu trên nền tảng đề kháng insulin, một số trường hợp ghi nhận bệnh có di truyền Như vậy, insulin không thể thực hiện được vai trò vốn có của nó dù nồng độ ở mức bình thường. Các triệu chứng tiến triển âm thầm và phát triển trong nhiều năm Bệnh có thể vô tình được phát hiện qua xét nghiệm đường huyết hoặc có những biến chứng như vết thương nhiễm trùng lâu lành Tình trạng thừa cân béo phì cũng có liên hệ chặt chẽ với ĐTĐ typ 2 và cả HCCH, nên hai bệnh tuy độc lập nhưng có khả năng đi kèm nhau rất cao [6],[8].
Ngoài hai thể chính trên, còn có :
- Các loại ĐTĐ đặc biệt như ĐTĐ sơ sinh, ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS, sau cấy ghép mô… [8].
Tiền tiểu đường là tình trạng rối loạn chuyển hóa đường khi đói, dẫn đến chỉ số đường huyết tăng cao nhưng chưa đủ để chẩn đoán bệnh tiểu đường Đây là giai đoạn trung gian giữa sức khỏe bình thường và bệnh tiểu đường typ 2 Hàng năm, khoảng 5 - 10% người tiền tiểu đường sẽ phát triển thành bệnh tiểu đường, và tổng cộng 70% sẽ trở thành tiểu đường thực sự, gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm nếu không kiểm soát tốt lượng đường trong máu.
1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường:
Theo hướng dẫn chẩn đoán ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2020, chẩn đoán bệnh tiểu đường được dựa 4 tiêu chuẩn sau:
1 Glucose huyết tương lúc đói (FPG) ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) Bệnh nhân cần nhịn ăn ít nhất 8 giờ, không được uống nước ngọt, có thể uống nước lọc.
2 Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (OGTT) ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) Bệnh nhân cần nhịn đói từ nửa đêm trước làm nghiệm pháp, sử dụng 75g glucose hòa tan trong khoảng 250 – 300ml nước, uống trong 5 phút.
4 Trường hợp có triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết (tiểu nhiều, ăn lạm dụng rượu, biamà sụt cân không rõ nguyên nhân…) hoặc mức glucose huyết tương ở bất cứ thời điểm nào ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
Chẩn đoán xác định nếu thỏa 2/4 tiêu chí trong cùng 01 lần xét nghiệm hoặc ở
02 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí 1, 2, hoặc 3; riêng tiêu chí 4, chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất [8].
1.1.3 Biến chứng của đái tháo đường:
Kiểm soát đường huyết tích cực có thể phòng tránh hoặc làm chậm nhiều biến chứng nhưng không thể đảo ngược một khi biến chứng đã hình thành.
Bệnh vi mạch nhấn mạnh 3 tổn thương phổ biến: bệnh võng mạc do ĐTĐ, bệnh thận do ĐTĐ, bệnh lý thần kinh.
Bệnh mạch máu lớn chủ yếu liên quan đến cơ chế bệnh học của quá trình xơ vữa động mạch (XVĐM), dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, thiếu máu não thoáng qua, đột quị, và bệnh động mạch ngoại biên.
Xơ vữa động mạch (XVĐM) là hậu quả của viêm mạn tính và tổn thương thành động mạch ở hệ thống mạch ngoại vi và mạch vành Sự tích tụ lipid máu dư thừa, đặc biệt là lipoprotein LDL-C bị biến đổi, trong lớp nội mạc mạch máu dẫn đến tổn thương nội mạch và viêm Quá trình oxy hóa các phân tử này có thể được xúc tiến bởi Angiotensin II, và đại thực bào thâm nhập vào thành động mạch, thực bào các phân tử LDL đã bị biến đổi, tạo thành các tế bào bọt Theo thời gian, mạch máu tổn thương dần rách lớp nội mạc, tạo điều kiện cho tiểu cầu tự dính lại và tạo thành cục máu đông, đồng thời kích thích sự tăng trưởng của tế bào cơ trơn và mô liên kết, dẫn đến sự hình thành tổn thương xơ vữa giàu lipid, có thể gây nhồi máu cấp nếu bị vỡ.
Bệnh nhân tiểu đường (ĐTĐ) thường gặp rối loạn chức năng miễn dịch, dẫn đến nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm nấm và nhiễm trùng bàn chân, tình trạng này có thể trở nên nghiêm trọng do giảm tưới máu ở chi dưới, làm tăng khả năng cắt cụt chi Ngoài ra, họ cũng có nguy cơ phát triển các bệnh lý cơ xương khớp, bệnh gan mật như gan nhiễm mỡ, cũng như các vấn đề về da Trầm cảm và sa sút trí tuệ là những vấn đề tâm lý thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ.
