(LUẬN án TIẾN sĩ) đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá sự phát triển ở trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da phải thay máu

TỔNG QUAN

Khái ni ệm sơ sinh đủ tháng, vàng da tăng bilirubin gián tiếp v à di ch ứng

1.1.1 Định nghĩa trẻ sơ sinh đủ tháng

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trẻ đủ tháng được định nghĩa là trẻ sinh ra trong khoảng từ 37 đến 42 tuần (278 ± 15 ngày) Trẻ đẻ non là những trẻ sinh ra trước 37 tuần tuổi thai, trong khi trẻ sinh ra sau 42 tuần được gọi là trẻ già tháng Về cân nặng, trẻ sơ sinh đủ tháng thường có trọng lượng từ 2500 đến 4000 gram, tương ứng với 10 - 90 bách phân vị trên biểu đồ Lubchenco Để xác định tuổi thai, có thể dựa vào các đặc điểm hình thái cơ thể của trẻ khi sinh.

1.1.2 Vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

Vàng da ở trẻ sơ sinh xảy ra khi nồng độ bilirubin trong máu tăng cao, vượt mức 120 mol/l, dẫn đến da trẻ có màu vàng Bilirubin có thể tồn tại dưới hai dạng: gián tiếp (tự do) không tan trong nước, có thể gây nhiễm độc thần kinh, và loại kết hợp (trực tiếp) tan trong nước, được đào thải qua thận và mật Hiện tượng vàng da tăng bilirubin là một phần tự nhiên trong quá trình chuyển hóa của trẻ trong những ngày đầu sau sinh, thường là hiện tượng sinh lý bình thường Tuy nhiên, nếu nồng độ bilirubin tăng quá mức do nhiều nguyên nhân khác nhau, trẻ có thể phát triển vàng da bệnh lý, cần được theo dõi và điều trị kịp thời.

Vàng da ở trẻ sơ sinh thường xảy ra do sự gia tăng bilirubin gián tiếp, nguyên nhân chủ yếu là do sự vỡ nhiều hồng cầu sau sinh Trẻ sơ sinh có tuổi thọ hồng cầu ngắn và quá trình chuyển đổi từ hemoglobin bào thai (HbF) sang hemoglobin người trưởng thành (HbA) diễn ra, trong khi đó, các enzym gan còn thiếu và hoạt động yếu.

Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân bệnh lý, bao gồm sự gia tăng tan vỡ hồng cầu, thiếu hụt hoặc rối loạn chức năng của các enzym kết hợp, cùng với các nguyên nhân khác và các yếu tố nguy cơ liên quan.

1.1.3 Khái ni ệm về tổn thương n ão do bilirubin

Vàng da nhân (Kernicterus) là tình trạng vàng da do tăng bilirubin gián tiếp, dẫn đến tổn thương nhân xám của não Khái niệm này đã được nhà bệnh lý học Christian Georg Schmorl mô tả lần đầu tiên vào năm 1903 Thuật ngữ "vàng da nhân" thường được sử dụng để chẩn đoán các di chứng của bệnh não mạn tính ở trẻ em do bilirubin gián tiếp gây ra.

Bệnh não do bilirubin (bilirubin encephalopathy) là tình trạng tổn thương não do bilirubin gây ra, bao gồm hai loại chính: bệnh não cấp do bilirubin (acute bilirubin encephalopathy - ABE), có khả năng hồi phục, và bệnh não mạn tính do bilirubin (chronic bilirubin encephalopathy), hay còn gọi là vàng da nhân, thường hiếm khi hồi phục.

Tổn thương não do bilirubin được phân chia thành ba giai đoạn theo Hội Nhi khoa Hoa Kỳ Giai đoạn đầu và giai đoạn trung gian có khả năng phục hồi nếu được can thiệp kịp thời, trong khi giai đoạn ba nặng có thể dẫn đến tử vong và hiếm khi hồi phục, để lại di chứng thần kinh vĩnh viễn.

Sinh lý b ệnh vàng da tăng bilirubin gián tiếp

Bilirubin là sản phẩm cuối cùng của quá trình dị hóa huyết sắc tố, được hình thành thông qua sự phân tách Fe-protoporphyrin trong hệ liên võng nội mô, tạo ra carbon monoxide (CO) và biliverdin với số lượng cân bằng Trong quá trình này, Fe được giữ lại trong cơ thể, trong khi carbon monoxide được thải qua phổi Biliverdin, được tách ra từ vị trí α của vòng hem, có công thức là biliverdin IXα Khi được tiết vào mật, biliverdin sẽ chuyển hóa thành bilirubin nhờ sự xúc tác của enzym biliverdin reductase.

Bilirubin IXα, với công thức hóa học 4Z, 15Z, được hình thành chủ yếu qua enzym hem oxygenase trong quá trình phân hủy hồng cầu, đặc biệt tại lách, nơi chiếm 80% nguồn gốc hem Quá trình này sản sinh ra biliverdin, carbon monoxide và sắt Fe +2; biliverdin sau đó được chuyển đổi thành bilirubin nhờ enzym biliverdin reductase Sắt được tái sử dụng thông qua ferritin, trong khi carbon monoxide khuếch tán vào máu để gắn với hemoglobin trong phổi Sự tham gia của các yếu tố trong quá trình dị hóa hem là rất quan trọng, vì bất kỳ sự thiếu hụt hay rối loạn nào cũng có thể ảnh hưởng đến việc tổng hợp bilirubin.

1.2.2 Các d ạng bilirubin trong huyết tương 1.2.2.1 Bilirubin axit

Sự tạo thành bilirubin axit, xảy ra khi bilirubin gắn với ion H + trong tình trạng toan máu (pH thấp), làm cho các nhóm ưa nước trong phân tử bilirubin bị bão hòa, dẫn đến bilirubin axit không tan trong nước Dạng axit này dễ dàng gắn lên màng tế bào, gây tổn thương cho màng và các thành phần bên trong tế bào, bao gồm cả màng hồng cầu, dẫn đến tình trạng tan máu và tăng nồng độ bilirubin Bilirubin axit được coi là một dạng độc hại, có thể gây tổn thương não ở trẻ sơ sinh.

1.2.2.2 Bilirubin gián tiếp (bilirubin tự do, dạng anion hay dianion)

Bilirubin ở dạng gián tiếp trong máu có công thức IX-alpha (4Z, 15Z), là đồng phân liên kết hydro nội nguyên tử với điện tích âm, giải thích tính ưa lipid của nó Khi lưu hành trong máu, bilirubin gắn với albumin, giúp nó dễ dàng vượt qua các màng tế bào nhờ vào tính chất điện tích và ưa lipid.

6 màng phospholipid, vì vậy mà bilirubin có thể xâm nhập qua màng tế bào, màng nhau thai, hàng rào máu não, nếu như không được gắn với albumin máu

Bilirubin gián tiếp là một chất độc tiềm năng, do đó khi vào máu, nó nhanh chóng gắn với albumin và được chuyển đến gan Tại đây, bilirubin liên kết với ligandin và enzyme uridine diphosphate glucuronyl transferase (UDPGT) để tạo thành bilirubin kết hợp Phần bilirubin không gắn với albumin, hay còn gọi là bilirubin tự do, chỉ chiếm một lượng rất nhỏ, không đủ để gây hại cho cơ thể Tỷ lệ bilirubin/albumin trong máu cần duy trì dưới 0,8, tương đương với khoảng 7 mg bilirubin gắn với albumin.

Sự hiện diện của các yếu tố cạnh tranh như một số loại thuốc và protein khác như alpha fetoprotein và lipoprotein có thể làm giảm khả năng liên kết của bilirubin gián tiếp với albumin Điều này dẫn đến nồng độ bilirubin gián tiếp tăng cao, có khả năng vượt qua màng lipid, bao gồm cả hàng rào máu - não, gây ra tình trạng nhiễm độc thần kinh.

1.2.2.3 Các chất đồng phân của bilirubin

Bilirubin gián tiếp là hợp chất duy nhất trong cơ thể có khả năng hấp thụ ánh sáng Trong quá trình quang liệu pháp, có ba phản ứng hóa học diễn ra đồng thời.

+ Phản ứng quang oxy hoá tạo thành các sản phẩm tan trong nước

Phản ứng hình thành đồng phân hình học diễn ra mà không cần kết hợp, và các đồng phân này sẽ được bài tiết ra ngoài qua đường mật Đặc biệt, chúng có khả năng chuyển ngược lại thành dạng bilirubin ban đầu.

+ Phản ứng hình thành các đồng phân cấu trúc, có tính ổn định, được bài tiết ra ngoài, dưới dạng không đổi, qua mật và nước tiểu

1.2.2.4 Bilirubin mono và diglucuronide hay bilirubin trực tiếp (liên hợp)

Bilirubin gián tiếp được vận chuyển trong máu bằng cách gắn với albumin và di chuyển đến gan Tại đây, dưới tác dụng của enzym UDPGT, bilirubin kết hợp với glucose và axit glucuronic để tạo thành bilirubin trực tiếp.

Albumin có khả năng gắn kết phụ thuộc vào khả năng hấp dẫn của nó và sự hiện diện của các chất gắn cạnh tranh trong máu Trẻ sơ sinh và trẻ bệnh thường có lượng albumin dự trữ thấp, chỉ khoảng 115-230 mmol/l, trong khi người lớn có mức albumin là 535 mmol/l Do đó, nếu nồng độ albumin trong máu thấp hoặc có sự cạnh tranh từ bilirubin, nồng độ bilirubin gián tiếp sẽ tăng cao trong máu.

1.2.3 S ự tiếp nhận bilirubin của tế b ào gan

Khi bilirubin gián tiếp đến gan, nó được vận chuyển vào tế bào gan và liên kết với ligandin (γ-protein) và glutathione transferase B, điều này ngăn cản bilirubin quay trở lại huyết tương và tăng khả năng chuyển đổi thành bilirubin trực tiếp Sự hấp thu bilirubin vào tế bào gan tăng lên khi nồng độ ligandin tăng, và nồng độ này có thể được nâng cao nhờ các dược chất như phenobarbital Trong tế bào gan, bilirubin liên kết với acid glucuronic thông qua enzym UDPGT, và một số thuốc như Phenobarbital, Dexamethasone, và Clofibrate có khả năng tăng cường hoạt động của enzym này.

1.2.4 S ự b ài ti ết bilirubin vào đường mật và đường ruột

Sau khi bilirubin được bài tiết vào đường mật và chuyển đến ruột, nó sẽ được vi khuẩn ở đại tràng chuyển hóa Một phần bilirubin kết hợp khi qua ruột non sẽ bị enzym β-glucuronidases phân hủy trở lại thành bilirubin gián tiếp, có khả năng tái hấp thu vào lưu thông máu, làm tăng bilirubin toàn phần trong huyết tương Sự tái hấp thu này thường cao hơn ở trẻ sơ sinh, có thể do hạn chế về chất dinh dưỡng và thời gian vận chuyển chất dinh dưỡng lâu hơn trong những ngày đầu sau sinh Ngoài ra, trong sữa mẹ của một số bà mẹ có thể chứa các yếu tố chưa được xác định, góp phần làm tăng lưu thông ruột.

8 kỳ của sự hấp thu, liên hợp, bài tiết và tái hấp thu này được gọi là "tuần hoàn gan - ruột” [18]

1.2.5 Chuy ển hóa bilirubin trong b ào thai

Sự chuyển hóa bilirubin trong máu thai nhi do cơ thể mẹ đảm nhiệm

Bilirubin gián tiếp của thai nhi được chuyển qua nhau thai và liên kết với albumin của mẹ, sau đó được gan mẹ chuyển hóa thành bilirubin kết hợp và đào thải ra ngoài Chỉ một lượng nhỏ bilirubin được chuyển hóa tại gan thai nhi và có mặt trong phân xu Bilirubin xuất hiện trong dịch ối từ tuần thứ 12 và biến mất vào tuần thứ 36-37, thường tồn tại dưới hai dạng là bilirubin gián tiếp và bilirubin axit Sự vận chuyển bilirubin ở thai nhi chủ yếu diễn ra thông qua liên kết với α fetoprotein và được bài tiết vào tuần hoàn mẹ qua nhau thai, trong khi dạng IX β glucuronide chỉ xuất hiện ở gan từ tuần thứ 20 đến 30.

Tăng bilirubin gián tiếp trong nước ối có thể giúp tiên lượng mức độ nghiêm trọng của bệnh tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ - con Nồng độ bilirubin trong máu từ thai nhi tới nhau thai cao gấp đôi từ nhau thai trở về thai nhi, cho thấy sự lọc hiệu quả của nhau thai Vì vậy, thai nhi thường hiếm khi bị vàng da, trừ trường hợp tan máu nghiêm trọng.

1.2.6 Chuy ển hóa bilirubin ở trẻ sơ sinh

Sau khi sinh, trẻ sơ sinh thường trải qua hiện tượng tăng tan máu do thời gian sống của hồng cầu ngắn, với hemoglobin bào thai dần chuyển thành hemoglobin người trưởng thành Khoảng 75% bilirubin được tạo ra từ hemoglobin, trong khi 25% còn lại đến từ các nguồn khác Nồng độ heme oxygenase trong gan của trẻ sơ sinh cao gấp 6 lần so với người lớn, dẫn đến sản xuất bilirubin do tan máu lên tới 14,5 μmol/ngày, gấp đôi so với người lớn Tại gan, bilirubin tách khỏi albumin và thấm qua màng tế bào gan; ở trẻ sơ sinh, bilirubin có khả năng di chuyển qua màng theo cả hai chiều, trong khi ở người lớn chỉ có thể đi vào gan.

Ch ẩn đoán và điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

1.3.1 Ch ẩn đoán vàng da tăng bilirubin gián tiếp

Triệu chứng vàng da biểu hiện qua da có màu vàng, thường là vàng sáng hoặc vàng đậm, với mức độ nặng hơn có thể thấy rõ dưới ánh sáng tự nhiên hoặc khi dùng ngón tay miết trên da trẻ Vàng da thường tiến triển từ vùng đầu, mặt, cổ, sau đó lan xuống ngực, bụng, và cuối cùng là lòng bàn tay, bàn chân khi ở mức nặng Vàng da bệnh lý thường xuất hiện khi da đã lan rộng vượt quá vùng 3 theo phân vùng của Kramer.

Bảng 1.1: Phân vùng vàng da của Kramer với nồng độ bilirubin máu [20]

Vùng Mức độ vàng da Nồng độ bilirubin

2 ẵ thõn trờn rốn + Vựng 1 150 μmol/l

3 ẵ thõn dưới rốn + Vựng 1, 2 200 μmol/l

4 Cánh tay, chân (trên mắt cá) + Vùng 1, 2, 3 250 μmol/l

5 Bàn tay, bàn chân + Các vùng trên > 250 μmol/l

Vàng da có thể xuất hiện sớm ngay sau khi sinh, với mức độ tăng nhanh và đậm, kèm theo triệu chứng thiếu máu và gan lách to Nguyên nhân thường gặp là do sự bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con trong hệ ABO, Rh, hoặc do các bệnh liên quan đến hemoglobin và yếu tố kháng nguyên gây tan máu mạnh.

Phân thường có màu vàng sau giai đoạn phân xu, trong khi nước tiểu cũng có màu vàng Cần phân biệt với tình trạng vàng da do tăng bilirubin trực tiếp, như tắc mật, khi đó phân sẽ bạc màu Lưu ý rằng các trường hợp chậm đào thải phân xu có thể do nhiễm khuẩn hoặc dị tật bẩm sinh như phình đại tràng, kèm theo các triệu chứng tiêu hóa như nôn trớ, chậm đi ngoài và bụng chướng.

Các triệu chứng có thể chỉ ra nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ làm tăng bilirubin gián tiếp bao gồm ngạt, sinh non với cân nặng thấp, mất nước, tụ máu và bầm tím dưới da, sốt, nhiễm khuẩn, gan lách to, và bụng chướng.

