1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Viêm quang tác động đến người từ thời xa xưa; thời Hy lạp cổ đại, thời trước Columbo tìm châu Mỹ tận [44] Các nghiên cứu từ trước giới Việt nam cho bệnh quanh cần phải điều trị.Tổ chức Y tế giới khẳng định:”Bệnh quanh bệnh lưu hành rộng rãi nhân loại.Khơng có quốc gia,một vùng lãnh thổ giới khơng có bệnh này.Bệnh chiếm tỷ lệ cao,quá nửa số trẻ em toàn số người lớn tuổi bị bệnh này” [46 ] Tại Mỹ,nghiên cứu Glickman (1969) cho thấy tỉ lệ viêm lợi lứa tuổi 12-14 75%,ở lứa tuổi 35-45 85%[41].J Brown cộng sự(1996) điều tra tình trạng bệnh quanh cho thấy có 73% người lứa tuổi 13-17 có biểu viêm lợi,trung bình cho nhóm tuổi 63,9% số người bị viêm lợi,số người có túi quanh sâu 5mm 21,1%:sâu 3mm 42,3%[34] Tại Việt nam,trong điều tra riêng rẽ Nguyễn Cẩn bệnh quanh tỉnh phía nam Việt nam thành phố Hồ Chí Minh,tác giả cộng cho biết 1/3 viêm lợi tiến triển sang viêm quanh sau thời gian,thường sau tuổi 35[31] Điều tra miệng tỉnh phía bắc năm 1991 cho thấy tỉ lệ người bị viêm quanh lứa tuổi35-45 là22,33%[19].Gần theo số liệu điều tra sức khỏe miệng toàn quốc năm 2001 Trần Văn Trường cộng sự,tỉ lệ người bị viêm lợi 74,6%,riêng lứa tuổi 35-44,tỉ lệ Viêm quanh 29,7%[28] Bệnh viêm quanh tiến triển theo đợt.Bệnh gồm hai trình viêm thối hóa.Những dấu hiệu chung bệnh :Viêm lợi cấp tính mãn tính,sưng đỏ,chảy máu lợi tự nhiên có kích thích,có túi quanh răng,mất bám dính quanh răng,trên hình X quang thấy hình tiêu xương ổ răng.Q trình viêm mãn tính lợi lan tới vùng dây chằng quanh răng, phá hủy tổ chức dây chằng làm tiêu xương ổ làm chức răng.Sự phát triển bệnh viêm quanh răng,nếu khơng giảm đi,thì kết cuối bám dính hồn tồn có khả tác động tới vùng chẽ chân chia 2,chia nhiều chân [44] Vùng chẽ chân vùng tổng hợp hình thái giải phẫu mà khó khăn khơng thể thăm khám dụng cụ nha chu thông thường.Những biện pháp chăm sóc miệng bình thường nhà khơng làm mảng bám vùng chẽ chân răng.Sự bám dính vùng chẽ chân khám phá lâm sàng để định hướng chẩn đoán Viêm quanh tiến triển để có tiên lượng thuận lợi cho bị bệnh lại [44] Điều trị viêm quanh đòi hỏi thời gian dài qua nhiều bước tùy theo tiến triển bệnh Đối với trường hợp nhẹ,túi quanh nơng,có thể điều trị phương pháp bảo tồn.Trường hợp viêm quanh nặng,khi túi quanh sâu 5mm,xương ổ bị phá hủy nhiều,mất phần bám dính quanh răng,thiếu hổng xương tổ chức quanh răng,cần phải can thiệp phẫu thuật.Mục đích biện pháp điều trị bệnh viêm quanh giảm độ sâu túi quanh răng,tái tạo phần bám dính mới,tái tạo xương ổ răng,dây chằng quanh răng;lý tưởng xây dựng lại hoàn chỉnh đơn vị quanh với cấu trúc bình thường nó[20] Đã từ lâu người ta thấy việc điều trị bệnh quanh phần đơng bệnh nhân cho kết tốt.Có ngoại lệ, tổn thương nhiều chân răng.Việc điều trị tổn thương nhiều chân thách thức với thầy thuốc vị trí giải phẫu nằm phía sau cung hạn chế việc chẩn đốn, điều trị bệnh nhân khó làm vệ sinh [45].Theo Hirschfiel(1978),Mc Fall(1982),tỉ lệ chết tủy có tổn thương vùng chẽ chân lí viêm quanh 31-57% (đã quan sát giai đoạn 20 năm) tỉ lệ chết tủy chung có 710% Điều cho