ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao hiện nay vẫn là gánh nặng sức khỏe toàn cầu do tỷ lệ mắc và tử vong cao với ước tính khoảng 10 triệu ca mắc mới và 1,3 triệu người tử vong không đồng nhiễm HIV (Human Immunodeficiency Virus) và 214.000 người đồng nhiễm HIV . Tại Việt Nam theo báo cáo về dịch tễ bệnh lao toàn cầu năm 2019: ước tính có 174.000 ca mắc mới, 11.000 ca tử vong vào năm 2018 và được xếp vào nước có gánh nặng bệnh lao cao 1 . Đây là bệnh tiến triển âm thầm, lây lan mạnh nếu không có phương pháp tầm soát hợp lý. Bên cạnh đó, việc điều trị gặp nhiều khó khăn do phải kết hợp nhiều thuốc, nhiều tác dụng phụ, thời gian điều trị kéo dài, trường hợp nặng dù được điều trị nhưng vẫn để lại di chứng nặng nề. Do vậy phòng ngừa và kiểm soát bệnh lao ở nước ta hiện nay vẫn là thách thức lớn trong việc làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong. Nhân viên y tế (NVYT) làm việc trong môi trường bệnh viện có nguy cơ cao mắc lao tiềm ẩn, lao bệnh và lao thể nặng 1 . Tỷ lệ mắc lao tiềm ẩn (LTA) của nhân viên y tế tại nước có thu nhập cao là 24%, nước có thu nhập thấp, trung bình tỷ lệ dao động trong khoảng từ 33%-79% 2,3 . Nước có gánh nặng lao cao có tỷ lệ mắc lao tiềm ẩn trong NVYT là 57% và nguy cơ mắc bệnh lao ở NVYT cao gấp 1,8-20 lần so với cộng đồng 3 . Do vậy dẫn đến phải đối mặt với nhiều khó khăn ngăn ngừa lây nhiễm lao trong bệnh viện 2 4,5 . Những khó khăn này chủ yếu do sự hiểu biết về bệnh lao chưa được đầy đủ và ý thức sử dụng các biện pháp phòng hộ cá nhân của NVYT cũng như việc phòng chống kiểm soát lao ở các bệnh viện còn hạn chế do bị giới hạn về nguồn lực y tế, con người và ý thức tuân thủ quy định kiểm soát nhiễm khuẩn của NVYT chưa cao. Bởi vậy bên cạnh tầm soát bệnh lao để phát hiện sớm và điều trị kịp thời cần phải phổ biến kiến thức về bệnh lao cho người bệnh cũng như NVYT thông qua các chương trình truyền thông, đào tạo cập nhật kiến thức liên tục 6 . Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) nhằm tìm ra khoảng trống những hiểu biết về lao, kiểm soát nhiễm khuẩn lao là cơ sở cho các biện pháp truyền thông, đào tạo cập nhật kiến thức kiểm soát nhiễm khuẩn lao giúp giảm thiểu sự lây nhiễm lao trong bệnh viện điều này đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu 7 . Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt tuyến cuối với [8-11] 3169 nhân viên đang làm việc, lưu lượng bệnh nhân hàng ngày ra vào viện và điều trị vô cùng lớn, trong đó có bệnh nhân lao hoạt động, lao kháng thuốc chưa được chẩn đoán và điều trị. Đây chính là nguy cơ lây nhiễm cao nhất cho các bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên ở nhiều vị trí khác nhau trong bệnh viện và các Trung tâm/khoa/phòng tiếp tục vẫn có NVYT mắc lao hoạt động 8 . Bên cạnh đó tuân thủ kiểm soát nhiễm khuẩn để phòng tránh lao nghề nghiệp của một số NVYT chưa cao. Do vậy tầm soát lao, nâng cao kiến thức về bệnh lao và kiểm soát nhiễm khuẩn lao của NVYT để tăng tuân thủ thực hành đóng vai trò quan trọng trong dự phòng lây nhiễm lao một cách hiệu quả trong bệnh viện. Để xác định nguy cơ nhiễm khuẩn lao, bệnh lao của NVYT, tìm hiểu khoảng trống KAP về lao qua đó xây dựng kế hoạch tầm soát lao, truyền thông kiến thức để thu hẹp khoảng trống thực hành lao tại bệnh viện Bạch Mai đảm bảo sức khỏe cho NVYT và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh phục vụ người dân. Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và truyền thông bệnh lao ở nhân viên y tế” với 3 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh lao của nhân viên y tế bệnh viện Bạch Mai. 2. Nhận xét đặc điểm lao tiềm ẩn của nhân viên y tế bệnh viện Bạch Mai. 3. Đánh giá kết quả truyền thông bệnh lao trên nhân viên y tế tại bệnh viện Bạch Mai.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu đã được thực hiện trên 3.169 nhân viên y tế tại Bệnh viện Bạch Mai, bao gồm bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ lý và cán bộ thuộc 58 đơn vị, trung tâm, khoa, phòng và ban của bệnh viện này.