Tiền sử bệnh lý của mẹ, như đái tháo đường, có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của thai nhi Các yếu tố như việc mẹ sử dụng thuốc Sulfonamid, Nitrofurantoin, hoặc thuốc chống sốt rét trong thai kỳ, cũng như các biến chứng như chậm kẹp dây rốn, đẻ ngạt, kẹp lấy thai hoặc hút chân không, đều có thể dẫn đến rủi ro cho trẻ Ngoài ra, việc sinh đôi và việc trẻ từng sử dụng một số thuốc gây tan máu cũng cần được lưu ý Đặc biệt, tiền sử sinh những đứa con trước có vàng da là một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá sức khỏe thai nhi.

Nồng độ bilirubin toàn phần và gián tiếp trong máu cần được định lượng chính xác Đối với trẻ sơ sinh đủ tháng và khỏe mạnh, nồng độ bilirubin gián tiếp tăng trên 15 mg/dl hay ≥ 220 μmol/l được coi là bất thường Tuy nhiên, với những trẻ có yếu tố nguy cơ như trẻ sinh non, cân nặng thấp hoặc có bệnh lý kèm theo, ngay cả nồng độ bilirubin thấp hơn cũng có thể được xem là bệnh lý và cần được can thiệp điều trị kịp thời.

Theo nghiên cứu của Wennberg, việc đo nồng độ bilirubin không kết hợp (bilirubin tự do) có ý nghĩa hơn so với nồng độ bilirubin toàn phần trong việc đánh giá nguy cơ nhiễm độc thần kinh do bilirubin.

Để xác định nguyên nhân hoặc các yếu tố nguy cơ, các xét nghiệm cần thực hiện bao gồm Test Coombs, công thức máu, hồng cầu lưới, và kiểm tra nhóm máu mẹ và con theo hệ ABO và Rh Ngoài ra, cần đánh giá hình dáng hồng cầu và kiểm tra sự thiếu hụt các enzym như G6PD và pyruvatkinase, cũng như các hormone tuyến giáp Các thăm dò bổ sung như siêu âm sọ não để phát hiện xuất huyết não và chụp khung đại tràng trong trường hợp nghi ngờ phình đại tràng bẩm sinh cũng rất quan trọng.

- Các xét nghiệm khác như sinh hóa máu, đo khí máu, chụp xquang tim phổi… tùy từng trường hợp.

1.3.2 Ch ẩn đoán bệnh n ão c ấp do bilirubin 1.3.2.1 Chẩn đoán theo giai đoạn:

Theo Hội Nhi khoa Hoa Kỳ, tổn thương não cấp do bilirubin có thể chia làm 3 giai đoạn [13]

- Giai đoạn sớm: Trẻ vàng da vùng 5 theo phân vùng Kramer, li bì, bú kém, giảm trương lực cơ Thường xảy ra trong những ngày đầu sau sinh.

Trong giai đoạn trung gian, trẻ có thể gặp phải tình trạng li bì, dễ bị kích thích, và tăng trương lực cơ, với các biểu hiện như ưỡn cong, xoắn vặn từng cơn Trẻ có thể xuất hiện sốt, khóc thét, hoặc có dấu hiệu lơ mơ và giảm trương lực cơ, kèm theo rối loạn nhịp thở Thay máu trong giai đoạn này có thể giúp cải thiện tình trạng ở một số trường hợp.

Trong giai đoạn nặng, trẻ em có thể biểu hiện tình trạng li bì, bỏ bú, thậm chí hôn mê Các triệu chứng khác bao gồm rối loạn nhịp thở, cơ thể ưỡn cong và tăng trương lực cơ thường xuyên, kèm theo khả năng co giật, ngừng thở và nguy cơ tử vong Việc thay máu trong giai đoạn này thường không mang lại hiệu quả hồi phục.

1.3.2.2 Chẩn đoán theo mức độ:

Biểu hiện của bệnh não cấp tính do bilirubin ở trẻ em bao gồm tình trạng li bì, bỏ bú, thay đổi trương lực cơ, cơn xoắn vặn toàn thân, sốt và khóc thét Mức độ tổn thương não được đánh giá thông qua bảng điểm BIND (Bilirubin induced neurologic dysfunction) của Johnson và cộng sự Cụ thể, điểm số từ 1 đến 3 cho thấy mức độ nhẹ, từ 4 đến 6 là trung bình với khả năng hồi phục, trong khi điểm từ 7 đến 9 chỉ ra mức độ nặng.

1.3.3 Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh 1.3.3.1 Chiếu đèn (Quang trị liệu):

Chiếu đèn là phương pháp điều trị hiệu quả cho trẻ sơ sinh bị vàng da, sử dụng ánh sáng có bước sóng đặc biệt từ 420 đến 470 nm Phương pháp này tác động trực tiếp lên da, giúp chuyển hóa bilirubin gián tiếp thành các đồng phân, từ đó giảm mức bilirubin trong cơ thể trẻ.

Có 12 đồng phân khác nhau, những đồng phân này không trải qua giai đoạn liên hợp tại gan Chúng được bài tiết mà không cần qua quá trình chuyển hóa, có khả năng tan trong nước và được đào thải qua phân và nước tiểu.

Chiếu đèn là phương pháp điều trị phổ biến cho trẻ sơ sinh bị vàng da do tăng bilirubin gián tiếp, được áp dụng cho cả trường hợp cần điều trị và dự phòng, đặc biệt là ở những trẻ có nguy cơ cao trước khi thay máu Phương pháp này không chỉ hiệu quả cao mà còn dễ thực hiện và có ít tác dụng phụ.

Hiệu quả của chiếu đèn phụ thuộc vào bốn yếu tố chính: màu sắc và bước sóng của ánh sáng (không sử dụng tia cực tím), cường độ ánh sáng (bức xạ), diện tích vùng chiếu sáng tiếp xúc với cơ thể, khoảng cách giữa nguồn ánh sáng và da của trẻ, cùng với thời gian tiếp xúc với nguồn ánh sáng.

Sinh lý b ệnh, chẩn đoán và điều trị v àng da nhân

1.4.1 Sinh lý b ệnh v àng da nhân 1.4.1.1.Giải phẫu bệnh

Vàng da nhân là một dạng tổn thương não mạn tính do bilirubin, ảnh hưởng chủ yếu đến các hạch nền, hồi hải mã và các nhân xám trung ương như thể vân và đồi thị Bilirubin gây tổn thương thần kinh tại những khu vực não tiêu thụ oxy cao nhất, đặc biệt là các cầu nhạt, nhân thalamic, nhân dưới đồi, vùng dưới đồi và nhân của dây thần kinh sọ.

Các vùng não thường bị tổn thương do tăng bilirubin máu khác biệt với những vùng bị ảnh hưởng bởi thiếu oxy hoặc dinh dưỡng kém Bên cạnh tổn thương não, giải phẫu bệnh cũng chỉ ra sự nhuộm vàng ở nhiều cơ quan như phổi, thận, thượng thận và buồng trứng.

1.4.1.2 Cơ chế gây tổn thương tế bào thần kinh của bilirubin

Tổn thương tế bào bắt đầu từ màng tế bào, sau đó ảnh hưởng đến màng bào quan Nghiên cứu cho thấy khi tế bào hồng cầu và tế bào thần kinh chưa trưởng thành tiếp xúc với bilirubin, sẽ xảy ra thay đổi hình thái và rối loạn phospholipid, dẫn đến sự vận chuyển aminophospholipid bên trong và phosphatidylserine ra ngoài màng Điều này ức chế enzym nội bào, giảm hấp thu glutamate, thay đổi cấu trúc màng và giảm hiệu quả của thụ thể trên màng tế bào, có thể dẫn đến chết tế bào Bilirubin tác động trực tiếp lên màng synap của tế bào thần kinh thông qua các gốc oxy hóa, gây oxy hóa protein và lipid, và hiện tượng này cũng đã được xác nhận xảy ra ở các tế bào khác.

- Các con đường gây tổn thương nội bào và mức dưới tế bào:

Bilirubin gây rối loạn chức năng ty thể bằng cách làm thay đổi cấu trúc màng bên trong, ảnh hưởng đến hoạt động của phức hợp IV (cytochrome c oxidase) Sự suy giảm này dẫn đến việc sản xuất cytochrome c bào tương, kích hoạt các caspase và khởi động quá trình apoptosis.

Bilirubin có khả năng kích hoạt quá trình chết tế bào theo lập trình bằng cách kích thích caspase 8 Các tín hiệu từ caspase có thể được tăng cường thông qua việc phân cắt protein BH3 (Bid), dẫn đến sự chuyển động đến ty thể và khởi động các tín hiệu tự hủy hoại.

Bilirubin gây tổn thương tế bào liên quan đến lưới nội chất (ER), dẫn đến tình trạng quá tải ion Ca + trong tế bào và can thiệp vào quá trình liên kết protein Sự kích hoạt calpain đối với α spectrin gây ra quá trình apoptosis, trong khi calpain cũng kích hoạt các caspase, góp phần vào quá trình này và kích hoạt tBid để hình thành phức hợp IV.

+ Sản phẩm của việc oxy hóa (ROS - reactive oxygen species) và nitơ hóa

(RNS reactive nitrogen species) gây tổn thương lưới nội chất và tạo phức hợp

IV, dưới ảnh hưởng của bilirubin gây chết tế bào

Tất cả các cơ chế trên được tóm tắt theo sơ đồ 1.2:

Sơ đồ 1.2: Tổn thương nội bào và mức dưới tế bào do bilirubin gián tiếp [31]

Reactive oxygen species (ROS) and reactive nitrogen species (RNS) play significant roles in cellular processes Cytochrome c, a crucial cytoplasmic enzyme, is involved in apoptosis Caspases, or cysteine-aspartic proteases, trigger programmed cell death, while calpain, a calcium-dependent protein, is also vital in cellular regulation Additionally, BiP cleavage refers to the process of immunoglobulin-binding protein fragmentation, which is essential in maintaining cellular homeostasis.

(BiP: Immunoglobulin binding protein), α spectrin là một protein có vai trò định hình dạng tế bào

Nồng độ bilirubin máu cao trong những ngày đầu đời có thể gây tổn thương thần kinh nghiêm trọng Sự tiếp xúc sớm của các tế bào thần kinh với bilirubin dẫn đến teo và chết tế bào, làm giảm khả năng sinh sản và trưởng thành của chúng Hậu quả là số lượng tế bào thần kinh giảm, gây ra rối loạn chức năng trong quá trình biệt hóa tế bào Hơn nữa, bilirubin còn làm giảm số lượng các nhánh sợi trục, cũng như mật độ của đuôi gai và các synap thần kinh.

Tổn thương lưới nội chất

Sơ đồ 1.3: Tổn thương tế bào não do phản ứng oxy hóa bởi bilirubin [31]

Bilirubin gián tiếp gây ra độc tính trung gian bằng cách tăng cường NO (nitric oxide), DJ-1(tên một loại protein), JNK1/2 (c Jun N-terminal kinase),

C IV, GSSG (oxidized glutathione) và ROS (Reactive oxygen species) gây ra quá trình làm chết tế bào theo lập trình và hoại tử [33],[34]

1.4.2 Ch ẩn đoán bệnh n ão m ạn tính do bilirubin (v àng da nhân)

Vàng da nhân có thể được chẩn đoán thông qua các tiêu chuẩn khách quan, bao gồm bệnh sử vàng da do tăng bilirubin gián tiếp, đánh giá sự phát triển thể chất và tâm thần, triệu chứng thần kinh, cùng với các xét nghiệm liên quan Các biểu hiện lâm sàng chính của vàng da nhân kinh điển gồm bốn triệu chứng, trong đó vàng da nhân kín đáo (subtle kernicterus) có chẩn đoán khó khăn hơn do triệu chứng không điển hình Vàng da nhân có thể được phân loại theo tổn thương thính giác hoặc rối loạn vận động chiếm ưu thế Không phải tất cả các trường hợp vàng da nhân đều được chẩn đoán ngay từ thời kỳ sơ sinh; vì vậy, Shapiro SM đã đề xuất việc chẩn đoán vàng da nhân ở trẻ từ 3 đến 18 tháng vào năm 2010.

1.4.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán di chứng vàng da nhân

Không có tiêu chí duy nhất để xác định các triệu chứng thần kinh hoặc chậm phát triển tâm thần và vận động liên quan đến tăng bilirubin máu Các tác giả nhấn mạnh rằng cần kết hợp tiền sử bệnh với việc đánh giá sự phát triển tâm thần, vận động, các triệu chứng thần kinh và thực hiện các xét nghiệm để có kết luận chính xác.

Bảng 1.2: Chẩn đoán phát triển tâm thần và vận động bất thường do tăng bilirubin máu [35]

Bệnh sử - Bilirubin gián tiếp tăng quá cao.

Nồng độ bilirubin máu cao hơn mức chiếu đèn (15 - 20 mg/dl)

Hoặc nồng độ bilirubin máu cao hơn mức thay máu (20 - 25 mg/dl)

- Có các triệu chứng thần kinh tại thời điểm bilirubin tăng cao: Tăng trương lực cơ, khóc thét, xoắn vặn chuyển động mắt bất thường.

- Yếu tố nguy cơ thời kỳ sơ sinh: Thời gian, sinh non, nhiễm trùng huyết, toan máu, bất đồng nhóm máu mẹ con

Tăng trương lực cơ từng cơn, múa vờn

Giảm hoặc mất thính lực, bất thường trong chuyển động của mắt, và thiểu sản men răng (răng sữa) là những triệu chứng quan trọng Xét nghiệm đo phản ứng thính giác thân não có thể cho thấy không có hoặc có đáp ứng bất thường Hình ảnh MRI sọ não có thể phát hiện bất thường ở nhân xám vùng dưới đồi và cầu nhạt, với tăng sáng ở T1W sớm và T2W sau.

Đo phản ứng thính giác thân não (BAER) là phương pháp ghi lại hoạt động điện của vùng thính giác trong thân não thông qua các điện cực gắn trên da đầu Phương pháp này phân tích 5 loại sóng, được đánh số bằng chữ La mã Trong đó, Sóng I được tạo ra từ phần ngoại biên của dây thần kinh sọ VIII.

Sóng II: Được tạo ra bởi phần trung tâm của dây thần kinh sọ VIII Sóng III: Được tạo ra bởi các hạt nhân ốc tai Sóng IV: Được tạo bởi sợi cảm giác trong thân não Sóng V: Được tạo bởi sợi cảm giác trong thân não bên Máy đo gồm hai bộ phận, một phát ra âm thanh theo nhiều tần số khác nhau và một máy thu âm cực nhạy Thường đo vào thời điểm sau 1 tháng tuổi, trước 1 tháng tuổi tổn thương đo được thường chưa rõ rệt và phải đo nhiều lần, thuốc được

Triclofos 20 mg/kg được sử dụng qua đường uống để đo lường, với hệ thống điện cực đặt tại 10-20 vị trí và vận tốc quét 10m/s Mỗi tai sẽ tiếp nhận âm thanh với cường độ 90 dB, và việc đánh giá sẽ dựa trên độ trễ của các sóng bất thường hoặc không đáp ứng.

Suad F cho thấy rằng trong 7/10 trường hợp vàng da nhân, có sự bất thường liên quan đến ngưỡng ở tất cả các sóng, thường kéo dài thời gian độ trễ ở sóng I Ngoài ra, bất thường cao điểm độ trễ được quan sát ở sóng I, III và V, ảnh hưởng đến thính giác của cả vùng ngoại vi và thân não.

Đánh giá sự phát triển thể chất, tâm vận động trẻ em trong hai năm đầu

Trẻ em đang trong giai đoạn phát triển và tăng trưởng liên tục cho đến khi trưởng thành Phát triển thể hiện sự biệt hóa của các mô và bộ phận cơ thể, đồng thời hoàn thiện chức năng của chúng Tăng trưởng được biểu hiện qua sự gia tăng số lượng và kích thước của các bộ phận, bao gồm chiều dài, chiều cao và trọng lượng cơ thể.