Hội chứng chuyển hóa
Theo Hiệp hội Đái Tháo Đường Quốc tế (IDF), hội chứng chuyển hóa (HCCH) là sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ (YTNC) liên quan đến bệnh tim mạch và đái tháo đường typ 2, thường xảy ra đồng thời Các YTNC bao gồm tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu (tăng triglycerid và giảm HDL-C), tăng đường huyết, béo phì trung tâm và kháng insulin Ngoài ra, các bất thường chuyển hóa khác như albumin niệu vi thể, tăng acid uric máu, và các yếu tố viêm, tiền huyết khối cũng được xem là một phần của hội chứng này.
HCCH, hay hội chứng kháng insulin, đã được nghiên cứu từ lâu, với những phát hiện quan trọng từ năm 1943 khi Vague chỉ ra mối liên hệ giữa béo phì dạng nam và các rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường typ 2 và bệnh tim mạch Đến năm 1947, ông phân loại béo phì thành hai loại: "Gynoid" với mô mỡ tập trung ở đùi và mông, và "Androi" với mô mỡ chủ yếu ở bụng, liên quan đến kháng insulin Năm 1988, Gerald Reaven mô tả "Hội chứng X", bao gồm các yếu tố nguy cơ của bệnh lý mạch vành như tăng huyết áp, tăng glucose máu, tăng triglyceride và giảm HDL-C, đồng thời nhấn mạnh vai trò trung tâm của kháng insulin trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng này.
1998, lần đầu tiên WHO đã đưa ra định nghĩa chính thức về HCCH bởi một nhóm tham vấn, nhấn mạnh đề kháng insulin là YTNC chính [12],[21].
Mức độ phổ biến của hội chứng chuyển hóa (HCCH) thay đổi theo khu vực địa lý và các yếu tố kinh tế xã hội, cùng với tiêu chí chẩn đoán được áp dụng Theo khảo sát sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia (NHANES), khoảng 35% người lớn ở Hoa Kỳ mắc HCCH, trong đó hơn 50% người trên 60 tuổi được chẩn đoán, với tỷ lệ 30,3% ở nam và 35,6% ở nữ theo tiêu chuẩn NCET ATP III Tại Châu Âu, theo tiêu chuẩn của IDF, tỷ lệ mắc HCCH ước tính là 41% ở nam và 38% ở nữ.
[27] Báo cáo từ Trung Quốc cho thấy tỉ lệ hiện mắc HCCH ở nhóm tuổi trên 60 là 58,1% năm 2010 [33].
Một nghiên cứu tại Hà Nam, Việt Nam từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 1 năm 2015 đã khảo sát 8.560 người trong độ tuổi 50-65, cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở người trưởng thành thừa cân là 41,6% theo tiêu chuẩn của IDF.
Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ mắc HCCH đã được mô tả, có thể kể đến :
- Tình trạng tiền mãn kinh [10].
- Lười vận động thể chất, lao động tĩnh tại [17], [28].
Hình 1.1 Một số yếu tố có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của HCCH
Các yếu tố dịch tễ học liên quan đến hội chứng chuyển hóa (HCCH) vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng đã có mối liên hệ với béo phì và kháng insulin Tình trạng này làm gia tăng đáng kể nguy cơ mắc bệnh tiểu đường type 2.
Giả thuyết phổ biến nhất về cơ chế bệnh sinh của hội chứng chuyển hóa (HCCH) là tình trạng kháng insulin, mà cũng là nguyên nhân dẫn đến bệnh tiểu đường type 2 Ban đầu, tế bào β tụy sẽ tăng cường tiết insulin như một phản ứng bù trừ để duy trì mức glucose trong máu ở mức bình thường Tuy nhiên, theo thời gian, tình trạng mất bù sẽ diễn ra.
Cơ chế kháng insulin vẫn chưa được làm rõ, nhưng có thể liên quan đến sự bất thường tại thụ thể insulin ở mô đích, như giảm số lượng thụ thể hoặc sự xuất hiện của kháng thể chống lại thụ thể insulin Thụ thể insulin bao gồm hai tiểu đơn vị α, nơi gắn với insulin, và hai tiểu đơn vị β, nhận tín hiệu từ màng sinh chất để kích hoạt miền tyrosine kinase nội bào Sự giảm hoạt tính của tyrosine kinase khiến insulin không thể phát huy tác dụng sinh học, dẫn đến việc không kích thích được quá trình vận chuyển glucose vào tế bào.
Insulin tác động chủ yếu lên gan, cơ xương và mô mỡ Đề kháng insulin trong cơ xương làm giảm tổng hợp glycogen và vận chuyển glucose vào tế bào, trong khi đề kháng insulin ở gan làm giảm hiệu quả của các tín hiệu insulin Kết quả là glucose trong máu tăng cao, dẫn đến bệnh tiểu đường type 2 Mặc dù vậy, quá trình tổng hợp acid béo và chất béo trung tính vẫn tiếp diễn ở gan và mô mỡ.