Mục tiêu (1): tất cả NVYT được chẩn đoán và điều trị bệnh lao từ năm
Mục tiêu (2) (3): tất cả NVYT có hợp đồng lao động từ 6 tháng trở lên theo danh sách của phòng tổ chức cán bộ
+ Tiêu chuẩn nghi lao phổi:
Người nghi lao phổi khi có các triệu chứng sau:
- Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất
Ngoài ra có thể có các triệu chứng sau:
- Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi “trộm” ban đêm, đau ngực, khó thở
Nhóm nguy cơ cao cần chú ý:
Người nhiễm HIV có nguy cơ cao khi tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây nhiễm, đồng thời dễ mắc các bệnh mạn tính Những yếu tố như nghiện rượu, thuốc lá, thuốc lào, cũng như việc sử dụng lâu dài các thuốc ức chế miễn dịch như Corticoid, hóa chất và điều trị ung thư đều làm tăng khả năng mắc bệnh.
Các trường hợp có bất thường trên X quang phổi : đều cần xem xét phát hiện lao phổi 13
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lao:
Chẩn đoán xác định khi có tổn thương trên Xquang phổi nghi lao và một trong 2 tiêu chuẩn sau theo tiêu chuẩn của CTCLQG:
- Có bằng chứng vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lâm sàng như đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác
- Khi có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhưng không xác định được vi khuẩn lao, các bác sĩ chuyên khoa xác định chẩn đoán lao
Phân loại chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB
- Lao phổi AFB (+) : có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB (+)
- Lao phổi AFB (-) : khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB (-) và được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB (-)
Chẩn đoán lao phổi AFB (-) cần đáp ứng ít nhất một trong hai điều kiện: có sự hiện diện của vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản hoặc dịch dạ dày thông qua phương pháp nuôi cấy, hoặc áp dụng các kỹ thuật hiện đại như Xpert MTB/RIF.
Chẩn đoán bệnh lao được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa dựa trên ba yếu tố chính: (1) triệu chứng lâm sàng, (2) hình ảnh bất thường nghi ngờ lao trên X-quang phổi, và (3) một trong hai tiêu chí bổ sung: bệnh nhân có HIV dương tính hoặc không có phản ứng tích cực với điều trị kháng sinh phổ rộng.
Dựa vào dấu hiệu, triệu chứng cơ quan ngoài phổi nghi bệnh và sàng lọc xem có lao phổi phối hợp bằng XQ phổi
Lấy mẫu bệnh phẩm từ các vùng tổn thương để tiến hành xét nghiệm vi khuẩn, bao gồm soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert MTB/RIF, hoặc xét nghiệm mô bệnh và tế bào học nhằm xác định hình ảnh tổn thương do lao.
Lao hạch được chẩn đoán thông qua sinh thiết và chọc hút hạch để xét nghiệm mô bệnh học Kết quả cho thấy có sự hiện diện của chất hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, tế bào lympho và nang lao Phương pháp nhuộm soi trực tiếp cho phép phát hiện AFB, trong khi vi khuẩn lao cũng có thể được tìm thấy qua nuôi cấy bệnh phẩm chọc hút hạch.
Lao màng phổi được chẩn đoán qua việc chọc hút dịch khoang màng phổi, thường thấy dịch màu vàng chanh và chủ yếu là tế bào lympho Việc nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy có thể phát hiện vi khuẩn lao Ngoài ra, sinh thiết màng phổi, có thể thực hiện bằng phương pháp mù hoặc qua soi màng phổi, giúp lấy mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán vi khuẩn học hoặc mô bệnh tế bào.
+ Lao xương khớp: dựa vào lâm sàng và các đặc điểm tổn thương trên
Xquang, CT và MRI là các phương pháp chẩn đoán quan trọng cho cột sống và khớp Trong trường hợp có áp xe lạnh, việc xét nghiệm mủ từ áp xe để tìm AFB có thể cho tỷ lệ dương tính cao Sinh thiết tổ chức cũng là một phương pháp hiệu quả để chẩn đoán mô bệnh tế bào.
Dựa vào kết quả kháng sinh đồ hoặc các xét nghiệm chẩn đoán nhanh được WHO chứng thực (Xpert MTB/RIF…):
- Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao hàng một khác Rifampicin
- Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc chống lao hàng một trở lên mà không cùng đồng thời kháng với Isoniazid (H) và Rifampicin (R)
- Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là H và R 13
Phân loại bệnh nhân lao theo tiền sử điều trị lao:
- Mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng
Tái phát lao là tình trạng khi người bệnh đã hoàn thành quá trình điều trị và được xác định là khỏi bệnh, nhưng sau đó lại mắc bệnh trở lại với kết quả xét nghiệm AFB dương tính hoặc có bằng chứng về sự hiện diện của vi khuẩn lao.
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán lao tiềm ẩn
Cán bộ nhân viên đồng ý tham gia nghiên cứu được tiến hành thử phản ứng
Kết quả của xét nghiệm Mantoux được đánh giá bằng cách đo kích thước cục sẩn trên da sau 72 giờ Theo tiêu chuẩn của CDC Hoa Kỳ, một phản ứng Mantoux được coi là dương tính khi đường kính cục sẩn đạt ≥ 10 mm và không có bằng chứng của lao hoạt động.