1.5 1 Đán h giá s ự tăng trưởng th ể chất trong hai năm đầu

Biểu đồ tăng trưởng đầu tiên được giới thiệu bởi Philibert de Montbeillard vào cuối thế kỷ XVIII, đánh dấu sự khởi đầu của việc đánh giá sự phát triển cơ thể trong chăm sóc sức khỏe trẻ em Đến năm 1962, James Tanner đã xác định đường cong tăng trưởng chiều cao đầu tiên, đóng góp quan trọng vào việc theo dõi sự phát triển của trẻ em.

[48] Quần thể tham khảo tăng trưởng trẻ em được áp dụng ở Anh vào năm

Năm 1990, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã triển khai quần thể tham khảo tăng trưởng trẻ em, và từ năm 1993, nghiên cứu đa trung tâm của WHO đã được thực hiện để đánh giá sự phát triển của trẻ em trên toàn cầu.

Từ tháng 4 năm 2006, Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố chuẩn tăng trưởng cho trẻ em từ sơ sinh đến 5 tuổi, bao gồm chiều cao, cân nặng, vòng đầu, vòng cánh tay và chỉ số khối cơ thể Nghiên cứu dọc đã được thực hiện với 21 lần đo cho trẻ từ 0 đến 24 tháng Dữ liệu từ các nghiên cứu đa trung tâm của WHO cho thấy rằng trẻ sinh đủ tháng, không phân biệt chủng tộc và địa lý, nếu được nuôi bằng sữa mẹ, bổ sung dinh dưỡng đầy đủ và chăm sóc trong môi trường tối ưu, đều đạt mức độ tăng trưởng tương đương nhau.

Việt Nam đã tiến hành nhiều nghiên cứu về tăng trưởng, và lần đầu tiên có chuẩn tăng trưởng cho trẻ em được công bố Năm 2003, Bộ Y tế phát hành cuốn sách “Các giá trị sinh học người Việt Nam bình thường thập kỷ 90 - thế kỷ XX”, dựa trên số liệu từ dự án “Điều tra cơ bản một số chỉ tiêu sinh học người Việt Nam bình thường ở thập kỷ 90” Năm 2004, Nguyễn Thị Yến tiếp tục nghiên cứu trong lĩnh vực này.

26 nghiên cứu sự tăng trưởng của trẻ em từ 0 đến 5 tuổi và một số yếu tố ảnh hưởng

Năm 2009, Nguyễn Văn Thắng đã tiến hành nghiên cứu về tác động của tổn thương não do thiếu oxy ở trẻ sơ sinh bị ngạt, ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tâm thần và vận động của trẻ em từ sơ sinh đến 2 tuổi.

* Các chỉ số tăng trưởng

Tăng trưởng là sự gia tăng khối lượng cơ thể có thể đo lường qua các chỉ số nhân trắc Các số đo này linh hoạt và phụ thuộc vào mục đích nghiên cứu cũng như độ tuổi Đối với trẻ từ sơ sinh đến hai tuổi, các chỉ tiêu nhân trắc thường được sử dụng bao gồm chiều cao, cân nặng, chu vi vòng đầu, vòng ngực, vòng chi, tỷ lệ giữa các phần cơ thể, và tốc độ tăng trưởng về chiều cao và cân nặng theo tuổi.

* Các chỉ số đánh giá tăng trưởng

Cân nặng là chỉ số quan trọng để theo dõi và đánh giá thể lực, dinh dưỡng và sự tăng trưởng của cá nhân Đây là một kích thước tổng hợp cơ bản, dễ thực hiện và phổ biến Cân nặng cho biết khối lượng của một cá thể và việc theo dõi thường xuyên giúp xác định mức độ tăng cân Đối với trẻ em dưới hai tuổi, cân nặng phản ánh mức độ tăng trưởng và tình trạng dinh dưỡng Tuy nhiên, cân nặng có thể thay đổi nhanh chóng do mất nước cấp, phù hoặc chế độ dinh dưỡng không đầy đủ.

Chiều cao là chỉ số quan trọng phản ánh chiều dài toàn bộ cơ thể và là một trong những số đo nhân trắc cơ bản Chiều cao của trẻ khi tròn hai tuổi có thể dự đoán chiều cao khi trưởng thành Khác với cân nặng, chiều cao ít bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý cấp tính, nhưng các bệnh lý mạn tính gây thiếu dinh dưỡng kéo dài có thể làm chậm quá trình phát triển chiều cao.

- Các chỉ số khác: Vòng đầu, vòng ngực, vòng giữa cánh tay…

Để đánh giá thể lực và dinh dưỡng, người ta thường sử dụng các chỉ số như BMI (Chỉ số khối cơ thể), chỉ số Bongrad và chỉ số Pignet, tuy nhiên những chỉ số này chủ yếu áp dụng cho trẻ lớn và người trưởng thành Đối với trẻ dưới hai tuổi, các chỉ số khác thường được sử dụng để đánh giá tình trạng sức khỏe và dinh dưỡng của trẻ.

Chỉ số cân nặng theo tuổi là công cụ quan trọng để so sánh trọng lượng của trẻ em với tiêu chuẩn cân nặng theo độ tuổi Đây là chỉ số phổ biến và dễ thực hiện, thường được sử dụng để phân loại mức độ suy dinh dưỡng và theo dõi sự phát triển trên biểu đồ tăng trưởng Nếu cân nặng theo tuổi của trẻ dưới 90% so với quần thể tham khảo của Trung tâm Thống kê Y tế Quốc gia (NCHS), điều này cho thấy trẻ có nguy cơ suy dinh dưỡng.

Chiều cao theo tuổi là chỉ số quan trọng để so sánh chiều cao của trẻ em với tiêu chuẩn chiều cao theo độ tuổi Khi chiều cao theo tuổi thấp, điều này có thể chỉ ra tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài, dẫn đến việc trẻ bị còi cọc Cụ thể, chiều cao theo tuổi thấp được xác định khi nằm dưới -2SD và -3SD so với quần thể tham khảo và tiêu chuẩn tăng trưởng trẻ em của WHO.

Cân nặng theo chiều cao là một chỉ số quan trọng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ Khi cân nặng của trẻ thấp hơn chuẩn, điều này có thể cho thấy tình trạng dinh dưỡng thiếu, dẫn đến trẻ gầy còm Ngược lại, nếu cân nặng vượt quá 2 độ lệch chuẩn (2SD) so với chuẩn tăng trưởng của WHO, trẻ có thể bị thừa cân Việc theo dõi chỉ số này giúp phát hiện sớm các vấn đề về dinh dưỡng và sức khỏe của trẻ.

Đánh giá sự phát triển tâm thần - vận động trong hai năm đầu là một quá trình cần thiết để xác định sự phát triển bình thường của trẻ Việc áp dụng các phương pháp và hệ thống đánh giá dựa trên các mốc phát triển theo độ tuổi sẽ giúp phát hiện sớm các dấu hiệu trì hoãn hoặc chậm phát triển Điều này cho phép can thiệp kịp thời nhằm hỗ trợ trẻ Có nhiều bài kiểm tra khác nhau để đánh giá sự phát triển, tùy thuộc vào từng lĩnh vực và độ tuổi, trong đó test Denver và thang đo Bayley thường được sử dụng cho trẻ nhỏ.

1.5.2.1 Trắc nghiệm đánh giá sự phát triển Denver (test Denver) [53],

Test Denver II (DDST) là công cụ đánh giá sự phát triển tâm thần và vận động cho trẻ từ 0 đến 6 tuổi, được phát triển lần đầu vào năm 1967 bởi W.K Frankenburg, J.B Dodds và A.W Fandal tại Hoa Kỳ Sau hơn 50 năm sử dụng trên toàn cầu, với hơn 50 triệu trẻ em được kiểm tra, Test Denver đã được cập nhật vào năm 1990 để nâng cao hiệu quả Công cụ này giúp xác nhận và theo dõi quá trình phát triển bình thường của trẻ, đồng thời phát hiện sớm các tình trạng chậm phát triển Test Denver II bao gồm 125 mẫu tiết mục được sắp xếp theo trình tự lứa tuổi và chia thành 4 khu vực chức năng, giúp dễ dàng theo dõi và đánh giá sự phát triển của trẻ.

Vận động thô sơ, ngôn ngữ, vận động tinh tế và cá nhân - xã hội.

M ột số yếu tố ảnh hưởng đế n s ự phát triển của trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da phải thay máu

1.6.1 M ột số yếu tố liên quan đến tổn thương n ão do bilirubin

Khi nồng độ bilirubin gián tiếp trong máu tăng cao, cơ thể trẻ sơ sinh không kịp chuyển hóa thành bilirubin kết hợp, dẫn đến tình trạng bilirubin gián tiếp thoát mạch vào tổ chức ngoại mạch và bilirubin axit.

Bilirubin có thể kết tủa trong màng phospholipid của tế bào, đặc biệt là tế bào não, với nồng độ 35 mg/100 ml có nguy cơ tổn thương não lên tới 95%, nhất là ở những trẻ có yếu tố nguy cơ như nhiễm trùng máu, bất đồng nhóm máu và albumin thấp Trẻ sơ sinh không có yếu tố nguy cơ có khả năng chịu đựng tác động của bilirubin tốt hơn so với trẻ có nguy cơ Trẻ sinh non, với não bộ chưa phát triển hoàn chỉnh, dễ bị tổn thương hơn do hàng rào máu não chưa ổn định Mức độ tổn thương não do bilirubin phụ thuộc vào nồng độ bilirubin, các yếu tố nguy cơ và thời gian tiếp xúc, bởi bilirubin có ái tính cao với màng tế bào thần kinh giàu myelin, làm cho các tế bào này trở thành mục tiêu chính bị tổn thương Ngoài ra, bilirubin còn ảnh hưởng đến các tế bào hình sao và tế bào nội mô vi mạch máu não, tạo điều kiện cho bilirubin dễ dàng xâm nhập vào não.

Nồng độ albumin trong máu giảm có mối quan hệ tỷ lệ nghịch với nồng độ bilirubin gián tiếp, được thể hiện qua công thức của Brodersen: b = B/p + 1/k, trong đó b là nồng độ bilirubin gián tiếp, B là nồng độ bilirubin liên kết với albumin, p là nồng độ albumin dự trữ, và k là một hằng số.

Khả năng gắn của albumin với bilirrubin chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm tính không ổn định của sự gắn kết, sự hiện diện của các chất cạnh tranh trong máu và nồng độ albumin trong huyết thanh Đặc biệt, trẻ sơ sinh có lượng albumin dự trữ thấp hơn so với người lớn, với nồng độ khoảng 115 - 230 mmol/l, trong khi người lớn có nồng độ albumin khoảng 535 mmol/l.

Nghiên cứu của Zhuang năm 2013 ở Trung Quốc trên 967 trẻ sơ sinh vàng da

Trong một nghiên cứu về 30 trẻ em, được chia thành hai nhóm: nhóm không có tổn thương não với 799 trẻ và nhóm có tổn thương não với 168 trẻ Kết quả cho thấy tỷ lệ B/A ở nhóm không có tổn thương não nhỏ hơn 1, trong khi nhóm có tổn thương não lại có tỷ lệ B/A lớn hơn 1 [59].

- Do nồng độ ion H + và sự toan máu: Sự tạo thành bilirubin axit, hay sự gắn của bilirubin với ion H + phụ thuộc tình trạng toan máu (pH máu thấp)

Theo Brodersen, chỉ số độc của bilirubin (Index Bilirubin Toxicity - IBT):

Trong đó: I : IBT, B: Bilirubin gián tiếp, P: Albumin dự trữ, pH: pH máu.

Khi giá trị I lớn hơn 0, nồng độ bilirubin vượt quá ngưỡng hòa tan, dẫn đến sự chuyển đổi thành dạng axit lắng đọng trong tổ chức, điều này có thể gây ra tổn thương cho não.

Khi giá trị < 0: Nồng độ bilirubin vẫn còn thấp, dạng hòa tan và có xu hướng ngược lại, đi từ tổ chức vào lòng mạch [58]

Hàng rào máu não là lớp tế bào biểu mô và tổ chức liên kết trong mạch máu não, đặc biệt ở trẻ sơ sinh, nơi hệ thống mao mạch phát triển mạnh với cấu trúc mạch máu mỏng và sức bền yếu Khi nồng độ bilirubin tăng cao, nó dễ dàng xâm nhập vào não do khả năng gắn kết với lớp phospholipid của màng tế bào Hơn nữa, hàng rào máu não của trẻ sơ sinh dễ bị tổn thương bởi các yếu tố như nhiễm khuẩn, thiếu oxy và nhiễm toan, dẫn đến khả năng bilirubin xâm nhập vào não ngay cả khi nồng độ thấp hơn.

Bilirubin có thể làm tăng sự nhạy cảm của tế bào não đối với độc tính, với cơ chế bệnh sinh cho thấy tổn thương tế bào não đạt đỉnh sau 8 giờ tiếp xúc và kết thúc sau 24 giờ Tuy nhiên, trong những điều kiện thuận lợi như khi hàng rào máu não bị ảnh hưởng hoặc tế bào não đang chịu tổn thương do thiếu oxy và toan máu, quá trình tổn thương có thể diễn ra nhanh chóng hơn.

- Một số yếu tố khác [2]:

Ngày tuổi: Việc phát hiện vàng da sơ sinh sớm giúp can thiệp điều trị kịp thời, ngay khi nồng độ bilirubin còn thấp Trong trường hợp này, chỉ cần điều trị bằng chiếu đèn sẽ có hiệu quả, giúp tránh được việc thay máu.

Trẻ sinh non có nguy cơ vàng da cao hơn so với trẻ sinh đủ tháng Tuy nhiên, do được chăm sóc và nuôi dưỡng tại bệnh viện, tình trạng vàng da ở trẻ sinh non thường được phát hiện sớm và điều trị bằng liệu pháp chiếu đèn, giúp tránh phải thực hiện thay máu.

Thiếu enzym G6PD là nguyên nhân chính gây ra tỷ lệ cao vàng da sơ sinh ở trẻ Do đó, việc thực hiện chương trình sàng lọc sơ sinh để phát hiện tình trạng thiếu enzym này là rất cần thiết, nhằm theo dõi và quản lý kịp thời tình trạng vàng da ở trẻ.

Trong trường hợp vàng da sơ sinh, đặc biệt là khi vàng da xuất hiện sớm, cần thiết phải xét nghiệm nhóm máu của mẹ và con theo hệ ABO và Rh để có phương pháp xử trí phù hợp.

Can thiệp điều trị cần được thực hiện ngay khi có chỉ định, bao gồm chiếu đèn hiệu quả và phát hiện sớm các trường hợp không đạt hiệu quả để kịp thời thay máu Thay máu nên được thực hiện ngay khi có chỉ định nhằm giảm thiểu các thủ tục không cần thiết Đồng thời, kết hợp các phương pháp điều trị hỗ trợ khác cũng rất quan trọng để giảm thiểu hoặc không làm tăng nguy cơ tăng bilirubin máu.

1.6.2 Ảnh hưởng của tổn thương n ão do bilirubin, đố i v ới sự tăng trưởng th ể chất , s ự phát triển tâm thần và v ận động của trẻ

1.6.2.1 Rối loạn phát triển vận động:

Rối loạn phát triển vận động là một di chứng nghiêm trọng của vàng da nhân, thường xuất hiện rõ ràng trong những năm đầu đời Tình trạng này có thể đi kèm với chậm phát triển trí tuệ, và trong nhiều trường hợp, trẻ không bộc lộ đầy đủ triệu chứng vàng da nhân Đến khi trẻ lớn hơn, có thể xuất hiện rối loạn về nhận thức, vận động và cảm nhận, hoặc thậm chí là các triệu chứng của rối loạn tự kỷ kèm theo tăng động và giảm chú ý.