Có một niềm tin ngày càng gia tăng rằng béo phì, đặc biệt là béo phì nội tạng, có thể góp phần quan trọng vào sự phát triển của hội chứng này.
Mô mỡ được coi là một cơ quan nội tiết và hoạt động như một chất sinh học quan trọng Khi có tình trạng dư thừa dinh dưỡng, tế bào mỡ phát triển nhanh chóng và số lượng tăng lên, dẫn đến thiếu oxy và hoại tử tế bào Sự gia tăng sản xuất các adipocytokine như leptin, resistin, TNFα, IL-6 và angiotensin II có mối liên hệ chặt chẽ với kháng insulin và béo phì Đặc biệt, adiponectin, một adipocytokine bảo vệ chống lại ĐTĐ typ 2 và các bệnh mạch máu, bị giảm ở những người có mỡ thừa Kháng insulin làm tăng huy động acid béo tự do (FFAs) từ mô mỡ, dẫn đến tăng sản xuất glucose và TG tại gan, tạo thành vòng luẩn quẩn FFAs cũng làm giảm nhạy cảm insulin ở cơ, ức chế hấp thu glucose và tăng sản xuất fibrinogen, góp phần vào các vấn đề sức khỏe liên quan đến béo phì.
Stress mạn tính có thể dẫn đến rối loạn điều hòa trục HPA, làm tăng tiết cortisol kéo dài, gây cường cortisol mãn tính và tích tụ mỡ nội tạng Điều này còn làm giảm hormone tăng trưởng và hormon sinh dục, đồng thời gây kháng insulin ở mô ngoại vi Sự thay đổi nội tiết tố dẫn đến tăng tiết insulin phản ứng, gia tăng mỡ nội tạng và có thể gây ra rối loạn lipid máu, huyết áp cao và tiểu đường type 2 Ngoài ra, tăng tiết IL-6 liên quan đến stress và adipocytokine cũng góp phần vào sự gia tăng sản sinh các chất đáp ứng pha cấp và tăng đông máu, được xem là một yếu tố trong hội chứng chuyển hóa.
Stress oxy hóa và angiotensin II đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng chuyển hóa (HCCH) Nghiên cứu cho thấy viêm mãn tính và hình thành mạch liên quan đến stress oxy hóa, với viêm là biểu hiện của quá trình này Khi sản xuất các gốc tự do vượt quá khả năng chống oxy hóa, stress oxy hóa dẫn đến sự hình thành các chất trung gian gây viêm như interleukin Yếu tố này cũng liên quan đến kháng insulin, bệnh tiểu đường typ 2 và bệnh tim mạch Đặc biệt, stress oxy hóa ở các mô có thể gây biến chứng nghiêm trọng cho bệnh nhân tiểu đường Angiotensin II, một loại adipocytokine, có thể làm tăng kháng insulin thông qua việc tạo ra stress oxy hóa ở các mô như cơ trơn mạch máu và cơ vân ở những người mắc HCCH.
Nhiều tổ chức trên thế giới đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chóng mặt cục bộ (HCCH), nhưng đáng chú ý là hai tiêu chuẩn gần đây nhất đang được quan tâm sâu sắc trong lĩnh vực y học.
1.2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của IDF năm 2005:
Sự gia tăng vòng bụng là chính cộng với 2 trong các tiêu chuẩn sau:
1 TG ≥ 150mg/dL (1,7 mmol/L) hay đang điều trị tăng TG.
2 HDL-C < 40mg/dL (1.03 mmol/L) ở nam và < 50mg/dL (1.29 mmol/L) ở nữ hay đang điều trị.
3 THA ≥ 130/85mmHg hay đang điều trị thuốc hạ huyết áp.
4 Đường máu ≥ 100mg/dL (5.6 mmol/L) hoặc ĐTĐ được chẩn đoán trước đó.
Bảng 1.1 Trị số đánh giá tăng vòng bụng theo chủng tộc
Khu vực Giới Vòng bụng
1.2.4.2 Tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa năm 2009 (JIS) :
Vào năm 2009, tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng chuyển hóa (HCCH) đã được thống nhất bởi nhiều hiệp hội uy tín, bao gồm Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF), Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), và Hiệp hội Tim, Phổi và Mạch máu quốc tế (NHLBI) Để xác định HCCH, bệnh nhân cần phải đáp ứng ít nhất 3 trong 5 tiêu chuẩn đã được đề ra.
1 Tăng vòng bụng: Vòng bụng ≥ 90cm đối với nam, ≥ 80cm đối với nữ (Dựa theo Bảng 1, dành cho người Nam Á)
2 Tăng TG máu ≥ 150 mg/dl (≥ 1,7mmol/L), hay điều trị đặc hiệu rối loạn lipid này.
3.Giảm HDL–C máu < 40 mg/dl (