- Đã có triệu chứng hoặc được chẩn đoán bệnh lao trước khi bắt đầu làm việc tại bệnh viện
- Không có bệnh án và/hoặc hồ sơ lưu trữ y tế cơ quan
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Không đồng ý làm các xét nghiệm thăm dò chẩn đoán khi kết quả cục sẩn của phản ứng Mantoux ≥ 10 mm
- Tiền sử đã được chẩn đoán và điều trị lao
- Không khám sức khỏe định kỳ, không có hồ sơ sức khỏe lưu trữ, quản lý
- Phụ nữ có thai không chụp được phim và làm các thăm dò chẩn đoán
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Tham gia không đủ trả lời câu hỏi KAP bệnh lao trước và sau truyền thông.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai
- Phỏng vấn NVYT mắc bệnh lao tại tất cả Trung tâm/khoa/phòng/ban
- Thu thập thông tin từ Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án
- Thu thập thông tin từ Phòng quản lý và lưu trữ hồ sơ sức khỏe y tế cơ quan
Thực hiện thử phản ứng Mantoux và đọc kết quả sau 72 giờ cho tất cả nhân viên y tế tham gia nghiên cứu tại các trung tâm, khoa và phòng trong bệnh viện Nhân viên y tế tham gia sẽ được hướng dẫn theo dõi các triệu chứng lâm sàng của bệnh lao hoạt động và thực hiện chụp X-quang phổi theo định kỳ trong quá trình khám sức khỏe.
Mỗi 6 tháng hoặc khi có triệu chứng lâm sàng của lao hoạt động, cần tiến hành phát hiện các trường hợp LTA chuyển thành lao hoạt động Các trường hợp LTA được xác định sẽ được theo dõi qua phòng quản lý sức khỏe y tế cơ quan, phối hợp với hành chính tại các Trung tâm, khoa, phòng từ thời điểm bắt đầu nghiên cứu.
Khảo sát bộ câu hỏi về Kiến thức, Attitude và Thực hành (KAP) liên quan đến bệnh lao và kiểm soát nhiễm khuẩn lao được thực hiện trước và sau khi truyền thông cho tất cả nhân viên y tế (NVYT) tại Trung tâm, khoa và phòng trong bệnh viện, nhằm đánh giá hiệu quả của hoạt động truyền thông này.
Nghiên cứu nhân viên mắc bệnh lao: tiến hành hồi cứu từ năm 2010 đến tháng 3 năm 2017 và tiến cứu từ tháng 4 năm 2017 đến năm 2019
+ Mục tiêu (2) (3): nghiên cứu đặc điểm lao tiềm ẩn và đánh giá hiệu quả truyền thông bệnh lao
Ban giám đốc cần phê duyệt chủ trương nghiên cứu và phối hợp thực hiện tại các Trung tâm, khoa, phòng, ban Cần xây dựng bộ câu hỏi và hệ thống thu thập số liệu, lập kế hoạch, chuẩn bị nhân lực và công cụ nghiên cứu trong vòng một tháng, từ tháng 5 đến tháng 6 năm 2018.
Từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2018, các đơn vị liên quan và các khoa phòng đã phối hợp tiến hành khảo sát thông tin điều tra ban đầu về kiến thức, thái độ và thực hành (KAP) liên quan đến lao và kiểm soát nhiễm khuẩn lao Trong khuôn khổ nghiên cứu, tất cả nhân viên y tế tại các khoa phòng tham gia đều được thực hiện thử phản ứng Mantoux.
Triển khai can thiệp truyền thông (12 tháng): từ tháng 6 năm 2019 đến tháng 3 năm 2020 (9 tháng) sau đó được tiếp tục làm từ tháng 10 năm 2020 đến tháng 1 năm 2021 (3 tháng)
Khảo sát NVYT mắc lao tiềm ẩn chuyển thành lao hoạt động
- Giai đoạn 3: Đánh giá hiệu quả can thiệp: thu thập thông tin khảo sát lại bộ câu hỏi KAP, viết báo và hoàn thành luận án.
Phương pháp nghiên cứu
Mục tiêu (1): mô tả cắt ngang, tiến cứu phối hợp với hồi cứu:
Hồi cứu đối với nhân viên y tế trong việc chẩn đoán lao trước thời điểm nghiên cứu được thực hiện bằng cách sử dụng số liệu đã có từ bệnh án lưu trữ và hồ sơ sức khỏe của cơ quan.
- Tiến cứu đối với NVYT chẩn đoán lao từ thời điểm nghiên cứu: theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
Mục tiêu (2): mô tả cắt ngang có phân tích: xác định tỷ lệ mắc và phân tích yếu tố nguy cơ
Mục tiêu (3): Nghiên cứu can thiệp (dựa trên thiết kế cắt ngang lặp lại), so sánh trước và sau can thiệp
+ Các bước tiến hành nghiên cứu đối với mục tiêu (1):
Nghiên cứu được chia làm 2 giai đoạn:
Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu
Phối hợp với phòng y tế cơ quan để tiến hành khám sàng lọc định kỳ cho tất cả nhân viên y tế Mục tiêu là phát hiện các triệu chứng của bệnh lao, bao gồm ho (có thể kèm theo đờm hoặc máu), sốt, đau ngực, giảm cân, khó thở và tổn thương.