Nhận thức phát triển song hành với hệ vận động và khả năng tư duy, từ đó tạo ra hành động để giải quyết các vấn đề đã được nhận thức Điều này thể hiện sự hiểu biết và cảm nhận của bản thân Tuy nhiên, đôi khi sự khiếm khuyết chỉ biểu hiện qua việc giảm tập trung và chú ý, ảnh hưởng đến sinh hoạt và học tập, dễ bị nhầm lẫn với bệnh tự kỷ.

M ột số nghi ên c ứu về vàng da tăng bilirubin gián tiế p ở trẻ sơ sinh

Đến nay, đã có nhiều hiểu biết về vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh, bao gồm sự mất cân bằng giữa sản xuất và đào thải bilirubin, mức độ nguy hiểm của vàng da nhân, cũng như cơ chế bệnh sinh gây độc tế bào não Các quan điểm mới nhất về lâm sàng, sinh lý bệnh, điều trị và dự phòng vàng da ở trẻ sơ sinh cũng đã được cập nhật.

Theo nghiên cứu của Burke tại Hoa Kỳ, giai đoạn từ 1988 đến 2005 cho thấy tỷ lệ vàng da ở trẻ sơ sinh do tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý chiếm 15,6% Tỷ lệ vàng da nhân là 2,7 trên 100.000 trẻ, trong đó tỷ lệ này ở người Châu Á là 4,8/100.000 trẻ, da trắng là 1,9/100.000 trẻ, da đen là 2,0/100.000 trẻ và người Tây Ban Nha là 2,6/100.000 trẻ.

Nghiên cứu của Young tại Utah năm 2013 cho thấy tỷ lệ nhập viện trở lại sau sinh ở trẻ sơ sinh là 17,9 ‰, trong đó vàng da sơ sinh bệnh lý chiếm 35% Một nghiên cứu khác của Zhonghua tại Trung Quốc năm 2012 cho thấy trong 348 trường hợp trẻ sơ sinh bị bệnh não cấp do bilirubin, 83,6% là trẻ đủ tháng, với tỷ lệ thay máu lên đến 37,6% Tuổi nhập viện trung bình là 7,3 ± 5,4 ngày và tỷ lệ tử vong do bệnh não cấp là 10,3%.

Nghiên cứu trong vòng 10 năm cho thấy sự liên quan giữa vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở sơ sinh và các rối loạn phát triển tâm lý cũng như tự kỷ sau này Tại Việt Nam, Ngô Minh Xuân đã tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Từ Dũ, làm nổi bật vấn đề này.

Năm 1999, trong số 41 trường hợp vàng da sơ sinh nặng cần thay máu, 95,2% là trẻ đủ tháng, cho thấy việc nhập viện sớm giúp điều trị vàng da hiệu quả hơn và giảm tỷ lệ thay máu Nghiên cứu của Trần Liên Anh năm 2002 tại bệnh viện Nhi Trung ương cho biết 28,8% trẻ sơ sinh vàng da cần thay máu, trong đó 49% là trẻ đủ tháng, với 61,2% có tổn thương thần kinh tại thời điểm thay máu và 25% có chậm phát triển sau 9 tháng Nghiên cứu của Lê Minh Quí năm 2006 ghi nhận 87 trường hợp thay máu vàng da sơ sinh, 58,6% là trẻ đủ tháng, 69% đã ra viện sau sinh và 80,9% có biểu hiện tổn thương não cấp khi nhập viện Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thay máu vàng da do tăng bilirubin gián tiếp và di chứng vàng da nhân vẫn còn cao ở trẻ sơ sinh đủ tháng, trong khi nghiên cứu đánh giá lâu dài về trẻ sơ sinh vàng da cần thay máu còn hạn chế, cho thấy nguy cơ bại não do vàng da vẫn tồn tại và có thể phòng tránh.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghi ên c ứu

Bao gồm các bệnh nhân sơ sinh, với các đặc điểm sau:

- Mắc bệnh vàng da tăng bilirubin gián tiếp phải thay máu

- Trẻ sơ sinh đủ tháng, có tuổi thai từ 37 tuần đến 42 tuần, cân nặng khi sinh ≥ 2500 gram

2.1.1 Tiêu chu ẩn lựa chọn :

Chúng tôi chỉ lựa chọn bệnh nhân có tình trạng vàng da tăng bilirubin gián tiếp được can thiệp điều trị thông qua phương pháp thay máu tại khoa Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương.

- Chỉ định thay máu khi nồng độ bilirubin máu tăng theo khuyến cáo của

Hội Nhi khoa Hoa Kỳ năm 2004 (phụ lục 2)

2.1.2 Tiêu chu ẩn loại trừ :

Trong quá trình nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân sau:

- Loại trừ bệnh nhân mắc các bệnh thần kinh khác trong quá trình nghiên cứu theo dõi: Xuất huyết não, viêm màng não …

- Loại trừ các bệnh nhân không được theo dõi khám đánh giá đầy đủ theo quy trình nghiên cứu đến 24 tháng tuổi.

2.2 Địađiểm và thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Nhi Trung ương.

Thời gian nghiên cứu thực hiện từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 5 năm 2014.

Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thi ết kế nghi ên c ứu:

Nghiên cứu này được thiết kế với hai mục tiêu chính: Mục tiêu một là mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ sơ sinh đủ tháng bị vàng da cần thay máu Mục tiêu hai và ba tập trung vào nghiên cứu thuần tập tiến cứu nhằm đánh giá sự phát triển của trẻ.

Nghiên cứu 36 trẻ sơ sinh đủ tháng mắc vàng da cần thay máu, phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ từ khi nhập viện cho đến khi trẻ đạt ít nhất 24 tháng tuổi.

2.3.2 C ỡ mẫu nghi ên c ứu : Để tính cỡ mẫu nghiên cứu, chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho việc ước tính tỷ lệ trong quần thể.

Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu

: Là mức ý nghĩa thống kê, chọn  = 0,05 (tương ứng với độ tin cậy 95%).

Z(1-/2): Tra giá trị bảng, tương ứng với các giá trị của α = 0,05.

Kết quả là: Z(1-/2) = 1,96 p: Tỷ lệ vàng da nhân ở các nước phát triển trên thế giới rất thấp

Tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc di chứng vàng da nhân dao động từ 1/40.000 đến 1/100.000, trong khi các nước đang phát triển chưa có số liệu thống kê cụ thể Một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2007 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân di chứng vàng da nhân trên tổng số sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp nhập viện điều trị là 4,7% Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chọn tỷ lệ 5% (0,05) làm tham chiếu.

: Độ chênh lệch mong muốn là: ± 5% (0,05) Áp dụng công thức trên thu được kết quả như sau: 73 bệnh nhân

Do nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp theo dõi dọc với thời gian theo dõi kéo dài tối thiểu 24 tháng, chúng tôi dự kiến sẽ chọn 146 bệnh nhân, gấp đôi kích thước mẫu ban đầu.

Sơ đồ 2.1: Tóm tắt quá trình nghiên cứu Đối tượng: Sơ sinh đủ tháng vàng da nặng nhập viện điều trị

Khám lâm sàng, xét nghiệm, phân loại ABE và không ABE

Xin về, tử vong, mắc bệnh thần kinh khác kèm theo

Làm bệnh án nghiên cứu

Ra viện Theo dõi định kỳ

Xử lý số liệu và báo cáo

Chụp MRI sọ não Khám và điều trị theo các chuyên khoa

Phân loại mức độ di chứng

Chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật chọn mẫu có chủ đích để xác định khung mẫu, bao gồm tất cả bệnh nhân sơ sinh đủ tháng mắc vàng da tăng bilirubin gián tiếp cần thay máu tại bệnh viện Các bệnh nhân được chọn phải đáp ứng đầy đủ tiêu chí từ khi bắt đầu nghiên cứu cho đến khi đạt đủ số lượng cần thiết.

2.3.4 Các bi ến s ố nghi ên c ứu v à phương pháp thu thập thông tin:

Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu đều được lựa chọn theo một mẫu bệnh án thống nhất, nhằm đảm bảo tính đồng nhất trong việc nghiên cứu bệnh án (phụ lục 1).

Bệnh nhân được khám lâm sàng kỹ lưỡng và điều trị theo phác đồ, sau đó được theo dõi ít nhất đến 24 tháng tuổi Trong năm đầu, bệnh nhân được khám định kỳ vào 1, 3, 6, 9 và 12 tháng, và trong năm thứ hai vào 18 và 24 tháng, nhằm phát hiện sớm di chứng vàng da nhân và đánh giá sự phát triển thể chất, tâm thần và vận động Trong 3 tháng đầu, tất cả bệnh nhân đều được đo thính lực ít nhất một lần, và những trẻ có dấu hiệu nghi ngờ di chứng vàng da nhân sẽ được chụp để theo dõi thêm.

MRI sọ não được thực hiện để đánh giá các bệnh nhân có di chứng, và họ sẽ được khám và điều trị bởi các chuyên khoa như thần kinh, phục hồi chức năng, tâm bệnh, và các chuyên khoa khác tùy theo từng trường hợp cụ thể Trong quá trình theo dõi, bệnh nhân sẽ được đo các chỉ tiêu nhân trắc như cân nặng, chiều cao, thực hiện bài test Denver, và nhận được sự chăm sóc chuyên môn phù hợp.

- Phỏng vấn các bà mẹ, hoặc người nhà chăm sóc trẻ về tiền sử, bệnh sử.

2.3.4.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián tiếp và bệnh não cấp:

▪ Mô tả đặc điểm lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián tiếp và bệnh não cấp:

- Tuổi thai: Xác định tuổi thai theo ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng của mẹ, khám lâm sàng theo bảng đánh giá tuổi thai (phụ lục 3)

- Cân nặng khi sinh và cân nặng khi nhập viện (gram).

- Con thứ: Phỏng vấn mẹ để biết trẻ là con thứ mấy.

- Nơi sinh: Phỏng vấn mẹ để biết nơi sinh, giấy chứng sinh.

- Thời gian chuyển dạ (giờ): Thời gian từ khi bắt đầu đau bụng, ra huyết âm đạo đến khi sinh.

- Thời gian vỡ ối (giờ): Thời gian từ khi bắt đầu vỡ ối (bấm ối) đến khi sinh.

- Ngạt sau sinh: Hỏi tiền sử sau sinh, trẻ có tím tái, không khóc hoặc khóc yếu phải cấp cứu và thở oxy.

- Cách sinh: Hỏi tiền sử có phải can thiệp khi sinh như mổ đẻ, hay đẻ thường.

- Bệnh của mẹ: Phỏng vấn mẹ về tiền sử bệnh khi mang thai và khi sinh

Bao gồm bệnh nhiễm khuẩn, đái tháo đường, nhiễm độc thai nghén

Sau khi sinh, những trẻ em ổn định đã được cho ra viện về nhà, tuy nhiên không có sự giám sát về tình trạng vàng da Việc này có thể dẫn đến nguy cơ không được phát hiện sớm các vấn đề liên quan đến bệnh vàng da ở trẻ.

- Chưa ra viện sau sinh: Trẻ sau sinh chưa ra viện, xuất hiện vàng da được phát hiện tại bệnh viện.

Vàng da ở trẻ sơ sinh có thể được phát hiện tại bệnh viện, bao gồm cả trẻ chưa ra viện và trẻ đã ra viện nhưng có biểu hiện khác Việc phát hiện vàng da tại bệnh viện thường do cán bộ y tế thực hiện Ngoài ra, vàng da cũng có thể được phát hiện tại nhà, khi gia đình nhận thấy biểu hiện này ở trẻ đã ra viện và sau đó đưa trẻ đến cơ sở y tế để kiểm tra.

- Tiền sử sinh con trước có vàng da: Bệnh nhân là con thứ hai trở đi, một trong những lần sinh trước có con bị vàng da

Trước khi được chuyển đến Bệnh viện Nhi Trung ương, trẻ em mắc bệnh vàng da đã trải qua điều trị tại tuyến trước, bao gồm các phương pháp như truyền dịch, chiếu đèn và sử dụng thuốc, hoặc có thể chưa được điều trị gì.

- Nơi chuyển viện: Bệnh nhân được chuyển đến từ bệnh viện tuyến trước hoặc tự đến (gia đình tự đưa trẻ đến không qua cơ sở y tế tuyến trước).

- Thời gian phát hiện vàng da: Tính theo ngày nếu trên 24 giờ, theo giờ nếu dưới 24 giờ tuổi.

- Thời gian xuất hiện các triệu chứng của bệnh não cấp đến khi nhập viện (giờ)

- Thời gian vàng da đến khi chiếu đèn (giờ): Là thời gian trẻ được phát hiện vàng da đến khi được điều trị bằng chiếu đèn

- Biểu hiện lâm sàng khi nhập viện: Bao gồm mức độ vàng da, biểu hiện lâm sàng bệnh não cấp tính do bilirubin và biểu hiện khác kèm theo

+ Mức độ vàng da trên lâm sàng: Theo phân vùng vàng da của Kramer và mức độ tăng nhanh của vàng da

Bệnh não cấp tính do bilirubin ở trẻ em có những biểu hiện như li bì, bỏ bú, thay đổi trương lực cơ, cơn xoắn vặn toàn thân, sốt và khóc thét Mức độ tổn thương não được đánh giá thông qua bảng điểm tổn thương chức năng thần kinh do bilirubin (BIND).

Johnson và cộng sự Điểm từ 1 đến 9, tổng điểm từ 1 đến 3 là mức độ nhẹ, từ

4 đến 6 là trung bình còn có khả năng hồi phục, từ 7 đến 9 là nặng [24] Theo bảng 2.1 như sau:

Bảng 2.1: Đánh giá tổn thương chức năng thần kinh do bilirubin theo Johnson và cộng sự năm 1999

Dấu hiệu lâm sàng Điểm ABE *

Li bì, bú kém không thường xuyên 1 Nhẹ

Li bì, bú kém thường xuyên, và hoặc kích thích 2 Vừa

Hôn mê, bỏ bú 3 Nặng

Giảm trương lực cơ 1 Nhẹ

Tăng trương lực cơ từng cơn 2 Vừa

Tăng trương lực cơ liên tục và xoắn vặn 3 Nặng

Khóc thét liên tục 2 Vừa

ABE * : Acute bilirubin encephalopathy (bệnh não cấp do bilirubin).

Sốt: Được xác định khi đo bằng nhiệt kế thủy ngân, chính xác đến 0,1 0 c, sốt khi nhiệt độ ≥ 37 0 5 c

Suy hô hấp: Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman, kết hợp với tình trạng tím tái, đếm nhịp thở, nghe phổi và đo SpO 2

Bảng 2.2: Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman. Điểm

Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều

Co kéo cơ liên sườn Không + ++

Lõm trên xương ức Không + ++ Đập cánh mũi Không + ++

Thở rên Không Qua ống nghe Nghe được bằng tai

Nếu tổng số điểm: Dưới 4 điểm: Trẻ không bị suy hô hấp Từ 4 - 5 điểm:

Trẻ suy hô hấp nhẹ Trên 5 điểm: Trẻ suy hô hấp nặng.

Tình trạng thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt hoặc không thiếu máu da niêm mạc hồng hào

Tình trạng tim mạch: Đếm nhịp tim, nghe tiếng tim, đo huyết áp, bắt mạch bẹn mạch cánh tay Loại trừ tình trạng suy tim và tim bẩm sinh.

Tình trạng bệnh lý thần kinh khác: Thóp phồng, giảm vận động nửa người, liệt…

Tình trạng tiêu hóa có thể biểu hiện qua nôn trớ, bụng bình thường hoặc chướng, cũng như sự thay đổi trong màu sắc và tính chất phân Cần lưu ý loại trừ các trường hợp phân trắng hoặc bạc màu do vàng da tắc mật Ngoài ra, cũng cần xem xét các trường hợp chậm đào thải phân xu, có thể do nhiễm khuẩn hoặc dị tật bẩm sinh như phình đại tràng.

Tình trạng mất nước có thể dẫn đến da khô, nhăn nheo và giảm độ đàn hồi Ngoài ra, người bị mất nước thường gặp phải tình trạng giảm cân nhanh chóng Bên cạnh đó, tụ máu dưới da ở đầu và thân thể hoặc bầm tím cũng có thể xảy ra sau khi sinh.

