Bệnh bạch cầu kinh dòng lympho (CLL) được đặc trưng bởi sự tích tụ tiến triển của các tế bào lympho B ác tính trưởng thành về mặt kiểu hình. Phần nguyên phát của bệnh bao gồm máu ngoại vi, tủy xương, lách, và hạch lympho. Các triệu chứng có thể có hoặc không bao gồm hạch to, lách to, gan to, mệt mỏi, sốt, đổ mồ hôi ban đêm, sụt cân và cảm thấy no sớm. Chẩn đoán bằng phương pháp đo dòng tế bào và type miễn dịch của máu ngoại vi. Điều trị bị trì hoãn cho đến khi các triệu chứng phát triển và thường liên quan đến hóa trị và liệu pháp miễn dịch. Tuy nhiên, các phương pháp điều trị đang được tiến hành, và phác đồ bậc một có thể bao gồm các thuốc điều trị đích như thuốc ức chế Bruton tyrosine kinase (BTk) và Bcl-2, có hoặc không có hóa trị liệu.
LƠ XÊ MI DÒNG LYMPHO VÀ U LYMPHO TẾ BÀO NHỎ Đại cương Lơ xê mi kinh dòng lympho (CLL- Chronic lymphocytic leukemia)/ u lympho tế bào nhỏ (SLL- small lymphocytic lymphoma) bệnh lý tăng sinh lympho ác tính đặc trưng tích luỹ tế bào lympho trưởng thành, kích thước nhỏ máu ngoại vi, tuỷ xương hạch CLL SLL biểu khác bệnh có thái độ xử trí CLL/SLL đặc trưng tích luỹ dần tế bào bạch cầu máu ngoại vi, tuỷ xương mô bạch huyết Điểm khác CLL có số lượng đáng kể tế bào lympho bất thường tìm thấy máu ngồi tuỷ xương mơ lympho, SLL có tế bào bất thường máu, phần lớn hạch bạch huyết, tuỷ xương mô lympho CLL/SLL chiếm khoảng 7% u lympho không Hogdkin Bệnh thường gặp nước phương Tây, gặp nước Châu Á Tỷ lệ mắc nam nhiều nữ, tỷ lệ nam/ nữ từ 1,3/1 đến 1,7/1 Bệnh thường gặp tuổi già, tuổi mắc trung bình 70 tuổi, nhiên gặp lứa tuổi từ 30-39 tuổi - Chẩn đốn 2.1 Lâm sàng Phần lớn khơng có triệu chứng lâm sàng thời điểm chẩn đốn, bệnh nhân thường chẩn đoán CLL qua kiểm tra máu định kỳ phát - tăng lympho bào máu ngoại vi 5-10% có hội chứng B (sút cân ≥10% cân nặng thể vòng tháng, sốt >38oC ≥2 tuần không rõ nguyên nhân, vã mồ đêm - khơng có chứng nhiễm trùng, mệt mỏi nhiều PS >=2) Hạch to: Hạch to gặp 50-90% bệnh nhân, gặp nhiều vị trí chủ yếu vùng cổ, thượng địn nách Tính chất hạch chắc, ranh giới rõ, riêng rẽ, không đau, dễ di động thăm khám, tăng giảm kích thước tự nhiên, khơng hồn tồn - Lách to: gặp khoảng 25- 55 %, lách to nhẹ đến vừa, không đau bề mặt - nhẵn, bờ rõ thăm khám, đau dấu hiệu nhồi máu lách Gan to: Gặp 15-25%, gan to nhẹ thường 2-6cm bờ sườn, thường - không đau, mật độ chắc, nhẵn Da: biểu dạng hạt, sẩn, mảng, nốt sần, lt mụn nước (ít - gặp, sinh thiết da để chẩn đoán xác định) Biểu quan khác: vòng waldayer vùng hầu họng, gặp - - CLL/SLL biểu vùng niêm dày ruột Tồn thân: • Thiếu máu xuất muộn, mức độ tăng dần • Xuất huyết giảm tiểu cầu • Nhiễm trùng suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt trung tính 2.2 Cận lâm sàng Xét nghiệm máu ngoại vi • Tăng bạch cầu lympho > x 10 /L Ở bệnh nhân SLL số lượng bạch cầu lympho máu ngoại vi bình thường tăng nhẹ • = x 10 /L, trì • tháng với tế bào lympho nhỏ trưởng thành Tính chất tế bào B phải xác định phương pháp flow cytometry máu ngoại vi với có mặt immunoglobulin chuỗi nhẹ (kappa