XQ phổi và xét nghiệm Mantoux dương tính được thực hiện trong quá trình khám sàng lọc định kỳ, cùng với việc xem xét tiền sử chẩn đoán và điều trị bệnh lao Đối với các trường hợp hồi cứu, bệnh án được tìm kiếm qua mã bệnh (A15-19) tại phòng quản lý hồ sơ bệnh án của bệnh viện Thông tin cũng được lưu trữ trong hồ sơ khám sức khỏe hàng năm tại phòng y tế cơ quan và phần mềm quản lý sức khỏe cán bộ, nhằm ghi nhận số ca mắc mới hàng năm, triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm chẩn đoán, điều trị và kết quả điều trị.
Trong nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị lao, NVYT đã được phỏng vấn để thu thập thông tin về nhân khẩu học, tiền sử bệnh và tiêm vắc xin BCG Các yếu tố được xem xét bao gồm tiền sử tiêm vắc xin, phản ứng Mantoux, kiểm tra sẹo tiêm phòng BCG, tiếp xúc với người mắc lao, vị trí và đặc điểm công việc, cũng như thể lao (lao phổi hoặc ngoài phổi) Ngoài ra, các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng như ho kéo dài trên 2 tuần, sốt, ho máu, mất cân, đau ngực và khó thở cũng được ghi nhận Kết quả từ X-quang và CT, cùng với xét nghiệm vi khuẩn, đã hỗ trợ trong việc chẩn đoán bệnh Cuối cùng, phác đồ điều trị lao, thời gian và giai đoạn điều trị, tác dụng phụ khi sử dụng thuốc, cũng như kết quả điều trị được theo dõi chặt chẽ.
+ Các bước tiến hành nghiên cứu đối với mục tiêu (2) (3):
Giai đoạn 1 : Lập kế hoạch, chuẩn bị nhân lực và công cụ nghiên cứu, khảo sát thông tin điều tra ban đầu:
Lập kế hoạch, xin chủ trương của Bệnh viện đến phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Y tế cơ quan, các Trung tâm/khoa/phòng ban của Bệnh viện
Sau khi nhận được công văn chỉ đạo, hãy liên hệ với đầu mối phòng hành chính để lập danh sách nhân viên y tế (NVYT) đồng ý tham gia thử phản ứng Mantoux và khảo sát KAP.
Xây dựng bộ câu hỏi và hệ thống thu thập số liệu
Lựa chọn, tập huấn cho NVYT tham gia đề tài:
Nghiên cứu sinh và một bác sĩ nội trú chuyên ngành Nội tổng hợp, cùng với hai điều dưỡng, đã tham gia thực hiện phản ứng Mantoux tại Trung tâm khám bệnh và Trung tâm hô hấp.
Nghiên cứu khảo sát KAP và truyền thông được thực hiện bởi nghiên cứu sinh cùng 2 bác sĩ nội trú đã tốt nghiệp chuyên ngành Nội tổng hợp Quá trình phỏng vấn được tiến hành dưới sự hướng dẫn và đào tạo bởi cán bộ y tế tại Trung tâm hô hấp.
Nội dung tập huấn bao gồm các mục tiêu như điều tra, phát triển kỹ năng làm việc nhóm, thực hiện phỏng vấn, thu thập và phân tích thông tin, quan sát, ghi chép phiếu phỏng vấn Ngoài ra, khóa tập huấn còn hướng dẫn cách khai thác các yếu tố nguy cơ, tiền sử, triệu chứng và quy trình chẩn đoán hiệu quả.
Để chuẩn bị cho nghiên cứu, cần thiết lập danh sách những nhân viên y tế tự nguyện tham gia thử phản ứng Mantoux và khảo sát KAP thông qua phòng y tế cơ quan Các công cụ cần thiết bao gồm thuốc thử phản ứng Mantoux, thước đo sẩn Mantoux, tài liệu khảo sát KAP cùng với bảng câu hỏi thu thập yếu tố nguy cơ đối với LTA, cùng với tài liệu truyền thông và phiếu ghi kết quả phản ứng Mantoux.
Khảo sát bộ câu hỏi KAP về bệnh lao được thực hiện bằng cách tiến hành thử phản ứng Mantoux cho tất cả nhân viên y tế tại các khoa phòng đồng ý tham gia nghiên cứu.
Điều tra cơ bản trước can thiệp bao gồm nghiên cứu định lượng cắt ngang để xác định mục tiêu truyền thông, thông qua việc đánh giá kiến thức, thái độ và thực hành về bệnh lao cùng với kiểm soát nhiễm khuẩn Kết quả từ phản ứng Mantoux và các yếu tố liên quan đến phòng lây nhiễm lao sẽ giúp xây dựng nội dung và giải pháp can thiệp truyền thông phù hợp.
Triển khai thử phản ứng Mantoux và đánh giá kết quả:
Thử phản ứng Mantoux được thực hiện ngay sau các buổi giao ban tại Trung tâm/khoa/phòng theo danh sách đã được tổng hợp từ phòng y tế Nhân viên y tế (NVYT) sẽ được phỏng vấn về thông tin nhân khẩu học và yếu tố nguy cơ mắc LTA, cùng với phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu trước khi tiến hành thử phản ứng Thuốc thử sẽ được lấy từ nơi bảo quản ngay trước khi thực hiện Sau 72 giờ, cán bộ tham gia nghiên cứu sẽ quay lại để đọc và ghi kết quả vào phiếu kết quả cho từng NVYT.