Tình trạng nhiễm trùng và bệnh lýcác cơ quan khác

▪ Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của vàng da tăng bilirubin và bệnh não cấp:

Các tiêu chu ẩn chẩn đoán áp dụng trong đề t ài

Chẩn đoán vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh cần được thực hiện theo hướng dẫn trong “Bài giảng Nhi khoa” tập 1 của trường Đại học Y Hà Nội năm 2013 Thay máu được chỉ định dựa trên khuyến nghị của Hội Nhi khoa Hoa Kỳ năm 2004 nhằm đảm bảo sức khỏe cho trẻ.

- Chẩn đoán các mức độ bệnh não cấp do bilirubin theo bảng cho điểm BIND (Bilirubin induced neurologic dysfunction) của Johnson và cộng sự năm 1999 [24]

- Chẩn đoán di chứng vàng da nhân và mức độ di chứng theo tiêu chuẩn của Shapiro SM năm 2010 [35]

- Đánh giá sự tăng trưởng về thể chất tham chiếu với Chuẩn tăng trưởng của WHO năm 2006 [70]

- Đánh giá sự phát triển tâm thần và vận động, sử dụng trắc nghiệm Denver

II của Frankenburg WK năm 2002 và phiên bản dịch “Hướng dẫn thực hành Denver II” đã được áp dụng tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2004 [53], [71]

T ổ chức nghi ên c ứu v à thu th ập số li ệu

2.5.1 Nhân s ự: Bản thân tác giả cùng các cán bộ của bệnh viện Nhi Trung ương, khoa Sơ sinh, khoa Tâm lý, khoa Phục hồi chức năng và các cán bộ giảng dạy của Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội.

2.5.2 T ổ chức nghi ên c ứu: Chuẩn bị giấy tờ, phiếu điều tra, bệnh án nghiên cứu Thống nhất phương pháp đo, đánh giá ghi phiếu Mỗi lần đo, đánh giá gồm hai cán bộ.

X ử lý và phân tích s ố liệu

Trước khi nhập số liệu, các phiếu bệnh án thu thập được sẽ được kiểm tra cẩn thận Nếu phát hiện phiếu bệnh án nào không rõ ràng hoặc không phù hợp, chúng cần phải được chỉnh sửa hoặc loại bỏ để đảm bảo tính chính xác của dữ liệu.

Dữ liệu được nhập vào phần mềm Epidata 3.0, nơi thông tin được mã hóa bằng số hoặc ký tự riêng biệt, đồng thời tiến hành kiểm tra tính logic của các thông tin này.

Nghiên cứu sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để xử lý số liệu thu thập được, áp dụng các thuật toán thống kê y học nhằm tính toán các thông số thực nghiệm như trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến số định lượng Đối với các biến số định tính, số liệu được trình bày dưới dạng tần suất và tỷ lệ phần trăm (%) Kết quả được minh họa bằng bảng và biểu đồ để dễ dàng hiểu và phân tích.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng kiểm định Chi-square ( 2 ) để so sánh các tỷ lệ, đồng thời áp dụng kiểm định Fisher’s exact test khi cần thiết Đối với việc so sánh hai trung bình, chúng tôi sử dụng t-test.

Bài viết này đề cập đến các phương pháp kiểm định thống kê như kiểm định t ghép đôi để so sánh trung bình trước và sau, và kiểm định ANOVA để so sánh hai trung bình Ngoài ra, các kiểm định phi tham số được áp dụng khi các giả định của kiểm định tham số không được thỏa mãn Kiểm định xu hướng cũng được sử dụng để phân tích sự thay đổi của các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo thời gian theo dõi, đồng thời xác định một số yếu tố liên quan.

Trong nghiên cứu này, 54 bằng kiểm định OR đã được thực hiện để đánh giá các yếu tố liên quan đến tỷ lệ di chứng vàng da nhân, với khoảng tin cậy 95% Các phép kiểm định và so sánh được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Đạo đức nghi ên c ứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này được sự thông qua của trường Đại học Y Hà Nội và sự chấp thuận của bệnh viện Nhi Trung ương.

Thu thập thông tin đầy đủ, trung thực, khách quan theo mục tiêu nghiên cứu.

Giải thích đầy đủ về mục đích nghiên cứu theo dõi trẻ, để gia đình trẻ tự nguyện tham gia.

Mọi thông tin của bệnh nhân đều được bảo mật, chỉ được sử dụng làm nghiên cứu (không dùng vào mục đích khác).

Trong quá trình theo dõi sức khỏe trẻ em, nếu phát hiện vấn đề, trẻ sẽ được hướng dẫn và khám theo chuyên khoa Các lần tái khám, bao gồm kiểm tra thể chất và test Denver, đều được miễn phí Đối với trẻ có di chứng cần chụp MRI sọ não, gia đình sẽ được hướng dẫn làm thủ tục theo chế độ bảo hiểm y tế.

Bệnh nhân được dừng không tham gia nghiên cứu, khi gia đình không muốn tham gia trong bất kỳ hoàn cảnh nào

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm s àng, c ận lâm s àng tr ẻ sơ sinh đủ tháng v àng da ph ải

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da phải thay máu

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghi ên c ứu Đặc điểm về giới tính và tuổi thai

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi thai

Trong nghiên cứu với 118 bệnh nhân, đa số là trẻ nam, chiếm 61,9%, với tỷ lệ nam/nữ là 1,62/1, cho thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ giới tính với p < 0,05.

56 Đặc điểm về tiền sử sản khoa

Bảng 3.2: Tiền sử sản khoa và sau sinh

STT Đặc điểm Số lượng và tỷ lệ (%)

1 Đặc điểm của người mẹ (n = 118)

- Mẹ không mắc bệnh khi mang thai

- Mẹ có mắc bệnh khi mang thai

- Mẹ có nhóm máu Rh âm

- Bệnh viện tuyến trung ương và tỉnh

- Bệnh viện tuyến huyện và y tế xã

4 - Tiền sử là con thứ nhất

- Tiền sử là con thứ ≥ 2

5 - Tiền sử sinh con trước có vàng da

6 Tình trạng trước khi nhập viện vì vàng da

- Ra viện sau sinh không giám sát vàng da

- Chưa ra viện sau sinh

Trong một nghiên cứu, hầu hết các bà mẹ mang thai không mắc bệnh, chiếm 90,68% Đặc biệt, nhóm máu O chiếm tỷ lệ cao nhất với 79,60% Ngoài ra, tỷ lệ sinh thường qua đường dưới đạt 79,66%, và 69,49% trẻ sơ sinh được sinh ra tại các cơ sở y tế cấp huyện và xã.

Tỷ lệ trẻsau sinh đã ra viện không được giám sát vàng da 56,78%

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo ngày tuổi nhập viện

Biểu đồ 3.1 cho thấy phân bố đối tượng nghiên cứu theo ngày tuổi nhập viện, với 85,59% trẻ em nhập viện từ 3 ngày tuổi trở lên Tỷ lệ nhập viện cao nhất ghi nhận ở nhóm trẻ 5 - 6 ngày tuổi, đạt 43,22% Điều này cho thấy mối liên hệ giữa độ tuổi và tình trạng vàng da do tăng bilirubin gián tiếp.

Bảng 3.3: Đặc điểm về tiền sử bệnh vàng da tăng bilirubin gián tiếp

STT Đặc điểm Số lượng và tỷ lệ (%)

1 Tuổi được phát hiện vàng da (n = 118)

2 Nơi phát hiện vàng da (n = 118)

3 Tiền sử điều trị vàng da ở tuyến trước

- Đã được điều trị ở tuyến trước

- Chưa được điều trị ở tuyến trước

- Chuyển viện từ các tuyến y tế

Nh ận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được phát hiện vàng da khi được 1 - 2 ngày tuổi là

Theo thống kê, 55,1% trường hợp phát hiện vàng da tại nhà chiếm 52,5% Đáng chú ý, 81,36% bệnh nhân đã được điều trị ở tuyến trước, và 91,53% trong số đó được chuyển đến từ các cơ sở y tế.

3.1.2 Đặc điểm lâm s àng và c ận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián tiếp ph ải thay máu Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện

STT Đặc điểm lâm sàng Số lượng Tỷ lệ (%)

1 Mức độ vàng da theo Kramer (n = 118)

2 Biểu hiện về thần kinh (n = 118)

- Tăng hoặc giảmtrương lực cơ

- Tăng trương lực cơ và xoắn vặn

- Bệnh khác kèm theo (viêm phổi, viêm rốn, viêm ruột )

Nh ận xét: Hầu hết bệnh nhân đã có biểu hiện vàng da đến vùng 5, chiếm

Theo nghiên cứu, 93,4% bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng lâm sàng về thần kinh, trong đó 50,8% gặp tình trạng tăng hoặc giảm trương lực cơ Các triệu chứng khác bao gồm li bì bú kém chiếm 34,7% và tăng trương lực cơ với xoắn vặn là 27,1% Ngoài ra, thiếu máu chiếm tỷ lệ 68,6% và sốt là 50,0% Những đặc điểm cận lâm sàng này cho thấy sự đa dạng trong biểu hiện triệu chứng của bệnh nhân.

Bảng 3.5: Đặc điểm cận lâm sàng

Stt Đặc điểm Số lượng, tỷ lệ (%)

1 Nồng độ bilirubin trung bình (n8)

2 Tỷ lệ B/A bilirubin (mg/l)/albumin (g/l) 8,79 ± 1,80 (5,69 - 11,73)

3 Bất đồng nhóm máu mẹ và con hệ ABO 35 (29,6%)

5 Thiếu máu (Hb < 14g/dl và Hct < 45%) 81 (68,64%)

Nồng độ bilirubin trung bình và tỷ lệ B/A khi nhập viện ở bệnh nhân cao, với tỷ lệ B/A bình thường là dưới 8,0 Thiếu máu là tình trạng phổ biến, chiếm 68,64% trong số các bệnh nhân nhập viện Tỷ lệ bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con là 29,6%, trong khi tỷ lệ thiếu enzym G6PD là 17,8% Nhiễm toan máu chỉ chiếm 5,93%.

Bảng 3.6: Nồng độ bilirubin toàn phần trung bình theo ngày tuổi nhập viện

Ngày tuổi Số lượng Tỷ lệ % Nồng độ bilirubin trung bình (μmol/l)

Nhận xét cho thấy rằng, việc nhập viện muộn ở trẻ sơ sinh có liên quan đến nồng độ bilirubin trung bình cao hơn Cụ thể, nhóm trẻ nhập viện sau 6 ngày tuổi có nồng độ bilirubin cao nhất, đạt 570,88 ± 101,48 μmol/l, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Biểu đồ 3.2: Mối liên quan giữa Hb và nồng độ bilirubin toàn phần trong máu

Nghiên cứu cho thấy có mối tương quan tuyến tính nghịch biến giữa nồng độ hemoglobin (Hb) và bilirubin trong máu; khi nồng độ bilirubin toàn phần tăng lên, nồng độ Hb giảm xuống Kết quả này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01, được mô tả qua phương trình y = -0,004x + 13,269.

3.1.3 Đặc điểm lâm s àng, c ận lâm s àng b ệnh n ão c ấp do bilirubin

Tỷ lệ bệnh não cấp do bilirubin khi nhập viện và phân loại mức độ.

Bệnh não cấp Bình thường

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh não cấp do bilirubin khi nhập viện.

Trong một nghiên cứu về 118 bệnh nhân vàng da nặng cần thay máu, có đến 60 trường hợp, tương đương 50,8%, đã xuất hiện tổn thương não cấp tính do bilirubin ngay khi nhập viện Bài viết cũng đề cập đến các đặc điểm lâm sàng của bệnh não cấp do bilirubin và phân loại mức độ tổn thương theo tiêu chí của Johnson và cộng sự.

Biểu đồ 3.4: Phân loại mức độ bệnh não cấp do bilirubin

Nh ận xét: Mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao nhất 53,3%, mức độ vừa là 21,7% và mức độ nhẹ là 25%

Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng bệnh não cấp do bilirubin theo Johnson và cộng sự

STT Dấu hiệu thần kinh Số lượng Tỷ lệ (%)

Bú kém, giảm ăn từng lúc 12 20,0%

Thờ ơ, bú kém thường xuyên, và hoặc kích thích

Li bì, bỏ bú hoặc co giật, hôn mê 32 53,3%

Giảm trương lực cơ từng cơn 11 18,3%

Tăng trương lực cơ từng cơn 17 28,4%

Tăng trương lực cơ liên tục và xoắn vặn 32 53,3%

Nhận xét về tinh thần cho thấy mức độ li bì và bỏ bú chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 53,3% Về trương lực cơ, tỷ lệ tăng trương lực cơ và xoắn vặn cũng chiếm 53,3%, tiếp theo là tăng trương lực cơ đơn thuần với tỷ lệ 28,4%.

Tiếng khóc: Mức độ nặng nhất là không khóc được chiếm tỷ lệ cao nhất 53,3%.

63 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh não cấp do bilirubin

Bảng 3.8: Đặc điểm cận lâm sàng bệnh não cấp do bilirubin

STT Đặc điểm cận lâm sàng Số lượng, tỷ lệ (%)

1 Nồng độ bilirubin trung bình (n`)

+ Toàn phần (μmol/l) + Gián tiếp (μmol/l)

3 Bất đồng nhóm máu mẹ con ABO 19 (31,67%)

Nồng độ bilirubin trung bình và tỷ lệ B/A ở bệnh nhân mắc bệnh não cấp là rất cao, với 95% trường hợp nhập viện có triệu chứng thiếu máu Tỷ lệ bất đồng nhóm máu mẹ - con theo hệ ABO đạt 31,67%, trong khi đó, tỷ lệ thiếu enzym G6PD là 23,33% Đặc biệt, mẹ có nhóm máu O chiếm tỷ lệ cao nhất, lên đến 80%.

Bảng 3.9: Thời gian xuất hiện bệnh não cấp đến khi nhập viện với nồng độ bilirubin trung bình và tỷ lệ B/A.

Xét nghiệm Thời gian xuất hiện bệnh não cấp

Nh ận xét: Nồng độ bilirubin và tỷ lệ B/A ở nhóm có thời gian xuất hiện bệnh não cấp ≥ 8 giờ cao hơn hẳn nhóm xuất hiện bệnh não cấp < 8 giờ

Bảng 3.10: Mức độ tăng bilirubin theo ngày tuổi nhập viện của bệnh não cấp.

Ngày tuổi Số lượng Tỷ lệ (%) Nồng độ bilirubin (μmol/l)

Nh ận xét: Nhóm trẻ với ngày tuổi nhập viện 5 - 6 ngày có nồng độ bilirubin cao nhất, khác biệt về nồng độ bilirubin máu có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.11: Nồng độ bilirubin trung bình và tỷ lệ B/A theo mức độ bệnh não cấp.

Xét nghiệm Mức độ bệnh não cấp do bilirubin

Nh ận x ét: Mức độ tổn thương não càng nặng thì nồng độ bilirubin trung bình và tỷ lệ B/A càng cao, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,001.

3.1.4 So sánh đặc điểm lâm s àng, c ận lâm s àng gi ữa hai nhóm: Bệnh n ão c ấp do bilirubin v à không b ệnh n ão c ấp

Bảng 3.12: So sánh đặc điểm lâm sàng giữa hai nhóm ABE và không ABE

STT Đặc điểm lâm sàng

- Sinh con trước có vàng da

- Đã ra viện sau sinh không được giám sát vàng da

- Tuổi nhập viện + ≥ 6 ngày + < 6 ngày

2 M ức độ v àng da theo Kramer

Vàng da đến vùng 4 Vàng da đến vùng 5

3 Bi ểu hiệ n v ề thần kinh 60 (100%) 0

4 Các bi ểu hiện khác

Sốt > 37,5 0 c Thiếu máu trên lâm sàng

ABE: Bệnh não cấp do bilirubin.

