BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI * * * CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc * * * PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN I THÔNG TIN CÁ NHÂN Họ tên sinh viên: CHU PHƯƠNG THẢO MSSV: 20234693 Giới tính: Nữ Ngày sinh: 05/11/2005 Số điện thoại: 0868446246 Nơi sinh: Tỉnh Thanh Hóa Dân tộc: Kinh Tơn giáo: Không Số Thẻ CCCD/Hộ chiếu: 038305021105 Ngày cấp: 11/08/2021 Nơi cấp CCCD/Hộ chiếu: Tỉnh Thanh Hóa Hộ thường trú: Phố Chiến Thắng, phường Quảng Tâm, thành phố Thanh Hoá Khi cần báo tin cho ai: Mẹ, Nguyễn Thị Hà - 0963529187 II THƠNG TIN GIA ĐÌNH Cha: Chu Đình Hà Năm sinh: 1977 Dân tộc: Kinh Tơn giáo: Không Số điện thoại: 0342033444 Nghề nghiệp: Kinh doanh Nơi làm việc: Phường Quảng Tâm Hộ thường trú: Phố Chiến Thắng phường Quảng Tâm thành phố Thanh Hóa Mẹ: Nguyễn Thị Hà Năm sinh: 1983 Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Số điện thoại: 0963529187 Nghề nghiệp: Kinh doanh Nơi làm việc: Phường Quảng Tâm Hộ thường trú: Phố Chiến Thắng phường Quảng Tâm thành phố Thanh Hóa Hồn cảnh gia đình Thuộc hộ: Hộ bình thường Em xin cam đoan lời khai thật, sai em xin chịu xử lý theo quy định hành Nhà trường , ngày 28 tháng năm 2023 Cam đoan gia đình lời khai sinh viên Sinh viên (Ký ghi rõ họ tên) Xác nhận địa phương nơi đăng ký hộ