thấy có lợi cho bệnh nhân thầy thuốc nhận biết tổn thương chớm điều trị triệt để nhằm mục đích đạt vùng quanh có ích cho bệnh nhân giảm thiểu chi phí nhân lực, vật lực bệnh Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “”Nghiên cứu cứu chẩn đoán đánh giá kết điều trị không phẫu thuật tổn thương vùng chẽ chân hàm lớn viêm quanh Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia năm 2009và kết điều trị”” với hai mục tiêu sau : Nhận xét lâm sàng, X quang tổn thương vùng chẽ chân hàm lớn bệnh nhân viêm quanh Đánh giá kết điều trị không phẫu thuật bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU HỌC RĂNG VÀ TỔ CHỨC QUANHCUNG RĂNG: [9], [44], [45] 1.1.1.Cung xếp Các vĩnh viễn cắm vào mỏm huyệt xương hàm bờ thân xương hàm theo dạng vòng cung kết hợp mà người ta gọi cung răng.Hình thể vị trí cung tạo nêao Nên tương thích tinh vi hai hàm Răng hàm lớn hàm Răng hàm lớn hàm Hình 1.1:Cung vị trí hàm lớn ởsự xếp cung hàm Cơng thức vĩnh viễn tính cho hai hàm bên lẫn theo công thức:2/2 cửa+1/1 nanh+2/2 tiền cối+3/3 cối.Trên cung hàm,răng cối(răng hàm )nằm sau (Hình 1.1) 1.1.2 Giải phẫu hàm lớn hàm dưới: Răng hàmcối lớn hàm thường thấy hai chân,thường thấy chân gần chân xa rõ rệt.Bề mặt miệng,phần sát chân tương đối khó tiếp cận gây nhiều phiền tối cho bệnh nhân nha sĩ.Việc thay cách trồng khác khó vị trí gần với dây thần kinh nằm ổ Chân gần mỏng,có hình thù giống đĩa lõm hai mặt,chân xa cong thường bền vững hơn.Chân gần có hai ống tủy ngồi trong,nối với qua buồng tuỷ.Phần chóp chân xa cong phía xa khó khăn cắt chân răng; có chân gần dễ nhổ.Chân xa thn hơn;nó thường có ống chân dễ làm giả song song với tiền hàm phía trước.Chân lý tưởng cho việc làm cùi trụ sau nhờ hình thái chu vi hệ thống ống chân răng.Tổn hại vùng chẽ chân răng(CCR) hàm lớn hàm tổn hại xương hai kề cận phân nhánh mở hai mặt Thân Thân Lợi Cổ Xương hàm Vùng CCR Xương chân Chân Xương ổ R Chóp Dây thần kinh Hình 1.2 Răng hàm lớn Cổ phần kéo từ đường nối xương-men đến phần chẽ chân răng,hoặc đến phần chia tách rời hai chân Một vấn đề định xảy nha chu có liên quan tới hàm hàm phần tồn phần mơ quanh hai chân răng.Bề mặt lành mạnh vùng hai chân phủ xương chân có sợi Sharpey gắn kết.Các sợi liên kết gắn liền với bờ ổ hướng theo chiều xiên vng góc với bề mặt (Hình 1.2) 1.1.3.Giải phẫu hàm lớn hàm Các hàm thân có núm, hàmcối thường có ba chân Thường có chân hàm ếch nằm mặt (mặt vòm) hai chân nằm hai phía gần xa Độ dài cổ từ đường nối xương men răng(CEJ) tới chỗ tách chân khác mặt Chân gần thuôn,gần giống chân gần hàm lớn hàm dưới,mặt xa chân cong hơn.Chân xa tròn,chẽ chân nằm mặt vịm mặt ngồi.Thường thấy chân xa hàm lớn thứ cong phía chân gần hàm lớn thứ hai.Kết khoảng cách hai hàm lớn nhỏ làm tăng mức độ khó khăn việc kiểm sốt mảng bám vệ sinh miệng (VSRM) bệnh nhân Những bệnh nhân có vùng CCR xa gần với thương tổn nhiễm trùng gây việc tổn thương xương hai răng gần Hình 1.3 Răng hai chân ba chân 1.2 GIẢI PHẪU VÀ TỔ CHỨC HỌC VÙNG QUANH RĂNG: [1], [2], [14] 1.2.1 Lợi :Lợi: Lợi phần đặc biệt niêm mạc biệt hoá,bám vào cổ răng,một phần chân răng(phần mào