Tỷ lệ ra viện sau sinh ở nhóm bệnh nhân không được giám sát vàng da và có tuổi nhập viện từ 6 ngày trở lên cao hơn so với nhóm bệnh nhân mắc bệnh não.

Nhóm bệnh não cấp có 100% trường hợp biểu hiện bất thường về thần kinh, đồng thời tỷ lệ sốt và thiếu máu cũng cao hơn đáng kể, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.13: Đặc điểm cận lâm sàng giữa hai nhóm ABE và không ABE Đặc điểm cận lâm sàng ABE

Bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO

ABE: Bệnh não cấp do bilirubin.

Nhóm bệnh não cấp có nồng độ bilirubin trung bình, tỷ lệ B/A và thiếu máu cao hơn đáng kể so với nhóm không bệnh não cấp, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.14: Một số yếu tố liên quan đến bệnh não cấp do bilirubin

Các yếu tố ABE Không

Ra viện sau sinh không giám sát vàng da

Bilirubin máu toàn phần (μmol/l)

Ngày tuổi nhập viện (ngày)

Nhận xét cho thấy rằng, ở bệnh nhân sơ sinh vàng da với mức bilirubin gián tiếp cao, việc thay máu là cần thiết Các yếu tố nguy cơ bao gồm việc không được theo dõi vàng da sau khi ra viện, nồng độ bilirubin vượt quá 515 μmol/l, và ngày tuổi nhập viện từ 6 ngày trở lên, dẫn đến nguy cơ bệnh não cấp cao hơn so với nhóm không có những yếu tố này.

Bảng 3.15: Phân tích mô hình đa biến các yếu tố liên quan đến bệnh não cấp

Các yếu tố OR 95%CI p

Ra viện sau sinh không giám sát vàng da 4,81 1,54 - 15,07 > 0,05 Bilirubin máu toàn phần > 515 μmol/l 16,29 4,89 - 54,29 < 0,001 Ngày tuổi nhập viện ≥ 6 ngày 4,24 1,25 - 14,34 < 0,05

Đánh g iá s ự phát triển thể chất, tâm - v ận động trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da ph ải thay máu

3.2.1 Đánh giá sự phát triển về tâm thần, vận động

Bảng 3.17: Phát triển về cá nhân xã hộiđánh giá test Denver phân bố DQ

Tỷ lệ trẻ em có chỉ số DQ thấp (DQ ≤ 70 và DQ từ 71 - 84) giảm dần theo tháng tuổi, trong khi tỷ lệ trẻ có chỉ số DQ ≥ 85 tăng lên Đặc biệt, sau 9 tháng tuổi, tỷ lệ trẻ có DQ ≤ 70 giữ ổn định ở mức 29,7% khi trẻ đạt 24 tháng tuổi, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.18: Phát triển về vận động tinh tế đánh giá test Denver phân bố DQ

Tỷ lệ trẻ em có chỉ số DQ thấp (DQ ≤ 70 và DQ từ 71 - 84) giảm dần theo tháng tuổi, trong khi tỷ lệ trẻ có chỉ số DQ ≥ 85 lại tăng lên theo tháng tuổi Đặc biệt, từ sau 12 tháng, tỷ lệ trẻ có chỉ số DQ ≤ 70 ổn định ở mức 37,3%, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.19: Phát triển về ngôn ngữ đánh giá bằng test Denver phân bố DQ

Tỷ lệ trẻ em có chỉ số DQ thấp (DQ ≤ 70 và DQ từ 71 - 84) giảm dần theo tháng tuổi, trong đó trẻ có chỉ số DQ ≤ 70 chiếm 27,1% khi đạt 24 tháng tuổi Ngược lại, tỷ lệ trẻ có chỉ số DQ ≥ 85 tăng lên theo tháng tuổi, và sau 9 tháng, tỷ lệ này ít thay đổi, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.20: Phát triển về vận động thô sơ đánh giá test Denver phân bố DQ

Nhận xét cho thấy tỷ lệ trẻ em có chỉ số DQ thấp (DQ ≤ 70 và DQ từ 71 - 84) giảm dần theo tháng tuổi, trong khi tỷ lệ trẻ có chỉ số DQ ≥ 85 lại tăng lên Đặc biệt, từ sau 9 tháng tuổi, tỷ lệ trẻ có chỉ số DQ ≤ 70 vẫn duy trì ở mức 37,3%, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

3.2.2 Đánh giá tiến triển di chứng v àng da nhân

Tỷ lệ di chứng vàng da nhân

ABE Không ABE T ổng số

Bình th ường Di ch ứng

Ghi chú: ABE (acute bilirubin encephalopathy): Bệnh não cấp do bilirubin.

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ di chứng vàng da nhân

Nhóm bệnh não cấp có tỷ lệ di chứng lên tới 71,7%, trong khi nhóm không mắc bệnh não cấp chỉ ghi nhận tỷ lệ di chứng 1,7%, cho thấy sự khác biệt thống kê rõ rệt Tỷ lệ di chứng chung trong nghiên cứu này là 37,3%.

Kết quả di chứng theo thời gian theo dõi

3 tháng 6 tháng 9 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng

Biểu đồ 3.7: Kết quả di chứng theo thời gian theo dõi

Nghiên cứu theo dõi 118 bệnh nhân sau khi thay máu cho thấy sự gia tăng bilirubin gián tiếp dẫn đến bệnh não cấp Các bệnh nhân được chia thành hai nhóm để đánh giá tác động của bilirubin đối với tình trạng sức khỏe.

Trong số 60 trường hợp, có 58 trường hợp thuộc nhóm bình thường Tổng cộng ghi nhận 44 trường hợp di chứng, chiếm tỷ lệ 37,3% Đáng chú ý, các trường hợp di chứng này không có sự thay đổi từ sau 12 tháng tuổi trở đi.

Bảng 3.21: Kết quả đo sàng lọc thính lực

Bệnh não cấp Không bệnh não cấp Tổng n1 % n2 % n %

Nh ận xét: Nhóm bệnh não cấp có 32 trẻ (51,6%) nghi ngờ giảm thính lực

Trong một nghiên cứu, có 29 trẻ em không nghi ngờ về tình trạng giảm thính lực, trong khi ở nhóm trẻ bình thường chỉ có 1 trẻ (1,7%) nghi ngờ gặp vấn đề này Tổng cộng, trong số 118 trẻ em, có 33 trẻ (27,1%) được nghi ngờ là có dấu hiệu giảm thính lực.

Vùng c ầu nhạt đơn thu ần

Vùng c ầu nhạt v à đồi thị

Vùng c ầu nhạt v à vùng khác

Biểu đồ 3.8: Kết quả chụp MRI sọ não 38 bệnh nhân di chứng vàng da nhân

Nh ận xét: Phần lớn tổn thương vùng cầu nhạt đơn thuần 24 trường hợp

(63,2%), tổn thương vùng cầu nhạt và đồi thị có 7 trường hợp (18,4%), tổn thương vùng cầu nhạt và vùng khác như nhân đỏ chỉ có 2 trường hợp (5,2%)

Không tìm thấy tổn thương trong 5 trường hợp (13,2%).

Bảng 3.22: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng di chứng vàng da nhân

TT Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Số lượng

Tỷ lệ (%) Đặc điểm lâm s àng (n = 44)

1 Giảm vận động nặng, tăng trương lực cơ và múa vờn thường xuyên

2 Tăng trương lực cơ và múa vờn khi căng thẳng, hạn chế vận động và khó phối hợp động tác đơn giản.

3 Tăng trương lực cơ thoáng qua, đi lại chậm vụng về, khó phối hợp động tác tinh tế.

4 Mắt nhìn ngược hướng lên trên từng lúc 21 47,7%

5 Thiểu sản men răng màu vàng xanh 19 43,2% Đặc điểm cận lâm s àng (n = 44)

7 Hình ảnh tổn thương trên chụp MRI sọ não 33 75,0%

Trong nghiên cứu, hơn hai phần ba các trường hợp cho thấy biểu hiện nặng, với 72,7% trẻ gặp phải giảm vận động nặng và 47,7% trẻ có dấu hiệu mắt nhìn ngược lên trên Ngoài ra, nghi ngờ giảm thính lực cũng chiếm 72,7%, trong khi hình ảnh tổn thương não trên chụp MRI sọ não ghi nhận ở 75,0% các trường hợp.

Biểu đồ 3.9: Phân loại mức độ di chứng

Di chứng vàng da nhân được ghi nhận với 44 trường hợp, được phân loại thành ba mức độ khác nhau Trong số đó, hơn hai phần ba, tương đương 34 trường hợp, rơi vào mức độ nặng, chiếm 77,3%.

4 (9,1%) là mức độ trung bình và 6 (13,6%) là mức độ nhẹ

3.2.3 Đánh giá sự tăng trưởng về thể chất:

Bảng 3.23: Cân nặng trung bình (kg) theo tuổi với di chứng

Cân nặng của trẻ trong nhóm có di chứng tăng chậm hơn so với nhóm không có di chứng từ 6 tháng tuổi trở đi, và sự khác biệt này đạt ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.24: Chiều cao trung bình (cm) theo tuổi với di chứng

Phân tích m ột số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển ở trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da ph ải thay máu trong 2 năm đầu đời

Chiều cao trung bình của trẻ em trong nhóm có di chứng thấp hơn so với nhóm không có di chứng bắt đầu từ 12 tháng tuổi, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

3.3 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển ở trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da phải thay máu trong 2 năm đầu đời

▪ So sánh s ự phát triển giữa nhóm trẻ di chứng v à không di ch ứng

Bảng 3.25: DQ trung bình về cá nhân xã hội bằng test Denver II

Nhóm trẻ có di chứng thể hiện chỉ số DQ trung bình rất thấp và không đạt yêu cầu về các tiết mục cá nhân xã hội theo lứa tuổi Trong khi đó, nhóm trẻ không di chứng có chỉ số DQ cao hơn rõ rệt và hoàn thành tốt các tiết mục cá nhân xã hội theo độ tuổi Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.26: DQ trung bình về vận động tinh tế bằng test Denver II

Nhóm trẻ có di chứng thể hiện chỉ số DQ trung bình rất thấp và không đạt yêu cầu về vận động tinh tế theo lứa tuổi Trong khi đó, nhóm trẻ không di chứng có chỉ số DQ cao hơn rõ rệt và thực hiện tốt các tiết mục vận động tinh tế đúng theo độ tuổi Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.27: DQ trung bình theo về ngôn ngữ bằng test Denver II:

Nhóm trẻ có di chứng thể hiện chỉ số DQ trung bình rất thấp, không đạt yêu cầu về ngôn ngữ theo lứa tuổi Ngược lại, nhóm trẻ không di chứng có chỉ số DQ cao hơn rõ rệt và đạt yêu cầu ngôn ngữ theo lứa tuổi Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.28: DQ trung bình về vận động thô sơ bằng test Denver II

Nhóm trẻ có di chứng thể hiện chỉ số DQ trung bình rất thấp và không đạt yêu cầu về vận động thô sơ theo lứa tuổi Ngược lại, nhóm trẻ không di chứng có chỉ số DQ cao hơn và thực hiện các tiết mục vận động thô sơ đạt tiêu chuẩn theo lứa tuổi, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

So sánh DQ trung bình phát triển về tâm thần và vận động

3 tháng 6 tháng 9 tháng 12 tháng 18 tháng 24 tháng

Cá nhân xã hội có thể trải qua di chứng hoặc không di chứng, ảnh hưởng đến khả năng vận động tinh tế và ngôn ngữ Vận động tinh tế cũng có thể có di chứng hoặc không, tương tự như vận động thô sơ, với khả năng vận động thô sơ có thể bị ảnh hưởng bởi di chứng hoặc không.

Biểu đồ 3.10: So sánh DQ trung bình phát triển về tâm thần và vận động

Nh ận xét: Nhóm trẻ không di chứng, DQ trung bình đều đạt theo lứa tuổi

Nhóm di chứng thể hiện sự giảm sút rõ rệt từ sau 3 tháng tuổi, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong nhóm này, chỉ số DQ trung bình theo bài test Denver có xu hướng giảm dần theo tuổi, trong đó vận động thô ghi nhận điểm số thấp nhất Sau 9 tháng tuổi, sự giảm DQ trung bình diễn ra chậm hơn, và từ 12 tháng trở đi, chỉ số này không còn thay đổi Đặc biệt, DQ trung bình cho các tiết mục vận động thấp hơn so với các tiết mục về tâm thần.

▪ M ột số yếu tố liên quan đến di chứng v àng da nhân:

Bảng 3.29: Một số yếu tố liên quan đến di chứng vàng da nhân

Các yếu tố Di chứng Không di chứng OR

Ra viện sau sinh * : Ra viện sau sinh không giám sát vàng da

Trên bệnh nhân sơ sinh bị vàng da tăng bilirubin gián tiếp cần thay máu, các yếu tố nguy cơ bao gồm: ra viện sau sinh không được giám sát tình trạng vàng da, nồng độ bilirubin vượt quá 515 μmol/l, nhập viện khi đã ≥ 6 ngày tuổi, thiếu enzym G6PD, và có bệnh não cấp tại thời điểm nhập viện Những yếu tố này làm tăng nguy cơ di chứng so với nhóm không có các yếu tố nguy cơ trên.

Bảng 3.30: Phân tích mô hình đa biến các yếu tố liên quan đến tỷ lệ di chứng

Các yếu tố OR 95%CI p

Ra viện sau sinh 0,78 0,13 - 4,53 > 0,05 Bilirubin > 515 μmol/l 16,71 4,21 - 66,29 < 0,001 Ngày tuổi nhập viện ≥ 6 1,46 0,34 - 6,32 > 0,05 Thiếu Enzym G6PD 2,92 0,55 - 15,37 > 0,05

Bệnh não cấp khi nhập viện 84,37 7,89 - 902,65 < 0,001

Kết quả phân tích đa biến cho thấy hai yếu tố có liên quan đáng kể đến tình trạng di chứng vàng da nhân Cụ thể, nồng độ bilirubin máu > 515 μmol/l có tỷ lệ odds ratio (OR) là 16,71 (95%CI= 4,21 - 66,29), và bệnh não cấp khi nhập viện có OR là 84,37 (95%CI= 7,89 - 902,65).

Bệnh nhân có hàm lượng Bilirubin vượt quá 515 μmol/l và mắc bệnh não cấp khi nhập viện có tỷ lệ di chứng cao hơn lần lượt là 16,71 và 84,37 lần so với những bệnh nhân không có các đặc điểm này.

Bảng 3.31: So sánh tần suất mắc bệnh theo lứa tuổi

Lứa tuổi Di chứng Không di chứng p

Tần suất mắc bệnh ở trẻ dưới 6 tháng tuổi rất thấp và không có sự khác biệt giữa hai nhóm Tuy nhiên, sau 6 tháng tuổi, nhóm trẻ có di chứng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao hơn rõ rệt so với nhóm trẻ không di chứng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.32: So sánh thời gian mắc bệnh theo lứa tuổi

Lứa tuổi Di chứng Không di chứng

Nhận xét cho thấy, trẻ dưới 6 tháng tuổi có số ngày mắc bệnh trung bình rất thấp, không có sự khác biệt giữa hai nhóm Tuy nhiên, sau 6 tháng tuổi, nhóm trẻ có di chứng lại có tỷ lệ số ngày mắc bệnh trung bình cao hơn rõ rệt so với nhóm trẻ không di chứng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

▪ M ột số yếu tố liên quan đến sự phát triển:

Bảng 3.33: Một số yếu tố liên quan đến sự phát triển đánh giá bằng test

Denver phân bố theo DQ

Các yếu tố DQ ≤ 70 DQ > 70 OR

Ra viện sau sinh * : Trẻ đã ra viện sau sinh không được giám sát về vàng da

Trên bệnh nhân sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp cần thay máu, các yếu tố nguy cơ bao gồm ra viện sau sinh không giám sát vàng da, nồng độ bilirubin vượt quá 515 μmol/l, ngày tuổi nhập viện từ 6 ngày trở lên, và thiếu enzym G6PD Những trẻ nhập viện có các yếu tố này có nguy cơ chậm phát triển cao hơn so với nhóm không có Đặc biệt, nhóm có điểm DQ ≤ 70 cho thấy 100% trẻ có tiền sử bệnh não cấp do bilirubin.