Triển khai can thiệp truyền thông:
Do tình trạng quá tải bệnh nhân, nhân viên y tế (NVYT) phải đảm nhiệm nhiều công việc, dẫn đến thời gian hạn chế cho việc truyền thông và khảo sát KAP Được sự cho phép của Ban lãnh đạo và hỗ trợ từ phòng hành chính, nghiên cứu đã tiến hành truyền thông qua việc phát tài liệu và thảo luận nhóm Thông tin được phân tích ngay tại các Trung tâm/khoa/phòng có NVYT tham gia nghiên cứu, nhằm đảm bảo số lượng NVYT tham gia tối đa mà không ảnh hưởng đến thời gian làm việc chuyên môn của họ.
Tài liệu về thông tin truyền thông và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh lao được cung cấp bởi chương trình "Nghiên cứu Kết thúc bệnh lao tại Bệnh viện Bạch Mai", do nhóm chuyên gia hàng đầu Việt Nam-Nhật Bản biên soạn.
Cán bộ y tế tham gia truyền thông về bệnh lao và kiểm soát nhiễm khuẩn lao thông qua việc phát vấn tài liệu và tổ chức các buổi truyền thông Sau mỗi buổi, nhân viên y tế sẽ phát và thu thập câu trả lời cho bộ câu hỏi KAP liên quan đến bệnh lao và kiểm soát nhiễm khuẩn Kết quả phản ứng Mantoux sẽ được đánh giá, và người dân sẽ được tư vấn để đến khám tại bác sĩ chuyên khoa.
Hô hấp đối với NVYT có kết quả dương tính
Lập kế hoạch theo dõi lao tái hoạt động đối với NVYT có phản ứng Manntoux dương tính
Giai đoạn 3 : Đánh giá kết quả can thiệp, theo dõi tiến triển lao hoạt động của các
NVYT mắc LTA, viết báo và hoàn thành luận án:
Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu nghiên cứu
2.4.1 Công cụ thu thập số liệu
+ Công cụ thu thập số liệu với mục tiêu (1):
- Hồ sơ khám sức khỏe định kỳ tại phòng khám sức khỏe y tế cơ quan
- Sổ khám và theo dõi bệnh ngoại trú, phim XQ, CT ngực đối với NVYT được chẩn đoán, theo dõi điều trị ngoại trú
- Bệnh án điều trị lao đối với các trường hợp điều trị nội trú
- Bệnh án nghiên cứu lao: thu thập các thông tin về tiền sử, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh lao
+ Công cụ thu thập số liệu đối với mục tiêu (2):
Bộ câu hỏi được thiết kế nhằm xác định các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn lao nghề nghiệp, bao gồm thông tin nhân khẩu học, thời gian làm việc tại Trung tâm/khoa/phòng hiện tại, có làm việc tại những nơi có nguy cơ mắc lao cao hay không, tiền sử mắc bệnh lao, tiền sử gia đình bị lao, các bệnh đồng mắc và tiền sử tiêm vắc xin BCG.
- Thuốc thử phản ứng Mantoux của bệnh viện Bạch Mai: PPD TUBERCULIN MAMALIAN được sản xuất bởi BB-NO Sofia của Bulgaria, hạn dùng đến tháng 3 năm 2019
Phản ứng Mantoux hiện được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chấp thuận để chẩn đoán lao tiềm ẩn tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, nơi có tỷ lệ mắc lao cao Do đó, nghiên cứu đã áp dụng phương pháp này để phát hiện lao tiềm ẩn.
+ Công cụ thu thập số liệu đối với mục tiêu (3):
Bộ câu hỏi KAP được phát triển thông qua sự hợp tác giữa các chuyên gia hô hấp hàng đầu của Việt Nam và Nhật Bản, nhằm mục đích cho phép người tham gia tự trả lời Các nhà nghiên cứu đã dựa vào "Hướng dẫn phát triển khảo sát kiến thức, thái độ, thực hành" của WHO và các tài liệu đã được xuất bản Bộ câu hỏi bao gồm 53 câu hỏi với nhiều lựa chọn hoặc câu hỏi đóng, trong đó người tham gia sẽ chọn câu trả lời từ các lựa chọn có sẵn như Có/Không, Đúng/Sai, hoặc Đồng ý/Không đồng ý/Không quyết định được.
Nội dung chính của bộ công cụ bao gồm:
B1 Kiến thức chung về bệnh lao
B2 Kiến thức về lây nhiễm và dự phòng lây nhiễm lao
B3 Suy nghĩ về kiểm soát lây nhiễm lao
C Thực hành trong điều trị lao:
C1 Thực hành dự phòng khi gặp bệnh nhân
C2 Thực hành khi giúp bệnh nhân lấy đờm
C3 Thực hành khi gặp bệnh nhân nghi lao hoạt động
C4 Thực hành khi điều trị bệnh nhân lao
Bộ câu hỏi đã được dịch sang tiếng Việt và sau đó chuyển ngược sang tiếng Anh để đảm bảo tính chuẩn hóa, và kết quả đã được công bố trong một bài báo quốc tế trên tạp chí BMC Infectious Diseases.