lambda) Đa số biểu dấu hiệu tế bào B đơn dòng: mức độ thấp SmIg chuỗi nhẹ kappa lamda, dương tính antigen liên quan tế bào B (CD19, CD20 CD23), dương • tính với antigen tế bào T (CD5) Các trường hợp tế bào lympho B 5x109 >40% tế bào lympho sinh thiết tuỷ xương Giai đoạn hạch to Giai đoạn gan/lách to kèm theo hạch to không Giai đoạn 0-I Hb < 110 g/L hematocrit 6cm bờ sườn trái) lách to lên có triệu chứng lách Hạch to (>10 cm đường kính lớn nhất) hạch tăng kích thước có triệu chứng hạch Tăng tế bào lympho 50% vòng tháng thời gian tăng gấp đôi số lượng tế bào lympho tháng (với người bệnh có số lượng tế bào lympho > 30 G/L) (cần loại từ yếu tố góp phần tăng tế bào lympho ngồi CLL nhiễm trùng) Tan máu giảm tiểu cầu miễn dịch đáp ứng với corticoid Có triệu chứng quan tổn thương hạch da, thận, phổi, cột sống Triệu chứng B - Đối với SLL điều trị phụ thuộc giai đoạn, giai đoạn khu trú (giai đoạn I) điều trị xạ trị chỗ, điều trị khỏi • Đối với giai đoạn bệnh tiến triển (> giai đoạn II trở lên), điều trị hố chất tồn thân, phác đồ hố chất tương tự CLL có triệu chứng Mục tiêu điều trị cải thiện triệu chứng, kéo dài thời gian sống bệnh không tiến triển thời gian sống tồn bộ, đa phần • khơng khỏi bệnh Trước điều trị cần đánh giá mức độ lan tràn bệnh, thể trạng chung người bệnh, bênh lý kèm theo, xét nghiệm tìm đột biến - del17p TP53 để xác định bệnh có nguy cao Điều trị tái phát • Chẩn đốn cần thực lại để xác dịnh CLL/SLL tái phát bao • gồm: xét nghiệm máu ngoại vi, flow cytometry, del(17p), TP53 BN tái phát khơng có triệu chứng khơng cần điều trị ngay, cần theo dõi sát xuất biểu bệnh hoạt động • Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc kết thời gian đáp ứng phác đồ điều trị trước Chẩn đốn xác định SLL/CL SLL gđ >II SLLCLL gđ >II thểhoặc hoạtCLL độnggđ sớm (Binet A,B Rai (Binet A,B Rai 0,I,II có triệu chứng bệnh tiến triển, Binet C Rai III, IV) Chờ đợi theo dõi Điều trị hoá miễn dịch, lựa chọn phác đồ điều trị phụ thuộc: Tình trạng đột biên del (17p) TP53 Thể trạng Tuổi Điều trị trì sau bước hố miễn dịch trị liệu Lenalodomide BN có nguy cao sau điều trị bước (MRD máu >=10-2 >=10-4 =65 tuổi • • • • BN =10-2 >=10-4 =65 tuổi • Duvelisib • Idelalisib + rituximab • Acalabrutinib • Alemtuzumab± rituximab • Chlorambucil + rituximab • FCR giảm liều • HDMP + rituximab • Idelalisib • Lenalidomide ± rituximab • Obinutuzumab • Ofatumumab • PCRgiảm liều • Venetoclax • Rituximab • BN 1,5G/L, tiểu cầu >100 x 109, Hb>110 g/L không liên quan đến truyền máu sử dụng thuốc hỗ - trợ sinh tuỷ Tuỷ xương bình thường theo tuổi, khơng có chứng tế bào CLL điển hình mặt hình thái hố mơ miễn dịch khơng có lympho tập trung dạng nốt Đáp ứng hoàn toàn với tuỷ xương phục hồi hoàn toàn (Cri) Đáp ứng đủ tiêu chuẩn CR ngoại trừ giảm bạch cầu trung tính, thiếu máu giảm tiểu cầu cho không liên quan đến bệnh có khả liên quan đến độc tính thuốc Những bệnh nhân phải có kết tuỷ đồ bình thường sinh thiết tuỷ khơng có chứng xâm nhập Đáp ứng phần Đạt tiêu chuẩn: • • Số lượng tế bào lympho máu ngoại vi giảm >50% so với trước điều trị Kích thước hạch giảm >50% so với trước điều trị khơng có chứng hạch tăng kích thước xuất hạch Đối với hạch 1,5 G/L Tiều cầu ≥ 100 G/L tăng >50% so với trước điều trị Hb ≥110 g/L tăng >50% so với trước điều trị mà không cần truyền máu sử dụng erythropoietin Đáp ứng phần hạch Các ổ tổn thương dai dẳng sinh thiết tuỷ xương bệnh nhân đạt CR PR Các tổn thương nên đánh giá hoá mô miễn dịch để xác định xem tế bào CLL, tế bào T hay tế khác với CLL Nếu khơng có tế bào CLL, CR đạt đáp ứng tiêu chí CR Bệnh tiến triển Có tiêu chuẩn sau: • Xuất hạch >1,5 cm, lách to, gan to thâm nhiễm quan • khác Tăng >50% kích thước hạch, gan lách trước có kích thước ≥1,5 • cm Tăng >50% số lượng tế bào lympho máu ngoại vi với số lượng tế bào lympho ≥ x 109 G/L • Chuyển dạng Richter xác nhận sinh thiết hạch tổ chức khác • Xuất giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu CLL Bệnh giữ nguyên • Bệnh không đạt tiêu chuẩn đáp ứng hồn tồn, đáp ứng • phần, bệnh tiến triển Bệnh giữ nguyên tương đương với không đáp ứng bệnh tồn dai dẳng 4.3 Điều trị ngoại khoa Chỉ áp dụng số trường hợp triệu chứng Cắt lách định trường hợp lách to khơng đáp ứng với hố trị 4.4 - Điều trị xạ trị Chỉ định xạ trị vùng SLL giai đoạn khu trú (giai đoạn I) Đối với trường hợp giai đoạn tái phát, bệnh tồn dai dẳng định xạ bệnh bulky ảnh hưởng đến quan xung quanh Theo dõi sau điều trị Đối với bệnh nhân CLL khơng có triệu chứng, theo dõi khơng điều trị cần theo dõi định kỳ 2-3 tháng/ lần để phát biểu bệnh trạng thái hoạt động để bắt đầu điều trị (theo tiêu chuẩn iwCLL) Các việc cần làm theo dõi bao gồm khám lâm sàng, xét nghiệm CTM, XQ ngực, siêu âm ổ bụng Tài liệu tham khảo National Comprehensive Cancer Network NCCN guidelines Version 3.2019 Panel members: Chronic Lymphocytic Leukemia/ Small Lymphocytic Lymphoma Kanti R Rai, Stephan Stilgenbauer, Jon C Aster Clinical features and diagnosis of chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma Uptodate Last updated Jan 14, 2019 Kanti R Rai, Stephan Stilgenbauer Overview of the treatment of chronic lymphocytic leukemia Uptodate This topic last updated: Jul 09, 2018 Kanti R Rai, Stephan Stilgenbauer Selection of initial therapy for symptomatic or advanced chronic lymphocytic leukemia Uptodate Last updated Feb 19, 2019 Kanti R Rai, Stephan Stilgenbauer.Treatment of relapsed or refractory chronic lymphocytic leukemia Uptodate Last updated Feb 27, 2019 ... Chronic Lymphocytic Leukemia/ Small Lymphocytic Lymphoma Kanti R Rai, Stephan Stilgenbauer, Jon C Aster Clinical features and diagnosis of chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma... tế bào lympho nhỏ với chất nhiễm sắc vón cuc, nhân trịn hạt nhân nhỏ Các tế bào lympho lớn (tiền lympho bào cận nguyên bào mi? ??n dịch) với hạt nhân bật nhiễm sắc thể phân tán Các tế bào lympho. .. Tăng tế bào lympho 50% vòng tháng thời gian tăng gấp đôi số lượng tế bào lympho tháng (với người bệnh có số lượng tế bào lympho > 30 G/L) (cần loại từ yếu tố góp phần tăng tế bào lympho CLL nhiễm