xương ổ răng) xương ổ Được giới hạn phía bờ lợi vàf phía ranh giới lợi niêm mạc.Lợi bình thường săn chắc,bóng đều,có mầu hồng nhạt.Màu lợi phụ thuộc vào mật độ mao mạch biểu mô hạt sắc tố Bề mặt men ngà Rãnh lợi Lợi Xương Ngà Đường nối biểu mô Xương ổ Xương Dây chằng QR Hình 1.4:Vùng quanh 1.2.1.1.Cấu tạo giải phẫu lợi Ở phía ngồi hai hàm mặt hàm dưới,lợi liên tục với niêm mạc xương ổ vùng tiếp nối niêm mạc lợi Ở phía lợi liên tục với niêm mạc cứng.Lợi chia thành hai phần, lợi tự lợi dính,phân cách rãnh lợi tự - Lợi tự :Là phần lợi khơng dính vào răng, ơm sát cổ cổ tạo nên khe sâu khoảng 0,5-1mm gọi rãnh lợi.Lợi tự gồm hai phần khác mặt bệnh lý nhú lợi lợi viền.Nhú lợi phần lợi che kín kẽ răng.Có nhú phía ngồi nhú phía trong,giữa hai nhú vùng lõm.Lợi viền khơng dính vào mà ôm sát cổ răng,chiều cao khoảng 0,5-1mm.Mặt lợi viền thành ngồi rãnh lợi.Hình thể nhú lợi lợi viền phụ thuộc vào hình thể răng,của chân xương ổ răng.Nó cịn phụ thuộc vào liên quan với nhau,vào vị trí cung hàm - Lợi dính:Lợi dính phần lợi bám dính vào chân phía xương ổ phía dưới.Mặt có hai phần : Một phần bám vào chân khoảng 1,5mm gọi vùng bám dính phần bám dính vào mặt ngồi xương ổ răng.Mặt ngồi lợi dính lợi tự phủ lớp biểu mơ sừng hố 1.2.1.2.Cấu trúc mơ học lợi Lợi cấuy tạo thành phần:Biểu mô lợlơi,tổ chức liên kết,các mạch máu thần kinh - Biểu mơ lợi:Gồm ba loại biểu mơ sừng hố,biểu mơ khơng sừng hố biểu mơ bám dính: + Biểu mơ sừng hố biểu mơ phủ mặt ngồi lợi tự vùng lợi dính.Từ sâu nơng gồm có bốn lớp tế bào:Lớp tế bào đáy,lớp tế bào gai,lớp tế bào hạt lớp tế bào sừng hố.Lớp tế bào hẹp có nhiều lồi hẹp ăn sâu xuống tổ chức liên kết đệm + Biểu mơ khơng sừng hố biểu mơ phủ mặt lợi viền + Biểu mơ bám dính (có tác giả gọi biểu mô kết nối) biểu mô đáy khe lợi,khơng nhìn thấy từ bên ngồi,bám dính vào cổ chỗ nối xương-men răng.Biểu mơ kết nối khơng bị sừng hố khơng có lõm ăn sâu vào mô liên kết -Tổ chức liên kết:Bao gồm tế bào sợi sợi liên kết + Các tế bào :Chủ yếu ngun bào sợi có dạng thoi hay dạng sao.Ngồi có chứa dưỡng bào,lympho bào thực bào,bạch cầu hạt trung tính,bạch cầu đơn nhân lớn đại thực bào [1] + Các sợi liên kết:Gồm nhiều sợi keo sợi chun,xếp với thành bó nối tho hướng khác tạo nên hệ thống sợi lợi.Người ta chia bó sợi lợi thành nhóm sau: Các bó răng-lợi:Gồm ba nhóm toả từ xương ổ vào lợi viền lợi dính .Các bó răng- màng xương: Chạy từ xương xương ổ phía cuống mào xương ổ đến màng xương .Các bó xương ổ răng- lợi: Chạy từ mào xương ổ phía mặt nhai vào phần lợi tự lợi dính .Các bó vịng nửa vịng: Bao quanh phần chân phía mặt nhai xương ổ đến sợi ngang vách Các bó liên lợi ngang lợi: Tăng cường cho bó vịng nửa vịng .Các bó liên nhú: Nối nhú nhú ngồi .Các bó màng xương- lợi: Từ màng xương đến phần lợi dính phủ phía Các bó ngang vách: chạy từ xương răng đến xương răng bên cạnh.[2], [14] _ Mạch máu thần kinh: Lợi có hệ thống mạch máu phong phú Các nhánh động mạch ổ đến lợi xuyên qua dây chằng quanh vách Những mạch khác băng qua mặt ngồi hay mặt trong, xun qua mơ liên kết màng xương để vào lợi, nối với động mạch khác từ xương ổ dây chằng quanh