2.4.2 Qui trình thu thập số liệu
Qui trình thu thập số liệu đối với mục tiêu (1):
Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu
Tham gia khám sàng lọc sức khỏe định kỳ là một phần quan trọng trong việc quản lý sức khỏe nhân viên y tế (NVYT) Quá trình này bao gồm việc thu thập thông tin về tiền sử bệnh tật của NVYT, đặc biệt là những trường hợp đã được chẩn đoán và điều trị lao Sử dụng phần mềm quản lý NVYT giúp theo dõi và ghi nhận thông tin này một cách hiệu quả, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho đội ngũ y tế.
Nếu NVYT có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ mắc bệnh lao hoặc có kết quả phản ứng Mantoux dương tính, cần tư vấn khám chuyên khoa hô hấp để thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán xác định.
NVYT có tiền sử điều trị bệnh lao sẽ tiến hành thu thập hồ sơ bệnh án và thông tin lưu trữ từ phần mềm quản lý sức khỏe NVYT của cơ quan y tế.
Qui trình thu thập số liệu đối với mục tiêu (2)(3):
Bước 1: Xây dựng lịch trình nghiên cứu tại các Trung tâm/khoa/phòng:
In ấn tài liệu theo danh sách đăng ký thử phản ứng Mantoux và tham gia khảo sát KAP của NVYT tại các đơn vị tham gia nghiên cứu
Chuẩn bị thuốc thử Mantoux cho NVYT theo danh sách đã đăng ký
Thời gian địa điểm thu thập số liệu: mỗi khoa 1 ngày với nhân viên hành chính và sau giờ trực với nhân viên làm việc theo kíp trực
Bước 3: Tiến hành thử phản ứng Mantoux, điều tra trước truyền thông:
Phối hợp với phòng hành chính của các Trung tâm, khoa và phòng để thực hiện phản ứng Mantoux trong giờ hành chính và theo ca kíp Điều này nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho nhân viên y tế tham gia nhiều nhất có thể và đảm bảo đọc được kết quả sau 72 giờ.
NVYT có kết quả phản ứng Mantoux dương tính sẽ được gửi khám chuyên khoa hô hấp tư vấn để làm các xét nghiệm chẩn đoán lao hoạt động
Sau các buổi giao ban khoa và sinh hoạt khoa học, việc phát vấn bộ câu hỏi KAP sẽ được thực hiện dưới sự đồng ý của Ban lãnh đạo Để đảm bảo tính chính xác và tránh việc trao đổi thông tin không mong muốn, phòng hành chính của đơn vị sẽ hỗ trợ cho quá trình nghiên cứu và giám sát của điều tra viên.
Cán bộ điều tra viên sẽ tiếp xúc với đối tượng nghiên cứu để giới thiệu mục đích và ý nghĩa của nghiên cứu, sau đó phát bản câu hỏi KAP Sau khi thu thập, bộ câu hỏi KAP sẽ được thu lại nhằm tránh việc trao đổi thông tin giữa các người tham gia nghiên cứu.
Bước 3: Tiến hành truyền thông và khảo sát lại bộ câu hỏi KAP về lao, đồng thời kiểm soát nhiễm khuẩn lao ban đầu Cần theo dõi các trường hợp nhân viên y tế mắc lao để đảm bảo hiệu quả trong công tác phòng chống bệnh.
Cán bộ y tế tham gia truyền thông tiến hành phát tài liệu truyền thông bệnh lao và kiểm soát nhiễm khuẩn lao
Khảo sát lại bộ câu hỏi KAP lao và kiểm soát nhiễm khuẩn lao ban đầu
Bước 4 Giám sát điều tra:
Sau khi hoàn tất buổi điều tra, điều tra viên sẽ tiến hành thu thập và kiểm tra kỹ lưỡng các phiếu điều tra về số lượng và chất lượng Nếu phát hiện phiếu nào chưa đầy đủ, điều tra viên sẽ yêu cầu bổ sung thông tin cần thiết.
Ghi lại kết quả và rút kinh nghiệm với điều tra viên
Nhân viên y tế mắc LTA sẽ nhận thông báo kết quả và được theo dõi tại phòng quản lý sức khỏe của cơ quan, cùng với phòng hành chính của trung tâm hoặc khoa Họ sẽ thực hiện đánh giá khám lâm sàng và sàng lọc X-quang phổi hai lần mỗi năm, hoặc khi có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ bệnh lao.
2.4.3 Các kỹ thuật, xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
2.4.3.1 Phân loại chỉ số BMI
Chỉ số BMI được phân loại theo phân loại của WHO và hướng dẫn của khu vực châu Á Thái Bình Dương 95
Phim XQ phổi được thực hiện tại Trung tâm điện quang của bệnh viện Bạch Mai, với kết quả được phân tích bởi học viên, thầy hướng dẫn cùng các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.
Tổn thương nốt: bóng mờ có hình tròn hoặc bầu dục kích thước
Các nốt nhỏ có kích thước dưới 10mm có thể xuất hiện với kích thước tương tự (1-2 mm), độ cản quang đồng đều và phân bố đều ở hai phế trường trong trường hợp lao kê Ngược lại, các nốt nhỏ với kích thước và độ cản quang không đồng nhất thường phân bố rải rác hoặc tập trung.