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm s àng, c ận lâm s àng tr ẻ sơ sinh đủ t háng vàng da ph ải

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghi ên c ứu

Nghiên cứu về 118 trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp đã thay máu cho thấy trẻ nam chiếm 61,9%, với tỷ lệ nam/nữ là 1,62/1, cho thấy sự khác biệt rõ rệt về giới tính Theo nghiên cứu của Newman năm 2000 ở Bắc California, tỷ lệ nam/nữ trong nhóm trẻ sơ sinh vàng da có nồng độ bilirubin > 340 μmol/l là 1,5/1 Tương tự, nghiên cứu của Chou SC năm 2003 cũng ghi nhận tỷ lệ này là 1,44/1, nhấn mạnh mối liên hệ giữa giới tính và nồng độ bilirubin máu cao ở trẻ sơ sinh.

> 427,5 μmol/l thì tỷ lệ nam/nữ là 1,9/1 [73] Nghiên cứu của Korejo HB năm

Năm 2010 tại Karachi, Pakistan, có hơn 100 trẻ em mắc vàng da, với tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1 Nghiên cứu của Lê Minh Quí năm 2006 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 cho thấy trong số 87 trẻ sơ sinh vàng da nặng cần thay máu, tỷ lệ nam/nữ là 1,56/1 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các tác giả khác, cho thấy tỷ lệ vàng da sơ sinh nặng cao hơn ở trẻ nam Điều này có thể do trẻ nam có nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh gây tan máu hơn, như thiếu enzym G6PD Do đó, Hội Nhi khoa Hoa Kỳ năm 2004 đã khuyến nghị chỉ định thay máu cho trẻ sơ sinh vàng da nặng, trong đó giới tính nam được xem là nhóm nguy cơ trung bình.

Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào bệnh nhân đủ tháng, được phân chia thành hai nhóm: nhóm đủ tháng sớm (từ 37 tuần đến 38 tuần 6 ngày) và nhóm đủ tháng muộn.

84 tháng hoàn chỉnh (từ 39 tuần đến 40 tuần 6 ngày), tỷ lệ trẻ có tuổi thai từ

39 - 41 tuần chiếm 54,2%, không có sự khác biệt về tỷ lệ vàng da sơ sinh giữa các nhóm tuổi thai trên

▪ Đặc điểm về tiền sử sản khoa và sau sinh:

Kết quả nghiên cứu cho thấy, 90,68% các bà mẹ mang thai khỏe mạnh, trong đó 79,6% có nhóm máu O Hầu hết các ca sinh đều là sinh thường (79,66%), và 100% trẻ được sinh ra tại cơ sở y tế, chủ yếu ở tuyến y tế huyện và xã (69,49%) Đặc biệt, hơn một nửa số bà mẹ là sinh con lần đầu (52,54%), và có 38 trẻ có tiền sử sinh con trước đó bị vàng da.

Theo nghiên cứu, 67,9% bà mẹ có từ hai con trở lên Nghiên cứu của Najib (2013) tại Iran cho thấy trong số 170 trẻ sơ sinh vàng da nặng, 73,5% được sinh thường và 27,9% có tiền sử sinh con trước đó bị vàng da Tại Nigeria, nghiên cứu của Olusanya (2009) trên 98 trẻ sơ sinh vàng da nặng cần thay máu cho thấy hầu hết các bà mẹ đều khỏe mạnh, chỉ có 18,4% sử dụng thảo dược khi mang thai, 98% sinh thường và 65,3% sinh tại bệnh viện, trong đó 42,9% là con thứ nhất Nghiên cứu của Kalakheti (2009) ở Nepal cho biết, trẻ sinh ra từ bà mẹ có nhóm máu O có nguy cơ tăng bilirubin máu gấp 2,6 lần so với trẻ sinh ra từ bà mẹ có nhóm máu khác, do đó tác giả khuyến nghị cần sàng lọc xét nghiệm bilirubin máu dây rốn cho những trẻ này.

O [77] Nghiên cứu của Lê Minh Quí năm 2006 bệnh viện Nhi Đồng 1, trên

87 trẻ sơ sinh vàng da nặng phải thay máu, đa số đẻ thường 81,6% và hầu hết sinh ra tại bệnh viện chiếm 98,9% [69]

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả tương đồng với các tác giả khác, chỉ ra rằng những bà mẹ có nhóm máu O có nguy cơ cao hơn về việc sinh con bị vàng da Nguyên nhân có thể là do sự hiện diện của kháng thể trong máu mẹ, dẫn đến khả năng bất đồng nhóm máu giữa mẹ và con Đặc biệt, mẹ mang nhóm máu O có loại kháng thể 7S-IgG chiếm ưu thế, có khả năng xuyên qua nhau thai, làm tăng nguy cơ này.

Sự truyền qua màng nhau thai có thể làm tăng nguy cơ vàng da nặng ở trẻ sơ sinh Tỷ lệ sinh thường cao và phần lớn trẻ được sinh tại các cơ sở y tế, điều này cho thấy trẻ có thể ít gặp các yếu tố nguy cơ về sức khỏe Mẹ và trẻ có khả năng được xuất viện sớm, tuy nhiên, điều này cũng có thể dẫn đến nguy cơ không được theo dõi giám sát tình trạng vàng da sơ sinh.

Tỷ lệ trẻ đã ra viện sau sinh không được giám sát về vàng da là 56,78%, theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 Nghiên cứu của Sgro M năm 2011 tại Canada cho thấy trong số 258 trẻ sơ sinh bị vàng da với mức bilirubin cao, có tới 71,7% tái nhập viện do vàng da Nghiên cứu của Najib năm 2013 tại Iran cũng đã chỉ ra những vấn đề tương tự.

Trong một nghiên cứu về trẻ sơ sinh vàng da, 170 trẻ được theo dõi, trong đó 73,5% đã ra viện sau sinh nhưng sau đó phải tái nhập viện do tình trạng vàng da Tác giả chỉ ra rằng một trong những yếu tố nguy cơ dẫn đến tăng bilirubin máu là việc xuất viện sớm mà không được theo dõi tình trạng vàng da Nghiên cứu của Lê Minh Quí năm 2006 cũng cho thấy trong số 87 trẻ sơ sinh vàng da thay máu, có 69% đã ra viện sau sinh, và 73,3% trong số đó được điều trị trong buồng tối sau sinh.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh ra viện sau sinh và tái nhập viện do vàng da là cao, tương tự như các tác giả khác Nguyên nhân có thể là do trẻ được xuất viện sớm mà không được theo dõi tình trạng vàng da, dẫn đến việc chỉ khi có dấu hiệu nặng như li bì hoặc bú kém, cha mẹ mới đưa trẻ đến bệnh viện.

▪ Phân bố đối tượng nghiên cứu theo ngày tuổi nhập viện:

Kết quả nghiên cứu cho thấy, hầu hết trẻ nhập viện vì vàng da từ 3 ngày tuổi trở lên, với tỷ lệ cao nhất ở trẻ 5 - 6 ngày tuổi (43,22%) và 23,73% trẻ nhập viện trên 6 ngày tuổi Tuổi nhập viện trung bình là 4,85 ± 1,85 ngày Nghiên cứu của Zhonghua tại Trung Quốc năm 2009 ghi nhận thời gian nhập viện trung bình là 7,3 ± 5,4 ngày, trong đó 71% trường hợp là bệnh não do bilirubin.

Theo nghiên cứu, có 86% trẻ sơ sinh nhập viện trước 7 ngày tuổi và 6,3% nhập viện sau 14 ngày tuổi Nghiên cứu của Olusanya năm 2009 tại Nigeria cho thấy tuổi trung bình nhập viện của 98 trẻ sơ sinh cần thay máu là 9 ngày Tương tự, nghiên cứu của Hosseinpour năm 2010 ở Iran trên 176 trẻ sơ sinh vàng da cần thay máu cho thấy ngày nhập viện trung bình là 5,72 ± 3,95 ngày, với tuổi nhập viện sớm nhất là 1 ngày và muộn nhất là 12 ngày.

Nghiên cứu của Lê Minh Quí năm 2006 cho thấy trong số 87 trẻ sơ sinh bị vàng da cần thay máu, có tới 82,8% được nhập viện trong 7 ngày đầu sau sinh, trong khi chỉ có 24,2% trẻ nhập viện trước 4 ngày tuổi.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trẻ nhập viện muộn khi nồng độ bilirubin trong máu đã tăng cao, yêu cầu phải thực hiện thay máu ngay lập tức Nguyên nhân dẫn đến việc nhập viện muộn có thể là do vàng da ở trẻ được phát hiện muộn, hoặc do nhiều yếu tố khác, như tập quán để mẹ và trẻ nằm trong phòng tối sau sinh, hoặc trẻ ra viện sớm mà không được theo dõi tình trạng vàng da.

▪ Đặc điểm về tiền sử bệnh vàng da:

Kết quả nghiên cứu cho thấy, 55,1% trẻ sơ sinh xuất hiện vàng da trong 1 - 2 ngày tuổi, với 52,5% trường hợp được phát hiện tại nhà Đáng chú ý, 81,36% bệnh nhân đã được điều trị ở tuyến trước, và 91,53% được chuyển từ các cơ sở y tế, trong khi chỉ 8,47% là bệnh nhân tự đến mà không qua chuyển viện Nghiên cứu của Olusanya (2009) tại Nigeria cho thấy 65,3% trẻ sơ sinh phải thay máu được phát hiện vàng da sớm tại bệnh viện, trong khi 34,7% phát hiện tại nhà Nghiên cứu của Lê Minh Quí (2006) cho thấy 92% trẻ vàng da được phát hiện trước 3 ngày tuổi, với 66,7% chuyển từ bệnh viện tỉnh và 89,7% cha mẹ không biết cách phát hiện vàng da Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung (2010) tập trung vào bệnh nhân vàng da với bilirubin máu cao, cho thấy tuổi phát hiện có vai trò quan trọng trong việc điều trị kịp thời.

Đánh giá sự phát triển về thể chất, tâm - vận động trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da ph ải thay máu

4.2 Đánh giá sự phát triển về thể chất, tâm thần và vận động trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da phải thay máu

4.2.1 Đánh giá sự phát triển về tâm thần, vận động

▪ Đặc điểm phát triển về cá nhân xã hội đánh giá bằng Denver II phân bố theo DQ:

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ em có chỉ số DQ thấp (DQ ≤ 70 và DQ từ 71 - 84) giảm dần theo tháng tuổi, trong khi tỷ lệ trẻ có chỉ số DQ bình thường tăng lên Đặc biệt, từ sau 9 tháng tuổi, tỷ lệ này không thay đổi và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Khi trẻ đạt 24 tháng tuổi, nhóm chậm phát triển nặng chiếm 29,7%, nhóm chậm nhẹ và vừa chiếm 7,6%, còn nhóm bình thường là 62,7% Nghiên cứu của Aggarwal (2013) tại Ấn Độ cho thấy trẻ chậm phát triển có chu vi vòng đầu nhỏ, với 19% nguyên nhân do vàng da sơ sinh, có chỉ số DQ trung bình rất thấp từ 29,75 đến 37,92 Nghiên cứu của Petersen (2009) trên 325 trẻ rối loạn phát triển hành vi tại một bệnh viện miền Nam Hoa Kỳ cho thấy 55,6% trẻ có chỉ số DQ < 70 do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm rối loạn vận động, tổn thương thính giác và chậm phát triển ngôn ngữ.

Nghiên cứu của Thomaidis L tại Hy Lạp năm 2014 cho thấy, trong số 142 trẻ dưới 4 tuổi, chỉ số DQ trung bình là 52,2 ± 11,4, với các nguyên nhân như đẻ non, chậm tăng trưởng trong thai kỳ, đẻ ngạt, thiếu oxy não, nhiễm trùng và vàng da tăng bilirubin máu nghiêm trọng, dẫn đến tổn thương não từ sơ sinh Tương tự, nghiên cứu của Mukhopadhyay K năm 2010 ở Ấn Độ trên trẻ sơ sinh vàng da phải thay máu cho thấy 60% trẻ chậm phát triển sau 12 tháng theo dõi bằng test Denver.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kết quả tương đồng với các tác giả khác, nhưng tỷ lệ chậm phát triển lại khác nhau tùy theo từng nghiên cứu Sự khác biệt này có thể liên quan đến tỷ lệ bệnh não cấp và mức độ nghiêm trọng của bệnh não.

Trẻ em mắc chứng chậm phát triển có thể chịu ảnh hưởng từ nhiều nguyên nhân, trong đó vàng da sơ sinh là một yếu tố gây tổn thương não Thời gian theo dõi và đánh giá sự phát triển của trẻ trước khi thay máu khác nhau tùy theo từng nghiên cứu Lĩnh vực cá nhân xã hội của trẻ, bao gồm khả năng ứng phó về mặt tình cảm và tương tác với người khác, thường bị hạn chế, đặc biệt ở những trẻ có di chứng do vàng da Ở những trường hợp nặng, biểu hiện của trẻ chủ yếu thể hiện qua nét mặt như mỉm cười và ánh mắt, trong khi hành động thì rất hạn chế, thường chỉ là những cử động như ưỡn cong thân mình và xoắn vặn tay Nhiều tác giả đã sử dụng test Denver và chỉ số DQ để đánh giá sự phát triển ở trẻ nhỏ.

▪ Đặc điểm phát triển về vận động tinh tế đánh giá bằng Denver II phân bố theo DQ:

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ có chỉ số DQ thấp (DQ ≤ 70 và DQ từ 71 - 84) giảm dần theo tháng tuổi, trong khi tỷ lệ trẻ có chỉ số DQ ≥ 85 tăng lên Đặc biệt, từ sau 12 tháng, tỷ lệ trẻ có DQ ≤ 70 ổn định ở mức 37,3% Nghiên cứu của Arun Babu năm 2011 tại miền nam Ấn Độ trên 45 trẻ sơ sinh vàng da nặng theo dõi đến 6 tháng tuổi cho thấy 71,1% trẻ không cần thay máu với chỉ số DQ trung bình cao.

Nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ trẻ sơ sinh vàng da nặng cần thay máu đạt 28,9%, với chỉ số DQ thấp hơn (68,46 ± 16,91) so với nhóm không vàng da Một nghiên cứu khác của Wilar R năm 2010 tại Indonesia đã so sánh 26 trẻ sơ sinh vàng da với 25 trẻ không vàng da, cho thấy 38,5% trẻ vàng da chậm phát triển ở độ tuổi từ 2 đến 4, trong khi chỉ có 0,4% trẻ không vàng da gặp tình trạng này.

Vàng da sơ sinh nặng có thể gây tổn thương não, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển của trẻ Tình trạng này chủ yếu do bilirubin tác động đến các vùng não như thể vân, đồi thị và hồi hải mã.

Rối loạn vận động, bao gồm các cơn tăng trương lực cơ và xoắn vặn, có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển vận động của trẻ Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tỷ lệ trẻ chậm phát triển vận động tinh tế trong giai đoạn từ 12 đến 24 tháng là 37,3%.

▪ Đặc điểm phát triển về ngôn ngữ đánh giá bằng Denver II phân bố theo DQ:

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ em có chỉ số DQ thấp (DQ ≤ 70 và DQ từ 71 - 84) giảm dần theo tháng tuổi, với 27,1% trẻ có chỉ số DQ ≤ 70 ở 24 tháng tuổi Ngược lại, tỷ lệ trẻ có chỉ số DQ ≥ 85 tăng lên theo tháng tuổi và từ sau 9 tháng, tỷ lệ này ít thay đổi.