Tổn thương đông đặc: là những bóng mờ thuần nhất hoặc không thuần nhất có đường kính >10 mm thường nằm ở thùy trên và có hang kèm theo
Phác đồ điều trị lao sử dụng trong nghiên cứu theo CTCLQG
Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE:
Giai đoạn tấn công 2 tháng gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày (R, H, Z, E hoặc S) Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, dùng hàng ngày 3 loại thuốc (R, H, E)
+ Các trường hợp bệnh lao mới ở người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng)
Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE:
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, dùng hàng ngày 4 loại thuốc H, R, Z, E
Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, dùng hàng ngày 3 loại thuốc H, R, E
+ Lao màng não và lao xương khớp ở người lớn
Phác đồ lao kháng thuốc
Phác đồ IV: Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS):
Giai đoạn tấn công: Kéo dài 8 - 10 tháng, gồm 6 loại thuốc dùng hàng ngày: Z
E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS); trường hợp không dung nạp Km thay bằng
Cm, không dung nạp Cs thay bằng PAS
Giai đoạn duy trì kéo dài tối thiểu 12 tháng sau khi nuôi cấy đờm âm tính, trong thời gian này bệnh nhân cần uống 5 loại thuốc hàng ngày gồm: Z, E, Lfx, Pto, Cs, và không sử dụng thuốc tiêm Tổng thời gian điều trị cho bệnh nhân là 20 tháng.
Lao đa kháng thuốc Đối với bệnh nhân lao siêu kháng thuốc, điều trị theo phác đồ cá nhân, thời gian điều trị có thể kéo dài 24 tháng.
Kết quả điều trị lao
+ Kết quả điều trị được phân loại: điều trị thành công, hoàn thành điều trị và thất bại điều trị (bao gồm: tái phát, tử vong)
Người bệnh lao phổi được xác định là khỏi khi có bằng chứng vi khuẩn học tại thời điểm bắt đầu điều trị, đồng thời có kết quả xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc nuôi cấy âm tính trong tháng cuối của quá trình điều trị và ít nhất một lần trước đó.
Người bệnh lao được coi là hoàn thành điều trị khi đã trải qua liệu trình điều trị mà không có dấu hiệu thất bại Tuy nhiên, để được xác nhận hoàn thành, bệnh nhân cần có ít nhất một xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc nuôi cấy âm tính vào tháng cuối của quá trình điều trị và ít nhất một lần trước đó, bất kể có thực hiện xét nghiệm hay không có kết quả xét nghiệm.
● Thất bại: người bệnh lao có kết quả xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc nuôi cấy dương tính từ tháng thứ 5 trở đi của quá trình điều trị 13
Tất cả NVYT mắc lao sau khi kết thúc điều trị đều được theo dõi trong thời gian dài về tỷ lệ tử vong và thất bại điều trị
+ Đánh giá kết quả điều trị lao đa kháng: Đối với phác đồ chuẩn ngắn hạn điều trị lao đa kháng
Để được xem là khỏi, bệnh nhân cần hoàn thành liệu trình điều trị mà không có bằng chứng thất bại, đồng thời phải có ít nhất 2 mẫu nuôi cấy âm tính liên tiếp, cách nhau tối thiểu 30 ngày vào cuối giai đoạn duy trì.
Hoàn thành điều trị được xác định khi liệu trình điều trị kết thúc mà không có bằng chứng thất bại Tuy nhiên, cần lưu ý rằng không có thông tin đầy đủ về ít nhất 2 mẫu nuôi cấy âm tính liên tiếp, cách nhau ít nhất 30 ngày ở giai đoạn duy trì cuối cùng Đối với phác đồ chuẩn, thời gian điều trị là 20 tháng.
Để đạt được trạng thái khỏi bệnh, bệnh nhân cần hoàn thành liệu trình điều trị theo hướng dẫn của CTCLQG mà không có dấu hiệu thất bại Ngoài ra, cần có ít nhất 3 mẫu nuôi cấy âm tính liên tiếp, mỗi mẫu cách nhau tối thiểu 30 ngày trong giai đoạn duy trì.
Hoàn thành điều trị theo hướng dẫn của CTCLQG không có dấu hiệu thất bại, nhưng vẫn thiếu bằng chứng về ba mẫu nuôi cấy âm tính liên tiếp cách nhau ít nhất 30 ngày trong giai đoạn duy trì.