Năm 2013, một nghiên cứu tại Cameroon trên 153 trẻ từ 9 đến 36 tháng tuổi cho thấy tỷ lệ chậm phát triển do di chứng vàng da nhân chiếm 6,5% Ngoài ra, nghiên cứu của Amin vào năm 2009 tại bệnh viện Golisano, theo dõi 98 trẻ sơ sinh non tháng với tình trạng tăng bilirubin máu, đã phát hiện 24,5% trẻ bị chậm phát triển ngôn ngữ đến 3 tuổi.

Tổn thương não do bilirubin không chỉ ảnh hưởng đến phát triển vận động mà còn tác động tiêu cực đến sự phát triển ngôn ngữ Các tổn thương ở nhân dây thần kinh sọ não, như thính giác, khiến trẻ không nghe được, trong khi co cứng cơ vùng mặt làm trẻ gặp khó khăn trong việc phát âm Tiếng khóc của trẻ cũng trở nên khác thường, có thể chỉ là những âm thanh ú ớ hoặc chậm nói, dẫn đến tình trạng nói ngọng, từ đó ảnh hưởng đến khả năng hình thành ngôn ngữ và tư duy.

▪ Đặc điểm phát triển về vận động thô sơ đánh giá bằng Denver II phân bố theo DQ:

Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ trẻ em có chỉ số DQ thấp (DQ ≤ 70 và DQ từ 71 - 84) giảm dần theo tháng tuổi, trong khi tỷ lệ trẻ có chỉ số DQ ≥ 85 lại tăng lên Sau 9 tháng, tỷ lệ trẻ em có DQ ≤ 70 vẫn duy trì ở mức 37,3% Nghiên cứu của Sgro M năm 2012 tại Canada trên 20 trường hợp nghi ngờ bệnh não mãn tính do bilirubin cho thấy 70% trẻ (14 trường hợp) có biểu hiện rối loạn vận động trong giai đoạn sơ sinh.

Nghiên cứu theo dõi 106 trường hợp trong khoảng thời gian từ 12 đến 39 tháng cho thấy không có sự thay đổi về các rối loạn vận động Một nghiên cứu của Kuzniewicz MW vào năm 2014 tại Kaiser Permanente (Bắc California) đã theo dõi 47 trẻ sơ sinh bị vàng da nặng với nồng độ bilirubin ≥ 30 mg/dl (513 μmol/l) và sau hai năm phát hiện có 4 trẻ bị tổn thương não, chủ yếu biểu hiện bằng bại não, rối loạn vận động và giảm thính giác.

Tổn thương não do bilirubin có ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng vận động của trẻ, với các biểu hiện chính là cơn tăng trương lực cơ kèm theo xoắn vặn, gây cản trở sự phát triển vận động Bilirubin có ái tính đặc biệt với một số vùng não nhất định, dẫn đến những tổn thương này Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 37,3% trẻ em gặp khó khăn trong phát triển vận động nặng nề từ sau 9 tháng tuổi.

4.2.2 Đánh giá tiến triển di chứng v àng da nhân

▪ Tỷ lệ di chứng vàng da nhân sau hai năm theo dõi

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ di chứng ở trẻ bị bệnh não cấp khi nhập viện cao, đạt 71,7%, trong khi nhóm trẻ không bị bệnh não cấp chỉ có 1,7% Tỷ lệ di chứng chung là 37,3% Một nghiên cứu tại Iraq năm 2011 trên 162 trẻ sơ sinh vàng da nặng cho thấy 22% mắc bệnh não cấp khi nhập viện, với tỷ lệ tử vong là 12% và di chứng vàng da nhân chiếm 21%.

Phân tích m ột số yếu tố liên quan đến sự phát triển ở trẻ sơ sinh đủ tháng vàng da ph ải thay máu trong hai năm đầu đời

tháng vàng da phải thay máu trong hai năm đầu đời.

4.3.1 So sánh s ự phát triể n tâm th ần v à v ận động giữa nhóm trẻ di chứng và không di ch ứng

▪ Chỉ số DQ trung bình về cá nhân - xã hội đánh giá bằng test Denver II:

Kết quả nghiên cứu cho thấy, trẻ em có di chứng có điểm số DQ trung bình rất thấp, không đạt yêu cầu về phát triển cá nhân và xã hội theo lứa tuổi, trong khi trẻ không di chứng có DQ trung bình cao hơn và đạt yêu cầu Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê từ 3 tháng tuổi Chỉ số cá nhân - xã hội phản ánh khả năng tương tác và tự chăm sóc của trẻ, với trẻ có di chứng chậm hơn trong các biểu hiện như mỉm cười và giao tiếp bằng mắt, đặc biệt là ở trẻ có di chứng nặng Khi lớn lên, trẻ di chứng thực hiện các hoạt động xã hội càng chậm hơn, trong khi trẻ di chứng nhẹ và vừa cũng gặp khó khăn nhưng có thể thực hiện một số hoạt động So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến năm 2004 trên 99 trẻ em bình thường từ 0 đến 5 tuổi tại Hà Nội, sự phát triển cá nhân - xã hội của trẻ có di chứng rõ rệt hơn.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, ở nhóm trẻ có di chứng, khả năng thực hiện các hoạt động cá nhân - xã hội chỉ đạt từ 50% đến 90%, chậm hơn rõ rệt so với nhóm trẻ khác Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng năm 2009, trong số 65 trẻ sơ sinh bị ngạt sau đẻ được theo dõi đến 2 tuổi, chỉ có 11 trẻ (16,9%) đạt chỉ số phát triển cá nhân - xã hội (DQ) ≥ 70, trong khi 54 trẻ (83,1%) có chỉ số DQ < 69 Điều này cho thấy, di chứng do tổn thương não từ giai đoạn sơ sinh đã tác động nghiêm trọng đến sự phát triển vận động của trẻ.

▪ Chỉ số DQ trung bình về vận động tinh tế thích ứng đánh giá bằng test Denver:

Kết quả nghiên cứu từ bảng 3.26 cho thấy, trẻ em có di chứng có chỉ số DQ trung bình rất thấp và không đạt yêu cầu về các hoạt động vận động tinh tế theo lứa tuổi Trong khi đó, nhóm trẻ không có di chứng lại có chỉ số DQ trung bình cao hơn.

Nghiên cứu cho thấy, chỉ số DQ về vận động tinh tế thích ứng ở trẻ em có di chứng phát triển chậm hơn so với trẻ bình thường, đặc biệt từ 3 tháng tuổi Trẻ em có di chứng nặng gặp khó khăn trong việc sử dụng các nhóm cơ nhỏ, dẫn đến hạn chế trong các hoạt động phối hợp thị giác và vận động Những trẻ di chứng nhẹ và vừa cũng thực hiện được một số tiết mục nhưng với thời gian lâu hơn so với trẻ không di chứng So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến năm 2004, trẻ bình thường từ 0 đến 5 tuổi đạt 50% - 90% theo lứa tuổi, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trẻ có di chứng thực hiện các tiết mục vận động tinh tế thích ứng chậm hơn rõ rệt Ngoài ra, nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng năm 2009 trên trẻ sơ sinh ngạt sau đẻ cũng chỉ ra rằng 80% trẻ có chỉ số DQ dưới 70, nhấn mạnh sự cần thiết của việc can thiệp sớm cho nhóm trẻ này.

Nghiên cứu của Thomaidis L năm 2014 tại Athens cho thấy chỉ số phát triển trí tuệ (DQ) trung bình của 90 trẻ chậm phát triển là 52,2 ± 11,4, với độ tuổi trung bình 31 ± 12 tháng Các yếu tố liên quan đến tình trạng này bao gồm sinh non, chậm phát triển trong thai kỳ, ngạt khi sinh, thiếu oxy và vàng da nặng Những nguyên nhân này đã gây tổn thương não từ giai đoạn sơ sinh, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển của trẻ.

▪ Chỉ số DQ trung bình về ngôn ngữ đánh giá bằng test Denver:

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.27 cho thấy, DQ trung bình ở nhóm trẻ di chứng rất thấp, thực hiện các tiết mục về ngôn ngữ đều không đạt theo lứa

Trẻ em 119 tuổi không có di chứng có chỉ số DQ ngôn ngữ cao hơn rõ rệt so với nhóm trẻ có di chứng vàng da nhân, với sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê từ 3 tháng tuổi Chỉ số DQ ngôn ngữ phản ánh khả năng nghe, hiểu và sử dụng ngôn ngữ, tuy nhiên, trẻ có di chứng vàng da nhân gặp khó khăn trong việc nghe và hiểu lời nói nếu thính giác bị ảnh hưởng, điều này sẽ tác động xấu đến khả năng phát âm sau này Tổn thương não do di chứng vàng da nhân không chỉ ảnh hưởng đến vận động mà còn đến thính lực và vận động mắt Ở những trẻ có di chứng nặng, khả năng nói và phát âm rất hạn chế, và cha mẹ thường chỉ nhận biết cảm xúc của trẻ qua ánh mắt Kết quả từ bài đánh giá Denver cho thấy trẻ có vẻ hiểu nhưng không thể hiện rõ ràng, và nhiều trẻ di chứng nặng vẫn không phát triển ngôn ngữ bình thường đến 24 tháng tuổi, mặc dù có sự tương tác với cha mẹ Nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến năm 2004 cho thấy trẻ em bình thường từ 0 đến 5 tuổi đạt 50% - 90% về phát triển ngôn ngữ, trong khi nhóm trẻ có di chứng thực hiện các tiết mục ngôn ngữ chậm hơn Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng năm 2009 chỉ ra rằng trong số 65 trẻ sơ sinh bị ngạt sau đẻ, chỉ có 11 trẻ (16,9%) có DQ ≥ 70.

54 trẻ (83,1%) chỉ số DQ < 69 [52] Nghiên cứu của Tang KM năm 2008 ở

Hồng Kông trên trẻ chậm phát triển cho thấy, hầu hết là trẻ dưới 6 tuổi chiếm

Theo thống kê, 93% trẻ em khám bệnh do chậm nói, trong đó 39% gặp vấn đề này, 17% liên quan đến chậm phát triển tâm thần và 47% là chậm phát triển vận động Điều này cho thấy rằng các nguyên nhân gây tổn thương não từ thời kỳ sơ sinh và sau này đã ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển ngôn ngữ của trẻ.

▪ Chỉ số DQ trung bình về vận động thô sơđánh giá bằng test Denver:

Kết quả nghiên cứu cho thấy, chỉ số phát triển (DQ) trung bình của nhóm trẻ có di chứng rất thấp, với các hoạt động vận động thô sơ không đạt yêu cầu theo lứa tuổi, trong khi nhóm trẻ không có di chứng có DQ trung bình cao hơn và thực hiện tốt các hoạt động này Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê từ 3 tháng tuổi Vận động thô sơ phản ánh khả năng giữ đầu, nâng ngực, lẫy, ngồi, đứng, đi, chạy, nhảy của trẻ, cho thấy sự phát triển tổng thể của cơ thể So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến năm 2004, khi 99 trẻ em bình thường từ 0 đến 5 tuổi ở Hà Nội đạt từ 50% - 90% về vận động thô sơ, nhóm trẻ có di chứng trong nghiên cứu của chúng tôi không đạt yêu cầu Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng năm 2009 cũng cho thấy chỉ 12 trong số 65 trẻ sơ sinh bị ngạt sau đẻ đạt tiêu chuẩn về vận động thô sơ.

Nghiên cứu cho thấy rằng 53 trẻ (81,5%) có chỉ số DQ dưới 69, trong khi chỉ có 70 trẻ đạt DQ ≥ 70 Một nghiên cứu của El-Tallawy năm 2014 tại Al-Quseir, Ai Cập cho biết tỷ lệ trẻ bại não là 3,6 trên 1000 trẻ đẻ sống, với 15,7% trẻ bị vàng da nhân Điều này cho thấy các nguyên nhân gây tổn thương não từ thời kỳ sơ sinh đã ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển vận động của trẻ Di chứng vàng da nhân chủ yếu tác động đến khả năng vận động, dẫn đến điểm trung bình rất thấp trong bài kiểm tra Denver về vận động thô sơ Đối với trẻ có di chứng nhẹ và vừa, vẫn có khả năng thực hiện một số động tác vận động với sự can thiệp.

121 thiệp phục hồi chức năng cho trẻ em, tuy nhiên những trẻ có di chứng nặng thường ít có khả năng phục hồi Do đó, khi trẻ lớn lên, việc thực hiện các động tác phù hợp với lứa tuổi trở nên khó khăn hơn.

▪ So sánh DQ trung bình về vận động và tâm thần đánh giá bằng test Denver:

Kết quả nghiên cứu từ biểu đồ 3.10 cho thấy nhóm trẻ không di chứng đạt điểm trung bình theo lứa tuổi, trong khi nhóm trẻ có di chứng có điểm số thấp hơn rõ rệt sau 3 tháng tuổi Đặc biệt, trong nhóm di chứng, chỉ số phát triển (DQ) trung bình theo bài test Denver giảm nhanh chóng từ 3 đến 6 tháng tuổi, với vận động thô có DQ thấp nhất Sau 6 tháng tuổi, DQ trung bình giảm chậm hơn và không thay đổi sau 12 tháng, đồng thời DQ trung bình về vận động thấp hơn so với các chỉ số về phát triển tâm thần.

Hoạt động của não liên quan đến cầu nhạt và các nhân dưới đồi thông qua 5 con đường song song kết nối vỏ não, các nhân dưới vỏ và cầu não, cung cấp và phản hồi thông tin về vận động, cảm giác và nhận thức Các mạch kết nối này hoạt động qua thể vân, với con đường trực tiếp từ thể vân tới cầu nhạt trong, có vai trò ngăn chặn hoặc kích thích đồi thị để kích hoạt vỏ não cho các hoạt động nhận thức và hành vi Trong khi đó, con đường gián tiếp qua thể vân tới cầu nhạt ngoài ức chế hoặc kích thích hoạt động của các nhân dưới đồi đến vỏ não, ảnh hưởng đến nhận thức, hành vi và phản ứng của cơ thể Do đó, tổn thương cầu nhạt và các hạt nhân dưới vỏ do độc tính bilirubin không chỉ ảnh hưởng đến vận động mà còn đến nhận thức, trí nhớ, tư duy và hành vi của trẻ.

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng DQ trung bình theo test Denver có xu hướng giảm dần theo tuổi, với vận động thô có số điểm thấp nhất Sau 9 tháng tuổi, điểm trung bình giảm chậm hơn và không thay đổi sau 12 tháng Theo sự phát triển tâm thần và vận động bình thường, trẻ dưới 3 tháng tuổi đã có khả năng hóng chuyện, cười thành tiếng và ngẩng đầu khi nằm sấp.

Trẻ từ 0 đến 3 tháng tuổi có khả năng nhìn theo vật sáng di động và đưa tay vào miệng, tuy nhiên, trẻ có di chứng nặng gặp khó khăn trong việc ngẩng đầu và đưa tay vào miệng Đến giai đoạn từ 3 đến 6 tháng, trẻ bình thường bắt đầu biết lẫy và cười reo, trong khi trẻ có di chứng vẫn chỉ thực hiện được các hành động như trẻ dưới 3 tháng, dẫn đến chỉ số phát triển (DQ) trung bình thấp hơn khi được đánh giá qua các bài kiểm tra.

Theo kết quả từ bài kiểm tra Denver, trẻ em bình thường thường đạt được các mốc phát triển như ngồi, bò, cầm thức ăn và phát ra âm thanh trong khoảng thời gian từ 6 đến 9 tháng Trong khi đó, trẻ có di chứng phát triển chậm hơn, chỉ có thể giữ đầu, nhận biết được người quen và lạ, cùng với việc thể hiện cảm xúc qua ánh mắt, nhưng vẫn không thể lẫy và thường nằm một chỗ Do đó, chỉ số phát triển (DQ) trung bình theo test Denver tiếp tục giảm Sau 12 tháng tuổi, tình trạng của trẻ có di chứng không có sự thay đổi rõ rệt, dẫn đến DQ trung bình hầu như không thay đổi.