● Điều trị thành công: tổng cộng của khỏi và hoàn thành điều trị
Tiêu chuẩn chẩn đoán tác dụng phụ của thuốc chống lao
Bảng 2.5 Đánh giá mức độ ảnh hưởng của tác dụng phụ thuốc chống lao lên các cơ quan của đối tượng nghiên cứu 15,91 :
Cơ quan bị ảnh hưởng
Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3 Mức độ 4
Buồn nôn Nhẹ hoặc thoáng qua, duy trì lượng nước vào hợp lý
Khó chịu vừa phải, lượng nước vào giảm đáng kể, hạn chế một số hoạt động
Lượng nước vào không đáng kể, yêu cầu truyền dịch tĩnh mạch
24 giờ hoặc cần truyền dịch tĩnh mạch
Hậu quả sinh lý yêu cầu nhập viện hoặc yêu cầu dinh dưỡng ngoài ruột Tiêu chảy Nhẹ hoặc thoáng qua:
3 - 4 lần, phân lỏng/ng ày hoặc tiêu chảy nhẹ kéo dài < 1 tuần
Vừa phải hoặc dai dẳng: 5 - 7 lần, phân lỏng/ngày hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tuần
> 7 lần, phân lỏng/ngày hoặc tiêu chảy máu hoặc hạ huyết áp tư thế hoặc mất cân bằng điện giải hoặc yêu cầu truyền dịch tĩnh mạch > 2 lần
Sốc hạ huyết áp hoặc hậu quả thay đổi sinh lý, yêu cầu nhập viện
Bệnh tâm thần Lo âu nhẹ hoặc trầm cảm
Lo âu vừa phải hoặc trầm cảm, yêu cầu điều trị, thay đổi trong sinh hoạt bình thường
Thay đổi tâm trạng nặng yêu cầu điều trị, hoặc ý định tự tử, ý định gây gổ
Rối loạn tâm thần cấp tính yêu cầu nhập viện, hoặc cử chỉ/cố gắng tự tử hoặc ảo giác
1,25 - 2,5 lần giới hạn bình thường
> 2,5 - 5,0 lần giới hạn bình thường
> 5,0 - 10,0 lần giới hạn bình thường
> 10,0 lần giới hạn bình thường
>1,0 - 1,5 lần giới hạn bình thường
> 1,0 - 1,5 lần giới hạn bình thường
> 1,5 - 2,5 lần giới hạn bình thường
> 2,5 - 5 lần giới hạn bình thường
Đau khớp có thể được phân loại thành nhiều mức độ khác nhau Đau nhẹ không ảnh hưởng đến chức năng, trong khi đau vừa phải có thể gây mất cảm giác hoặc ảnh hưởng đến chức năng nhưng không làm gián đoạn hoạt động sống hàng ngày Ngược lại, đau nặng có thể làm mất cảm giác và ảnh hưởng nghiêm trọng đến các hoạt động thường nhật, khiến người bệnh khó khăn trong việc thực hiện các công việc hàng ngày.
Ban chấm, nốt sẩn rải rác hoặc ban dạng sởi
Ban chấm hoặc nốt sẩn có thể xuất hiện rải rác, thường đi kèm với các nốt phồng nước hoặc tổn thương loét trên bề mặt niêm mạc, và thường chỉ giới hạn tại một vị trí cụ thể.
Các tổn thương lan rộng hoặc toàn thân hoặc hội chứng Stevens-Johnson, hoặc hội chứng Lyell,
Sai số và biện pháp khắc phục
Trong quá trình nghiên cứu, có thể xảy ra các sai số thông tin và sai số liên quan đến quy trình điều tra, thu thập và nhập liệu Những sai số này có thể xuất phát từ các tiêu chuẩn đánh giá, tiêu chuẩn chẩn đoán không rõ ràng, hoặc do đối tượng cung cấp thông tin không đầy đủ và chính xác.
Các biện pháp hạn chế:
Mục đích của nghiên cứu là giải thích rõ ràng về nội dung và tính bảo mật, nhằm đảm bảo rằng người tham gia nghiên cứu (NVYT) tham gia một cách tự nguyện Điều này bao gồm việc hiểu rõ ý nghĩa của việc tham gia, trả lời các câu hỏi phỏng vấn, và cung cấp thông tin về tiền sử cũng như triệu chứng bệnh một cách trung thực.
Khám bệnh và đọc kết quả xét nghiệm, bao gồm phim XQ, CT và MRI, được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa Hô hấp và Trung tâm điện quang, cùng với sự hướng dẫn của thầy.
- Lấy cỡ mẫu của đối tượng nghiên cứu đủ lớn cho nghiên cứu tỷ lệ và can thiệp
- Bộ câu hỏi về yếu tố nguy cơ nhiễm trùng lao, bộ câu hỏi KAP rõ ràng, dễ hiểu
- Giám sát quá trình thu thập số liệu nghiên cứu
- Đánh giá can thiệp theo đúng bộ câu hỏi
Các cán bộ y tế, được đào tạo như điều tra viên, có trách nhiệm thu thập, kiểm tra và xem xét lại dữ liệu sau mỗi đợt thu phiếu Sau khi hoàn thành buổi nộp phiếu, các thông tin thu thập sẽ được rà soát và những thông tin chưa đầy đủ sẽ được yêu cầu bổ sung.
- Số liệu được nhập độc lập 2 lần, làm sạch số liệu trước khi tiến hành phân tích
Không nên thực hiện phát vấn và truyền thông vào thời gian cao điểm, vì điều này sẽ giúp dễ dàng tiếp cận đối tượng nghiên cứu và thu thập thông tin đầy đủ, chính xác hơn.
Quản lý và phân tích số liệu
Số liệu được nhập trên phần mềm Epi DATA 3.1, làm sạch trước khi nhập liệu và xử lý trên STATA 14.0
Các thuật toán thống kê sử dụng trong nghiên cứu:
- Biến định tính tính tỷ lệ phần trăm (%)
- Biến định lượng tính trung bình, độ lệch chuẩn giá trị min-max
Chúng tôi phân loại số điểm về kiến thức, thái độ và thực hành liên quan đến lao của đối tượng nghiên cứu thành ba phân vị: kém, trung bình và tốt, thông qua một câu lệnh cụ thể.
- So sánh 2 tỷ lệ sử dụng phép kiểm định χ2 để đánh giá sự khác biệt biến định tính (sử dụng Fisher’s exact test khi giá trị mong đợi
